Kriterienkatalog Institutszertifizierung Spinale Neurochirurgie

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1 Kriterienkatalog Institutszertifizierung Spinale Neurochirurgie Version:

2 Geltungsbereich Das Zertifizierungskonzept ist für Einrichtungen vorgesehen, an denen ein wirbelsäulenchirurgischer Schwerpunkt besteht. Es soll sich um Krankenhäuser handeln, die bettenführende Hauptabteilungen aufweisen und eine 24/7-Versorgung einschließlich eines kompetenten Notfallbetriebes auf dem Gebiet der Wirbelsäulenchirurgie anbieten. 24/7 bezeichnet die Verfügbarkeit über 24 Stunden täglich, einschließlich Wochenend- und Feiertagen. Mit dem Begriff des Krankenhauses und den Vorgaben zur Verfügbarkeit von Einrichtungen im Haus ist gemeint, dass eine Verfügbarkeit auf dem Krankenhausgelände und in unmittelbarer Nachbarschaft und alltäglicher Zusammenarbeit gegeben ist. Es wird ein Zertifikat pro Krankenhaus vergeben. Ein Zusammenschluss mehrerer Krankenhäuser oder Einrichtungen unterschiedlicher Standorte zu einer Institutszertifizierung ist nicht vorgesehen. Es gilt das Prinzip, dass ein Zentrum innerhalb einer Institution (Krankenhaus) verwirklicht werden muss. Abstufungen Das Zertfizierungssystem sieht zwei Stufen der Zertifizierung vor Die Abstufung soll Unterschieden der klinischen Strukturen gerecht werden. Die unterschiedliche Ausstattungen, Behandlungsspektren, Verfügbarkeit und Leistungsfähigkeit verschiedener Krankenhäuser und Einrichtungen soll dabei abgebildet werden. Neurochirurgisches Wirbelsäulenzentrum Stufe 1 Neurochirurgisches Wirbelsäulenzentrum Stufe 2 Für den Antrag muss die jeweilige Einrichtung sich auf eine der Stufen festlegen. Für die beantragte Stufe dann sämtliche vorgegebene Qualitätskriterien erfüllt sein um zertifiziert zu werden.

3 Basisinformationen Sowohl im Stufe 1- als auch im Stufe 2-Zentrum muss eine zentrale Notaufnahme/ Notfallambulanz in einem 24/7 Betrieb vorhanden sein. Ebenfalls sind eigene Operationssäle oder alternativ Feste OP- Zeiten erforderlich. Der/die Leiter/in der Einrichtung muss ein/e Facharzt/ Fachärzten für Neurochirurgie sein mit persönlicher DGNC-Zertifizierung für spinale Neurochirurgie, und ein Mitglied der DGNC. Es ist zumindest eine 5-jährige Erfahrung auf dem Gebiet der spinalen Neurochirurgie erforderlich, deren Nachweis über Fallzahlen und/oder OP-Statistiken zu erbringen ist. In einem Stufe 1-Zentrum müssen zusätzlich zum/zur Leiter/in noch vier Mitarbeiter, davon zwei Fachärzte/ Fachärztinnen für Neurochirurgie tätig sein. In einem Stufe 2-Zentrum muss zusätzlich zum/zur Leiter/in noch ein/e Facharzt/ Fachärztin für Neurochirurgie tätig sein. Rufbereitschaft Im Rufbereitschaftsdienst ist durchgehend und ganzjährig [24/7] ein Facharzt/Fachärztin für Neurochirurgie verfügbar. Es ist durchgehend und ganzjährig [24/7] die Möglichkeit für Notfalleingriffe an der Wirbelsäule gegeben. Sprechstunde für spinale Neurochirurgie Eine spezialisierte Sprechstunde für spinale Neurochirurgie ist zwingend notwendig, mind. 1 Tag pro Woche in der Regelarbeitszeit. Diese sollte von von einem Oberarzt/in der Klinik/ Sektionsleiter/in, oder Facharzt/Fachärztin für Neurochirurgie als Vertretung geführt werden. Qualitätskriterien Neurochirurgisches Wirbelsäulenzentrum Stufe 1: Folgende diagnostischen Möglichkeiten im Haus verfügbar: Jederzeit (24/7): Röntgen Computertomographie Magnet-Resonanz-Tomografie (MRT), Notfalldiagnostik muss innerhalb von 2 Stunden sichergestellt werden. Ggf. über einen Kooperationsvertrag. In der Regelarbeitszeit: Raum mit Bildverstärker/C-Bogen zur bildgesteuerten Infiltration Möglichkeit der CT-gesteuerten Infiltration [PRT] Elektrophysiologie, ggf. über Kooperationsvertrag Möglichkeit der CT-gesteuerten Biopsie Möglichkeit zu radiologischen Interventionen, ggf. über Kooperationsvertrag

