Stellenwert der Laufbanduntersuchung als diagnostisches Kriterium bei lumbaler Spinalkanalstenose

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1 Aus der Klinik für rthopädie des St. Josef Hospitals Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. J. Krämer Stellenwert der Laufbanduntersuchung als diagnostisches Kriterium bei lumbaler Spinalkanalstenose Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Julia Anna Knöchel aus Witten 2005

2 Dekan: Referent: Koreferent: Prof. Dr. med. G. Muhr Prof. Dr. med. J. Krämer Prof. Dr. med. Dr. med. habil. Frank.-W. Hagener Tag der Mündlichen Prüfung:

3 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 1. Einleitung Einführung Theoretische Grundlagen Anatomie des Spinalkanals Klassifikation der Spinalkanalstenose Ätiologie und Pathogenese der degenerativen Spinalkanalstenose Klinik Untersuchungsbefunde und Diagnostik Differentialdiagnosen Therapie Konservative Therapie perative Therapie Laufbanduntersuchung Laufbandstudien aus der Literatur Gehstreckenquantifizierung in der Literatur Therapieevaluierung mit unterschiedlichen diagnostischen Mitteln Material und Methoden Patienten Diagnostik Laufbanduntersuchung Fragebogen und Anamnese swestry Low Back Pain Disability Questionaire Anamnese Statistische Analyse Computerprogramme..30

4 3. Ergebnisse Demographische Daten Laufbanduntersuchung Vergleich der Gehstrecke bei Aufnahme Konservative vs. operative Patienten Vergleich der Gehstrecke zu unterschiedlichen Messzeitpunkten Konservative Patienten perative Patienten Vergleich der Laufzeiten bei Aufnahme swestry Low Back Pain Disability Questionnaire Vergleich der Gehstrecken Prüfung von Korrelationen Anamnese Sport Sportler vs. Nicht-Sportler in der konservativen Therapiegruppe Umfrage bergan vs. bergab Diskussion Demographische Daten und Allgemeines Ergebnisse der Laufbanduntersuchung Gehstreckenanalyse Zeitanalyse Steigungsanalyse Auswertung des SW Aufnahme Unterschiedliche Messzeitpunkte Sportanalyse Schlussfolgerung und Ausblick...63

5 5. Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhang Danksagung Lebenslauf 80

6 Abkürzungsverzeichnis BV CT DGC EMG KHK km km/h L Lig. LWS m min mm mmhg mph MRT Myelo-CT DQ P SW pavk s S SKS Th vs. Berufsverband der Ärzte für rthopädie Computertomographie Deutsche Gesellschaft für rthopädie und orthopädische Chirurgie Elektromyographie koronare Herzkrankheit Kilometer Kilometer pro Stunde Lendenwirbel Ligamentum Lendenwirbelsäule Meter Minute Millimeter Millimeter Quecksilbersäule miles per hour Magnetresonanztomographie Myelo- und Computertomographie swestry Low Back Pain Disability Questionnaire peration swestry-score periphere arterielle Verschlusskrankheit Sekunde Kreuzbeinwirbel Spinalkanalstenose Brustwirbel versus

7 1. Einleitung 1.1 Einführung Der Drang nach neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen und dem damit verbundenen Ziel eines langen und gesunden Lebens treibt die Medizin voran. Dabei sind stetige Fortschritte zu verzeichnen. Neue Diagnoseverfahren und Therapieoptionen führen zu frühzeitiger Erkennung und erfolgreicher Behandlung von Erkrankungen, die zuvor einen sicheren Tod bedeutet hätten. Im 19. Jahrhundert zum Beispiel starben noch viele Menschen an immer wiederkehrenden und weit verbreiteten Seuchen und Epidemien. Eine der schlimmsten Krankheiten in dieser Zeit waren die Pocken. Seit der Erfindung des Impfstoffes durch den englischen Arzt Edward Jenner 1796 können diese mittlerweile als ausgerottet bezeichnet werden. Die Menschheit, zumindest die der westlichen Welt, hat heute nicht mehr mit solchen Infektionskrankheiten als Haupttodesursache zu kämpfen. Dafür stehen nun kardiovaskuläre und Krebserkrankungen an vorderster Stelle. Die Menschen werden somit zwar älter, aber nicht zwingend gesünder. Es treten neue Krankheiten auf, die in vorangegangenen Generationen nicht bekannt waren. Im Bereich der rthopädie betrifft dies besonders den Formenkreis der degenerativen Erkrankungen. So wird in zunehmendem Umfang die Diagnose der degenerativ bedingten Spinalkanalstenose gestellt und auch therapiert. In den USA beispielsweise ist die Spinalkanalstenose die am meisten präoperativ gestellte Diagnose bei Patienten über 65 Jahren, die sich einer Wirbelsäulenoperation unterziehen [19]. Definitionsgemäß handelt es sich bei der Spinalkanalstenose (SKS; engl.: lumbar spinal stenosis, LSS) um jegliche Form einer Einengung des Wirbelkanals, die nicht durch entzündliche Prozesse wie Spondylitiden, Bandscheibenvorfälle oder Tumore verursacht wird [32]. Diese wie auch Traumata können jedoch zu einer Dekompensation einer bislang asymptomatischen SKS führen. Verbiest hat 1954 als erster einen Zusammenhang zwischen der strukturellen Einengung des Wirbelkanals und der Kompression von neuronalem Gewebe und daraus folgender Entwicklung von Claudicatio Symptomen erkannt. Gleichzeitig definiert er die Stenose als Reduzierung des Sagittaldurchmessers auf kleiner als 12mm. Anschließend haben andere Autoren weitere Einteilungen gewählt. Eisenstein (1976, 1977) berücksichtigt beispielsweise die 1

8 Interpedikulardistanz, Postacchini (1989) schließt zusätzlich alle osteoligamentären Strukturen ein. Die Hauptmanifestationen der lumbalen Spinalkanalstenose, aufgrund derer die Patienten einen Arzt konsultieren, ist die neurogene Claudicatio. Diese ist durch Schmerzen, Schwäche und Sensibilitätsstörungen der unteren Extremitäten definiert, wenn der Patient in aufrechter Haltung läuft oder sich belastet. Gerade diese Beeinträchtigung ist diagnostisch schwer zu erfassen. Während der klinischen Untersuchung befindet sich der Patient in Ruhe und bietet kaum typische Symptome. In der radiologischen Bildgebung lässt sich eine Stenose sicher darstellen, doch die Ausprägung der Symptomatik ist daraus nicht ableitbar. Fragebögen ermitteln zum Teil nicht messbare Größen wie Schmerzen und psychologische Faktoren, doch unterschiedliche Wahrnehmungen und Fehlerquellen erschweren die Auswertung. Das Ziel dieser Studie ist es, den Stellenwert der Laufbanduntersuchung in der Diagnostik der Spinalkanalstenose zu ergründen. Dabei stellt sich die Frage, ob das Laufband therapierelevante, eventuell sogar therapieentscheidende Informationen liefern kann. 1.2 Theoretische Grundlagen Anatomie des Spinalkanals Der lumbale Wirbelkanal wird ventral vom Wirbelkörper und den Bandscheiben gebildet. Die dorsale Begrenzung stellen das Ligamentum flavum und die Wirbelbögen dar. Die laterale Begrenzung bilden die Bogenwurzeln und die Foramina intervertebralia. In diesem Hohlraum sind der Duralsack, die Spinalnervenwurzeln (in ihrer Gesamtheit in diesem Abschnitt der Wirbelsäule als Cauda equina zusammengefasst) und das peridurale Gewebe angesiedelt. Letzteres setzt sich aus Venen und Fett zusammen und umhüllt die Nervenwurzeln. Dies soll eine starke Kompression der Nerven auch bei starken Bewegungen im LWS-Bereich verhindern. Im Bereich der LWS besteht die stärkste Diskrepanz zwischen dem Abgang der Spinalnervenwurzel aus dem Rückenmark und dem Austritt aus dem zugehörigen knöchernen Segment. Dies hat entwicklungsgeschichtliche Gründe. Beim Embryo haben Rückenmark und Wirbelkanal noch die gleiche Länge, so dass jeder Spinalnerv 2

