für das Berichtsjahr 2015

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Evangelisches Krankenhaus Oberhausen GmbH Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 16:16 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 8 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 8 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 8 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 9 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 9 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-1 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Klinik für Frauenheilkunde B-[1].1 Name [Klinik für Frauenheilkunde] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Frauenheilkunde] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Frauenheilkunde] B-[1].5 Fallzahlen [Klinik für Frauenheilkunde] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung... 4 B-[2] Fachabteilung Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie B-[2].1 Name [Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie] B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie] B-[2].5 Fallzahlen [Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[3] Fachabteilung Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin B-[3].1 Name [Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin] B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin] B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin] B-[3].5 Fallzahlen [Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin] B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 49

3 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 5 B-[3].11 Personelle Ausstattung... 5 B-[4] Fachabteilung Sozialpädiatrisches Zentrum und Kinderneurologie B-[4].1 Name [Sozialpädiatrisches Zentrum und Kinderneurologie] B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Sozialpädiatrisches Zentrum und Kinderneurologie] B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Sozialpädiatrisches Zentrum und Kinderneurologie] B-[4].5 Fallzahlen [Sozialpädiatrisches Zentrum und Kinderneurologie] B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[5] Fachabteilung Klinik für Gefäßchirurgie B-[5].1 Name [Klinik für Gefäßchirurgie] B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Gefäßchirurgie] B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Gefäßchirurgie] 63 B-[5].5 Fallzahlen [Klinik für Gefäßchirurgie] B-[5].6 Diagnosen nach ICD B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Personelle Ausstattung B-[6] Fachabteilung Klinik für Kinderchirurgie B-[6].1 Name [Klinik für Kinderchirurgie] B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Kinderchirurgie] B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Kinderchirurgie] 74 B-[6].5 Fallzahlen [Klinik für Kinderchirurgie] B-[6].6 Diagnosen nach ICD B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 8 B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[6].11 Personelle Ausstattung B-[7] Fachabteilung Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie B-[7].1 Name [Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie] B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[7].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie] B-[7].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Orthopädie, Unfallund Wiederherstellungschirurgie] B-[7].5 Fallzahlen [Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie] B-[7].6 Diagnosen nach ICD B-[7].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[7].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 97

4 B-[7].11 Personelle Ausstattung B-[8] Fachabteilung Klinik für Geriatrie... 1 B-[8].1 Name [Klinik für Geriatrie]... 1 B-[8].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 1 B-[8].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Geriatrie]... 1 B-[8].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Geriatrie] B-[8].5 Fallzahlen [Klinik für Geriatrie] B-[8].6 Diagnosen nach ICD B-[8].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[8].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[8].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[8].11 Personelle Ausstattung B-[9] Fachabteilung Klinik für Innere Medizin und Gastroenterologie B-[9].1 Name [Klinik für Innere Medizin und Gastroenterologie] B-[9].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[9].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Innere Medizin und Gastroenterologie] B-[9].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Innere Medizin und Gastroenterologie] B-[9].5 Fallzahlen [Klinik für Innere Medizin und Gastroenterologie] B-[9].6 Diagnosen nach ICD B-[9].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[9].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[9].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[9].11 Personelle Ausstattung B-[1] Fachabteilung Institut für Laboratoriumsmedizin und Klinische Mikrobiologie B-[1].1 Name [Institut für Laboratoriumsmedizin und Klinische Mikrobiologie] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Institut für Laboratoriumsmedizin und Klinische Mikrobiologie] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Institut für Laboratoriumsmedizin und Klinische Mikrobiologie] B-[1].5 Fallzahlen [Institut für Laboratoriumsmedizin und Klinische Mikrobiologie] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[11] Fachabteilung Klinik für Kardiologie und Angiologie B-[11].1 Name [Klinik für Kardiologie und Angiologie] B-[11].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[11].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Kardiologie und Angiologie] B-[11].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Kardiologie und Angiologie] B-[11].5 Fallzahlen [Klinik für Kardiologie und Angiologie] B-[11].6 Diagnosen nach ICD B-[11].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[11].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[11].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[11].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[11].11 Personelle Ausstattung

