sprachen Optometristen im Rahmen von Fachveranstaltungen weniger über Prävention als über Diagnosestellung und Behandlungen. Krankheitsprävention

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1 OPTOMETRISTEN IN DEN USA STARTEN EINE INTERNATIONALE INITIATIVE ZUR PRÄVENTION VON AUGENKRANKHEITEN Altersbedingte Makuladegeneration (AMD) und grauer Star sind eine große Belastung für das amerikanische Gesundheitssystem. Die Initiativen der Optometristen werden jetzt durch das internationale Engagement für die AMD-Prävention unterstützt. Da Prävention im Hinblick auf die künftige Kosten- und Produktivitätsentwicklung unserer Gesellschaft letztlich zugute kommt, konzentrieren sich die Optometristen auf vier Bereiche klinischer Prävention: Schutzgläser, Nahrungsergänzungsmittel, Gentests und regelmäßige Augenuntersuchungen. Kirk L. Smick, Doktor der Optometrie und Mitglied der American Academy of Optometry Leiter der Optometrieabteilung, The Clayton Eye Center, Morrow (Georgia), USA Dr. Kirk Smick ist Leiter der Optometrieabteilung und Eigentümer des Clayton Eye Center. Nach Abschluss seines Studiums am Pacific University College of Optometry war er in der US-Armee als Arzt tätig. Dr. Smick ist ein US-weit anerkannter Optometrist. Der US-Bundesstaat Georgia hat ihm den Titel Optometrist of the Year verliehen, und er ist Mitglied der American Academy of Optometry. Dr. Smick ist außerdem Vorsitzender der Georgia Optometric Association, des Georgia State Board of Examiners in Optometry und des Southern Council of Optometrists gewesen. Er hält regelmäßig Vorträge in den USA und im Ausland und steht zurzeit dem Continuing Education Committee for the American Optometric Association (Fortbildungsausschuss der American Optometric Association) vor. SCHLÜSSELWÖRTER AMD, UV, HEV, Prävention, Schutz blaublockierenden Linsen, Nutraceuticals, Gentests, klinisches Protokoll in AMD, Crizal Prevencia, LED, Transition, Essilor S Series TM Krankheitsprävention - Einführung Im Februar 2014 kamen ca. 24 Optometristen an der University of Houston zur ersten Ocular Surface Disease Wellness Conference zusammen. Auf dieser historischen 2-tägigen Konferenz ging es um die Themen Wohlbefinden und Krankheitsprävention. Vor der Konferenz sprachen Optometristen im Rahmen von Fachveranstaltungen weniger über Prävention als über Diagnosestellung und Behandlungen. Krankheitsprävention im Bereich der Augenversorgung ist ein Konzept, das seinesgleichen sucht. Kurzsichtigkeit bildet hier eine Ausnahme. In der Tat wurden große Bemühungen unternommen, um das Fortschreiten von Myopie mit Zweistärkengläsern, Kontaktlinsen (Orthokeratologie) und pharmakologischen Mitteln (Atropin) zu bremsen 1. Für Dezember 2014 ist ein Folgetreffen in Dallas (Texas) geplant. Zu den Erkrankungen, die unter US-amerikanischen Optometristen zu Diskussionen über Präventionsmaßnahmen führen, gehören Pathologien an der Augenoberfläche, Augenschäden durch hochenergetisches sichtbares Licht und Schäden durch ultraviolettes Licht. Altersbedingte Makuladegeneration (AMD) und grauer Star sind zwar eine große Belastung für das amerikanische Gesundheitssystem - doch letztlich kommen alle Präventionsbemühungen in diesem Bereich der Gesellschaft im Hinblick auf die künftige Kosten- und Produktivitätsentwicklung zugute. Staroperationen zählen mittlerweile zu den häufigsten Eingriffen in den USA. Die Durchschnittskosten einer solchen Operation, die heute ca Dollar pro Auge betragen 2, nehmen durch die neuen Technologien (Laserchirurgie und multifokale Linsenimplantate) weiter zu. Die Gesamtkosten