Aus der Orthopädischen Klinik des St. Josef Hospital Bochum - Universitätsklinik - der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. J.

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1 Aus der Orthopädischen Klinik des St. Josef Hospital Bochum - Universitätsklinik - der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. J. Krämer Ergebnis der Mikrodekompressionsoperation bei degenerativer lumbaler Spinalkanalstenose Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Andrea Hippert, geb. Haane aus Dorsten 2005

2 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Prof. Dr. med. J. Krämer Korreferent: PD Dr. med. R. Haaker Tag der mündlichen Prüfung: 22. November 2005

3 Inhaltsverzeichnis 1 Inhaltsverzeichnis Seite 1. Einleitung und Fragestellung Ursachen der Spinalkanalstenose und demographische 4 Daten 1.2 Klassifikationen der Spinalkanalstenose Pathologisch-anatomische Veränderungen bei degenerativ 6 bedingter Spinalkanalstenose 1.4 Klinik und Untersuchungsbefunde Konservative Therapie Indikationen zur operativen Therapie Anamnestische und Untersuchungsbefunde Apparative Untersuchungen Kontraindikationen Operationsverfahren Mikrodekompression Beschreibung der Mikrodekompressionsoperation Vorteile der Mikrodekompression Nachteile der Mikrodekompression Komplikationen Fragestellung Studium der Literatur zu den verschiedenen Operationsmethoden Laminektomie Erfolgsraten der Laminektomie Komplikationsraten der Laminektomie Laminaerhaltende Operationsverfahren Erfolgsraten der laminaerhaltenden Operationsverfahren Komplikationsraten der laminaerhaltenden Operationsverfahren Erfolgs- und Komplikatiosraten für Operationen mit simultaner Arthrodese 23

4 Inhaltsverzeichnis Angaben in der Literatur zum Risiko und zur Bedeutung von 24 postoperativen Instabilitäten Angaben in der Literatur zu möglichen Risikofaktoren für ein 25 schlechteres Operationsergebnis Angaben in der Literatur zur Bedeutung von postoperativen 26 Stenosen Zusammenfassung der Ergebnisse in der Literatur Material und Methoden Beteiligte Patienten Befragung und Untersuchung Statistische Auswertung Kritik der Methoden Ergebnisse Änderung von Schmerzen und Gehstrecke Vergleich von präoperativen und postoperativen Schmerzen Vergleich der präoperativen und postoperativen Gehstrecke Auswertung des Oswestry-Scores Erhebung möglicher Einflussgrößen Aufgetretene Komplikationen Diskussion Ergebnisse der Mikrodekompression Mögliche Einflussgrößen Schlussfolgerungen Literaturverzeichnis Anhang Verwendete Materialien Oswestry Low Back Pain Disability-Questionnaire Übersetzte Version des OWS 59

5 Inhaltsverzeichnis Erweiterung des postoperativen Fragebogens Anamnesebogen Untersuchungsbogen Pearson-Korrelationskoeffizient 69 Danksagung 70 Lebenslauf 71

6 1. Einleitung und Fragestellung 4 1. Einleitung und Fragestellung 1.1 Ursachen der Spinalkanalstenose und demographische Daten Aufgrund des ständig steigenden Anteils älterer Menschen in unserer Bevölkerung treten degenerative Erkrankungen immer häufiger auf, und somit wird auch die Diagnose degenerativ bedingte Spinalkanalstenose in zunehmendem Maße gestellt und therapiert werden. So hat z.b. innerhalb der USA zwischen 1979 und 1992 die Zahl der Spinalkanalstenoseoperationen bei Patienten oberhalb des 65. Lebensjahres um den Faktor acht zugenommen (Ciol et al., 1996). Das Durchschnittsalter der Patienten mit degenerativer Spinalkanalstenose liegt bei den Frauen bei 73 Jahren, bei den Männern etwas niedriger (Garfin, 1988). Die Inzidenz wird in der Literatur mit 1,7% bis 10% angegeben (Sheehan et al., 2001). Spinalkanalstenose (SKS; engl.: lumbar spinal stenosis, LSS) bedeutet Einengung des Wirbelkanales, d.h. es besteht [...] ein Missverhältnis zwischen neurogenem Inhalt und Raumangebot des Spinalkanals mit seinen ossären und ligamentären Strukturen [...] (Grob et al., 1993). Dies kann folglich zur Kompression von Rückenmark bzw. Nervenwurzeln führen. Dabei spricht Verbiest (1976/1977) von einer Stenose bei Reduzierung des sagittalen Durchmessers auf weniger als zwölf Millimeter, Eisenstein (1976) berücksichtigt die Interpedikulardistanz und Postacchini (1989) zusätzlich osteoligamentäre Strukturen. Erkrankungen wie Skoliose, komplette Bandscheibenvorfälle, Spondylitiden, Tumoren und postoperative Verwachsungen fallen nicht unter den Begriff der Spinalkanalstenose. Jedoch können sie ebenso wie Traumata zur Exacerbation bzw. Dekompensation einer zuvor asymptomatischen SKS führen. Sachs und Fraenkel beschrieben 1900 und Baily und Casamajor elf Jahre später (bei Arbit und Pannullo, 2001) die typischen Veränderungen an der lumbalen Wirbelsäule bei der SKS mit Verdickungen von Laminae, Facettengelenken und Ligamentum flavum. Nach Wiltse soll bereits 1893 Lane eine Dekompressionsoperation zur Therapie eines Cauda equina-syndroms durchgeführt haben (bei Arbit und Pannullo, 2001). Bis heute werden immer neue Erkenntnisse zu pathophysiologischen Mechanismen und neuen oder modifizierten Therapiekonzepten publiziert, und es liegen, sowohl konservativ als auch operativ, noch keine einheitlichen Richtlinien zur Therapie vor.

7 1. Einleitung und Fragestellung Klassifikationen der Spinalkanalstenose Unterschieden werden angeborene und erworbene Spinalkanalstenosen nach Postacchini auch als primäre und sekundäre bezeichnet. Zu den angeborenen Erkrankungen zählen z.b. Achondroplasie, Wirbelmissbildungen und die idiopathische SKS. Degenerativ bedingt und damit erworben sind u.a. osteophytäre Reaktionen im Bereich der Facettengelenke, Wirbelgleiten bei Bandscheibenverschleiß und Verdickungen des Ligamentum flavum (zum Pathomechanismus siehe Kapitel 1.3). Bei der generalisierten SKS ist der Spinalkanal im gesamten Querschnitt eingeengt, während bei der lokalisierten Form z.b. nur das Ligamentum flavum hypertrophiert ist und zur umschriebenen Kompression führt. Stenosen können mono- oder multisegmental vorkommen, am häufigsten wird eine bisegmentale Ausprägung beobachtet. Im Großteil der Fälle sind die Etagen L3/4 und L4/5 betroffen, der lumbosakrale Übergang nur selten. Die zentrale Stenose tritt kongenital sublaminär, also im Bogenbereich auf durch z.b. zu kurz angelegte Pedikel. Die degenerative Stenose findet sich interlaminär, also auf Höhe der Bandscheibe, mit typischer sanduhrartiger Einengung im Myelogramm. Die laterale Stenose kann sich durch mediale Facettenhypertrophie als Recessusstenose manifestieren oder als foraminale Stenose durch osteophytäre Anbauten. Tabelle 1: Klassifikation der Spinalkanalstenose nach Ursache und Ausprägung angeboren (primär) generalisiert zentral monosegmental erworben (sekundär) lokalisiert lateral multisegmental Hansraj et al. (2001) unterscheiden die typische und die komplexe lumbale SKS: Zur typischen Form rechnen sie nicht voroperierte Patienten ohne radiologisch nachweisbare Instabilität. Degeneratives Wirbelgleiten und Skoliose liegen entweder nicht vor oder weisen höchstens einen Grad I bzw. höchstens eine Krümmung von 20 auf.