5 B-[12] Fachabteilung Klinik für Urologie B-[12].1 Name [Klinik für Urologie] B-[12].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[12].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Urologie] B-[12].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Urologie] B-[12].5 Fallzahlen [Klinik für Urologie] B-[12].6 Diagnosen nach ICD B-[12].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[12].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[12].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[12].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[12].11 Personelle Ausstattung B-[13] Fachabteilung Institut für Pathologie B-[13].1 Name [Institut für Pathologie] B-[13].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[13].3 Medizinische Leistungsangebote [Institut für Pathologie] B-[13].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Institut für Pathologie]. 153 B-[13].5 Fallzahlen [Institut für Pathologie] B-[13].6 Diagnosen nach ICD B-[13].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[13].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[13].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[13].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[13].11 Personelle Ausstattung B-[14] Fachabteilung Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie B-[14].1 Name [Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie] B-[14].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[14].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie] B-[14].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie] B-[14].5 Fallzahlen [Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie] B-[14].6 Diagnosen nach ICD B-[14].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[14].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[14].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[14].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[14].11 Personelle Ausstattung B-[15] Fachabteilung Klinik für Kinder und Jugendliche B-[15].1 Name [Klinik für Kinder und Jugendliche] B-[15].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[15].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Kinder und Jugendliche] B-[15].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Kinder und Jugendliche] B-[15].5 Fallzahlen [Klinik für Kinder und Jugendliche] B-[15].6 Diagnosen nach ICD B-[15].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[15].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[15].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[15].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[15].11 Personelle Ausstattung B-[16] Fachabteilung Geburtshilfe B-[16].1 Name [Geburtshilfe] B-[16].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[16].3 Medizinische Leistungsangebote [Geburtshilfe]

6 B-[16].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Geburtshilfe] B-[16].5 Fallzahlen [Geburtshilfe] B-[16].6 Diagnosen nach ICD B-[16].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[16].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[16].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[16].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[16].11 Personelle Ausstattung B-[17] Fachabteilung Hämatologie und internistische Onkologie B-[17].1 Name [Hämatologie und internistische Onkologie] B-[17].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[17].3 Medizinische Leistungsangebote [Hämatologie und internistische Onkologie] B-[17].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Hämatologie und internistische Onkologie] B-[17].5 Fallzahlen [Hämatologie und internistische Onkologie] B-[17].6 Diagnosen nach ICD B-[17].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[17].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 2 B-[17].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 2 B-[17].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 2 B-[17].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V.. 24 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 22 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V. 22 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

7 Einleitung Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Maud Gressel Bereichsleitung Unternehmensqualität Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dr. Peter Quaschner Geschäftsführer Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen: Weitere Links: Link Beschreibung Gastronomiepartner Gynäkologisches Krebszentrum EKO. Kontinenz- und Beckenboden-Centrum Evangelisches Krankenhaus Oberhausen BrustzentrumMülheimOberhausen EndoProthetikZentrum EKO. Prostatazentrum Rhein-Ruhr

8 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: Hausanschrift: Evangelisches Krankenhaus Oberhausen GmbH Virchowstr Oberhausen Internet: Postanschrift: Virchowstr Oberhausen Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): PD Dr. med. Peter Kiefer Ärztlicher Direktor 28 / / Peter.Kiefer@eko.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rainer Jakobi Pflegedirektor 28 / / Rainer.Jakobi@eko.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Martin Große-Kracht Geschäftsführer 28 / / Martin.Grosse-Kracht@eko.d e A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: ATEGRIS Regionalholding GmbH Art: freigemeinnützig

9 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus Universität: Universität Duisburg - Essen A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP2 Akupunktur Wird in der Frauenklinik angeboten. MP3 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Als familiale Pflege auf der Geriatrie. MP4 MP5 MP6 MP9 Atemgymnastik/-therapie Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern Basale Stimulation Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP1 Bewegungsbad/Wassergymnastik Für ambulante Patienten verfügbar. MP11 MP12 Sporttherapie/Bewegungstherapie Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Diabetikerschulung Erwachsene und Kinder; Diabetische Podologie bei Diabetikern. MP14 MP15 MP16 Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Case Management in der Geriatrie und Klinik für Kardiologie und Angiologie MP19 MP21 MP22 MP24 MP25 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage Massage MP26 Medizinische Fußpflege Über Diabetesschule und Anforderungen über einen exterenen Partner möglich. MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie

10 MP3 MP32 MP33 MP34 Pädagogisches Leistungsangebot Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst in Kooperation MP36 MP37 MP39 Säuglingspflegekurse Schmerztherapie/-management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP41 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Beratung durch Breast-Care-Nurses; Pflegeexperten MP43 Stillberatung Zertifizierte Still- und Laktationsberater (IBCLC) MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie in Kooperation MP45 Stomatherapie/-beratung in Kooperation MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik in Kooperation MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP5 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Montag: 9: bis 12: Mittwoch: 19:3 bis 21:3 MP51 MP52 Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP55 Audiometrie/Hördiagnostik Hörtest für Neugeborene. MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Wird von der Ergotherapie angeboten. MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Regelmäßige Vorträge zu Gesundheitsthemen - Termine auf unserer Internetseite MP65 MP67 MP68 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege MP69 Eigenblutspende

11 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM1 NM2 NM3 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM5 Mutter-Kind-Zimmer Familienzimmer NM7 NM9 NM1 NM11 Rooming-in Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Es besteht die Möglichkeit der Aufnahme des Kindes als Begleitperson NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer EUR pro Tag (max) NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer EUR pro Tag (max) Verfügbar auf den Privatstationen. NM17 Rundfunkempfang am Bett EUR pro Tag (max) NM18 Telefon am Bett 1,9 EUR pro Tag (max) ins deutsche Telefonflatrate 1,9 /Tag Festnetz,4 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz EUR bei eingehenden Anrufen NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer nicht in allen Zimmern vorhanden NM3 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und 1 EUR pro Stunde Besucherinnen sowie Patienten und 5 EUR pro Tag Patientinnen NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad Für ambulante Patienten verfügbar. NM4 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Grüne Damen NM42 NM48 NM49 Seelsorge Geldautomat Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM5 Kinderbetreuung Zu bestimmten Tageszeiten stehen Erzieherinnen und Klinikclowns für die Patientenzur Verfügung. Ebenfalls wird zu bestimmten Tageszeiten eine Betreuung der Besucherkinder angeboten

12 NM6 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM62 Schulteilnahme in externer Schule/Einrichtung NM63 NM65 NM66 NM67 Schule im Krankenhaus Hotelleistungen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum Vegetarische/vegane Kost immer verfügbar; muslimische und jüdische Kost auf Anforderung A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF2 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung teilweise BF4 BF6 BF7 BF8 BF9 BF1 BF11 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung BF14 Arbeit mit Piktogrammen teilweise umgesetzt BF15 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Spezielle Betten können über einen externen Dienstleister bestellt werden. BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Schwerlastsäule und OP-Tisch bis 25kg Körpergewicht BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße bis 2kg Körpergwicht BF2 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter

13 BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe BF24 Diätetische Angebote BF25 Dolmetscherdienst Auf Anfrage BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Kommentar / Erläuterung: FL1 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten an den Universitäten Würzburg, Düsseldorf, RWTH Aachen, Hannover, Mainz, Duisburg. FL2 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen FL3 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) PJ Ausbilung Uniklinikum Essen FL4 FL5 FL6 FL7 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien FL8 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher FL9 Doktorandenbetreuung A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin in Kooperation mit dem Ev. Krankenhaus Mülheim HB2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin in Kooperation mit dem Ev. Krankenhaus Mülheim HB7 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) in Kooperation mit dem Ev. Krankenhaus Mülheim A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 521 Betten

14 A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 198 Ambulante Fallzahl: 45474

15 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 14,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 14,4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 13,8 Stationäre Versorgung: 36,6 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 79,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 79,4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 58,7 Stationäre Versorgung: 2,7 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 222,16 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:

