Allergien und ihre medikamentöse Behandlung mit Antihistaminika

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1 Bachelorarbeit Medizinische Universität Graz Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaften Allergien und ihre medikamentöse Behandlung mit Antihistaminika Verfasserin: Petra Carina Walter, Begutachterin: Ao.Univ.-Prof.Dr.med.univ. Holzer Ulrike Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie Universitätsplatz 4/I, 8020 Graz Lernveranstaltung: Pharmakologie Abgabe: I

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3 Zusammenfassung In fast allen Ländern der Welt kommen allergische Krankheiten vor und ihr Auftreten nimmt stetig zu. Besonders in Industriestaaten leiden rund 25 30% der Menschen an einer allergischen Erkrankung. Eine Allergie ist eine übersteigerte Reaktion des Organismus auf Substanzen, die eigentlich nicht gefährlich sind. So eine Reaktion kann durch Pollen, Schimmelpilzsporen, Tierhaare, Hautbestandteile, Insektengifte, Hausstaubmilben, Lebensmittel und noch viele andere Stoffe ausgelöst werden. Besonders durch die Freisetzung von Histamin, bei einer allergischen Sofortreaktion, entstehen typische allergische Symptome wie Juckreiz, Hautrötungen, Schmerzen, Entzündungen, Absinken des Blutdrucks und Bronchokonstriktion. Um diese Symptome zu lindern und generell die Wirkung von Histamin zu schwächen, werden für die pharmakologische Behandlung von Allergien meist H1- Antihistaminika eingesetzt. H1- Antihistaminika sind die wohl am häufigsten verschriebenen Medikamente bei allergischen Erkrankungen und werden in eine erste und eine zweite Generation eingeteilt. Sie besitzen alle eine antiallergische Wirkung wobei die zweite Generation auch schon entzündungshemmend ist. Antihistaminika haben einen sehr schnellen Wirkungseintritt und sind im Allgemeinen gut verträglich. Wie aber bei allen Arzneimitteln gibt es auch bei ihnen einige Nebenwirkungen wie auch Wechselwirkungen die auftreten können. Die wohl bedeutendste und bekannteste Nebenwirkung von H1-Antihistaminika der ersten Generation ist die Sedierung die bei Wirkstoffen der zweiten Generation kaum noch oder gar nicht mehr vorhanden ist. Zudem können bei bestimmten Wirkstoffen der zweiten Generation schwere Herzrhythmusstörungen auftreten, wenn ihre Konzentration im Plasma zu hoch ist oder es zu bestimmte Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder Lebensmitteln kommt. Es zeigt sich also, dass Antihistaminika im Grunde gut verträgliche Wirkstoffe zur Behandlung von allergischen Erkrankungen sind. Zudem ist erkennbar, dass die Wirkung von Antihistaminika, durch die Forschung und Weiterentwicklung der Substanzen immer besser wird und auch Nebenwirkungen reduziert werden können. Allerdings ist es bei der Verschreibung und Einnahme immer wichtig auch auf Wechselwirkungen zu achten und sich über die möglichen Risiken im Klaren zu sein. III

4 Abstract In almost all countries of the world exist allergic diseases and its occurrence is increasing. Especially in industrialized countries percent of the people suffer from allergic disease. An allergy is an exaggerated reaction of the body to substances that are not actually dangerous. Such a reaction can be triggered by pollen, moulds, animal hair, skin components, insecticides, dust mites, food and many other substances. Particularly the release of histamine at an allergic immediate reaction produces typical allergic symptoms such as itching, redness, pain, inflammation, reduction in blood pressure and bronchoconstriction. To alleviate the symptoms and reduce the effect of histamine, mainly antihistamines are used. H1-antihistamines are the most prescribed drugs in allergic diseases and are divided into a first and a second generation. They all have an anti-allergic effect and the second generation is already antiphlogistic. Antihistamines have a very rapid onset of effect and are generally well tolerated. But there are also some side effects and interactions which can occur. The most important and well known side effect of first generation H1- antihistamines is sedation which hardly occurs in the second generation. But there can also occur cardiac arrhythmias by certain substances of the second generation caused by a too high plasma concentration or an interaction with other drugs or foods. It is clear that antihistamines are basically well tolerated drugs for the treatment of allergic diseases. In addition, it can be seen, that the result of research is that drug reactions are getting better and the side effects of antihistamines can be reduced. Certainly, it is always important to consider interactions and risks before prescribing and taking drugs. IV

5 Inhaltsverzeichnis 1.Einleitung Methode Allergie Historik der Allergie Was ist eine Allergie? Begriffsbestimmungen Sensibilisierung Atopie Idiosynkrasie Pseudoallergie Intoleranz Toxizität Überempfindlichkeitsreaktion Typ-I-Reaktionen (Soforttyp) Typ-II-Reaktion (zellzerstörender Typ, zytotoxischer Typ) Typ-III-Reaktion (zirkulierende Antikörperkomplexe vom IgG-Typ) Typ-IV-Reaktion (verzögerter Typ) Histamin Vorkommen Bildung und Abbau Wirkung von Histamin Freisetzung von Histamin Bei Allergien Durch Histaminliberatoren Modulation der Mastzellaktivierung Allergien bei denen es zu einer Histaminfreisetzung kommt Allergische Urtikaria Quincke Ödem Allergische Rhinitis Allergische Rhinokonjunktivitis Allergisches Asthma bronchiale Anaphylaktischer Schock Diagnostik allergischer Erkrankungen Anamnese Hauttests In-vitro-Diagnostik Provokationstests Medikamentöse Behandlung mit Antihistaminika H1-Antihistaminika Wirkmechanismus Indikationen H1-Antihistaminika der ersten Generation V

6 8.1.4 H1-Antihistaminika der zweiten Generation H2- Antihistaminika Wirkmechanismus Indikationen Pharmakodynamik und Pharmakokinetik Nebenwirkungen und Intoxikation Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln Diskussion Ausblick VI

7 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Ablauf einer allergischen Reaktion (Ern, Fischbach 2008, S. 16) Abbildung 2: Überblick über die vier allergischen Reaktionstypen (Müller 2006, S. 10) Abbildung 3: Strukturformel von Histamin ( ) Abbildung 4: Die Einteilung der Rhinitis (Müller 2006, S. 64, Mösges, Nicolai 1999, S. 29) Abbildung 5: Wirkung von H1-Antihistaminika ( ) Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Reaktion des Menschen auf eine erhöhte Histaminkonzentration im Plasma (Schlicker, Göthert 2005, S. 224) Tabelle 2: H1-Antihistaminika der ersten Generation (Spindler, Liekfeld 2011, S. 94) Tabelle 3: H1-Antihistaminika der zweiten Generation (Spindler, Liekfeld 2011, S. 95) Tabelle 4: H2-Antihistaminika (Petersen, Labenz et al. 2007, S. 605) VII

8 Abkürzungsverzeichnis ACE-Hemmer Angiotensin Converting Enzyme-Hemmer UV-Strahlung Ultraviolettstrahlung IgG Immunglobulin-G IgE Immunglobulin-E IgM Immunglobulin-M H1-, H2-, H3-, H4-Rezeptor Histamin-H1-, Histamin-H2-, Histamin-H3-, Histamin-H4-Rezeptor AAC-Schema Antigen weg, Adrenalin, Cortison-Schema RAST Radio-Allergo-Sorbens-Test MAO-Hemmer Monoaminooxidase-Hemmer VIII

9 1.Einleitung In der heutigen Zeit, zählt die Allergie zu den großen gesundheitlichen Herausforderungen vieler moderner Gesellschaften. Besonders in den letzten fünfzig Jahren nahmen die allergischen Erkrankungen drastisch zu (Behrendt, Ring 2011, S. 1). Auch in Österreich erkranken immer mehr Menschen an Allergien was auch der erste österreichische Allergiebericht aus dem Jahr 2006 zeigt. Im Durschnitt leiden rund 4,8% der österreichischen Bevölkerung an allergischen Beschwerden wobei Oberösterreich mit 6% und Salzburg mit 6,1% am schwersten betroffen sind (Dorner, Rieder et al. 2006, S. 43). Die Gründe für das häufige Auftreten von Allergien sind vielfältig und stark diskutiert. Im Grunde aber hängen sie mit unserer Genetik, unserer Lebensweise und mit dem Einfluss der Industrie auf die Umwelt zusammen (Nicolai, Meigel 1999, S. 1-3). Die häufigste allergische Immunreaktion die auftritt ist die Sofortreaktion. Bei dieser allergischen Reaktion hat Histamin eine zentrale Bedeutung (Grevers, Röcken 2008, S. 4, Müller 2006, S. 10). Durch die Freisetzung von Histamin werden allergische Krankheiten wie zum Beispiel die Nesselsucht, das Quincke Ödem oder auch der anaphylaktische Schock ausgelöst (Mutschler, Geisslinger et al. 2008, S. 471). Bei der symptomatischen Behandlung solcher allergischen Erkrankungen spielen Antihistaminika eine entscheidenden Rolle, denn sie blockieren die Rezeptoren des Histamins und hemmen somit auch seine Wirkung (Kerscher 1999, S. 11). Diese Arbeit befasst sich mit Allergien und ihrer Behandlung. Zu Beginn soll definiert werden, was eine Allergie ist sowie die verschiedenen Mechanismen der allergischen Reaktionen erklärt werden. Anschließend wird näher auf das Gewebshormon Histamin eingegangen und auch auf die allergischen Erkrankungen die auf seiner Ausschüttung basieren. Weiters werden die unterschiedlichen diagnostischen Verfahren bei dem Verdacht auf eine Allergie erläutert. Das Hauptaugenmerk liegt aber auf der medikamentösen Behandlung von allergischen Erkrankungen mit Antihistaminika. Am Ende dieser Arbeit soll folgende Frage beantwortet werden: Wie wirken Antihistaminika, welche pharmakologischen Eigenschaften besitzen sie und welche Neben- und Wechselwirkungen können bei ihrer Einnahme auftreten? 1

