Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Humanbiologie der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm. 1 Einleitung

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1 1 Einleitung Universitätsklinikum Ulm Universitätsklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Ärztlicher Direktor Prof. Dr. Harald Gündel Sektion Medizinische Psychologie Leiter Prof. Dr. Harald Traue Effekt eines strukturierten Schulungsprogrammes auf die Lebensqualität und Therapieadhärenz bei Patienten mit obstruktiven Schlafapnoesyndrom nach Anpassung einer Auto-CPAP-Therapie Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Humanbiologie der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm Gudrun Hübner Dillingen a. d. Donau 2017

2 Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth 1. Berichterstatter: apl. Prof. Harald Traue 2. Berichterstatter: Prof. Berthold Jany Tag der Promotion:

3 Für meine Kinder Milena und Lewin Hübner

4 Inhalt Abkürzungsverzeichnis VI Abbildungsverzeichnis IX Tabellenverzeichnis X 1 Einleitung Schlafbezogene Atemstörungen Pathophysiologie des obstruktiven Schlafapnoesyndroms Epidemiologie des obstruktiven Schlafapnoesyndroms Diagnostik des obstruktiven Schlafapnoesyndroms Therapie des obstruktiven Schlafapnoesyndroms Therapieadhärenz Lebensqualität Erfassen der Lebensqualität SF Patientenmanagement Patientenführung bei chronischen Erkrankungen Schulungsprogramme bei obstruktiver Schlafapnoeerkrankung Ökonomische Aspekte der Schlafapnoe Fragestellung der Arbeit Material und Methoden Ethikvotum Studiendesign und praktische Durchführung Randomisierung Setting Patientenkollektiv Ein- und Ausschlusskriterien Visite bei T Patientenschulung Telefonmonitoring Abschlussvisite bei T Endpunkte IV

5 2.3 Messmethodik SF-36 Fragebogen PHQ-D-Fragebogen und ESS-Fragebogen Betriebsstundenanzahl Strategie der Auswertung Fallzahlberechnung Statistische Methodik Endpunkte (primär und sekundär) Ergebnisse Beschreibung der Studienpopulation Ergebnisse des primären Endpunktes SF Therapieadhärenz Ergebnisse des sekundären Endpunktes Reduktion der Tagesschläfrigkeit Gewichtsreduktion Reduktion von Depressivität und Angst Subgruppenauswertung des SF Diskussion Limitierung des Kollektives SF-36 und Therapieadhärenz Reduktion von Tagesschläfrigkeit, Gewichtsreduktion, Depression und Angst Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhang Danksagung Lebenslauf Publikationen V

6 Abkürzungsverzeichnis AASM American Academy of Sleep Medicine Abb. Abbildung AGES Allgemeine Gesundheitswahrnehmung AHI Apnoe-Hypopnoe-Index APAP Automatic Positive Airway Pressure ASV Adaptive Servoventilation BDI Beck-Depressions-Inventar BUB Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden CPAP Continous Positive Airway Pressure CRP C reaktives Protein DMP Diseasemanagementprogramm DVD Digital Video Disc EEG Elektroenzephalogramm EMG Elektromyogramm EOG Elektrookulogramm EI Entsättigungsindex EMRO Emotionale Rollenfunktion ESS Epworth-Sleepiness-Scale EuroQol-Index Euro-Quality of Life-Index FOSQ Functional Outcomes of Sleep Questionnaire h Stunde ICSD-3 International Classification of Sleep Disorders in Version 3 HbO2 Oxyhämoglobin HNO Hals, Nasen und Ohren Hrgb. Herausgeber Hz Hertz IQOLA group International Quality of Life Assessment Group kg Kilogramm KOFU Körperliche Funktionsfähigkeit VI

7 KÖRO KSK mbar min MINT ncpap NFκB NHS NREM OA OH OSA OSAS PDF PHQ-D PSG PSK PSYC QoL RDI REM RERA SAQLI SCHM SD SD-Karte sec. SEMSA SF-12 SF-36 SGRQ Körperliche Rollenfunktion Körperliche Summenskala Millibar Minute Motivational Interview Nurse Therapy nasal Continuous Positive Airway Pressure Nuclear Factor 'kappa-light-chain-enhancer' of activated B-cells Nottingham-Health-Profil NON Rapid Eye Movement obstruktiven Apnoe Hypopnoen Obstruktive Schlafapnoe Obstruktives Schlafapnoesyndrom Portable Document Format Patient Health Questionnaire-Depression Polysomnographie Psychische Summenskala Psychische Wohlbefinden Quality of Life Respiratory Disturbances Index Rapid Eye Movement Respiratory Effort Related Arousal Calgery Sleep Apnea Quality of Life Index Schmerzen Standardabweichung Secure Digital Memory Card Sekunden Self-Efficacy Measure for Sleep Apnea Shortform-12 Shortform-36 Sanct George Respiratory Questionaire VII

8 SOFU Tab. TST UPREHS VITA WHO WHOQoL-100 WHOQOL-BREF Soziale Funktionsfähigkeit Tabelle Totalsleepingtime Union Pacific Railroad Employes Health Systems Vitalität World Health Organisation World Health Organisation Quality of Life-100 World Health Organisation-Quality of Life Kurzform VIII

9 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Erste Darstellung einer Polysomnographie 3 Abbildung 2: Veränderung des Luftstroms beim Verschluss der oberen Atemwege 5 Abbildung 3: Schlafprofil eines Gesunden 7 Abbildung 4: Darstellung der Ableitpunkte einiger Parameter der Polysomnographie 11 Abbildung 5: Hypnogramm bei schwerer obstruktiver Schlafapnoe 12 Abbildung 6: Verschiedene CPAP-Masken 16 Abbildung 7: Verschiedene Therapiegeräte 17 Abbildung 8: Grafik zum Studienverlauf 39 Abbildung 9: Formel der Effektstärke 53 Abbildung 10: Flussdiagramm zur Studienpopulation 54 Abbildung 11: Säulendiagramm Mittelwerte SF-36 bei T0 62 Abbildung 12: Säulendiagramm Mittelwerte SF-36 bei T1 65 Abbildung 13: Säulendiagramm der Effektstärke 69 Abbildung 14a-d: Boxplots zu SF Abbildung 15: Säulengrafik, Differenzbeträge des SF-36 T0 zu T1 71 Abbildung 16: Liniendiagramm Betriebsstundenverlauf 76 Abbildung 17: Boxplots Betriebsstunden nach 7 Tagen und 12 Monaten 76 Abbildung 18: Boxplots Nutzungstage über 4h 78 Abbildung 19: Säulendiagramm Gewichtsreduktion 81 Abbildung 20: Boxplots Gewichtreduktion 82 Abbildung 21: Säulengrafik, Veränderung in der Depressivität T0 zu T1 83 Abbildung 22: Säulengrafik, Veränderung in der Angstsymptomatik T0 zu T1 83 IX

10 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Schlafbezogene Atmungsstörungen 4 Tabelle 2: Schweregradeinstellung obstruktiver schlafbezogener Atmungsstörungen 13 Tabelle 3: Subskala, Konzept, Itemanzahl, Inhalt und Summenskalen des SF Tabelle 4: ESS-Score bei leichten, mittleren und schweren OSAS 51 Tabelle 5: Gründe zur Studienablehnung 55 Tabelle 6: Gründe zum Nichterreichen des primären Endpunktes 56 Tabelle 7a/b: Anthropometrische Daten der Teilkollektive 57 Tabelle 8a/b: Schweregrad des OSAS 58 Tabelle 9a/b: Werte des SF-36 bei T0 60/61 Tabelle 10a/b: Werte des SF-36 bei T1 63/64 Tabelle 11a/b: Differenzwerte des SF-36 T0 zu T1 66/67 Tabelle 12: Effektstärke der Differenzwerte des SF-36 T0 zu T1 68 Tabelle 13: Verbesserung im SF-36 T0 zu T1, Rohbeträge und Prozente 72 Tabelle 14a/b: Betriebsstundenverlauf 74/75 Tabelle 15: Nutzungstage über 4 h APAP-Therapie 77 Tabelle 16a/b: Epworth-Sleepiness-Scale bei T0 und T1 79 Tabelle 17a/b: Gewichtsreduktion T0 zu T1 80 Tabelle 18: Gewichtsveränderung T0 zu T1 81 Tabelle 19: Depressivität T0 zu T1 82 Tabelle 20: Angstsymptomatik T0 zu T1 83 Tabelle 21: Subgruppenauswertung SF X

11 1 Einleitung 1 Einleitung Die obstruktive Schlafapnoeerkrankung ist weit verbreitet. Mit einer Prävalenz von 9% bei den Männern und 4% bei den Frauen gehört sie zu den sogenannten Volkskrankheiten. Circa fünf Millionen Deutsche leiden am obstruktiven Schlafapnoesyndrom (Penzel et al., S. 22, 2005). Bevorzugt betroffen sind übergewichtige Männer zwischen 35 und 64 Jahren und Frauen ab der Menopause (Penzel et al., S. 22, 2005). Während des Schlafes kommt es bei den Erkrankten zur Verengung der oberen Atemwege, so dass der Atmenfluss reduziert wird oder aussetzt. Als Konsequenz entstehen zyklischen Sauerstoffentsättigungen. Folgt man Stuck et al. (S. 134, 2013) resultieren daraus Weckreaktionen (Arousals), die den erholsamen Schlaf stören. Dieser Ablauf kann sich bisweilen die ganze Nacht wiederholen. Es finden dann bis zu solcher Zyklen pro Stunde stattfinden und verändern die normale Schlafarchitektur. Der Leidtragende bemerkt in der Regel nichts davon. Meist ist es der Bettpartner, der die Erkrankung zuerst wahrnimmt, da er durch Schnarchgeräusche und die Atempausen im Schlaf gestört wird. Mit der Zeit stellen sich aber Symptome wie Tagesschläfrigkeit, Konzentrationsmangel und Leistungsabfall bei dem Betroffenen ein. Blutdruckerkrankung, koronare Herzerkrankung, Schlaganfall, Diabetes und Linksherzinsuffizienz können die Folge sein (Stuck et al., S. 136, 2013). Übergewicht ist häufig mit der obstruktiven Schlafapnoe vergesellschaftet, weiterhin spielen auch morphologischen Gegebenheiten des Kiefer-Rachenbereiches eine Rolle. Nach den Leitlinien der der Fachgesellschaft für Schlafmedizin in Deutschland (DGSM) wird neben Gewichtsreduktion, chirurgischen Verfahren oder Unterkieferprotrusionsschienen, eine symptomatische Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe als Therapie anerkannt (Mayer et al., 2009). Mit der nasalen kontinuierlichen Überdrucktherapie (ncpap) kann das Auftreten obstruktiver Apnoen und Hypopnoen verhindert werden. Der Erfolg dieser Therapie hängt dabei sehr von der Mitarbeit des Patienten ab, sie wird anfänglich oft als unangenehm und ungewohnt empfunden. Deshalb brechen ca. 20% aller Behandelten die Therapie in den ersten Wochen ab (McArdle et al., 1999). Eine auch unter ökonomischen Aspekten vertretbare Begleitung des Patienten in den ersten kritischen Wochen der Behandlung hat sich als sinnvoll erwiesen (Köhler et al., S. 334, 2015). 1

12 1 Einleitung In der folgenden Arbeit wurde ein Schulungsprogramm für Schlafapnoepatienten entwickelt, um Betroffenen den Einstieg in die ncpap-therapie zu erleichtern und die Therapieadhärenz zu verbessern. Weiterhin wurde der Schulungseffekt auf die Lebensqualität untersucht. 1.1 Schlafbezogene Atemstörungen Mit seinem im Jahr 1981 veröffentlichten Artikel im Lancet gilt der Australier Collin E. Sullivan als einer der Pioniere der modernen Schlafmedizin. In einem kurzen, dreiseitigen Beitrag beschrieb er, wie es ihm und seiner Arbeitsgruppe gelang, durch den Einsatz eines Gerätes erfolgreich zu verhindern, dass bei dem Betroffenen erneut Atemaussetzer im Schlaf auftraten (Sullivan et al., 1981). Diese Maschine, die ursprünglich aus einem umfunktionierten Staubsaugermotor in einem Gehäuse mit Schlauch und selbst gebastelter Nasenmaske bestand, erzeugte einen kontinuierlichen positiven Luftstrom, der über die Nasenlöcher in den Patienten geleitet wurde. An fünf Patienten konnte er mit seiner Apparatur nachweisen, dass die Obstruktion der oberen Atemwege im Schlaf keine aktive Reaktion des Pharynx, sondern ein passiver Kollaps war (Henke u. Piper, 2001), der sich damit beseitigen ließ. Bis zu diesem Zeitpunkt war es der damaligen Fachwelt noch nicht klar, wie dieser beobachtete Verschluss der oberen Atemwege zustande kam. Das Phänomen ist schon seit langer Zeit bekannt. Ab dem 19. Jahrhundert gab es in der Medizin Hinweise auf eine Erkrankung im Atemsystem, die im Schlaf auftritt und im Zusammenhang mit Adipositas, Schnarchen und Antriebslosigkeit am Tag einherging. So schrieb der Engländer William Wadd 1816 über die Adipositas als Ursache für Krankheiten, dass "respiration is performed imperfectly, or with difficulty" (Wadd, 1822) und - bezogen auf adipöse Menschen - "could fall asleep at any time" (Wadd, 1822). Aus zeitgenössischen Berichten lässt sich vermuten, dass Napoleon Bonaparte (Polkey et al., 2004), Queen Victoria und Johannes Brahms (Margolis, 2000) ein obstruktives Schlafapnoesyndrom hatten. Aber den Wissenschaftlern war es bis ins 20. Jahrhundert hinein nicht möglich, die Zusammenhänge dieser Erkrankung über die reine Beobachtung hinaus zu erschließen. Erst mit der Entdeckung der Hirnströme und Entwicklung der Elektroenzephalographie (EEG) im 2

