Bemessung der abgeleiteten Beitragssätze gemäß 242, 243 SGB V

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1 Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee Bonn An alle bundesunmittelbaren Krankenkassen nachrichtlich: Spitzenverbände der Krankenversicherungsträger Bundesministerium für Gesundheit Aufsichtsbehörden der Länder HAUSANSCHRIFT Friedrich-Ebert-Allee Bonn TEL +49 (0) FAX +49 (0) INTERNET BEARBEITER(IN) Frau Dr. Demme DATUM 3. November 2006 AZ VII /98 (bei Antwort bitte angeben) Bemessung der abgeleiteten Beitragssätze gemäß 242, 243 SGB V Sehr geehrte Damen und Herren, die abgeleiteten Beitragssätze gemäß 242, 243 SGB V sollen sicherstellen, dass einerseits Versicherte mit geringerem Leistungsumfang nicht mit der Finanzierung von Leistungsausgaben belastet werden, auf die sie keinen Anspruch haben, und sich andererseits Versicherte mit erhöhtem Leistungsumfang angemessen an dessen Finanzierung beteiligen. Die aufsichtsrechtliche Praxis zeigt, dass diese Grundsätze nicht immer eingehalten werden. Das Bundesversicherungsamt hat daher ein Schema zur Bemessung der abgeleiteten Beitragssätze erarbeitet. Dieses Berechnungsschema soll zukünftig bei Änderung der abgeleiteten Beitragssätze von allen bundesunmittelbaren Krankenkassen einheitlich verwendet werden. Das Ausmaß der Ermäßigung bzw. Erhöhung ist dadurch zu ermitteln, dass der durchschnittliche Aufwand für die nicht zustehende Leistung (ermäßigter Beitragssatz) bzw. für Krankengeld vor der 7. Woche (erhöhter Beitragssatz) je grundsätzlich anspruchsberechtigtem Mitglied ins Verhältnis gesetzt wird zu dem aus dem allgemeinen Beitragssatz zu finanzierenden Durchschnittsaufwand je Mitglied (insb. Leistungsausgaben, Verwaltungskosten sowie - 2 -

2 - 2 - evtl. RSA-Verpflichtungen). Hiermit erfolgt also eine Berechnung von Verhältnisfaktoren zwischen dem allgemeinen und dem ermäßigten bzw. erhöhten Beitragssatz. In Anlage 1, Blatt 1 wird dieses Schema zur Berechnung der Verhältnisfaktoren anhand der GKV-Daten (ohne Landwirtschaftliche Krankenkassen) für das Jahr 2005 dargestellt. Das Berechnungsschema ist in drei Teile (Kästen) untergliedert: Im ersten Kasten werden diejenigen Aufwendungen der Krankenkassen erfasst, die durch die Beitragseinnahmen aller Mitglieder (einschl. Rentner) zu finanzieren sind (Zeile 6). Hierzu zählen neben den Leistungsausgaben (ohne Netto-Krankengeld) (Zeile 2) die Vermögensaufwendungen und sonstigen Aufwendungen der Kassen (Zeile 3) sowie Verwaltungsausgaben (Zeile 4). Diese Aufwendungen verringern sich um den Betrag der Vermögenserträge und sonstiger Einnahmen (Zeile 5). Ausgaben der Kassen für den RSA bzw. den Risikopool bzw. Einnahmen hieraus werden in den Zeilen 3 und 5 berücksichtigt. Für die weiteren Berechnungen ist der Wert in Zeile 8 entscheidend: Für das Jahr 2005 waren im Durchschnitt aller gesetzlichen Krankenkassen (ohne Landwirtschaftliche Kassen)für jedes Mitglied Ausgaben (ohne Krankengeld) in Höhe von 2.628,- aus Beiträgen zu finanzieren. Im zweiten Kasten wird die Höhe der Krankengeldausgaben (KG-Ausgaben) pro anspruchsberechtigtem Mitglied (gemäß 241, 242 SGB V) ermittelt. Mithilfe der Satzart 42 (Vollerhebung des Krankengelds sowie der Krankengeldtage) wird berechnet, wie hoch die Krankengeldausgaben für Mitglieder mit KG-Anspruch nach 6 Wochen und für Mitglieder mit KG-Anspruch vor Ablauf der 6 Wochen im Jahr 2005 waren (Zeilen 10-11). Die Summe der Krankengeld-Erstattungen wird den Jahresrechnungen der Krankenkassen entnommen (Zeile 12). Um die Summe der KG-Erstattungen auf die beiden Mitgliedergruppen mit KG-Anspruch nach 6 Wochen (also: allgemeiner BS) und vor Ablauf der 6 Wochen (also: erhöhter BS) zu verteilen, werden die KG-Erstattungen mit dem prozentualen Anteil des Krankengeldes, das auf die jeweilige Mitgliedergruppe (Zeilen 10 bzw. 11) entfällt, gewichtet (Zeilen 13/14). Die Zeilen geben das Netto-Krankengeld (Krankengeld abzüglich KG-Erstattungen) für die jeweiligen Mitgliedergruppen an. Mithilfe der KM 1 Statistik für 2005 wird der durchschnittliche Bestand der Mitglieder mit KG-Anspruch nach 6 Wochen (Zeile 18) sowie der Mitglieder mit KG-Anspruch vor Ablauf der 6 Wochen (Zeile 19) ermittelt (s. Anlage 1, Blatt 2)