10 2. Methode Die vorliegende Arbeit stützt sich auf aktuelle Literatur, die zu diesem Thema bereits vorliegt. Sie wurde nach sorgfältiger Recherche in der Bibliothek der Medizinischen Universität Graz und der Bibliothek der Karl-Franzens Universität Graz sowie einer umfassenden Onlinerecherche in Datenbanken verfasst. Zusätzlich zu aktuellen Fachbüchern wurde auch das Journal Pharmazie in unserer Zeit für die Ausarbeitung dieser Arbeit hinzugezogen. 3. Allergie In fast allen Ländern der Welt kommen allergische Krankheiten vor und nehmen stetig zu (Behrendt, Ring 2011, S. 1). Epidemiologische Untersuchungen ergaben, dass in Industriestaaten etwa 25 30% der Menschen an einer allergischen Erkrankung leiden wobei hier am häufigsten atopische Erkrankungen wie Rhinitis allergica, Dermatitis atopica Urtikaria, Asthma bronchiale und Nahrungsmittelallergien auftreten. Wie häufig eine dieser allergischen Erkrankungen auftritt ist abhängig vom Alter. So leiden Säuglinge und Kleinkinder vermehrt an einer atopischen Dermatitis und an einer Nahrungsunverträglichkeit. Bei Jugendlichen und Erwachsenen dominiert hingegen die Rhinitis allergica und das allergische Asthma bronchiale. Zu den altersbedingten Unterschieden kommen hier auch noch regionale Unterschiede hinzu. Menschen in Städten und generell in Industrieländern leiden wesentlich öfter an allergischen Erkrankungen, als Menschen, die in ländlichen Regionen oder in Entwicklungsländern leben. Insgesamt jedoch, zeigt sich, dass Allergien in den letzten Jahrzehnten immer häufiger auftreten und die Erkrankungsrate stets zunimmt (Grevers, Röcken 2008, S. 4). 3.1 Historik der Allergie Auch wenn weitaus der Glaube herrscht, dass Allergien Erkrankungen unserer Zeit sind, entspricht dies nicht der Wahrheit, denn sie waren auch schon vor tausenden von Jahren bekannt. Ein Beispiel hierfür wäre Hippokrates der 400 vor Christus lebte. Er litt unter allergischen Reaktionen auf Milch und Käse. Und auch schon zur Zeit der Pharaonen gab es allergische Beschwerden durch Insektenstiche. Die Bezeichnung Allergie gab es damals jedoch noch nicht. Erst im Jahre 1906 wurde der Begriff Allergie nach den griechischen Worten allos (anders, fremd) und ergon (Arbeit) von Clemens Pirquet, einem Wiener Kinderarzt, in die medizinische Fachsprache eingeführt. 2

11 Clemens Priquet und Bela Shicks fanden im Jahr 1906 heraus, dass durch die passive Immunisierung mit dem Serum von Pferden bei Diphterie, die seit 1891 eingesetzt wurde, ein körperfremdes Pferdeprotein der Auslöser für Komplikationen wie Atemnot, Ausschläge aber auch Tod war. Zudem erkannten sie, dass die Reaktion bei einer nochmaligen Injektion noch viel schneller eintrat. Aus dieser Beobachtung heraus schlossen sie, dass sich im Organismus Antikörper gegen das fremde Eiweiß gebildet hatten die bei erneuten Kontakt zu einer erheblich schwereren Reaktion führten. Sie konnten dies zwar nicht beweisen, jedoch wurde Jahre später erkannt, dass ihre Annahme richtig war (Ern, Fischbach 2008, S ). Ein weiterer Meilenstein in der Allergieforschung stellte die Histamintheorie des britischen Physiologen und Pharmakologen Henry Hallett Dale im Jahr 1913 dar. Er entdeckte, dass bei einer allergischen Reaktion Histamin freigesetzt wird, welches für Rötungen, Schwellungen und Juckreiz verantwortlich ist (Ern, Fischbach 2008, S , ). 3.2 Was ist eine Allergie? Unter einer Allergie wird eine übersteigerte Reaktion unseres Organismus auf nicht gefährliche Substanzen verstanden. Der normale Abwehrmechanismus ist sozusagen gestört und unser Immunsystem ist nicht mehr dazu im Stande zu unterscheiden welche Stoffe schädlich und welche unschädlich sind. Es ist also keinesfalls eine Abwehrschwäche, sondern eine verstärkte Abwehrreaktion unseres Immunsystems. Diese ungefährlichen Substanzen, die bei Allergikern eine Reaktion hervorrufen, werden als Allergene bezeichnet. Es gibt eine Unmenge von Allergenen die in unserem Körper eine allergische Reaktion verursachen können, oder gegen die der Körper schon sensibilisiert wurde (Spindler, Liekfeld 2011, S.13-14, Ern, Fischbach 2008, S. 16). Die bekanntesten Allergene sind Pollen, Schimmelpilzsporen, Tierhaare, Hautbestandteile, Insektengifte, Hausstaubmilben, Erdbeeren und Nahrungseiweiße aus Milch, Eiern und Fisch. Durch den zunehmenden Import von Nahrungsmitteln der die Auswahl unserer Speisen wesentlich erweitert, hat sich zudem eine weitere bedeutende Allergengruppe gebildet. Zu ihr gehören Lebensmittel wie zum Beispiel Kiwis, Nüsse, Mohn, Sonnenblumenkerne, Sojabohnen und Sesamsaaten. Und auch Kosmetika, besonders jenen mit pflanzlichen Zusätzen und Duftstoffen, können Überempfindlichkeitsreaktionen hervorrufen (Bartels, Bartels 2004, S. 138). Praktisch jeder Stoff der in unserer Umwelt existiert, kann zu einem Allergieauslöser werden. 3

12 Besonders aber Umweltgifte und chemische Substanzen die in unserer Zeit immer vielfältiger und zahlreicher werden, steigen als chemische Auslöser stetig. Die übersteigerte Immunreaktion die durch solche Stoffe ausgelöst werden kann, führt unter anderem zu Entzündungen in Körpergeweben und Organen, aber auch zu Entzündungen der Schleimhäute von Darm, Auge, Nase und Bronchien. Zudem zeigt insbesondere die Haut meist heftige Reaktionen. Diese verschiedensten Stoffe, auf die ein Allergiker reagiert, lösen im Vergleich bei einem anderen Menschen keine Reaktion aus. Das bedeutet also, dass der harmlose Stoff, der die übersteigerte Abwehrreaktion in unserem Körper auslöst nicht gleichzeitig der Krankheitsauslöser ist, sondern unsere Reaktion des Immunsystems macht uns krank (Ern, Fischbach 2008, S. 16). Abbildung 1: Ablauf einer allergischen Reaktion (Ern, Fischbach 2008, S. 16) 3.3 Begriffsbestimmungen Um noch tiefer in die Thematik der Allergien gehen zu können, ist es notwendig einige Begriffe zu unterscheiden und zu verstehen Sensibilisierung Damit unser Körper überhaupt auf ein Allergen mit einer allergischen Reaktion antworten kann, muss es erst zu einer Sensibilisierung gegenüber diesem Allergen kommen. Dies geschieht meist in der Kindheit oder in der Jugend durch den ersten Kontakt. Zunächst kommt es zu einer Ruhepause, die Tage, aber auch Jahre dauern kann. In dieser Zeit 4

