Palliativmedizin und Intensivmedizin

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1 2. Dezember 2016 CCH Hamburg Palliativmedizin und Intensivmedizin H. Christof Müller-Busch

2 Sterbeort Intensivstation Ca Sterbefälle jährlich* (13% aller Sterbefälle bzw. 25% aller Sterbefälle im Krankenhaus) Bei Intensivbetten mit Behandlungsfällen und Behandlungstagen (2015)**: ca. 5,6% aller Intensivbehandlungsfälle * Rainer Röhrig (2014) Sterbeort Intensivstation;**Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2016

3 Sterbeort Uniklinik Inauguraldissertation Robert Sarhatlic % der 226 von Juli bis September 2004 verstorbenen Patienten starben auf einer Intensivstation 6,6% der Patient hatten Patientenverfügung 53 % hatten DNR Eintrag in Patientenakte 27% mit palliativen Ansätzen behandelt 30% erhielten bis zum Tod LST 59 % keine Hinweise auf palliativ

4 Sterbeorte, Sterbequalität u. Kosten* 65 % der Todesfälle im KH auf ICU Weniger Schmerzbehandlung und Hospice Care Doppelt hohe Kosten *Rady MY Johnson DJ Admission to intensive care unit at the end-of-life: is it an informed decision? Pall Med 2004; 18:

5 Werte und Ziele in Intensive Care und Palliative Care* *Byock I. Improving palliative care in intensive care units: Identifying strategies and interventions that work. Crit Care Med 2006; 34:S302-5

6 Intensivmedizin im Spannungsfeld unterschiedlicher Therapieziele? Wiederherstellung gestörter Vitalfunktionen? oder Würdige Begleitung des Sterbenden?

7 Handlungsformen in End of Life Care Aktionismus inadäquate, belastende und riskante Maßnahmen aus experimentellem und auf marginale Probleme hin orientiertem Interesse Symbolhaftes Handeln medizinisch nicht indizierte Maßnahmen aus Rücksicht auf Patienten und Angehörige bzw. Angst vor Verantwortung. Begrenzung (Verzicht) Abbruch oder Nichtbeginn einer u.u. lebensverlängernden Maßnahme, auch wenn noch gewisse statistische Erfolgschancen bestehen

8 Intensiv- und Palliativmedizin: Medizin in Grenzsituationen Gemeinsamkeiten: Patienten an der Schwelle des Todes Umfassendes Betreuungskonzept Prognostische Unsicherheit Ethische Probleme

9 Palliativ in der Intensivmedizin Optimale Symptomlinderung Effektive Kommunikation Reflektiertes Entscheiden Transparenz * Nancy Hutton Palliative care, time, and core values. Patient education and counseling 2005;56(3):255-6

10 Was bedeutet palliativ in der Intensivmedizin? Berücksichtigung des Krankseins Orientierung am Willen Therapiezielüberprüfung Sterben zulassen

11 Fallbeispiel 1 51-jährige Patientin, Hysterektomie nach IUP-Infektion, Sepsis mit Uterusperforation rezidivierende septische Schübe mit MOV seit 6 Monaten auf ICU, beatmet, Dialyse, Katecholamine Im Verlauf Amputation bde. Uschenkel, li. Unterarm, Vd. auf Sehverlust Keine Patientenverfügung, Ehemann als Betreuer sehr ambivalent Eltern verzweifelt, kümmern sich um Kinder Ärzte der ICU uneins Chef plädiert für Maximaltherapie Pflegende engagiert, aber auch sehr skeptisch

12 Indikationsüberprüfung intensivmedizinischer Maßnahmen Medizinische Indikation Therapieziel Wille des Patienten Patientenverfügung Sonstige Willensbekundung Begründung für a) Durchführung b) Unterlassung Dokumentation und Transparenz

13 Palliativmedizin = Leidensprävention Palliativmedizin ist ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit den Problemen konfrontiert sind, die mit eine lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, und zwar durch Vorbeugen und Lindern von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art.

14 Wann beginnt Palliativ in der Intensivmedizin? In der Sterbephase? Bei lebensbedrohlicher Erkrankung? Wenn eine Erkrankung lebenslimitierend ist?

15 Fallbeispiel 2 Herr N. 86 J., dementiell erkrankt, in Pflegeheim meistens bettlägerig. Aufnahme auf ITS Diagnose: AVK mit schweren Entzündungszeichen und Durchblutungsstörungen im rechten Unterschenkel. Schmerzbehandlung mit Opioiden unbefriedigend. Ärztin schlägt eine Oberschenkelamputation zur Schmerzlinderung vor. Die Ehefrau als Betreuerin möchte in diese Operation nicht einwilligen, hat mit ihrem Mann nie über die Situation gesprochen, ist sich aber sicher, dass er nicht zustimmen würde. Wer entscheidet? Arzt? Ehefrau? Betreuungsgericht?

