Abrechnungskonflikte WIE MAN PROBLEME MIT DER GKV, PRIVATPATIENTEN UND DER PKV ELEGANT UND NERVENSPAREND LÖSEN KANN.

Transkript

1 Abrechnungskonflikte lösen WIE MAN PROBLEME MIT DER GKV, PRIVATPATIENTEN UND DER PKV ELEGANT UND NERVENSPAREND LÖSEN KANN

2 Der Ärger mit GKV-Absetzungen

3 Hintergrund für dieses Verhalten der Krankenkassen Die Krankenkassen verfolgen eigene Ziele Die Ziele der Krankenkassen stehen oft im Gegensatz zu den Zielen der eigenen Praxis Krankenkassen geben (bewusst oder unbewusst) oft/manchmal falsche Informationen zum Thema Abrechnung (rechts- und oder vertragswidrig) Es gilt: Nur weil eine Krankenkasse etwas macht (z. B. eine Absetzung einer Verordnung von der Rechnung) ist es deswegen keinesfalls richtig oder rechtens!

4 Deswegen: Setzen Sie Ihr gutes Recht durch! Über die Hälfte der Kürzungen wird von Heilmittelpraxen unwidersprochen hingenommen Dadurch sparen einige Krankenkassen viele Millionen Euro Sorgen Sie dafür, dass ihre Kürzungen zurückgenommen werden Zeigen Sie den gesetzlichen Krankenversicherungen die gelbe Karte und den privaten Krankenversicherungen die rote Karte 4

5 Absetzung der GKV: Ist das rechtens? Prüfen Sie, ob die Kürzung auf der Basis der gültigen Rechtsgrundlagen rechtens ist Dazu genügt ein kurzer Blick z.b. in die Heilmittel-Richtlinie, die Rahmenempfehlung, den Rahmenvertrag etc. ein Anruf bei der up-plus Hotline ein Besuch auf unserer Serviceseite Ergebnis Ihrer Prüfung: 5

6 Absetzung der GKV Kürzung ist heilbar In 8 von 10 Kürzungsfällen können Sie Ihr komplettes Honorar einfordern Widersprechen Sie der Absetzung und fordern Sie die Bezahlung Ihres kompletten Honorars Nutzen Sie unsere Checklisten und Mustervorlagen als upplus Kunde natürlich kostenlos 6

7 Absetzung der GKV Kürzung ist nicht heilbar In den allerwenigsten Fällen ist eine Kürzung leider tatsächlich rechtmäßig. Besprechen Sie dieses Kürzung mit unseren Kollegen von der up-plus Hotline. Dort bekommen Sie wichtige Hinweise, damit Sie diese Fehler in Zukunft vermeiden können Passen Sie Ihre Praxisabläufe an. Klare Regeln über Prozesse z.b. in einen Organisationshandbuch sorgen für verbindliche Verantwortung. 7

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9 Absetzung der GKV Kürzung ist rechtswidrig (1) Immer wieder kommt es vor, dass die Kassen auch einen rechtmäßigen Widerspruch nicht anerkennen. Völlig zu Unrecht! Spätestens an dieser Stelle geben viele Praxisinhaber auf, weil sie das Gefühl haben, dass die Kasse am längeren Hebel sitzt und sie selber machtlos seien. Doch das ist genau der Moment, in dem es sich für Sie lohnt, für Ihr Recht zu kämpfen. Genau hier haben Sie die Chance sich zu wehren und den Kassen zu zeigen, dass Sie sich nichts gefallen lassen. Verklagen Sie die Kassen und kommen Sie so zu Ihrem Recht! 9

10 Absetzung der GKV Kürzung ist rechtswidrig (2) Das Risiko, dass Sie eingehen, um zu Ihrem Recht zu kommen ist gering Der Streit mit der gesetzlichen Krankenversicherung gehört in den Bereich des Sozialrechts Die Angelegenheiten des Sozialrechts werden in der Sozialgerichtsbarkeit, also vor den Sozialgerichten behandelt. In der Sozialgerichtsbarkeit müssen Sie bei den Gerichtskosten nicht in Vorleistung gehen. Der Streit mit der Krankenversicherung kann im schlimmsten Fall über drei Instanzen gehen Sozialgericht (SG) Landessozialgericht (LSG) Bundessozialgericht (BSG) 10

