Ergebnisse der operativen Behandlung des engen lumbalen Spinalkanals

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1 Ergebnisse der operativen Behandlung des engen lumbalen Spinalkanals Z. JAMJOOM, C. ROOSEN, A. BRENNER und A. WEBER Klinisches Material In der Zeit von 1978 bis 1982 wurden 40 Patienten, 10 Frauen und 30 Manner, im Alter von 27 bis 77 Jahren in der Neurochirurgischen Universitatsklinik Essen an einem myelographisch gesicherten engen lumbalen Spinalkanal operiert (Tabelle 1). 4 Patienten wiesen auf den Rontgen-Nativaufnahmen der LWS Zeichen einer Dysplasie des Wirbelbogens ohne nennenswerte begleitende degenerative Veranderungen auf, so dab ein sogenannter "developmental" enger Spinalkanal angenommen wurde. In den tibrigen Fallen lag eine deutliche bis ausgepragte, teils diffuse, teils lokal betonte Spondylosis vor. Sie wurden daher als erworben klassifiziert. Ein besonders auffalliger Unterschied zwischen beiden Gruppen stellt das wesentlich frtihere Manifestationsalter von 39 Jahren fur die erste im Vergleich zu 61 Jahren fur die zweite Gruppe dar. Wahrend alle Patienten mit "developmental" Stenose eine neurogene Klaudikation entwickelten, hatten nur 50% der Falle mit erworbenem engen Lumbalkanal vergleichbare Symptome. Alter Tabelle 1. Klassifikation der Patienten nach Art der Stenose, Geschlechtsverteilung, mittlerem Manifestationsalter und dem Auftreten neurogener Klaudikation (NC1) ~:o Art der Stenose % % mittl. : NCl 100% : n36 4 Unabhangig von der Art der Stenose wurden die Patienten nach den fuhrenden klinischen Symptomen in 3 Gruppen unterteilt: Gruppe I Patienten mit ausschliei3lich radikularen Ruheschmerzen, die zum Teil durch korpcrlichc Bclastung intcnsivicrt wcrdcn (n = 18). Gruppe II: Patienten mit radikularen Ruheschmerzen, die bei korperlicher Aktivitat Zeichen einer neurogenen Klaudikation entwickeln (n = 14). Die Annahme einer neurogenen Klaudikation erfolgte nur dann, wenn sich die vorbestehenden radikuhiren

2 282 z. Jamjoom et al. Symptome unter der Belastung qualitativ verandern bzw. uber ein groberes Gebiet ausdehnen. Gruppe III: Patienten mit aussehlieblieh neurogener Klaudikation (n = 8). In 5 Fallen bestanden fruher aueh radikulare Ruhesymptome, bei der stationaren Aufnahme jedoeh nicht. Mit 3 Ausnahmen lag bei alien Patienten zusatzlieh eine mehrmonatige bis vieljahrige Anamnese rezidivierender Lumbalgien vor. Obwohl eine direkte Korrelation zwisehen myelographisehem Befund und kliniseher Manifestation des engen lumbalen Spinalkanals nieht nachgewiesen werden kann, ist das haufige Vorkommen der moniliform en Konfiguration der Dura und des sog. Mittelstreifens - Merkmale eines besonders engen Spinalkanals - bei der Patientengruppe mit der neurogenen Klaudikation auffallig. Dieser Befund bestiitigt die bereits von Verbiest gemaehte Feststellung, dab Patienten mit einer reinen absoluten Stenose (d. h. Stenosen von 10 mm und weniger Durehmesser) am haufigsten eine neurogene Klaudikation entwiekeln. Von allen lumbalen Wurzeln waren die 3 untersten in mehr als zwei Drittel der Falle betroffen. Dabei wiesen mehr als die Halfte aller Patienten polyradikulare St6 rungen auf Der Anteil bilateraler Beteiligung lag zwischen 44% in der Gruppe I und 93% in der Gruppe H. Abbildung 1 zeigt die prozentuale Verteilung der versehiedenen neurologischen Ausfalle in den 3 Patientengruppen vor der Operation. Wahrend bei der Gruppe der Patienten mit nur neurogener Klaudikation GangstOrungen und ReflexaIterationen uberwiegten, waren Patienten mit aussehlieblieh radikularer Manifestation vornehmlieh dureh ein sensomotorisehes Defizit, einen positiven Isehiasdehnungssehmerz sowie eine Einsehrankung der LWS-Bewegliehkeit gekennzeiehnet. Vegetative St6rungen waren in allen 3 Gruppen mit etwa 20% reprasentiert. IPraoperative~ Befund I % 0 Gruppe I Gruppe II Gruppe m 100 Reflexvegetat. Storung ASR alteration Paresen Reflexsensible Garg- alteration Ausfalle Lasegue storung PSR -- Abb. 1. Priioperative prozentuale Verteilung der verschiedenen neurologischen StOrungen in den 3 Patientengruppen