8 1. Einleitung und Fragestellung 6 Zu den Patienten mit komplexer SKS gehören entsprechend voroperierte Patienten, Patienten mit höhergradiger Spondylolisthese oder Skoliose und solche mit Instabilität der betroffenen Segmente. 1.3 Pathologisch-anatomische Veränderungen bei degenerativ bedingter Spinalkanalstenose Die degenerativ bedingte Spinalkanalstenose ist als lokale Form zu klassifizieren, da sich die Einengung sanduhrartig bevorzugt interlaminär findet. Unter dem Wirbelbogen ist der Rückenmarkskanal normal weit....in the majority of acquired spinal stenoses [...] it is mainly soft-tissue compression... (Mayer, 2000). Der Abstand zwischen zwei benachbarten Wirbeln verkürzt sich durch degenerative Bandscheibensinterungen, wodurch sich das normalerweise straffe Ligamentum flavum vorwölbt. Diese dorsal gelegene Vorwölbung wird auch als Pseudohypertrophie bezeichnet, da sie sich im Gegensatz zu einer echten Hypertrophie bei Entlordosierung der Lendenwirbelsäule verringert. Allerdings können häufiger auch echte Verdickungen mit Verkalkungen oder Amyloidablagerungen gefunden werden. Dabei ist die Genese der Amyloiddepositionen noch nicht geklärt (D Agostino et al., 1992). Die degenerative Veränderung der Wirbelgelenke ist Folge von Bandscheibensinterung, Hyperlordose und Segmentinstabilität. Osteophytäre Randanbauten und Kapselverdickungen komprimieren von dorsolateral her. Dabei übt ein medialer Osteophyt des oberen Gelenkfortsatzes eines Wirbels, z. B. L5, Druck auf die zugehörigen Nervenwurzel L5 im Recessus lateralis aus, während ein kranial gelegener Osteophyt desselben Gelenkfortsatzes auf die nächsthöhere Nervenwurzel L4 im Foramen intervertebrale drückt. Also kann ein hypertrophiertes Facettengelenk zwei Wurzeln schädigen. Daneben kommt im umgekehrten Fall auch die Schädigung eines Nerven an zwei Stellen vor, wenn zwei veränderte benachbart liegende Facettengelenke die Nervenwurzel einmal kranial im Recessus lateralis und einmal weiter distal im Foramen intervertebrale bedrängen. Die Verdickung des unteren Gelenkfortsatzes verursacht zusammen mit dem Ligamentum flavum eine Kompression von dorsal. Zusätzlich kann die degenerative Auflockerung der Bandscheibe zum Wirbelgleiten führen. Im Gegensatz zur echten Spondylolisthese sind die Wirbelbögen

9 1. Einleitung und Fragestellung 7 und Facetten jedoch primär intakt, der dorsoventrale Gleitvorgang wird nämlich erst durch Annäherung der benachbarten Wirbel und Erschlaffung des Bandapparates ausgelöst. Die intraspinalen Strukturen werden durch den Unterrand des Wirbelbogens und den unteren Gelenkfortsatz des gleitenden Wirbels gegen die Hinterkante des darunterliegenden Wirbels gedrückt. Die folgende Tabelle (Tabelle 2) gibt einen guten Überblick über die pathologisch-anatomischen Korrelate, den Kompressionsort und die daraus resultierende klinische Symptomatik. Tabelle 2: Pathologisch-anatomische Veränderungen und klinische Symptome bei degenerativer Spinalkanalstenose (aus: Krämer, 2004) pathologischanatomisch Kompression klinisch Lig. flavum- Vorwölbung Durasack zentrales SKS- Syndrom Wirbelgelenk unterer Gelenkfortsatz Wirbelgelenk oberer Gelenkfortsatz medial Wirbelgelenk oberer Gelenkfortsatz kranial und lateral Durasack, intrathekale Wurzeln lateral Nervenwurzel im Wirbelkanal Nervenwurzel im Foramen intervertebrale zentrales und laterales SKS-Syndrom laterales SKS- Syndrom laterales SKS- Syndrom Laut Porter (2000) wird die Symptomatik der neurogenen Claudicatio nicht durch direkten Druck auf die Nervenwurzel hervorgerufen, sondern durch kompressionsbedingte venöse Kongestion (Modell des venous pooling ). Dabei führt der verminderte Abfluss venösen Blutes zur Abnahme des arteriellen Zustroms, resultierend in einer Unterversorgung der betroffen Wurzeln. Auch Kaiser et al. (1984) konnten bei einem Teil ihrer Patienten mit Hilfe der Computertomographie gestaute venöse Blutgefäße im Rückenmarkskanal nachweisen. Die meisten Patienten mit neurogener Claudicatio haben in Ruhe jedoch keine

10 1. Einleitung und Fragestellung 8 Beschwerden sondern nur unter Belastung, was mit erhöhten epiduralen Drücken ( mmhg) in Extensionsstellung der Lendenwirbelsäule zu erklären ist. Diese Drücke liegen nämlich weit über dem venösen Druck (Porter, 2000). Yamamoto (1985) zeigte mit Hilfe der Thermographie und anderen Verfahren sogar einen veränderten Blutfluss im betroffenen Bein bei Patienten mit Bandscheibenherniationen und in beiden Beinen bei Patienten mit Spinalkanalstenosesyndrom. Befunde wie z.b. die verlängerte Hyperämie nach Kontraktion, die sich nach Dekompression nicht mehr nachweisen ließen, erklärte er mit radikulärer bzw. sympathischer Dysfunktion. Neben einer Erhöhung des epiduralen Drucks beobachteten Dai und Xu (1998) bei Untersuchungen an der Leiche eine Abnahme des Duralsackvolumens sowie eine Zunahme des Nervenwurzeldurchmessers in der Cauda equina bei zunehmender Extension der Lendenwirbelsäule, was zu einer signifikanten Änderung des Verhältnisses von vorhandenem spinalem Raum und den darin enthaltenen neuralen Strukturen führt. 1.4 Klinik und Untersuchungsbefunde Die Symptomatik ist über Monate bis Jahre langsam progredient und abhängig von der Lokalisation der Kompression. So führen zentrale Stenosen zur neurogenen Claudicatio mit diffusen Schmerzen, Schwäche und Taubheit oder Parästhesien im Bereich der Beine. Lateral ausgeprägte Stenosen gehen dagegen mit ein- oder beidseitigen Wurzelreizerscheinungen einher. Bei Anamnese und Untersuchung wird man überwiegend Mischformen aus zentraler und lateraler SKS finden. Komprimiert werden bei allen Formen der Spinalkanalstenose bevorzugt die lateral im Duralsack verlaufenden Wurzeln L5 und S1, selbst wenn die häufig betroffenen Etagen L3/4 und L4/5 verengt sind. Die größte Beeinträchtigung und Einschränkung der Lebensqualität resultiert dabei aus den Beinschmerzen und der daraus folgenden Gehbehinderung. Darüber hinaus leiden manche Patienten zusätzlich unter restless legs. Typisch für die SKS ist die Beschwerdezunahme bei Reklination, beim Stehen und Gehen und die Besserung beim Sitzen und Liegen, was biomechanisch über ein günstiges Verhältnis zwischen Duralsack und Cauda equina bei Flexion der Lendenwirbelsäule erklärt werden kann (siehe Kapitel 1.3).