11 Absetzung der GKV Kürzung ist rechtswidrig (3a) Ihnen entstehen nur Kosten für den unwahrscheinlichen Fall, dass Sie vor Gericht unterliegen. Selbst diese Kosten sind im sehr überschaubaren Rahmen Einer Praxis für Ergotherapie wird folgende Verordnung abgesetzt: 10 x motorisch funktionelle Behandlung als Erstverordnung Patient ist von der Zuzahlung befreit Rechnungswert EUR 302,77 Absetzungsgrund: Patient ist angeblich nicht bei der Krankenkasse versichert Der Praxisinhaber legt Widerspruch mit einem up-plus Muster ein. Dieser Widerspruch wird abgelehnt. 11

12 Absetzung der GKV Kürzung ist rechtswidrig (3b) Der Praxisinhaber wendet sich an einen Rechtsanwalt und bittet ihn, die Kasse in seinem Namen zu verklagen Nur für den sehr unwahrscheinlichen Fall, dass der Praxisinhaber vor Gericht unterliegt, wären folgende Kosten fällig: Kostenart Kosten Anwaltskosten EUR 99,07 Auslagenpauschale Anwalt EUR 23,80 Abwesenheitsgeld Anwalt für 4 Stunden EUR 119,00 Gerichtskosten EUR 105,00 Summe der Kosten für die Klage bei verlorenem Verfahren EUR 346,87 12

13 Absetzung der GKV Kürzung ist rechtswidrig (4) Uns ist daran gelegen, den unhaltbaren Zustand der rechtswidrigen Absetzungen zu beenden Dazu brauchen wir höchstrichterliche Entscheidungen, die belegen, dass die Kassen unrechtmäßig handeln Deswegen übernehmen wir über unserem Service die Kosten für Ihren Rechtsstreit 13

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15 Der Ärger mit PKV-Absetzungen: Beispiel übliche Preise Im BGB steht: ( 612) "(2) Ist die Höhe der Vergütung nicht bestimmt, so ist bei dem Bestehen einer Taxe die taxmäßige Vergütung, in Ermangelung einer Taxe die übliche Vergütung als vereinbart anzusehen.

16 Wissenschaftliches Institut der PKV (WIP) meldet richtig: Auszug aus der ursprünglichen Version des Diskussionspapiers 2/2014 des WIP: 2.2 Vergütung und Abrechnung PKV Der privat krankenversicherte Patient steht in einem direkten Vertragsverhältnis mit seinem Arzt bzw. Behandler und schuldet diesem im Regelfall unmittelbar die vertraglich vereinbarte Vergütung ( 630a Abs. 1 BGB). Durch das Kostenerstattungsprinzip erhält der Privatversicherte seine Heilmittelrechnung direkt vom Arzt/Behandler und kann diese dann bei seinem Versicherungsunternehmen zur Erstattung einreichen. Die Höhe der Erstattung richtet sich nach dem gewählten Tarif. In der PKV gibt es keine vertraglichen Vereinbarungen zwischen den Kostenträgern und den Leistungserbringern. Für Heilmittel existiert auch keine amtliche Gebührenordnung, wie z. B. für ärztliche oder zahnärztliche Leistungen. Bei nicht gesetzlich krankenversicherten Patienten können Therapeuten die Preise ihrer Leistungen innerhalb der rechtlichen Grenzen von Sittenwidrigkeit und Wucher ( 138 BGB) frei mit dem Patienten verhandeln.