13 werden spezifische Antikörper gegen das Allergen produziert und es kommt zur Ausbildung der Überempfindlichkeit. Wenn der Organismus nun sensibilisiert ist, und es zu einem erneuten Kontakt mit diesem Allergen kommt, ist eine allergische Reaktion die Folge (Huch, Bauer 2003, S. 87, Müller 2006, S. 2) Atopie Unter Atopie wird die vererbbare Neigung des Organismus verstanden, an Typ-I-Allergien zu erkranken. Zu dem Kreis der atopischen Allergien zählen: das allergische Asthma bronchiale, der Heuschnupfen (allergische Rhinokonjunktivitis), die Neurodermitis (atopisches Ekzem), die Nesselsucht (Urtikaria) und die IgE- vermittelten Arznei- und Nahrungsmittelallergien (Müller 2006, S. 2, Spindler, Liekfeld 2011, S. 14) Idiosynkrasie Die Idiosynkrasie ist eine angeborene Überempfindlichkeit gegenüber Substanzen, die von außen dem Körper zugeführt werden. Diese Erkrankung wird nicht durch eine Reaktion des Immunsystems hervorgerufen, sondern basiert häufig auf einem Enzymdefekt. Dieser Enzymdefekt führt zu einem angeborenen Lactasemangel oder zu einem Glucose-6- Dehydrogenasemangel (Favismus). Diese Erkrankungen können bereits bei dem ersten Kontakt mit einer exogenen Substanz auftreten, wobei hier auch die Menge der Substanz eine wesentliche Rolle spielt (Spindler, Liekfeld 2011, S. 14) Pseudoallergie Die Pseudoallergie hat meist einen ähnlichen oder gleichen Verlauf wie eine allergische Unverträglichkeitsreaktion. Trotzdem unterscheiden sie sich, da ihnen andere Pathomechanismen zugrunde liegen, die bei Pseudoallergien jedoch meist noch unbekannt sind. Wie schwer so eine Pseudoallergie auftritt, hängt von der Dosis des Auslösers ab. Zudem kann sie bereits bei dem ersten Kontakt mit solch einem Auslöser auftreten, ohne Nachweis einer vorangehenden spezifischen Sensibilisierung. Ausgelöst können Pseudolallergien durch Arzneimittel wie nichtsteroidalen Antiphlogistika, ACE- Hemmern, Kontrastmitteln, Plasmaexpandern, Morphin, Muskelrelaxanzein und unterschiedlichen Antibiotika werden. Außerdem treten sie auch bei Nahrungsmitteln die biogenen Amine (Histamin, Serotonin, Tyramin) enthalten oder durch physikalische Stimuli und Belastung auf (Grevers, Röcken 2008, S. 2). 5

14 3.3.5 Intoleranz Der Begriff Intoleranz ist sehr unklar definiert und wird aus diesem Grund für unterschiedliche Reaktionen auf Substanzen verwendet. So wird der Begriff einerseits zur Beschreibung eines Enzymdefekts verwendet, andererseits gilt er aber auch als Synonym für pseudoallergische Reaktionen. Ganz allgemein wird unter einer Intoleranz verstanden, dass der Organismus nicht in der Lage ist, auf einen spezifischen Reiz von außen, angemessen zu reagieren. Solch ein Zustand kann bereits bei Erstkontakt entstehen und die Ausprägung ist von der Dosis abhängig. Krankheiten die oft mit dem Begriff Intoleranz in Verbindung stehen sind die Lactoseintoleranz, Analgetikaintoleranz und die Histaminintoleranz (Grevers, Röcken 2008, S. 2, Spindler, Liekfeld 2011, S. 15) Toxizität Die Toxizität, oder auch Giftigkeit, ist eine direkt schädigende und heftige Gewebsreaktion die durch chemische Substanz oder durch physikalische Faktoren hervorgerufen wird. Die Ausprägung der Schädigung ist abhängig von der Dosis. Es kann auch vorkommen, dass eine Toxizität fließend in eine Pseudoallergie übergeht. An der Haut, tritt eine Toxizität meist unter Einfluss von UV-Strahlung auf wie es beispielsweise bei der Wiesengräserdermatitis der Fall ist. Hier kommt es durch eine Reaktion zwischen einem Inhaltsstoff einer Pflanze und UV-Strahlung zu einer toxischen und nicht allergischen Dermatitis (Grevers, Röcken 2008, S. 2, Spindler, Liekfeld 2011, S. 15). 6

15 4. Pathogene allergische Immunreaktion Das Immunsystem kann auf vielfältige Weise dem Organismus Schaden zufügen. Einerseits gibt es den Immundefekt, bei dem die Reaktion des Immunsystems verringert ist oder gänzlich fehlt. Andererseits kann es auch zu überschießenden und fehlgeleiteten Immunreaktionen kommen, die dem Körper Schaden zufügen. In diesem Fall wird zwischen drei Reaktionen unterschieden: Überempfindlichkeitsreaktionen gegen an sich apathogene Fremdstoffe (Allergie), Immunreaktionen gegen körpereigene Antigene unter Durchbrechung der Autotoleranz (Autoimmunität) und die Transplantatabstoßung, die eine unerwünschte Reaktion auf fremdes (allogenes) Gewebe darstellt. (Fend 2003, S. 131) Für eine pathologische Immunreaktion ist es notwendig, dass eine Person, mehrmals mit dem auslösenden Antigen in Kontakt kommt. Nach dem Erstkontakt, bei dem auch die Sensibilisierung stattfindet, bildet der Körper ein immunologisches Gedächtnis (Fend 2003, S. 131). Dieses Gedächtnis sorgt durch sogenannte Gedächtniszellen dafür, dass der Körper bei dem nächsten Kontakt schneller und besser reagiert (Faller, Schünke 2008, S. 325). Welches Krankheitsbild auftritt, ist nicht von dem jeweiligen Antigen abhängig, sondern von der Reaktion des Immunsystems. Das bedeutet, dass verschiedene Antigene die gleiche Immunreaktion hervorrufen können. Antigene von der gleichen Art können aber auch je nach ihrem Eintrittsort unterschiedliche Symptome verursachen (Fend 2003, S. 131). 4.1 Überempfindlichkeitsreaktion Bei einer Überempfindlichkeitsreaktion, im Sinne einer Allergie, antwortet der Körper mit einer Überschießenden Immunreaktion auf ein bereits bekanntes Antigen wurde dieser Begriff von Coombs und Gell in vier verschiedene immunpathologische Reaktionsformen aufgeteilt (Peter, Riede 2004, S. 176). Diese vier Typen der Allergie unterscheiden sich in der Art des Reaktionsablaufs, der Zeitdauer bis zum Auftritt der Symptomatik, der Zeitspanne in der die Symptome vorhanden sind, in den verschiedenen Allergenen und im Krankheitsbild. Die Einteilung ist folgendermaßen: Typ-I-Reaktion ( Soforttyp ) Typ-II-Reaktion ( zellzerstörender Typ, zytotoxischer Typ ) 7

16 Typ-III-Reaktion ( zirkulierende Antikörperkomplexe vom IgG-Typ ) Typ-IV-Reaktion ( verzögerter Typ, lymphozytenvermittelt ) (Spindler, Liekfeld 2011, S.15-16). 4.2 Typ-I-Reaktionen (Soforttyp) Die Typ-I-Reaktion, oder auch Sofortreaktion genannt, ist die am häufigsten auftretendste allergische Immunreaktion (Müller 2006, S. 10). Hier spielt besonders das IgE eine entscheidende Rolle. Bei Menschen mit einer Neigung zu Allergien antwortet der Körper mit einer besonders starken Produktion von IgE, wenn er mit einem Antigen in Kontakt kommt (Huch, Bauer 2003, S. 87). Allergene, die so eine Sofortreaktion hervorrufen können, sind Pollen, Tierhaare, Hausstaubmilben, Nahrungsmittel und Insektengifte (Grevers, Röcken 2008, S. 28). Die Typ-I-Rektion verläuft meist in zwei Phasen, der Frühphase und der Spätphase und basiert auf einer Wechselwirkung zwischen Antigenen und spezifischen sensibilisierten IgE-Antikörpern. Diese IgE-Antikörper heften sich bei erneutem Allergenkontakt an Mastzellen oder an Basophilen. Wenn sich nun mehrere IgE-Moleküle anheften, kommt es zu einer vermehrten Freisetzung von Entzündungsmediatoren durch Mastzellen, Basophile und anderen Leukozyten. Diese Prozesse setzen alle in wenigen Minuten ein und gehörten somit zur sogenannten Frühphase. Zu den freigesetzten Entzündungsmediatoren zählen Histamin, Mastzellmediatoren und Interleukine. Durch das Histamin kommt es zur Entstehung von Ödemen, Rötungen der Haut sowie zu einer erhöhten Sekretbildung und Darmbewegung. Durch die Mastzellmediatoren wie Proteoglykane und Prostaglandine kommt es zu einer Verengung der Bronchien wodurch der Atemwegswiderstand erhöht wird. Zusätzlich kommt es durch die Bildung eines zähflüssigen Sekrets in den Bronchien zu einer weiteren Verschlechterung der Symptome. Die Interleukine leiten schließlich durch die Stimulation von B-Zellen die Spätphase der Typ-I-Reaktion ein. In dieser Phase, die etwa sechs bis zwölf Stunden später beginnt, bildet sich ein zellulär vermitteltes entzündliches Filtrat. Dieses entsteht durch die Einwanderung von Eosinophilen und basophilen (Müller 2006, S. 10). Wenn die Sofortreaktion günstig verläuft, beschränkt sie sich auf einen Ort des Körpers wie es beim Heuschnupfen oder der Nesselsucht der Fall ist. Kommt es jedoch zur schlimmsten Form der Typ-I-Reaktion, dem anaphylaktischen Schock, kann dies lebensbedrohlich werden (Huch, Bauer 2003, S. 87). 8