AMDbedingter Sehbehinderung werden auf 343 Milliarden Dollar geschätzt 3. Im Rahmen der AMD-Prävention konzentrieren sich die amerikanischen Optometristen heute auf vier Präventionsmaßnahmen: Nahrungsergänzungsmittel, Gentests, spezielle Brillenglasvergütungen zur Absorption bestimmter Wellenlängen des blauen Lichts, sowie regelmäßige Fundusuntersuchungen in Verbindung mit OCT-basierten Studien. Es gibt OCT-Systeme in verschiedenen Ausführungsformen; mit unseren neuen Cirrus HD-OCT-Systemen sind wir sehr zufrieden. Die Beurteilung des genetischen Risikos, an AMD zu erkranken, erfolgt in den USA bei Risikopatienten immer häufiger. Dazu äußerte sich Steve Arshinoff 4 so: Früher ermittelten wir das AMD-Risiko für einen Patienten auf Basis des phänotypischen Points de Vue - nummer 71 - Herbst

2 Einer Patientin werden die Brillengläser Crizal Prevencia vorgestellt Erscheinungsbilds des Auges, der Pigmentierungsintensität der Makula und patientenspezifischer, nichtgenetischer Faktoren 4. Die Genotypisierung mittels handelsüblicher, genetischer Tests (Macula Risk, RetnaGene ) ermöglicht es uns heute, das Risiko der Weiterentwicklung zur fortgeschrittenen AMD für einen Zeitraum von 2, 5 und 10 Jahren mit 90 %iger Genauigkeit vorherzusagen. Durch die Veröffentlichung der Resultate der zweiten Studie über altersbedingte Makuladegeneration (AREDS2) verfügen wir heute über endgültige Informationen über Prävention und Verlauf der AMD in Verbindung mit dem Einsatz spezieller Nahrungsergänzungsmittel, obschon weitere Forschungen erforderlich sind. Pathophysiologie und Wirtschaft Die Anzahl der Personen, die mit leben, entspricht der Anzahl der Personen mit invasiven Krebserkrankungen gleich welcher Art 5. In den USA leiden 11 Mio. Personen unter einer bestimmten Form. Diese Zahl wird sich bis 2050 voraussichtlich verdoppeln. Die meisten Forscher sind der Meinung, dass Blaulichtexposition eine Rolle bei der AMD-Pathogenese spielt. Laut Margrain et al. 6 : zeigen Laborbefunde, dass photochemische Reaktionen in sauerstoffreicher Umgebung der äußeren Retina zur Freisetzung reaktiver Sauerstoffspezies (ROS) mit zytotoxischen Effekten führen. Diese ROS lösen oxidativen Stress aus, der bekanntlich zur Entwicklung von AMD beiträgt. Welcher Chromophor an der AMD-Pathogenese möglicherweise beteiligt ist, wurde noch nicht geklärt, aber das Alterungspigment Lipofuszin ist dafür am ehesten prädestiniert. Und er fügt hinzu: Die Studien über die Dichte der menschlichen Makula und das Risiko einer AMD-Progression nach einer Kataraktoperation stützen einmal mehr die Hypothese, dass Blaulichtexposition bei der AMD- Pathogenese eine Rolle spielt, wofür es jedoch keinen eindeutigen epidemiologischen Beweis gibt. Blau-violettes Licht beeinflußt Lipofuszin in zweifacher Hinsicht. Es steigert die Produktion und aktiviert phototoxische Komponenten (freie AMD-Erkrankungen nehmen zu. Prävention tut not Radikale), die zum Absterben der Pigmentepithelzellen der Retina führen. Insgesamt gesehen deutet zwar einiges darauf hin, dass blaues Licht ein Risikofaktor für AMD ist, aber der letzte Beweis steht noch aus 7. Forschungsarbeiten des Schepens Eye Institute (Harvard University) lassen darauf schließen, dass eine geringe Makuladichte ebenfalls ein Risikofaktor für AMD sein kann, da sie das Schädigungspotenzial von blauem Licht erhöht. Wissenschaft Grundsätzlich werden zwei Arten von künstlichen Lichtquellen unterschieden: Glühlampen, zu denen auch Halogenleuchten gehören, und Lumineszenzleuchten (Leuchtstoffröhren und LED). In den Baumärkten der USA finden sich