Einfluss der unterschiedlichen Geburtspositionen auf mütterliche Geburtsverletzungen und kindliche Parameter während spontaner vaginaler Geburt

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1 766 Einfluss der unterschiedlichen Geburtspositionen auf mütterliche Geburtsverletzungen und kindliche Parameter während spontaner vaginaler Geburt Zusammenfassung Influence of Different Maternal Birth Positions on Perineal Trauma and Neonatal Parameters During Spontaneous Vaginal Delivery Fragestellung: Während der letzten Jahre haben vor allem alternative Geburtspositionen an Bedeutung gewonnen. Der günstige Effekt der Schwerkraft auf den Uterus, die bessere Anpassung des kindlichen Kopfes an den Beckeneingang sowie die Erweiterung des Geburtskanales werden als Vorteile genannt. Das Ziel dieser Arbeit war es, mögliche Vorteile alternativer Geburtspositionen gegenüber der Rücken- und Seitenlage während spontaner vaginaler Geburt zu evaluieren. Material und Methodik: Diese multizentrische Studie umfasste 1009 Frauen mit spontaner vaginaler Geburt. Je nach Wahl der Geburtsposition wurde zwischen aufrechter (alternativer) Geburtsposition, Rücken- und Seitenlage unterschieden. Folgende Parameter wurden untersucht: Häufigkeit und Schweregrad von Geburtsverletzungen, Episiotomierate, Dauer der Austreibungsperiode, Oxytocingabe, Anwendung einer Epiduralanästhesie, Nabelschnur-pH-Wert und der Apgar-Wert nach 1 und nach 5 Minuten. Ergebnisse: Unter den 1009 Frauen wählten 67% die Rückenlage, 16% die Seitenlage und 17% eine aufrechte Geburtsposition. Die Episiotomierate war in Rückenlage, verglichen mit den anderen Geburtspositionen signifikant höher (p = 0,01). Zwischen dem Auftreten von Geburtsverletzungen sowie dem postnatalen Zustandsbild des Neugeborenen und der Wahl der Geburtsposition konnte kein statistisch signifikanter Zusammenhang gefunden werden (p > 0,05). Die mittlere Dauer der Austreibungsphase be- Abstract B. Bodner-Adler 1 K. Bodner 1 E. A. Joura 1 P. Husslein 2 P. Wagenbichler 3 A. Kaider 4 K. Mayerhofer 1 Purpose: During recent years alternative birth positions have gained more significance. Physiological advantages have been claimed for these birth positions, including the positive effect of the gravity on the uterus, a better alignment of the fetus during passage through the pelvis and an increase in pelvic dimension. The aim of this study was to evaluate possible advantages of the upright birth positions over the supine and the lateral position during spontaneous vaginal delivery. Material and Methods: This retrospective, multicenter trial included 1009 women with spontaneous vaginal delivery. Dependent on the choice of the birth position, we differentiated between women delivering in upright (alternative), supine or lateral position. The following variables were studied: the frequency and severity of vulvo-perineal lacerations, the use of episiotomy, the length of second stage of labour, the donation of oxytocin, the use of epidural anaesthesia, the cord ph and the Apgar score after one and after five minutes. Results: Among 1009 women, 67% decided for the supine position, 16% for the lateral position and 17% for the upright birth position. Our data revealed statistically significant higher rates of episiotomy in women who delivered in supine position compared to other birth positions (p = 0.01). A statistically significant association between the maternal birth position and the occurrence of vulvo-perineal lacerations and the neonatal outcome could not be observed (p > 0.05). The median length of the sec- Institutsangaben 1 Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Universität Wien 2 Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, Universität Wien 3 Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, Semmelweis Frauenklinik Wien 4 Institut für Medizinische Computerwissenschaften, Universität Wien Korrespondenzadresse Dr. Klaus Mayerhofer Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe Universitätsfrauenklinik Wien Währinger Gürtel 18 ±20 A-1090 Wien Österreich klaus.mayerhofer@akh-wien.ac.at Eingang Manuskript: Eingang revidiertes Manuskript: Akzeptiert: Bibliografie Geburtsh Frauenheilk 2001; 61: 766 ±770 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York ISSN