17 Wissenschaftliches Institut der PKV (WIP) korrigiert dann falsch: Auszug aus der geänderten Version des Diskussionspapiers 2/2014 des WIP: 2.2 Vergütung und Abrechnung PKV In der PKV gibt es keine vertraglichen Vereinbarungen zwischen den Kostenträgern und den Leistungserbringern. Für Heilmittel existiert auch keine amtliche Gebührenordnung, wie z. B. für ärztliche oder zahnärztliche Leistungen. Rein rechtlich kommt zwischen dem Physiotherapeuten und seinem Patienten ein Dienstvertrag nach 611 BGB zustande. 612 BGB regelt, dass sofern es weder eine Vereinbarung über die Höhe der Vergütung noch eine Taxe gibt die übliche Vergütung als vereinbart anzusehen ist. Als übliche Vergütung bezeichnet man grundsätzlich die nach einer festen Übung für gleiche oder ähnliche Dienstleistungen an dem betreffenden Ort gewöhnlich gewährte Vergütung. Die rechtlichen Grenzen von Sittenwidrigkeit und Wucher ( 138 BGB) sind zu beachten. Durch das Kostenerstattungsprinzip erhält der Privatversicherte seine Heilmittelrechnung direkt vom Arzt/Behandler und kann diese dann bei seinem Versicherungsunternehmen zur Erstattung einreichen. Die Höhe der Erstattung richtet sich nach dem gewählten Tarif. Die Beihilfestellen haben für Beamte Erstattungshöchstsätze für Heilbehandlungen vorgesehen.

18 Kürzung der PKV behandeln (1) Bei Beschwerden von Privatpatienten über vermeintlich zu teure Rechnungen knicken viele Praxisinhaber ein und geben sich mit einer reduzierten Zahlung zufrieden Das führt dazu, dass Privatpatienten lernen, wenn sie sich nur laut genug beschweren, wird der Preis gesenkt So bleiben die durchsetzbaren Privatsätze garantiert dauerhaft auf einem extrem niedrigen Niveau Machen Sie Ihrem Patienten klar, dass Ihre Therapie den geforderten Preis wert ist und unterstützen Sie ihn dabei, sein Recht bei seiner Kasse zu erwirken. Ihr Patient hat meist ein Recht auf die Erstattung in voller Höhe. Dafür sollte er kämpfen. Zur Not auch vor dem Sozialgericht. 18

19 Kürzung der PKV behandeln (2) Es ist uns sehr wichtig, die Versuche der Privatkassen, die Preise für Therapie künstlich niedrig zu halten, zu stoppen. Hier sind höchstrichterliche Entscheidungen wichtig, die belegen, dass die Krankenkassen unrechtmäßig handeln, wenn Sie pauschal behaupten, die Therapeuten sind zu teuer. Motivieren Sie als up-plus Kunde Ihre Patienten, sich zu wehren Wir übernehmen die Prüfung für Ihre Privatpatienten über unser up-plus Servicemodul die rote Karte 19

20 Kürzung der PKV behandeln (3) up-plus Service Modul Rote Karte 20

21 Kürzung der PKV behandeln (4a) Ein Patient einer Praxis für Ergotherapie, der bei der Debeka versichert ist, erfährt für den folgende Fall eine Kürzung: 10 x sensomotorisch / perzeptive Behandlung als zweite Verordnung Rechnungswert EUR 666,50 Die Debeka bezahlt dem Patienten nur EUR 415,00 Es ergibt sich ein Eigenanteil des Patienten in Höhe von EUR 251,50 Kürzungsgrund: Die Debeka erstattet nur Preise bis zu den beihilfefähigen Höchstsätzen. Die volle Erstattung der ersten Rechnung erfolgte als Service im Rahmen der Kulanz. Die Praxis übergibt dem Patienten die Rote Karte von up plus Wenn der Patient sich meldet, wird er beraten, was er tun kann um sich zu wehren 21

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25 Vielen Dank für Ihr Interesse! Kontaktdaten: buchner consulting gmbh Lise-Meitner-Straße Schwentinental 04307/

26 Links Widerspruchsschreiben bei Honorarkürzungen der GKV: up plus Abo: Zeigen Sie Krankenkassen die GELBE KARTE! Unterstützen Sie Ihre Privatpatienten mit der roten Karte für die PKV