13 1 Einleitung Jahr 1929 durch den Jenaer Neurologen Hans Berger (Berger, 1929), der Weiterentwicklung durch den englischen Neurophysiologen Edgar Douglas Adrian 1934 (Adrian, 1934), sowie der Entdeckung des REM-Schlafes (Rapid Eye Movement) 1953 durch Aserinsky und Kleitman (Aserinsky u. Kleitmann, 1953) an der Universität von Chicago wurden die Grundlagen zur modernen Schlafmedizin gelegt. In den folgenden Jahren versuchten die Forscher neben den Hirnströmen auch die Atembewegungen im Bauch und Thorax sowie den Atemfluss zu erfassen. Im Jahre 1965 publizierten die Franzosen Gastaut, Tassinari und Duron (Gastaut et al., 1965) und die Deutschen Jung und Kuhlo zwei Studien (Jung u. Kuhlo, 1965), in denen es ihnen unabhängig vonein-ander gelang, bei Patienten zentrale und obstruktive Apnoen im Schlaf zu identifizieren. Damit waren die entscheidenden Grundlagen für die Polysomnographie geschaffen. Abbildung 1: Erste Darstellung einer Polysomnographie, schematische Darstellung des Kopfes mit Elektroenzephalographie-Ableitungen (MACE E), Elektrocardiographie (ECG), Actographie Abdomen (ACTOG. ABD.), Elektromyographie Zwerchfell (EMG. DIAPH.), Spirographie (Spirogr. B.), Elektromyographie Myotonie (EMG. MY.), Sauerstoffsättigung (SAT HbO 2) (Gastaut et al., S. 571, 1965) Mit dieser Messmethode konnte Colin Sullivan dann fast 20 Jahre später beweisen, dass die Verengung der oberen Atemwege durch kontinuierliche Überdruckbeatmung in der Nacht beseitigt werden konnte (Sullivan et al., 1981). Bevor Sullivan diese entscheidende Entdeckung zu Therapie der obstruktiven Schlafapnoe machte, war die Tracheostomie die einzig wirksame Möglichkeit, OSAS zu behandeln. Zu diesem invasiven Eingriff entschloss man sich nur bei sehr schweren Krankheitsverläufen. Das Gros der Patienten blieb unbehandelt. Seither ist die "nasal Continuous Positive Airway Pressure" (ncpap) die Standardtherapie bei einer obstruktiven Schlafapnoeerkrankung. 3

14 1 Einleitung In den folgenden Jahren wurde die Technik verbessert und damit einhergehend die Größe und Lautstärke der CPAP-Geräte kontinuierlich weiterentwickelt. Die Masken wurden von ihrer Form und ihrer Materialbeschaffenheit immer besser an das Gesicht angepasst, um dem Patienten stetig mehr Komfort bieten zu können. Mittlerweile werden schon genderspezifische Masken und Geräte auf dem Markt vertrieben. Mit der "International Classification of Sleep Disorders" ICSD-3 der American Academy of Sleep Medicine (AASM) wurde 2014 eine neue Klassifikation der derzeit bekannten Schlafund Aufwachstörungen (AASM, 2014) mit dem Ziel herausgegeben, die schlafmedizinischen Erkrankungen wissenschaftlich evidenzbasiert zu beschreiben und zu klassifizieren und anderen international gebräuchlichen Klassifikationsschlüsseln, wie dem ICD-10, anzupassen (Köhler, S. 329, 2015). Im ICSD-3 werden die Schlafstörungen in acht Kategorien eingeteilt, wobei die schlafbezogenen Atmungsstörungen die Kategorie II belegen. In den anderen sieben Kategorien finden sich die Insomnien, die Hyper- und Parasomnien, die schlafbezogenen Bewegungsstörungen und andere Schlaferkrankungen. Tabelle 1: Kategorie II: Schlafbezogene Atmungsstörungen gemäß Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD-3). Sie werden in acht Kategorien eingeteilt. In dieser Tabelle wird die 2. Kategorie dargestellt ( (Stuck u. Weeß, 2015). 1 Obstruktive Schlafapnoe 1.1 Obstruktive Schlafapnoe, Erwachsene 1.2 Obstruktive Schlafapnoe, Pädiatrie 2 Zentrale Schlafapnoe-Syndrome 2.1 Zentrale Schlafapnoe mit Cheyne-Stokes- Atmung 2.2 Zentrale Schlafapnoe ohne Cheyne-Stokes- Atmung 2.3 Zentrale Schlafapnoe unter Therapie 3 Schlafbezogene Hypoventilationssyndrome 3.1 Schlafbezogene Hypoventilation aufgrund einer Erkrankung 3.2 Obesitas-Hypoventilationssyndrom 4 Schlafbezogene Hypoxämie Die Kategorie II (die schlafbezogenen Atmungsstörungen) wird wiederum in vier Gruppen unterteilt. In Tabelle 1 sind diese und alle sieben Untergruppen, die den schlafbezogenen 4

15 1 Einleitung Atmungsstörungen zugerechnet sind, dargestellt. Die vorliegende Arbeit befasst sich nur mit der ersten Untergruppe der schlafbezogenen Atmungsstörungen, nämlich der obstruktiven Schlafapnoe bei Erwachsenen (Sateia, 2014) Pathophysiologie des obstruktiven Schlafapnoesyndroms Bei dem obstruktiven Schlafapnoesyndrom spielt die Anatomie des Mund- und Rachenraumes eine große Rolle. Hier führt die für die Artikulationsfähigkeit notwendige Mobilität der oberen Atemwege zu einer Instabilität im Pharynxbereich, die dem Mensch als einziges Lebewesen eigen ist (Stuck u. Maurer, S. 131, 2013). Während der Einatmung entsteht durch Ausdehnung des Thorax ein Unterdruck in den Atemwegen, der die Luft über den Nasen- und Mundbereich und den Pharynx in den unteren Atemwegsbereich, die Bronchien und Alveolen einströmen lässt. Während der Nasen-, Mund- und Thoraxbereich durch feste Strukturen, wie Knorpel oder Knochen, stabil in seiner Form gehalten wird, kann der pharyngeale Bereich relativ schnell kollabieren, was zur Verengung oder zum Verschluss der oberen Atemwege führen kann. Es gibt verschiedene Modelle, die pathophysiologischen Zusammenhänge bei OSAS zu erklären. Freie Atemwege Verengte Atemwege Verschlossene Atemwege Abbildung 2: Veränderung des Luftstroms beim Verschluss der oberen Atemwege, Abdruck mit freundlicher Genehmigung der Firma Resmed (ResMed, 2016a) Eine Theorie besagt, dass Menschen, die aufgrund ihrer morphologischen Eigenheiten im nasalen Bereich oder im Bereich des Gaumensegels eine Hyperplasie haben, vermehrt zum 5

16 1 Einleitung Schnarchen neigen. Durch das nächtliche Schnarchen kommt es zu vermehrten Vibrationen im oberen Atemwegsbereich. Das hat zur Folge, dass im dortigen Gewebe eine neuromuskuläre Degeneration durch die permanente Erschütterung des Gewebes stattfindet. Nach Stuck und Maurer (S. 132, 2013) verhindert diese Degeneration eine reflektorische Aktivierung der Dilatoren des Mund-Rachenbereiches, die normalerweise beim Einatmen für eine Öffnung des Pharynx sorgen. Des Weiteren ist bekannt, dass gerade adipöse Personen im Verhältnis übermäßig viel Fetteinlagerungen im Mund- Rachenbereich haben. Steigt der Druck des umgebenden Gewebes zu stark an, kann es bei der Inspiration, bei der ein negativer Druck erzeugt wird, zum Kollaps der an sich instabilen oberen Atemwege kommen (Stuck u. Maurer, S. 132, 2013). Auch die Abnahme der muskulären Kräfte, sei es durch das Alter oder durch neuromuskuläre Krankheiten bedingt, kommt als mögliche Ursache für die Obstruktion der oberen Atemwege in Frage. Warum die Einengung nur im Schlaf erfolgt, lässt sich damit erklären, dass der Tonus der Muskulatur, vor allem der Zungen- und Rachenmuskulatur im Übergang vom Wach- zum Schlafzustand, als auch von Non-REM- zum REM-Schlaf deutlich reduziert ist (Köhler et al., S. 332, 2015). Das führt entweder zu einer verminderten Luftzufuhr im Schlaf oder zu einem Stoppen des Luftstromes. Es gelangt kein neuer Sauerstoff in den Körper, der vorhandene wird verbraucht, die Sauerstoffsättigung im Körper nimmt ab. Der Kohlendioxidgehalt im Blut steigt, der Atemreiz wird ausgelöst, der Körper versucht durch verstärkte Muskelanstrengung im Thorax die Einatmung wieder in Gang zu bringen, es kommt zu intrathorakalen negativen Druckschwankungen, die Weckreaktionen (Arousals) verursachen und den Schlaf fragmentieren (Köhler et al., S. 332, 2015). Die Abbildung 3 zeigt das idealisierte Schlafprofil eines Gesunden. Die durchschnittliche Schlafdauer wird allgemein auf sieben Stunden beziffert (Ohayon u. Zuley, 1999). Am Anfang eines Schlafzyklus fällt man relativ schnell in eine Phase des Tiefschlafes (Schlafstadium 3). Sie wird von einer kurzen REM-Schlafphase abgelöst, dann folgt die zweite Tiefschlafperiode. Im Laufe der Nacht tritt immer mehr REM-Schlaf auf, der NON-REM- Schlaf wird weniger, die Tiefschlafphasen verschwinden, es kommt nur noch zum Leichtschlaf (Stadium 1 und 2), bis man aus dem letzten REM-Schlaf wieder in die Wachphase kommt. 6

17 1 Einleitung Abbildung 3: Schlafprofil eines Gesunden, Schlafstadien gemäß den Richtlinien der AASM, Rapid eye movement (REM), (Penzel et al., S. 8, 2005) Die durch die Schlafapnoe verursachten Arousals stören die gesunde Schlafarchitektur, der Schlaf ist weniger erholsam. Der Betroffene fällt weder lang in den Tiefschlaf, noch sind genügend ausgeprägte REM-Phasen bei ihm zu finden. Denn in diesen beiden Phasen ist der Muskeltonus am schwächsten, hier ereignen sich die meisten Obstruktionen. Ein erholsamer Schlaf kann nicht mehr stattfinden, es kommt zur erhöhten Tagesschläfrigkeit, Mikroschlafattacken stellen sich ein, der Patient fühlt sich in seiner körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit eingeschränkt, die Lebensqualität sinkt (Stuck u. Maurer, S. 135, 2013). Es gibt aber auch Patienten, die nicht an Tageschläfrigkeit leiden. Viele Arousals können bei den Betroffenen zu einer Aktivierung des nervalen Sympathikotonus führen (MSNA - Muscle Sympathic Nerve Activity), womit die Tagesschläfrigkeit als Symptom für den Patienten in den Hintergrund tritt (Köhler et al., S. 134, 2015). Mit einer Vielzahl an Studien konnte belegt werden, dass eine unbehandelte obstruktive Schlafapnoe-Erkrankung ein erhöhtes Risiko für verschiedene Erkrankungen darstellt (Young et al., 2008). Man weiß inzwischen, dass gerade eine schwer behandelbare arterielle Hypertonie häufig mit einer OSAS vergesellschaftet ist (Lavie et al., 2000). Die obstruktive Schlafapnoe-Erkrankung ist ebenfalls mit einem hohen Risiko für nächtliche Herzrhythmusstörungen, vor allem dem Vorhofflimmern, aber auch brachykarde Phasen 7

