Referenzbericht Goldberg-Klinik Kelheim GmbH

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1 2015 Referenzbericht Goldberg-Klinik Kelheim GmbH Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2015 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 31 B-1 Allgemein- und Unfallchirurgie B-2 Innere Medizin (Kardiologie, Gastroenterologie, Angiologie, Onkologie, Pulmologie, Stroke Unit, Infektiologie, Notfallmedizin) B-3 Frauenklinik (Gynäkologie und Geburtshilfe) B-4 Anästhesie, Intensivmedizin, Schmerzmedizin, Ambulantes OP-Zentrum B-5 Palliativeinheit und Onkologische Ambulanz B-6 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-7 Urologie B-8 Dialysezentrum des Kuratoriums für Heimdialyse an der Goldberg-Klinik Kelheim B-9 Dermatologie C Qualitätssicherung 103 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Leitung QM, Chefarzt Anästhesie Titel, Vorname, Name: Dr. med. Norbert Kutz Telefon: 09441/ Fax: 09441/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführung Titel, Vorname, Name: Dagmar Reich Telefon: 09441/ Fax: 09441/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Link df Beschreibung KTQ Qualitätsbericht der Goldberg-Klinik Kelheim 2013 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Hausanschrift: Traubenweg Kelheim Postanschrift: Traubenweg Kelheim Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: Ärztliche Leitung Goldberg-Klinik Kelheim GmbH Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Bernd Obermeier Telefon: 09441/ Fax: 09441/ obermeierb@goldbergklinik.de Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektor Titel, Vorname, Name: Günter Bartl Telefon: 09441/ Fax: 09441/ bartlg@goldbergklinik.de Verwaltungsleitung Position: Geschäftsführung Titel, Vorname, Name: Dipl. Kfm. Dagmar Reich Telefon: 09441/ Fax: 09441/ geschaeftsfuehrung@goldbergklinik.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Goldberg-Klinik Kelheim GmbH öffentlich Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Universität: Ja Lehrkrankenhaus der Universitätsklinik Regensburg A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP01 Akupressur Angebot der Schmerzambulanz MP02 Akupunktur Angebot der Schmerzambulanz MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Werden vermittelt MP53 Aromapflege/-therapie MP04 Atemgymnastik/-therapie Durch die Abteilung für Physiotherapie MP06 MP08 MP09 Basale Stimulation Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Palliativabteilung MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik Durch die Abteilung für Physiotherapie In Zusammenarbeit mit Keldorado MP57 Biofeedback-Therapie MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Durch die Abteilung für Physiotherapie MP14 Diät- und Ernährungsberatung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP69 Eigenblutspende 1. intraoperatives Eigenblutmanagement 2. präoperative Eigenblutspende in Zusammenarbeit mit dem BRK MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Konsiliarisches Angebot MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Durch Beleghebammen MP59 MP21 MP22 MP23 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapi e MP24 Manuelle Lymphdrainage Durch die Abteilung für Physiotherapie MP25 Massage Durch die Abteilung für Physiotherapie MP26 Medizinische Fußpflege Wird vermittelt MP31 MP32 MP34 Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP37 Schmerztherapie/-management Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin MP63 Sozialdienst Klinischer Sozialdienst MP13 MP41 MP11 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen Sporttherapie/Bewegungstherapie Über Beleghebammen MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Konsiliarisches Angebot MP45 Stomatherapie/-beratung Wird vermittelt Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Kooperation mit Sanitätshaus MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Durch die Abteilung für Physiotherapie MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Durch die Beleghebammen MP51 Wundmanagement Betreuung durch ausgebildete Wundmanager MP52 MP18 MP28 MP30 MP35 MP40 MP42 MP43 MP68 MP29 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Fußreflexzonenmassage Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie Pädagogisches Leistungsangebot Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stillberatung Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Koronarsportgruppe COPD Selbsthilfegruppe Gesundheitsaufklärung Veranstaltungen mit Einkaufszentrum und VHS MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Klinischer Sozialdienst Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag maximal: 0,00 Parkscheinpflicht auf den Kurzzeitparkplätze n kostenlose Langzeitparkplätz e NM42 Seelsorge Krankenhauskurat or, regelmäßige Gottesdienste NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Auf jeder Station NM07 Rooming-in Geburtshilfliche Station NM09 NM19 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Begleitpersonen werden in den Zimmern untergebracht Komfortstation NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Komfortstation und Palliativstation NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 2,50 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,00 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 Flatrate für 2,50 pro Tag Chipkarte für 15 Pfand nötig gleichzeitig kostenloser Fernseh- und Rundfunkempfang NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 Auf jeder Station NM05 Mutter-Kind-Zimmer Bei Bedarf auf allen Stationen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 Eine Chipkarte für 15 Pfand wird benötigt NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle auf jeder Station NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Schlaganfall Selbsthilfegruppe NM67 Andachtsraum Krankenhauskape lle islamischer Gebetsraum NM40 NM66 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: Kost für muslimischen Kulturkreis Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF14 BF16 BF06 BF07 BF08 BF09 BF11 BF24 BF17 BF19 BF20 BF21 BF22 BF25 BF26 BF02 BF15 BF10 BF18 BF13 BF27 Arbeit mit Piktogrammen Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Besondere