Waschen ohne Wasser Dekontamination mit Octenidin

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1 19. Deggendorfer Hygienetag Waschen ohne Wasser Dekontamination mit Octenidin Dr. med. Thomas Holzmann Institut für Klinische Mikrobiologie und Hygiene Universitätsklinikum Regensburg 9. Mai 2017 Waschen als Wunderlösung Kein Isolieren mehr Kein Screening mehr Keine Hygienemaßnahmen mehr Keine Katheterinfektionen mehr Keine postoperativen Wundinfektionen mehr Keine multiresistenten Erreger mehr Keine nosokomialen Infektionen mehr Weltfrieden... 1

2 Fragen Warum ohne Wasser waschen? Welche Bedeutung haben CHD-Waschungen bei verschiedenen Indikationen? Wie gut ist die Evidenz? Welche Daten gibt es zu Octenidin Eigene Erfahrungen? Studiendesign: 7727 Patienten auf 9 ITS/KMT in 6 Krankenhäusern über 1 Jahr Methodik: 6 Monate lang Waschungen mit Chlorhexidin Waschschwämmen 6 Monate lang Waschungen mit normalen Waschschwämmen Ergebnis: Erwerb von MRE deutliche verringert Deutlich weniger Blutstrominfektionen Keine UAW durch Chlorhexidin Climo et al., NEJM,

3 Was bringt das genau? MRE Erwerb Inzidenzdichte VRE Erwerb Inzidenzdichte MRSA Erwerb Inzidenzdichte Nosoko. BSI Inzidenzdichte Intervention Kontrolle p 5,1 6,6 0,03 3,21 4,28 0,05 1,89 2,32 0,29 4,78 6,60 0,007 Hoffnung: Kein Screening, keine Isolation... Nur noch waschen Climo et al., NEJM, 2013 Aber... Studie Deutschland MRSA-Prävalenz 13,8 % 1,19 pro 100 Patienten VRE-Prävalenz 16,3 % ZVK-assoziierte BSI 3,30 /1000 Kathetertage 0,62/1000 Kathetertage Methodische Unklarheiten in der Studie: Vermischung von Kolonisation und Infektion Studiengruppen ungleich verteilt Wirkung bei BSI nur für Koagulase negative Staphylokokken signifikant Für gramnegative Keime keinerlei Wirkung gezeigt Climo et al., NEJM,

4 Wie gut ist die Evidenz? Cochrane Review aus 2015 Auswirkungen auf postoperative Wundinfektionen 7 Studien mit Patienten Vergleiche Chlorhexidin vs Placebo, Chlorhexidin vs Seife Keine klare Evidenz, dass präoperatives Waschen mit Chlorhexidin anderen Waschprodukten überlegen ist bei der Reduktion postoperativer Wundinfektionen Webster,

5 4 randomisierte Crossover-Studie mit Patienten auf 25 Intensivstationen Nosokomiale Blutstrominfektionen reduziert OR 0,74 (95% CI 0,60-0,90: p=0,002) Effekt vor allem für ZVK Infektionen (OR 0,5; 95% CI: 0, ; p<0,001) Effekt vor allem bei grampositiven Erregern Afonso et al., Eurosurveillance 2015 Afonso et al., Eurosurveillance

6 Afonso et al., Eurosurveillance 2015 Chlorhexidin-Waschungen und nosokomiale Infektionen Metaanalyse mit 17 Studien (7 Cluster-randomisierte Crossover-Studien, Rest Vorher- Nachher-Studien) Chlorhexidin-Waschung reduziert Infektionen auf Intensivstationen ZVK-Infektionen werden um 56% reduziert (IRR 0,44) MRSA-Kolonisation wird um 41% reduziert (IRR 0,59) Bakteriämie wird um 36% reduziert (IRR 0,64) Frost et al., Critical Care

7 Chlorhexidin-Waschungen und nosokomiale Infektionen Frost et al., Critical Care 2016 Langzeitauswirkungen von Chlorhexidin-Waschungen 9-jährige Studie auf einer SZT-Station Auswirkungen von Chlorhexidin-Waschungen (2% CHX) auf VRE-Kolonisation und Infektion, mdr gramnegative Erreger Interrupted time series analysis VRE-Kolonisationsraten und Infektionsraten signifikant reduziert nach Intervention (p=0,001) Anstieg der MRGN-Raten Anstieg der MHKs für Chlorhexidin bei VRE Ausbruch mit Pseudomonas aeruginosa Klon Mendes et al., Medicine

8 Langzeitauswirkungen von Chlorhexidin-Waschungen Mendes et al., Medicine 2016 Chlorhexidin und Resistenz Zeit für Antiseptic Stewardship? Bakterienstämme von K. pneumoniae können sich an Chlorhxidin adaptieren Parallel entwickelt sich zur CHD-Resistenz auch eine Colistin-Resistenz Wand,

9 Kontaktisolationsmaßnahmen für VRE und MRSA durch Chlorhexidin-Waschungen ersetzt MRSA: positive Kulturrate 0,40 vs 0,32 Kulturen/100 Aufnahmen VRE: positive Kulturrate 0,48 vs 0,40 Kulturen/ 100 Aufnahmen Kostenersparnis $ Kein Anstieg der Infektionen Martin et al., Infect Control Hosp Epidemiol 2016 Aber ein paar kleine Haken... Nur Auswertung von Labordaten Underreporting von MRE? Sehr hohe MRSA- und VRE-Raten Martin et al., Infect Control Hosp Epidemiol