11 1. Einleitung und Fragestellung 9 Sheehan et al. (2001) sprechen von häufig auftretenden Blasenfunktionsstörungen verschiedener Grade, die von den Patienten jedoch meist nicht bemerkt würden. Deen et al (1994) fanden bei 45% ihrer Studienpatienten ein erhöhtes Restharnvolumen, wobei in allen Fällen nach Dekompression eine Besserung eintrat. In seltenen Fällen wird über das Auftreten eines Priapismus als Begleiterscheinung der typischen Claudicatiosymptome berichtet, wobei die Dekompressionsoperation zur Linderung bzw. Beseitigung dieses Symptoms führte (Baba, 1995; Maurice-Williams und Marsh, 1985). Schwere Komplikationen wie das Kaudasyndrom beim Massenprolaps kommen nicht vor. In seltenen Fällen kann es jedoch zu akutem Beginn bzw. akuter Beschwerdezunahme kommen, in der Regel bedingt durch Traumata, Bandscheibenvorfälle oder entzündliches Geschehen, die zur Dekompensation der Spinalkanalstenose führen: Der Circulus vitiosus aus spinaler Raumenge, daraus resultierender Nervenwurzelkompression mit nachfolgendem Wurzelödem und verstärkter spinaler Enge wird in Gang gesetzt. Bei der körperlichen Untersuchung finden sich häufig eine schmerzbedingt eingeschränkte Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule, motorische Ausfälle, Reflexabschwächungen bzw. Reflexausfälle. Lebhafte Reflexe schließen ein Spinalkanalstenosesyndrom aus. (Krämer, 2004). Das Nervendehnungszeichen nach Lasègue ist gewöhnlich negativ und spricht bei positivem Ausfall für eine mehr lateral gelegene Einengung des Spinalkanals. Wichtig ist auch die Erhebung des Gefäßstatus mit Palpation der Fußpulse und Inspektion der Haut der unteren Extremitäten auf beginnende trophische Störungen, sowie die Untersuchung von Hüften und Knien, da sich hinter Schmerzen, die unter Belastung auftreten, sowohl eine periphere arterielle Verschlusskrankheit als auch eine Cox- oder Gonarthrose verbergen können. Eine zusätzliche Polyneuropathie, die ebenfalls dumpfe und diffuse Schmerzen sowie Hypund Parästhesien verursachen kann, ist besonders bei an Diabetes mellitus erkrankten Patienten auszuschließen bzw. zu verifizieren. 1.5 Konservative Therapie Bevor die Indikation zur operativen Beseitigung der Stenose gestellt wird, sollten erst alle konservativen Therapieoptionen ausgeschöpft werden. Zwar hat

12 1. Einleitung und Fragestellung 10 die konservative Therapie eine geringere Erfolgsquote als die chirurgische Dekompression, Simotas (2001) berichtet jedoch von 24% seiner Patienten, die nach Physiotherapie und/oder epiduralen Injektionen keine oder nur noch milde Schmerzen haben. Atlas et al. (2000) berichten vier Jahre nach Therapiebeginn von einer Zufriedenheitsrate von 42% bei konservativ behandelten Patienten im Gegensatz zu 63% bei den operierten Patienten. Das bedeutet, dass es einen mehr oder weniger großen Anteil der Erkrankten gibt, der von konservativen Therapiemaßnahmen durchaus profitiert, und der deshalb von einer Operation mit den möglichen Komplikationen verschont bleiben sollte. Amundsen et al. (2000) zeigten auch in ihrer prospektiven Studie mit Verlaufsbeobachtungen über zehn Jahre, dass ursprünglich in die konservative Therapiegruppe randomisierte Patienten, bei denen später eine Operation nötig wurde, kein schlechteres Ergebnis hatten als früh operierte Patienten. Dagegen fanden Niggemeyer et al. (1997) in einer Metaanalyse der Literatur eine lange Beschwerdauer als einzigen Faktor, der ein schlechteres Operationsergebnis vorhersagen konnte. Dennoch erscheint es sinnvoll, zunächst einen konservativen Therapieversuch zu starten, zumindest bei Patienten mit leichter bis moderater Stenose (Herno et al., 1996). Dazu gehört die Physiotherapie, inklusive Hydro- und Balneotherapie, zur muskulären Stabilisierung der Wirbelsäule. Die Flexionsorthese und das Standradfahren sollen über eine Kyphosierung bzw. einen Ausgleich der natürlichen Lordose der Lendenwirbelsäule zum verstärkten Abfluss gestauten Blutes aus dem Plexus venosus vertebralis internus führen. Die medikamentöse Therapie umfasst die Gabe nichtsteroidaler Antirheumatika und, falls erforderlich, höherpotenter Schmerzmittel. Eventuell werden zusätzlich Antidepressiva und Antikonvulsiva gegeben. Positive Effekte konnten bei der Behandlung neuropathischer und myofaszialer Schmerzen für das Antiepileptikum Gabapentin nachgewiesen werden (Rosenberg et al, 1997). Epidurale Steroidinjektionen sollen schließlich durch ihre antiinflammatorische Wirkung den Teufelskreis aus druckbedingter Schwellung und daraus resultierender vermehrter Einklemmung durchbrechen. Einige der genannten Therapieformen sind hinsichtlich ihres Nutzens für SKS- Patienten jedoch umstritten. Prateepavanich et al. (2001) konnten in einer vergleichenden Studie eine signifikante Besserung der Gehstrecke und des Schmerzes bei täglichen Verrichtungen in der Gruppe nachweisen, die das

13 1. Einleitung und Fragestellung 11 Korsett trug. Andere halten entlordosierende Mieder für überflüssig oder gar gefährlich, da diese durch Ruhigstellung einer Atrophie der autochtonen Muskulatur Vorschub leisten, was wiederum zur Instabilität und beschleunigter Degeneration der Facettengelenke führt, mit der Folge der weiteren Hypertrophie der Gelenke oder Verstärkung einer vorhandenen Listhese (Truumees und Herkowitz, 2001). Die Effektivität der Steroidtherapie ist nach Rivest et al. (1998) nicht sehr groß, es sprechen nur 38% der Patienten mit SKS darauf an im Vergleich zu 61% der Patienten mit Diskusprolaps. 1.6 Indikationen zur operativen Therapie Anamnestische und Untersuchungsbefunde Für die Indikationsstellung zur Operation werden entsprechende anamnestische Angaben und Untersuchungsbefunde benötigt. Hilfreich ist hierbei eine Schweregradeinteilung, wobei sich viele Modelle (Munting et al, 2000), wie auch das folgende, an der schmerzfreien Gehstrecke orientieren sowie an den Schmerzen des Patienten im Tagesverlauf, messbar mit visueller Analogskala (VAS) bzw. numerischer Skala (siehe Abbildung 1) oder am Schmerzmittelbedarf. keine Schmerzen stärkste vorstellbare Schmerzen keine Schmerzen unerträgliche Schmerzen Abbildung 1: Visuelle Analogskala (VAS; oben) und numerische Skala (unten). (Verändert nach Netter, 1994). Die Einteilung des Schmerzempfindens in die Grade I bis III gliedert sich wie folgt: Beim Schmerzgrad I treten nur gelegentlich Beinschmerzen von mäßiger Intensität auf, die die Einnahme von Analgetika nicht oder nur selten erforderlich machen. Die Eintragungen der Patienten in der visuellen Analogskala finden sich vorwiegend im linken Drittel.