9 durch das in gleicher Höhe liegende Foramen intervertebrale austreten kann. In der Entwicklungszeit wächst die Wirbelsäule erheblich schneller als das Rückenmark. Daher steigt das untere Rückenmarksende in Relation zur knöchernen Wirbelsäule immer höher. Dies führt später dazu, dass sich beim Erwachsenen das untere Ende des Rückenmarkes etwa in Höhe Th12 L1 befindet. Wie oben bereits erwähnt liegen besonders lumbal der Abgang der Nervenwurzel und der Austritt aus dem Wirbelkanal nicht auf gleicher Höhe. Die Spinalnerven verlaufen hierbei über eine längere Strecke im Subarachnoidalraum. Anschließend treten sie unterschiedlich steil aus dem Duralsack aus. Der Winkel richtet sich hierbei nach der Höhe des Segmentes. Je weiter die Wurzeln nach kaudal ziehen, desto steiler ist auch ihr Abgang. Diese Besonderheit ist für die Spinalkanalstenose auch von praktischer Relevanz, wie im Folgenden unter gezeigt wird Klassifikation der Spinalkanalstenose Die lumbale Spinalkanalstenose lässt sich anhand einer anatomischen und einer ätiologischen Klassifikation beschreiben. Die ätiologische Einteilung unterscheidet angeborene und erworbene Formen, nach Postacchini ist dies auch synonym für primär und sekundär. Dabei beinhalten die primären Stenosen zum einen angeborene Missbildungen wie die Achondroplasie, steopetrosis oder spinale Dysraphien. Zum anderen zählen auch ontogenetische Fehler wie frühzeitige Bogenossifikationen oder thorakolumbale Kyphosen zu dieser Form. Sekundäre Stenosen können degenerative oder traumatische Ursachen haben. Es können ebenfalls iatrogen bedingte Stenosen nach Laminektomien oder Diskotomien auftreten sowie Einengungen im Zusammenhang mit systemischen Erkrankungen wie der Akromegalie oder dem Morbus Paget. Anatomische Subklassifikationen beschreiben eine zentrale und eine laterale Einengung. Die zentrale Stenose kann sich im Bereich der Wirbelbögen, also sublaminär oder interlaminär befinden. Lateral finden sich durch Facettenhypertrophie bedingte Recessusstenosen und foraminale Stenosen, denen osteophytäre Anbauten zu Grunde liegen. Diese Einengungen finden sich am häufigsten bei L4/5 (siehe Abb. 1). Im Gegensatz zu den darüber gelegenen Nervenwurzeln verlaufen diese relativ lang im Wirbelkanal (siehe 1.2.1). Ab L5/S1 ist der Reserveraum wieder größer und arthrotische 3

10 Facetten bedrängen aufgrund ihrer Frontalstellung weder den Duralsack noch die Wurzel. Es sind durchaus auch Mischformen aus zentraler und lateraler Stenose möglich. Amundsen und Mitarbeiter fanden in ihrer Studie keine rein zentrale Stenose. In allen Fällen ließ sich eine begleitende Recessusstenose nachweisen [19]. Weiterhin lassen sich generalisierte Formen, bei denen der gesamte Spinalkanal eingeengt ist, von lokalisierten Formen der SKS unterscheiden. Bei diesen ist jeweils nur ein umschriebenes Segment betroffen, wie beispielsweise spondylotische Randbildungen an den Facettengelenken, was zu einer Kompression dieses Abschnittes führt. Abbildung 1: Schematische Zeichnung einer degenerativen Spinalkanalstenose L4/5. Unmittelbar infradisakal werden im Recessus lateralis die austretende Wurzel L5 und intrathekal gelegene Wurzelanteile S1 von der aszendierenden Facette (oberer Gelenkfortsatz L5) komprimiert. Die medialen Anteile des Durasackes einschließlich der Kaudafasern werden nicht bedrängt. (Krämer [34]) 4

11 1.3 Ätiologie und Pathogenese der degenerativen Spinalkanalstenose Die degenerativen lumbalen Formen stellen mit über 90% die am häufigsten diagnostizierten Spinalkanalstenosen dar [34]. Das Durchschnittsalter der betroffenen Patienten liegt bei über 60 Jahren [6,7,8,10,19,38,40,54]. Mehr Männer als Frauen sind von der Erkrankung betroffen [4,8,19,32,38,40]. Im Allgemeinen ist nur ein Teil des Bewegungssegmentes betroffen, wobei man monosegmentale sowie multisegmentale Formen findet. Anhand der verschiedenen Klassifikationen lassen sich die häufigsten degenerativen Spinalkanalstenosen in drei Typen einteilen (siehe Tabelle 1). Tabelle 1: Die häufigsten degenerativen Spinalkanalstenoseformen (Krämer [34]) Typ 1 segmentale Stenose L4/5 mit und ohne Wirbelgleiten, meist laterale Form Typ 2 Multisegmentale Stenose L3/4, L4/5 ohne Wirbelgleiten, meist zentrale Form Mischtypen Bsp: multisegmental mit Wirbelgleiten in einem Segment Die Stenosierung der degenerativen Spinalkanalstenose tritt hauptsächlich in den Bereichen L3/4 und L4/5 auf, selten im Übergangsbereich L5/S1. Sie kann einmal zentral zwischen den Bögen auftreten, wo sie das typische Bild einer Sanduhr präsentiert. Der Wirbelbogen ist nicht betroffen, die Interpedikulardistanz sowie der sagittale Wirbelkanaldurchmesser sind normal. Unterhalb der Einengung ist der Kanal normal weit. Des Weiteren finden sich lokale Einengungen. Sie können auf einer Abstandsminderung zweier benachbarter Wirbel beruhen, die durch degenerative Bandscheibensinterungen bedingt sind. Dadurch kommt es einerseits, verursacht durch eine allgemeine Erschlaffung des Bandapparates, zum Wirbelgleiten. Dura und Nervenwurzeln werden durch die Verschiebung nach ventral zwischen der deszendierenden Facette und dem Wirbelbogenunterrand sowie der Hinterkante des darunterliegenden Wirbels eingequetscht. Dabei sind Facetten und Wirbelbögen im Gegensatz zur Spondylolisthese intakt. 5

