Multiples Myelomeine chronische Erkrankung?

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1 Multiples Myelomeine chronische Erkrankung? Dr. med. Gabriela Totok Medizinische Klinik und Poliklinik III Klinikum der Universität München - Großhadern

2 Monoklonale Gammopathien Osteolysen B Plasmazellen Hypercalciämie C Anämie A Multiples Myelom Paraprotein Niereninsuffizienz Antikörpermangel R asymptomatisches KM-Infiltration >10% Multiples Myelom Paraprotein > 30 g/l Infektanfälligkeit Hyperviskosität MGUS KM-Infiltration <10% Paraprotein < 30 g/l

3 Therapieentwicklung Melphalan / Prednison andere konventionelle CTx (Vincristin, Cyclophosphamid, Adriamycin) SD/PR, ca 3 yr OS

4 Therapieentwicklung Melphalan / Prednison andere konventionelle CTx (Vincristin, Cyclophosphamid, Adriamycin) Induktion konventionelle CTx SD/PR, ca 3 yr OS HD Melphalan + ASCT PFS ca. 5 yr OS

5 Therapieentwicklung Melphalan / Prednison andere konventionelle CTx (Vincristin, Cyclophosphamid, Adriamycin) Induktion konventionelle CTx SD/PR, ca 3 yr OS HD Melphalan + ASCT PFS ca. 5 yr OS Induktion Tandem HD Melphalan + ASCT PFS / OS

6 Therapieentwicklung Melphalan / Prednison andere konventionelle CTx (Vincristin, Cyclophosphamid, Adriamycin) Induktion konventionelle CTx HD Melphalan + ASCT SD/PR, ca 3 yr OS PFS ca. 5 yr OS Induktion Standard transplantable Patienten Tandem HD Melphalan + ASCT PFS / OS Induktion HD Melphalan + ASCT < VGPR 2. HD

7 Therapieentwicklung Melphalan / Prednison andere konventionelle CTx (Vincristin, Cyclophosphamid, Adriamycin) Induktion konventionelle CTx HD Melphalan + ASCT SD/PR, ca 3 yr OS PFS ca. 5 yr OS Induktion Standard transplantable Patienten Tandem HD Melphalan + ASCT PFS / OS Induktion HD Melphalan + ASCT < VGPR 2. HD Standard nicht transplantable Patienten Melphalan / Prednison Bendamustin

8 Neue Substanzen Thalidomid (T) Lenalidomid (R) Bortezomib (V oder P)

9 Neue Substanzen im Rezidiv: Ansprechraten PFS / OS

10 Neue Substanzen im Rezidiv Regimen n OR (%) CR (%) PFS/EFS (m) OS (m) Reference TD (1. Rezidiv) TD (2. Rezidiv) NR 19 Palumbo et al V vs D (16) (1) 6,2 3,5 29,8 23,7 Richardson et al. (APEX) 2005 RD vs D ,9 14,1 0,6 11,1 4,7 29,6 20,2 Weber et al. 2007; RD vs D ,2 24 (15,9) (3,4) 11,3 4,7 NR 20,7 Dimopoulos et al (CR + ncr)

11 Neue Substanzen im Rezidiv: Ansprechraten PFS / OS Major Response = CR (Complete Remission) + VGPR (Very Good Partial Remission) > 90 % Reduktion des Paraproteins

12 Thalidomid /Lenalidomid in der Induktion Regimen n Major post Induction % post ASCT % Survival at (year) Reference OR CR + VGPR OR CR + VGPR Thalidomid, dex (TD) Vincristine, adriamycin, dex (VAD) Cavo et al Thalidomide, adriamycin, dex (TAD) Vincristine, adriamycin, dex (VAD) m 60 m Lokhorst et al Lenalidomide, low or high dex -> ASCT Lenalidomide, high dex (RD) Lenalidomide, low dex (Rd) % (2) 75% (2) 87% (2) Rajkumar et al. 2009