18 1 Einleitung bis hin zu kurzen Pausen, assoziiert (Gami et al., 2004). Auch andere kardiovaskuläre Erkrankungen lassen sich im erhöhten Maße bei OSAS-Patienten finden. So sind der ischämische Schlaganfall, die Koronarsklerose, die Herzinsuffizienz und der plötzliche Tod im Schlaf eng mit der Schlafapnoe verbunden (McNicholas u. Bonsignore, 2007). Obwohl viele Details noch unklar sind, weiß man, dass die OSAS neben der Adipositas mit dem Typ-2- Diabetes in Bezug steht. Es ist belegt, dass die OSAS negative Wirkung auf die Insulinresistenz hat (Boentert, 2013). Inwieweit dieser Effekt auch vom Grad der Adipositas abhängig ist, konnte bislang noch nicht herausgefunden werden. Man weiß jedoch, je höher der AHI ist, d.h. je mehr Apnoen pro Nacht auftreten und je niedriger die nächtliche mittlere Sauerstoffsättigung ist, desto höher ist die Insulinresistenz des Patienten (Punjabi et al., 2004). OSAS-Patienten weisen auch einen erhöhten Spiegel an verschiedenen proinflammatorischen Cytokinen auf. Der Serumspiegel bei diesen Betroffenen ist für den Tumornekrosefaktor α, für NFκB (nuclear factor 'kappa-light-chain-enhancer' of activated B-cells), Interleukin-1, Interleukin-6 und CRP (C reaktives Protein) erhöht. Kasasbeh und Kollegen konnten belegen, dass durch die intermittierende Hypoxie, die beim OSAS-Patienten nachts auftritt, verschiedene Signaltransduktionskaskaden aktiviert werden, die zur Bildung dieser Cytokine führen. Ferner weiß man, dass eine Erhöhung dieser Faktoren im Blut kardiovaskuläre Prozesse im Körper in Gang bringen können (Kasasbeh et al., 2006). Grundsätzlich lässt sich sagen, dass das OSAS mit einer erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrate verbunden ist Epidemiologie des obstruktiven Schlafapnoesyndroms Die Prävalenz des obstruktiven Schlafapnoesyndroms ist alters- und geschlechtsabhängig. So steigt im Alter das Risiko für Schlafapnoe. Männer sind häufiger von der Erkrankung betroffen. In der Gruppe übergewichtiger Männer zwischen 40 bis 65 Jahren finden sich prozentual die meisten Betroffenen mit einem Anteil von 24% der Gesamtbevölkerung (Stuck u. Maurer, S.134, 2013). Der Frauenanteil aus der gleichen Altersgruppe beträgt 9% (Stuck u. Maurer, S.134, 2013). Wird Tagesschläfrigkeit als Leitsymptom für die Diagnostik mit herangezogen, beträgt der Anteil einer klinisch manifestierten OSAS mindestens noch 2% bei den Frauen und 4% bei den Männern (Young et al., 1993). Warum Männer eine 8

19 1 Einleitung höhere Prävalenz haben, lässt sich aus den geschlechterspezifischen Unterschieden erklären. Männer neigen aufgrund der morphologisch-funktionellen Unterschiede in den oberen Atemwegen eher zum Kollaps des Oropharynx. Fetteinlagerungen sind bei beiden Geschlechtern unterschiedlich verteilt, Männer haben eher eine "upper-body-obesitas" (Orth et al., S. 4, 2000). In diesem Zusammenhang wird auch diskutiert, ob eine hormonell bedingte unterschiedliche Einlagerung von Flüssigkeit im Gewebe von Mann und Frau Ursache für die ungleiche Verteilung und für die Zunahme der weiblichen Schlafapnoe- Patienten nach der Menopause sein könnte (Penzel et al., S. 22, 2005). Es wird ebenfalls angenommen, dass das Screening in der Anamnese auch genderspezifisch verläuft. Frauen beschreiben ihre Symptome oft so, dass eher eine Insomnie, postmenopausale oder neurotische Beschwerden hinter ihren Darstellungen vermutet wird (Orth et al., 2000). Sie leben auch häufiger allein, sodass der Bettpartner fehlt, der oft die Apnoen und das Schnarchen als erster entdeckt. Bei Frauen nimmt die Häufigkeit im Alter zwischen 45 und 65 Jahren auf ein Vierfaches zu und verdreifacht sich ab dem 65. Lebensjahr (Penzel et al., S. 22, 2005). Man geht davon aus, dass sich ab dem 65. Lebensjahr die Prävalenz beider Geschlechter annähert (Penzel et al., S. 22, 2005). Durch die immer größer werdenden Datenpools in den letzten Jahren wurde auch eine familiäre Häufung der obstruktiven Schlafapnoe beobachtet. Daher wird auch ein multifaktorieller genetischer Zusammenhang vermutet, der aber bisher praktisch noch keine Konsequenzen hat (Stuck u. Maurer, S. 134, 2013) Diagnostik des obstruktiven Schlafapnoesyndroms Um die Diagnose obstruktives Schlafapnoe Syndrom zu sichern, wurden in Deutschland die sogenannten BUB-Richtlinien vereinbart. In dem gemeinsamen Bundesausschuss zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, in dem Ärzte- und Kassenvertreter gemeinsam die Methoden der vertragsärztlichen Versorgung - gemäß 135 Abs. 1 SGB V - festlegen, wird die Diagnose in vier Stufen geregelt (Bundesanzeiger, 2016): Stufe 1 Stufe 2 Fragebogengestützte Anamnese Klinische Untersuchung 9

20 1 Einleitung Stufe 3 Stufe 4 Polygrafie, bei klarem Ergebnis: Einleitung der CPAP-Therapie im Schlaflabor bei unklarem Ergebnis: Einleitung einer Polysomnographie zur Diagnostik im Schlaflabor; nach OSAS-Diagnose: Einleitung der CPAP-Therapie im Schlaflabor (Stuck u. Maurer, S. 136, 2013) In der Anamnese werden Symptome wie lautes und unregelmäßiges Schnarchen, Unregelmäßigkeiten der Atmung bis hin zu Atempausen, starkes Schwitzen und Nykturie abgefragt. Ebenso sollten Komorbiditäten, wie Adipositas, Hypertonie und kardiovaskuläre Erkrankungen erfasst werden. Die Tagesschläfrigkeit kann mit dem ESS (siehe 2.3.2) gemessen werden. Ausgeprägte Hypersomnie war lange das Leitsymptom für das obstruktive Schlafapnoesyndrom. Heute weiß man, dass es auch symptomarme Patienten ("Non-sleepy Patients") gibt (Köhler et al., S. 341, 2015). In der 2. Stufe findet die klinische Untersuchung, insbesondere im Hinblick auf endokrinologische Beschwerden, Stoffwechsel-, oder Herz- Kreislauferkrankungen, Ventilationsstörungen sowie neurologische und psychiatrische Krankheiten statt (Bundesanzeiger, 2016). Stufe 3 beinhaltet eine Messung mit einem Polygraphiegerät. In dieser Untersuchung werden standardmäßig über mindestens sechs Stunden Atemfluss, Atembewegungen von Thorax und Abdomen, Schnarchgeräusche, Körperlage, Aktometrie, Sauerstoffsättigung und Pulsfrequenz aufgezeichnet. Ergibt die Polygraphie eine behandlungsbedürftige Schlafapnoe oder ist der Befund unklar, erfolgt die Überweisung in ein Schlaflabor zur Polysomnographie (4. Stufe). In der PSG werden neben den im vorausgehenden Screeningsverfahren erfassten Werten zusätzlich noch ein EEG, ein EMG und ein EOG vom Kopf abgeleitet. Diese Aufzeichnungen werden für die Bestimmung der verschiedenen Schlafphasen und der Wachphase benötigt. Ebenso kommt noch die Messung der Beinbewegungen über ein EMG am Unterschenkel hinzu, um eventuell die Differenzialdiagnose zu periodischen Beinbewegungen stellen zu können. Um unklare Messsituationen besser zu interpretieren, wird der Schlaf des Probanden videometrisch aufgezeichnet. 10

21 1 Einleitung Der Schweregrad einer OSA richtet sich nach der Anzahl der Apnoen (A) und Hypopnoen (H) während der gesamten Schlafzeit (TST) pro Stunde, dem sogenannten AHI (Apnoe/ Hypopnoe-Index) und dem RDI (Respiratory Disturbances Index), der zusätzlich zum AHI die Gesamtzahl der RERAs pro Stunde - bezogen auf die gesamte Schlafzeit - miteinbezieht. Ein RERA (Respiratory-Effort-Related-Arousal) ist eine Weckreaktion, die in einer Frequenzbeschleunigung von mindestens 16 Hz im EEG zu sehen ist und mindestens drei Sekunden andauert. Abbildung 4: Schematische Darstellung der Ableitpunkte einiger Parameter der Polysomnographie, Elektroenzephalogramm (EEG), Elektrookulogramm (EOG), Elektrokardiogramm (EKG), Sauerstoffsättigung (SAO 2), Elektromyogramm (EMG) (Weeß, S. 42, 2013) Zwischen zwei Arousals müssen mindestens 10 sec. liegen und sie können im REM- und NON-REM-Schlaf auftreten. Apnoen sind definiert durch Reduktion des Atemflusses um mindestens 90% und über eine Länge von mindestens 10 sec. Eine Hypopnoe ist definiert durch ein Flow-Signal mit einer Reduzierung von mindestens 30%, einer Mindestdauer von 10 sec. und eines Mindestabfall der Sauerstoffsättigung von 3%, gemessen vom Ausgangswert. Festgelegt wurden diese Kriterien zuletzt 2015 von der American Academy of Sleep Medicine (AASM), nachzulesen im AASM Manual (AASM, 2015). Die Bestimmung der Schlafstadien entspricht immer noch den von Rechtschaffen und Kales im Jahr

22 1 Einleitung festgelegten Kriterien (Rechtsschaffen u. Kahles, 1968). Das Manual der AASM gilt weltweit als Standard. Es werden weitere Biosignale mit entsprechenden Indices zur genauen Beschreibung der obstruktiven Schlafapnoe des Probanden mit herangezogen, wie zum Beispiel Schnarchindex (Gesamtzahl aller Ereignisse während der TST pro Stunde Schlaf), Sauerstoffsättigungsindex (Gesamtzahl aller Ereignisse während der TST pro Stunde Schlaf), mittlere Sauerstoffsättigung (Mittelwert der HbO2-Konzentration ohne Entsättigungen in Prozent während der TST) und der Wert der tiefsten Sauerstoffentsättigung während des Schlafes (Weeß, S. 64, 2013). Abbildung 5: Typisches Hypnogramm bei schwerer obstruktiver Schlafapnoe. Tiefschlaf (Schlafstadium N3) fehlt, der Schlaf ist fragmentiert, es kommt zu vielen Weckreaktionen (Arousals), Hypopnoen (OH) und obstruktiven Apnoen (OA), die Sauerstoffsättigung (SaO 2 in %) fällt immer wieder ab, vermehrtes Schnarchen. Rapid Eye Movement (REM), zentrale Apnoen (CA), Mischapnoen (MA), zentrale Hypopnoen (CH), Mischhypopnoen (MH), Herzfrequenz (HF) (Weeß, S. 64, 2013) Der Schweregrad eines OSAS richtet sich nach dem RDI und dem Grad der Tagesschläfrigkeit. Ein Patient unter einen RDI von 5 wird nicht behandelt, ebenso bis zu einem RDI von 15, wenn keine Tagesschläfrigkeit vorhanden ist (Weeß, S. 63, 2013). Bei symptomatischen 12

23 1 Einleitung Patienten kann schon ab einem RDI ab 5 - nach der ICSD-2 - mit der Therapie begonnen werden. Tabelle 2 zeigt die Schweregradeinstellung der obstruktiven schlafbezogenen Atmungsstörungen. Anstatt des RDIs kann auch der AHI Maß für den Schweregrad verwendet werden. Es war sogar bis vor einigen Jahren üblich, nur ihn zu verwenden. In der Praxis und vielen wissenschaftlichen Veröffentlichungen wird oft noch der AHI zur Bestimmung des Schweregrades eingesetzt, so auch in der vorliegenden Arbeit. Tabelle 2: Schweregradeinstellung obstruktiver schlafbezogener Atmungsstörungen, Respiratory Disturbances Index (RDI) (Weeß, S. 65, 2013) Dimension Leicht Moderat Schwer Tagesschläfrigkeit Während Aktivitäten, die wenig Aufmerksamkeit erfordern (Fernsehen) Während Aktivitäten, die Aufmerksamkeit erfordern (Besprechungen) Während Aktivitäten, die aktive Aufmerksamkeit erfordern (Autofahren) RDI > Therapie des obstruktiven Schlafapnoesyndroms Liegt nach der Auswertung der Polysomnographie ein behandlungsbedürftiges obstruktives Schlafapnoesyndrom vor, wird mit der Therapie begonnen. Da in 40-50% aller Fälle OSAS mit einer Adipositas verknüpft ist (Köhler et al., S. 139, 2015), wird dem übergewichtigen OSAS-Patienten als erstes die Gewichtsreduktion empfohlen, sei es durch Ernährungsumstellung, verhaltenstherapeutische Maßnahmen oder chirurgische Eingriffe, wie Magenband oder -bypass. In diesem Zusammenhang sollte der Patient auch eingehend zu Thema Schlafhygiene beraten werden. Zu den Verhaltensweisen, die einen gesunden Schlaf fördern, gehören zum Beispiel feste Aufsteh- und Zubettgehzeiten, Abstinenz von Alkohol und stimulierenden Getränken am Abend, entspannende Tätigkeiten oder regelmäßige Einschlafrituale, Vermeidung von körperlicher Anstrengung unmittelbar vor dem Zubettgehen. 13

