Qualitätsbericht 2014

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1 Qualitätsbericht 2014 Augustahospital Anholt

2 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2014 Augustahospital Anholt Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 17:05 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: 1

3 Inhaltsverzeichnis Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 4 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 4 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 4 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 4 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 5 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 5 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 9 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Neurologie B-[1].1 Name [Neurologie] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Neurologie] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neurologie] B-[1].5 Fallzahlen [Neurologie] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung. 27 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

4 Einleitung Liebe Leserinnen und Leser, Krankenhäuser veröffentlichen in Deutschland jährlich den sogenannten strukturierten Qualitätsbericht. Dieser verfolgt das Ziel Leistungen offenzulegen, um Vergleiche zu ermöglichen und Prozesse langfristig zu verbessern. Im Zentrum stehen hierbei eine optimale Patientenversorgung sowie eine hohe Patientenzufriedenheit. Was gehört jedoch zu einer "guten" Krankenhausbehandlung? Jeder von uns zählt hierzu sicherlich eine hochwertige apparative Ausstattung, qualifizierte Ärzte und Pflegekräfte, ein breit gefächertes Therapieangebot sowie ein mordernes Ambiente. Als neurologische Fachklinik behandeln wir Menschen mit Krankheiten, die unsere Patientinnen und Patienten häufig ein Leben lang begleiten. Krankheiten, die bei den Betroffenen und Angehörigen häufig Ängste und Unsicherheiten auslösen. Nach unserem Verständnis umfasst daher eine erfolgreiche Krankenhausbehandlung einen weiteren wesentlichen Aspekt, den Aspekt der Menschlichkeit. Die Mitarbeiter des Augustahospitals begegnen unseren Patientinnen und Patienten mit viel Mitgefühl und stehen ihnen als Experten jederzeit unterstützend mit Rat und Tat zur Seite. Die besondere -fast schon familiäre- Atmosphäre unseres Hauses kann dieser Bericht nicht wiedergeben. Aber wir möchten Ihnen gerne zeigen, welche Leistungen wir erbringen und wie wir unser hohes Versorgungsniveau erreichen. Wir hoffen, Ihnen mit diesem Bericht einen ersten Eindruck unserer Arbeit zu vermitteln, sodass Sie sich ein eigenes Bild vom Augustahospital machen können. Am besten lesen Sie einfach selbst... Hartmut Hagmann -Regionalgeschäftsführer- Gilbert Aldejohann -Geschäftsführer- Die Kapitel und die Form dieses Berichtes entsprechen gesetzlichen Vorgaben. Er ist deswegen nicht immer leicht lesbar. Lassen Sie sich Zeit bei der Lektüre und stellen Sie uns Ihre Fragen, wir helfen Ihnen gerne weiter. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Sebastian Lasczok Verwaltungsdirektor l.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Gilbert Aldejohann Geschäftsführer a.de Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen: 3

5 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: Augustahospital Anholt Zweigniederlassung der Misericorida GmbH Krankenhausträgergesellschaft Augustastraße Isselburg-Anholt Internet: Postanschrift: Augustastraße Isselburg-Anholt Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Privatdozent Dr. med. Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Michael Haupts Ärztlicher Direktor / / m.haupts@august und Chefarzt ahospital.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Joachim Weidemann Pflegedirektor / / j.weidemann@aug ustahospital.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Sebastian Lasczok Verwaltungsdirektor Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): / / s.lasczok@august ahospital.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Misericordia GmbH Krankenhausträgergesellschaft freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Nein 4

6 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP06 MP56 MP10 MP12 MP14 MP15 MP16 MP17 MP18 MP59 MP21 MP22 MP24 MP25 MP26 MP31 MP32 MP33 MP60 MP35 MP37 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Basale Stimulation Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Bewegungsbad/Wassergymnastik Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl eitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kogniti ves Training/Konzentrationstraining Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen gymnastik Schmerztherapie/-management 5