4 Szintigrafie oder PET-Computertomografie, ggf. über Kooperationsvertrag Röntgen-Ganzaufnahmen der Wirbelsäule Neurochirurgisches Wirbelsäulenzentrum Stufe 2: Folgende diagnostischen Möglichkeiten im Haus verfügbar: Jederzeit (24/7): Röntgen Computertomographie, ggf. über Kooperationsvertrag In der Regelarbeitszeit: Magnet-Resonanz-Tomografie (MRT), ggf. über Kooperationsvertrag Raum mit Bildverstärker/C-Bogen zur bildgesteuerten Infiltration Möglichkeit der CT-gesteuerten Infiltration [PRT] Möglichkeit der CT-gesteuerten Biopsie Röntgen-Ganzaufnahmen der Wirbelsäule Zusätzlich sind für beide Stufen folgende Geräte/ Einrichtungen erforderlich: Operations-Mikroskop Bildwandler im OP Saal Blutbank (24/7) Klinisches Labor (24/7) Physikalische Therapie Für Stufe 1: Zusätzlich die Möglichkeit zum intraoperativen Neuromonitoring Verfügbarkeit von anderen Fachdisziplinen: Zeitkritisch, muss vertraglich geregelt werden. Nicht zeitkritisch, muss nicht vertraglich geregelt werden: Stufe 1: Radiologie: ggf. über Kooperationsvertrag Strahlentherapie: ggf. über Kooperationsvertrag Psychologie/ Psychosomatik, ggf. über Kooperationsvertrag Onkologische Abteilung, ggf. über Kooperationsvertrag Neurologie (auch Konsiliardienst), ggf. über Kooperationsvertrag Akutschmerztherapie, ja 24/7 Thorax und/oder Gefäßchirurgie, ja 24/7, ggf. über Kooperationsvertrag

5 Institut für Hygiene, Bakteriologie, Mikrobiologie, ggf. über Kooperationsvertrag Institut für Pathologie, ggf. über Kooperationsvertrag Intensivstation mit Beatmungsplätzen, 24/7 Betrieb mit einem Kontingent von mindestens 2 Betten. Stufe 2: Akutschmerztherpaie, ja 24/7 Institut für Hygiene, Bakteriologie, Mikrobiologie, ggf. über Kooperationsvertrag Institut für Pathologie, ggf. Über Kooperationsvertrag Intensivstation mit Beatmungsplätzen, 24/7 Betrieb mit variablem Kontingent. Alternativ IMC-Station. Fallzahlen Es werden Richtwerte für die jährlichen Fallzahlen vorgegeben. Dabei ist jeweils der Richtwert für die Fallzahl in den ausgewählten Schwerpunkten einzuhalten. Für Angabe und Nachweis von Fallzahlen wird ausschließlich die Anzahl der durchgeführten Operationen betrachtet und nicht die Anzahl der durchgeführten oder codierten Teilschritte oder Prozeduren im Rahmen von Eingriffen. Stufe 2 Stufe 1 Degenerative Wirbelsäuleneingriffe (nicht instrumentiert) 290 Degenerative Wirbelsäuleneingriffe instrumentiert 50 Operationen an der ventralen BWS/LWS 5 Wirbelsäulenverletzungen 15 Wirbelsäulentumore 10 Intradurale Eingriffe [Tumore, tethered cord, Gefäßmissbildungen] 10 Entzündliche Erkrankungen 5

