Cholera. Erreger. Verbreitung. Infektionsweg/Infektionsdosis. Dauer der Ansteckungsfähigkeit. Dauer der Inkubation. Klinik

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1 Erreger Vibrio cholerae - ein gramnegatives, kommaförmiges Bakterium, das das sogenannte -Toxin bildet. Anhand von Oberflächenantigenen wird es in verschiedene Gruppen eingeteilt. Die Gruppen O1 und O139 können verursachen. Verbreitung Weltweit, insbesondere indischer Subkontinent, Zentral- und Südamerika und Zentralafrika. Der Biotyp El-Tor ist der Erreger, der heute am häufigsten verursacht. Infektionsweg/Infektionsdosis Der Mensch ist wahrscheinlich das einzige Reservoir. Die Übertragung erfolgt entweder direkt, fäkal-oral (z.b. über Hände) oder indirekt durch Trinkwasser, Lebensmittel, unbelebte Umgebung (z.b. Toilette), bzw. bei Exposition zu aquatischem Reservoir (Süßwasser, Brackwasser, Meerwasser). Die Infektionsdosis ist relativ hoch und vehikelabhängig: 10^3-10^6 für Wasser bzw. 10^2-10^4 für Lebensmittel, die Erkrankung hat ein hohes Ausbruchspotential, insbesondere in Gemeinschaftseinrichtungen. Die asymptomatische Ausscheidung des Erregers ohne jegliche Anzeichen einer Infektion ist sehr häufig (die Manifestationsrate liegt unter 2%). Auch nach durchgemachter Erkrankung können die Erreger noch monatelang ausgeschieden werden. Möglicherweise dienen auch Planktonbestandteile als Reservoir, die ihrerseits Fische und Schalentiere kontaminieren können. Wenn Temperatur, Elektrolyt- und Nährstoffgehalt entsprechen, können die Vibrionen im Wasser jahrelang überleben. Dauer der Ansteckungsfähigkeit Solange Erreger im Stuhl nachweisbar sind. Dauer der Inkubation Einige Stunden bis 5 Tage, in der Regel 2 bis 3 Tage. Klinik Die Erkrankung beginnt ohne Prodromalsymptomen mit zunehmend weichen, dann mehr und mehr wässrigen Stuhlentleerungen. Seltener leiden die Patienten auch unter Erbrechen. Bei schweren Erkrankungsformen kommt es zu profusen, wässrigen, schmerzlosen Durchfällen (Reiswasser-Stühle) mit Flüssigkeitsverlusten bis zu 20 l/tag. Die Patienten leiden unter starken Wadenkrämpfen, es kommt zu zunehmender Exsikkose, Elektrolytentgleisung und Azidose. Ohne Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution trüben die Patienten zunehmend ein und es kommt aufgrund von Nierenversagen und Kreislaufkollaps zum Exitus letalis.

2 Eine seltene Variante mit einem foudroyanten Verlauf ist die sicca (fulminans): Ohne Erbrechen oder Durchfall mit Flüssigkeitsansammlung im Darm, mit Kreislaufkollaps und Exitus in wenigen Stunden. Die Letalität der unbehandelten Erkrankung kann bis zu 60% betragen. Bei Vibrio El-Tor liegt sie zwischen 10 und 30%. Bei rechtzeitiger Substitutionstherapie ist die Prognose gut (Letalität 1%). Differenzialdiagnose Durchfälle anderer Genese, u.a. hervorgerufen durch Infektion mit Enterotoxinbildenden Escherichia coli, Campylobacter, Shigellen, Salmonellen oder Staphylokokken sowie durch Malaria, Amöben oder Intoxikationen. Therapie Ausgleich des Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushaltes, wenn möglich per os (z.b. 2% Glukoselösung + Elektrolyte). Die Gabe von Antibiotika spielt eine untergeordnete Rolle. Sie mindern bei schweren Verläufen Dauer und Intensität der Diarrhoe. In Frage kommen: Erythromycin, Co-Trimoxazol, Tetracyclin, Azithromycin, Doxycyclin oder Ciprofloxacin. Diagnostik Methode der Wahl ist die Anzucht des Erregers aus Stuhl oder Erbrochenem. Eine Anzucht aus Lebensmitteln oder Trinkwasser ist möglich. Der direkte mikroskopische Nachweis im Stuhl (Dunkelfeldmikroskopie) ist wenig sensitiv und spezifisch. Der Nachweis spezifischer Antikörper ist etwa ab dem 10. Tag nach Krankheitsbeginn möglich. Prophylaxe, Immunität Die natürliche Immunität nach einer durchgemachten Infektion ist unvollständig. Reisende in Endemiegebieten sollten nur abgekochtes Wasser oder Mineralwasser zum Trinken, Zähneputzen und Geschirrspülen verwenden und rohe Zubereitungen (Salate, Meeresfrüchte) sowie Eis oder Eiswürfel meiden. Seit dem Jahr 2003 ist ein oraler Totimpfstoff in Österreich erhältlich. Für Erwachsene wird eine zweimalige Schluckimpfung im Abstand von 1-6 Wochen empfohlen, Kinder unter 6 Jahren sollen dreimalig geimpft werden. Der Schutz beginnt wenige Tage nach der 2. Impfung und hält mindestens 6 Monate. Die Schutzrate beträgt 90%. Der Impfstoff bietet einen gewissen Schutz gegen ETEC (enterotoxigenes E. coli), den häufigsten bakteriellen Erreger der Reisediarrhöe.