3 Ergebnisse der operativen Behandlung Operation des engen lumbalen Spinalkanals 283 Die Strategie der chirurgischen Behandlung richtet sich nach der klinischen Symptomatik des Patienten und nach dem intraoperativen Befund. Klinisch nicht relevante myelographische Befunde bediirfen nach unserer AufTassung keiner Operation. Bei unilateralen Symptomen geniigt eine einseitige Dekompression. Zusatzlich einengende Prozesse wie weichc 13andschcibcnprolrusionen mi.issen ausgcraumt werden. Hieraus ergibt sich in zwei Drittel der Falle eine Laminektomie bzw. Hemilaminektomie in 2 bis 3 Etagen, vorwiegend im Bereich der 3 untersten Segmente. In weiteren 20% der Patienten erfolgte die Dekompression ausschlieblich in einer Hohe. Eine maximale Entlastung iiber 4 Segmente wurde in 10% der Patienten durchgcfllhrt. Einc Entdachung cincs odcr mchrcrer Foramina intervertehralia im lam inektomierten Bereich wurde in der Halfte all er Patienten bewerkstelligt. In den beiden ersten Gruppen wurde zusatzlich jeweils in 56% bzw. 57%, in der 3. Gruppe in 25% der Falle eine Bandscheibenprotrusion exstirpiert. Ergebnisse Von den 40 Patienten wurden Monate nach der Operation nachuntersucht. 2 Patienten starben, einer an rezidivierenden Hirninfarkten wahrend des postoperatiyen Krankenhausaufenthaltes, ein and er er an einem Herzinfarkt mehrere Monate nach dem Eingriff. Das Schicksal der restlichen Patienten ist unbekannt. Wegen der Mannigfaltigkeit der klinischen Symptomatologie des engen lumbalen Spinalkanals ist es zweckmal3ig, zunachst den EinfluB der Operation auf die einze1nen Symptome Lumbago, Ischialgie bzw. neurogene Klaudikation gesondert zu untersuchen (Abb. 2). Lumbago Mit fehlender Besserung in durchschnitt1ich 34% und sogar Verschlimmerung in weiteren 12% der Falle stellt die Lumbago das Symptom dar, das am allerwenigsten auf die Operation anspricht. Eine Beziehung zur Ausdehnung der Laminektomie kann dabei nicht festgestellt werden. Hingegen scheint die Foraminotomie eine gewisse nachteilige Wirkung auf die Lumbago auszuiiben. So betrug das Verhaltnis postoperativ nicht gebesserter bzw. intensivierter Lumbago in den foraminotomierten Fallen 56% im Vergleich zu 31 % bei den nicht foraminotomierten Patienten. Die Interpretation dieses Befundes ist daher erschwert, da bcrcits die Durchfilhrung einer Foraminotomie eine gewisse Selektion beinhaltet, namlich von solchen Fallen, bei denen eine stark ere knocherne Einengung der Wurzelkana1e vorliegt. Es ist daher durchaus vorstellbar, dab diese Patienten von vornherein eine hohere Inzidenz an Lumbago als die anderen Patienten aufweisen. Andererseits kann die Foraminotomie und die damit verbundene Alteration der Gelenkfacetten eine gewisse Minde-

4 284 Z. Jamjoom et al. ILumbago I Ilschialgie I besser! 1--9'elch schlechter Gruppe I Gruppe IT Gruppe ill Abb.2. Graphische Darstellung del' Operationsergebnisse in den 3 Untersuchungsgruppen jeweils fur Lumbago, Ischialgie und neurogene Klaudikation (NCl). In den Saulen sind die entsprechenden Prozentzahlen angegeben. Die schraffierte FHiche steht fur Beschwerdefreiheit vom jeweiligen Sym ptom. rung der statischen Belastbarkeit der Wirbelsaule bedingen. Die Exstirpation eines bestehenden Bandscheibenvorfalls vermag einen positiven Einfluf3 auf die Lumbago auszuiiben. In 63% der Patienten, bei denen eine Bandscheibenprotrusion ausgeraumt wurde, war die Lumbago postoperativ gebessert. Bei den Patienten, die keinen Bandscheibenvorfall hatten, das sind wiederum vornehmlich Patienten, die eine Foraminotomie bekamen, waren es nur 42%.