3 - 3 - Die Auswertungen zeigen, dass im Jahr 2005 die KG-Ausgaben je Mitglied gemäß 242 SGB V (erhöhter Beitragssatz) mit 522,- rund das Zweieinhalbfache der KG- Ausgaben in Höhe von 195,- je Mitglied gemäß 241 SGB V (allgemeiner Beitragssatz) betragen haben. Im dritten Kasten werden die Verhältnisfaktoren des ermäßigten bzw. erhöhten Beitragssatzes zum allgemeinen Beitragssatz ermittelt. Hierzu werden zunächst die KG-Ausgaben der Mitglieder mit allgemeinem bzw. erhöhten Beitragssatz mit den Ausgaben, die alle Mitglieder zu tragen haben, addiert (Zeile 8 + Zeile 21 bzw. Zeile 8 + Zeile 22). Die Pro-Kopf-Ausgaben der Mitglieder mit ermäßigtem Beitragssatz (Zeile 24) entsprechen den Ausgaben in Zeile 8. Die Verhältnisfaktoren des ermäßigten bzw. erhöhten Beitragssatzes zum allgemeinen Beitragssatz werden berechnet, indem die Ausgaben je Mitglied mit ermäßigtem bzw. erhöhten Beitragssatz (Zeile 24 bzw. Zeile 25) durch die Ausgaben je Mitglied mit allgemeinen Beitragssatz (Zeile 23) dividiert wird. In Anlage 2 haben wir diesem Rundschreiben einen Vordruck des Berechnungsschemas (Blatt 1) sowie einen Vordruck zur Ermittlung der Mitglieder mit KG-Anspruch nach 6 Wochen sowie vor Ablauf von 6 Wochen (Blatt 2) beigefügt. Im Übrigen finden Sie dieses Rundschreiben (einschl. Anlagen) auch auf unserer Internetseite unter Erfahrungsgemäß sind die Verhältnisse der abgeleiteten zum allgemeinen Beitragssatz im Zeitablauf stabil. Daher sieht es das Bundesversicherungsamt als sachgerecht an, bei der Bemessung der abgeleiteten Beitragssätze auf Vergangenheitswerte zurückzugreifen. Als Datenquellen zur Berechnung der abgeleiteten Beitragssätze gemäß dem vorliegenden Schema sind also folgende Statistiken heranzuziehen: die vorliegende Jahresrechnung (KJ 1) für das zurückliegende Kalenderjahr die Durchschnittswerte der Monatsstatistik der Kasse über Mitglieder und Kranke für das zurückliegende Kalenderjahr (KM 1) die Satzart 42 (Krankengeldausgaben und Krankengeldtage) für das zurückliegende Kalenderjahr. Abweichungen von dieser Vorgehensweise aufgrund kassenindividueller Besonderheiten, z.b. im Mitgliederbestand, sind gesondert zu begründen

4 - 4 - Bei kleinen Krankenkassen können die Mitgliedergruppen mit erhöhtem bzw. ermäßigtem Beitragssatz sehr gering besetzt sein, so dass in diesen Fällen die individuelle Leistungsinanspruchnahme einzelner Mitglieder ausschlaggebend für den Umfang der Ermäßigung bzw. Erhöhung wäre. Das Bundesversicherungsamt sieht es als vertretbar an, wenn diese Krankenkassen ihre abgeleiteten Beitragssätze mit Hilfe der Verhältnisfaktoren kalkulieren, die für das zuletzt verfügbare Jahr im GKV-Durchschnitt ermittelt wurden (s. Anlage 1, Blatt 1). Wir gehen davon aus, dass die bundesunmittelbaren Krankenkassen - soweit bislang noch nicht erfolgt - bei der Vorlage von Satzungsnachträgen, die die Festsetzung von Beitragssätzen betreffen, bzw. von Satzungen im Rahmen der Errichtung oder Vereinigung von Krankenkassen die Kalkulation der abgeleiteten Beitragssätzen anhand des beigefügten Schemas nachprüfbar darlegen. Für Rückfragen stehen wir gerne zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen Im Auftrag (Pier)