24 1 Einleitung Hat der Patient ein lageabhängiges OSA, das heißt, dass er nur in Rückenlage zu Apnoen und Hypopnoen neigt, kommt eine sogenannte Rückenlageverhinderungsweste in Frauge. Zieht er diese Weste zum Schlafen an, ist es für ihn nicht möglich, sich während des Schlafens in die Rückenlage zu drehen. Auf diese Weise können Apnoen und Hypopnoen vermieden werden (Köhler et. al, S. 340, 2015). Grundsätzlich ist zu sagen, dass bisher die Behandlung des obstruktiven Schlafapnoesyndroms überwiegend symptomatisch erfolgt. Verschiedene Pharmaka wurden schon ausprobiert, aber keines führte bisher zu einem therapeutischen Erfolg. Es gab auch Ansätze, den Kollaps der oberen Atemwege durch Elektrostimulation der suprahyalen Muskulatur zu verhindern. Sie haben sich als wenig wirkungsvoll erwiesen. Seit einiger Zeit wird über Neurostimulation des Nervus hypoglossus versucht, die Dilatatorenmuskeln zu aktivieren, was sehr vielversprechend klingt. In einer belgischen Studie, die 2013 veröffentlicht wurde, konnte gezeigt werden, dass der AHI bei den Probenden um 53%, von 45 auf 21 gesenkt werden konnte (Mwenge et al., 2013). Intraorale Geräte ("mandibular advancing devices"), die eine Unterkiefervorverlagerung bewirken, erzielten in Studien ähnliche Ergebnisse. Solche sogenannte progenierende Schienen führen aber manchmal bei längeren Einsatz im Bereich des Kiefergelenkes, der Kaumuskulatur und der Zähne zu Folgeschäden (Köhler et. al, S. 342, 2015). Chirurgische Verfahren, wie die Uvulopalatopharynplastik (UPPP), kommen bei Patienten, die eine leicht bis mittelgradige OSAS haben und die andere Therapieformen ablehnen, vereinzelt zum Einsatz. Die Wirkung wird aber als sehr gering eingeschätzt, da sie sich mit der Zeit wieder verliert (Köhler et al., S. 343, 2015). Ober- und Unterkieferosteotomien kommen nur für eine kleine Gruppe von Betroffenen in Frage, die an Dysgnathien leiden und nicht zu den typischen Schlafapnoepatienten gehören (Köhler et al., S. 343, 2015). Als Goldstandard in der Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe wird seit dem Jahr 1981, als Sullivan zum ersten Mal den Einsatz eines nächtlichen positiven Beatmungsgerätes beschrieben hat, heute die CPAP-Therapie angesehen. CPAP steht für "continuous positive airway pressure" und bedeutet die Applikation eines kontinuierlich positiven Atemwegsdrucks über die Nase, bisweilen auch über den Mund in die oberen Atemwege, 14

25 1 Einleitung sodass der Kollaps des Hypopharynx vermieden wird. Diese pneumatische Schienung führt zu einer normalen Atmung der Patienten im Schlaf. Obstruktive Apnoen und Hypopnoen können damit meist vollständig beseitigt werden. CPAP ist eine rein symptomatische Therapie. Sie führt nicht zu einer Beseitigung der Apnoen, sie verhindert sie lediglich. Das heißt, die Behandlung muss dauerhaft angewendet werden und sie bedarf einer regelmäßigen Nutzung und Akzeptanz des Anwenders. Die Einstellung des Druckes erfolgt im Schlaflabor. Er wird vom medizinischen Fachpersonal in der Regel für den Patienten durch manuelle Titration in der Nacht ermittelt. Der Druck wird so niedrig wie möglich und so hoch wie nötig eingestellt. Das heißt, so hoch, dass keine Apnoen mehr beim Patienten in der Nacht auftreten aber der Druck vom Patienten noch toleriert werden kann. Der Druckbereich liegt normalerweise zwischen 5 und 15mbar. Höhere Drücke werden als unangenehm empfunden und erhöhen das Risiko für Nebenwirkungen wie Entzündung oder Austrocknen der Nasen- und Rachenschleimhäute. Es hat sich gezeigt, dass in Rückenlage oder im REM-Schlaf oft höhere Drücke gebraucht werden als in Seitenlage oder im NREM-Schlaf. Auch nach Alkoholgenuss bedarf es oft eines höheren Druckes. Um den Patienten für solche Situationen richtig zu versorgen, aber für den Normalfall nicht über zu versorgen, wurde das Auto-CPAP oder APAP-Gerät entwickelt (automatic positiv air-way pressure). Das sind CPAP-Geräte, die über einen integrierten Pneumotachographen verfügen, der über die Messung des Atemflusssignals selbständig in der Lage ist, den benötigten Druck nach voreingestellten Algorithmen zu titrieren (Stuck u. Maurer, S. 149, 2013). Das heißt, je höher der Atemwegswiderstand gemessen wird, umso mehr wird der Druck von dem Gerät aufgebaut. Er wird langsam über das APAP-Gerät wieder gesenkt, wenn der Patient zur normalen Atmung zurückgekehrt ist. Mittlerweile haben sich diese Geräte auf dem Markt durchgesetzt. Patienten sollten aber trotzdem immer wieder auf die richtige Einstellung auf das APAP-Gerät überprüft werden, da die Algorithmen zur Steuerung des Druckverlaufs der APAP-Geräte einzelner Hersteller erheblich schwanken (Stuck u. Maurer, S. 149, 2013) und eingebaute Auswertesoftwares in den APAP-Geräten öfter fehlerhaft sind, wie Bakker und Kollegen in der 2011 veröffentlichten Studie beschrieben haben (Bakker et al., 2011). Deswegen wird sich in Europa die "unattended" (nicht durch Fachpersonal betreute) Einstellung des Patienten daheim mit Polygraphie und 15

26 1 Einleitung APAP-Gerät, wie sie in den USA betrieben wird, nicht durchsetzen. In der vorliegenden Arbeit wurden die Patienten ausschließlich mit APAP-Geräten im Schlaflabor eingestellt. Neben dem APAP-Gerät ist die Atemmaske, über die der Patient die nächtliche Beatmungstherapie erhält, für den Erfolg der Behandlung von großer Bedeutung. Sie muss dicht auf dem Gesicht über der Nase liegen, damit keine Leckagen entstehen und soll aber für den Betroffenen als angenehm empfunden werden und keine Druckstellen verursachen. Hier hat sich ein großer Markt von verschiedenen Modellen entwickelt. Es werden von Firmen fortlaufend verbesserte Modelle entworfen, die dem Patienten das Tragen erleichtern. Es gibt eine Vielzahl an Typen, es soll hier nur neben den üblichen Nasenmasken, die Mund-Nasen-Maske ( Fullface-Masken ) erwähnt werden, die etwa bei überwiegender Mundatmung oder bei dauerhaft hohem Druck Verwendung finden. Abbildung 6: Verschiedene CPAP-Masken (von links): Nasenmasken: Ultra Mirage II, Swift FX Nano und Swift FX Nano for Her, Fullface Masken: Mirage FX for Her, Quattro FX (Abdruck mit freundlicher Genehmigung, ResMed, 2016) CPAP- und APAP-Geräte werden für die nichtinvasive Beatmungstherapie in der Schlafmedizin bei Patienten eingesetzt, die spontan atmen. Der Vollständigkeit halber soll noch erwähnt werden, dass es eine Reihe von weiteren Geräten mit modifizierten Druckalgorithmen (C-Flex, A-Flex, EPR, Bilevel-S usw.) gibt. So kann zum Beispiel bei Bilevel-S der inspiratorische und exspiratorische Druck getrennt mit verschiedenen Werten eingestellt werden. Bei gestörtem Atemantrieb werden Geräte eingesetzt, die den inspiratorischen und exspiratorischen Druck noch zusätzlich nach der Zeit takten. Der Patient muss sich in der Nacht vollständig mit seinem Atemrhythmus dem System anpassen bzw. vom System beatmen lassen (Stuck u. Maurer, S.149, 2013). Diese Geräte werden Bilevel-T genannt 16

27 1 Einleitung und kommen bei Patienten mit Atempumpeninsuffizienz zum Einsatz. Hat der Patient eine Cheyne-Stoke-Atmung, werden Geräte mit einer adaptiven Servoventilation (ASV-Geräte) verwendet. Herzinsuffizienz ist oft die Ursache für diese Atmungsstörung, die mit diesen Geräten beseitigt werden kann. Warmluftbefeuchter sind Zusatzgeräte, die an die handelsüblichen Atemtherapiegeräte angeschlossen werden können. Sie feuchten die über die oberen Atemwege einströmende Luft an und erwärmen sie. Dabei helfen sie dem Patienten, Nebenwirkungen der Beatmungstherapie wie Austrocknung der Schleimhäute in Nasen- und Mundraum oder Verstopfung der Nase zu vermeiden. So mildert der Gebrauch eines Warmluftbefeuchters viele Probleme, kann aber nicht alle Beeinträchtigungen, die empfindsame Nasenschleimhäute mit sich bringen, lösen. Abbildung 7: Verschiedene Therapiegeräte (von links): APAP-Geräte: S9 AutoSet, AirSense 10 AutoSet, Bilevel- Gerät: AirCurve 10 ST, S9 mit H5i Warmluftbefeuchter (Abdruck mit freundlicher Genehmigung, Resmed, 2016) Therapieadhärenz Die Therapieadhärenz ist ein wichtiges Thema in der Therapie der OSAS-Patienten. Im Gegensatz zu einer Pharmakotherapie ist die Therapie mit Gerät und Maske aufwendig und führt nicht selten zu Problemen bei den Patienten. So werden - je nach Studie % der Patienten durch die Geräuschentwicklung des Gerätes beeinträchtigt, 24-66% haben Maskenprobleme, zwischen 30-70% entwickeln eine Rhinitis oder eingetrocknete Nasenschleimhäute, 1-24% der Maskenträger klagen über Reizungen der Augen. Zwischen 43-88% aller CPAP-Patienten beklagen sich über allgemeine Nebenwirkungen (Orth et al., 2006). Psychosoziale Probleme mit dem Partner spielen bei manchen Patienten in der 17

28 1 Einleitung Akzeptanz des Gerätes ebenfalls eine Rolle (Orth et al., 2006). Grundsätzlich muss zwischen der primären Annahme des Gerätes und einer langfristigen Compliance unterschieden werden (Anstead et al., 1998). Zeigt der Patient nach dem Gespräch mit dem Arzt Bereitschaft, sich auf die Therapie einzulassen, sollte trotzdem eine gute Nachsorge ab den ersten Wochen nach Therapiebeginn stattfinden. Bolling fordert in ihrem Review, dass nach den ersten Therapietagen beginnend, den Patienten Support in Form von Telefonmonitorings, Hausbesuchen gegeben werden sollte. Follow Ups sollten nach sechs Wochen, drei Monaten, sechs Monaten und dann in jährlichen Abständen durchgeführt werden (Bolling, 2010). Man geht davon aus, dass grundsätzlich nur ca. 70% der Patienten mit eingeleiteter CPAP- Therapie ihr Gerät langfristig adäquat benutzen (Orth et al., 2008). Eine gute Compliance bedeutet, dass der Patient das Gerät dauerhaft während 70% aller Nächte für mindestens vier Stunden anwendet. Dies wurde 1993 von Kribbs und Kollegen zum ersten Mal gefordert (Kribbs et al., 1993) und bis heute hat diese Regel Gültigkeit. In neuerer Zeit wird darüber diskutiert, dass, mit Zunahme der Gerätenutzung, der positive Effekt für den Patienten steigt. So konnte Weaver und Kollegen 2007 in einer multizentrischen Studie nachweisen, dass die Nutzungsdauer des CPAP-Gerätes mit der Tagesschläfrigkeit und dem Funktionieren im Alltag korreliert (Weaver et al., 2007). Der Patient sollte das Gerät am besten bei jedem Schlaf, einschließlich des Mittagsschlafes verwenden, denn Apnoen kommen grundsätzlich in jedem Schlaf. Die Adhärenz ist von verschiedenen Faktoren abhängig. Als Prädiktoren für eine gute Langzeit-Compliance gelten ein hoher Apnoe-Hypopnoe-Index, ausgeprägte Tagessymptomatik, schlechte Schlafarchitektur, Patientenzufriedenheit in der medizinischen Betreuung und höheres Alter (Orth et al., 2006). Die primäre Akzeptanz ist bei Frauen geringer als bei Männern, in der langfristigen Compliance erweisen sie sich genauso therapietreu wie die Männer (Orth et al., S. 482, 2006). Problematisch sind die sogenannten "Nonsleepy Patients". Das sind die Patienten, die verursacht durch häufige Arousals im Schlaf eine starke Aktivierung des nervalen Sympatikotonus haben und dadurch nicht unter Tagesschläfrigkeit leiden. Diesen Patienten fehlt oft die Krankheitseinsicht, weil sie keine 18