5 Ergebnisse der operativen Behandlung Ischialgie des engen lumbalen Spinalkanals 285 Die Ischialgie wird im allgemeinen durch die operative Dekompression besser beeinflubt als die Lumbago. In durchschnittlich 38% der Falle war sie vollstandig abgeklungen, in weiteren 27% gebessert. Nur 2 Patienten gaben postoperativ eine Verschlechterung an. Weitere 2 Patienten, die praoperativ ausschliei31ich eine neurogene Klaudikation hatten, entwickelten postoperative eine radikulare Reizung. Eine Entdachung des Wurzelkanals flihrte in unserem Kollektiv zu keiner weiteren Besserung der Ischialgie gegeniiber nicht foraminotomierten Fallen. Hingegen liegt der Anteil gebesserter Ischialgien bei Patienten, bei denen zusatzlich eine Bandscheibenausraumung erfolgte, mit 79% deutlich h6her als in den restlichen Fallen mit 47%. Neurogene Klaudikation Die besten Operationserfolge verspricht die neurogene Klaudikation. Eine vollstandige Riickbildung ist in bis 88% der Falle zu beobachten. Ein Vergleich der Ergebnisse bei foraminotomierten und nicht foraminotom~erten Fallen zeigt, dab eine Foraminotomie bei Patienten mit ausschliei31ich neurogen er Klaudikation iiberfhissigist. Unabhangig vom postoperativen Befinden zeigen vorbestehende neurologische Ausfalle nur eine begrenzte Riickbildungstendenz. Eine vollstandige Normalisierung des sensomotorischen Defizits wurde in etwa 20% der Falle unabhangig von der Art der Operation erzielt. Diskussion Die Wirksamkeit der operativen Dekompression beim engen lumbalen Spinalkanal ist in den letzten Jahren vielfach bestatigt worden. Schon Verbiest [5] wies darauf hin, dab nicht alle Symptome des engen lumbalen Spinalkanals gleichermai3en durch die Operation beeinflubt werden. In unserem Patientengut wies die h6chste Riickbildungsrate die neurogene Klaudikation auf. Betrachtet man alle Symptome des engen Spinalkanals zusammen, so ergibt sich ein nur verhaltnismabig kleiner Prozentsatz von Patienten, bei denen postoperativ eine v61lige Beschwerdefreiheit erzielt werden kann. Ahnliche Erfahrungen wurden bereits von Pennal und Schatzker [4] mitgeteilt. Insgesamt haben Patienten mit ausschliei31ich neurogener Klaudikation die beste Prognose. 25% dieser Falle wurden nach der Operation beschwerdefrei, weitere 25% waren gut gebessert. Hingegen haben Patienten mit einer lschialgie infolge einer ausschliei31ich kn6chernen Einengung des Wirbelkanals im allgemeinen eine schlechtere Heilungschance. Wir k6nnen uns daher dem von manchen AlItoren verbreiteten Optimismlls iiber eine v611ige Beschwerdefreiheit und eine Normalisierung des neurologischen Befundes in 60 bis 80% dieser Fiille nicht anschlieben [1-3, 6].

6 286 Z. Jamjoom et al. Literatur 1. Bahij S, Salibi MD (1976) Neurogenic Intermittent Claudication and Stenosis of the Lumbar Spinal Canal. Surg NeuroI5: Marvin Tile et al. (1976) Spinal Stenosis. Results of Treatment. Clin Orthop 115: Paine KWE (1976) Results of Decompression 115: for Lumbar Spinal Stenosis. Clin Orthop 4. Pennal GF, 18: Schatzker J (1971) Stenosis of the lumbar spinal canal. Clin Neurosurg 5. Verbiest H (1977) Results of Surgical Treatment of Idiopathic Developmental Stenosis of the Lumbar Vertebral Canal. J Bone Joint Surg 2: Wiltse Leon L (1976) The Treatment of Spinal Stenosis. Clin Orthop 115:83-91