12 Andererseits kommt es zu einer Pseudohypertrophie und damit Vorwölbung des dorsal gelegenen Ligamentum flavum. Anders als bei einer echten Verdickung lässt sich diese durch Entlordosierung verringern. Teilweise kommt es auch zu echten Hypertrophien durch Verkalkungen oder Amyloidablagerungen, deren Pathogenese noch ungeklärt ist [20,28,39]. Eine weitere lokale Einengung beruht auf osteophytären Anbauten im Bereich der Facettengelenke, besonders am medialen Rand der aszendierenden Facette. Zusätzlich kommen Mitreaktionen der Synovia und der Kapsel wie Verdickungen und zystische Erweiterungen vor, die eine zusätzliche Kompression bewirken. Dabei kann ein hypertrophiertes Gelenk zwei Wurzeln schädigen, einmal medial die eigene Wurzel im Recessus lateralis und zum anderen kranial die nächst höhere Nervenwurzel im Foramen intervertebrale. Andersherum kann auch eine Nervenwurzel mehrfach durch zwei osteophytär veränderte, benachbarte Facettengelenke komprimiert werden. Die folgende Tabelle 2 veranschaulicht zusammenfassend die pathologischanatomischen Veränderungen mit ihren typischen Kompressionsorten und der damit verbundenen Klinik. Tabelle 2: Pathologisch-anatomische Veränderungen und klinische Symptome bei degenerativer Spinalkanalstenose (Krämer/Herdmann/Krämer [31]) Pathologisch-anatomisch Kompression Klinisch Lig. flavum-vorwölbung Durasack Zentrales SKS-Syndrom Wirbelgelenk unterer Gelenkfortsatz Durasack, intrathekale Wurzeln lateral zentrales und laterales SKS-Syndrom Wirbelgelenk oberer Gelenkfortsatz medial Nervenwurzel im Wirbelkanal laterales SKS-Syndrom Wirbelgelenk oberer Gelenkfortsatz kranial und lateral Nervenwurzel im Foramen intervertebrale laterales SKS-Syndrom 6

13 Ein weiterer Ansatz insbesondere zur Erklärung der Claudicatio-Symptomatik der SKS umfasst die Gefäße. Aufgrund der Enge im Wirbelkanal kommt es einmal zu einer Kompression der zuführenden Arterien und damit zu einem Versorgungsproblem der Nervenwurzeln, das besonders bei Belastung auftritt [34]. Gleichzeitig kommt es aber auch zu einer venösen Aufstauung, die durch die erweiterten Epiduralvenen eine weitere Einengung bedeutet. Porter [41] hat deutlich erhöhte epidurale Drücke (80 100mmHg) bei Extensionshaltung der Lendenwirbelsäule gefunden. Zudem bedingt der verminderte Abfluss eine weitere Abnahme des arteriellen Zustromes. Porter hat dies als Modell des venous pooling beschrieben. Dai und Xu [9] haben in ihrer Studie neben erhöhten Epiduraldrücken eine Verminderung des Duralsackvolumens und eine Steigerung des Nervenwurzeldurchmessers bei zunehmender Extension beschrieben. Dies führt zu einer signifikanten Änderung zwischen Spinalraum und den dortigen neuronalen Strukturen. Sortland et al [47] beschreiben beispielsweise, dass der durale anteroposteriore Durchmesser während der Extension bei gesunden Menschen um 9% abnimmt, bei Patienten mit Spinalkanalstenose aber um 67%. 1.4 Klinik Auch bei noch so ausgeprägten radiologischen Befunden ist nicht jede Spinalkanalstenose klinisch symptomatisch. Solche asymptomatischen Verläufe werden dann als kompensiert bezeichnet. Bis dato hat noch keine wissenschaftliche Untersuchung eine hinreichende Erklärung für dieses Phänomen gefunden. Treten im weiteren Verlauf doch Beschwerden auf, so spricht man von einer dekompensierten Spinalkanalstenose. Deren Symptomatik erfährt zumeist eine langsame Progredienz über Monate bis Jahre mit zum Teil intermittierender Beschwerdefreiheit. Dabei sind in den Anamnesen Angaben über den Beginn der Beschwerden von vor fünf bis zehn Jahren keine Seltenheit. Das Erscheinungsbild ist abhängig von der Lokalisation. Beim Typ 2 mit zentraler Stenose finden sich häufiger beidseitig diffuse Schmerzen und Sensibilitätsstörungen sowie Schwäche und Claudicatio Symptomatik in den Beinen. Die lateralen Einengungen wie beim Typ 1 zeigen dagegen ein- oder beidseitige, radikuläre Reizsyndrome, wie sie auch für Bandscheibenvorfälle typisch sind. Mischtypen aus 7

14 zentraler und segmentaler Spinalkanalstenose sind am häufigsten. Dabei werden bei allen Formen bevorzugt die lateral im Duralsack verlaufenden Wurzeln L5 und S1 komprimiert. Die Lebensqualität der Patienten wird am meisten durch die Beeinträchtigung der Gehfähigkeit eingeschränkt. Beim Laufen entwickeln 90% der Patienten Schmerzen, Kribbelparästhesien und Schwäche in den Beinen, die den Patienten immer langsamer werden lassen [19]. Zusätzlich wird eine immer weiter vorgebeugte Haltung eingenommen, bis schließlich die Schmerzen zum Anhalten zwingen. Reines Stoppen bewirkt jedoch kaum Linderung, die Patienten müssen eine entlordosierende Haltung einnehmen, sich also setzen, mit angewinkelten Beinen hinlegen oder in die Hocke gehen wie zum Beispiel beim Zubinden der Schuhe. Extension verstärkt die Symptome somit, in Flexion hingegen verschwinden sie sofort. Aus dem Grund wird auch bergan Gehen für SKS-Patienten im Vergleich zum bergab Laufen als angenehmer beschrieben. Über diesen Mechanismus erklärt sich ebenfalls, warum die meisten Patienten zwar nicht weit laufen, aber gut Fahrrad fahren können. Auch hierbei wird eine Entlastung des Spinalkanals durch Flexion der lumbalen Wirbelsäule erreicht. Ein plötzliches Einsetzen der Symptomatik ist ungewöhnlich und wird eher durch traumatisches Wirbelgleiten, entzündliche Geschehen oder Bandscheibenverlagerungen hervorgerufen. Dabei nimmt ein Circulus vitiosus seinen Gang, beginnend mit einer spinalen Enge, dadurch bedingter Nervenwurzelkompression und daraus folgendem Ödem, was zu einer weiteren Einengung führt. Nur sehr selten kommt es durch die Erkrankung der degenerativen Spinalkanalstenose jedoch zu schweren neurologischen Ausfällen [34]. Für gewöhnlich wird nach einer langsam zunehmenden Beschwerdesymptomatik ein gewisses Niveau nicht überschritten. Es kommt also nur aufgrund der Spinalkanalstenose nicht zu einer kompletten Querschnittssymptomatik und völliger Gehunfähigkeit. 8