5 Schema des Bundesversicherungsamtes zur Berechnung der Verhältniswerte der abgeleiteten Beitragssätze zum allgemeinen Beitragssatz ( 242, 243 SGB V) Anlage 1 Blatt 1 Berechnungen GKV Bund für 2005 (ohne Landwirtschaftliche Krankenkassen) Zeile 1 Leistungsausgaben insgesamt Leistungsausgaben ohne Netto-Krankengeld Sonstige Ausgaben Netto-Verwaltungsausgaben sonstige Einnahmen ohne KG-Erstattungen aus Beiträgen zu finanzierende Ausgaben Mitglieder (einschl. Rentner; ohne mitvers.familienangehörige) aus Beiträgen zu finanzierende Ausgaben je Mitglied Krankengeld insgesamt, davon: Proz. Anteil 10 an Mitglieder mit KG-Anspruch nach 6 Wochen , an Mitglieder mit KG-Anspruch vor Ablauf von 6 Wochen , KG-Erstattungen insgesamt, davon: an Mitglieder mit KG-Anspruch nach 6 Wochen an Mitglieder mit KG-Anspruch vor Ablauf von 6 Wochen Netto-Krankengeld insgesamt, davon: an Mitglieder mit KG-Anspruch nach 6 Wochen an Mitglieder mit KG-Anspruch vor Ablauf von 6 Wochen Mitglieder mit KG-Anspruch nach 6 Wochen Mitglieder mit KG-Anspruch vor Ablauf von 6 Wochen gesamt KG je Mitglied mit KG-Anspruch nach 6 Wochen KG je Mitglied mit KG-Anspruch vor Ablauf von 6 Wochen Ausgaben allgemeiner Beitragssatz (je Mitglied) Ausgaben ermäßigter Beitragssatz (je Mitglied) Ausgaben erhöhter Beitragssatz (je Mitglied) Verhältnisfaktor ermäßigter/allgemeiner Beitragssatz 0,93 27 Verhältnisfaktor erhöhter/allgemeiner Beitragssatz 1,12 Erläuterungen zu den Datenquellen und Berechnungen Zeile 1 KJ 1; alle Leistungsausgaben (Kontenklassen 4/5, Schl.-Nr. 5999) 2 KJ 1; alle Leistungsausgaben (Kontenklassen 4/5, Schl.-Nr. 5999); abzüglich Netto-Krankengeld (Zeile 15) 3 KJ 1; Kontenklasse 6 (Schl.-Nr. 6999) 4 KJ 1; Kontenklasse 7 (Schl.-Nr. 7999) 5 KJ 1; Kontenklasse 3 (Schl.-Nr. 3999) ohne Schl.-Nr (Erstattungen und Einnahmen nach dem SGB V) 7 KM 1; Schl.-Nr. 199 (Mitglieder der Krankenkasse insgesamt) 8 = Zeile 6/Zeile 7 9 Satzart Satzart 42 (RSA, Ermittlung der Krankengeldausgaben durch Totalerhebung): VG 1 und VG 4 einschl. DMP-Gruppen Satzart 42 (RSA, Ermittlung der Krankengeldausgaben durch Totalerhebung); VG 2 und VG 5 einschl. DMP-Gruppen KJ 1; Schl.-Nr (Erstattungen und Einnahmen nach dem SGB V) KG-Erstattungen (Zeile 12) aufgeteilt nach proz. Anteil der KG-Ausgaben für Mitglieder mit KG-Anspruch vor Ablauf von 6 Wochen/nach 6 Wochen (Zeilen 10 und 11) = Zeile 10 - Zeile 13 bzw. Zeile 11 - Zeile KM 1; s. beiliegender Vordruck des Bundesversicherungsamtes 19 KM 1; s. beiliegender Vordruck des Bundesversicherungsamtes

6 Anlage 1 Blatt 2 Berechnungen GKV Bund für 2005 (ohne Landwirtschaftliche Krankenkassen) Mitglieder mit KG-Anspruch nach 6 Wochen Mitglieder mit KG-Anspruch vor Ablauf von 6 Wochen Schl.-Nr. 119 Summe der Pflichtmitglieder Schl.-Nr Schl.-Nr Schl.-Nr Schl. Nr. 116 Pflichtmitglieder ohne Entgeltfortzahlungsanspruch für mind. 6 Wochen Freiwillige Mitglieder mit Anspruch auf Krankengeld Freiwillige Mitglieder mit Anspruch auf Krankengeld nach 6 Wochen Schl. Nr. 121 vor Ablauf von 6 Wochen Pflichtmitglieder ohne Entgeltfortzahlungsanspruch für mind. 6 Wochen Studenten, Praktikanten, Auszubildende ohne Entgelt Mitglieder mit KG-Anspruch vor Ablauf von 6 Wochen insg Schl. Nr. 117 Rehabilitanden Schl.-Nr. 170 ALG-I-Empfänger Schl.-Nr. 172 Empfänger von Unterhaltsleistungen Mitglieder mit KG-Anspruch nach 6 Wochen insg