7 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie Meditationsangebot MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie MP45 Stomatherapie/-beratung MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege 6

8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM67 Andachtsraum NM66 Berücksichtigung von besonderen vegetarische Ernährung, muslimische Ernährung Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 0 EUR pro Tag (max) Jedes Zimmer verfügt l.de/ah/augustahospital/pa über ein Fernsehgerät, die tienteninformation/vor- Nutzung ist kostenfrei. ihrem- aufenthalt/telefonfernsehe ninternet NM48 Geldautomat Für unsere Patientinnen und Patienten besteht an der Patientenaufnahme die Möglichkeit Geldauszahlungen von ihrem Konto vorzunehmen. NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM65 Hotelleistungen NM49 Informationsveranstaltung en für Patienten und Patientinnen 7

9 Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer 0,56 EUR pro Tag (max) Während Ihres l.de/ah/augustahospital/pa Krankenhausaufenthaltes tienteninformation/vorihremaufenthalt/telefonfernsehe ninternet besteht die Möglichkeit verschiedene W-LAN- Pakete zu buchen (ab 0,56 Euro pro Tag) NM30 Klinikeigene Parkplätze für 0 EUR pro Stunde Für unsere Patientinnen Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen 0 EUR pro Tag und Patienten sowie für unsere Besucher stehen kostenfreie Parkplätze direkt am Hospital zur Verfügung. NM05 Mutter-Kind-Zimmer NM17 Rundfunkempfang am Bett 0 EUR pro Tag (max) Die Zimmer verfügen über l.de/ah/augustahospital/pa Radioempfang, die tienteninformation/vor- Nutzung ist kostenlos. NM36 Schwimmbad/Bewegungs bad NM42 Seelsorge NM18 Telefon am Bett 1 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz 0,10 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0,00 EUR bei eingehenden Anrufen NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle ihrem- aufenthalt/telefonfernsehe ninternet Die Abrechnung der l.de/ah/augustahospital/pa Telefonkosten erfolgt nach tienteninformation/vor- verbrauchten Einheiten. ihrem- aufenthalt/telefonfernsehe kann je nach Nummer Die Höhe der Abrechnung ninternet (Handy oder Festnetz) variieren. Persönliche Wertgegenstände können zur sicheren Verwahrung an der Patientenaufnahme abgegeben werden. 8

10 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF14 BF02 BF15 BF26 BF24 BF17 BF04 BF22 BF09 BF08 BF10 BF07 BF06 Arbeit mit Piktogrammen Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Diätetische Angebote geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. kurzfristig über Kooperationspartner möglich 9

11 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. FL01 FL07 FL04 FL03 FL06 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Initiierung und Leitung von uni- /multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches hr) Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV- Studien Kommentar / Erläuterung: Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB01 HB17 Gesundheits- und Krankenpfleger und in Kooperation mit einer niederländischen Hochschule sowie einer Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankenpflegeschule Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin in Kooperation mit einer niederländischen Hochschule A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 94 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 1779 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 0 10

12 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl 8,8 Vollkräfte 6 Vollkräfte 0 Personen 0,1 Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung A-11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 hre 30,8 Vollkräfte Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und 3 hre 2,3 Vollkräfte Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 hre 4,2 Vollkräfte Pflegeassistenten und 2 hre 0 Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 hr 1,5 Vollkräfte Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 3,4 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 hre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und 3 hre 0 Vollkräfte Operationstechnische Assistentinnen 11

13 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Kommentar/ Erläuterung: (Vollkräfte): SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1,0 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 5,8 SP57 Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin 0,5 SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische 2,6 Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische 2,0 Bademeisterin SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und 1,6 Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinischtechnische 0,1 Radiologieassistentin (MTRA) SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte 1,9 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 2,0 SP27 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie 1,0 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 10,6 Physiotherapeuten mit Zusatzausbildung SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 11,3 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 1,0 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person: Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Sebastian Lasczok Verwaltungsdirektor s.lasczok@augustahospita l.de A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Betriebsleitung, Qualitätsmanagementleitung Tagungsfrequenz des Gremiums: andere Frequenz A-12.2 Klinisches Risikomanagement: 12