2 trug in allen 3 Positionen 30 Minuten. Unsere Daten zeigten weiter, dass sowohl der Oxytocingebrauch (p = 0,001) als auch die Epiduralanästhesierate (p = 0,001) signifikant häufiger war bei Frauen, die die Rückenlage als Geburtsposition wählten. Schlussfolgerung: Die Wahl der Geburtsposition scheint weder auf Häufigkeit und Schweregrad von Geburtsverletzungen noch auf das postnatale Zustandsbild des Neugeborenen einen Einfluss zu haben. Allerdings zeigt sich in Rückenlage eine signifikant höhere Rate an Episiotomien sowie ein erhöhter Oxytocingebrauch. Trotzdem sollte die werdende Mutter die Möglichkeit haben die Geburtsposition zu wählen, die für sie am angenehmsten ist. Einleitung Die Position, die die Frau während der Geburt wählt, wird nicht nur durch körperliche, sondern auch durch soziokulturelle Faktoren bestimmt [1]. Früher wurden die Frauen vor allem aus einer aufrechten oder hockenden Position entbunden, die klassische Rückenlage wurde erst im 17. Jahrhundert entwickelt. Während der letzten Jahre haben vor allem alternative Geburtspositionen (zum Beispiel Sitzen, Hocken, Vierfüûlerstand) an Bedeutung gewonnen [2]. Diese aufrechten Geburtspositionen scheinen den Vorteil zu haben, einerseits das Risiko einer Schulterdystokie [3, 4] zu vermindern sowie andererseits die Häufigkeit der vaginal-operativen Entbindungen (Vakuum, Forzeps) zu reduzieren [5]. Rezente Studien weisen darauf hin, dass Frauen, die eine alternative Geburtsposition wählen, weniger Unbehagen sowie erträglichere Schmerzen während der Geburt erfahren [6, 7]. Entsprechend Kuntner u. Mitarb. ist es dem Menschen nur in aufrechter Haltung möglich, sich mit Hilfe optischer, akustischer und taktiler Sinneswahrnehmungen von seinem Körper aus zu orientieren [8]. Die Rolle, die alternative Geburtspositionen bezüglich des Auftretens von Dammverletzungen einnehmen, wird nach wie vor kontrovers diskutiert [1, 5, 9]. Das Ziel dieser multizentrischen Studie war es, mögliche Vorteile der alternativen (aufrechten) Geburtspositionen gegenüber der Rücken- und Seitenlage im Rahmen einer spontanen vaginalen Geburt zu evaluieren. Material und Methodik Insgesamt wurden 1009 Frauen mit spontaner vaginaler Geburt in diese multizentrische Studie eingeschlossen. Die Studie setzte sich aus einer Datenanalyse der geburtshilflichen Datenbank der Universitätsfrauenklinik Wien sowie der Semmelweis Frauenklinik Wien zusammen. Die Studie umfasste nur Frauen mit spontaner vaginaler Geburt, komplikationsloser Schwangerschaft sowie komplikationsloser Eröffnungs- und Austreibungsperiode, Gestationsalter über der 37. Schwangerschaftswoche und Hinterhaupthaltung. Ausschlusskriterien waren Beckenendlage, Mehrlingsschwangerschaften, Kaiserschnitt, vaginal-operative Entbindungen, Schulterdystokie und ein Gestationsalter unter der 37. Schwangerschaftswoche. Aufgrund der unterschiedlichen Wahl der Geburtsposition wurden 3 Gruppen gebildet: aufrechte (alternative) Geburtspositionen, Rückenlage und Seitenlage. Zu den aufrechten Geburtspositionen zählten das Hocken, Knien mit Vierfüûlerstand sowie aufrechtes Sitzen (weniger als 308 ond stage of labour was 30 minutes in all 3 birth