Taschenatlas Hämatologie

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4 Taschenatlas Hämatologie Mikroskopische und klinische Diagnostik für die Praxis Torsten Haferlach Ulrike Bacher Harald Theml Heinz Diem Unter Mitarbeit von Marianne Engels 6., vollständig überarbeitete Auflage 275 Abbildungen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

5 Impressum Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. 1. Auflage Auflage Auflage Auflage englische Auflage englische Auflage französische Auflage französische Auflage französische Auflage indonesische Auflage italienische Auflage japanische Auflage russische Auflage Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße Stuttgart Deutschland Telefon: +49/(0)711/ Unsere Homepage: Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlagfoto: Attila Németh fotolia.com Redaktion: Anne-Kathrin Janetzky, Dresden Satz: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg gesetzt in 3B2, Version 9.1, Unicode Druck: L.E.G.O. s.p.a., in Lavis (TN) ISBN Auch erhältlich als E-Book: eisbn (PDF) Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

6 Vorwort Dieser Atlas erscheint nun in der 6. deutschsprachigen Auflage und wurde erneut komplett überarbeitet. Dies kommt auch in der erweiterten Autorenschaft zum Ausdruck. Eine weitere Verbesserung des Bildmaterials erfolgte ebenso wie die Berücksichtigung der aktuellen WHO-Klassifikation von Mit der Erweiterung des diagnostischen Spektrums kommt der morphologischen Diagnostik heute mehr denn je die Aufgabe zu, aus der Vielzahl der möglichen Techniken und Marker diejenigen zu veranlassen, welche rasch und kostenorientiert zur richtigen Diagnose führen. Somit haben die Zytomorphologie und Histopathologie die zentrale Stellung für die Steuerung des Methodenflusses im Labor. Gleichzeitig bleibt die Morphologie die Basis für die Diagnose, Klassifikation und Stadieneinteilung hämatologischer Erkrankungen. In der heutigen Zeit wird es parallel immer schwieriger, Freiräume für die Grundausbildung in der hämatologischen Labordiagnostik zu schaffen. Dennoch darf aufgrund der Schlüsselstellung der Mikroskopie die Ausbildung für diese Diagnostik bei Ärzten, MTAs, Medizinstudenten und alle anderen Interessierten nicht zu kurz kommen. Dieses Buch soll dazu in bewährter Weise eine rasche Orientierung ermöglichen. Auch für erfahrenere Befunder sind darüber hinaus die wichtigsten Eckpunkte dargestellt worden. Die Autoren hoffen, dass sich das bewährte Konzept mit den ergänzenden und neuen Beiträgen auch künftig in der täglichen Praxis der hämatologischen Diagnostik als hilfreich erweisen wird. Danksagung Unserem spiritus rector, Herrn Prof. Harald Theml, gilt unsere aufrichtige Hochachtung, unser Respekt und unser Dank für die bis heute wegweisende Konzeption dieses Buches. Wir werden uns stets darum bemühen, seinen grundlegenden Beitrag zu erhalten und widmen ihm diese neue Auflage zum Gedenken. München, im Sommer 2012 Torsten Haferlach, Ulrike Bacher, Heinz Diem 5

7 Anschriften PD Dr. med. Ulrike Bacher MLL Münchner Leukämie Labor GmbH Max-Lebsche-Platz München Dr. med. Heinz Diem Würmtal Labor Robert-Koch-Allee Gauting Dr. med. Marianne Engels Institut für Pathologie der Universität zu Köln Kerpener Str Köln Prof. Dr. med. Dr. phil. Torsten Haferlach MLL Münchner Leukämie Labor GmbH Max-Lebsche-Platz München 6

8 Inhaltsverzeichnis 1 Physiologie und Pathophysiologie der Blutzellen Methoden und Untersuchungstechniken Vorbemerkungen zur Physiologie und Pathophysiologie der Blutzellsysteme Zellsysteme Prinzipien der Regulation und Dysregulation in den Blutzellreihen und ihre Bedeutung für die Diagnostik Untersuchungstechniken und Normalwerte Blutentnahme Erythrozytenbestimmung Leukozytenzählung Thrombozytenzählung Quantitative Normalwerte und ihre Streuung für die Zellbestandteile des Blutes Der Blutausstrich und seine Auswertung (Differenzialblutbild) Bedeutung der automatisierten Blutbildanalyse Knochenmarkpunktion Lymphknotenpunktion Diagnostischer Stufenplan Normale Zellen des peripheren Blutes und der blutbildenden Organe Einzelne Zellelemente der Hämatopoese Unreife rote Vorstufen: Proerythroblasten und basophile Erythroblasten Reife rote Vorstufen: polychromatische und orthochromatische Erythroblasten und Retikulozyten Unreife weiße Vorstufen: Myeloblasten und Promyelozyten Mittelreife weiße Vorstufen: Myelozyten und Metamyelozyten Reife neutrophile Zellen: stab- und segmentkernige neutrophile Granulozyten