16 222,16 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 49,27 Stationäre Versorgung: 172,68 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 54,6 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 54,6 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 14,2 Stationäre Versorgung: 4,3 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 66,76 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 66,76 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 27,4 Stationäre Versorgung: 39,72 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte:,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:,4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:,1 Stationäre Versorgung:

17 ,3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 2,6 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2,6 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2,6 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Anzahl Vollkräfte: 6 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 6 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 1, Stationäre Versorgung: 5, davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:

18 1 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:,3 Stationäre Versorgung:,7 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 1, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:,1 Stationäre Versorgung:,9 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte:,2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:,2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:,1 Stationäre Versorgung:,1 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 21,9 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 21,9 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 5, Stationäre Versorgung:

19 16,8 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte:,9 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:,9 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:,3 Stationäre Versorgung:,6 Entbindungspfleger und Hebammen: Anzahl Vollkräfte: 12,3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 12,3 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 2,2 Stationäre Versorgung: 1,1 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte: 5,2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:

20 5,2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 1,4 Stationäre Versorgung: 3,8 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: 3, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 3, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 11,4 Stationäre Versorgung: 18,6 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 15,7 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 15,7 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 4,1 Stationäre Versorgung:

21 11,6 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 39, A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles Anzahl (Vollkräfte): Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: therapeutisches Beschäftigungsverhältnis Beschäftigungsverhältnis Personal: : : SP2 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte ,6 24,4 SP5 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 6,5 6,5 1,7 4,8 SP6 Erzieher und Erzieherin 2,5 2,5,7 1,8 SP9 Heilpädagoge und Heilpädagogin 1 1,3,7 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin,2,2,1,1 SP2 Pädagoge und Pädagogin/Lehrer und Lehrerin 1 1,3,7 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 9 9 2,3 6,7 SP22 Podologe und Podologin (Fußpfleger und Fußpflegerin) 1 1,3,7 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 6,1 6,1 1,6 4,5 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 6,1 6,1 1,6,7 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 3 3,8 2,2 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 2 2,5 1,5

22 SP27 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie 1 1,3,7 In Kooperation SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 1 1,3,7 SP31 Gymnastik- und Tanzpädagoge/ Gymnastik- und Tanzpädagogin,3,3,1,2 Schwangerengymnastik SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin 2,8 2,8,5 1,3 SP4 Sozialpädagogischer Assistent und Sozialpädagogische Assistentin/ Kinderpfleger und Kinderpflegerin 5 5 1,3 3,7 SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie 1 1,3,7 SP54 Kinder- und Jugendlichenpsychother apeut und Kinder- und Jugendlichenpsychother apeutin 1 1,3,7 SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistenen t und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) 28,8 28,8 7,5 21,3 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) 8,3 8,3 2,2 6,1 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement:

23 A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Maud Gressel Bereichsleitung Unternehmensqualität maud.gressel@ategris.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja Monatliche Treffen der Leitung der Organisationsentwicklung und Unternehmensqualität, IT und der Abteilung für Unternehmens- und monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : Personalentwicklung. entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Jeweils zwei bis drei Vertreter aus jedem Fachbereich (Administartion quartalsweise A Instrumente und Maßnahmen: eingeschlossen). Treffen der abteilungsbezogenen Risikoauswerterteams bei Bedarf Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation Verfahrens- ; Dienst- und Arbeitsanweisungen im Dokumentenlenkungssystem (QM/RM-Dokumentation) liegt vor A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. Fehlermeldesystem? Ereignisse regelmäßig bewertet? sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja monatlich Organisatorischen und Strukurelle Maßnahmen zur Erhöhung der Patienten- und Mitarbeitersicherheit Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem bei Bedarf und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig Tagungsfrequenz: bewertet?