immer weniger Glühlampen, die allmählich durch neue Lichtquellen (LED) abgelöst werden. Diese weitaus energieeffizienteren neuen Lichtquellen haben eine längere Lebensdauer als Glühlampen. Die US-Regierung hat den Übergang zu LEDs per Dekret angeordnet. Es wird davon ausgegangen, dass bis 2020 weltweit 90 % der Lichtquellen auf LED und Festkörperlichtquellen umgestellt sein werden. Diese neuen Lichtquellen geben aber mehr blaues Licht ab als die früher verwendeten Glühlampen. Jeder weiß, dass die Sonne die wichtigste Lichtquelle ist. Der Blaulicht- Anteil am Tageslicht liegt im gesamten sichtbaren Lichtspektrum zwischen 25 und 30 %. Wir wissen, dass blaues Licht für viele physiologische Vorgänge lebenswichtig ist und es daher von Nachteil wäre, in diese Prozesse einzugreifen 8. Eine neuere Studie von Gray et al. im Journal of Cataract and Refractive Surgery zeigt, dass mit multifokalen Blaufilter-IOL s versorgte Patienten mit Blendsituationen beim Autofahren wesentlich besser 40 Points de Vue - nummer 71 - Herbst 2014

3 umgehen als Patienten mit farblosen Linsenimplantaten. Dr. Henderson und seine Kollegen konnten an Blaulichtfiltern nichts nachteiliges erkennen, zumindest nicht bei den Sehparametern. Ihr Urteil ist eindeutig: AMD-Prävention lohnt sich 9. Klinische Praxis Weltweit haben mehrere Teams die potentiellen Gesundheitsrisiken von LED-Produkten untersucht. Grundsätzlich ließen sich drei Hochrisiko-Populationen identifizieren: (1) Kinder und aphake Personen, deren Retina mehr Blaulicht aufnimmt, (2) Personen mit pathologischer Lichtempfindlichkeit oder Konsumenten photosensibilisierender Medikamente (lichtempfindliche Wirkstoffe bei photodynamischen Therapien, wie Verteporfin zur Entfernung von Blutgefäßen im Auge im Rahmen der Behandlung von feuchter Makuladegeneration) und (3) Personen, die täglich gering abständigem LED-Licht ausgesetzt sind. 1. SCHUTZGLÄSER ZUR AMD- PRÄVENTION Die Optometristen und Augenärzte in den USA haben damit begonnen, im Rahmen des Patient Protection and Affordable Care Act ( ObamaCare ) elektronische Partientenakten zu erstellen. Im ersten Teil der Untersuchung stellt der Fachmann den Patienten mehrere Fragen. Im Anschluss daran werden die Patienten einer der o.g. Gruppen zugeordnet, und der Fachmann berät sie über die speziellen Risiken, denen sie ausgesetzt sind. Er verschreibt ihnen Brillengläser, die ihnen helfen, sich vor zu starker Blaulicht-Exposition zu schützen. Wir Optometristen sind die Wächter guten Sehens, und aus diesem Grund ist es wichtig, dass wir unsere Patienten über die beeinflussbaren Risikofaktoren aufklären. Zwei dieser Risikofaktoren sind Rauchen und kumulative Lichtexposition, was insbesondere für UV-Licht und hochenergetisches, sichtbares Blaulicht gilt. Am Clayton Eye Center in Morrow (Georgia) fanden wir heraus, dass die besten Ergebnisse dann erzielt werden, wenn der Arzt den Patienten gegenüber im Untersuchungsraum das Thema Schutz vor blauem Licht aktiv anspricht und der Augenoptiker diese Botschaft daraufhin verstärkt. Wir verschreiben insbesondere die neue Brillenglasvergütung Crizal Prevencia, die ausschließlich gefährliche Wellenlängen herausfiltert und Licht mit unschädlichen Wellenlängen hindurchläßt. Wir wissen, dass blaues Licht der wirksamste Teil des sichtbaren elektromagnetischen Spektrums für die Regulierung des circadianen Rhythmus ist. Da die zeitliche Regulierung und Intensität der Hell/Dunkel-Phasen unseren Schlaf beeinflussen, könnte man die Schlafqualität durch das Tragen gelb getönter Brillengläser, die blaues Licht blockieren, am Abend