14 1. Einleitung und Fragestellung 12 Beim Schmerzgrad II werden Analgetikaeinnahmen häufiger nötig, v. a. nach längerem Stehen oder Gehen. Die Eintragungen in der VAS liegen im mittleren Drittel, mit geringen Abweichungen nach links und rechts. Der Schmerzgrad III ist gekennzeichnet durch heftigste Schmerzen, die auch in Ruhe und nach Gabe sehr potenter Schmerzmittel oft noch erheblich sind. Nur selten weichen die Eintragungen vom rechten ins mittlere Drittel ab. Tabelle 3: Schmerzgradeinteilung bei der SKS (nach Krämer, 2004) Schmerzgrad numerische Skala I mäßig II mittel III stark Die Einteilung der schmerzfreien Gehstrecke erfolgt ebenfalls in Grad I bis III: Wegstrecke I bedeutet, dass die Claudicatiosymptomatik mit Schmerzen, Schwäche und Parästhesien erst nach einer ununterbrochen zurückgelegten Strecke von mehr als 500 Metern auftritt. Beim Grad II liegt die schmerzfreie Gehstrecke unter 500 Metern. Die Patienten meiden deshalb oft Spaziergänge und Einkäufe, was bereits zu einer starken Einschränkung der Lebensqualität führt. Wegstrecke III bedeutet, dass Schmerzen und Schwäche sofort oder nach wenigen Schritten einsetzen. Tabelle 4: Gradeinteilung der schmerzfreien Gehstrecke Wegstrecke I II III schmerzfreie Wegstrecke in Metern > 500 m 5 bis 500 m < 5 m Eine absolute Operationsindikation besteht, wenn bei einem der beiden Kriterien ein Grad III vorliegt, vorausgesetzt, die Beschwerden bestehen bereits seit einigen Wochen und die konservative Therapie konnte keine deutliche Besserung erzielen. Liegt entweder bei den Schmerzen oder bei der Gehstrecke ein

15 1. Einleitung und Fragestellung 13 Grad II und im jeweils anderen Bereich ein Grad I vor, so ergibt sich eine relative Operationsindikation. Bei vielen dieser Patienten ist die Erkrankung oft soweit chronifiziert, dass die Dekompression nur eine geringe Besserung erreichen kann. Hier ist besonders das subjektive Empfinden des Patienten bezüglich seiner Lebensqualität zu berücksichtigen. Bei Schmerzgrad I und Wegstrecke I besteht im Allgemeinen keine Indikation zur operativen Therapie Apparative Untersuchungsmethoden Im Rahmen der bildgebenden Diagnostik werden zunächst Röntgenaufnahmen der Lendenwirbelsäule in zwei Ebenen angefertigt, um z.b. skoliotische Formveränderungen der Wirbelsäule oder Wirbelgleiten feststellen zu können. If instability with vertebral body translation is suspected, functional X-rays in flexion and extension are also performed. (Mayer, 2000). Zur Abschätzung der Weichteilbeteiligung an der Stenose sowie zur Operationsplanung wird eine Magnetresonanztomographie durchgeführt oder die Kombination aus Myelographie und Computertomographie eingesetzt. Mit Hilfe der Kernspintomographie sind dabei sowohl die Größe und Kontur der Facettengelenke als auch die Weichteile wie die Stärke des Ligamentum flavum und Topographie sowie Ausmaß der Kompression der neuralen Strukturen gut zu beurteilen. Myelographie und postmyelographische Computertomographie stellen besonders gut die knöcherne Anatomie dar und eventuelle Blockierungen des Liquorflusses im Spinalkanal oder in den Neuroforamina. Einige Autoren präferieren zur Operationsplanung das Myelo-CT, andere geben dem MRT als nicht invasivem Verfahren den Vorzug. Allerdings stimmen Klinik und Bildgebung nicht immer überein, so können ausgeprägte radiologische Befunde mit milder Symptomatik einhergehen und umgekehrt. Unabhängig von den Befunden in den bildgebenden Verfahren sollten deshalb nur die klinisch führenden Etagen operiert werden. Die elektromyographische Untersuchung ist insbesondere von Nutzen bei fraglicher Diagnose einer SKS und bei Verdacht auf eine periphere Neuropathie. Bei Patienten mit sehr diffuser Symptomatik kann das EMG dazu beitragen, die besonders betroffenen Segmente zu identifizieren. Einen guten Überblick über den Ablauf der Diagnostik und die Zuweisung der Patienten zu den entsprechenden Therapieoptionen gibt die Abbildung 2.

16 1. Einleitung und Fragestellung Kontraindikationen There are no disease-specific contraindications for decompression of the spinal canal. (Mayer, 2000). Zu berücksichtigen sind natürlich die anästhesiologischen Kontraindikationen wie schwere respiratorische Insuffizienz, instabile Angina pectoris, ungenügend eingestellter arterieller Hypertonus und dekompensierte Herzinsuffizienz. Abbildung 2: Ablauf der Diagnostik und Therapieplanung für Patienten mit Spinalkanalstenose. Quelle: Hilibrand, Operationsverfahren Die klassische Operationsmethode ist die Laminektomie, d.h. die komplette Entfernung des hinteren Bogenanteils inklusive Dornfortsatz und Ligamentum flavum, die bereits Ende des 19. Jahrhunderts durchgeführt wurde (Arbit und Pannullo, 2001). Von dieser Methode sind heute viele Operateure abgerückt, da häufig Instabilitäten im operierten Segment beobachtet werden, die zur Zunah-