29 1 Einleitung Verbesserung ihres Befindens durch das CPAP-Gerät spüren (Köhler et al., S.341, 2015). Negative Erfahrungen des Patienten mit dem CPAP-Gerät bei Beginn der Therapie und einschneidende Lebensereignisse, wie Partnerverlust (Lewis et al., 2004), verhindern eine gute Compliance ebenso wie Alleinleben oder Klaustrophobie (Chansens et al., 2005). Eine Vielzahl an Studien beschäftigte sich mit der Verbesserung der Compliance in der CPAP-Therapie. Um eine Übersicht in diese Thematik zu erhalten, erstellte das Cochrane Institut 2009 (Smith et al., 2009) und in einer Neuauflage 2014 (Wozniak et al., 2014) zwei Metaanalysen, in der verschiedene Interventionen, welche die Therapieadhärenz erhöhen, untersucht wurden. So wurden 2009 über eine Auswahl von 19 Studien 1070 Patienten in die Analyse eingeschlossen und in der zweiten, 2014, über die Auswahl von 30 Studien, insgesamt 2047 Patienten untersucht. Die Interventionen und somit auch die einzelnen Studien wurden in drei Gruppen eingeteilt: Unterstützende Maßnahmen, Patientenschulungen und verhaltenstherapeutische Maßnahmen. In allen drei Typen konnte die Zahl der Studienabbrecher verringert werden. Verhaltenstherapeutische Maßnahmen verbesserten die Therapieadhärenz am wirkungsvollsten. Die Autoren forderten für die Zukunft neue Studien, in denen auch Patientenkollektive untersucht werden sollen, die in CPAP-Durchführung große Probleme haben, in denen die Kosteneffizienz mit untersucht wird und die auf die individuellen Probleme der Patienten besser eingehen. Im Gegensatz zum ersten Review untersuchten die Autoren auch die Lebensqualität und die Symptomverbesserung. Dabei bemerkten sie, dass sich nach Auswertung des Studienmaterials in Bezug auf die Lebensqualität keine eindeutigen Aussagen machen ließen. Die Symptome, die über den ESS-Fragebogen ermittelt wurden, konnten sich nur leicht verringern. In die zweite Cochrane-Analyse wurde die Lebensqualität als sekundären Outcome - im Gegensatz zur ersten Cochrane-Analyse - mitaufgenommen. Das zeigt, dass die Lebensqualität in der Beurteilung von therapeutischen Maßnahmen immer mehr an Bedeutung gewinnt. 19

30 1 Einleitung 1.2 Lebensqualität Lebensqualität ist die Wahrnehmung der Individuen von ihrer Stellung im Leben im Kontext ihres Kultur- und Wertesystems bezogen auf ihre Ziele, Erwartungen und Standards (Radoschewski, S. 168, 2000). Die Lebensqualität ist ein Begriff, der das Wohlbefinden eines Individuums oder einer Gruppe beschreibt. Das Wohlbefinden entsteht aus einen Zusammenspiel physischer, psychischer, ökonomischer und sozialer Komponenten. Eine Annäherung an den Begriff erfolgt durch verschiedene wissenschaftliche Disziplinen, wie der Ökonomie, Soziologie, Philosophie, Theologie, Psychologie und Medizin. Zum ersten Mal wurde diese Bezeichnung Anfang des 20. Jahrhundert in den Wirtschaftswissenschaften durch Arthur C. Pigou verwendet, dann in den 1960-ziger Jahren in der Politik, im Wahlkampf des späteren US- Präsidenten Lyndon B. Jonson (Knecht, 2010). In der Medizin begann die Auseinandersetzung mit der Begrifflichkeit Lebensqualität erst ab dem Jahr 1975 (Spitzer, 1987). Ab den achtziger Jahren ist eine deutliche Zunahme entsprechender Arbeiten zur Thematik zu verzeichnen (Bullinger u. Morfeld, 2004). Die Lebensqualitätsforschung ist ein relativ junger Forschungszweig im Bereich der Medizin. Mittlerweile wird sie gern als primärer oder sekundärer Outcome in Studien verwendet, um die Verbesserung einer medizinischen Maßnahme zu belegen. So waren für das Jahr Publikationen zu dem Thema in der Datenbank MEDLINE zu finden, im Jahr 2015 stieg die Zahl auf In der Präambel der Weltgesundheitsorganisation WHO aus dem Jahr 1948 ist eine sehr frühe Definition der Lebensqualität nachzulesen. Dort wird die Gesundheit als das körperliche, psychische und soziale Befinden eines Individuums in Abwesenheit von Krankheit und körperlichen Gebrechen. (WHO, S. 100, 1948) beschrieben. Lebensqualität wurde also schon sehr früh als Synonym für die Erfassung des Terminus Gesundheit verwendet. Es folgten dann im Jahr 1992 und zuletzt im Jahr 1997 eine Erneuerung und eine erweiterte Beschreibung des Begriffes Gesundheit bzw. Lebensqualität in der WHO zur folgenden Definition: Lebensqualität ist die subjektive Wahrnehmung einer Person über ihre Stellung im Leben in Relation zur Kultur und den Wertsystemen, in denen sie lebt, und in Bezug auf 20

31 1 Einleitung ihre Ziele, Erwartungen, Standards und Anliegen (WHO, 1997). Es wurde erkannt, dass die Lebensqualität einer Person ihrer persönlichen Wahrnehmung zugrunde liegt. Sie erhält ihre Wertigkeit durch den Vergleich zu den anderen Individuen desselben Wertesystems. Somit ist die Einschätzung über die Höhe der Lebensqualität immer eine subjektive, individuelle Entscheidung. Die Gesundheit eines Individuums über die körperliche Seite zu erfassen und darzustellen, wird der Komplexität des Begriffes nicht gerecht. Mentale und physische Aspekte müssen miteinbezogen werden sowie die sozialen Interaktionen und die wirtschaftliche Situation einer Person, die natürlich auch wieder Einfluss auf die physische und psychische Konstitution hat. Lebensqualität ist ein sehr umfassender Begriff, dem in den verschiedenen Wissenschaftsdisziplinen unterschiedliche Konzepte zugrunde liegen (Lindström, 1992). Wird dieser Terminus im medizinischen Umfeld verwendet, muss er, um ihn auf die medizinische Aspekte zu fokussieren, um den Zusatz gesundheitsbezogen erweitert werden. So wurde mit Beginn der Lebensqualitätsforschung in der Medizin in den achtziger Jahren in der englischen Literatur der Terminus "Health-Related Quality of Life" (Patrick u. Deyo, 1989) geprägt. In der Medizin bedeutet der Begriff Lebensqualität die subjektive Repräsentation der Gesundheit (Ravens-Sieberer u. Cieza, 2000). Wurde früher die Qualität einer medizinischen Intervention in der Lebens-dauer bzw. Lebenserhaltung gemessen (Mehrez u. Gafni, 1989), wandelte sich das Maß der Wertigkeit durch Verbesserung medizinischer Konzepte dahingehend um, dass die Güte der medizinischen Versorgung heutzutage nicht nur in der Höhe der Mortalitätsrate zu messen ist. Es ist auch von Bedeutung, inwieweit die Krankheit Einfluss auf die Lebens-qualität des Erkrankten hat (Pedroni u. Zweifel, 1990). In der gleichen Weise, mit der die Sterblichkeit durch verbesserte medizinische Versorgung im Laufe des letzten Jahrhunderts abnahm, stieg die Anzahl der chronischen Erkrankungen und Erkrankten an. Heute gilt es so gut wie sicher, dass die Lebenserwartung die biologische Grenze erreicht zu haben scheint. So konnte Sidney Katz schon im Jahr 1987 folgende Aussage treffen: "The question of interest today is whether treatments result in a life of better quality - if not a longer life" (Katz, S. 459, 1987). Das heißt, dass medizinische Maßnahmen heute daran bemessen werden, inwieweit sie das Leben mit einer chronischen Erkrankung für den Betroffenen lebenswert machen (Kaplan et al., 1989). Deswegen wird die gesundheitsbezogene Lebensqualität gern zur 21

32 1 Einleitung Messung und Bewertung der Ergebnisse medizinischer Interventionen eingesetzt (Radoschewski, S. 165, 2000) Erfassen der Lebensqualität Seit der Entdeckung der Bedeutung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität für die Bewertung medizinischer Interventionen werden auch Konzepte gesucht und diskutiert, die eine Erfassung der Lebensqualität ermöglichen. Grundlage für die Entwicklung geeigneter Messinstrumente ist die Definition des Gesundheitsbegriffs der WHO aus dem Jahre 1948 (WHO, 1948), in dem die Gesundheit drei Dimensionen umfasst: die physische, psychische und soziale Gesundheit. Innerhalb der WHO bildete sich eine Arbeitsgruppe, die Quality of Life Assessment-Group, die sich mit der Umsetzung geeigneter Quality of Life- Instrumente beschäftigte und 1995 ein Positionspapier herausgab (The WHOQOL Group, 1995), in dem zwei Fragebögen vorgestellt wurden, der WHOQoL-100 und der WHOQOL- BREF, die beide heute noch in der Lebensqualitätsforschung Verwendung finden. Der WHOQoL-100 ist ein Fragebogen, der 100 Items enthält, die verschiedenen Dimensionen zugeordnet sind. Es wird in ihm das physische und psychische Wohlbefinden eines Individuums, seine Unabhängigkeit, seiner soziale Beziehungen und seine Beziehung zur Umwelt und Religion bzw. Spiritualität abgefragt. Er eignet sich sehr gut für Personen mit und ohne gesundheitliche Beeinträchtigungen und kann global eingesetzt werden. Die Übersetzung in mehr als dreißig Sprachen liefert Vergleichswerte von verschiedenen Ländern (Power et al., 1999). Der WHOQOL-BREF - bestehend aus 26 Items - stellt eine verkürzte Form des WHOQOL dar. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen zwei Arten von Messinstrumentarien: den generischen, den krankheitsübergreifende Verfahren ("generic instruments") und den krankheitsspezifischen Verfahren ("targeted instruments"). Die generischen Fragebögen werden - ohne Rücksicht auf Typen bzw. Arten und Schweregrad von Krankheiten (Radoschewski, 2000) - in den Bevölkerungsgruppen eingesetzt. Aufgrund ihrer Universalität werden sie in breit angelegten Gesundheitsbefragungen verwendet und können einen guten Einblick über den Gesamtzustand einer Population wiedergeben. Sie sind meist sehr 22

33 1 Einleitung gut evaluiert, und es liegen für viele Länder, in denen sie zu Einsatz kommen, Vergleichszahlen der jeweiligen Bevölkerung vor. Bekannteste Beispiele sind das Nottingham-Health -Profil (NHS) (Hunt et al., 1981), der EuroQol-Index (EuroQol Group, 1990), der SF-36 (Berwick et al., 1991) und das WHOQOF-Instrument, das von der WHO entwickelt wurde. Im Gegensatz zum WHOQOF bezieht sich der EuroQol-Index hauptsächlich auf europäische Länder, in denen er auch geprüft worden ist (EuroQol Group, 1990). Ein Schwerpunkt dieses Fragebogens liegt in den gesundheitökonomischen Fragestellungen (Radoschewski, 2000), wohingegen der WHOQOF eine geistig spirituelle Dimension, die Bedeutung/Sinn im/des Leben(s) in seinen Fragen als universeller und kulturübergreifenden Wert mit aufgreift (The WHOQOL Group, S.1, 1996). Krankheitsspezifische Instrumentarien zur Ermittlung der Lebensqualität wenden sich speziellen Krankheitsgruppen zu. Der bekannteste Fragebogen z. B. im Bereich der Pneumologie dürfte der Sanct George Respiratory Questionaire (SGRQ) sein, der sich schwerpunktmäßig mit allen Befindlichkeiten rund um die Lunge, überwiegend mit dem für den Lungenpatienten gravierendsten Symptom, der Dyspnoe, auseinandersetzt (Jones, 1992). Solche Verfahren wenden sich an spezielle Patientengruppen, sie können sensibel Krankheitsveränderungen erfassen und miteinander vergleichen. In der Suche nach der Wahl eines geeigneten Messinstruments für die Lebensqualität muss berücksichtigt werden, welche Dimensionen das fragliche Messinstrument erfasst. So gehen krankheitsübergreifende Verfahren in der Regel von fünf bis sechs Gesundheitsdimensionen aus, um die Lebensqualität - nach der Definition der WHO - zu erfassen. Es wird die physische und psychische Selbstwahrnehmung ermittelt, die Kognition der sozialen Rolle, die allgemeine Gesundheitsperzeption und die Rollenerwartung des Individuums im emotionalen und körperlichen Bereich. Je nach Verfahren kommen, wie beim WHOQOL- Fragebogen, noch eine geistig-spirituelle Dimension oder wie beim SF-36 eine autokognitive Bewertung des Gesundheitszustandes im temporären Zusammenhang zwischen Vorher ( Im Vergleich zum vergangenen Jahr, wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand bezeichnen? ) (Morfeld et al., S.44, 2011) - Jetzt ( Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben? ) (Morfeld et al., S.44, 2011) und zukünftiger 23

