Überblick. Palliativmedizin und Demenz Klinische und ethische Herausforderungen für das Lebensende. Palliativmedizin historisch

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1 Palliativmedizin und Demenz Klinische und ethische Herausforderungen für das Lebensende Einführung in die Palliativmedizin Palliativmedizin und Altern Palliativmedizin und Demenz Überblick Therapiezielfindung bei Demenz Prof Dr C Ostgathe, Lehrstuhl Palliativmedizin, Erlangen Abschluss obwohl auf Grund der fehlenden Bis weit ins 18 Jahrhundert hinein war es allgemein akzeptiert, dass ein Arzt die Behandlung eines unheilbaren, sterbenden Patienten ablehnt Möglichkeiten zur Heilung der meisten Erkrankungen der Schwerpunkt ärztlicher und pflegerischer Maßnahmen der Linderung galt Nürnberger Stadtalmosenamts-Krankenhaus Hundertsuppe ein großer Theil komme, damit sie nicht ohne allen Beystand unter tausen Qualen verschmachten dürffen nicht um curirt zu werden, sondern um unther wohltätiger Pflege zu sterben Quelle: Stolberg MedGG 2009 S Nürnberger Stadtalmosenamts-Krankenhaus Hundertsuppe Aufnahmediagnosen Letalität Schwindsucht / Lungensucht 81% Alter / Entkräftung 87% Geschwüre / Beulen 56% Wassersucht 89% Schmerz 25% Gesamt 70% Quelle: Stolberg MedGG 2009 S

2 Our Lady's Hospice Dublin a refuge for the sick poor of the city, an institution that took Aus den Defiziten des heutigen Gesundheitssystems haben sich die Hospizidee und Palliativmedizin entwickelt in the infectious, the destitute and the dying Quelle: CDC Quelle: MHH Hannover Quelle: wwwolhie Quelle: MHH Hannover Palliativmedizin heute Total Suffering 1967 St Christophers Hospice, Sydenham London physical Ausbildung Forschung spiritual mental Patientenversorgung Photo: Stephen Craven societal [mod nach Saunders C; The Philosophy of Terminal Care In: The Management of Terminal Disease, 1st Ed London: Edward Arnold] Definition Palliativmedizin wir können nichts mehr für sie tun Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit den Problemen konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, und zwar durch Vorbeugen und Lindern von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, Einschätzen und Behandeln von Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art Quelle: WHO

3 Verläufe fortgeschrittener Erkrankungen Bedarf PM: Mögliche Indikatoren Liegt eine fortschreitende, die Lebenserwartung einschränkende Erkrankung vor? [Murray SA et al; BMJ 2005] Wären Sie überrascht, wenn der Patient in den nächsten 6-12 Monaten verstirbt? ECOG 3/4 Gewichtsverlust von 10% in den letzten 6 Monaten 2 ungeplante stationäre Aufnahmen in den letzten 6 Monaten Patient in Pflegeeinrichtung oder hat Bedarf für mehr Pflege zu Hause Herzinsuffizienz NYHA IV, schwere Klappen- Fehler, ausgepr KHK Atemnot / Angina in Ruhe Refraktäre Symptome Niereninsuffizienz (egfr <30 ml/ min) Syst RR <100 mmhg u/o Puls >100 Kardiale Kachexie Neur Erkrankungen Rasche Verschlechterung körperlicher u/o kognitiver Funktionen trotz opt Behandlung Komplexe Symptome Kommunikationsprobleme Dysphagie Rez Aspirationen Atemnot [Boyd K et al; BMJ 2011, Murray SA et al BMJ 2005] Demenz: Unfähigkeit anzuziehen, zu gehen und ohne Unterstützung zu essen Ernährung über PEG Rez Infektionen Aspirationspneumonie Urin / Stuhl Inkontinenz Palliativmedizin und Altern Lebenserwartung Alter ist keine Krankheit Altersassoziierte Veränderungen Gebrechlichkeit / Frailty Zunahme alterbedingter Erkrankungen Herz-Kreislauferkrankungen Tumorerkrankungen Demenz Erschwerte Kommunikation Vorausverfügung / Patientenwille Quelle: Weiland K et al Dtsch Arztebl 2006; 103(16): A Sterbewahrscheinlichkeit und Alter Sterbewahrscheinlichkeit 100% Zwickau 80% Sterbewahrscheinlichkeit 60% 40% 20% 0% >100 Sebastian Klüsener et al 2013; DOI: /populationyearbook2013s137 Quelle:National Vital Statistics Reports; USA; eigene Darstellung 3