17 1. Einleitung und Fragestellung 15 me der Beschwerden führen können und in einigen Fällen Reoperationen mit Arthrodese, also mit Versteifung benachbarter Wirbel, notwendig machen (Hopp und Tsou, 1998). Dai und Xu (1998) haben in ihrer Analyse biomechanischer Studien zeigen können, dass die Entfernung der posterioren Elemente (Lamina, Dornfortsatz, interspinale Bänder) zur Hypermobilität im Bewegungssegment führen kann mit möglichen Folgen wie Diskusprolaps, Spondylolisthese, Fraktur der überbeanspruchten Facettengelenke und postoperativer Narbenstriktur. Quint et al. (1998) fanden ähnliche Ergebnisse bei Belastungstests an Leichenwirbelsäulen: Nach Laminektomie nahm der segmentale Bewegungsumfang [...] unter allen Belastungskomponenten zu.. Dabei konnte mit zunehmendem Umfang der Resektion eine Zunahme der Instabilität verzeichnet werden. Baltzer et al. (1999) wiesen in radiologischen Nachuntersuchungen bei 53% der laminektomierten Patienten eine Hypermobilität nach, während Schulitz (1995) in 30% der Fälle postoperative Instabilität (neu aufgetreten oder verstärkt) fand, die deutlich mit bereits präoperativ vorhandener Instabilität korrelierte. Eine Fusion, also die Versteifung zweier benachbarter Wirbelkörper, wird in der Regel dann angeschlossen, wenn die Stabilität im operierten Segment nicht mehr gegeben ist. Voraussetzung für die Fusionsoperation ist eine ausreichende Knochendichte, das heißt die Wirbelsäule sollte keine Anzeichen von Osteoporose aufweisen. Benz und Garfin (2001 a) empfehlen die zusätzliche Arthrodese bei vorhandener Instabilität, vorhandener degenerativer Spondylolisthese (ohne Gradangabe), bei flexibler Skoliose oder zunehmender Krümmung der skoliotischen Wirbelsäule, bei wiederholter Dekompression desselben Segmentes und bei Entfernung von mehr als 50% der Facettengelenke. Seit Bekanntwerden dieser Zusammenhänge wurde eine Vielzahl chirurgischer Techniken zur Entlastung der komprimierten neuralen Strukturen entwickelt, die alle mehr oder weniger darauf zielen, die Stabiltät durch Erhaltung der posterioren Elemente zu wahren. Beispiele hierfür sind die Hemilaminektomie mit undercutting zur Dekompression auch der kontralateralen Seite, partielle Laminektomie, Laminotomie, partielle Pedikulektomie (Sheehan et al., 1997), expansive lumbale Laminoplastie (Matsui et al., 1997), inverse Laminoplastie (Yücesoy und Crawford, 2000), trumpet laminectomy (Kanamori et al., 1993), inter-

18 1. Einleitung und Fragestellung 16 laminäre Fenestration und die mikrochirurgische Dekompression (Mikrodekompression). Einige dieser Begriffe meinen jedoch im Prinzip das Gleiche, nämlich dass nicht die ganze Lamina mitsamt Processus spinosus entfernt wird, sondern nur die kranialen und kaudalen Anteile des Bogens, die an der interlaminären, degenerativ bedingten Stenose beteiligt sind. Microsurgical decompression of the spinal canal is defined as [...] internal enlargement of the central and/or lateral volume of the spinal canal without performing a laminectomy. (Mayer, 2000). Einige Operateure dünnen den Bogen zusätzlich in anteroposteriorer Richtung aus, indem sie die laminäre Ventralfläche unterschneiden. In der Regel werden auch das Ligamentum flavum und der mediale Teil der hypertrophierten Facettengelenke mitentfernt (partielle Facettektomie). Nimmt man mehr als fünfzig Prozent der Gelenke oder gar das ganze Gelenk weg, wie bei der Laminarthrektomie, ist wiederum die Stabilität gefährdet. Meist wird auch eine partielle Foraminotomie angeschlossen, um geschwollenen Nervenwurzeln Raum zu schaffen. Der Eingriff der Wahl bei degenerativen Spinalkanalstenosen ist die interlaminäre Dekompression (Krämer, 2004). [This] procedure is indicated in all patients showing the clinical symptoms of acquired degenerative lumbar spinal stenosis with or without insignificant and mild vertebral body translations. (Mayer, 2000). Im Gegensatz zur kompletten Laminektomie wird hier ähnlich wie bei mikroskopischen Operationen des lumbalen Diskusprolapses kein breiter Zugang benötig. Von manchen Autoren wird empfohlen, die Dekompression auch der kontralateralen Seite über denselben Zugang vorzunehmen, nämlich durch Unterschneidung von gegenüberliegender Lamina und Facettengelenk quer durch den Spinalkanal über die neuralen Strukturen hinweg. Sind zwei benachbarte Etagen betroffen, wird der Schnitt verlängert, bei nicht benachbarten Segmenten sind zwei Zugänge nötig. Zeigen die Funktionsaufnahmen bei degenerativem Wirbelgleiten eine Segmentinstabilität, kann nach Stenosebeseitigung eine dorsoventrale Fusion angeschlossen werden. Für die komplette Laminektomie existieren Empfehlungen, bei Vorliegen von degenerativem Wirbelgleiten immer eine Fusion durchzuführen. Aber dies wird ebenso wie für die interlaminäre Dekompression, die mit geringerem Stabilitätsverlust verbunden ist, kontrovers diskutiert.

19 1. Einleitung und Fragestellung Mikrodekompressionsoperation Beschreibung der Mikrodekompressionsoperation Zunächst wird zur Segmentlokalisation eine liegende Nadelaufnahme durchgeführt mit anschließender Markierung der Nadeleinstichstelle. Zur Operation wird der Patient in Knieellenbogenlagerung auf dem orthopädischen Spezialstufenwürfel gelagert. Dabei befindet sich die Lendenwirbelsäule in Flexionsstellung, um durch Auseinanderweichen der Processus spinosi und der Laminae eine gute Sicht zu erreichen. Das Abdomen hängt frei, um den intraabdominellen Druck nicht zu erhöhen, der zur vermehrten Blutung aus venösen Gefäßen führen könnte (Benz et al., 2001). Zu achten ist auf spannungsfreie Armlagerung, maximale Hüftflexion (cave: Luxationsgefahr bei Hüftendoprothesen) und Polsterung der Ventral- und Dorsalseite des Kniegelenkes sowie des Fußrückens und des Ellenbogens, um Nerven- und Plexusschäden sowie Dekubiti zu vermeiden. Besondere Vorsicht ist auch bei der Lagerung des Kopfes geboten, da die Beweglichkeit der Halswirbelsäule bei älteren Menschen eingeschränkt ist. Ein weiches Kissen unter der Stirn verhindert die Rotation des Kopfes und Druckschäden an Augen und Nase. Während des sterilen Abwaschens und Abdeckens wird wiederholt die Nadeleinstichstelle markiert. Der drei Zentimeter lange Hautschnitt erfolgt senkrecht in der Mittellinie in Höhe des stenotischen Segmentes unter Berücksichtigung der Nadeleinstichstelle. Es folgt die scharfe Durchtrennung des Subkutangewebes unter Blutstillung mittels Bipolarpinzette und die teils stumpfe, teils scharfe Darstellung der dorsalen Muskelfaszie. Nach Inzision und Aufschneiden der beiden Faszienblätter nach kranial und kaudal werden diese mit Hilfe einer Kocherklemme medialisiert. Mit dem zwei Zentimeter Spezialraspatorium wird der nächsthöher gelegene Dornfortsatz aufgesucht und entlang der knöchernen Leitschiene nach ventral bis zum Unterrand der Lamina verfolgt. Der Niveauunterschied zwischen Bogenunterrand und Ligamentum flavum wird mit dem Raspatorium ertastet. Nach Lateralisation der paravertebralen Muskulatur mit dem Speziallangenbeckhaken wird der Retraktor eingesetzt. Hierbei ist vorsichtig vorzugehen um nicht die segmentale Innervation auszureißen. Da der Retraktor als Tourniquet wirkt, sollte er zur Reperfusion der Muskulatur in regelmäßigen Abständen gelockert