17 4.3 Typ-II-Reaktion (zellzerstörender Typ, zytotoxischer Typ) Bei der zytotoxischen Immunreaktion (Typ-II-Reaktion) werden Antikörper (IgM, IgG) gebildet, die mit zellgebundenen Antigenen reagieren. Diese Antigene sitzen meist auf Erythrozyten, Thrombozyten oder Granulozyten. Sie werden von den Antikörpern markiert und anschließend zerstört. Die Zerstörung erfolgt durch die Schädigung der Zellmembran. Ist sie nicht mehr intakt, werden Komplementkaskaden ausgelöst und giftige Substanzen freigesetzt. Schließlich kommt es zur Auflösung der Zelle. Dieser Prozess dauert zwischen fünf und acht Stunden. Die Typ-II-Reaktion tritt bei der Abstoßung von Organtransplantaten, bei Autoimmunerkrankungen aber auch bei Medikamenten auf (Müller 2006, S. 10, Pichler, Peter 2001, S. 553). Zum leichteren Verständnis ist besonders das Beispiel von Bluttransfusionen geeignet. Wenn man einem Patienten/ einer Patientin mit Blutgruppe B eine Blutkonserve mit Blutgruppe A verabreicht, werden die A-Blutkörperchen zerstört. Dies passiert, weil der Patient/ die Patientin mit der Blutgruppe B, Antikörper gegen die Blutgruppe A besitzt. Diese Antikörper zerstören die A- Blutkörperchen (Huch, Bauer 2003, S. 89). 4.4 Typ-III-Reaktion (zirkulierende Antikörperkomplexe vom IgG-Typ) Bei diesem allergischen Reaktionstyp kommt es zu einer Komplexbildung zwischen den Antikörpern IgG oder IgM und löslichen Antigenen (Müller 2006, S. 10, Grevers, Röcken 2008, S. 28). Diese löslichen Antigene können entweder durch eine Seruminjektion oder mehrfache Inhalation von Schimmelpilz oder Hausstaub in den Körper gelangen. Es besteht aber auch die Möglichkeit, dass sie freigesetzte Bestandteile von Krankheitserregern sind. Die entstandenen Antigen-Antikörper-Komplexe lagern sich meist an den Wänden kleiner Blutgefäße an. Dort kommt es zu Komplementbindungen sowie zur Aktivierung von Granulozyten und Monozyten. Dadurch entstehen Entzündungen und in weiterer Folge Gewebs- und Gefäßschädigungen (Grevers, Röcken 2008, S. 28, Spindler, Liekfeld 2011, S. 16). Diese Entzündungen und Schädigungen des Gewebes äußern sich nach einer Latenzzeit, von etwa zehn Tagen, entweder als eine akute Immunkomplexreaktion, der sogenannten Serumkrankheit oder als eine Arthus-Reaktion auf Präparatinjektionen, Vaskulitis an Haut, Gelenken, und Niere, Virushepatitis oder Alveolitis (Müller 2006, S. 10, Grevers, Röcken 2008, S. 28). 9

18 4.5 Typ-IV-Reaktion (verzögerter Typ) Da die Typ-IV-Reaktion wesentlich mehr Zeit für die Sensibilisierung benötigt als die Typen I-III, wird sie auch als Spättypreaktion bezeichnet (Spindler, Liekfeld 2011, S. 17). Sie wird durch sensibilisierte T-Lymphozyten hervorgerufen. Kommt es nach der Sensibilisierung zu einem Zweitkontakt mit Antigenen, setzten die T-Lymphozyten Lymphokine frei. Diese dienen zur Aktivierung von Makrophagen und neutrophilen Granulozyten. Nach etwa Stunden kommt es in Folge dessen zu einer entzündlichen Reaktion und zu Gewebsschädigungen (Steffers, Credner 2011, S. 31). Beispiele für Krankheitsbilder der Typ-IV-Reaktion sind Tuberkulinreaktionen, allergische Kontaktdermatitis, Transplantatabstoßung und die Nickelallergie (Huch, Bauer 2003, S. 90, Spindler, Liekfeld 2011, S. 17). Abbildung 2: Überblick über die vier allergischen Reaktionstypen (Müller 2006, S. 10) 10

19 5. Histamin Das Histamin zählt zu der Gruppe der Mediatoren, das heißt, es ist ein Gewebshormon das durch bestimmte Zellen oder Zellverbände freigesetzt wird. Solche Hormone wirken hauptsächlich auf Nachbarzellen ein. Histamin zählt aber nicht nur zu der Gruppe der Mediatoren, sondern es ist auch ein wichtiger Neurotransmitter für unsere Zellen (Mutschler, Geisslinger et al. 2008, S. 469). Einen besonderen Stellenrang hat das Histamin auch bei den Allergien, denn es gilt als der bedeutendste Mediator für allergische Reaktionen (Grevers, Röcken 2008, S. 104). 5.1 Vorkommen Histamin kommt in der Natur so gut wie überall vor. Es ist in Pilzen, Pflanzen wie Mutterkorn oder in den Haaren von Brennnesseln und auch bei Tieren vorhanden, wie Beispielsweise im Sekret von stechenden Insekten (Lüllmann, Mohr et al. 2010, S.123). Im Menschlichen Körper kommt es vor allem als Histidin (Decarboxylierungsprodukt der Aminosäure) in sämtlichen Geweben vor (Mutschler, Geisslinger et al. 2008, S. 469). Am höchsten Konzentriert ist es in der Lunge, der Haut und im Gastrointestinaltrakt. In diesen Bereichen sind rund 0,01 mg/g Gewebe enthalten(lüllmann, Mohr et al. 2010, S.123). Neben dem Vorkommen von Histamin in den Gewebszellen, ist es auch im Blut vorhanden, nämlich in den basophilen Leukozyten und in Thrombozyten. Durch dieses Vorkommen ist der Histamingehalt im Blut bedeutend höher als im Blutplasma. Diese Tatsache ist für den Menschen von großer Wichtigkeit. Der Normalgehalt an Histamin im Plasma beträgt bis zu 1 ng/ml. Wenn es zu einer Erhöhung dieses Wertes kommt, hat dies wesentliche Auswirkungen auf den gesundheitlichen Zustand des Menschen. Bei einem anaphylaktischen Schock beträgt das Histamin im Plasma etwa das Hundertfache des Normalwertes (Schlicker, Göthert 2005, S. 223). Histaminkonzentration im Plasma (ng/ml) Reaktion des Körpers 0-1 Normalwert, keine Reaktion 1-2 Magensaftsekretion 3-5 Zunahme der Herzfrequenz 6-8 Senkung des Blutdrucks (vor allem diastolisch) 7-12 Bronchospasmus Um 100 Herzstillstand Tabelle 1: Reaktion des Menschen auf eine erhöhte Histaminkonzentration im Plasma (Schlicker, Göthert 2005, S. 224) 11

20 Histamin kommt aber auch im Gehirn vor. Hier dient es als Überträgerstoff von histaminergen Neuronen. Gespeichert wird das Histamin in inaktiver Form innerhalb der Gewebs- und Blutmastzellen in sogenannten Vesikeln. In der Magenschleimhaut wird es nicht nur ausschließlich in Mastzellen, sondern zusätzlich noch in enterochromaffinartigen Zellen gespeichert. Diese Zellen werden auch Histaminozyten genannt. Das in ihnen gespeicherte Histamin dient dazu, die Magensäureproduktion anzuregen (Lüllmann, Mohr et al. 2010, S , Schlicker, Göthert 2005, S. 224). 5.2 Bildung und Abbau Histamin wird aus der Aminosäure Histidin gebildet. Durch ein Enzym das Histidin- Decarboxylase genannt wird, kommt es in den Zellen zur Produktion von Histamin (Lüllmann, Mohr et al. 2010, S.124). Abbildung 3: Strukturformel von Histamin ( ) Abgebaut kann das Histamin anhand von zwei verschiedenen Prozessen werden. Die erste Möglichkeit ist die zweifache Oxidation von Histamin, zuerst zu Imidazolacetaldehyd und danach zu Imidazolessigsäure. Die zweite Variante ist die Methylisierung durch die Histaminmethyltransferase. In diesem Prozess wird das Histamin zu Methylhistamin umgewandelt (Schloss 2012, S. 195). 5.3 Wirkung von Histamin Histamin wirkt über vier verschiedene Rezeptoren den H1-, H2-, H3- und H4-Rezeptoren. Sie alle gehören zu den G-Protein-gekoppelten Rezeptoren. H1-Rezeptoren: Die Stimulation von H1-Rezeptoren hat vielseitige Auswirkungen. Sie führt durch eine Phospholipase C Aktivierung zu einer Erweiterung der Gefäße und verursacht dadurch eine Blutdrucksenkung. Zudem erhöht sich auch die Durchlässigkeit der Blutgefäße wodurch Plasmaproeine, Plasmawasser und Blutbestandteile ins Gewebe kommen. Durch das Eintreten dieser zwei Faktoren, kann es in weiterer Folge zu einem anaphylaktischen 12