positions. Our results showed that oxytocin (p = 0.001) as well as epidural anaesthesia (p = 0.001) were used statistically significant more frequently in women delivering in supine position. Conclusion: The maternal birth position seem not to have any influence on the frequency and severity of vulvo-perineal lacerations and on the neonatale outcome. A significant higher rate of episiotomy and use of oxytocin in women who delivered in supine position could be observed. However, in our opinion the best recommendation is to give the mothers the option of bearing in the position that is most comfortable for them. von der Vertikalen). Frauen, die die Rückenlage als Geburtsposition wählten, wurden auf einem normalen Entbindungstisch in einer horizontalen Lage entbunden. Die Seitenlage beschreibt Frauen, die eine seitlich liegende Gebärhaltung einnahmen. Die Stellung, die die Frau zu Beginn der Austreibungsphase wählte, wurde von den Hebammen als definitive Geburtsposition im Geburtenbuch dokumentiert. Folgende Parameter wurden untersucht: Die Häufigkeit von Labial-, Vaginal- und Dammrissen (DR I, II, III), die Episiotomierate, Dauer der Austreibungsperiode, Oxytocingabe, Epiduralanästhesie, der kindliche Nabelschnur-pH-Wert und der Apgar-Wert nach 1 und nach 5 Minuten. Unser Hauptinteresse galt vor allem dem Auftreten mütterlicher Geburtsverletzungen in unterschiedlichen Geburtspositionen. Informationen über die Ereignisse, die während der Wehentätigkeit und der Geburt auftraten, wurden vom anwesenden Geburtshelfer auf dem Studienprotokoll aufgezeichnet. Labial-, Vaginal- und Dammrisse wurden vom Geburtshelfer festgestellt. Dammrisse wurden entsprechend der Definition von Bonfirm u. Mitarb. klassifiziert [10]. Alle erfolgten Dammverletzungen wurden von einem erfahrenen Geburtshelfer in Vollnarkose, in Epidural- oder Lokalanästhesie versorgt. Eine Episiotomie wurde nicht routinemäûig und nur bei zwingender mütterlicher oder kindlicher Indikation geschnitten. Aufgrund unterschiedlicher Richtlinien wurden an der Universitätsfrauenklinik Wien vorwiegend mediolaterale und an der Semmelweis Frauenklinik Wien überwiegend mediane Episiotomien durchgeführt. Der Apgar-Wert wurde vom anwesenden Geburtshelfer oder Pädiater bestimmt. Statistische Analyse Die Verteilung der kontinuierlichen Variable Kopfdurchmesser wird durch den Mittelwert und die Standardabweichung beschrieben. Die schief verteilten kontinuierlichen Variablen Gestationswoche und Dauer der Austreibungsphase werden durch Mediane und Quartile beschrieben. Der statistische Vergleich der Häufigkeiten von Geburtsverletzungen, der Epiduralanästhesieraten, der Häufigkeiten der Oxytocingabe sowie des postnatalen Zustandsbildes des Neugeborenen zwischen den Geburtspositionen wurde mit Chi-Quadrat-Tests durchgeführt. Die Unterschiede in den Häufigkeiten von Geburtsverletzungen wurden durch Risikodifferenzen und deren 95%-Konfidenzintervalle beschrieben. Originalarbeit 767

3 768 Ergebnisse Allgemeine Patientenmerkmale sind in Tab. 1 zusammengefasst. Von den 1009 Geburten wurden 675/1009 (67%) Frauen in Rückenlage, 165/1009 (16%) in Seitenlage und 169/1009 (17%) Frauen in einer aufrechten Geburtsposition entbunden. Die mediane Dauer der Austreibungsphase betrug in allen 3 Geburtspositionen 30 Minuten. Es zeigte sich ein statistisch signifikanter Unterschied hinsichtlich der Episiotomierate zwischen den 3 Geburtspositionen (p = 0,01). Bei Frauen in Rückenlage wurde viel häufiger eine Episiotomie geschnitten, als bei Frauen, die in aufrechter Geburtsposition oder in Seitenlage entbunden wurden (16,7% vs. 12,4% vs. 7,9%). Tab.1 Allgemeine Patientencharakteristika der 3 Gruppen (n = 1009) Unsere Ergebnisse konnten keinen statistisch