20 1. Einleitung und Fragestellung 18 werden (Crock und Crock, 2000). Weichteilreste werden mit Hilfe von Prolapsfasszange und kräftigem Tupfer entfernt. Nach erneuter Positionierung des Retraktors erfolgt eine intraoperative seitliche Röntgenaufnahme unter Markierung des Bogenunterrandes. Nach Wundspülung und -abdeckung wird das Mikroskop über dem Operationssitus justiert. Der Unterrand der Lamina wird mit Hilfe des Motorfrässystems in der oberen interlaminären Ecke abgetragen, dann erfolgt die Abtragung des lateralen knöchernen Randes im interlaminären Fenster. Das Ligamentum flavum wird im gesamten interlaminären Bereich reseziert. Da das Ligament aufgrund des chronischen Reizzustandes mit der Dura verklebt sein kann, wird hier sehr vorsichtig präpariert, um eine Eröffnung des Liquorraumes zu vermeiden. Anschließend werden die oberen Anteile des darunter liegenden Bogens abgetragen. Nach Identifikation des lateralen Randes von Dura und austretender Nervenwurzel werden die medialen Anteile des unteren Gelenkfortsatzes und Reste des Flavums entfernt, bis die Wurzel frei beweglich ist. Nach der Neurolyse wird die Wurzel neu eingebettet, die verbliebenen Bogenanteile und der Gelenkkomplex werden mit der gebogenen Stanze unterschnitten. Die Saugspüldrainage wird unter den kranialen Bogen und kaudal in den Recessus lateralis eingebracht. Es erfolgt eine abschließende Revision des Operationssitus unter Sicht und durch Austastung mit dem Explorationshäkchen. Durch Herüberziehen der Hautschnittöffnung kann nun die kontralaterale Seite operiert werden. Zum Schluss wird der Situs auf restliche Blutungen überprüft und die Wunde schichtweise verschlossen unter besonderer Faszienrekonstruktion des ventralen und dorsalen Blattes. Dies geschieht besonders sorgfältig, um bei kleinen, intraoperativ nicht bemerkten Durarissen eine Sekretion nach außen zu vermeiden, da es über solche Liquorfisteln zu aufsteigenden Infektionen kommen kann. Die Haut wird mittels Intrakutannaht verschlossen Vorteile der Mikrodekompression Im Gegensatz zur Laminektomie und anderen Operationsverfahren mit breitem Zugang ist das Trauma für die paravertebrale Muskulatur vergleichsweise sehr gering, die Dornfortsätze mit inter- und supraspinalen Bändern als Mittellinienstrukturen bleiben ebenso erhalten wie die Laminae und große Teile der Facet-

21 1. Einleitung und Fragestellung 19 tengelenke. Diese selektive Entfernung nur der stenosierenden Anteile minimiert das Risiko postoperativer Instabilität, so dass auf Fusionsoperationen verzichtet werden kann. Gleichzeitig führt das verringerte Operationstrauma zu wesentlich geringeren Blutverlusten, so dass in der Regel postoperative Bluttransfusionen nicht notwendig sind. Die Angaben in der Literatur schwanken größtenteils zwischen 120 ml und 300 ml (Aryanpur und Ducker, 1990; Grob et al., 1993). Nyström et al. (2001) geben einen durchschnittlichen Blutverlust von 400 ml an. Laut Postacchini (1993) führt auch die Laminektomie nur zu einem Blutverlust von 130 bis 340 ml. Allerdings ist das Risiko der postoperativen Instabilität höher, so dass häufiger Fusionen durchgeführt werden, die wiederum zu erheblich stärkerem Blutverlust führen. Nach der Mikrodekompression können die Patienten rasch mobilisiert werden, z.t. bereits einige Stunden nach der Operation, wodurch Komplikationen wie Pneumonie, Harnwegsinfekt, tiefe Beinvenenthrombosen und Lungenembolien wesentlich seltener auftreten. Insgesamt verkürzt sich die Verweildauer im Krankenhaus auf weniger als fünf Tage bei Aryanpur (1990) und Kleeman (2000) bzw. auf fünf bis zehn Tage bei anderen Autoren (Mayer, 2000; Patond und Kakodia, 1999) Nachteile der Mikrodekompression In Abhängigkeit von der Zahl der operierten Etagen ist die Operationsdauer im Vergleich zur offenen Dekompression mehr oder weniger stark verlängert. Hier liegen die Angaben im Bereich von 60 bis 170 Minuten (Grob et al., 1993; Guiot et al., 2002; Nyström et al., 2001; Patond und Kakodia, 1999). Postacchini (1993) gibt die Dauer für die Laminektomie mit 80 bis 125 Minuten an. Bei den heutigen modernen anästhesiologischen Verfahren stellt eine etwas längere Operations- und damit Narkosedauer auch für die in der Regel älteren SKS- Patienten kein wesentlich erhöhtes Risiko dar, zumal das intraoperative Trauma gering gehalten wird. Bei begrenzter Sicht im relativ engen Operationssitus kann es durch ungewollte verstärkte Manipulation an Duralsack und Cauda equina zu temporären oder gar persistierenden neurologischen Defiziten kommen. Diese Gefahr besteht natürlich grundsätzlich auch bei der breiten Dekompression.

22 1. Einleitung und Fragestellung 20 Inadäquate Dekompression bei ausgeprägten Stenosen kann zu unbefriedigenden postoperativen Ergebnissen führen. Allerdings besteht kein klarer Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der postoperativen Stenose und dem klinischen Ergebnis der Operation (siehe Kapitel ). Größerer Aufwand im Operationssaal entsteht durch die spezielle Lagerung der Patienten, die zum Teil postoperativ über verstärkte Kniebeschwerden oder muskuläre Verspannungszustände im Schulter-Hals-Bereich klagen Komplikationen In der präoperativen Aufklärung der Patienten sollten neben den allgemeinen Komplikationen von Operationen und Narkosen folgende Risiken Erwähnung finden: Postoperative Nachblutungen können zu Hämatomen führen mit der Gefahr der Rückenmarkskompression bei epiduraler Ausbreitung. Intraoperativ kann es zur Verletzung von Conus medullaris, Cauda equina oder Nervenwurzeln mit entsprechenden neurologischen Defiziten kommen, die auch Blasen- und Darmstörungen beinhalten können. Meningozelen oder Liquorfisteln mit Gefahr einer Meningitisentwicklung können aus Verletzungen der Dura resultieren. Infektionen manifestieren sich z.b. als Spondylodiszitis oder epiduraler Abszess, die bei Ausbreitung auf das Rückenmark zur Entwicklung eines Querschnittsyndroms führen können. Anhaltende starke Beschwerden nach der Operation können zurückzuführen sein auf Verwachsungen und verstärkte Bildung von Narbengewebe im Sinne einer periduralen Fibrose. Dieser Zustand wird nach Bandscheibenoperation als Postdiskotomie-Syndrom bezeichnet. Es sollte auch darauf hingewiesen werden, dass bei postoperativer Instabilität und persistierender Schmerzsymptomatik ein weiterer Eingriff mit z.b. auch Versteifung zweier Wirbel notwendig werden kann Fragestellung Ziel dieser Arbeit ist, das postoperative Ergebnis der Patienten, die mit geringerem Operationstrauma durch die Mikrodekompression behandelt wurden, zu