personelle Unterstützung Diätetische Angebote Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für Barrierefreiheit Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF28 BF04 Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL01 FL03 FL06 FL04 A-8.2 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB01 HB07 HB17 HB03 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 182 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 49,08 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 46,90 2,18 10,00 Personal in der stationären Versorgung 39,08 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 23,55 2,18 6,26 Personal in der stationären Versorgung 19,47 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 6 3 HNO, 2 Urologie, Dermatologie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 144,93 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 38,50 125,73 19,20 36,34 Personal in der stationären Versorgung 108,59 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 3,79 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,79 0,00 0,38 Personal in der stationären Versorgung 3,41 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 0,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl (gesamt) 1,30 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,30 0,00 0,13 Personal in der stationären Versorgung 1,17 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 2,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,00 0,00 0,20 Personal in der stationären Versorgung 1,80 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 8,42 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 8,42 0,00 0,73 Personal in der stationären Versorgung 7,69 Hebammen und Entbindungspfleger Anzahl (gesamt) 0,00 12 Beleghebammen Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 Beleghebammen und Belegentbindungspfleger Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 11 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 3,96 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,96 0,00 0,99 Personal in der stationären Versorgung 2,97 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 3,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,00 0,00 1,00 Personal in der stationären Versorgung 2,00 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen Anzahl (gesamt) 0,00 Psychologin und Psychotherapeutin in der Schmerztherapie Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 Psychologin und Psychotherapeutin in der Schmerztherapie 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl (gesamt) 0,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,50 0,00 0,10 Personal in der stationären Versorgung 0,40 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 1,90 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,90 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,90 SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 6,40 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 6,40 0,00 2,00 Personal in der stationären Versorgung 4,40 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl (gesamt) 0,40 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,40 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,40 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 5,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5,00 0,00 0,50 Personal in der stationären Versorgung 4,50 SP04 Diätassistent und Diätassistentin Anzahl (gesamt) 0,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,50 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,50 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Anzahl (gesamt) 24,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 24,00 0,00 2,00 Personal in der stationären Versorgung 22,00 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Anzahl (gesamt) 0,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,50 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,50 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Leitung QM Titel, Vorname, Name: Dr.med. Norbert Kutz Telefon: 09441/ Fax: 09441/ Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Frau Dagmar Reich, Geschäftsführung Herr Dr. Bernd Obermeier, Ärztlicher Direktor Herr Günter Bartl, Pflegedirektor Frau Inge Sixt, Stabstelle Qualitätsmanagement quartalsweise A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Stabstelle QM Titel, Vorname, Name: Lehrerin für Pflegeberufe Inge Sixt Telefon: 09441/ Fax: 09441/ A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Frau Dagmar Reich, Geschäftsführung Herr Dr. Bernd Obermeier, Ärztlicher Direktor Herr Günter Bartl, Pflegedirektor Frau Inge Sixt, Stabstelle Qualitätsmanagement quartalsweise Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen QM Handburch Goldberg- Klinik vom RM04 Klinisches Notfallmanagement QM Handburch Goldberg- Klinik vom RM05 Schmerzmanagement QM Handburch Goldberg- Klinik vom RM06 Sturzprophylaxe QM Handburch Goldberg- Klinik vom RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) QM Handburch Goldberg- Klinik vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen QM Handburch Goldberg- Klinik vom RM09 RM10 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen QM Handburch Goldberg- Klinik vom TumorkonferenzenMortalität s- und MorbiditätskonferenzenPath ologiebesprechungenpalliati vbesprechungenqualitätszir kel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe QM Handburch Goldberg- Klinik vom RM12 RM13 RM14 RM15 RM16 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen QM Handburch Goldberg- Klinik vom QM Handburch Goldberg- Klinik vom QM Handburch Goldberg- Klinik vom RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung QM Handburch Goldberg- Klinik vom RM18 Entlassungsmanagement QM Handburch Goldberg- Klinik vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja jährlich Sturzprophylaxe Patientenmonitoring Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen jährlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Nr. EF01 A-12.3 Erläuterung CIRS AINS (Berufsverband Deutscher Anästhesisten und Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 Vorsitzender: Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Bernd