Antrag auf Erteilung der

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1 Eingangsvermerk: Fax: 08131/ Stadt Dachau Bürgerbüro Konrad-Adenauer-Straße Dachau Antrag auf Erteilung der Erlaubnis nach 2 GastG vorläufigen Erlaubnis nach 11 GastG zum Betrieb zur Änderung zur Erweiterung einer Schankwirtschaft einer Speisewirtschaft einer Vergnügungsstätte eines Imbisses einer besonderen Betriebsart (z. B. Diskothek, Tanzlokal etc.) I. Angaben zur Person: (bei mehreren antragstellenden Personen bzw. Vertretungsberechtigten ist für jede Person ein Antrag auszufüllen) ggf. Bezeichnung und Sitz der juristischen Person oder des nicht rechtsfähigen Vereins, vertreten durch Name Vorname (ggf. Geburtsname bei Abweichung vom Familiennamen) Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Wohnanschrift Telefonnummer Gaststättenbetrieb Telefonnummer privat Geburtsname der Mutter Bei ausländischer Staatsangehörigkeit: Aufenthaltsgenehmigung erteilt durch gültig bis anhängige Strafverfahren? Persönliche Verhältnisse: anhängiges Bußgeldverfahren wegen Verstoßes bei einer gewerblichen Tätigkeit? anhängiges Gewerbeuntersagungsverfahren nach 35 GewO?

2 Aufenthalt und berufliche Betätigung in den letzten 3 Jahren von bis Aufenthaltsort (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Berufliche Betätigung Haben Sie bereits selbständig eine Gaststätte betrieben? ggf. Name und Anschrift des Betriebes: II. Angaben zum Betrieb: Betriebssitz Straße, Hausnummer PLZ, Ort Lage/ Stockwerk, Nebengebäude Beschreibung des Standplatzes Bisherige Bezeichnung des Betriebes Neue Bezeichnung des Betriebes Betriebsart Schankwirtschaft Speisewirtschaft Beherbergungsbetrieb Vergnügungsstätte Imbissbetrieb Besondere Betriebsart/ Sonstiges: Es handelt sich um eine Neuerrichtung räumliche Erweiterung Übernahme Änderung der Betriebsart ggf. Name des Vorgängers: Zum Ausschank aller folgender Zur Abgabe alkoholischer und nichtalkoholischer Getränke aller folgender zubereiteter Speisen Die regelmäßige tägliche Betriebszeit endet Allgemeine Sperrzeit (täglich 5:00 bis 6:00 Uhr) besondere Betriebszeit (z. B. Tagescafé) Uhr ggf. Außengastronomie Uhr Die regelmäßige tägliche Betriebszeit beginnt: Soll die Erlaubnis befristet werden? bis Die Bewirtung soll erfolgen an Jedermann Übernachtungsgäste Mitglieder folgenden Vereins:

3 Ist ggf. die Mitarbeit des Ehegatten im Betrieb vorgesehen? Soll ggf. die Gaststätte gemeinsam mit dem Ehegatten betrieben werden? (Ehegatte ist Mitantragsteller) Anzahl der Beschäftigten Ruhetag Eigentümer/ Verpächter des Betriebes Name Anschrift ggf. Pachtzeit Räumliche Verbindung mit keinem folgendem Ladengeschäft (z. B. Konditorei): Gibt es eine Nachbarwohnung die mit den Betriebsräumen baulich verbunden ist/ grenzt die Gaststätte an benachbarte Wohnräume an? Wenn, Lage? III. Betriebsräume: Art des Raumes Lage/ Stockwerk Größe/ qm Höhe/ m Gastplätze Bemerkungen/ Besonderheiten a) Schank- und Speiseräume; Terrasse/ Freischankfläche b) Küchen- und Nebenräume (z. B. Lager- oder Kühlräume)

4 Art des Raumes Lage/ Stockwerk Größe/ qm Höhe/ m Gastplätze Bemerkungen/ Besonderheiten c) Arbeitnehmerräume (z. B. Aufenthaltsraum, Waschraum) d) Toilettenanlagen Anzahl Becken Lage/ Stockwerk Größe/ qm Höhe/m; Bemerkungen/ Besonderheiten Herren-WC (Gäste) Urinal (Gäste) Damen-WC (Gäste) Herren-WC (Personal) Urinal (Personal) Damen-WC (Personal) e) Sonstige Betriebsräume (z. B. Flur, Bierkeller)

5 Stellplätze für Kraftfahrzeuge IV. Bei Erweiterung des Betriebes: Welche Räume sind neu hinzugekommen? V. Vorläufige Erlaubnis (bei Betriebsübernahme nach 11 GastG) Bis zur Erteilung der Erlaubnis aufgrund dieses Antrages wird eine vorläufige Erlaubnis beantragt ab keine vorläufige Erlaubnis beantragt; Eröffnung ab VI. Notwendige Unterlagen: Antrag auf Erteilung eines Führungszeugnisses zur Vorlage bei einer Behörde ist gestellt? Antrag auf Erteilung einer Auskunft aus dem Gewerbezentralregister ist gestellt? Unterrichtungsnachweis über lebensmittelrechtliche Belehrung der IHK liegt vor wird nachgereicht Bescheinigung des Gesundheitsamtes nach 43 Abs. 1 Infektionsschutzgesetz liegt vor wird nachgereicht ggf.: Auszug aus dem Handels-/ Genossenschafts-/ Vereinsregisters des zuständigen Amtsgerichts ist beigefügt. Kopie des Pacht-/ Mietvertrages ist beigefügt. Grundriss-/ Lageplan sind beigefügt. Bemerkungen:

6 VII. Spielgeräteaufstellung: Werden Unterhaltungsspiele ohne Gewinnmöglichkeit aufgestellt (z. B. Dart, Bildschirm-Spielgeräte etc.)? Anzahl: Werden Spielgeräte mit Gewinnmöglichkeit aufgestellt? Anzahl: Art (Name des Gerätes, Geld- od. Warengewinn): VIII. Sondernutzung (z. B. beim Aufstellen von Tischen u. Stühlen auf öff. Verkehrsgrund): Sollten öffentliche Verkehrsflächen über den Gemeingebrauch hinaus von Ihnen genutzt werden, ist vorab ein Antrag auf Sondernutzung bei der Stadt Dachau, Ordnungsamt einzureichen. Eine entsprechende Genehmigung ist z. B. zum Aufstellen von Tischen und Stühlen oder Automaten auf öffentlichen Gehwegen erforderlich., ein Antrag auf Sondernutzung ist nicht zu stellen, bitte senden Sie mir den entsprechenden Antrag zu Ich versichere, dass die vorstehenden Fragen richtig und vollständig beantwortet sind. Die in den anliegenden Plänen und Zeichnungen angegebenen Maße und Verwendungszwecke der einzelnen Räume entsprechen den tatsächlichen Verhältnissen. Mir ist bekannt, dass die Erlaubnis zurückgenommen werden kann, wenn sie auf unrichtigen Angaben beruht. Mir ist bekannt, dass die Ausübung eines Gewerbes vor Erteilung der Erlaubnis eine Ordnungswidrigkeit nach 28 Abs. 1 Nr. 1 Gaststättengesetz darstellt und dass die Bearbeitung des Antrages von der Zahlung eines Kostenvorschusses abhängig gemacht werden kann. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers