seit 1.2 Verordnete Heilmittel keine Physikalische Therapie Ergotherapie Stimm-, Sprech-, Sprachtherapie Podologische Therapie 1.3 Arztbesuche keine

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1 Name: Vorname: 1.1 Pflegerische Versorgung und Betreuung Die versicherte Person lebt allein in einer ambulanten betreuten Wohngruppe in häuslicher Gemeinschaft in einer Einrichtung des betreuten Wohnens in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung in einer Einrichtung zur Hilfe behinderter Menschen in einer vollstationären Pflegeeinrichtung in einem Hospiz seit Pflege- und Betreuungsleistungen erfolgen durch Niemanden (eine) private Pflegeperson(en) einen ambulanten Pflegedienst eine teilstationäre Einrichtung (Tages-, Nachtpflege) eine stationäre Pflegeeinrichtung Kindergarten Schule Behinderteneinrichtung 1.2 Verordnete Heilmittel keine Hausbesuche Häufigkeit Dauer Ort ja nein Mo Wo <6M >6M Physikalische Therapie Ergotherapie Stimm-, Sprech-, Sprachtherapie Podologische Therapie 1.3 Arztbesuche keine Hausbesuche Häufigkeit Dauer Name Ort ja nein Mo Wo <6M >6M 1.4 Medikamentöse Versorgung keine konnte nicht erhoben werden, weil Begründung: MEDICPROOF GmbH Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (stationär) PF 7 Seite 1 von 12

2 2.1 Vorliegende Dokumente Vorgutachten liegt nicht vor. Vorgutachten-Nr. Auftrag-Nr. vom Pflegestufe seit Alltagskompetenz nicht (erheblich) erheblich in erhöhtem Maße eingeschränkt seit Sonstige Dokumente 2.2 Pflegerelevante Vorgeschichte Liegen Hinweise auf folgende Ursachen der Pflegebedürftigkeit vor? ja nein Unfall Berufserkrankung/Arbeitsunfall Versorgungsleiden 2.3 Allgemeinbefund Größe Größe in cm gemessen geschätzt angegeben Gewicht Gewichte in kg/g gemessen geschätzt angegeben Freiheitsentziehende Maßnahmen? MEDICPROOF GmbH Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (stationär) PF 7 Seite 2 von 12

3 2.3.1 Dekubitusmanifestionen ja nein eine Erhebung konnte nicht durchgeführt werden, weil Begründung Lokalisation Position Ausdehnung in cm Grad nach SEILER I-IV Stütz- und Bewegungsapparat Innere Organe Sondenernährung ja nein zusätzlich oral mit Flüssigkeit Nahrung Harninkontinenz ja nein gelegentlich Dauerkatheter Urostoma Stuhlinkontinenz ja nein gelegentlich Anus praeter Versorgung mit Inkontinenzartikel kl. Vorlagen Auffangsystem selbständig unselbständig teilweise unselbständig MEDICPROOF GmbH Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (stationär) PF 7 Seite 3 von 12

4 2.4.3 Sinnesorgane Nervensystem und Psyche Bewusstseinslage wach benommen somnolent komatös Verfahren zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz Bestehen psychomentale Fähigkeitsstörungen? ja nein Wenn ja Anlage Psychomentale Fähigkeiten (Screening) und Bewertung der Alltagskompetenz (Assessment) Wenn nein ENDE 3.1 Pflegebegründende Diagnosen 3.2 Diagnosen ( 4 Abs.16 u. 17 Tarif MB/PPV) 3.3 Zusatzdiagnosen MEDICPROOF GmbH Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (stationär) PF 7 Seite 4 von 12