15 1.5 Untersuchungsbefunde und Diagnostik Untersuchungsbefunde und Diagnostik sind Mittel, um möglichst schnell und effizient die richtige Diagnose zu stellen und den Patienten der sich daraus ergebenden Therapie zuzuführen. Beim ersten Patientenkontakt erfolgt zunächst immer eine Anamnese und körperliche Untersuchung, welche bei den Patienten mit dekompensierter Spinalkanalstenose relativ unspezifisch ist, da diese in Ruhe nur wenig Klinik bieten. Häufig findet sich eine schmerzbedingte Minderbeweglichkeit der Lendenwirbelsäule. Der Laségue-Test ist für gewöhnlich negativ, ein positiver Ausfall spricht am ehesten für eine laterale Stenose. Der Reflexstatus ist seitengleich und zumeist abgeschwächt. Lebhafte Reflexe schließen ein Spinalkanalstenosesyndrom aus. (Personenzitat Prof. Krämer). Sensibilitätsstörungen und Schwächen der Motorik sind oft nicht nachweisbar, bzw. erst nachdem der Patient die für ihn schmerzauslösende Wegstrecke zurückgelegt hat. Demzufolge ergeben sich zwei diagnostische Ansätze. Der eine wird standardisiert angewandt und beinhaltet den Einsatz von Fragebögen, die die Symptome wie Schmerzen und Wegstrecken der Patienten erfassen und quantifizieren. Darüber hinaus ermöglichen sie einen weiteren Einblick in den gesamten Patienten, sein soziales Leben und in welchem Maße die Beeinträchtigung, die er durch seine Erkrankung erfährt, sein Leben bestimmt. Häufig wird für degenerativ bedingte lumbale Wirbelsäulenerkrankungen der in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für rthopädie und orthopädische Chirurgie (DGC) und im Berufsverband der Ärzte für rthopädie (BV) empfohlene swestry Low Back Pain Disability Questionaire nach Fairbank et al. angewandt (DQ; SW; siehe Anhang S ). Die Reliabilität des Fragebogens und die Korrelation mit der Zufriedenheit der Patienten wurde in einigen Studien nachgewiesen [16,35]. Da sich die oben beschriebenen Befunde erst nach einer gewissen Gehstrecke entwickeln, empfiehlt sich ein zweiter Ansatz, der die Symptome kontrolliert provoziert. Dieses lässt sich unter Anleitung auf dem Flur oder auf einem Laufband verwirklichen. Gleichzeitig ist damit objektiv die realistische Gehstrecke der Patienten feststellbar, anhand derer man die Einschränkung des Patienten beurteilen und einen Therapieplan entwickeln kann. Das Laufband bietet dabei den Vorteil, dass alle Größen feststellbar sind, Laufgeschwindigkeit und zeit können gemessen werden, die Gehstrecke lässt sich daraus errechnen. Dennoch ist das Laufband bis jetzt keine feste 9

16 Institution in der Diagnostik der Spinalkanalstenose. Nur wenige Studien haben sich bis heute damit beschäftigt und sollen unter 1.8 genauer beleuchtet werden. Der Standard in der Diagnostik der Spinalkanalstenose ist derzeit die radiologische Bildgebung in Kombination mit Anamnese und Untersuchung. Dabei hat die Magnetresonanztomographie (MRT) zum größten Teil die Computertomographie (CT) und die Kombination aus Myelographie und CT (Myelo-CT) verdrängt. Das MRT bietet eine hervorragende Darstellung von Knochen- und Weichteilstrukturen. Da bei der degenerativen SKS besonders Weichteilstrukturen wie zum Beispiel das Ligamentum flavum von den Veränderungen betroffen sind und zudem die Kompression der neuronalen Strukturen beurteilt werden sollen, ist das MRT den anderen bildgebenden Verfahren überlegen [22,34]. Rein knöcherne Strukturen lassen sich jedoch besser im CT darstellen. Wie Amundsen und Mitarbeiter [2] schon feststellten, sind anhand der bildgebenden Diagnostik Stenosen zwar sicher darstellbar, es ist aber nicht möglich, daraus Rückschlüsse auf die klinische Symptomatik zu ziehen. Dabei finden sich hochgradige Stenosen ohne Klinik [49], wohingegen milde radiologische Befunde mit stärksten Schmerzen und Wegstreckenbegrenzungen verbunden sein können. 1.6 Differentialdiagnosen Da Symptome wie Schmerzen, Parästhesien und Schwäche in den Beinen, die eine Behinderung der Gehfähigkeit mit sich bringen, auch unabhängig von der Spinalkanalstenose auftreten können, muss differentialdiagnostisch auch an andere Erkrankungen gedacht werden. Dieselbe Symptomatik kann durch raumfordernde Prozesse im Spinalkanal wie Tumore, Synovialzysten oder Bandscheibenvorfälle ausgelöst werden. Im Gegensatz zur SKS treten die Symptome beim Bandscheibenprolaps akut auf und verstärken sich meist beim Niesen oder Husten. Synovialzysten sind meist einseitig und mit starken, anhaltenden Schmerzen verbunden, die auch im Liegen und Sitzen bestehen bleiben. Extravertebrale Erkrankungen können ebenfalls Schmerzen in den Beinen und eine damit verbundene Gehstreckenverkürzung verursachen. Hier ist vor allem an die Gruppe der arteriellen Gefäßerkrankungen zu denken. Die Claudicatio intermittens der peripher arteriellen Verschlusskrankheit (pavk) wird durch die Minderversorgung der Beinmuskulatur mit oxygeniertem Blut bei Belastung verursacht. Dies kann sich 10

17 klinisch durch Blässe und Pulslosigkeit manifestieren. Im Gegensatz zur Claudicatio spinalis führt bei den pavk Patienten eine relativ konstante Wegstrecke zu Schmerzen, die zudem bereits durch Pausieren eine Besserung erfahren. Das Aufdehnen der Wirbelsäule durch eine vorgebeugte Haltung hat hierbei keine Bedeutung. Bei der klinischen Untersuchung ist also auf eine genaue Anamnese, das Erheben des Gefäßstatus mit Palpation der Pulse und klinisch-diagnostische Tests zur Erfassung der Durchblutung, wie etwa den Ratschow-Test oder das Messen von Verschlussdrücken, zu achten. Da beide Erkrankungen recht häufig im Alter auftreten, finden sich zum Teil gemischte Befunde von beiden Seiten. Ähnliche Kombinationen und Befunde finden sich für die Polyneuropathie. Diese mit Sensibilitätsstörungen einhergehende Erkrankung ist häufig in der älteren Bevölkerung anzutreffen. Dazu gesellt sich oft ein Diabetes Typ II. Wie bei den Gefäßerkrankungen ist hier bei der klinischen Untersuchung besonders auf trophische Störungen an der Haut der unteren Extremitäten zu achten, die bei der Spinalkanalstenose nicht auftreten. Neurophysiologische Tests können zur Differentialdiagnose herangezogen werden [1], beispielsweise die Elektromyographie (EMG). Diese kann aber auch in Fällen der SKS mit diffuser Symptomatik die besonders betroffenen Segmente lokalisieren. Des Weiteren ist eine Arthrose der Hüftgelenke auszuschließen. Klinisch zeigt sich meistens eine schmerzhaft eingeschränkte Hüftbeweglichkeit. Die Patienten mit einer Coxarthrose haben direkt beim Anlaufen Schmerzen, wohingegen SKS Patienten diese erst nach einer gewissen, zurückgelegten Strecke entwickeln. Zum Ausschluss der Coxarthrose ist somit bereits eine genaue Anamnese und eine Untersuchung wegweisend. Ein Röntgenbild der Hüfte liefert den endgültigen Beweis für die arthrotischen Veränderungen. 11