34 1 Einleitung Erwartung ( Ich erwarte, dass meine Gesundheit nachlässt. ) (Morfeld et al., S.46, 2011), hinzu. Eine weitere wichtige Eigenschaft eines Messverfahrens liegt in seiner Praktikabilität. Dieses sollte so angelegt sein, dass der Anwender ohne großen Zeitaufwand in einfacher Weise einen Einblick in seine Befindlichkeiten geben kann. Als gängiges Verfahren haben sich von Anfang an standardisierte Fragebögen erwiesen, die für den Befragten eine Auswahl an möglichen Antworten vorgibt, um den Vergleich mit den anderen Probanden zu ermöglichen. Dabei muss natürlich die Validität und Reliabilität immer Vorrang vor der Praktikabilität haben. Die dritte und letzte Anforderung an ein generiertes Messverfahren liegt in der Einsetzbarkeit in unterschiedlichen Bereichen. Er sollte sowohl im klinischen Bereich als auch im gesundheitsökonomischen oder im epidemiologischen Bereich einsetzbar sein (Radoschewski, 2000) SF-36 Als ein generisches Messinstrument, das allen diesen Anforderungen gerecht wird, hat sich der SF-36 erwiesen. Einfach in seiner Handhabung, beinhaltet das Grundset der fünf wichtigsten Dimensionen, wie physische Funktionsfähigkeit, soziale Funktionsfähigkeit, emotionaler Zustand, Symptomlast und Empfindung von Wohlbefinden (Radoschewski, 2000) und ist universell einsatzfähig. Er ist international das am häufigsten eingesetzte Messinstrument zur Erfassung der Lebensqualität (Bullinger, 2000) und wurde in zahlreichen Studien auf seine Praktikabilität, Validität, Reliabilität und Objektivität hin geprüft, wobei für die Objektivität nur wenige Hinweise bisher vorliegen (Morfeld et al., S.57, 2011). Die Praktikabilität wurde bemessen an der Ausfüllzeit des Fragebogens. Sie liegt bei circa zehn Minuten und wurde durch mehrere Studien belegt. Der Fragebogen liegt in mehreren Versionen vor. Er kann als Interview oder in schriftlicher Form abgefragt und vom Probanden selbst oder durch einen Interviewer als Fremdbeurteilungsfragebogen ausgefüllt werden. Für alle vier Möglichkeiten wurde in unterschiedlichen Studien derselbe 24

35 1 Einleitung Zeitaufwand festgestellt. Die Reliabilität wurde auf Decken- und Bodeneffekte überprüft, wobei besonders gesunde Populationen zu Deckeneffekten neigen und die Bodeneffekte eher in den stark erkrankten Kollektiven auftreten (Bellach u. Radoschewski, 2000). Geschätzt wurde die Reliabilität über verschiedene Methoden, wobei die Werte für die interne Konsistenz, gemessen am Cronbachs Alpha für die meisten Items, über dem Grenzwert α =.70 liegen. Genaue Wertetabellen lassen sich auf den Seiten 58 bis 60 in dem Manual zum deutschen SF-36 nachlesen (Bullinger, 2000). Die Validität des SF-36 ist ebenfalls hoch. So wurde der SF-36 auf seine Korrelation zu anderen Fragebögen, dem Nottingham Health Profile, dem EuroQol-Index und anderen Fragebögen hin getestet ( konvergente Validität ). Tabellen mit genauen Angaben dazu finden sich ebenfalls im SF- 36 Manual auf der Seite 64 bis 66. Die diskriminante Validität, das heißt, die Kompetenz des SF-36 zwischen Patientensubgruppen zu differenzieren (Bullinger, 2000), wurde ebenfalls in mehreren Arbeiten überprüft. Grundsätzlich ist die diskriminante Validität bei gesunden Populationen höher als bei kranken. Bei kranken Kollektiven ist sie bei Patienten, die funktionale Einschränkungen haben, höher als bei anderen Patientengruppen (Bullinger, 2000). Inwieweit die einzelnen Items einer Subskala mit ihr korrelieren und somit auch ihre Aussagekraft unterstützen, wird durch die Konstruktvalidität ausgedrückt. Sie ist ebenfalls für die Subskalen als recht hoch zu bewerten; die Validität der Summenskalen, da sie in der deutschen Version bisher nicht ausreichend untersucht worden ist, wird von manchen Autoren in Frage gestellt (Taft et al., 2001). Da die internationale Diskussion darüber noch nicht zu einem Konsens gekommen ist, wird bei der Benutzung der deutschen Version empfohlen, bei der Darstellung der Ergebnisse immer die Subskalen neben den Summenskalen zu präsentieren und in der anschließenden Diskussion mit zu berücksichtigen (Bullinger, 2000). Die Sensitivität des SF-36 wurde in verschiedenen Studien durch Berechnung der Effektstärke (standardized effect size) nach Cohen (Cohen, 1988) ermittelt. Sie kann mit Morfelds Worten durchaus positiv bewertet werden. (Morfeld et al., S. 57, 2011) Der SF- 36 als krankheitsübergreifendes Messinstrument hat grundsätzlich geringere Effektstärken als ein krankheitsspezifischer Fragebogen. 25

36 1 Einleitung Ursprünglich wurde der SF-36 (Short-Form-36-Health-Survey) im Rahmen der sogenannten Medical Outcome Study (MOS) entwickelt, um Leistungen von Versicherungssystemen in Amerika zu prüfen (Tarlov, 1983). Ziel dieser Forschungsarbeit von 1960 war es, eine Reihe von Verfahren zu entwickeln, welche die unterschiedlichen Aspekte der Gesundheit aus der Sicht des Patienten wiedergeben (Morfeld et al., S.10, 2011). Dazu wurde vom National Opinion Research Center (NORC) anfangs eine Fragensammlung mit 149 Items erstellt und später auf 113 Items mit 20 Skalen und Subskalen reduziert. Auf dieser Grundlage wurden anschließend nach empirischen Verfahren die Items ausgewählt, mit denen sich die subjektiv empfundene Gesundheit einer Person am besten darstellen lässt (Morfeld et al., S.10, 2011). Übrig blieben im SF Items, die in acht Dimensionen die Lebensqualität wiederspiegeln. Der Schwerpunkt des Fragebogens liegt eindeutig in der physischen und psychischen Dimension, nicht in der sozialen Komponente. Er wurde ab Anfang der neunziger Jahre validiert (Berwick et al., 1991; McHorney et al., 1992). Über die IQOLA-Gruppe (International Quality of Life Assessment Group) wurde der SF-36 in verschiedene Sprachen übersetzt, so wurde er im Jahr 1995 von Monika Bullinger ins Deutsche übersetzt (Bullinger, 1995) und im selben Jahr noch evaluiert (Bullinger et al., 1995). Seitdem liegt er als generalisiertes Messinstrument für die Lebensqualität in Deutschland vor und wird in den verschiedensten Bereichen eingesetzt. Um Vergleichswerte in der deutschen Bevölkerung zu erhalten, wurde gleich nach der Übersetzung des SF-36 eine erste Nominierung im Jahr 1994 mit 4741 Personen (Bullinger et al., 1995) und eine zweite Nominierung innerhalb des Bundesgesundheitssurvey 1998 (Radoschewski u. Bellach, 1999) mit 7124 Personen durchgeführt. Die Daten wurden nach Alter, Geschlecht, alten und neuen Bundesländern ausgewertet und werden seitdem als Referenzwerte zur Differenzierung von Patientenkollektiven in klinischen Studien verwendet. Zu den häufigsten chronischen Erkrankungen liegen klinische Vergleichsdaten vor. Der SF-36 ist der im deutschen Sprachraum meist verwendete Fragebogen zur Lebensqualität. 26

37 1 Einleitung 1.3 Patientenmanagement Die weitreichenden Veränderungen in den Industriestaaten im 20. Jahrhundert haben zu einer Zunahme der chronischen Erkrankungen durch Veränderung der Alterszusammensetzung, der Veränderungen der Arbeitsbedingungen und durch die Fortschritte in der medizinischen Versorgung geführt (Bengel et al., 2003). Laut dem GEDA-Bericht 2014 (Studie Gesundheit in Deutschland aktuell 2012) des Robert-Koch-Institutes gaben in der Bundesrepublik Deutschland % der Frauen und 38% der Männer an, von mindestens einer chronischen Erkrankung betroffen zu sein (Robert-Koch-Institut (Hrsg.), S. 41, 2014). Ein gezielter Umgang mit diesen Patienten muss auch unter gesundheitsökonomischer Sicht hohe Priorität besitzen Patientenführung bei chronischen Erkrankungen Chronische Erkrankungen verlaufen über lange Zeiträume. Der Patient muss sich mit der Krankheit sowohl im beruflichen als auch im privaten Umfeld arrangieren. Meist hat die Diagnose einer nicht zu heilenden Krankheit die Folge, dass der Betroffene in der Bewältigung dieser Aufgabe Hilfe von außen bedarf, entweder durch Angehörige, Freunde oder durch Institutionen im Gesundheitswesen oder anderen staatlichen Stellen. Der Erkrankte steht oft vor der Bewältigung großer Herausforderungen, wie der Konfrontation mit der chronischen Erkrankung oder ihre psychosozialen und ökonomischen Folgen (Bengel et al., 2003). Er fühlt sich bisweilen einer lebensbedrohlichen Situation ausgeliefert, erlebt Kontrollverlust und muss sich in irgendeiner Weise dem Ganzen stellen. Eine Bewältigung dieser Situation ist - nach dem Theoriemodell nach Gerdes (Gerdes u. Weis, 2000) - nur durch eine aktive Auseinandersetzung mit dem Thema möglich, der Patient muss sich seiner persönlichen Ressourcen, seiner psychische Stabilität, seinen Copingstrategien, seiner Eigenmotivation bewusst werden (Bengel et al., 2003). Er muss sein soziales Netz aktivieren, seine ökonomische Situation und seine soziale Sicherung betrachten und sie möglicherweise ändern. Durch neue Strategien, die er für sich entwickelt, ändert sich im Idealfall sein Gesundheitsverhalten so, dass die Gesundheitsstörung nicht weiter zunimmt und er neue Perspektiven für sich entwickelt (Bengel et al., 2003). Umweltfaktoren, wie 27

38 1 Einleitung soziale Normen, veränderte Leistungsanforderungen im Beruf und Alltagsleben, wie auch Reha-Angebote in der medizinischen Versorgung oder im ambulanten Bereich, Einschluss in die sogenannten Chronikerprogramme der gesetzlichen Krankenkassen, den Diseasemanagementprogrammen, sind Maßnahmen, die ihm bei der Verwirklichung neuer Lebensperspektiven helfen können (Müller-Mundt et al., 2000). Die medizinische Psychologie beschäftigt sich schon sehr lang mit dem Thema Krankheitsbewältigung. So entwickelte Lazerus und Folkman in den achtziger Jahren das sogenannte Transaktionsmodell nach Lazerus (Lazerus u. Folkman, 1984), das bis heute die Grundlage für alle neueren Therapieansätze zur Bewältigung chronischer Erkrankungen darstellt. An diesem Modell orientierte sich Verhaltenspsychologie und kognitive Psychologie, um in den neunziger Jahren die konzeptionellen Grundlagen für die Entwicklung fundierter Patientenedukationsprogramme zu entwickeln (Müller-Mundt et al., 2000). Franz Petermann schuf in seinem 1997 erschienenen Buch Patientenschulung und Patientenberatung (Petermann, 1997) die Grundprinzipien erfolgreicher Patientenschulungsprogrammen für chronisch Kranke, die bis heute Gültigkeit haben (Müller-Mundt et al., S. 43, 2000): 1. Aufklärung durch Wissensvermittlung und Förderung eines differenzierten Krankheits- und Therapiewissens. 2. Aufbau zu einer angemessenen Einstellung zur Krankheit und ihrer Bewältigung, Therapiemotivation und Übernahme von Eigenverantwortung. 3. Sensibilisierung der Körperwahrnehmung und Befähigung zum Erkennen von Warnsignalen und Vorboten für Überlastungszeichen. 4. Stärkung und Entwicklung von Selbstmanagementkomponenten. 5. Befähigung zur Verhaltensänderung zu einer gesundheitsförderlichen Lebensweise. 6. Stärkung sozialer Kompetenzen und Ressourcen zur Mobilisierung sozialer Unterstützung. Stärkung in der Nutzung von Gesundheitsdienstleistungen, Befähigung in der Kommunikation über Symptomlage gegenüber professionellen Akteuren und Angehörigen und Freunden. 28

39 1 Einleitung Diseasemanagementprogramme (DMPs), die 2002 in Deutschland von den gesetzlichen Krankenkassen, auf der Grundlage eines Gutachtens von Lauterbach und Wille (Lauterbach, 2001), eingeführt wurden, beruhen auf den gleichen Überlegungen. Neben dem Aspekt, den Patienten in der Krankheitsbewältigung zu unterstützen, versucht man durch strukturierte Behandlungskonzepte chronisch Kranker, dem Betroffenen eine optimierte medizinische Versorgung unter Berücksichtigung der dabei entstehenden Kosten im gesetzlichen Gesundheitssystem zu gewährleisten (Lauterbach u. Stock, 2001). Vorbild waren die Konzepte der "Managed Care Organizations", die in den achtziger und neunziger Jahren in den USA entstanden (Bey, 2001). Bisher gibt es in Deutschland für sechs chronische Erkrankungen DMPs (Brustkrebs, Diabetes mellitus Typ II, Diabetes mellitus Typ I, Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen und koronare Herzerkrankungen), weitere sollen folgen. Gesetzlich krankenversicherte Personen, die an einer der aufgezählten chronischen Erkrankungen leiden, werden über die medizinische Grundversorgung in eines dieser Programme eingeschrieben und betreut. Mittlerweile sind zahlreiche Studien veröffentlich worden, die sich mit der Umsetzung des DMP-Konzepts beschäftigen. Dabei wird allgemein bemängelt, dass aufgrund fehlender RCTS (randomisierte kontrollierte Studien) in Vorbereitungsphase zur DMP-Einführung vor 15 Jahren, die Aussagekraft der bisher durchgeführten Untersuchungen beschränkt ist. Grundsätzlich sieht man den bisherigen Effekt der DMPs für den Patienten als positiv an, die Bilanz für die Kosteneffizienz wird bisher als nicht erfolgreich bewertet (Mehring et al., 2013). Trotzdem wird momentan die Einführung neuer DMPs für andere chronische Erkrankungen auf den Weg gebracht (Linder et al., 2015). Ein fester Bestandteil der einzelnen DMPs ist die Edukation der Patienten in Form von Schulungen nach den Richtlinien, die Petermann 1997 festgelegt hat. Das Schulungskonzept der vorliegenden Arbeit wurde nach den Petermannschen Prinzipien und nach den Anforderungen der DMP-Patientenschulungen entworfen. Sein Inhalt wird in Kapitel dargestellt. 29