5 4.1.1 Allgemeine Pflegeerschwernisse keine Körpergewicht über 80 kg Kontrakturen Einsteifungen großer Gelenke Fehlstellungen der Extremitäten hochgradige Spastik einschießende unkontrollierte Bewegungen eingeschränkte Belastbarkeit aufgrund schwerer kardiopulmonaler Dekompensation stark eingeschränkte Sinneswahrnehmung starke therapieresistente Schmerzen Abwehrverhalten / fehlende Kooperation mit Behinderung der Übernahme zeitaufwendiger Hilfsmitteleinsatz (z. B. fahrbarer Lifter, Decken- /Wandlifter) pflegebehindernde räumliche Verhältnisse Sonstige Spezielle Pflegeerschwernisse keine digitale Enddarmentleerung mechanische Harnlösung gestörte Mundmotorik Schluckstörungen Atemstörungen Allgemeine Pflegeerleichterungen keine Pflegeerleichternde räumliche Verhältnisse Hilfsmitteleinsatz Sonstige Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen keine orale/tracheale Sektretabsaugung bei Waschen Duschen Baden Nahrungsaufnahme Einreiben mit Dermatika Waschen Duschen Baden Einmalkatheterisierung Klistier/Einlauf Wechsel einer Sprechkanüle gegen eine Dauerkanüle bei Tracheostoma Maßnahmen zur Sekretelemination bei Mukoviszidose oder Erkrankungen mit vergleichbarem Hilfebedarf Anziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2 Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2 MEDICPROOF GmbH Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (stationär) PF 7 Seite 5 von 12

6 4.2 Hilfebedarf bei den Verrichtungen des täglichen Lebens Körperpflege 1. Waschen - Ganzkörperwäsche - Teilwäsche (obere/untere Körperhälfte) - Teilwäsche (Hände/Gesicht) 2. Duschen 3. Baden 4. Zahnpflege 5. Kämmen 6. Rasieren 7. Darm- und Blasenentleerung - Hilfen beim Wasserlassen - Hilfen beim Stuhlgang - Richten der Bekleidung - Wechsel von Inkontinenzartikel - Wechsel kleiner Vorlagen - Wechseln / Entleeren von Auffanggefä- Ernährung 8. Mundgerechte Zubereitung 9. Aufnahme der Nahrung - Sondenkost Mobilität 10. Aufstehen und Zubettgehen - Umlagern 11. An- und Auskleiden 12. Gehen 13. Stehen (Transfer) 14. Treppensteigen wie oft in 24 h zwischen 22-6 h VÜ, TÜ, U, A, B, 2P orale/tracheale Sekretabsaugung Einreiben mit Dermatika orale/tracheale Sekretabsaugung Einreiben mit Dermatika orale/tracheale Sekretabsaugung Einreiben mit Dermatika Einmalkatheterisierung Klistier/Einlauf orale/tracheale Sekretabsaugung Wechsel Trachea- gegen Dauerka Sekretelimination b. Mukoviszidose Anziehen Kompressionsstrümpfe ab Kl Ausziehen Kompressionsstrümpfe ab Kl Verlassen / Wiederaufsuchen der Wohnung wie angegeben unter 1.2/1.3 Einkaufen Kochen Spülen Reinigen der Wohnung Beheizen der Wohnung Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung Zeitbedarf Min. / Tag MEDICPROOF GmbH Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (stationär) PF 7 Seite 6 von 12

7 [Nur bei Pflegestufe 3] Wird medizinische Behandlungspflege regelmäßig und auf Dauer erbracht? ja nein Wenn ja Anlage Medizinische Behandlungspflege Wenn nein ENDE 4.3 Pflegebedürftigkeit seit Außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand [nur bei Pflegestufe 3] Kriterium 1: Grundpflege + medizinische Behandlungspflege 360 Min./Tag Besteht ein Hilfebedarf regelmäßig und auf Dauer zu 3 verschiedenen Zeiten zwischen 22 u. 6 Uhr? ja nein Kriterium 2: Erforderlichkeit von 2 Pflegekräften Warum kann die (Pflege-)Verrichtung nicht durch eine Pflegekraft alleine durchgeführt werden? Begründung Private Pflegepersonen [entfällt bei stationärer Begutachtung] Pflege- und Betreuungseinrichtungen Name Straße / Haus-Nr. PLZ / Ort Telefon-Nr. Pflegeaufwand an Tagen pro Woche à Minuten 5.1 Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation Siehe Leerformular Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation 5.2 Beurteilung der Versorgungs- und Betreuungssituation angemessen defizitär nicht sichergestellt Beschreibung von Defiziten, Mängel und Pflegefehler MEDICPROOF GmbH Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (stationär) PF 7 Seite 7 von 12