14 A Verantwortliche Person: Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement: entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Betriebsleitung mit unterstützenden Mitarbeitern Tagungsfrequenz des Gremiums: andere Frequenz A Instrumente und Maßnahmen: Nummer: Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM- Geschäftordnung Risikomanagement Dokumentation) liegt vor RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement Geschäftordnung Risikomanagement RM05 Schmerzmanagement Geschäftordnung Risikomanagement RM06 Sturzprophylaxe Geschäftordnung Risikomanagement RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Geschäftordnung Risikomanagement Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geschäftordnung Risikomanagement RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Geschäftordnung Risikomanagement RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Andere: Therapiebesprechungen RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Geschäftordnung Risikomanagement RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen 13

15 Nummer: Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM18 Entlassungsmanagement Geschäftordnung Risikomanagement A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz: bei Bedarf Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Die Institution Qualitäts- und Risikomanagement reagiert sowohl auf interne als auch auf externe Meldungen. Eine Entscheidung wird durch das Gremium schnell erarbeitet und über das Qualitäts- und Risikomanagement umgesetzt. Eine Wirksamkeitskontrolle der umgesetzten Maßnahmen erfolgt zeitnah. Ein Beispiel: Bei gefährdeten und unsicheren Patienten werden PET-Flaschen anstatt Glasflaschen ausgegeben. Dieses soll Schnittverletzungen im direkten Nahbereich des Patienten verhindern. Nummer: Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF01 IF02 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Tagungsfrequenz: Monatlich Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Nummer: EF06 Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) 14

16 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 0 Kommentar / Erläuterung: Hier kooperiert das Augustahospital mit einem externen Laboranbieter. Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen: 1 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheitsund Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention "Hygienefachkräfte" (HFK): 1 Hygienebeauftragte in der Pflege: 3 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Privatdozent Michael Haupts Ärztlicher Direktor m.haupts@august ahospital.de A Weitere Informationen zur Hygiene: Nummer: Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: HM03 HM04 HM06 HM07 HM08 HM09 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Regelmäßig tagende Hygienekommission Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro- Viren besiedelten Patienten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen EurSafety Health Net, MRSA Teilnahme (ohne Zertifikat) halbjährlich 15

17 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Patientenbefragungen: Einweiserbefragungen: Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, t: Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Christian Walke Physiotherapeut c.walke@augusta hospital.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Silvia Brandkamp Patientenfürsprech silvia.brandkamp 16

18 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche 24h Kommentar / Erläuterung Bezeichnung AA08 Computertomograph (CT) in Kooperation AA10 Elektroenzephalographieg Nein erät (EEG) AA43 Elektrophysiologischer Messplatz zur Messung Messplatz mit EMG, NLG, feinster elektrischer VEP, SEP, AEP Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden AA22 Magnetresonanztomograp Nein in Kooperation h (MRT) AA33 Uroflow/Blasendruckmess ung/urodynamischer Messplatz in Kooperation 17

19 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Neurologie B-[1].1 Name [Neurologie] Neurologie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2800 Hausanschrift: Augustastraße Isselburg-Anholt Internet: Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Augustastraße 8, Isselburg-Anholt Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Privatdozent Dr. Ärztlicher Direktor und med. Michael Haupts Chefarzt Tel. Nr. Fax. Nr / / m.haupts@augustahospita l.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Keine Zielvereinbarung getroffen Kommentar/Erläuterung 18