21 Schock kommen. Weiters fördert Histamin die Entstehung von entzündlichen Reaktionen und verursacht durch das Stimulieren von afferenten Neuronen Juckreiz. Durch H1- Rezeptoren kommt es auch zur Kontraktion der glatten Muskulatur der Bronchien und des Darms. Im Bereich des Gehirns und des Rückenmarks sind diese Rezeptoren für die Regulierung der Nahrungszufuhr und für das Wachsein mitverantwortlich (Mutschler, Geisslinger et al. 2008, S. 469). H2-Rezeptoren: Die Aktivierung der H2-Rezeptoren hat zum einen Auswirkung auf das Herz, und zum anderen auf die Drüsensekretion. Beim Herzen bewirken sie eine Herzfrequenzsteigerung und führt dazu, dass sich das Herz stärker kontrahiert. Zudem wird durch diese Rezeptoren, die sich zum Teil auch auf den Belegzellen der Magenschleimhaut befinden, die Drüsensekretion verstärkt. Das bedeutet somit, dass es im Magen zu einer gesteigerten Salzsäureproduktion kommt (Mutschler, Geisslinger et al. 2008, S. 469, Koolman, Röhm 2009, S. 436). H3-Rezeptoren: Die H3-Rezeptoren sind Rezeptoren, die sich vor der Synapse, also vor der Stelle an der die Reizübertragung stattfindet, befinden (präsynaptische Rezeptoren). Werden diese Rezeptoren erregt, wird die Freisetzung von Histamin unterdrückt. Durch sogenannte H3- Heterorezeptoren wird auch die Ausschüttung anderer Neurotransmitter geregelt (Mutschler, Geisslinger et al. 2008, S. 471). H4-Rezeptoren: Dieser Histamin-Rezeptor befindet sich hauptsächlich auf T-Lymphozyten, eosinophilen Granulozyten und Mastzellen. Aus seiner Lokalisation heraus ist er besonders für die Entstehung von entzündlichen Prozessen von Bedeutung (Mutschler, Geisslinger et al. 2008, S. 471). 5.4 Freisetzung von Histamin Die Freisetzung von Histamin verläuft im Grunde gleich wie bei allen anderen Neurotransmittern. Sie werden von Zellen, in diesem Fall von Gewebsmastzellen und basophilen Leukozyten, ausgeschleust. Dieser Vorgang wird auch Exocytose genannt. Anschließend muss das Histamin noch durch einen Austausch von Kationen, die 13

22 außerhalb der Zelle liegen, aus dem Komplex herausgelöst werden (Schlicker, Göthert 2005, S. 225) Bei Allergien Es gibt eine Vielzahl von Allergien, bei denen die Aktivierung der Mastzellen zur Freisetzung von Histamin führt. Die bedeutendste von ihnen ist hier aber die Allergie der Typ-I-Reaktion, zu denen Krankheitsbilder wie der anaphylaktische Schock, Urticaria, Larynxödem, Asthma, Rhinitis und Conjunktivitis zählen (Schlicker, Göthert 2005, S. 225). Damit es hier überhaupt zu einer Freisetzung von Histamin kommt, muss sich ein Antigen mit einem Antikörper (IgE), der an der Oberfläche der Mastzelle liegt, verbinden. Durch diese Bindung wird eine Reihe von Folgereaktionen ausgelöst, wie die Aktivierung von Tyrosinkinasen. Durch sie kommt es zur Phosphorylierung von Proteinsubstraten und schlussendlich auch zur Aktivierung der Phospholipase C-gamma. Eine der Folgereaktionen ist aber auch der Calcium-Einstrom, der letztlich zur Exozytose führt (Graefe 2011, S. 114, Lüllmann, Mohr et al. 2010, S.124). Durch die Aktivierung der Mastzellen wird aber nicht nur die Ausschüttung von primären Mediatoren (Histamin, Heparin, chemotaktische Faktoren für neutrophile und eosinophile Granulozyten und diverse Proteasen) bewirkt, sondern es werden auch sekundäre Entzündungsmediatoren gebildet und freigesetzt. Zu ihnen gehörten Prostaglandin D2, Leukotriene B4, C4, D4, E4, plättchenaktivierende Faktoren und Zytokine (Graefe 2011, S. 114) Durch Histaminliberatoren Histaminliberatoren sind Stoffe, die es auch ohne IgE schaffen, dass Histamin aus den Mastzellen ausgeschleust wird (Graefe 2011, S. 114). Solche basischen Histaminliberatoren sind unter anderem Bienengifte, Wespengifte und Arzneistoffe. Der genaue Hergang wie solche Liberatoren die Aktivierung bewirken ist zwar noch ungeklärt, trotzdem ist schon bekannt, dass sie das G-Protein in der Mastzellenmembran aktivieren. Die β-gamma-untereinheit dieses Proteins verursacht anschließend die Aktivierung der Phospholipase C. Von ihr wird schließlich die Exozytose ausgelöst. Die Freisetzung des Histamins geschieht auf diese Weise explosionsartig und äußert sich anhand verschiedener Symptome wie Blutdruckabfall, Asthmaanfall und krampfartige Schmerzen im Bereich des Magens. Kommt es durch Arzneimittel zu einer Freisetzung von Histamin, geschieht dies durch die Aktivierung des Komplementsystems und durch die Bildung von Anaphylatoxinen. Dies 14

23 kann beispielsweise bei jodhaltigen Röntgenkontrastmitteln, oder auch bei einer intravenösen Injektion der Arzneimittel Thiopental und Cremophor vorkommen (Schlicker, Göthert 2005, S. 226) Modulation der Mastzellaktivierung Dass die Wirkung von Histamin durch therapeutische Mittel beeinflusst werden kann ist vermutlich weitläufig bekannt, aber auch auf die Freisetzung kann mittlerweile schon eingewirkt werden. So kann die Freisetzung durch sogenannte Mastzelldegranulationshemmer oder Mastzellstabilisation bereits gemindert werden. Die Stoffe, die diese Wirkung besitzen sind Cromoglicinsäure und Nedocromil. Wie sie jedoch genau wirken, ist bis heute nicht geklärt. Sie werden aber zur Behandlung und Vorbeugung für die allergische Conjunctivitis, Rhinitis und für das Asthma bronchiale verwendet. Dennoch gibt es auch einige Nebenwirkungen wie das Auftreten eines schlechten Geschmacks im Mund, Husten, Reizung der Rachenschleimhaut sowie eine Reflexbedingte Verengung der Bronchien. Systemische Nebenwirkungen sind keine bekannt. Es gibt zudem noch zwei weitere Arzneimittel, von denen bekannt ist, dass sie die Histaminfreisetzung hemmen: β2-adrenozeptor-agonisten und Theophyllin. Besonders bei der Behandlung von Asthma werden diese Mittel gerne eingesetzt (Schlicker, Göthert 2005, S. 226). 6. Allergien bei denen es zu einer Histaminfreisetzung kommt Besonders bei der Auslösung allergischen Erkrankungen des Soforttyps ist die Histaminfreisetzung von maßgeblicher Bedeutung. Durch sie können Krankheiten entstehen wie die allergische Urtikaria, das Quincke Ödem, die allergische Rhinitis, das Asthma bronchiale, die allergische Rhino-Konjunktivitis oder im schlimmsten Fall ein anaphylaktischer Schock (Mutschler, Geisslinger et al. 2008, S. 471, Spindler, Liekfeld 2011, S. 16). 6.1 Allergische Urtikaria Die Urtikaria oder auch Nesselsuch wird durch eine allergische Typ-I-Reaktion ausgelöst und äußert sich im Bereich der Haut und der Schleimhäute. Sie tritt in Form von umschriebenen, erhobenen, erythematösen und juckenden Quaddeln auf. Ist die Subkutis 15