16 Grundfragen Wo befindet sich der Patient? Was ist sein Wille? Was kann ich tun? Was soll nicht sein?

17 Wo befindet sich der Patient? Was ist sein Wille? Grundfragen für ärztliche Indikation, effektive Kommunikation und reflektiertes Entscheiden Individuelle Therapiezielbestimmung Biographische Lebenssituation Willensorientierung Kommunikation Begleitung

18 Schlüsselbegriff Indikation Medizinische, juristische, ethische und kommunikative Aspekte Medizinische Indikation Angebot Einwilligung des Patienten Durchführung Ethische Prinzipien Respekt vor Autonomie Benefizienz Non-Malefizienz Gerechtigkeit

19 Palliativkonsile? Sterbequalität, Sterbeort und Kosten* Kosten Ohne PC Entlassene Pat. (n= 21057) Mit PC Δ Verstorbene Pat. ( n= 4402) Ohne PC Mit PC Δ Ø Tageskosten $830 $666 $174* $1,484 $1,110 $374* Fallkosten $11,140 $9,445 $1,696** $22,674 $17,765 $4,908** Labor $1,227 $803 $424* $2,765 $1,838 $926* ITS $7,096 $1,917 $5,178* $14,542 $7,929 $7,776* Medikamente $2,190 $2,001 $190 $5,625 $4,081 $1,544*** Bildgebende Diagnostik $890 $949 ($58)*** $1,673 $1,540 $133 Tod auf ITS X X X 18% 4% 14%* * nach D. Meier EAPC Research Forum Trondheim 2008 *P<.001 **P<.01 ***P<.05

20 Einfluss einer guten Kommunikation auf die Sterbequalität* * S. Block, unpublished personal communication 2008

21 Betreuung der Angehörigen* * Lautrette A et al. A communication strategy and brochure for relatives of patients dying in the ICU. NEJM 2007; 356:469-78

22 Patienten mit früherer Palliativberatung* haben eine geringere Symptomlast am Lebensende haben weniger unnötige Interventionen am Lebensende werden seltener mit aggressiven Maßnahmen in der Terminalphase behandelt sterben häufiger am gewünschten Ort und seltener im Krankenhaus Bükki J et al.palliative care needs, symptoms and treatment intensity along the disease trajectory in medical oncology outpatients: a retrospective chart review. Supportive Care in Cancer 2013 Jun;21(6):

23 Probleme 1. Prognostische Unsicherheit 2. Beginn des Sterbens 3. Kommunikation über Outcome 4. Zulässigkeit und Zeitpunkt von Begrenzungsmaßnahmen 5. Rechtliche Unsicherheiten 6. Aufgaben der Betreuung am Lebensende

24 Entscheidungshilfen: Kaskade nach nach G. Marckmann Grundsätze der BÄK Positionspapier der DIVI

25 Behandlungsentscheidung: Therapiezieländerung - Sterben lassen Therapiezielüberprüfung Begrenzung lebenserhaltender Behandlung (Sterben zu lassen) Leidenslindernde Maßnahmen Ethische Bewertung und Transparenz (Sterbehilfe - Tötung auf Verlangen?) Begleitung des Sterbenden und der Angehörigen

26 Präferenzorientierte Intensivmedizin? Entscheidungen im Spannungsfeld von Wille und Fürsorge

27 Palliativ in der Intensivmedizin: kein Widerspruch! Respektierung, Wiederherstellung und Förderung von Autonomie ist die eigentliche Aufgabe der Medizin * * nach V. v. Weizsäcker, A. Mitscherlich, Th. v. Uexkull

28 Basisbetreuung des Intensivpatienten unter palliativen Aspekten* Konzentration auf "Cure, Care and Comfort" als gleichwertige Elemente Palliative Prinzipien von Anfang an beachten Angehörige einbeziehen "shared decision making" "Comfort Care" in allen Dimensionen (physisch psychisch sozial spirituell) ermöglichen Übergang von "Cure to Comfort Care" vermitteln * ESICM Statement - 5th Intern. Consensus Conference in Critical Care, Brussels 2003

29 Freundschaften des Herzens The dying need the friendship of the heart its qualities of care, acceptance, vulnerability; but they also need the skills of the mind the most sophisticated treatment that medicine has to offer. Cicely Saunders 1984 One of our greatest challenges is learning to regard dying as a normal process. Doctors must learn to feel at home with the concept of death, in order to help patients achieve a death with dignity Intensive care physicians have all been given superb training in the skills of the mind. For optimal care they must learn to offer the crucial friendship of the heart.* * ESICM Statement der 5th Intern. Consensus Conference in Critical Care, Brüssel 2003

30 Zusatzbezeichnung Palliativmedizin: auch für Intensivmediziner? Palliativmedizin Intensivmedizin spezielle Schmerztherapie Zusatzbezeichnungen : Spezielle Schmerztherapie Intensivmedizin - Palliativmedizin

31 Literaturempfehlung

32 Für alle anderen: Fernlehrgang Palliativbegleiter/in