18 1.7 Therapie Zwei Behandlungsansätze stehen für die symptomatische Spinalkanalstenose im Vordergrund, einmal die konservative und zum anderen die operative Therapie, die in und näher beschrieben werden. In der gängigen Literatur finden sich zahlreiche Evaluierungen der verschiedenen operativen Möglichkeiten und deren Besserungs- und Komplikationsraten, sowie die damit einhergehende Zufriedenheit der Patienten [6,14,23,34,43,46]. Trotz eines etwas besseren Abschneidens der operativen Therapie in Vergleichsstudien mit einem konservativen Ansatz wird zunehmend der Langzeiterfolg der peration in Frage gestellt [18]. Atlas et al [6] zeigen in einer Vierjahresstudie auf, dass operativ Behandelte im Vergleich zu den konservativ Therapierten zwar nach einem Jahr eine deutliche Besserung zeigen, nach vier Jahren aber ein Abfall der Zufriedenheit zu verzeichnen ist, wohingegen die konservativen Patienten stabil oder sogar eine weitere, leichte Besserung angaben. Im Vergleich nähern sich die Differenzen der utcomes über die Jahre also an, aber immer noch zu Gunsten der operativen Therapie. Zudem geht die chirurgische Intervention mit ansteigenden Kosten und erhöhtem Morbiditätsrisiko einher [18]. Amundsen und Mitarbeiter [3] konnten aufzeigen, dass auch eine zunächst konservative Therapie keinen schlechten Einfluss auf das Ergebnis einer später noch durchgeführten peration hat. Zur Evaluierung der Art und Effizienz konservativer Methoden liegen bis heute nur wenige Studien vor. Immer mehr wird dieser Ansatz jedoch als Hauptstütze der Behandlung bezeichnet [8] und auch empfohlen. Johnson et al [29] beschreiben bereits 1992, dass im natürlichen Verlauf der SKS im Beobachtungszeitraum von durchschnittlich 49 Monaten 15% der Patienten eine Besserung verspürten und 70% auf gleichem Niveau blieben. Swezey [48] evaluierte in seiner Studie das utcome 5 Jahre nach konservativer Therapie und findet eine Verbesserung von 43%. Simotas [44] berichtet von 24% seiner konservativ behandelten Patienten, die eine anhaltende Besserung in der Langzeituntersuchung zeigten. In einer Dreijahresanalyse finden sich bei Simotas und Mitarbeiter [45] sogar Erfolgsraten für eine aggressive (regelmäßige epidurale Injektionen), nichtoperative Behandlung von über 50%, nach der die Patienten keine oder nur noch milde Schmerzen haben. Es ist also allgemein anerkannt, dass eine konservative Therapie in vielen Fällen zunächst die ption der Wahl ist [3,6,14,37,44,45]. 12

19 Die Spinalkanalstenose macht sich wie oben beschrieben besonders durch Schmerzen, Schwäche und Sensibilitätsstörungen beim Laufen bemerkbar, die sich einmal symptomatisch und zum anderen kausal angehen lassen. Die folgende Tabelle 3 zeigt die unterschiedlichen, auch parallel anwendbaren Möglichkeiten auf. Tabelle 3: Schmerztherapie bei Spinalkanalstenose (Krämer und Nentwig [33]) Symptomatisch Psychologische Schmerztherapie Analgetika (zentral) Durchblutungsförderung (venös) Epidurale Injektionen Spinalnervenanalgesie Facetteninfiltrationen Kausal Stufenlagerung Krankengymnastik aus der Entlastungshaltung Standradfahren Flexionsorthese Dekompressionsoperation Konservative Therapie Die meisten Patienten mit Spinalkanalstenose werden inzwischen konservativ behandelt. Diese Therapieoption sollte vor dem Einsatz der operativen Beseitigung der Stenose vollständig ausgeschöpft werden, zumindest bei Patienten mit leichten bis moderaten Stenosen. Liegen gesundheitliche Gründe gegen eine peration oder die Verweigerung des Patienten sowie nicht befriedigende Ergebnisse einer bereits stattgefundenen, operativen Behandlung vor, kommt ebenfalls die konservative Therapie zum Einsatz. Das konservative Behandlungskonzept der orthopädischen Klinik des St. Josef Hospitals Bochum umfasst acht bis zehn Tage stationären Aufenthalt und beruht auf mehreren Säulen. Einen Teilbereich umschließt die Physiotherapie. Hier dienen Bauchmuskeltraining, Standradfahren und Übungen aus der Entlastungshaltung in Stufenlagerung zur muskulären Stabilisierung der Wirbelsäule, zur Verlängerung der Gehstrecke und zum gesteigerten Abfluss des gestauten Blutes des Plexus venosus vertebralis internus. Gleichzeitig wird das Programm durch ein Haltungs- und Verhaltenstraining sowie Wärmeanwendungen intensiviert. Das vorübergehende Tragen einer Flexionsorthese kann zur Schmerzlinderung beitragen. 13

20 Eine weitere Säule umfasst die medikamentöse Schmerzbekämpfung. Es kommen nichtsteroidale Antirheumatika und - falls notwendig - höherpotente Schmerzmittel zur Anwendung. Dabei ist diese Medikation bedarfsgerecht an zu erwartende Schmerzsituationen anzupassen, da bei der typischen SKS Schmerzen nicht kontinuierlich auftreten sondern geh- und stehabhängig. Lokal stehen tägliche Injektionen zur Spinalnervenanalgesie und Facetteninfiltration im Mittelpunkt. Zugleich können über den Zeitraum des stationären Aufenthalts insgesamt drei epidurale Injektionen mit Glucocorticosteroiden angewandt werden. Das Ziel dieser Behandlung ist eine Desensibilisierung der überreizten neuronalen Strukturen und die Abschwellung der Nervenwurzel. Zugleich besteht eine antiphlogistische Wirkung sowie ein gewisser Spüleffekt [33,34]. Ein weiterer Bereich umfasst die psychologische Betreuung der Patienten. Gleich zu Anfang ist es sinnvoll, die Angst vor der Enge des Wirbelkanals zu nehmen, die meist auch noch anhand von eindrucksvollen Aufnahmen gezeigt wird, und aufkommende Depressionen zu verhindern. Dazu gehört auch die Aufklärung, dass die Spinalkanalstenose nicht zu einer Querschnittslähmung führt. Gleichzeitig sollen auch psychotherapeutische Sitzungen zur Schmerzbewältigung und zur progressiven Muskelentspannung die Therapie abrunden perative Therapie Eine absolute Indikation zur operativen Therapie stellen akute funktionelle Ausfälle dar, die bei der Spinalkanalstenose jedoch selten anzutreffen sind. Vor einer Empfehlung zur chirurgischen Behandlung wird zunächst die Beeinträchtigung des Patienten durch die Stenose an Hand der Schmerzdauer und intensität, erfasst durch den Schmerzmittelverbrauch sowie die visuelle Analogskala, und der schmerzfreien Gehstrecke eingestuft. Häufig werden Patienten einer peration unterzogen, bei denen die konservativen Maßnahmen ausgeschöpft sind, sowie diejenigen, die eine radikuläre Symptomatik bereits im Sitzen und Liegen aufweisen. Hier besteht der stärkste Schweregrad der SKS, der sich meist auch mittels medikamentöser Therapie nicht mehr beeinflussen lässt. Das operative Angehen der Spinalkanalstenose lässt sich in reine Dekompressionsoperationen und in Dekompressionen mit zusätzlicher Fusion einteilen. 14