signifikanten Einfluss der Wahl der Geburtsposition auf das Auftreten von Geburtsverletzungen zeigen. Tab. 2 gibt Auskunft über die Häufigkeitsverteilung und den Schweregrad von Geburtsverletzungen unter Berücksichtigung der Geburtsposition. Weder das Auftreten von Dammverletzungen (Rückenlage vs. Seitenlage (RL vs. SL): Risikodifferenz = 1,9%; 95% Konfidenzintervall: [± 6,3%; 10,0%]; Rückenlage vs. aufrechte Position (RL vs. AP): Risikodifferenz = 3,3%; 95%-Konfidenzintervall: [± 4,7%; 11,3%]; p = 0,694) noch das Auftreten von Vaginalrissen (RL vs. SL: Risikodifferenz = ± 2,3%; 95%-Konfidenzintervall: [± 6,9%; 2,4%]; RL vs. AP: Risikodifferenz = ±1,6%; 95%-Konfidenzintervall: [± 6,1%; 2,9%]; p = 0,511) und Labienrissen (RL vs. SL: Risikodifferenz = ± 4,8%; 95%-Konfidenzintervall: [± 10,5%; 1,0%]; RL vs. AP: Risikodifferenz = ± 4,8%; 95%-Konfidenzintervall: [± 10,5%; 1,0%]; p = 0,075) konnte statistische Signifikanz erreichen. Weiter enthüllten unsere Daten, dass Frauen in Rückenlage statistisch signifikant häufiger Oxytocin erhielten (p = 0,001). 29,8% der Frauen in Rückenlage, 20,6% der Frauen in Seitenlage und nur 17,7% der Frauen in aufrechter Geburtsposition benötigten Oxytocin während der Austreibungsphase. Es stellte sich heraus, dass eine Epiduralanästhesie statistisch signifikant häufiger war bei Frauen, die die Rückenlage als Geburtsposition wählten (p = 0,001). Die Epiduralanästhesierate betrug bei Entbindung in Rückenlage 23% in Seitenlage 17% und in aufrechter Geburtsposition 9%. Tab. 3 gibt Auskunft über das postnatale Zustandsbild des Neugeborenen. Unsere Daten konnten keinen Einfluss der Wahl der Geburtsposition weder auf den Nabelschnur-pH-Wert (p = 0,879) noch auf den Apgar-Wert des Neugeborenen zeigen (p = 0,767). Diskussion Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass die Episiotomierate, die Gabe von Oxytocin und die Anwendung einer Epiduralanästhesie statistisch signifikant häufiger bei Frauen war, die in Rückenlage entbunden wurden als bei Frauen, die eine aufrechte Position oder die Seitenlage wählten. Das Auftreten von Geburtsverletzungen, der postnatale Zustand des Neugeborenen und die Dauer der Austreibungsperiode konnte durch die Wahl der Geburtsposition nicht statistisch signifikant beeinflusst werden. Aufgrund der retrospektiven Datenanalyse kann in Einzelfällen nicht detailliert ein möglicher Wechsel der Geburtsposition in der Austreibungsperiode erfasst werden, ein gewisser Bias in der Auswertung ist aufgrund des Studiendesigns ebenfalls nicht auszuschlieûen. Die Schwierigkeit, eine prospektiv randomisierte Studie durchzuführen, ergibt sich vermutlich aus der Randomisierung, da die jeweils zugeordnete Geburtsposition trotz Rückenlage Seitenlage aufrechte Position n = 675 (100%) n = 165 (100%) n = 169 (100%) Parität (50,4) 86 52,1) 76 (44,9) (30,0) 53 (32,1) 78 (46,2) >2 112 (16,6) 26 (15,8) 15 (8,9) Epiduralanästhesie ja 157 (23,8) 28 (17,0) 16 (9,5) nein 518 (76,7) 137 (83,0) 153 (90,5) Dauer der Austreibungsphase Minuten, Median (25% ± 75%-Quartile) 30 (16 ± 70) 30 (15 ±60) 30 (15 ± 60) Gestationswoche Wochen, Median (25% ± 75%-Quartile) 40 (40 ± 41) 40 (40 ±41) 40 (39 ± 41) Oxytocin ja 201 (29,8) 34 (20,6) 30 (17,7) nein 474 (70,2) 131 (79,4) 139 (82,3) Kopfdurchmesser cm, Mittelwert (Standardabweichung) 34,4 (1,5) 34,5 (1,3) 34,5 (1,3)