3 Wiederzulassung in Schulen Zulassung nach Krankheit Nach klinischer Genesung und drei negativen aufeinander folgenden Stuhlbefunden im Abstand von ein bis zwei Tagen. Die erste Stuhlprobe sollte frühestens 24 Stunden nach Ende einer Antibiotikatherapie erfolgen. Ein schriftliches ärztliches Attest ist erforderlich. Ausschluss von Ausscheidern Die Übertragung von vibrionen erfolgt unabhängig davon, ob Krankheitszeichen bestehen oder nicht, u.a. von Mensch zu Mensch (fäkal-oral) und durch kontaminierte Nahrungsmittel. Deshalb sollten Ausscheider erst nach drei negativen aufeinander folgenden Stuhlbefunden im Abstand von 1 bis 2 Tagen die Einrichtung wieder besuchen. Eine Wiederzulassung bedarf der Zustimmung des Gesundheitsamtes. Ausschluss von Kontaktpersonen Kontaktpersonen müssen für fünf Tage nach dem letzten Kontakt mit Erkrankten oder Ansteckungsverdächtigen vom Besuch einer Gemeinschaftseinrichtung ausgeschlossen werden. Am Ende der Inkubationszeit ist eine Stuhlprobe zu entnehmen und ein negativer Befund nachzuweisen. Ein schriftliches ärztliches Attest ist erforderlich. Hygienemaßnahmen zur Verhütung von Infektionen Stationäre Aufnahme von Erkrankten mit Isolierung ist vorgeschrieben. Die Übertragung von -Vibrionen kann wirksam durch Vermeiden von fäkal-oralen Schmierinfektionen, vor allem durch Händehygiene, verhütet werden. Personen, die eventuell Kontakt mit Stuhl oder Erbrochenem eines an Erkrankten hatten, sollen sich für die Dauer der Inkubationszeit die Hände nach jedem Stuhlgang und vor der Zubereitung von Mahlzeiten gründlich waschen, die Hände mit Einmal- Papierhandtüchern abtrocknen und anschließend desinfizieren (alkoholisches Händedesinfektionsmittel). Medikamentöse Prophylaxe nach Exposition Es ist keine wirksame postexpositionelle Prophylaxe bekannt. Meldepflicht Verdachts-, Erkrankungs- und Todesfall an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt).

4 Aufgaben der Amtsärztin bzw. des Amtsarztes Anamneseerhebung, zahlenmäßige Erfassung (Surveillance), Ermittlung der Infektionsquelle (Reiseanamnese u.a), Isolierung Erkrankter, aktive Suche nach Fällen und Sekundärfällen, Entscheidung über Ausschluss und Wiederzulassung, Information über Hygienemaß- nahmen, Eintragung ins EMS, ggf. Beratung. Falldefinition (basiert auf EU-Falldefinition 2012/506/EU) Klinische Kriterien Jede Person mit mindestens einem der folgenden beiden Symptome: Durchfall, Erbrechen. Laborkriterien Isolierung des Vibrio cholerae aus einer klinischen Probe UND Nachweis von O1- oder O139-Antigen im Isolat UND Nachweis von -Enterotoxin oder des -Enterotoxin-Gens im Isolat. Epidemiologische Kriterien Mindestens einer der folgenden vier epidemiologischen Zusammenhänge: Exposition gegenüber einer gemeinsamen Infektionsquelle; Übertragung von Mensch zu Mensch; Exposition gegenüber kontaminierten Lebensmitteln bzw. kontaminiertem Trinkwasser; Umweltexposition. Fallklassifizierung Möglicher Fall Entfällt Wahrscheinlicher Fall Jede Person, die die klinischen Kriterien erfüllt und einen epidemiologischen Zusammenhang aufweist. Bestätigter Fall Jede Person, die die klinischen und die Laborkriterien erfüllt.

5 Referenzzentrum/-labor AGES Institut für medizinische Mikrobiologie und Hygiene Wien Währinger Straße 25a 1096 Wien Tel.: 050/555-0