23 1. Einleitung und Fragestellung 21 vergleichen mit den Ergebnissen bei breiter Dekompression und den Ergebnissen bei ähnlichen Lamina-erhaltenden Operationsmethoden. Des Weiteren sollen begleitende Umstände, wie z. B. Vorerkrankungen oder auch Krankheitsdauer vor der Operation, untersucht werden hinsichtlich ihres Einflusses auf den postoperativen Zustand der Patienten Studium der Literatur zu den verschieden Operationsmethoden Laminektomie Erfolgsraten für die Laminektomie Cirak et al. (2001) operierten 300 Patienten mittels Laminektomie und extensiver Foraminotomie, sie fanden bei der Nachuntersuchung zwei Jahre später bei 90% der Patienten ein gutes oder sehr gutes Ergebnis, kein Patient hatte sich durch die Operation verschlechtert. Drei Prozent der Patienten waren jünger als 20 Jahre, also wurden hier nicht nur Patienten mit degenerativ bedingter Stenose operiert. Bei 77 Patienten, alle erhielten eine Laminektomie, führten Jolles et al. (2001) in 16% zusätzlich eine Fusionsoperation durch, 49% erhielten eine Diskektomie. Auch hier wurden Patienten mit kongenitaler SKS (5%) in die Studie eingeschlossen. Eine Spondylolisthese bestand in 21% der Fälle, nur die als instabil erachteten Fälle erhielten eine Arthrodese. Die Rate an guten bis sehr guten Ergebnissen lag hier bei 79%. Die Rate an zufriedenen Patienten betrug sogar 90%. Schulitz (1995) findet ein gutes bis sehr gutes Ergebnis nach Laminektomie ohne simultane Fusionen oder Bandscheibenoperationen bei 63% der 46 Patienten. Neun Prozent haben sich verschlechtert. Iguchi et al. (2000) geben bei 37 Patienten zehn Jahre nach der Operation nur noch für 56,7% ein gutes bis sehr gutes Ergebnis an und für 21,6% ein schlechtes Ergebnis. Für die Hemilaminektomie mit kontralateraler Dekompression besteht in einer Studie von Mariconda et al. (2002) eine Erfolgsrate von 68%. Häufig wird auch die Rate an zufriedenen Patienten angegeben. Katz et al. (1999) fanden in einer prospektiven Studie zwei Jahre nach der Operation, bei der zum Teil auch Fusionen durchgeführt wurden, in 73% zufriedene Patienten vor. In einer weiteren Studie sah das Ergebnis mit 75% zufriedenen Patienten

24 1. Einleitung und Fragestellung 22 ganz ähnlich aus (Katz, 1996). Die gleiche Zufriedenheitsrate beschreiben Hanakita et al. (1999) bei ihren jüngeren Patienten. Für diejenigen, die 65 Jahre oder älter sind beträgt die Rate hier 67%. In der Studie von Hansraj et al. (2001) waren 94% der Patienten mit dem Operationsergebnis zufrieden und zwar unabhängig vom Alter, obwohl bei den Patienten ab 65 Jahren die funktionellen Parameter, wie z.b. die Gehstrecke, weniger stark gebessert waren als bei den jüngeren Patienten Komplikationsraten für die Laminektomie Hansraj et al. (2001) geben die Komplikationsrate mit 4% an, mit oberflächlichen und tiefen Wundinfektionen, die alle eine operative Sanierung erforderten. Bei Jolles et al. (2001) traten in 14% der Fälle Komplikationen auf wie Wundinfektion, verstärktes neurologisches Defizit und Duraleck. Die Reoperationsrate schwankt zwischen 5,9% innerhalb der ersten zwei Jahre (Katz et al., 1999) und 23% bei einem Beobachtungszeitraum von sieben bis zehn Jahren (Katz et al., 1996). Iguchi et al. (2000) geben eine Rate von 8% an, alles Fälle von Bandscheibenherniationen in den operierten Etagen. Kalbarczyk et al. (1998) geben eine Komplikationsrate bei Patienten über 70 Jahren von 6% an (ca. ein Drittel der Patienten wurde mittels interlaminärer Fenestration operiert). Die perioperative Mortalität lag bei 0,6% Laminaerhaltende Operationsverfahren Erfolgsraten für die laminaerhaltenden Operationsverfahren Munting et al. (2000) geben für die Mikrodekompression (senegas technique) mehr als ein Jahr nach der Operation für 56% der Patienten ein gutes bis sehr gutes Ergebnis an, für 27% ein schlechtes Ergebnis. Nach der Selbsteinschätzung der Patienten ist das Ergebnis in 67% der Fälle gut bis sehr gut. Bei der mikroskopischen Laminotomie liegt laut Tsai et al. (1998) die Rate an guten und sehr guten Ergebnissen bei 68%, während sich 80% der Patienten relativ bzw. sehr zufrieden mit ihrem postoperativen Zustand zeigten. Mit 73,3% und 76% bestehen bei Patond und Kakodia (1999) und Nyström et al. (2001) etwa gleiche Besserungsraten. Eule et al. (1999) geben für die bilaterale partielle Laminektomie an, dass 88% der Patienten gebessert sind.

25 1. Einleitung und Fragestellung 23 Die Laminotomie führt laut Aryanpur und Ducker (1990) zu guten Ergebnissen in 90,6%, laut Caspar et al. (1994) sogar in 100% zu einer Besserung. Die Patienten schätzen sich bei Caspar jedoch nur in 86% der Fälle als gebessert ein. Nach der Mikrodekompression sind bei Weiner et al. (1999 a) ca. 47% der Patienten mit dem Operationsergebnis zufrieden Komplikationsraten für die laminaerhaltenden Verfahren Munting et al. (2000) geben Durarisse geringen Grades mit einer Häufigkeit von 27% der Mikrodekompressionen an. Reoperationen waren hier in 5,2% der Fälle nötig wegen Duraleck, Hämatom und persistierenden Beschwerden. Weiner et al. (1999 b) berichten von stärkeren Wundsekretionen in 13% der operierten Patienten, davon war bei einem Patienten (25%) im Abstrich Staphylococcus aureus nachweisbar. Bei anderen Autoren liegen die Komplikationsraten in einem Bereich von 4,3% bis 5,7% (Cornefjord et al., 2000; Eule et al., 1999; Postacchini et al., 1993). Reoperationen auf Grund einer sekundären Stenose werden von Kleemann et al. (2000) mit 1,8% innerhalb des Beobachtungszeitraums von vier Jahren angegeben Erfolgs- und Komplikationsraten für Operationen mit simultaner Arthrodese Cornefjord et al. (2000) operierten ihre Patienten mittels Laminektomie. Bei 61% der Patienten wurde simultan eine posteriore Fusion durchgeführt, weil entweder bereits präoperativ eine Instabilität bestand oder das Ausmaß der Resektionen intraoperativ eine iatrogene Instabilität befürchten ließ. Mehr als 70% der Fusionen wurden instrumentiert. Durchschnittlich 7,1 Jahre nach der Operation waren 65% der Patienten zufrieden, 25% unzufrieden und 10% konnten dies nicht einschätzen. Zu perioperativen Komplikationen kam es in 6%, in 24% der instrumentierten Fälle war die Materialentfernung wegen Infektion, Schraubenbruch oder lokalen Beschwerden nötig. Grob et al. (1993) konzipierten eine prospektiv randomisierte Studie mit Einteilung der Patienten für die reine Dekompression, Dekompression mit monosegmentaler Fusion und Dekompression mit mehrsegmentaler Fusion. Nach durchschnittlich 27,5 Monaten schnitten die Patienten mit reiner Dekompression