9 Inhaltsverzeichnis Abbauformen, spezielle Granulationen, Anhänge neutrophiler Granulozyten und Kernanomalien Eosinophile Granulozyten Basophile Granulozyten Monozyten Lymphozyten (und Plasmazellen) Megakaryozyten und Thrombozyten Zellzusammensetzung des Knochenmarks und Prinzipien der Auswertung Durchsicht des Präparats und Einzelzellanalyse Kriterien der morphologischen Beurteilung der Knochenmarkausstriche Eisenfärbung der Erythropoese Zellen des Knochenmarkstromas Störungen der weißen Zellreihen Überwiegen mononukleärer Zellen Reaktive Lymphozytosen Lymphatische Systemerkrankungen Pseudo-Lymphozytosen bei Neutropenie und Agranulozytosen Monozytosen Akute Leukämien Überwiegen polynukleärer (segmentierter) Zellen Neutrophilie ohne Linksverschiebung Reaktive Linksverschiebung Myeloproliferative Neoplasien (MPN) Eosinophilenvermehrung Basophilenvermehrung Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten Einteilungsprinzip der Anämien nach dem Hb-Gehalt des einzelnen Erythrozyten Einteilung der Anämien Bestimmung der Retikulozyten

10 Inhaltsverzeichnis 4.2 Hypochrome (mikrozytäre) Anämien Eisenmangelanämie Hypochrome infektiös-toxische Anämie (sekundäre Anämie) Hypochrome sideroachrestische Anämien (z. T. auch normo- oder hyperchrom) Hypochrome (mikrozytäre) Anämien mit Hämolyse Normochrome (normozytäre) Anämien Normochrome hämolytische Anämien Hämolytische Anämien mit Erythrozytenanomalien Normochrome renale Anämie (z. T. auch hypo- und hyperchrom) Knochenmarkaplasien Knochenmarkkarzinosen und andere verdrängende Prozesse Hyperchrome (makrozytäre) Anämien Erythrozyteneinschlüsse Diagnose von Malaria aus dem Blutbild Polycythaemia vera (PV) und sekundäre Erythrozytosen (Polyglobulie) Sekundäre Erythrozytose/Polyglobulie Polycythaemia vera (PV) Störungen der Thrombozyten Thrombozytopenie Thrombozytosen (inkl. essenzielle Thrombozythämie) Zytologie von Körperhöhlenergüssen, Liquor und Lymphknoten Einführung Zytologie von Körperhöhlenergüssen Benigne Körperhöhlenergüsse: Pleuraerguss, Perikarderguss und Aszites Maligne Körperhöhlenergüsse: Karzinome Maligne Körperhöhlenergüsse: Mesotheliome und Lymphome

11 Inhaltsverzeichnis 5.3 Liquorzytologie Lymphknotenzytologie Benigne Veränderungen Maligne Lymphome Karzinommetastasen und Metastasen anderer solider Tumore Sachverzeichnis

12 Kapitel 1 Physiologie und Pathophysiologie der Blutzellen Methoden und Untersuchungstechniken 1.1 Vorbemerkungen zur Physiologie und Pathophysiologie der Blutzellsysteme Untersuchungstechniken und Normalwerte Diagnostischer Stufenplan 40 11

13 Physiologie und Pathophysiologie der Blutzellen 1 Physiologie und Pathophysiologie der Blutzellen Methoden und Untersuchungstechniken 1.1 Vorbemerkungen zur Physiologie und Pathophysiologie der Blutzellsysteme Die quantitative und qualitative Diagnostik anhand der zellulären Bestandteile des peripheren Blutes ist von besonderer Bedeutung, da die Blutzellen leicht zugängliche Indikatoren für Störungen an ihren weniger leicht zugänglichen Bildungs- und/oder Abbauorganen sind. Somit kann man aus Störungen der erythrozytären, granulozytären und thrombozytären Reihe wesentliche Rückschlüsse auf die Funktion des Knochenmarks ziehen. Störungen der lymphatischen Zellen sind Indikatoren für Reaktionen oder Erkrankungen der lymphopoetischen Organe (z. B. Lymphknoten oder Milz) Zellsysteme Differenzierung in verschiedene Zellreihen. Die Zellen des peripheren Blutes stammen von hämatopoetischen Stammzellen ab, welche unter Einfluss lokaler und humoraler Faktoren eine Differenzierung in verschiedene Richtungen erfahren können und daher als pluripotent bezeichnet werden ( Abb. 1.1). Unterhalb dieser Ebene wird für Granulopoese, Erythropoese und Megakaryopoese eine myeloide Stammzelle (mit beschränkterem Differenzierungspotenzial) postuliert. Während die Erythrozyten- und Thrombozytenbildung weitgehend unabhängig unterhalb der Stammzellebene verlaufen, sind Monozytopoese und Granulopoese verwandt. Von der Myelopoese unabhängig ist die Lymphozytopoese. Für B- und T-Lymphozyten wird ebenfalls eine gemeinsame Stammzelle angenommen. Basierend auf den Anfängen der hämatologischen Diagnostik, als ungefärbte Blutausstriche mikroskopiert wurden, werden die granulozytären, monozytären und lymphatischen Zellen unter dem Begriff Leukozyten (= weiße Blutkörperchen) zusammengefasst und von den Erythrozyten (= rote Blutkörperchen) abgegrenzt. 12