40 1 Einleitung Schulungsprogramme bei obstruktiver Schlafapnoeerkrankung In der Literatur lassen sich viele Studien zum Thema Schulungsmaßnahmen bei obstruktiver Schlafapnoe finden. Die Therapie mit CPAP-Gerät und Maske bedeutet für den Patienten eine große Umstellung in seinen Schlafgewohnheiten. Nicht selten lehnt er die Therapie ab, verlangt sie von Seiten des Patienten eine gewisse Einsatzbereitschaft und Zeitaufwand. Das nächtliche Aufsetzen der Maske ist umständlich und unbequem. Oft passt sie nicht, verursacht Schmerzen und durch Druckstellen Rötungen und Schwellungen, verrutscht beim Schlaf oder stört das ästhetische Empfinden des Benutzers. In der Nacht entsteht Kondenswasser in Schlauch und Maske, durch den permanenten Luftstrom in die Nase können die Nasenschleimhäute gereizt werden, sich entzünden, sind am nächsten Morgen entweder ausgetrocknet oder zugeschwollen. Hinzu kommen das tägliche Säubern der Maske, das wöchentliche Reinigen der Schläuche und die Wartung des Gerätes. Der spürbare Erfolg der CPAP-Therapie, ist für den Patienten in den ersten Wochen oft nicht erkennbar, er kommt meist erst nach einigen Monaten. Nur wenige Patienten erleben den Aha-Effekt nach der ersten Nacht mit der Maske. Sie fühlen sich so ausgeschlafen und fit wie schon seit Jahren nicht. Die Praxis zeigt, dass eine gute Betreuung in den ersten kritischen Wochen für die Compliance des Patienten sehr wichtig ist (Köhler et al., S. 334, 2015). Leider lassen die strengen Vorgaben des Gesundheitswesens nach Kosteneffizienz kaum Raum, den Patienten individuell zu begleiten (Köhler et al., S. 341, 2015). Daher bietet sich eine standardisierte Unterstützung in Form von Verhaltenstraining, Telemonitoring, Telefonkontakten oder Schulungen hier besonders an. Laut Weaver liegt die Therapieadhärenz zwischen 46 und 83%, wenn man davon ausgeht, dass man ab einer nächtlichen Benutzung von mindestens vier Stunden von einem Therapieerfolg sprechen kann (Weaver u. Grundstein, 2008). Um Patienten den Einstieg in die Therapie zu erleichtern bzw. sie zu motivieren, die Therapie kontinuierlich fortzuführen, wurde eine Vielfalt an Möglichkeiten ausprobiert und beschrieben. So wurde das Thema - wie unter erwähnt in einer Metaanalyse des Cochrane Institutes (Smith et al., 2009) untersucht und 2014 in einem 2. Review 30

41 1 Einleitung nochmals aufgegriffen und mit neueren Daten ergänzt (Wozniak et al., 2014). Die Autoren fanden im Zeitraum von 09/2008 bis 01/2013 in den gängigen Datenbanken wie EMBASE, MEDLINE, AMED, PsycINFO u.a. 159 neue Veröffentlichungen von Studien, die sich mit interventionellen Maßnahmen in der Therapiebegleitung von OSAS-Patienten beschäftigten. Davon wählten sie, nach Prüfung des Studiendesign, der Qualität der Durchführung und der Ergebnisse 13 Studien aus. Aus dem ersten Cochrane-Review wurden 17 von 19 Studien noch beibehalten. Somit wurden in dieser Analyse insgesamt 30 repräsentative Studien ausgewählt (Wozniak et al., 2014). Wie unter beschrieben, wurden die Studien von den Autoren nach Art ihrer Intervention in drei Gruppen eingeteilt: Studien, welche den CPAP-Patienten unterstützende Maßnahmen anboten, diejenigen, in denen Schulungen durchgeführt wurden und als letzte Gruppe Studien, in denen der Patient verhaltenstherapeutische Maßnahmen erhielt. Als unterstützende Maßnahmen wurden intensive Follow Ups oder Monitorings betrachtet, zu denen telemedizinische Betreuungsmaßnahmen, WLAN-Datenübertragungen der Geräteaufzeichnungen oder Internet basierende Anwendungen gezählt wurden. Zu den Schulungsmaßnahmen gehörten alle Interventionen, die Informationen über das obstruktive Schlafapnoesyndrom, die den Patienten CPAP-Therapie und die Benutzung von Gerät und Maske vermittelten. In die Gruppe der verhaltenstherapeutischen Maßnahmen wurden Studien mit aufgenommen, die Interventionen untersuchten, die sich von psychologischen Theorien ableiten ließen. Die Methoden orientierten sich an Förderung der Selbstwirksamkeitserwartung, der Förderung der Ergebnisorientierung und der Beeinflussung der Eigenverantwortung für die Entscheidung zur CPAP-Therapie. Nach eingehender Analyse kamen die Autoren zu folgenden Ergebnis: In der CPAP-Nutzung konnten mit den verhaltenstherapeutischen Interventionen die größten Verbesserungen erzielt werden, mit den Schulungsmaßnahmen wurde am wenigsten erreicht. Die Auswirkungen der Interventionen auf Tagesschläfrigkeit, Lebensqualität und langfristige kardiovaskuläre Effekte bleiben unklar. Insgesamt wurde die Qualität der Studien als mäßig bis niedrig bezeichnet. In ihren Schlussfolgerungen forderten die Autoren neue Studien, die abgesehen von einer besseren Qualität, die die Kosteneffizienz mit untersuchen und die Interventionen flexibler und passend für die Individualität der Patienten gestalten. Sie rufen in 31

42 1 Einleitung ihrem Resümee zu Studien auf, die neue CPAP-Patienten versus bekannten Problem-CPAP -Patienten untersuchen sollten (Wozniak et al., 2014). Lettieri und ihre Kollegen veröffentlichten 2013 eine monozentrische Studie, in der sie 2116 Patienten einschlossen (Lettieri u. Walter, 2013) Patienten erhielten eine zweistündige Patientenschulung in Gruppen von Patienten, der Rest, 1084 Patienten, die allgemein übliche Einweisung ins CPAP-Gerät. Primärer Outcome war die Gerätenutzung nach vier Wochen. Es konnte gezeigt werden, dass die geschulte Gruppe eine signifikant bessere Therapieadhärenz hatte, als die nicht geschulte Gruppe. Sie benutzten ihr Gerät für mehr Nächte (67,2% vs. 62,1%, p=0.02) und auch über längere Zeiten in der Nacht (4,3±2.1 vs. 3,7±2,8, p=0.03) (Lettieri u. Walter, 2013). Die Intervention war weder sehr zeitintensiv noch personalaufwendig, damit also kosteneffizient. Die Arbeitsgruppe um Terri Weaver publizierte im September 2014 in Chest eine RCT mit 100 Probanden (Lai et al., 2014). 51 Patienten erhielten die übliche Einweisung in die CPAP- Therapie, 49 wurden im Anschluss der Therapienacht in einem 25-minütigen Video über OSAS und die CPAP-Therapie aufgeklärt und wurden danach in einem face-to-face geführten Interview nochmals motiviert, das CPAP-Gerät zu nutzen. Zwei Tage nach der CPAP-Einstellung fand ein zehnminütiges Telefonmonitoring statt. Nach drei Monaten erfolgte der Outcome. Die Therapieadhärenz wurde über die Gerätenutzung ermittelt, sekundärer Outcome waren die Tagesschläfrigkeit, die Lebensqualität und die Selbstwirksamkeitserwartung. Die Care-Plus -Gruppe benutzte ihr Gerät länger als die Kontrollgruppe (4,4±1,8 vs. 2,4±2,3, p<0.001), auch setzte sie es an mehr Tagen als die Kontrollgruppe ein (61% vs. 32%, p<0.001) (Lai et al., 2014). In der Tagesschläfrigkeit und in der Selbstwirksamkeitserwartung konnte sich die Interventionsgruppe ebenfalls signifikant verbessern, in der Lebensqualität jedoch nicht. Die Interventionen waren sowohl vom Zeitals auch vom Personaleinsatz aufwendiger gestaltet als die von Lettieri und hatten ähnlichen Erfolg. 32

43 1 Einleitung Ökonomische Aspekte der Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe ist eine Erkrankung, die unbehandelt volkswirtschaftlich hohen Schaden verursacht. Zu einem hat die einhergehende Tagesschläfrigkeit Konsequenzen für die Arbeits- und Leistungsfähigkeit des Erkrankten (Orth et al., 2012), was Ursache für zahlreiche Unfälle am Arbeitsplatz ist. So waren die Katastrophe von Tschernobyl (1986) oder das Aufgrundlaufen der Exxon Valdez vor der Küste Alaskas im Jahr 1989 auf menschliches Versagen durch Übermüdung zurückzuführen (Philip u. Akerstedt, 2006). Es wird geschätzt, dass die Tagesschläfrigkeit in 30-90% schwerwiegender Vorfälle der Auslöser für Unfälle in der Industrie darstellt (Orth u. Kotterba, 2012). Durch die Dauerübermüdung kommt es auch zu Fehlzeiten am Arbeitsplatz. Tagesschläfrigkeit, die über längere Zeiten anhält, mündet oft in Erschöpfungszuständen, was eine langfristige Abwesenheit am Arbeitsplatz zur Folge haben kann (Akerstedt et al., 2007). Man konnte nachweisen, dass der Anteil an OSAS Erkrankten unter den Bus- und Lastwagenfahrern in den USA um das Vierfache höher gegenüber der Normalbevölkerung liegt (Howard et al., 2004). Diese Berufsgruppe scheint besonders gefährdet zu sein, Verkehrsunfälle durch Unaufmerksamkeit oder durch Einnicken aufgrund von Tagesschläfrigkeit zu verursachen. Es gibt etliche Studien, die untersucht haben, dass das relative Risiko für die Verursachung von Verkehrsunfällen - je nach Studie - bei unbehandelten OSAS Patienten zwischen 2,3 bis 8,5 mal so hoch ist gegenüber Nichterkrankten (Orth u. Kotterba, 2012). Hinzu kommt, dass Schlafapnoe, falls sie nicht behandelt wird, eine Reihe von Folgeerkrankungen induziert. Wie schon oben erwähnt, steigt damit das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, Schlaganfall, Diabetes und einer Reihe anderer Erkrankungen an. Die durch die Behandlung dieser Krankheiten verursachten Kosten, vor allem die Folgekosten, sind immens. Dem Ganzen gegenüber stehen die Ausgaben, die durch die Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe entstehen: Der Kostenanteil für die Schlafmedizin betrug in der Bundesrepublik von den Gesamtausgaben im kassenärztlichen Bereich im Jahr 2012 ungefähr 0,3% des Gesamtetats, im Sektor der stationären Behandlung gingen 33

44 1 Einleitung ca. 0,25% des Gesamtetats zu Lasten der Schlafmedizin (Brandenburg, 2013). Hin-zu müssen die Kosten für die benötigten Hilfsmittel, wie CPAP-Geräte, Masken, Schlauch und Verbrauchsmaterialien gerechnet werden. Die Ausgaben für Inhalations- und Atemtherapiegeräte standen in den letzten Jahren immer an Rang eins der Produktmittelgruppen, wobei die Ausgaben für die Schlafapnoetherapie ,3-0,35% der Gesamtausgaben in dem Bereich ausmachten (Brandenburg, 2013). Konkrete Zahlen konnten die Autoren liefern, die sich mit den Kosten in der sogenannten UPREHS (Union Pacific Railroad Employes Health Systems)-Studie auseinandersetzten (Potts et al., 2013). Hier wurden in den USA Versicherte über zwei Jahre beobachtet. 11% der Teilnehmer hatten ein diagnostiziertes OSAS. Es wurde errechnet, dass die monatlichen Versicherungskosten pro Versicherter für CPAP-Patienten 783$ betrugen. Nahmen die OSAS-Patienten begleitend an einer Schulungsmaßnahme teil, konnten die Kosten auf 609$ signifikant gesenkt werden. Das betrug immerhin in dem Zeitraum der zweijährigen Untersuchungsperiode eine Kostenersparnis von 4,9 Millionen US$ (Potts et al., 2013). Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen Quian Cai und seine Mitautoren (Cai et al., 2012). Sie untersuchten über mehrere Jahre ca Versicherte mit CPAP. Diese Patienten waren in einem strukturierten Behandlungsprogramm für OSAS. Sie konnten zeigen, dass ca. 90% der Studienteilnehmer das CPAP-Gerät nutzten. Die Personen, die es regelmäßig nahmen, verursachten Kosten in Höhe von 705$ (monatliche Versicherungskosten pro Versicherungsnehmer), unregelmäßigen CPAP-Nutzer kosteten 786$ im Monat pro Versicherungsnehmer (Cai et al., 2012). Im Herbst 2014 wurde von der Firma ResMed, einer der führenden Provider (auch Hersteller) von CPAP-Geräten in Deutschland, ein Home-care- System für Schlafapnoepatienten eingeführt (Geissbauer u. Lübben, 2015). Die ResMed- Geräte haben ein integriertes Mobilfunkmodem. Somit hat der Patient jederzeit die Möglichkeit, sich telefonischen Support zu holen. Daten über die Nutzungsstunden zum Therapienachweis werden direkt an die Krankenkassen übertragen. Das senkt die Kosten im jährlich geforderten Nachweis von 8 / Patient. Bei bisherigen Nutzern ist das ein Anfang (Cai et al., 2012). Es konnte auch nachgewiesen werden, dass die Zahl der 34