21 Die komplette Laminektomie stellt mit der Entfernung des Wirbelbogens plus Dornfortsatz und Ligamentum interspinale die klassische perationsmethode dar, bei der jedoch häufig postoperative Instabilitäten beobachtet wurden und Beschwerdezunahmen einen erneuten Eingriff erforderlich machten. Die interlaminäre Dekompression ist die Therapie der Wahl bei degenerativen Spinalkanalstenosen und beinhaltet die Resektion des Ligamentum flavum und angrenzende Bogen- oder in den Wirbelkanal reichende Facettenanteile. Die mikrochirurgische Dekompression ist somit mehr eine Vergrößerung des zentralen wie lateralen Spinalraums, ohne eine komplette Laminektomie zu vollführen und damit Instabilitäten zu riskieren [34,36,52]. Eine dorsoventrale Fusion, also eine Versteifung zweier benachbarter Wirbel, kann dann angeschlossen werden, wenn sich im operierten Segment eine Instabilität oder eine fortschreitende Spondylolisthese zeigt [21,34]. Dabei ist eine ausreichende Knochendichte Bedingung für den Vorgang. Patienten des St. Josef Hospital Bochum werden nach der Mikrodekompression der SKS am ersten Tag postoperativ sofort mobilisiert. Zur Entlastung der dorsalen Anteile des Bewegungssegmentes tragen sie zunächst eine rthese. Zusätzlich werden auch diese Patienten in das konservative Programm mit Physio- und Psychotherapie integriert. 1.8 Laufbanduntersuchung Laufbandtests werden seit 1929 von Kardiologen für die Erkennung von Herzkranzgefäßerkrankungen genutzt. Van Gelderen hat 1948 als erster von der Verwendung des Laufbandes zur diagnostischen Evaluierung der Patienten mit neurogener Claudicatio berichtet [10]. Aus drei Gründen sind die Laufbanduntersuchungen für die klinische Beurteilung von SKS Patienten attraktiv. Wie oben beschrieben, entwickeln sich zum einen gerade beim Laufen die typischen Symptome, die den Patienten zum Arzt geführt haben. Außerdem hat diese Untersuchung einen exzellenten Sicherheitsstandard und ist einfach auszuführen. Weiterhin sind die so erhobenen Daten eher quantifizierbar und damit besser auszuwerten als Informationen, die durch Anamnese und Fragebögen vom Patienten erhalten werden [10,11,17,53,55]. 15

22 Viele Laufbandstudien über die Spinalkanalstenose wurden bislang mit dem Ziel durchgeführt, den Erfolg von therapeutischen Versuchen, zumeist dekompressierenden perationen, zu objektivieren und zu quantifizieren [10,11,50,54]. Des öfteren wurde unter diesem Aspekt festgestellt, dass eine solche Untersuchung auch ein gutes Mittel ist, um den Status vor Therapiebeginn festzulegen und die Patienten dementsprechend einzustufen. Deen und Mitarbeiter beispielsweise schreiben in ihrer Studie: although not used for this purpose...an unexpectedly good performance on the preoperative test could be used to support a decision to defer surgery [10] Laufbandstudien aus der Literatur Dong und Porter [15] haben 1989 zunächst den möglichen Einsatz des Laufbandes als diagnostisches Kriterium zur Differentialdiagnose von Claudicatio intermittens und Claudicatio neuronalis untersucht. Dabei ließen sie beide Patientengruppen mit einem Tempo von 2 km/h zuerst in aufrechter Haltung und nach fünf Minuten Pause dann in gebeugter Haltung bis zum jeweiligen Einsetzen der Claudicatio Symptomatik laufen. Sie mussten dabei feststellen, dass zwar ein signifikanter Unterschied der Gehfähigkeit in vorgebeugter Haltung zwischen den beiden Patientengruppen bestand, aber eine fehlende Verbesserung eine SKS nicht ausschloss. Erst Steigerungen der Wegstrecke über 100% machten eine Spinalkanalstenose höchstwahrscheinlich. Differentialdiagnostisch zu Gehstrecken verändernden Gefäßerkrankungen ist die Laufbanduntersuchung somit ein nicht sensitives Testverfahren. Im weiteren Verlauf wurden Laufbanduntersuchungen zu Zwecken der Therapiekontrolle eingesetzt. Dies erforderte in der Konsequenz auch eine präoperative Messung des Aufnahmestatus. Herno und Mitarbeiter haben in einer Anzahl von Folgestudien [24,25,27] die Erfassung des Therapieerfolges durch radiologische Bildgebung, einen Laufbandtest (Geschwindigkeit von 3,6 km/h, maximal 15 Minuten Laufzeit) und den swestry Fragebogen miteinander verglichen. Dabei stellte sich unter anderem heraus, dass das Laufband ein nützliches Instrument zu sein scheint, um die Gehfähigkeit zu beurteilen. Schließlich haben Deen und Mitarbeiter [10] 1995 die auf diesem Gebiet meist zitierte Studie geliefert. Hier wurde primär die Therapiekontrolle durch Laufbandübungen betrachtet, wobei aber auch zum ersten Mal die Laufbandeinstellungen differenzierter 16