verbessern. In den letzten Monaten fiel uns auf, dass unsere Patienten es schätzen, wenn wir sie auf den Schutz ihrer Augen ansprechen. Sie nicht darüber aufzuklären hieße, ihnen keinen guten Dienst zu erweisen. Wir beziehen uns auf die Studien von Beaver Dam und Blue Mountain, die belegen, dass blaues Licht ein Faktor für das Auftreten ist, vor allem nach einer Staroperation. In unserer Klinik führen wir jedes Jahr mehr als Staroperationen durch, und bei jeder postoperativen Visite stellen wir erneut fest, wie hoch das Risiko von blauem Licht ist. Unsere Linsenimplantate sind mit einem Blaulichtfilter als Zusatzschutz versehen. Unsere Praxis nimmt seit kurzem an einem beschleunigten Programml mit Schwerpunkt arztgeführte Brillenglasabgabe teil. Unsere neun Optometristen verschreiben zurzeit verschiedene Brillenglasprodukte und Vergütungen, sofern medizinisch indiziert, und beschreiben die entsprechenden Produkte auf einem speziellen Formular auf und gehen diese gemeinsam mit den Patienten durch. Der Patient wird daraufhin von einem technischen Mitarbeiter oder dem Arzt zur Augenoptikabteilung des klinischen Bereichs gebracht, wo das Formular dem Augenoptiker übergeben wird. Die Abgabe von Produkten wie entspiegelten Brillengläsern, Transitions -Gläsern, Gleitsichtgläsern mit digitaler Schleifbearbeitung (wie Varilux S Series ) und den Brillenglasvergütungen Crizal Prevencia hat dank dieses Verfahrens deutlich zugenommen. Mehrere Brillenglashersteller beschäftigen sich mit der Blaulichtfilter-Technologie. Bis dato hat aber nur Essilor eine Brillenglasvergütung entwickelt, die spezielle Wellenlängen absorbiert. Die Brillenglas-Produkte Unity BlueTech von VSP, Recharge von Hoya, iblucoat von PFO und BlueTech von Signet Armorlite (für das Tragen in Innenräumen und im Krankheitsprävention im Bereich der Augenversorgung ist ein Konzept, das seinesgleichen sucht Points de Vue - nummer 71 - Herbst

4 Die Anzahl der Personen, die mit leben, entspricht der Anzahl der Personen mit invasiven Krebserkrankungen gleich welcher Art. Freien) blockieren energiereiches sichtbares Licht und erhöhen die Kontrastempfindlichkeit. Sie blockieren aber auch den türkis-blauen Wellenlängenbereich, der sich als gutes Licht und als unverzichtbar für andere Funktionen erwiesen hat, u.a. für die Kontrastempfindlichkeit und Stimmungsregulierung. 2. NAHRUNGSERGÄNZUNGSMITTEL ZUR AMD-PRÄVENTION Die zweite AREDS2-Studie war eine randomisierte multizentrische Studie, die darauf abzielte, die Auswirkungen der Einnahme von makulären Xantophyllen (Lutein und Zeaxanthin) und/oder langkettigen Omega-3- Fettsäuren (Docosahexaensäure) sowie Eicosapentaensäure (AEP) auf die Weiterentwicklung zur fortgeschrittenen AMD zu beurteilen. Obwohl die Studienergebnisse manche Fragen offen ließen, wiesen sie gleichzeitig den Weg zu Änderungen in Bezug auf die Verschreibung von Nahrungsergänzungsmitteln für Patienten im AMD-Frühstadium oder für Risikopatienten. Die amerikanischen Optometristen schlagen ihren Patienten heute systematisch vor, diese Nahrungsergänzungsmittel im Rahmen eines Präventionsprotokolls einzunehmen, und ich denke, dass dies in naher Zukunft die Norm wird. Mehrere dieser Mittel sind im Handel erhältlich; die Preservision Eye Vitamin AREDS 2 Formula Soft Gels von Bausch & Lomb gelangen wahrscheinlich am häufigsten zum Einsatz. Dieses Produkt enthält kein Beta-Carotin, was ein positiver Aspekt für aktuelle und ehemalige Raucher ist. Ich selbst habe Macula Protect Complete von Science Based Health häufig benutzt; es enthält auch kein Beta-Carotin. Die Studie