10 Überwachung von klinischen Materialien... Der Eisberg-Effekt Anteil von MRE-Patienten, die durch Nachweis im klinischen Material auffällig werden: nach: Crnich CJ et al., Respiratory Care 2005; 50: 813 Wie ist das mit dem Octenidin? 10

11 Was ist eigentlich Octenidin? Octinidindihydrochlorid als Desinfektionsmittel Chemische Gruppe der Bispyridine kationische, oberflächenaktive Substanz Wirkung durch Wechselwirkungen des Kations mit den negativen Ladungen von Zellwand- und Zellmembranbestandteilen Bakterizid, fungizid und viruzid bei lipophilen Viren Bisher keine Resistenzen beschrieben... N-Octyl-1-[10-(4-octyliminopyridin-1-yl)decyl]pyridin-4-imin Chlorhexidin... Chlorhexidindigluconat als Desinfektionsmittel Chemische Gruppe der Biguanide Wirkung durch Wechselwirkungen des Kations mit den negativen Ladungen von Zellwand- und Zellmembranbestandteilen Dosisabhängiger Effekt: bakteriostatisch bakterizid Bakterizid, fungizid und viruzid bei lipophilen Viren Vereinzelt Toleranz von Erregern beschrieben 1,1ʹ-Hexamethylenbis[5-(4-chlorphenyl)biguanid] 11

12 Vergleich verschiedener Hautantiseptika Octenidin am wirksamsten bezogen auf die Konzentration Chlorhexidin mit deutlicher Dosisabhängigkeit Octenidin auch mit Wirksamkeit bei gramnegativen Keimen Hübner et al., Skin Pharmacol Physiol 2010 Koburger et al., J Antimicrob Chemother 2010 Dermatologische Verträglichkeit... Allergenes Potential von Chlorhexidin gut dokumentiert Chlorhexidin ist schwaches Allergen, allerdings sind seltene Reaktionen bis hin zur Anaphylaxie dokumentiert Octenidin wird i.dr. als sicher eingestuft Unter Octenidin Nekrosen und chronische Entzündungen nach Spülung penetrierender Handwunden beschrieben Lachapelle,

13 Resistenz gegen Octenidin? J Antimicrob Chemother 2007 Resistenz gegen Octenidin prinzipiell möglich Resistenzentstehung gegen Chlorhexidin wohl einfacher Bisher keine ausreichenden Daten über Mechanismen Zu wenig Daten zu unterschiedlichen Erregern Adaptierte Stämme können entstehen Allerdings keine stabile Persistenz der Resistenz Skin Pharmacol Physiol 2012 Keine Adaptation bei S. aureus gegenüber Chlorhexidin und Octenidin Nach 100 Tagen Exposition geringe Zunahme der nötigen Konzentration von Octenidin Octenidin auf Intensivstationen... Umstellung von 17 ITS auf Octenidin-Waschung und Nasengel Patienten ( chirurgisch und internistisch) Baseline: Inzidenzdichte BSI 5,1 pro Patiententage ITS-erworbene MRSA-Rate 0,97 pro Patiententag kein Effekt auf chirurgischen ITS auf internistischen ITS Reduktion BSI: IRR 0,78; 95% CI 0,65-0,94 Reduktion MRSA: IRR 0,58; 95% CI 0,41-0,82 kein Effekt auf VRE oder MRGN Gastmeier et al., J Antimicrob Chemother

14 Octenidin auf Intensivstationen... Gastmeier et al., J Antimicrob Chemother 2016 Eventuell doch eine Wirkung auf postoperative Wundinfektionen mit Octenidin Effekt von präoperativer Dekolonisation mit Octenidin (Nasensalbe und Duschgel) Patienten mit isolierter elektiver ACB-OP (Kontrollgruppe n= 475, Interventionsgruppe n=428) Ergebnisse: Kein Unterschied in der Gesamtwundinfektionsrate Signifikant niedrigere Wundinfektionsrate an der Entnahmestelle (2,5% vs 0,5%, p=0,01) Signifikant niedrigere Sternum-Wundinfektionsrate (1,9% vs 0,3%, p=0,04) Reiser et al., J Hosp Infect

15 Was hat die Einführung von Octenidin-Waschungen am UKR gebracht... Auf allen Intensivstationen des UKR eingeführt Hohe Zufriedenheit der Mitarbeiter Weniger logistischer Aufwand Keine Probleme mit der Aufbereitung von Waschschüsseln Reduktion von MRE-Übertragungen oder nosokomialen Infektionen bisher noch nicht messbar Der Haken Bisher zu wenig Daten zu Octenidin Keine direkte Vergleichbarkeit von Chlorhexidin und Octenidin Weitere Studien zu unterschiedlichen Präventionszielen erforderlich Studien für Settings mit niedrigen Raten nosokomialer Infektionen erforderlich Methodisch bessere Studien notwendig Waschungen sind nicht isoliert zu betrachten 15

16 EFFECT-Studie 16

17 FAZIT 17

18 Schlussfolgerungen für die Praxis Waschungen mit Chlorhexidin oder Octenidin bieten Vorteile Keine Aufbereitung von Waschschüsseln (Übertragungsrisiko!) Kein Risiko durch wasserassoziierte Krankheitserreger Verbesserung der Logistik Zeitersparnis für die Pflege Standardisierbarer Prozess Nosokomiale Infektionen können eventuell reduziert werden Übertragung multiresistenter Erreger kann eventuell reduziert werden Waschungen sind kein alleiniges Allheilmittel Waschungen ersetzen weder Basishygiene noch Screening Dringend weitere Studien notwendig... 18