24 betroffen, kann es auch zur Entwicklung eines Angioödems kommen (Kroegel, Bartuschka et al. 2008, S. 120). Es gibt verschiedenste Arten der Urtikaria wie die dermographische Urtikaria, die cholinerge Urtikaria, die Kontakturtikaria, die Urtikariavaskulitis, das Angioödem sowie die akute und chronische Urtikaria. Unter diesen möglichen Formen gibt es aber nur eine, nämlich die akute Urtikaria, bei der eindeutig festgestellt werden konnte, dass sie am häufigsten durch eine allergische Reaktion hervorgerufen wird. Die akute Urtikaria, die durch eine allergische oder immunologische Reaktion entsteht, hat unzählige auslösende Ursachen. Ihren Namen hat sie durch ihre plötzlich auftretenden Symptome, die nicht länger als sechs Wochen anhalten. Besonders nach der Verabreichung von eiweißhaltigen Organextrakten oder Penicillin konnte das Auftreten der akuten Urtikaria häufig beobachtet werden. Bei der Behandlung der Urtikaria kann es einerseits zu einer Besserung durch die Vermeidung des Auslösers kommen, andererseits kann der Urtikaria auch eine Grunderkrankung zugrunde liegen, durch deren Behandlung es auch zur Besserung kommen kann. Pharmakologisch werden hier bei der Therapie gerne Antihistaminika verwendet. In schweren Fällen kommt es auch zum Einsatz von Kortikosteroiden. Eine Beseitigung der Ursachen die eine Urtikaria auslösen, kann aber nur die Hyposensibilisierung bieten (Müller 2006, S ). 6.2 Quincke Ödem Das Quincke-Ödem, oder auch Angioödem genannt, tritt wie auch die anderen Histamin beeinflussten Allergien bei der Typ-I-Reaktion (Sofortreaktion) auf. Es ist eine umschriebene, ödematöse Schwellung der Haut oder Schleimhaut die ohne Juckreiz einhergeht. Die Schwellung ist prall und elastisch und befindet sich im subkutanen oder submukösen Bereich des Gewebes. Meist tritt es gemeinsam mit einer Urtikaria auf, was aber nicht zwangsläufig sein muss. Hervorgerufen wird es häufig durch Nahrungsmittel die viel Eiweiß enthalten oder in denen Zusatzstoffe vorhanden sind aber auch durch Medikamente oder Allergene die über die Luft aufgenommen werden. Die Therapie des Quincke-Ödems ist dieselbe, die auch bei der Urtikaria angewendet wird (Müller 2006, S ). 16

25 6.3 Allergische Rhinitis Grundsätzlich lässt sich die Rhinitis in drei verschiedene Gruppen einteilen, nämlich in die infektiöse, die allergische und die nicht-allergische Rhinitis (Müller 2006, S. 64). Abbildung 4: Die Einteilung der Rhinitis (Müller 2006, S. 64, Mösges, Nicolai 1999, S. 29) Die allergische Rhinitis kann durch Pollen, Hausstaubmilben, Tierhaare und Nahrungsmittel ausgelöst werden. Normalerweise sorgt das Filtersystem der Nase, dass solche Allergene nicht weiter in unseren Körper gelangen. Kommt es aber dazu, dass allergene Moleküle freigesetzt werden, reagiert der Organismus mit der Typ-I-Reaktion. In Folge dieser Reaktion werden Histamin aber auch Interleukine ausgeschüttet. Das Histamin ist hier dafür verantwortlich, dass durch eine Erweiterung der Blutgefäße und eine erhöhte Permeabilität, Ödeme entstehen können. Weiters ist das Histamin dafür verantwortlich, dass es zu Niesreiz und zu einer vermehrten Abgabe von Schleim kommt. Diese Symptome löst es über Reflexmechanismen und durch die Anregung von sensorischen Nerven aus (Müller 2006, S. 64). Zusätzlich bewirken die freigesetzten Interleukine die Entstehung von Entzündungen und durch Zellinfiltration eine Verhinderung der Nasenatmung (Müller 2006, S. 64). Wie in der Abbildung 4 bereits erkennbar war, gliedert sich auch die allergische Rhinitis in zwei verschiedene Formen, nämlich in die saisonale und die perenniale allergische Rhinitis. 17

26 Saisonale Rhinitis: Die saisonale allergische Rhinitis, oder umgangssprachlich auch Heuschnupfen genannt, wird vor allem durch Pollen von Erle, Hasel, Birke, Gräsern, Roggen, Beifuß und Wegerich ausgelöst. Abhängig von der Zeit in der diese Pollen auftreten, kommt es zu wiederkehrenden und zeitlich begrenzten Symptomen wie Niesen, Juckreiz in den Augen und in der Nase, vermehrten Sekretion der Nase, Rötungen der Bindehaut und einem kribbeln im Rachen. Diese Symptome können sich je nach Menge der Pollen verschlimmern und letztlich auch zu einer Minderung der Leistung und zu Abgeschlagenheit führen (Grevers, Röcken 2008, S. 142, Müller 2006, S ). Perenniale Rhinitis: Diese Art der allergischen Rhinitis tritt auf, wenn der Allergenkontakt jeden Tag vorhanden ist. Verursacht wird diese Erkrankung durch Hausstaubmilben und deren Ausscheidungen, Tierhaare, Schimmelpilze und durch den Kontakt mit Allergenen am Arbeitsplatz. Die Symptome sind ähnlich wie bei der saisonalen allergischen Rhinitis. Zusätzlich treten hier aber noch eine verstopfte Nase, eine trockene Nasenschleimhaut und ein verminderter Geruchssinn auf. Anders als bei der saisonalen allergischen Rhinitis ist auch, dass die Symptome nicht zeitlich begrenzt sind, sondern fast jeden Tag auftreten (Grevers, Röcken 2008, S. 142, Müller 2006, S. 65). Die pharmakologische Behandlung der allergischen Rhinitis erfolgt in Abstimmung mit den Symptomen und deren Schweregrad (Müller 2006, S. 68). Die Anwendung der Medikamente erfolgt entweder oral oder intranasal (in die Nase hinein). Durch die intranasale Verabreichung ist das Medikament gleich an dem Ort wo seine Wirkung benötigt wird und systemische Nebenwirkungen werden verringert oder sogar ganz verhindert (Heppt, Heppt 2011, S. 30). Hauptsächlich kommt es hier zum Einsatz von Antihistaminika die vor allem dem Niesreiz, Schnupfen, Juckreiz und der verstärkten Sekretion der Nase entgegenwirken. Mit ihnen werden häufig Glukokortikoide und α- Mimetika kombiniert. Zusätzlich werden bei der Behandlung auch Mastzellstabilisatoren zur Prophylaxe eingesetzt. Sollte die Behandlung mit Antihistaminika und Glukokortikoiden nicht wirken, kann im Notfall auch auf Anticholineriga zurückgegriffen werden (Müller 2006, S ). 18

27 6.4 Allergische Rhinokonjunktivitis Die allergische Rhinokonjunktivitis, ist wie der Name schon sagt, eine Mischung aus der Konjunktivitis und der Rhinitis. Sie ist eine der am häufigsten vorkommenden allergischen Erkrankungen und hat ihren Beginn meist im Kindesalter (Spindler, Liekfeld 2011, S ). Ausgelöst wird die allergische Rhinokonjunktivitis durch IgE das an den Mastzellen gebunden ist. Kommt nun ein Allergen ins Auge und trifft auf den Tränenfilm, löst es sich auf und aktiviert das IgE. So kommt es zur Freisetzung von Histamin und Entzündungsmediatoren. Wie bei der Rhinitis wird auch hier zwischen einer perennialen und saisonalen Rhinokonjunktivitis unterschieden. Prinzipiell weisen beide Formen dieselben Symptome wie Rötungen, Juckreiz, Ödem in der Bindehaut und Tränenfluss auf. Einzig die Häufigkeit des Vorkommens ist anders. Die saisonale Form verläuft eher milder, kommt dafür aber am öftesten vor, da annähernd jeder Allergiker mit Heuschnupfen auch von der saisonalen Rhinokonjunktivitis betroffen ist. Die perenniale Form hingegen ist eher selten. Ihre Symptome halten jedoch länger an als bei der saisonalen Form (Müller 2006, S. 71). Die Rhinokonjunktivitis ist eine gut behandelbare Erkrankung. Wenn es möglich ist, sollte der Kontakt mit dem auslösenden Allergen vermieden werden. Eine Linderung der Symptome können auch kalte Kompressen oder vasokonstriktorische Medikamente bewirken. Sie führen zu einer Verengung der Blutgefäße wodurch Ödeme, Hyperämie und Juckreiz verringert werden. Weiters kommen auch hier wieder Antihistaminika zum Einsatz. Sie lindern die Symptome und wirken rund zwölf Stunden. Zudem können auch steroidhaltige Augentropfen verwendet werden. Bei ihnen ist jedoch zu beachten, dass sie aufgrund ihrer Nebenwirkungen nur für kurze Zeit verwendet werden dürfen (Müller 2006, S. 71). 6.5 Allergisches Asthma bronchiale Das Asthma bronchiale ist eine entzündliche Erkrankung der Atemwege mit dem Leitsymptom der Atemnot. Aufgrund des stark empfindlich reagierenden Bronchialsystems kommt es zu Anfällen mit einer Verengung der Bronchien (Müller 2006, S. 48, Steffers, Credner 2011, S. 159). Besonders im Kindesalter tritt das Asthma bronchiale häufig auf, wobei es in vielen Fällen nach der Pubertät abklingt (Steffers, Credner 2011, S. 159). 19