4 Tab. 2 Häufigkeit und Verteilung von Geburtsverletzungen Rückenlage Seitenlage Aufrechte Position n = 675 (100%) n = 165 (100%) n = 169 (100%) Dammverletzung 1.-gradig 127 (18,8) 32 (19,4) 24 (14,2) 2.-gradig 103 (15,3) 22 (13,3) 28 (16,6) 3.-gradig 20 ( 3,0) 4 ( 2,4) 5 ( 3,0) Vaginalriss* 42 ( 6,2) 14 ( 8,5) 13 ( 7,7) Labialriss** 62 ( 9,2) 23 (14,0) 23 (13,6) Episiotomie ja 113 (16,7) 13 ( 7,9) 21 (12,4) nein 562 (83,3) 152 (92,1) 148 (87,6) * 10 fehlende Daten **11 fehlende Daten Tab. 3 Postnatales Zustandsbild komplexer Einflüsse während des Geburtsgeschehens eingehalten werden muss [1]. Ein anderes Problem zeigte sich beispielsweise in einer von Gardosi u. Mitarb. durchgeführten prospektiven, randomisierten Studie, die nach 3 Monaten abgebrochen werden musste, da die beteiligten Hebammen den positiven Effekt der aufrechten Position von sich aus bei immer mehr Frauen nutzten, unabhängig von der Gruppenzuordnung [7]. Während der letzten Jahre haben vor allem alternative Geburtspositionen an Bedeutung gewonnen [2]. Vorteile, die für das Einnehmen solcher Geburtspositionen sprechen sind der günstige Effekt der Schwerkraft auf den Uterus, die bessere Anpassung des kindlichen Kopfes an den Beckeneingang sowie die Erweiterung des Geburtskanals [11]. Ein von Gupta u. Mitarb. durchgeführter Reviewartikel ergab bei Frauen, die eine aufrechte Position oder die Seitenlage während der Austreibungsphase wählten, eine Verkürzung der Austreibungsphase, eine geringe Reduktion der operativ-vaginalen Geburten, eine Abnahme der Episiotomierate, eine geringe Zunahme an zweitgradigen Dammrissen, einen erhöhten Blutverlust und weniger Schmerzen verglichen mit Frauen in Rückenlage [12]. Der Einfluss, den die verschiedenen Geburtspositionen auf das Auftreten von Geburtsverletzungen ausüben, wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Gardosi u. Mitarb. beschrieben bei aufrechten Geburtspositionen eine höhere Rate an Labialrissen und ein geringeres Auftreten von Dammverletzungen [5]. Das Auftreten von erst-, zweit- und drittgradigen Dammrissen verhielt sich Rückenlage Seitenlage Aufrechte Position n = 674 (100%) n = 165 (100%) n = 168 (100%) Apgar-Wert nach 1 Minute 7 23 (3,4) 6 (3,6) 4 (2,4) nach 5 Minuten 7 0 (0) 0 (0) 0 (0) Nabelschnur-pH 7,1 13 (1,9) 3 (1,8) 2 (1,2) in unserer Studie sowohl in Rückenlage als auch in Seitenlage und in aufrechter Geburtsposition ähnlich (37% vs. 35% vs. 34%) und zeigte somit, dass das Einnehmen unterschiedlicher Geburtspositionen weder einen positiven noch einen negativen Einfluss auf Häufigkeit und Schweregrad von Dammverletzungen zu nehmen scheint. Dieses Ergebnis steht im Einklang mit der Literatur [9,10,13,14]. Unser Ergebnis wird auch von Eason u. Mitarb. unterstützt, die in einer aktuellen Metaanalyse feststellen konnten, dass die Wahl der Geburtsposition das Auftreten von Geburtsverletzungen nicht beeinflusst [14]. Unsere Resultate stehen nicht im Einklang mit den Ergebnissen verschiedener Studien, die zeigten, dass sowohl das Auftreten von Dammverletzungen als auch ihr Schweregrad durch die Wahl einer aufrechten Geburtsposition reduziert wird [10,15]. Dies wird von den Autoren durch eine mögliche Entspannung des Dammes erklärt, welche die Wahrscheinlichkeit einer Verletzung reduziert. Bomfim u. Mitarb. konnten in ihrer Studie beobachten, dass Frauen in aufrechter Gebärposition weniger als die Hälfte an zweitgradigen Dammrissen aufwiesen als Frauen, die aus Rückenlage entbunden wurden [10]. Hingegen beobachteten Gareberg u. Mitarb. ein 7fach höheres Auftreten von drittgradigen Dammrissen in aufrechter Geburtsposition [2]. Weiter zeigten die Ergebnisse unserer Studie, dass die Episiotomierate höher war bei Frauen, die in Rückenlage entbunden wurden im Vergleich zu Frauen, die die Seitenlage oder eine aufrechte Geburtsposition wählten (17% vs. 8% vs. 12%). Die niedrigere Episiotomierate in Seitenlage beziehungsweise in aufrechter Ge- Originalarbeit 769