23 untersucht wurden. Nach kardiologischen Protokollen gewählte Geschwindigkeiten stellten sich als zu schnell heraus. Kein Unterschied konnte zwischen einem langsam gewählten Tempo und der patienteneigenen Laufgeschwindigkeit festgestellt werden. Das Stoppen des Tests nach 15 Minuten symptomfreier Strecke erwies sich als gut geeignet, da darüber hinaus keine weiteren Informationen erlangt werden konnten. Aufgrund der sicheren, leicht erhebbaren und positiven Ergebnisse haben Deen und Mitarbeiter das Laufband als Standarddiagnostikum in ihren Klinikalltag eingeführt. Die gleiche Studie wurde mit einem etwas größeren Patientenkollektiv und ähnlichen Ergebnissen drei Jahre später publiziert [11]. Dabei wurde als weiterer Benefit festgestellt, dass an unexpectedly good performance on the preoperative test would be justification to defer surgery. Deen et al [12] haben in einer späteren Studie bestätigen können, dass Laufbandtests eine gute Reproduzierbarkeit der Ergebnisse und keine Lernphänomene aufweisen. Dabei ist die Untersuchung für Patienten mit lumbaler Spinalkanalstenose valide. Schließlich haben Yukawa et al [54] 2002 beschrieben, dass ein positiver Laufbandtest bei über 90% der Patienten mit der Diagnose Spinalkanalstenose und neurogene Claudicatio übereinstimmt. Porter [40] hat 1996 in einer allgemeinen Abhandlung über die Spinalkanalstenose und die neurogene Claudicatio dem Laufband eine wichtige Stellung in der Diagnostik zugestanden. Dabei stellte er fest, dass sich manchmal Patientenangaben und objektiv gemessene Werte extrem voneinander unterscheiden. Dieser Ansatz wurde von Fritz et al [17] näher betrachtet. Sie beschreiben, dass objektive Meßmethoden den Einschätzungen der Patienten überlegen zu sein scheinen. Adamova und Mitarbeiter [1] haben 14 Jahre nach Dong und Porter noch einmal das Laufband als mögliches diagnostisches Mittel zur Differentialdiagnose untersucht, hier aber zur Abgrenzung zwischen milder SKS und diabetischer Polyneuropathie. Laut Studie bestätigt sich auch hier der klinische Nutzen des Laufbandes zur Diagnostik der neurogenen Claudicatio und Erfassung der Gehfähigkeit bei SKS. Zur Vermeidung falsch positiver Ergebnisse sollten Einschränkungen der Gehstrecke jedoch sorgsam analysiert werden. Zum differentialdiagnostischen Ausschluss von diabetischer Polyneuropathie tragen am ehesten elektrophysiologische Tests bei. 17

24 1.8.2 Gehstreckenquantifizierung in der Literatur Die meisten Laufbandstudien sind therapie- und nicht patientenorientiert aufgebaut. Die Diskussion der gemessenen Daten steht somit nicht im Vordergrund, wodurch auch kaum definitive Messwerte in den Studien zu finden sind. Bei Deen et al [10] finden sich Mittelwerte der Laufzeit zum Vergleich des präoperativen zum postoperativen Status. Die Angaben beziehen sich immer auf den Zeitpunkt, an dem erste Symptome eingesetzt haben. Die Patienten hatten sich in ihrem selbst gewählten Tempo von 2,03 Minuten zu Aufnahme signifikant auf durchschnittlich 9,43 Minuten nach P gebessert. In ihrer Folgestudie 1998 [11] zeigte sich eine noch deutlichere Differenz mit im Mittel 1,70 Minuten präoperativ zu 11,90 Minuten postoperativ. Yukawa und Mitarbeiter [54] publizierten 2002 weitere Ergebnisse. Hier wurden die Laufzeiten sowie auch die Gehstrecke in Kilometern angegeben. Beim Einsetzen von ersten Symptomen sind die Patienten hier 1,9 Minuten präoperativ gelaufen und verbesserten sich signifikant auf 14,8 Minuten postoperativ. Dies entsprach einer Laufweite von 0,49 km vor peration zu 0,78 km nach Therapie. In der Differenzierung von Diabetikern und SKS Patienten von Adamova und Mitarbeitern [1] 2003 finden sich Gehstrecken von durchschnittlich 236 Metern, bzw. mittlere Laufzeiten von 380 Sekunden für die SKS Patienten. Zeifang et al [55] haben in einer prospektiven Studie 2003 die Gehstrecke vor und direkt nach einer dreiwöchigen konservativen Therapie evaluiert. Dabei zeigte sich eine signifikante Besserung der durchschnittlichen Gehstrecke von 373 Metern auf 565 Meter nach Beendigung der Therapie Therapieevaluierung mit unterschiedlichen diagnostischen Mitteln In zahlreichen Studien wurde immer wieder gezeigt, dass die radiologische Bildgebung als Standarddiagnostik keine klinische Aussagekraft über den Schweregrad der SKS hat [2,24,25,49]. Ebenso ist in Untersuchungen gezeigt worden, dass auch postoperative röntgenologische Befunde und klinisches utcome nur gering miteinander korrelieren [2,16,24,25,26,27]. Aus diesen Gründen lässt sich laut Simotas [44] auch anhand der 18

25 radiologischen Diagnostik keine Aussage über die zu wählende Therapierichtung machen. Der swestry Fragebogen wurde ebenfalls auf Aussagekraft über Therapieentscheidung und Therapieresultate untersucht. Dabei wurde beschrieben, dass gerade die in Prozentwerten erfasste Änderung einer der besten Marker für das Therapieresultat ist, wenn solche subjektiven Scores verwendet werden [35,42]. Gleichzeitig wird aber auch darauf hingewiesen, dass der SW wie alle Fragebögen unterschiedlichen Fehlerquellen wie Verständnisproblemen, Simulations- und Dissimulationstendenzen und Fehleinschätzungen unterliegt. Ebenso werden auch gleiche Situationen von verschiedenen Menschen unterschiedlich bewertet [16,30,35,40]. Eine deutlich negative Position nehmen Herno und Mitarbeiter [24] ein, die in ihrer Studie den swestry Score im Vergleich zur radiologischen Meßmethode und zur Laufbanduntersuchung als das schlechteste Mittel zur Differenzierung von Patienten mit oder ohne postoperative Stenose befunden haben. In der Literatur wird weiterhin beschrieben, dass der SW gerade bei der Spinalkanalstenose keinen Aussagewert über eine eventuelle perationsindikation bietet [35]. Dagegen ist der Laufbandtest zur postoperativen Erfolgskontrolle in zahlreichen Studien für geeignet befunden worden [1,10,11,17,50,54]. Porter [40] hält diesen bereits 1996 von unschätzbarem Wert, wenn es um die Messung des operativen Therapieerfolges geht. Einen ersten Ansatz zur Evaluierung der konservativen Behandlung haben erstmals Zeifang und Mitarbeiter [55] 2003 vorgenommen, die eine Besserung der Gehstrecke auf dem Laufband nach Therapieabschluss nachweisen konnten. Weitere Studienansätze zu konservativen Behandlungsergebnissen hingegen fehlen bis heute, ganz abgesehen von objektiven Vergleichen zwischen der konservativen und der operativen Therapie. 19