28 Auch beim Asthma gibt es eine allergische und eine nicht-allergische Form. Kinder und Jugendliche sind meist von dem allergischen Asthma betroffen, bei Erwachsenen dominiert eher das nicht-allergische Asthma. Die meisten Asthmatiker, rund 80 Prozent, leiden aber unter einer Mischung aus beiden Formen (Müller 2006, S. 48). Das allergische Asthma bronchiale kann bereits im Kleinkindalter (2-3 Jahre) auftreten und geht meist mit anderen atopischen Erkrankungen wie Konjunktivitis, Rhinitis, Enteritis und Dermatitis einher (Schmidt 2013, S. 379). Es entsteht durch die Sensibilisierung der Atemwege bei dem Kontakt mit einem Allergen. Bei erneuten Allergenkontakt kommt es zu einer IgE induzierten Immunreaktion (Müller 2006, S. 48, 50). Ausgelöst wird diese Reaktion meist durch Allergenen die durch die Luft eingeatmet werden wie Pollen von Bäumen, Gräsern und Kräutern, Tierepithelien, Hausstaubmilbenkot und Schimmelpilzsporen. Selten sind auch Nahrungsmittel oder Allergene am Arbeitsplatz (Mehl, Holzstaub, Latex, Isozyanate) für das Auftreten der Symptome verantwortlich (Schmidt 2013, S. 379). Das Einatmen eines diese Allergene führt bei dem allergischen Asthma bronchiale in erster Folge zu einer Frühreaktion. Nach einigen Stunden kann dann auch eine Spätreaktion auftreten. Bei der Frühreaktion kommt es in wenigen Minuten nach dem Allergenkontakt zu einem allergisch asthmatischen Anfall. Wenn der Allergenkontakt danach vermieden wird, bessert sich der Anfall nach etwa einer Stunde. Die Spätreaktion tritt einige Stunden danach auf und äußert sich dadurch, dass sich der Zustand nochmals verschlechtert (Spindler, Liekfeld 2011, S. 90). Für die Therapie des Asthma bronchiale ist die Symptomatik und die Funktion der Lunge ausschlaggebend. Grundsätzlich sollten Patienten/Patientinnen mit allergischem Asthma den Kontakt mit dem auslösenden Allergen soweit es möglich ist verhindern. Zudem sollten körperliche und psychische Belastung wie auch Rauch, Nebel und kalte Luft aufgrund ihrer reizenden Wirkung der Atemwege gemieden werden. Pharmakologisch werden entzündungshemmende Medikamente wie Kortikosteroide (Budesonid, Fluticason) und Beta-2-Mimetika (Formoterol, Salmeterol) zur Erweiterung der Bronchien für die Behandlung eingesetzt. Sollte eine Akutsituation auftreten, können zudem noch kurzwirksame Bete-2-Sympathomimetika und Theophyllin verabreicht werden (Spindler, Liekfeld 2011, S ). 20

29 6.6 Anaphylaktischer Schock Der anaphylaktische Schock ist die stärkste und wohl gefährlichste allergische Typ-I- Reaktion. Im schlimmsten Fall kann er sogar zum Tod führen, da der gesamte Kreislauf versagt. Ausgelöst wird der anaphylaktische Schock durch Allergene die direkt in die Blutbahn gelangen wie Medikamente (z.b. Antibiotika), Gifte von Tieren (z.b. Wespen- oder Bienengift) und Nahrungsmittel (z.b. Nüsse, Schalentiere). Wie auch bei anderen allergischen Krankheiten treten auch hier beim Erstkontakt noch keine erkennbaren Symptome auf, da erst die Sensibilisierung stattfindet. Bei einem Zweitkontakt sind die Symptome jedoch umso schlimmer und ernster. Aufgrund des entstehenden Schocks kommt es zur Gefäßerweiterung, was einen Blutdruckabfall und eine nicht ausreichende Durchblutung von Gehirn, Herz und Niere zur Folge hat. Bei solchen lebensbedrohlichen Situationen ist es wichtig, dass der Patient/die Patientin umgehend in ein Krankenhaus gebracht und eine umfassende medizinische Versorgung bekommt. Um dies so schnell wie möglich gewährleisten zu können, sollte auch auf Frühsymptome wie ein Brennen im Bereich der Zunge und des Rachens, Juckreiz und ein Hitzegefühl (zum Beispiel auf Händen und Füßen) geachtet werden. Weitere Symptome sind Rötungen, Juckreiz, Quaddeln, Ödeme und der Zusammenbruch des Herz-Kreislauf-Systems. Dazu können noch Begleitsymptome wie Angstgefühle, verengte Luftwege, Übelkeit, Erbrechen, Krämpfe, Abfall des Blutdrucks, schneller Herzschlag, Schwäche, Ausscheidung von Urin und Stuhl sowie Bewusstlosigkeit auftreten (Ern, Fischbach 2008, S ). Die Behandlung des anaphylaktischen Schocks richtet sich nach seinem Schweregrad. Ein schnelles Handeln ist jedoch immer besonders wichtig. Der Patient/die Patientin sollte in einer Position gelagert werden, in der Kopf und Oberkörper tiefer liegen als die Beine. Dies soll dem Körper helfen die Organe mit genügend Blut zu versorgen. Als nächstes muss das auslösende Allergen erkannt und der weitere Kontakt verhindert werden. Je nachdem wie schwerwiegend die Symptome schon sind, sollte der Notarzt gerufen oder anderweitig ärztliche Hilfe aufgesucht werden. Solange der Kreislauf intakt ist und sich beispielsweise nur eine Reaktion an der Haut zeigt, erfolgt die Behandlung durch Antihistaminika und einer intravenösen Volumengabe. Ist die Reaktion jedoch stärker und droht ein Kreislaufversagen, kommt es zum Einsatz des AAC-Schemas (Antigen weg, Adrenalin, Cortison). Das Adrenalin bewirkt eine Steigerung des Herz-Kreislauf-Systems sowie eine Leistungssteigerung der Herzens. 21

30 Zudem kommt es durch das Adrenalin zu einer Verengung der Blutgefäße und zu einer Erweiterung der Bronchien, durch die das Atmen erleichtert wird. Das Cortison wird eingesetzt um die Entzündungsreaktion des Organismus zu hemmen. Zusätzlich wird durch eine Volumentherapie (Gabe von Infusionen) der Blutdruck wieder erhöht (Ern, Fischbach 2008, S , Müller 2006, S. 101). 7. Diagnostik allergischer Erkrankungen Bei Allergien bedient sich die Diagnostik vieler verschiedener Mittel, da die Ursachen einer Allergie sehr unterschiedlich sein können. Im Wesentlichen wird versucht die Art der Immunreaktion, der Schweregrad der allergischen Entzündung und das auslösende Allergen zu bestimmen (Müller 2006, S. 18). Dies geschieht anhand folgender Elemente: Anamnese, Hauttests, In-vitro-Diagnostik und Provokationstests (Moll 2005, S. 111). 7.1 Anamnese Die Anamnese bildet die Grundlage der allergologischen Diagnostik. Bei ihr werden der Patient/ die Patientin oder auch die Angehörigen genauestens über Informationen befragt, die für die mögliche allergische Erkrankung von Bedeutung sein könnten. Wichtige Fragen wären (Spindler, Liekfeld 2011, S. 25): Ist bei dem Patienten/ der Patientin oder in der Familie eine Atopie bekannt? Welche Art von Beschwerden treten auf (Juckreiz, Husten, Rötung, Erbrechen, )? Wann und unter welchen Umständen kommt es zu Beschwerden? Treten die Beschwerden in Intervallen auf oder sind sie dauerhaft? Treten sie in Zusammenhang mit einer bestimmten Umgebung, Zeit, Tätigkeit oder Nahrung auf? Wie ist der psychosoziale Zustand des Patienten/ der Patientin? Gibt es Haustiere? Ist der Patient/die Patientin Raucher (Müller 2006, S. 18)? Durch die Informationen die der Arzt/die Ärztin durch die Anamnese erhält, kann er/sie das weitere Vorgehen bestimmen. Zudem können dadurch schon die auslösenden Allergene eingegrenzt und die notwendigen Allergietests angeordnet werden. Wichtig hierbei ist es klar zu stellen, dass der Allergietest keineswegs das Vorhandensein einer Allergie bestätigt. Er stellt nur fest, dass der Patient/die Patientin gegen ein bestimmtes Allergen sensibilisiert ist. Das bedeutet aber nicht, dass es bei Kontakt mit dem Allergen zwangsläufig zu einer Reaktion kommen muss (Spindler, Liekfeld 2011, S. 25). 22