26 1. Einleitung und Fragestellung 24 mit einer Rate von 86% an guten und sehr guten Ergebnissen tendenziell besser ab als die fusionierten Patienten mit 79% bzw. 67% für die Mehretagenfusionen. Dieser Unterschied erwies sich als statistisch nicht relevant. Hier kam es in ca. 20% zu Metallentfernungen auf Grund von persistierenden oder lokalen Beschwerden. Fischgrund et al. (1997) randomisierten ihre Patienten in eine instrumentierte und eine nicht instrumentierte Gruppe, wobei sich ein gutes bis sehr gutes Ergebnis bei 76% der instrumentierten und 85% der nicht instrumentierten Patienten nachweisen ließ. Di Pierro et al. (1996) führten eine extensive unilaterale Dekompression mit Unterschneidung und kontralateraler nichtinstrumentierter Fusion durch. Bei der Nachuntersuchung nach mehr als zwei Jahren waren 69% der Patienten komplett schmerzfrei und ebenso viele mit der Operation zufrieden. Benz et al. (2001 b) schlossen in einer Studie mit Patienten ab 70 Jahren an 85% der Dekompressionen eine Fusion an. Sie schildern eine Komplikationsrate von 40% Angaben in der Literatur zum Risiko und zur Bedeutung von postoperativen Instabilitäten Bridwell et al. (1993) fanden eine signifikant stärkere und häufigere Zunahme von Spondylolisthesen bei Patienten ohne Fusion und bei Patienten mit nicht instrumentierter Fusion als bei jenen, die eine Instrumentation erhalten hatten. Sie konnten außerdem feststellen, dass Patienten mit postoperativ stabiler Wirbelsäule häufiger zufrieden waren als Patienten mit postoperativer Instabilität. Die Arthrodese gelang bei Fischgrund et al. (1997) in 82% der instrumentierten Fusionen, aber nur in 45% der nichtinstrumentierten. Der Operationserfolg war allerdings unabhängig vom Erfolg der Arthrodese. Charafeddine et al. (1994) stellten nach Laminektomie und partieller Facettektomie häufig eine Zunahme vorbestehender Listhesen fest, diese korrelierten jedoch nicht mit einem schlechteren Operationsergebnis. Mullin et al. (1996) diagnostizierten nach Anwendung der gleichen Operationsmethode bei 54% der Patienten radiologische Zeichen der Instabilität und fanden, verglichen mit stabilen Patienten, eine signifikante Abnahme der Gehfähigkeit.

27 1. Einleitung und Fragestellung 25 Sekundäre Instabilitäten traten bei Jolles et al. (2001) mit einer Häufigkeit von 7% auf, hier wiederum ohne klinisches Korrelat. Schulitz (1995) beobachtete nach Laminektomie eine Assoziation zwischen postoperativer Instabilität bzw. Abrutsch und bereits präoperativ bestehender Instabilität. Auch er sah keinen Zusammenhang zwischen Instabilität oder Abrutsch und Beschwerden. Hopp und Tsou (1998) fanden bei 344 nach Laminektomie retrospektiv betrachteten Patienten eine Reoperationsrate von 17% wegen gesicherter oder vermuteter Instabilität. Sechzehn Patienten zeigten eine neu aufgetretene Listhese, 14 hatten Bandscheibenherniationen in den operierten Etagen und 27 Patienten klagten über unerträgliche Rückenschmerzen Angaben in der Literatur zu möglichen Risikofaktoren für ein schlechteres Operationsergebnis Auch hier liegen die Aussagen in der Literatur ähnlich weit auseinander wie bei der Frage nach der Bedeutung postoperativer Instabilitäten. Cinotti et al. (1994) verglichen retrospektiv jeweils 25 Patienten mit und ohne Diabetes mellitus. Dabei fanden sie keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen, und auch eine längere Erkrankungsdauer an Diabetes korrelierte nicht mit einem schlechteren Operationsergebnis. Auch Benz et al. (2001 b) fanden bei 68 Patienten im Alter von 70 Jahren oder mehr keinen Zusammenhang zwischen Begleiterkrankungen und dem Auftreten von Komplikationen. Die gesamte Komplikationsrate (bei Fusionen in 85% der Fälle) gaben sie allerdings mit 40% an. Simpson et al. (1993) fanden in einer matched pair-studie mit jeweils 62 diabetischen und nichtdiabetischen Patienten wiederum in der Gruppe der Diabetiker eine hohe postoperative Infektionsrate und eine längere Krankenhausverweildauer. Die Rate an guten bis sehr guten Ergebnissen war mit 39% im Vergleich zu 95% in der zweiten Gruppe deutlich verringert. Auch Airaksinen et al. (1997) berichteten von einer Assoziation zwischen Diabetes mellitus und schlechterem postoperativem Zustand der Patienten. Ein ähnlicher Zusammenhang bestand bei vorhandener Coxarthrose und Zustand nach Wirbelfrakturen im Bereich der Lendenwirbelsäule. Von einer Assoziation mit geringerem Lebensalter und weiblichem Geschlecht gehen Lehto und Honkanen (1995) nach ihrer Studie

28 1. Einleitung und Fragestellung 26 mit 96 Patienten aus, dagegen fanden Katz et al. (1999) als Faktoren, die mit einem schlechteren Ergebnis korrelieren, eine schlechtere Einschätzung der eigenen Gesundheit, eine stärkere Komorbidität, eine kürzere schmerzfreie Gehstrecke präoperativ und das Vorliegen eines depressiven Syndroms. Es konnte kein Zusammenhang zwischen dem Ergebnis der Operation und dem radiologischem Befund nachgewiesen werden. Männliches Geschlecht und ein deutlicher Block im präoperativen Myelogramm wurden von Herno et al. (1994) als günstige Faktoren identifiziert. In der Metaanalyse der Literatur von Niggemeyer et al. (1997) konnte ein schlechtes Operationsergebnis nicht mit klinischen Symptomen korreliert werden, lediglich die Dauer der Beschwerdesymptomatik wirkte sich aus Angaben in der Literatur zur Bedeutung postoperativer Stenosen In der Literatur ist es allgemein anerkannt, dass es nach Dekompression häufig zu erneutem Knochenwachstum kommt (Aliashkevich et al., 1999; Baltzer et al., 1999; Chen et al., 1994). Dies ist nicht verwunderlich, schließlich ist der Organismus immer bemüht, enstandene Defekte wieder zu verschließen. Ebenfalls ist bekannt, dass es zur überschießenden Bildung von Narbengewebe kommen kann (siehe Kapitel 1.9.4; Postdiskotomiesyndrom). In diesem Bereich gibt es tierexperimentelle Studien, in denen versucht wird, durch Einlegen von resorbierbaren Schäumen oder Membranen eine verminderte Narbenbildung zu bewirken (Lee, 1984). Über die Bedeutung dieser postoperativen Re- bzw. Reststenosen herrscht jedoch Uneinigkeit. Einige Autoren sehen hierin den Grund für ein schlechtes Operationsergebnis oder ein Wiederauftreten neurologischer Symptome (Aliashkevich et al., 1999; Baltzer et al., 1999; Chen et al., 1994). Es gibt jedoch auch Studien, die zwischen den postoperativ nachweisbaren Stenosen und dem Ergebnis der Operation keinen eindeutigen Zusammenhang nachweisen können (Aulisa et al., 2000; Jalovaara, 1989; Schillberg und Nyström, 2000) Zusammenfassung der Ergebnisse in der Literatur Für die verschiedenen Operationsmethoden findet sich in der Literatur, die Besserungs- und Komplikationsrate betreffend, eine erhebliche Spannbreite. So werden für die Laminektomie gute bis sehr gute Ergebnisse je nach Artikel mit