13 Bortezomib in der Induktion Regimen n Major Reference post Induction % post ASCT % OR VGPR OR VGPR VD vs VAD n/a Harousseau, 2007 VTD vs TD , n/a Cavo, 2007 PAD vs VAD Sonneveld, 2008 VCD n/a n/a Knop, 2009 DSMM XIa

14 Neue Substanzen in der Induktion AD VD D T R D AD CD V TD AD ED Induktion T R V HD -Melphalan Major Major PFS -? OS Vergleiche der unterschiedlichen Kombinationen laufen noch keine Zulassung außerhalb der Studien Aktuell kein Standard

15 PFS / OS Harousseau JL et al Achievement of at Least Very Good Partial Response Is a Simple and Robust Prognostic Factor in Patients With Multiple Myeloma Treated With High-Dose Therapy: Long-Term Analysis of the IFM and Trials. J Clin Onc 2009 Lahuerta et al Influence of pre- and post-transplantation s on outcome of patients with multiple myeloma: sequential improvement of and achievement of complete areassociatedwithlongersurvival. J Clin Onc 2008 Therapieansprechen major vs non major Tumorbiologie Harousseau JL et al Theroleof complete in multiple myeloma Blood 2009 Lahuerta et al, Br J Haematol 2000 van de Verlde et al, Haematologica 2007 Wang et al, Blood 2006 Patientenmerkmale -Alter - Komorbiditäten

16 Neue Substanzen in der Konsolidierung / Erhaltung Konsolidierung / Erhaltung Verbesserung von Ansprechraten bei Pat. ohne major Erhalten von Ansprechen v.a. bei high risk ED Induktion T R V HD -Melphalan T Major Major

17 Randomized trials of thalidomide as maintenance after autologous stem cell transplantation in multiple myeloma Reece, Donna Recent trends in the management of newly diagnosed multiple myeloma. Current Opinion in Hematology,

18 Neue Substanzen in der Konsolidierung / Erhaltung Konsolidierung / Erhaltung Verbesserung von Ansprechraten bei Pat. ohne major Erhalten von Ansprechen v.a. bei high risk ED Induktion T R V HD -Melphalan T R V? Major Major Major PFS -? OS? Rezidivtherapie

19 Nichttransplantable Patienten Regimen n OR (%) VGPR(%) PFS/EFS (m) OS (m) Reference MPT vs Facon, et al. MP vs Lancet 2007 VAD+MEL MPT vs MP (>75y) Hulin, et al. ASH 2007 VMP vs MP , Rd vs FIRST MP Studie offen VMPT vs VMP Palumbo et al San Miguel et al. (VISTA) NEJM 2008 Standard nicht transplantable Patienten : MP + T oder V /(Rd) Rezidivtherapien? Studien (CR + VGPR)

20 MP VMP D T AD VD MP d R D AD CD TD V MP AD HD -Melphalan ED

21 MP VMP D T AD MP R D V d AD CD VD TD MP AD Toxizität ED HD -Melphalan Induktion Konsolidierung / Erhaltung T R V T R V? Major Major Major? overall survival

22 Toxizität Thalidomid PNP Dysästhesien Parästhesien autonome Dysregulationen (Obstipation)! 10% Grad 3-4 Thromboembolien Prophylaxe notwendig Fatigue Lenalidomid Myelosuppression Thromboembolien Prophylaxe notwendig Bortezomib PNP Dysästhesien Parästhesien Thrombopenie GI Beschwerden Infektionen Herpes zoster

23 MP VMP D T AD MP R D V d AD CD VD TD MP AD Toxizität ED HD -Melphalan Induktion Konsolidierung / Erhaltung T R V T R V? Major Major Major? overall survival

24 Ist die Tiefe der erreichten Remission Voraussetzung für langanhaltende Remissionen? Ist Heilung möglich? Aktuelle Studien über DSMM GMMG

25 MP VMP D T AD MP R D V d AD CD VD TD MP AD Toxizität ED Induktion HD -Melphalan Konsolidierung / Erhaltung? Major Major Major? overall survival HD -Melphalan HD -Melphalan ED