zeigt, dass das Risiko der Weiterentwicklung zu exsudativer AMD um insgesamt 25 % zurückgeht. Auch die Rolle des Makulapigments wurde bestätigt; viele Optometristen messen heute die Makuladichte und dosieren die Nahrungsergänzungsmittel entsprechend. Es ist bekannt, dass die Ernährung der Amerikaner arm an Lutein und Zeaxanthin ist. 10 Das dritte Carotinoid, Meso-Zeaxanthin, ist ein sehr wichtiges Carotinoid in der Makula, das in der Ernährung der Amerikaner noch weniger vorhanden ist. Wir wissen, dass sich Raucher einem sehr hohen AMD-Risiko aussetzen 11. Bei aktuellen und ehemaligen Rauchern wurde Beta- Carotin mit einem erhöhten Lungenkrebsrisiko in Zusammenhang gebracht 12, 13, GENTESTS ZUR AMD- PRÄVENTION In mehreren Bereichen der Medizin werden seit zehn Jahren immer mehr Gentests durchgeführt. Insbesondere die AMD hat vom Nutzen kontinuierlicher Forschungsarbeit profitiert. Wir sind derzeit in der Lage, den Krankheitsverlauf einer Augenkrankheit bei einem Patienten mit 90 %iger Genauigkeit vorherzusage 15. Mehrere Forschungs- projekte haben gezeigt, dass bei Patienten, die Gentests unterzogen wurden, bessere Prognosen erreicht wurden als bei nicht Gen-getesteten Patienten. Anlässlich der Jahrestagung 2013 der American Society of Retina Specialists präsentierte Dr. Peter Sonkin, ein bei Tennessee Retina tätiger Netzhautspezialist, die Ergebnisse einer Analyse der Auswirkungen von Gentests, die in seiner Praxis über einen Zeitraum von fünf Jahren durchgeführt wurden. Diese Analyse zeigt, dass diejenigen Patienten, deren AMD-Risiko getestet worden war und die an einem risikostratifizierten Überwachungsplan und Patienten-Aufklärungsprogramm teilgenommen hatten, eine bessere Sehschärfe aufwiesen als nicht Gengetestete Patienten. In dem Artikel mit dem Titel Prediction of Age- Related Macular Degeneration in the General Population The Three Continent AMD Consortium (Vorhersage altersbedingter Makuladegeneration in der Gesamtbevölkerung), der in der Ausgabe der Fachzeitschrift Ophtalmology von November 2013 erschienen ist, wird eine Evaluierung der AMD-Prognosen anhand dreier prospektiver Bevölkerungsstudien präsentiert, und zwar der Rotterdam Study, der Beaver Dam Eye Study und der Blue Mountain Eye Study. Das nichtgenetische Modell mit den Kriterien Alter + Geschlecht + BMI + Nikotinkonsum + AMD-Stadium hat eine Vorhersagegenauigkeit von 78 %, wogegen das genetische Modell, das auf Gentests mit den o.g. Kriterien basiert, eine Vorhersagegenauigkeit von 82 % hat. Unter Nutzung aller verfügbaren Informationen entwickelte ich ein Konzept für das, was Optometristen im Rahmen der medizinischen Grundversorgung heute tun sollten, um Sehkraftverlusten vorzubeugen. Dieses Protokoll wird von unseren und von vielen anderen Ärzten angewendet. Es handelt sich 42 Points de Vue - nummer 71 - Herbst 2014

5 um eine Zusammenstellung aktueller bewährter Praktiken. MODELL DES CLAYTON EYE CENTER FÜR DIE PRÄVENTION VON SEHKRAFTEINBUßEN DURCH AMD - AMD-Diagnosestellung - Durchführung von Gentests an jedem AMD-Patienten - Verkürzung der Überwachungsintervalle; dies gilt auch für OCT-Tests - Verschreibung der richtigen Nahrungsergänzungsmittel - Verschreibung von Brillengläsern mit selektiven Blaulicht-Filtern - Aufklärung der Patienten über richtige Ernährung, die Folgen von Nikotinkonsum und Übergewicht (BMI) Die amerikanischen Optometristen haben sich die Möglichkeiten der Gentests für AMD mittlerweile zu eigen gemacht - so wie viele andere Ärzte Gentests für Krebs und zahlreiche weitere Krankheiten zum Einsatz bringen. Es gibt mehr als