20 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Neurologie] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Neurologie VX00 ( Sonstiges ) Diätberatung Sozialberatung VN09 Betreuung von Patienten und Patientinnen mit Neurostimulatoren zur Hirnstimulation VR26 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D- in Kooperation Auswertung VR10 Computertomographie (CT), nativ in Kooperation VR12 Computertomographie (CT), Spezialverfahren in Kooperation VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel in Kooperation VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems VN13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems VN03 Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen VN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VN07 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus VN04 Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems VN02 Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen 19

21 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Neurologie VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen VI06 Diagnostik und Therapie von Labor, Doppler/Duplex zerebrovaskulären Krankheiten VR04 Duplexsonographie VR03 Eindimensionale Dopplersonographie VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen VR22 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ in Kooperation VR24 Magnetresonanztomographie (MRT), in Kooperation Spezialverfahren VR23 Magnetresonanztomographie (MRT) mit in Kooperation Kontrastmittel VU09 Neuro-Urologie in Kooperation VN21 Neurologische Frührehabilitation VI39 Physikalische Therapie VN23 Schmerztherapie B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neurologie] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Neurologie] Vollstationäre Fallzahl: 1779 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: G Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata] G Primäres Parkinson-Syndrom G Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie G81 77 Hemiparese und Hemiplegie G21 46 Sekundäres Parkinson-Syndrom G11 16 Hereditäre Ataxie R90 7 Abnorme Befunde bei der bildgebenden Diagnostik des Zentralnervensystems 20

22 ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: R20 5 Sensibilitätsstörungen der Haut G62 4 Sonstige Polyneuropathien G04 < 4 Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis G12 < 4 Spinale Muskelatrophie und verwandte Syndrome G23 < 4 Sonstige degenerative Krankheiten der Basalganglien G25 < 4 Sonstige extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen G30 < 4 Alzheimer-Krankheit G36 < 4 Sonstige akute disseminierte Demyelinisation G37 < 4 Sonstige demyelinisierende Krankheiten des Zentralnervensystems G56 < 4 Mononeuropathien der oberen Extremität G90 < 4 Krankheiten des autonomen Nervensystems G93 < 4 Sonstige Krankheiten des Gehirns J22 < 4 Akute Infektion der unteren Atemwege, nicht näher bezeichnet R26 < 4 Störungen des Ganges und der Mobilität B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Fachübergreifende und andere Frührehabilitation Registrierung evozierter Potentiale Elektroenzephalographie (EEG) Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen 8-97d 214 Multimodale Komplexbehandlung bei Morbus Parkinson und atypischem Parkinson-Syndrom Neurographie Funktionsorientierte physikalische Therapie Lagerungsbehandlung Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters Andere Immuntherapie Native Computertomographie des Schädels Physikalisch-medizinische Komplexbehandlung Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel Untersuchung des Liquorsystems Elektromyographie (EMG) Applikation von Medikamenten, Liste 3 21

23 OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Native Magnetresonanztomographie des Schädels Zystostomie Enterale Ernährung als medizinische Nebenbehandlung Transfusion von Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen < 4 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark < 4 Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel < 4 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel < 4 Native Magnetresonanztomographie des Halses < 4 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark < 4 Operationen am Nagelorgan < 4 Intrathekale und intraventrikuläre Applikation von Medikamenten durch Medikamentenpumpen < 4 Enterale Ernährungstherapie als medizinische Hauptbehandlung < 4 Darmspülung B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der AM07 Privatambulanz Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden 22

24 B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen 8,8 Vollkräfte 202,15909 insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und 6 Vollkräfte 296,50000 Fachärztinnen Belegärzte und 0 Personen Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Kommentar / Erläuterung: Schwerpunktkompetenzen): AQ23 Innere Medizin Konsilarius AQ42 Neurologie AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie AQ54 Radiologie Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF09 Geriatrie ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden 23