26 2. Material und Methoden 2.1 Patienten Für die vorliegende Laufbandstudie sind Patienten aus der orthopädischen Universitätsklink des St. Josef Hospitals Bochum rekrutiert worden, die im Zeitraum von ktober 2003 bis Januar 2005 eine stationäre Behandlung aufgrund eines bekannten, degenerativ bedingten Spinalkanalstenosesyndroms erhalten haben. Vor Beginn der Laufbandstudie sind Einschluss- wie Ausschlusskriterien für das teilnehmende Kollektiv an Patienten definiert worden. Zu den Ausschlusskriterien zählen alle Leiden, die eine klinische Beeinträchtigung der Beweglichkeit und eine Beeinflussung des Schmerzes zur Folge haben und damit eine differenzierte Aussage auf dem Laufband unmöglich machen. Dies trifft besonders auf Einschränkungen an den unteren Extremitäten zu, die durch Erkrankungen wie zum Beispiel die Coxarthrose, Gonarthrose und Hüft- oder Kniegelenksendoprothesen verursacht werden. Ebenso von der Studie sind Patienten ausgeschlossen worden, die sich bereits einer peration an der Wirbelsäule unterziehen mussten. Auch wird darauf verzichtet, Patienten mit anderen degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule, z.b. mit Morbus Bechterew, in die Studie miteinzubeziehen. Des Weiteren zählen auch neurologische Erkrankungen mit bekannter Beeinflussung der Motorik und Sensibilität zu den Aussschlußkriterien, beispielsweise seien hier die Multiple Sklerose oder der Morbus Parkinson genannt. Ein ebenso wichtiges Ausschlusskriterium ist die periphere arterielle Verschlusskrankheit, die sich unter anderem auch als Claudicatio intermittens manifestieren kann und der Claudicatio spinalis der SKS klinisch ähnlich ist und somit immer differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden muss. Weiterhin sind keine Patienten in die Studie einbezogen worden, bei denen einen Erkrankung besteht, die die Laufleistung beeinträchtigt, bzw. die dem Patienten bei Anstrengungen gesundheitliche Probleme bereitet haben, wie beispielsweise instabile Angina pectoris, Aortenstenosen oder akute Infektionen. In Folge dessen sind alle Patienten mit klinisch symptomatischer und radiologisch gesicherter Spinalkanalstenose in die Studie eingeschlossen worden, bei denen zusätzlich keine Ausschlusskriterien bestehen. Unter Berücksichtigung der beschriebenen Ein- und Ausschlusskriterien ergibt sich eine Gesamtstichprobengröße von N=64 Patienten. Davon sind n=47 Patienten 20

27 ausschließlich konservativ behandelt und n=17 Patienten einer peration zugeführt worden. Diese beiden Teilstichproben werden im Ergebnisteil auch gesondert beschrieben Diagnostik Im Vorfeld sind bei allen teilnehmenden Patienten am Aufnahmetag nochmals die Diagnose der Spinalkanalstenose und deren Symptomatik durch radiologische Mittel, eine Anamnese, eine gründliche körperliche Untersuchung und Konsultationen anderer Fachbereiche gesichert, bzw. andere Diagnosen ausgeschlossen worden wie z.b. die einer arteriellen Verschlusskrankheit. Jeder Patient hat sich einer bildgebenden Diagnostik der Lendenwirbelsäule und der Hüfte (Röntgenbilder in zwei Ebenen), sowie des Spinalkanals (MRT) unterzogen. In der Anamnese werden Symptome der SKS, darüber hinausgehende weitere Beschwerden, Begleiterkrankungen und eventuelle, sonstige perationen erfragt. Art und Häufigkeit der Einnahme von Schmerzmitteln und die jeweilige sportliche Vorgeschichte ergänzen das Eingangsgespräch mit den Patienten. Im Rahmen der körperlichen Untersuchung wird die Wirbelsäule auf Haltungsanomalien oder Fehlformen, auf Beweglichkeit und auf Druck- und Klopfschmerzhaftigkeit getestet. Das gleiche Procedere erfolgt für die Iliosakralgelenke und Hüften. An den unteren Extremitäten werden Gangstörungen und Paresen, Ausdehnung des Schmerzes und Sensibilitätsstörungen erhoben. Es wird auch der Reflexstatus und ein Dehnungsschmerz im Sinne eines positiven Laségue-Zeichens geprüft. Ebenso ist ein gefäßchirurgisches Konsil und ein neurologisches Konsil durchgeführt worden. Wenn sich auch nur ein Ausschlusskriterium in mindestens einem der oben genannten diagnostischen Mittel gefunden hat, ist der Ausschluss des betreffenden Patienten von der Studie erfolgt. 21

28 2.2 Laufbanduntersuchung Alle Patienten sind bereits am Tag ihrer Aufnahme oder am ersten Behandlungstag zur Laufbanduntersuchung gebeten worden. Genutzt wurde das Laufband marquette 2000 aus der Medizinischen Klink des St. Josef Hospitals Bochum. Computergesteuert mit dem Programm Cardio Soft V4.14 von Marquette Hellige GmbH lassen sich Geschwindigkeit in Kilometer pro Stunde und Steigung in Prozent wie auch das Starten und Stoppen des Laufbandes einstellen. Zur Patientensicherheit hat das Laufband ein festes Geländer in Hüfthöhe und einen manuellen Notaus-Knopf. Bei der Untersuchung ist jedoch darauf geachtet worden, dass die Patienten sich während des Laufens nicht auf das Geländer stützen, sondern eine möglichst natürliche Laufbewegung mit locker mitschwingenden Armen ausführen. Um diesem gerecht zu werden, kann jeder Patient zudem eine für ihn angenehme Laufgeschwindigkeit wählen. Jeder Patient wird von seinem Zimmer im Rollstuhl oder zu Fuss abgeholt. Nach der kurzen Strecke von höchstens 50 Metern inclusive der Fahrt im Aufzug legen die Patienten vor den Laufbandübungen eine Pause ein, die zur klinischen Anamnese und Untersuchung genutzt wird. Die Untersuchung auf dem Laufband erfolgt anschließend in drei Teilschritten. 22

29 Als erstes wird das Gehen auf ebener Strecke, also bei 0% Steigung simuliert. Dazu werden die Patienten aufgefordert, möglichst aufrecht und gerade zu laufen (siehe Abbildung 2). Abbildung 2: Beispiel der Laufbandübung 1; aufrechte Haltung bei 0% Steigung 23

30 Im zweiten Teil dürfen die Patienten auf derselben ebenen Strecke in entlordosierter Haltung laufen, wie sie es z.b. beim Schieben eines Einkaufswagens gewohnt sind (siehe Abbildung 3). Um eine bestmögliche Flexion der Wirbelsäule und damit eine Weitung des Spinalkanals und der Foramina intervertebralia zu erreichen, ist es den Patienten nunmehr erlaubt, sich am vorderen Geländer festzuhalten. Gleichzeitig wird aber genau darauf geachtet, dass der Körperschwerpunkt nicht über die Körpermitte nach vorne verlagert wird. Abbildung 3: Beispiel der Laufbandübung 2; gebeugte Haltung bei 0% Steigung 24

31 Im dritten Schritt wird die Bewegung des bergauf Gehens simuliert, wobei eine Steigung von 15% eingestellt wird (siehe Abbildung 4). Abbildung 4: Beispiel der Laufbandübung 3; gerade Haltung bei 15% Steigung Bei allen drei Untersuchungsteilen ist den Patienten aufgegeben worden, die Untersuchung abzubrechen, sobald sich erste, im Anamnesegespräch erfragte und dokumentierte, patienteneigene Beschwerden der Erkrankung einstellen, wie beispielsweise Schmerzen im Lendenwirbelbereich, Ausstrahlung derselben in ein oder beide Beine, Parästhesien oder Schwächegefühl. Nach jedem Test können die Patienten sich so lange ausruhen, bis die komplette Symptomatik, wegen derer sie stoppen mussten, abgeklungen ist und der Status quo wieder erreicht ist. Darauf folgt die nächste 25