5 770 burtsposition lässt sich dadurch erklären, dass unter diesen Umständen eine Episiotomie schlechter geschnitten werden kann und in einigen Fällen daher auf die Durchführung einer Episiotomie verzichtet wurde. Dieses Ergebnis steht im Einklang mit der Literatur [1, 2,13,16]. Diese Daten legen den Schluss nahe, dass in Rückenlage möglicherweise unnötige Episiotomien durchgeführt wurden, zumal die Rate an Dammverletzungen in allen Gruppen vergleichbar war. Eine Erklärung dafür könnte sein, dass die Rückenlage zu frühzeitigen Interventionen verleitet. Verschiedene Studien behaupten, dass das Einnehmen der Rückenlage zu einer verlängerten Austreibungs- und Nachgeburtsperiode führt und einen ungünstigen Einfluss auf den mütterlichen Blutverlust und auf den postnatalen Zustand des Neugeborenen nimmt [17,18]. Im Gegensatz dazu zeigten unsere Daten, dass die Dauer der Austreibungsperiode unabhängig von der eingenommenen Geburtsposition ist. Die Oxytocingabe war statistisch signifikant höher bei Frauen in Rückenlage als bei Frauen in Seitenlage oder in aufrechter Position. Eine Erklärung dafür könnte sein, dass bei aufrechten Geburtspositionen der günstige Effekt der Schwerkraft auf den Uterus zu tragen kommt und somit zu einer effizienteren Wehentätigkeit führt. Die statistisch signifikant höhere Rate der Epiduralanästhesie in Rückenlage könnte dadurch erklärt werden, dass Frauen, die eine alternative Geburtsposition wählen, weniger Unbehagen sowie erträglichere Schmerzen erfahren und daher seltener eine Epiduralanästhesie benötigen. Diesbezüglich wurden in der Literatur verminderte Schmerzen bei aufrechten Geburtspositionen beschrieben [6, 7]. Allerdings kann nicht ausgeschlossen werden, dass Frauen, die eine Epiduralanästhesie erhielten, aufgrund der eingeschränkten Motorik, häufiger die Rückenlage als Geburtsposition wählten. Der postnatale Zustand des Neugeborenen (definiert durch Nabelschnur-pH-Wert und Apgar-Wert) wurde durch die Geburtsposition nicht statistisch signifikant beeinflusst. Zahlreiche Studien konnten dies ebenfalls bestätigen [7,18,19]. Aus den Ergebnissen unserer Arbeit kann geschlossen werden, dass die Wahl der Geburtsposition weder auf Häufigkeit und Schweregrad von Geburtsverletzungen noch auf das postnatale Zustandsbild des Neugeborenen einen Einfluss auszuüben scheint. Allerdings scheint die Rückenlage als Geburtsposition den Nachteil einer höheren Episiotomierate aufzuweisen. Zusammenfassend kommen wir zu dem Schluss, dass die negative Bewertung einer Geburtsposition aus den vorliegenden Daten nicht gerechtfertigt erscheint und eine Bevormundung der werdenden Mutter darstellen würde. Die Wahl der Geburtsposition sollte der werdenden Mutter alleine überlassen werden. Literatur 1 Kleine-Tebbe A, David M, Farkic M. Aufrechte Gebärpositionen ± mehr Geburtswegsverletzungen? Ergebnisse einer retrospektiven vergleichenden Untersuchung. Zentralbl Gynäkol 1996; 118: 448 ± Gareberg B, Magnusson B, Sultan B, Wennerholm U, Wennergren M, Hagberg H. Birth in standing position: a high frequency of third degree tears. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 630 ± Russel JGB. The rationale of primitive delivery positions. Br J Obstet Gynaecol 1982; 89: 712±715 4 Fenwick L, Simkin P. Maternal positioning to prevent or alleviate dystocia in labor. Clin Obstet Gynecol 1987; 30: 83± 89 5 Gardosi J, Hutson N, Lynch CB. Randomised controlled trial of squatting in the second stage of labour. Lancet 1989; 2: 74 ±77 6 Nikodem VC. Upright vs recumbent position during the second stage of labour. In: Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ et al (Eds). Pregnancy and Childbirth Module. Cochrane Database of systematic Reviews. Review No. 03,335; 1 July Cochrane Updates on Disk. Oxford: Update Software, Disk Issue 2, Gardosi J, Sylvester S, B-Lynch C. 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