24 Ja Ja monatlich Nummer: EF3 Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 8 Hygienefachkräfte (HFK): 3 Hygienebeauftragte in der Pflege: mit Zertifikat für Hygienebeauftragte in der Pflege. Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Dr. med. Thomas Rieger Chefarzt thomas.rieger@ategris.de Laboratoriumsmedizin und klinische Mikrobiologie A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion: ja b) Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum: ja c) Beachtung der Einwirkzeit: ja

25 d) Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: - sterile Handschuhe: ja - steriler Kittel: ja - Kopfhaube: ja - Mund-Nasen-Schutz: ja - steriles Abdecktuch: ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe: ja b) Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage): ja c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? ja A Umgang mit Wunden:

26 Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: 113 ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 35 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben:

27 HM2 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von HAND-KISS ITS-KISS MRSA-KISS NEO-KISS nosokomialen Infektionen HM3 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen SOP`s im QM-Handbuch Hygienemanagement HM4 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Zertifikat Bronze HM5 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Über VAMED und zusätzliche Hygienebegehungen HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement wurde im EKO. eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Ein schriftliches Konzept regelt die strukturierte Vorgehensweise der Lob- und Beschwerdebearbeitung - Von der Beschwerdestimulierung bis zur Auswertung. Verbesserungsmaßnahmen werden in Zusammenarbeit mit den Kliniken, Stationen und Bereichen in Projekten gemeinsam erarbeitet und umgesetzt. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden:

28 Ja Das Konzept regelt den Umgang mit mündlichen sowie schriftlichen Beschwerden. Über ein standardisiertes Beschwerdeprotokoll werden intern alle eingehenden Beschwerden erfasst und an die Beschwerdebeauftragte weitergeleitet. Alle Mitarbeiter sind dazu angehalten entgegengebrachte Beschwerden anzunehmen und wenn möglich sofort zur Zufriedenheit des Beschwerdeführers abzustellen. In schwierigen Fällen ist die Kontaktaufnahme und Zusammenarbeit mir der Beschwerdebeauftragten immer möglich. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Siehe vorangegangen Punkt. Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Für die Bearbeitung der Beschwerden ist ein Bearbeitungskorridor definiert. Zeitziel für die endgültige Bearbeitung beträgt 14 Tage. Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Die Beschwerdemanagementbeauftragte ist mit Stellenprofil benannt und den Mitarbeitern des Krankenhauses bekannt. URL zum Bericht: Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Ein Patientenfürsprecher ist benannt. Dieser agiert selbstständig und nimmt Beschwerden in einem persönlichen Gespräch auf. Eine Zusammenarbeit mit der Beschwerdebeauftragten ist jeder Zeit möglich. Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Link zu Kontaktformular: Ja Beschwerden können zum einen über den internen Patientenfragebogen anonymisiert abgegeben werden oder über ein hinterlegtes Formular auf der Homepage es EKO. Auf Wunsch wird auf die Anonymität über alle Kontaktbereiche ob Homepage, schriftlich oder mündlich Rücksicht genommen. Patientenbefragungen: Link zur Webseite: Ja Ein schriftliches Konzept regelt die Vorgehensweise der kontinuierlichen internen Patientenbefragung. Die Ergebnisse werden quartalsweise ausgewertet und in den Gremien und den Mitarbeitern des EKO. präsentiert. Verbesserungsmaßnahmen werden in Zusammenarbeit mit den Kliniken, Stationen und Bereichen in Projekten gemeinsam erarbeitet und umgesetzt. Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl):

29 Jennifer Patricia Hirsch Mitarbeiter Beschwerdemanagement ko.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Peter Vahsen Patientenfürsprecher peter.vahsen@gmx.de A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA1 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja AA8 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt Ja mittels Röntgenstrahlen AA1 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Ja AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstörung Ja in der Urlogie AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Ja in Kooperation mit RIO AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse Ja AA26 Positronenemissionstomograph Schnittbildverfahren in der in Kooperation (PET)/PET-CT Nuklearmedizin, Kombination mit Computertomographie möglich AA32 Szintigraphiescanner/Gammasonde Nuklearmedizinisches Verfahren zur in Kooperation mit RIO Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten AA33 Uroflow/Blasendruckmessung/Urodynami Harnflussmessung Ja Urodynamischer Meßplatz zur Erfassung scher Messplatz von Druck-, Fluß-, und EMG-Signalen des Harntraktes und des Beckenbodens. AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft Ja Zusätzliche Möglichkeit einer Früh- und Neugeborenen positivem Beatmungsdruck Hochfrequenzbeatmung und NO-Beatmung AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit Messplatz zur Messung feinster Ja Vorhanden im SPZ und in Kooperation EMG, NLG, VEP, SEP, AEP elektrischer Potentiale im Nervensystem, mit Niedergelassenen Neurologen. die durch eine Anregung eines der fünf Ein Angiologiemessplatz und Sinne hervorgerufen wurden Intraoperatives Neuromonitoring stehen zur Verfügung. AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene Ja (Brutkasten)