25 B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person 3 hre 30,8 Vollkräfte 57, hre 2,3 Vollkräfte 773, hre 4,2 Vollkräfte 423, hre Vollkräfte 1 hr 1,5 Vollkräfte 1186,00000 ab 200 Std. Basiskurs 3,4 Vollkräfte 523, hre Personen 3 hre Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP01 ZP02 ZP18 ZP05 ZP06 ZP08 ZP09 Basale Stimulation Bobath Dekubitusmanagement Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Kinästhetik Kontinenzmanagement 24

26 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP12 ZP13 ZP15 ZP19 ZP16 Praxisanleitung Qualitätsmanagement Stomamanagement Sturzmanagement Wundmanagement B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Spezielles therapeutisches Anzahl Fälle je VK Kommentar/ Erläuterung Personal Kinder- und 0 Vollkräfte Jugendlichenpsychotherap euten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherap eutinnen Psychologische 0 Vollkräfte Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Diplom-Psychologen und 0 Vollkräfte Diplom-Psychologinnen Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen 0,5 Vollkräfte 3558,

27 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für: [Augustahospital Anholt] (z. B. Krankenhaus, Standort, Betriebsstätte, Fachabteilung/ Organisationseinheit) Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in % Kommentar / Erläuterung Pflege: Dekubitusprophylaxe ,0 C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für: [Augustahospital Anholt] (z. B. Standort, Betriebsstätte, Fachabteilung/Organisationseinheit) (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) Empirisch- (5) Bundes- (8) Zähler/ Nenner (12) Ergebnis im (14) Kommentar/ (3) Indikator mit Bezug statistische Bewertung durchschnitt (9) Ergebnis (Einheit) Berichtsjahr Erläuterung der auf zu Infektionen im (6) Referenzbereich (10) Entwicklung (13) Vergleich zum Bundes- bzw. Krankenhaus (bundesweit) Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Landesebene (7) Vertrauensbereich vorherigen Berichtsjahr beauftragten (bundesweit) (11) Vertrauens-bereich Stellen(15) Kommentar/ (Kranken-haus) Erläuterung des Krankenhauses 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der 4) gut 5) 0,4 8) <4 12) N02 14) Druckgeschwürs Patienten, die während 6) nicht festgelegt 9) <4 13) eingeschränkt/nicht 15) des Krankenhausaufenthalt s mindestens ein Druckgeschwür erwarben 3) nein 7) 0,40 / 0,40 10) eingeschränkt/nicht vergleichbar vergleichbar 11) <4 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der 4) gut 5) 1,0 8) 0,00 / ) R10 14) Druckgeschwürs Patienten, die während 6) nicht festgelegt 9) 0,10 13) eingeschränkt/nicht 15) des Krankenhausaufenthalt s mindestens ein Druckgeschwür erwarben - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 3) nein 7) 0,99 / 1,01 10) eingeschränkt/nicht vergleichbar vergleichbar 11) / 26

28 (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) Empirisch- (5) Bundes- (8) Zähler/ Nenner (12) Ergebnis im (14) Kommentar/ (3) Indikator mit Bezug statistische Bewertung durchschnitt (9) Ergebnis (Einheit) Berichtsjahr Erläuterung der auf zu Infektionen im (6) Referenzbereich (10) Entwicklung (13) Vergleich zum Bundes- bzw. Krankenhaus (bundesweit) Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Landesebene (7) Vertrauensbereich vorherigen Berichtsjahr beauftragten (bundesweit) (11) Vertrauens-bereich Stellen(15) Kommentar/ (Kranken-haus) Erläuterung des Krankenhauses 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der 4) mäßig 5) 0,0 8) 0 / ) R10 14) Druckgeschwürs Patienten, die während 6) nicht festgelegt 9) 0,00 13) eingeschränkt/nicht 15) des Krankenhausaufenthalt s mindestens ein Druckgeschwür 4. Grades erwarben 3) nein 7) 0,00 / 0,00 10) eingeschränkt/nicht vergleichbar vergleichbar 11) / C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt 27

29 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 hre zurückliegt Anzahl 4 Personen 4 Personen Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 4 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe 28