Tests. Auch die Pränataldiagnostik erfreut sich zunehmender Anwendung. Fazit Zusammenfassend kann gesagt weden, dass die Zahl der AMD- Erkrankungen weiter zunimmt. Da die Menschen immer länger leben, diagnostizieren die Optometristen immer mehr AMD-Fälle. Prävention ist ein Muß. Wir verfügen heute über mehrere Möglichkeiten zur Unterstützung unserer Präventions-bemühungen. Von der Regierung verfügte Veränderungen im Beleuchtungswesen führen zu einer zunehmenden Belastung des Menschen mit potentiell schädlichem Blaulicht (HEV). Auch die Verwendung von Computern nimmt kontinuierlich zu. PC s, Tablets, Smartphones und Computerspiele, deren Nutzung kürzere Abstände zu den Augen erfordert, erhöhen die Blaulichtexposition. Durch die Verordnung von Brillengläsern, die Licht schädlicher Wellenlängen herausfiltern, können wir diese furchtbare Krankheit vielen Menschen ersparen. Durch Erweiterung unseres Präventionsarsenals mit Gentests und Nahrungsergänzungsmitteln können wir der Weltbevölkerung einen enormen Dienst erweisen. Es ist unser Beruf, die Augengesundheit zu erhalten, und die genannten Möglichkeiten können uns dabei helfen. Eine passive Herangehensweise, die darin besteht, abzuwarten, was passiert, statt das vorerwähnte Protokoll umzusetzen, kann Ihren Patienten mehr schaden als nutzen. Gemäß dem von der American Optometric Association propagierten Arbeitsethos werde ich meine Patienten umfassend und ehrlich über alles beraten, was dazu dienen kann, ihr Sehvermögen und ihren allgemeinen Gesundheitszustand wiederherzustellen, zu bewahren oder zu verbessern. Ich werde ständig bestrebt sein, meine Kenntnisse und Fähigkeiten zu erweitern, um meinen Patienten stets alle Möglichkeiten innovativer und effizienter Sehpflege angedeihen zu lassen. Nur so werde ich meiner Verantwortung gerecht. DIE KERNPUNKTE Bis 2020 werden weltweit 90 % aller künstlichen Lichtquellen auf LED umgestellt sein Der Blaulicht-Anteil am Tageslicht liegt im gesamten sichtbaren Lichtspektrum zwischen 25 und 30 %. Das Protokoll des Clayton Eye Center zur AMD-Prävention enthält bewährte Praktiken. Es empfiehlt folgende Schritte: 1. AMD-Diagnosestellung 2. Durchführung von Gentests an jedem AMD-Patienten 3. Verkürzung der Überwachungsintervalle; dies gilt auch für OCT-Tests 4. Verschreibung der richtigen Nahrungsergänzungsmittel 5. Verschreibung von Brillengläsern mit selektiven Blaulicht-Filtern 6. Aufklärung der Patienten über richtige Ernährung, die Folgen von Nikotinkonsum und LITERATURHINWEISE 1. Walline JJ et al: Cochrane Database Syst Rev Dec 7;(12):CD Doi: / CD pub3. Intervention to slow progression of myopia in children. 2. All About Vision. Cataract Surgery Cost BrightFocus Foundation Macular Degeration Facts and Statistics. macular/about/understanding/facts.html. 4. Arshinoff, S. MD. Eurotimes Volume 19, Issue All About Vision (op. cit.). 6. Margrain T.H., Boulton M., Marshall J., Sliney D.H. Do blue light filters confer protection against agerelated macular degeneration? Prog Retin Eye Res Sep;23(5): Margrain et al. (op cit.). 8. Chronobiol Int Dec;26(8): Henderson, B.A. and Grimes, K.J. Surv Ophthalmol 2010; 55: Johnson E.J. et al. J AM Diet Assoc 2010;110(9): Thornton J et al. Eye (Lond). 2005;19(9): The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. N Engl J Med. 1994;330(15): Omenn G.S. et al. J Natl Cancer Inst. 1996;88(21): The Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group. JAMA. 2013;309(19): Seddon, J.M. et al. Investigative Ophthalmology & Visual Science, March 2012, Vol. 53, No. 3 Points de Vue - nummer 71 - Herbst