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31 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Klinik für Frauenheilkunde B-[1].1 Name [Klinik für Frauenheilkunde] Fachabteilungsschlüssel: 2425 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Virchowstraße 2, 4647 Oberausen Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Prof. Dr. med. Stephan Böhmer Chefarzt 28 / / stephan.boehmer@eko.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Frauenheilkunde] Nr. VG1 VG2 VG3 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Frauenheilkunde Kommentar / Erläuterung Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse

32 VG4 VG5 VG6 VG7 VG8 VG13 Kosmetische/Plastische Mammachirurgie Endoskopische Operationen Gynäkologische Chirurgie Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes VG15 VG16 VR2 VG Spezialsprechstunde Urogynäkologie Native Sonographie ( Sonstiges ) B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Frauenheilkunde] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF28 Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit Aussgenommen externe Erhebung B-[1].5 Fallzahlen [Klinik für Frauenheilkunde] Vollstationäre Fallzahl: 1525 Teilstationäre Fallzahl: B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: C5 252 Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] D Leiomyom des Uterus N83 66 Nichtentzündliche Krankheiten des Ovars, der Tuba uterina und des Lig. latum uteri O21 59 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft D24 57 Gutartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma]

33 D27 53 Gutartige Neubildung des Ovars N7 47 Salpingitis und Oophoritis N8 46 Endometriose O2 39 Blutung in der Frühschwangerschaft C54 37 Bösartige Neubildung des Corpus uteri N61 34 Entzündliche Krankheiten der Mamma [Brustdrüse] N81 34 Genitalprolaps bei der Frau O2 34 Sonstige abnorme Konzeptionsprodukte C56 31 Bösartige Neubildung des Ovars C53 3 Bösartige Neubildung der Cervix uteri O26 29 Betreuung der Mutter bei sonstigen Zuständen, die vorwiegend mit der Schwangerschaft verbunden sind O6 28 Nicht näher bezeichneter Abort N92 25 Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation N85 22 Sonstige nichtentzündliche Krankheiten des Uterus, ausgenommen der Zervix N6 2 Gutartige Mammadysplasie [Brustdrüsendysplasie] R1 2 Bauch- und Beckenschmerzen O3 19 Spontanabort T81 19 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert N39 18 Sonstige Krankheiten des Harnsystems C51 17 Bösartige Neubildung der Vulva O99 16 Sonstige Krankheiten der Mutter, die anderenorts klassifizierbar sind, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren N64 14 Sonstige Krankheiten der Mamma [Brustdrüse] N95 13 Klimakterische Störungen N76 12 Sonstige entzündliche Krankheit der Vagina und Vulva O4 12 Ärztlich eingeleiteter Abort N84 11 Polyp des weiblichen Genitaltraktes O8 11 Komplikationen nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft O91 1 Infektionen der Mamma [Brustdrüse] im Zusammenhang mit der Gestation L2 9 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel O 9 Extrauteringravidität D5 8 Carcinoma in situ der Brustdrüse [Mamma] D6 8 Carcinoma in situ der Cervix uteri D7 8 Carcinoma in situ sonstiger und nicht näher bezeichneter Genitalorgane N94 8 Schmerz und andere Zustände im Zusammenhang mit den weiblichen Genitalorganen und dem Menstruationszyklus N97 8 Sterilität der Frau O85 8 Puerperalfieber T85 8 Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate C52 7 Bösartige Neubildung der Vagina D39 7 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der weiblichen Genitalorgane C57 6 Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter weiblicher Genitalorgane