6 Endoskopische Eingriffe Schmerztherapeutische Gesamt Davon Operationen bei komplexen Wirbelsäulenerkrankungen* 20 *360 Grad Spondylodesen, intradurale Eingriffe, komplexe Skoliosen, transorale Densoperationen, OPs an der ventralen BWS/LWS Information für Stufe 2 Zentren: die Gesamtoperationszahl muss aus mindestens 3 Kategorien erreicht werden. Maximal 60% in einer Kategorie Qualitätsmanagement Verwendung von Systemen Das Institut bzw. Zentrum beteiligt sich am Krankenhaus-Infektions- Surveillance-System [KISS]. Es besteht ein Critical Incidence Reporting System [CIRS] und die WHO-Checkliste wird standardmäßig im Operationsbetrieb verwendet. Es besteht ein Qualitätsmanagement - insbesondere Risiko-, Beschwerde- und Fehlermanagement sind im Institut bzw. Zentrum implementiert. Qualitätszirkel Im Institut bzw. Zentrum ist regelmäßig eine Konferenz zur Nachbesprechung, Analyse und Bewertung von Verläufen mit beobachteter oder behandelter Komplikation durchzuführen [ M&M-Konferenz ]. Diese sollte mindestens quartalsweise durchgeführt werden. Als Nachweis sind Zeitpläne und Protokolle der Komplikationsbesprechungen vorzulegen. Patientenevaluation Im Institut bzw. Zentrum kommen Standards zur Evaluation wie z.b. ODI, NAS oder SF 36 zur Anwendung.

7 Behandlung in der Ambulanz Das Institut bzw. Zentrum stellt in der Ambulanz eine 24-stündige Erreichbarkeit sicher. Die Identifikation eines Notfallpatienten ist jederzeit gewährleistet und in einer SOP geregelt. Terminieru ng Patientena ufnahme Anamnese Diagnostik Therapie OP- Indikation Entlassung aus WS Ambulanz Stationäre Behandlung Im Institut bzw. Zentrum sollen standardisierte diagnostische und therapeutische Algorithmen angewendet werden. Für häufige Krankheits- und/oder Beschwerdebilder sowie Behandlungsabläufe sind Standard Operating Procedures [SOP] oder Behandlungspfade für die operative und konservative Behandlung schriftlich festzulegen. Die klinikinternen SOP oder Behandlungspfade sollen die Abgrenzung zwischen konservativer und operativer Therapie und die Grundlagen für die Indikationsstellung zur jeweiligen Behandlung darlegen. Die Krankenpflege und stationäre Physiotherapie sind in Behandlungspfaden berücksichtigt. Die konservative Behandlung soll unter Berücksichtigung der nationalen Versorgungsleitlinien erfolgen. Die Sammlung der klinikinternen SOP oder Behandlungspfade ist vorzulegen. Die Anzahl der konservativ behandelten Patienten pro Jahr ist anzugeben. OP- Indikation OP Vorbereit ung OP Aufnahme Station Ärztlicher Dienst Pflege Physiother apie Entlassung Erforderliche SOPs, sowohl für Stufe 1 als auch Stufe 2: Visite Expertenstandards Frühmobilisation Schmerz Entlassung Spinale Neurochirurgie im OP Spinale Neurochirurgie Station Spinale NCH Ambulanz, u.a. Identifikation von Notfällen Spinale NCH Notaufnahme Spinale NCH Intensivstation Weiterbildungsermächtigung Die Ausbildung von Assistentinnen und Assistenten mit der Weitergabe von Kenntnissen und Fertigkeiten wird für ein wertvolles Kriterium und Voraussetzung für die Zertifizierung erachtet.

8 Stufe 1: mindestens 4 Jahre Weiterbildungsermächtigung Neurochirurgie Stufe 2: fakultativ Forschung und Lehre / Fortbildung Für Institute und Zentren werden eine aktive Beteiligung an der Weiterentwicklung der Wirbelsäulenchirurgie und/oder die Weitergabe von wirbelsäulenchirurgischem Wissen und Fertigkeiten gefordert. Fort- und Weiterbildung Anforderungen Regelmäßige WB intern Ärzte, Pflege, OP Pflege Stufe 1 und 2, mindestens 1 pro Monat WB extern [Kongressbesuche etc.] Stufe 2: 2-mal/ Jahr Stufe 1: 3-mal / Jahr Bibliothek [auch online] Stufe 1 Internetzugang Stufe 1 und 2 Wissenschaftliche Publikationen/Vorträge Stufe 1: 5/ Jahr