31 7.2 Hauttests Sollte sich in der Anamnese der Verdacht auf eine Allergie verhärten, wird ein Hauttest durchgeführt bei dem eine Allergenlösung in die Haut eingebracht wird (Müller 2006, S. 18). Für jeden allergischen Reaktionstyp gibt es auch eigene Hauttestungen. Bei der Typ- I-Reaktion wird der Reibetestt, der Pricktest, der Scratchtest oder der Intrakutantest verwendet. Bei Typ-IV- Reaktionen werden Epikutantestungen durchgeführt (Moll 2005, S. 111). Reibe-Test: Bei diesem Testverfahren wird ein natürliches Allergenmaterial wie Tierhaare oder ein bestimmtes Nahrungsmittel mit geringem Druck, etwa zehnmal auf die Innenseite des Unterarms gerieben. Reagiert ein Mensch darauf, kommt es in ungefähr fünfzehn bis zwanzig Minuten zur Entstehung einer Quaddel oder einer Rötung (Moll 2005, S. 112). Pricktest: Der Pricktest ist ein sehr oft verwendeter Hauttest in der allergologischen Diagnostik. Bei ihm werden am Unterarm, in ein oder zwei Reihen, Markierungen angebracht. An jeder Markierung wird dann ein Tropfen mit glyzerinisierten Allergenextrakten aufgetragen. Mit einer Lanzette werden anschließend kleine Stiche in die Haut gemacht, damit das Allergen eindringen kann (Müller 2006, S. 20). Dazu wird immer eine Kontrolltestung mit Histamin (Positivkontrolle) und Natriumchlorid (Negativkontrolle) durchgeführt. Das Ergebnis des Tests kann nach fünfzehn bis zwanzig Minuten ausgewertet werden (Spindler, Liekfeld 2011, S. 26). Scratchtest: Prinzipiell verläuft der Scratchtest in derselben Art und Weise wie der Pricktest. Der einzige bedeutende Unterschied ist, dass bei dieser Methode eine größere Menge Allergen eindringen kann und der Test somit sensitiver ist. Beim Scratchtest wird oberflächlich in die Haut geritzt. Auf diese Stelle wird dann das Allergen aufgetragen. Nach fünzehn bis zwanzig Minuten kann das Testergebnis abgelesen werden. Meist entstehen dabei Quaddeln und Rötungen. Auch bei diesem Test werden zur Sicherheit wieder positive Kontrollen der Hautreaktion mit Histamin oder Codeinphosphat durchgeführt (Müller 2006, S.21). 23

32 Intrakutantest: Beim Intrakutantest wird das Allergen mit Hilfe einer Turberkulinspritze direkt in die Haut gespritzt. Begonnen wird hier mit der geringsten Allergenkonzentration, die aber im Laufe des Testverfahrens zehnmal so hoch wird. Der Test weist zwar eine hohe Sensitivität auf, wird aber wegen des großen Aufwandes eher selten angewendet (Müller 2006, S. 20). Epikutantest: Der Epikutantest ist der einzige Test mit dem es möglich ist, eine verzögerte allergische Reaktion festzustellen. Bei der Testung werden die Allergene für zwei Tage mit einem Pflaster auf der Haut angebracht. Nach den zwei Tagen wird das Pflaster abgenommen und das Ergebnis das erste Mal abgelesen. Nach weiteren vierundzwanzig Stunden werden zum Vergleich die Ergebnisse auf der Haut erneut kontrolliert. Dies ist notwendig um allergische Reaktionen und unspezifische Reize voneinander unterscheiden zu können. Bei diesem Test ist es wichtig darauf zu achten, dass die Haut nicht mit Wasser in Berührung kommt und dass nicht schon im Vorhinein Entzündungen oder Rötungen vorhanden sind, die die Ergebnisse beeinflussen könnten (Spindler, Liekfeld 2011, S.28). 7.3 In-vitro-Diagnostik Die am häufigsten durchgeführte In-vitro-Untersuchung ist der sogenannte RAST (Radio- Allergo-Sorbens-Test). Anhand dieses Tests wird die Zahl der IgE-Antikörper im Serum bestimmt. Das bedeutet, dass dieser Test nur eine Allergie vom Soforttyp nachweisen kann. Die Ergebnisse werden anschließend je nach Anzahl der vorhandenen IgE- Antikörper in RAST-Klassen eingeteilt. Es ist jedoch zu beachten, dass der RAST nur die Antikörper im Serum bestimmen kann. Die Antikörper, die an Mastzellen gebunden sind, kann er nicht nachweisen. Das heißt, auch bei einem negativen Testergebnis, kann der Patient/die Patientin sensibilisiert sein (Müller 2006, S. 24, Spindler, Liekfeld 2011, S. 27). 7.4 Provokationstests Der Provokationstest ist derzeit die beste Methode um eine Allergie nachweisen oder ausschließen zu können und somit Unklarheiten zu beseitigen. Bei diesem Testverfahren wird ein gewollter Kontakt mit dem vermutlich auslösendem Allergen herbeigeführt. Der Sinn dahinter ist, dass unter kontrollierten Bedingungen und ohne Gefährdung des Patienten/der Patientin, eindeutige allergische Symptome erzeugt werden. 24

33 Dieses Verfahren kann entweder nasal oder oral angewendet werden. Um es durchzuführen sind jedoch viel Erfahrung und eine genaue Dokumentation notwendig (Spindler, Liekfeld 2011, S ). 8. Medikamentöse Behandlung mit Antihistaminika Antihistaminika sind Wirkstoffe, die die Rezeptoren von Histamin blockieren und somit die Wirkung des Histamins schwächen oder zur Gänze aufheben. Insgesamt gibt es vier verschiedene Histaminrezeptoren, die durch die Selektivität der jeweiligen Antihistaminika beeinflusst werden. Derzeit sind aber nur H1-Antihistaminika und H2-Antihistaminika für die Behandlung von Allergien von Bedeutung (Espenschied, Böhne-Lampert et al. 2011, S. 252). Die Entwicklung der Antihistaminika begann ab der Mitte der vierziger Jahre. Sie bestehen aus einem relativ einfachen Grundgerüst, aus dem heraus viele verschiedene Antagonisten entstanden (Lüllmann, Mohr et al. 2010, S. 126). Abbildung 5: Grundgerüst der H1-Antihistaminika (Lüllmann, Mohr et al. 2010, S. 126) Die Substanzen, die auf diesem Grundgerüst basieren, entfalten ihre Wirkung nur bei H1- Rezeptoren. Dieser H1-Rezeptor ist aber der bedeutendste bei allergischen Reaktionen. Der H2-Rezeptor und dessen Antagonisten wurden erst später entdeckt und erforscht (Lüllmann, Mohr et al. 2010, S. 126). Hierbei ist klarzustellen, dass im allgemeinen medizinischen Sprachgebrauch nur H1- Antihistaminika wirklich in den Begriff Antihistaminika eingeschlossen werden. H2- Antihistaminika hingegen werden als H2-Blocker bezeichnet. Dies rührt daher, dass H1- Antihistaminika vor allem für die Behandlung allergische Symptome eingesetzt werden, wohingegen H2-Antihistaminika hauptsächlich die Magensäureproduktion unterdrücken (Kerscher 1999, S. 11). 8.1 H1-Antihistaminika H1-Antihistaminika sind die am häufigsten verschriebenen Medikamente bei Allergien (Müller 2006, S. 34). Sie besitzen alle eine antiallergische Wirkung und verursachen durch 25

34 ihre Einnahme kaum eine Abhängigkeit oder Entzugserscheinungen bei der Absetzung (Böhm 2012 IN Freissmuth, Offermanns et al. S. 266). Zudem haben sie gegenüber anderen Wirkstoffen den Vorteil, dass ihre Wirkung innerhalb von Minuten eintritt, was ein sehr schneller Wirkungseintritt ist (Klimek, Schlegel et al. 2006, S. 422). Aufgrund ihrer Eigenschaften werden sie in zwei Gruppen eingeteilt: H1-Antihistaminika der ersten Generation (klassische) und H1-Antihistaminika der zweiten Generation (moderne). Das Hauptaugenmerk der Aufteilung liegt hier bei der sedierenden Wirkung, die bei den H1-Antihistaminika der ersten Generation sehr ausgeprägt vorhanden ist. Bei den Präparaten der zweiten Generation wurde durch die Weiterentwicklung erreicht, dass eine Sedierung kaum noch, oder gar nicht mehr auftritt (Kerscher 1999, S. 11) Wirkmechanismus Die Wirkungsweise der H1-Antihistaminika ist bei beiden Generationen dieselbe. Sie binden an H1-Rezeptoren und blockieren oder hemmen so die Histaminwirkung. Dadurch wird die histamininduzierte Erhöhung des Tonus der glatten Muskulatur und des Magen- Darms-Trakts, die Gefäßerweiterung und Blutdrucksenkung sowie die Permeabilitätssteigerung verhindert (Lüllmann, Mohr et al. 2010, S. 126, Offermanns 2012, S. 187). Besonders Symptome wie eine verstärkte Sekretion, Juckreiz und Niesreiz werden somit gelindert. Auf Schwellungen haben Antihistaminika jedoch keinen Einfluss (Grevers, Röcken2008, S. 104). Abbildung 5: Wirkung von H1-Antihistaminika ( ). 26