8 5.2.1 Pflegefachliche Stellungnahme ja nein Schulung pflegender Angehöriger ( 4 Abs. 15 MB/PPV) ja nein Nennung der Themenbereiche Pflegeberatung (COMPASS) ( 4 Abs. 18 MB/PPV) ja nein Nennung der Themenbereiche 5.3 Erforderlichkeit vollstationärer Pflege [entfällt bei Pflegestufe 3] ja nein Fehlen einer Pflegeperson fehlende Pflegebereitschaft möglicher Pflegepersonen Eigen- und Fremdgefährdungstendenzen des Pflegebedürftigen drohende oder bereits eingetretene Überforderung der Pflegeperson drohende oder bereits eingetretene Verwahrlosung des Pflegebedürftigen räumliche Gegebenheiten im häuslichen Bereich, die Pflege nicht ermöglichen sonstiges Liegen Hinweise vor, dass eine Rückkehr in die häusliche Umgebung möglich ist? ja nein Begründung 6.1 Prognostische Einschätzung des Pflegebedarfes 6.2 Wiederholungsbegutachtung bei Hinweis auf einen geänderte(n) Pflegebedarf / geänderte Pflegesituation in Monaten Begründung 7 ALLGEMEINE BEMERKUNGEN 7.1 Anmerkungen Zusendung des Gutachtens mit der Leistungsmitteilung ja nein MEDICPROOF GmbH Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (stationär) PF 7 Seite 8 von 12

9 7.2 Kontaktaufnahme 7.3 Gesetzlicher Betreuer 7.4 Terminvereinbarung 7.5 Anwesende 7.6 Auskunft gebende Personen 7.7 Angaben zur Begutachtung [nur wenn abweichend von Adresse des Versicherten] Straße / Hausnummer PLZ / Ort Die Begutachtung fand statt von: von bis MEDICPROOF GmbH Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (stationär) PF 7 Seite 9 von 12

10 Anlage: Psychomentale Fähigkeiten (Screening) 1. Orientierung auffällig unauffällig 2. Antrieb; Beschäftigung auffällig unauffällig 3. Stimmung auffällig unauffällig 4. Gedächtnis auffällig unauffällig 5. Tag und Nachtrhythmus auffällig unauffällig 6. Wahrnehmung und Denken auffällig unauffällig 7. Kommunikation auffällig unauffällig 8. Situatives Anpassen auffällig unauffällig 9. Wahrnehmung sozialer Bereiche des Lebens auffällig unauffällig 1. Liegt eine dementielle Fähigkeitsstörung, geistige Behinderung oder psychische Erkrankung im Sinne des 4 Abs.16 u. 17 Tarif MB/PPV vor? ja nein 2. Resultiert hieraus ein regelmäßiger Betreuungs- und Beaufsichtigungsbedarf? ja nein 3. Resultiert hieraus ein auf Dauer erforderlicher Betreuungs- und Beaufsichtigungsbedarf? ja nein MEDICPROOF GmbH Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (stationär) PF 7 Seite 10 von 12

11 Anlage: Bewertung der Alltagskompetenz (Assessment, Punkt 2.4.5) Folgende Schädigungen und Fähigkeitsstörungen liegen dauerhaft und regelmäßig vor 1. Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereichs (Weglauftendenz) ja nein 2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen ja nein 3. Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potentiell gefährdenden Substanzen ja nein 4. Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation ja nein 5. Im situativen Kontext inadäquates Verhalten ja nein 6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle und Bedürfnisse wahrzunehmen ja nein 7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen ja nein als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung (Nachweis der Therapieresistenz) 8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen der Gedächtnisses, herabgesetztes ja nein Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben. 9. Störung des Tag- und Nachtrhythmus ja nein 10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren ja nein 11.Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen ja nein 12. Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten ja nein 13. Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit ja nein aufgrund einer therapieresistenten Depression (Nachweis der Therapieresistenz) seit MEDICPROOF GmbH Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (stationär) PF 7 Seite 11 von 12

12 Anlage: Medizinische Behandlungspflege Maßnahme Häufigkeit davon Nachts Min./Tag (in 24 h)/ (p. W.) (22-6 Uhr) Beatmung Blutdruckmessung Blutzuckerbestimmung Infusion/parenterale Ernährung Inhalation mit Vernebler Kompressionsverbände Medikamentengabe medizinische Einreibungen orale/tracheal Sektretabsaugung PEG-Sondenpflege s. c. und i. m. Injektion Sauerstoffgabe Tracheostoma-Pflege Vitalzeichenkontrolle Wundbehandlung MEDICPROOF GmbH Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (stationär) PF 7 Seite 12 von 12