Obermeier Telefon: 09441/ Fax: 09441/ Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 extrener Krankenhaushygieniker auf Vertragsbasis angebunden Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 5 alle mit zusätzlicher Fachkunde und Ausbildung "Hygienebeauftragter Arzt" Hygienefachkräfte (HFK) 2 staatlich anerkannte Hygienefachkräfte Hygienebeauftragte in der Pflege 10 alle mit Grundkurs "Hygienebeauftragter in der Pflege" A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja ja A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja nein ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja ja A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 122,00 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 23,00 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben HM02 HM03 HM04 HM05 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten HAND_KISS regionales MRE Netzwerktreffen 1 x jährlich organisiert durch Gesundheistamt Kelheim Teilnahme (ohne Zertifikat) alle 400 Chargen Sporenproben jährliche Validierung der Geräte alle Überprüfungen entsprechend den Vorgaben des RKI biologische Überprüfung mit indikatorbakterien der Reinigungsautomaten HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen jährliche Schulungen mit Dokumentation Einführungsschulung für alle neuen Mitarbeiter und Praktikanten Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Ja Ja Ja Ja Kommentar / Erläuterungen Verfahrensanweisung Beschwerdemanagement VA Ideenmanagement Flyer Beschwerden und Ideen Verfahrensanweisung Formblatt Formblatt Verfahrensanweisung Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja über Patientenfragebogen mit Kommentarmöglichkeit Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Kontinuierliche Patientenbefragung mit quartalsweiser Auswertung der Fragebögen Alle 5 Jahre Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Beschwerdemanagerin Titel, Vorname, Name: Frau Christine Listl Telefon: 09441/ Fax: 09441/ geschaeftsfuehrung@goldbergklinik.de Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: über Patientenfragebogen oder separater direkter Weg Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Position: Stabstelle Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Frau Inge Sixt Telefon: 09441/ Fax: 09441/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: Fortbildung mit Zertifikat der Bayerischen Krankenhausgesellschaft Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung 24h verfügbar (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) Ja AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja In Kooperation mit dem Kuratorium für Heimdialyse (KFH) im Hause AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja AA10 Elektroenzephalographi egerät (EEG) Hirnstrommessung Nein AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Frühund Neugeborenen Maskenbeatmungsgerä t mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Ja AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Nein AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen- Steinzerstörung (vgl. Hinweis auf Seite 2) (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA33 Uroflow/Blasendruckme ssung/urodynamischer Messplatz Harnflussmessung (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahr en Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Allgemein- und Unfallchirurgie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Allgemeinund Unfallchirurgie" Fachabteilungsschlüssel: 1500 Art: Allgemein- und Unfallchirurgie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Ärztlicher Direktor, Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Bernd Obermeier Telefon: 09441/ Fax: 09441/ obermeierb@goldbergklinik.de Weitere Zugänge: Anschrift: Traubenweg Kelheim URL: B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC63 VC27 VC29 VC67 VC31 VC42 VC35 VC33 VC32 VC34 VO15 VO16 VC56 VC71 VC57 VC62 VC30 Amputationschirurgie Bandrekonstruktionen/Plastiken Behandlung von Dekubitalgeschwüren Chirurgische Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Fußchirurgie Handchirurgie Minimalinvasive endoskopische Operationen Notfallmedizin Plastisch-rekonstruktive Eingriffe Portimplantation Septische Knochenchirurgie VC00 ( Sonstiges ) Sonstige im Bereich Chirurgie VC00 ( Sonstiges ) Eingriffe an der Hand VG00 ( Sonstiges ) Notfallversorgung VX00 ( Sonstiges ) Gesamtes Spektrum der physiotherapeutischen Behandlung VC05 Schrittmachereingriffe Implantation und Wechsel von Herzschrittmachern VC06 VO20 Defibrillatoreingriffe Sportmedizin/Sporttraumatologie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2182 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Notfallambulanz (24h) Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Arthroskopische Operationen (VC66) Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Behandlung von Dekubitalgeschwüren (VC29) Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen (VC31) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen (VC19) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens (VC35) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses (VC33) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes (VC32) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax (VC34) Fußchirurgie (VO15) Handchirurgie (VO16) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Minimalinvasive laparoskopische Operationen (VC55) Plastisch-rekonstruktive Eingriffe (VC57) Portimplantation (VC62) Septische Knochenchirurgie (VC30) ( Sonstiges ) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 Privatambulanz Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Amputationschirurgie (VC63) Arthroskopische Operationen (VC66) Ästhetische Chirurgie/Plastische Chirurgie (VC64) Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Behandlung von Dekubitalgeschwüren (VC29) Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen (VC31) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen (VC19) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens (VC35) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses (VC33) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes (VC32) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax (VC34) Fußchirurgie (VO15) Handchirurgie (VO16) Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen (VC18) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Minimalinvasive laparoskopische Operationen (VC55) Notfallmedizin (VC71) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe (VC57) Portimplantation (VC62) Schulterchirurgie (VO19) Septische Knochenchirurgie (VC30) Sportmedizin/Sporttraumatologie (VO20) Verbrennungschirurgie (VC69) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung (Datenschutz) Diagnostische Arthroskopie: Schultergelenk Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven Hand: Offen chirurgisch (Datenschutz) Inzision, Exzision und Destruktion in der Mundhöhle: Exzision, lokal, Wange (Datenschutz) Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators: Lagekorrektur des Aggregats: Schrittmacher, Zweikammersystem Andere Operationen an Blutgefäßen: Implantation und Wechsel von venösen Katheterverweilsystemen (z.b. zur Chemotherapie oder zur Schmerztherapie) Andere Operationen an Blutgefäßen: Entfernung von venösen Katheterverweilsystemen (z.b. zur Chemotherapie oder zur Schmerztherapie) (Datenschutz) Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Axillär: Ohne Markierung Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion: Inzision (Datenschutz) Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Analkanals: Exzision: Lokal Operative Behandlung von Hämorrhoiden: Exzision (z.b. nach Milligan-Morgan) (Datenschutz) Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit Plastik Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem Material: Offen chirurgisch (Datenschutz) Verschluss einer Hernia epigastrica: Mit Plastik (Datenschutz) Verschluss einer Narbenhernie: Ohne Plastik (Datenschutz) Exzision und Destruktion von erkranktem Skrotumgewebe: Partielle Resektion (Datenschutz) Operationen am Präputium: Frenulum- und Präputiumplastik c (Datenschutz) Inzision am Knochen, septisch und aseptisch: Entfernung eines Fremdkörpers: Phalangen Hand (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Radiusschaft (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Radius distal (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Ulnaschaft Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung n (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Tibia distal v (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Metatarsale (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Humerus proximal (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Radius distal c (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Phalangen Hand f (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Femur proximal j (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Patella k (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Tibia proximal n (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Tibia distal v (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Metatarsale w (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Phalangen Fuß Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Klavikula Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Radius distal (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Ulnaschaft b (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Metakarpale r 18 Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Fibula distal k6 5 Entfernung von Osteosynthesematerial: Winkelstabile Platte: Radius distal ka (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Winkelstabile Platte: Karpale (Datenschutz) Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Resektion (Exostose): Os metatarsale I Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage: Radius distal b 6 Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage: Metakarpale c (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage: Phalangen Hand (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch intramedullären Draht: Radiusschaft (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch intramedullären Draht: Radius distal Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch intramedullären Draht: Ulna distal b 5 Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch intramedullären Draht: Metakarpale c (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch intramedullären Draht: Phalangen Hand c (Datenschutz) Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen: Durch Schraube: Phalangen Hand v (Datenschutz) Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen: Durch Schraube: Metatarsale (Datenschutz) Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen: Durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage: Klavikula b (Datenschutz) Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen: Durch Platte: Metakarpale u (Datenschutz) Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen: Durch Platte: Tarsale q (Datenschutz) Offen chirurgische Revision eines Gelenkes: Entfernung freier Gelenkkörper: Metatarsophalangealgelenk (Datenschutz) Arthroskopische Gelenkrevision: Gelenkspülung mit Drainage, aseptisch: Humeroglenoidalgelenk h (Datenschutz) Arthroskopische Gelenkrevision: Gelenkspülung mit Drainage, aseptisch: Kniegelenk h (Datenschutz) Arthroskopische Gelenkrevision: Entfernung freier Gelenkkörper: Kniegelenk (Datenschutz) Arthroskopische Gelenkrevision: Resektion von Bandanteilen und Bandresten: Humeroglenoidalgelenk h 4 Arthroskopische Gelenkrevision: Resektion von Bandanteilen und Bandresten: Kniegelenk k (Datenschutz) Arthroskopische Gelenkrevision: Resektion von Bandanteilen und Bandresten: Oberes Sprunggelenk h (Datenschutz) Arthroskopische Operation an der Synovialis: Resektion einer Plica synovialis: Kniegelenk h (Datenschutz) Arthroskopische Operation an der Synovialis: Synovektomie, partiell: Kniegelenk k (Datenschutz) Arthroskopische Operation an der Synovialis: Synovektomie, partiell: Oberes Sprunggelenk h (Datenschutz) Arthroskopische Operation an der Synovialis: Synovektomie, total: Kniegelenk h (Datenschutz) Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Exzision von erkranktem Gewebe am Gelenkknorpel: Kniegelenk Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39