4 Prognose zum Anstieg von Erkrankungen bis 2030 und 2050 Alter auf Palliativstationen / stationären Hospizen Spannweite: Jahre Median: 68 Jahre Mittelwert: 677 Jahre Stand Abw: 125 Jahre 0 2 Hypertonie Diabetes mellitus Krebs insgesamt* Schlaganfall* Herzinfarkt* Demenz* Quelle: TK Bis 2030 Bis 2050 * jährliche Neuerkrankungen unveröffentlichte Daten n=5684 Nicht-Tumorpatienten in der Palliativmedizin Nicht-Tumorpatienten in der Palliativmedizin n % Nervensystem % Tumorpatienten % Nicht-Tumorpatienten % Keine Angaben % Herz-Kreislauf-System % Lunge 13 88% Bewegungsapparat 12 82% Urogenital-System 10 68% Blutbildendes System 9 61% Quelle: Ostgathe et al; Pall Med 2011 n=5684 Leber 6 41% Verdauungstrakt 6 41% Sonstige % Quelle: Ostgathe et al; Pall Med 2011 Nicht-Tumorpatienten in der Palliativmedizin Nicht-Tumor (n = 147) Tumor (n =4035) p Nicht-Tumor Patienten in der Palliativmedizin Nicht- Tumor n=147 Schmerz 49,0% 55,8% Tumor n=4035 Unterschied Luftnot 40,0% 29,0% 0004 Geschlecht Weiblich 626% 511% 0016 Alter ( O ; SD) 75 J (138) 674 J (124) <0001 ECOG ( O ; SD) 324 (13) 289 (125) 0001 ECOG 3 or 4 850% 753% 0009 Liegedauer 102 T 127 T 0008 Verstorben 572% 449% 0004 Quelle: Ostgathe et al; Pall Med 2011 Schwäche 92,3% 84,5% 0011 Appetitmangel 55,5% 67,9% 0002 Aktivitäten des tägl Lebens (ATL) 90,3% 72,8% <0001 Depressivität 35,9% 33,8% Angst 45,9% 39,8% Desorientiertheit / Verwirrtheit 32,1% 17,2% <0001 Bedarf an sozialer Unterstützung 55,4% 49,4% Überforderung der Familie 59,4% 56,6% Quelle: Ostgathe et al; Pall Med

5 Palliativmedizin und Altern Demenz Einteilung: leicht - mittel - schwer (GDS 6-7; MMST <10) Herausforderung: Altersassoziierte Erkrankungen kognitiv Verwandte nicht erkennen Sprache Alltag Pflege notwendig nicht-kognitiv Schluckstörungen Inkontinenz Bettlägerig Unruhe /Delir Quelle: Perrar et al Gerontopsychiatrie für Pflegeberufe Palliativmedizin und Demenz Schmerz und Demenz: Behandlung CC User: Kees van Mansom CC User:Scuba-limp CC User: Unterstrichmoepunterstrich ohne Demenz mit Demenz Unterschied Alter 82j 88j 0001 MorphinEqu / Tag prä-op 26 mg 17 mg <0001 MorphinEqu / Tag post-op 41 mg 15 mg <0001 Quelle: Mitchell L, NEJM 2009 Morrison et al JPSM 2000 Palliativmedizin und Demenz: Schmerz / Unruhe Herausforderndes Verhalten: Behandlung Husebo et al BMJ

6 Palliativmedizin und Altern Palliativmedizin und Demenz Herausforderung: Kommunikation Patient 76j Kolonkarzinom Welche Entscheidungen stehen an? Herausforderung: Entscheidungsfindung Folie: PD Dr Dr Ralf Jox,München Grundsätzliche Fragen Folie: PD Dr Dr Ralf Jox,München Folie: PD Dr Dr Ralf Jox,München 6

7 Nahrungsverweigerung: mögliche Ursachen Folie: PD Dr Dr Ralf Jox,München Folie: PD Dr Dr Ralf Jox,München Vorsicht bei der Deutung von Verhalten Folie: modifiziert nach PD Dr Dr Ralf Jox,München Folie: PD Dr Dr Ralf Jox,München Abschluss - Take Home Message Alter nicht per se ein palliativmedizinisches Problem Demenz kann viele palliativmedizinisch relevante Probleme mit sich bringen Nationale End-of-Life Strategie Deutschland Ausbau der Palliativmedizin Integration der Palliativmedizin in Altenhilfe Integration der Geriatrie in die Palliativmedizin Bessere Beschreibung der Schnittstellen 7