14 1.1 Vorbemerkungen zur Physiologie und Pathophysiologie der Blutzellsysteme Aufbau der hämatopoetischen Zellen. Allen Zellen gemeinsam ist der Aufbau aus einem Zellkern (u. U. mit sichtbarem Kernkörperchen = Nukleolus) und umgebendem Zytoplasma, das Granulationen und Vakuolen enthalten kann. Trotz ihrer gemeinsamen Herkunft zeigt das Kernchromatin der verschiedenen Zellreihen und Reifungsphasen schon mit dem normalen Mikroskop erkennbare charakteristische Unterschiede ( Abb. 1.2): Kernaufbau der unreifen Zellen der Granulopoese: Unreife Zellen der granulozytären Reihe (Myeloblasten und Promyelozyten) zeigen einen zarten netzartigen ( retikulären ) Kernaufbau, dessen Feinstrukturierung sich bei sorgfältigem Mikroskopieren (Feinjustierung der Ebenen mit der Mikrometerschraube des Mikroskops) wie feiner oder gröberer Grieß darstellt ( Abb. 1.2). Bei fortschreitender Kernreifung dieser Reihe (Myelozyten, Metamyelozyten, Stabkernige) verdichtet sich das Chromatin und erhält somit ein fleckig-streifiges Muster ( Abb. 1.2). Kernaufbau lymphatischer Zellen: Dagegen sind die lymphatischen Zellen durch einen scholligen Kernaufbau gekennzeichnet; homogene dichte Chromatinplatten wechseln mit helleren Abbrüchen und Klüften ab ( Abb. 1.2). Jede dieser Zellreihen hat teilungsfähige ( blastäre ) Vorstufen und teilungsunfähige mittelreife bis reife Formen, bei denen morphologische Unterschiede Ausdruck fließender Reifungsprozesse von Zellkern und Zytoplasma sind. Verteilung der Leukozyten. Die teilungsfähigen Vorstufen sind i. d. R. in den Blutbildungsorganen (Knochenmark und Lymphknoten) sesshaft. Da jedoch keine dichte Blut-Knochenmark-Schranke existiert, kann prinzipiell jede Zellform unter bestimmten Umständen im Blut angetroffen werden. Wenn man nach Konvention die Zellreihen von links nach rechts ordnet, ergibt sich bei Ausschwemmungen unreiferer Zellelemente eine Linksverschiebung. Die Mehrzahl der Leukozyten befindet sich außerhalb der Zirkulation in marginalen, d. h. wandständigen Speichern des Gefäßsystems oder in extravasalen Räumen, von wo sie im Bedarfsfall rasch in die Blutzirkulation eingeschleust werden kann. Daher sind Veränderungen der peripheren Blutparameter auch ohne oder vor einer Veränderung der Produktionsrate möglich. Zellfunktionen ( Tab. 1.1) Neutrophile segmentkernige Granulozyten. Sie sind für die Abwehr bakterieller Prozesse notwendig. Dabei werden die Bakterien vorwiegend außerhalb des Gefäßsystems im Gewebe phagozytiert und lysiert. Dies bezeichnet man als unspezifische zelluläre Abwehr. Das periphere Blut dient dem Transport der Granulozyten an ihren Funktionsort. 13

15 Physiologie und Pathophysiologie der Blutzellen Eosinophile Granulozyten. Sie haben eine direkte zytotoxische Wirkung auf Parasiten. Darüber hinaus wirken sie bei anaphylaktischen und autoimmunen Reaktionen inhibitorisch. Man nimmt eine wechselseitige Kontrolle der Reifung zwischen Eosinophilen und Basophilen an. NK-Zellen lymphatische pluripotente Stammzelle T-Lymphopoese determinierte B-Lymphopoese Basophile Granulozyten. Diese Zellen sowie ihre gewebsständigen Verwandten (Gewebsmastzellen) setzen kreislaufaktive Substanzen (Histamin, Serotonin, Heparin) frei. Durch Freisetzung dieser Gewebshormone wird die Gefäßpermeabilität lokal durch die Antigeneinwirkung gesteigert und der Zustrom der übrigen Entzündungszellen geregelt. NK-Zellen T-Lymphoblast T-Lymphozyten B-Lymphoblast B-Lymphozyt Monozyten. Diesem Zelltyp kommt eine Abwehrfunktion gegen Bakterien, Pilze, Viren und körperfremde Abb. 1.1 Plasmazelle Modell der Abstammungsreihe blutbildender Zellen. Substanzen zu. Diese Funktionen werden durch Phagozytose vorwiegend extravasal wahrgenommen. Darüber hinaus bauen die Monozyten gealterte körpereigene Zellen (z. B. Erythrozyten) ab. Auch bei der Tumorabwehr spricht 14