45 1 Einleitung Therapieabbrüche um 37% sank und die Zahl der Patienten, die die Compliancekriterien von mindestens vier Stunden benutzter Zeit pro Nacht erfüllten, um 8% Anstieg (Geissbauer u. Lübben, 2015). Die Krankenkassen suchen immer neue Methoden, um die Kosten im Hilfsmittelbereich für Schlafapnoe zu senken. Seit 2013 gibt es von der Techniker Krankenkasse und DAK Einzelverträge mit großen Providerfirmen, um die Kosten zu senken. Ein anderer denkbarer Weg wäre die Aufnahme von Schlafapnoepatienten in strukturierte Behandlungsprogramme, wie dem DMP. Konkrete Beispiele aus den USA konnten zeigen, dass sich damit die Kosten für OSAS-Patienten senken lassen. 1.4 Fragestellung der Arbeit Mit der vorliegenden Arbeit soll untersucht werden, inwieweit eine einfache Intervention zu Beginn der Schlafapnoe-Therapie Einfluss auf ihren Verlauf nimmt. Wie im Vorausgegangenen erläutert wurde (1.1.5), spielt die Bereitschaft des Patienten in der Akzeptanz des APAP-Gerätes und dem Überwinden von Schwierigkeiten mit dem APAP-Gerät und der Maske bei der Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe eine große Rolle. Patienten, die zu Beginn der Therapie Probleme haben und sie nicht lösen können, werden die Therapie ablehnen und unbehandelt bleiben. Wie in Kapitel gezeigt wurde, ersteht dadurch ein hoher volkswirtschaftlicher Schaden. Ebenso belegen verschiedene Studien, dass eine unbehandelte Schlafapnoe die Ursache für viele Folgeerkrankungen ist (1.1.1), was unter gesundheitsökonomischen Aspekten ebenfalls beachtet werden muss. Ca. 30% der der diagnostizierten Schlafapnoe-Erkrankten sind auf Dauer nicht bereit, die APAP-Therapie durchzuführen und brechen sie ab. Wie kann das verhindert werden? Viele wissenschaftliche Studien haben sich mit dieser Frage beschäftigt und haben mit unterschiedlichen Vorgehensweisen demonstriert, wie man Patienten in der Bewältigung ihrer anfänglichen Probleme helfen kann (1.3.2). Bisher konnte sich auf nationaler Ebene noch keine Methode zum allgemeinen Gebrauch durchsetzen. So sollte ein Modell ent- 35

46 1 Einleitung wickelt werden, das mit wenig zeitlichen und technischen Aufwand den größtmöglichen Effekt für den Patienten erzeugt. Es sollte so gestaltet sein, dass es in schon bestehende Konzepte des Gesundheitswesens übertragbar ist. Nach gezielter Auseinandersetzung mit der Theorie über die Patientenführung chronisch Kranker (1.3.1) wurde entschieden, eine Intervention in Form einer Patientenschulung zu entwickeln. Es wurde ein Schulungsprogramm für Schlafapnoe-Patienten nach Petermannschen Grundprinzipien konzipiert. Petermann war bei der Entwicklung von Schulungskonzepten für andere chronische Erkrankungen, die erfolgreich in DMPs für Kassenpatienten verwendet werden, beteiligt. Als primärer Endpunkt werden zwei Zielgrößen festgelegt. Zum einen soll die Therapieadhärenz durch Auszählen der Betriebsstunden ermittelt werden (1.1.5), zum anderen soll sich ein Benefit für einen geschulten Patienten in einer Verbesserung seiner Lebensqualität wiederspiegeln. Als Messinstrument wurde der SF-36 (1.2.2) gewählt. Somit gibt es zwei Zielgrößen für diese Studie. Die Untersuchungen sollten vor Beginn der APAP-Therapie und nach einem Jahr stattfinden. Die meisten Studien in diesem Bereich wählen eine kurze Beobachtungszeit (1.3.2), hier sollte der langfristige Effekt nachgewiesen werden. Um eine höhere Qualität der Ergebnisse zu erhalten, wurden zwei Patientengruppen miteinander verglichen. Beide Gruppen erhielten die übliche Therapie in Form einer APAP-Therapie. Zusätzlich erhielt die Careplus -Gruppe eine Intervention in Form des Schulungsprogrammes und Telefonmonitorings. Die nach Standard behandelte Patientengruppe wurde im Gegensatz dazu Usual -Gruppe genannt. Die Gruppenzugehörigkeit wird durch ein Randomisierungsverfahren ermittelt. Somit können die Null- und die Alternativhypothese folgendermaßen formuliert werden: 36

47 1 Einleitung H0: Es gibt keinen Unterschied zwischen der Usual - und der Careplus -Gruppe durch die Intervention in den beiden Zielgrößen Lebensqualität und Therapieadhärenz. H1: Es gibt einen Unterschied zwischen der Usual - und der Careplus -Gruppe durch die Intervention in den beiden Zielgrößen Lebensqualität und Therapieadhärenz. 37

48 2 Material und Methoden 2 Material und Methoden Die Studie, die dieser Arbeit zugrunde liegt, wurde durch Eigenmittel der Missionsärztlichen Klinik in Würzburg finanziert. Dort wurde auch das Studiendesign entworfen und die Inhalte des Schulungsprogramms festgelegt. Das Ziel war, durch die mit dem Schulungsprogramm erworbene Kompetenz die Patienten zu einer verbesserten Therapieadhärenz zu führen bzw. zu einer Veränderung ungesunder Lebensweisen zu bewegen. 2.1 Ethikvotum Die Studie wurde am bei der Ethik-Kommission der Medizinischen Fakultät Würzburg eingereicht und in der Sitzung vom ohne Einwand genehmigt. Das Aktenzeichen unter der die Studie in der Ethikkommission Würzburg verzeichnet ist, lautet 238/ Studiendesign und praktische Durchführung Das Design, das diese Studie zugrunde liegt, ist randomisiert, prospektiv, explorativ und nicht verblindet. Bei beiden miteinander verglichenen Patientengruppen, wurde eine medizinisch induzierte acpap-therapie eingeleitet. Nur eine Gruppe davon erhielt die Schulungsmaßnahme als Intervention, die zweite Gruppe wurde ohne diese zusätzliche Schulung therapiert. Deswegen können wir hier nicht von einer echten Kontrollgruppe sprechen, sondern müssen beide Gruppen als Interventionsgruppe und Interventionsgruppe Plus betrachten. Die Durchführung der Studie mit einer Kontrollgruppe ohne therapeutische Maßnahme verbietet sich aus ethischen Gründen. In der vorliegenden Arbeit wird die Patientengruppe, die zwar eine medizinische Therapie erhalten hat, aber ohne zusätzliche Schulungs- und Zuwendungsmaßnahmen behandelt wurde Usual-Gruppe genannt werden, die Gruppe mit der besonderen Zuwendung wird Careplus-Gruppe genannt. Über Randomisierung wurden die Patienten entweder der Careplus- oder Usual-Gruppe zugeordnet. Anschließend fand die Visite T0 zu Beginn der Studie statt, in der die ersten 38

49 2 Material und Methoden Daten dieser Studie erhoben werden konnten (anthropometrische Daten, Fragebögen PHQ-D, ESS und SF36, polysomnographische Messdaten). Den Patienten in der Usual- Gruppe empfahl man - wie nach den BUB-Richtlinien (Bundesanzeiger, 2016) üblich - nach sechs Monaten zur Kontrolle sich ambulant bei einem Schlafmediziner vorzustellen. Den Patienten in der Careplus-Gruppe bekamen zusätzlich zur dieser Empfehlung, innerhalb der nächsten vier Wochen ein Schulungstermin für eine Patientenschulung und sie erhielten nach drei, sechs und zwölf Monaten ein Telefonmonitoring durch die Studynurse. Alle Teilnehmer wurden ein Jahr nach Einstellung auf die CPAP-Maske zu einer Abschlussvisite (T1) eingeladen, in der zum zweiten Mal die Fragebögen ausgehändigt bekamen. Ebenso erhob man wieder anthropometrische Daten und Daten zur Gerätenutzung. Careplus-Gruppe Usual-Gruppe Empfehlung zur Kontrolle innerhalb von 6 Monaten Abschlussvisite (T1) in der Klinik Abschlussvisite (T1) in der Klinik Abbildung 8: Grafik zum Studienablauf 39

50 2 Material und Methoden Randomisierung In Kooperation mit dem Fachbereich Informatik der Universität Würzburg wurden vorab Randomisierungslisten erarbeitet, die zu Beginn der Studie vorlagen. Es wurde sowohl für die Careplus- als auch für die Usual-Gruppe eine Fallzahl von 100 festgelegt, nachdem über eine Poweranalyse mit dem Programm "G*Power3" die Fallzahl bestimmt wurde (s ). Es wurde festgelegt, dass beide Gruppen gleich stark sein sollten (balancierte Blockrandomisierung). Jede Patienteninformation wurde mit einer fortlaufenden Nummer zwischen 1 und 200 versehen, da mit einem Drop out der teilnehmenden Patienten zu rechnen war. Weder Patient noch Studynurse konnten in die Randomisierungslisten einsehen. Der Patient wählte eine Patienteninformation nach dem Zufallsprinzip aus. Danach wurde gemeinsam in der Liste nachgeschaut, ob diese Nummer der Careplus- oder der Usual-Gruppe zuzuordnen ist Setting Im Schlaflabor der Missionsärztlichen Klinik Würzburg werden jährlich ca. 200 Patienten, die an einem obstruktiven Schlafapnoe leiden, nach den geltenden BUB-Richtlinien auf eine APAP-Therapie eingestellt. Bei den Patienten wird in der Regel ambulant von internistischen, neurologischen oder HNO-Ärzten im Umkreis von bis zu 80 Kilometer des Klinikstandortes ein OSAS festgestellt. Von dort aus werden sie in das Schlaflabor der Klinik überwiesen. Je nach Vorbefund werden die Patienten entweder gleich in der ersten Nacht auf die Maskentherapie eingestellt oder - falls der Erstbefund nicht eindeutig mit den ambulanten Möglichkeiten erhoben werden konnte - die erste Nacht im Schlaflabor nochmals beobachtet, bevor nach positiver Befundung in der zweiten Nacht die APAP- Therapie begonnen werden kann. Somit bleiben die Patienten entweder eine Nacht oder zwei im Schlaflabor. 40

51 2 Material und Methoden Patientenkollektiv Alle Patienten, die in dieser Studie teilgenommen haben, kamen aus dem Schlaflabor der Missionsärztlichen Klinik Würzburg. Die Rekrutierungsphase begann am und endete am In diesem Zeitraum wurden in der Regel am Nachmittag vor der Therapienacht - das heißt der Nacht, in der der Patient zum ersten Mal unter kontrolierten Bedingungen mit der CPAP-Maske schläft Patienten gefragt, ob sie an der Studie teilnehmen möchten. Sie wurden über die Studie aufgeklärt und konnten bis am nächsten Morgen die Teilnahme an der Studie überdenken. Willigte ein Patient in die Studie ein, wurde er über das Randomisierungsverfahren einem Studienarm zugeordnet. 83 Patienten kamen in die Careplus-Gruppe, 93 Patienten in die Usual-Gruppe. Die Rekrutierung der Patienten erfolgte durch eine einzelne Person. Krankheitsbedingt konnten ca. zehn Wochen keine Patienten rekrutiert werden. Der Drop out lag höher als erwartet, sodass die ursprünglich für die Studie festgelegte Anzahl von 200 Teilnehmern nicht erreicht werden konnte. Von daher war auch die Umsetzung gleich starker Teilkollektive Careplus- und Usual-Gruppe nicht möglich Ein- und Ausschlusskriterien Die Patienten, die an der Studie teilnahmen, mussten mindestens 18 Jahre alt sein, ein diagnostisch gesichertes therapiebedürftiges obstruktives Schlafapnoe-Syndrom haben und sollten in der der Lage sein, geistig dem Studienprotokoll folgen zu können. Patienten der Careplus-Gruppe, die nicht innerhalb von sechs Wochen nach Beginn der APAP- Therapie an der Schulungsmaßnahme teilnehmen konnten, wurden von der Studie ausgeschlossen. Ebenso Patienten, die nicht zur Abschlussuntersuchung ein Jahr nach Beginn der CPAP-Therapie kamen, wurden aus der Studie herausgenommen Visite bei T0 Nach Unterschreiben der Einverständniserklärung wurde bei allen Studienteilnehmern die erste Studienvisite zum Zeitpunkt Studienbeginn (T0) durchgeführt. Die Studynurse nahm 41

52 2 Material und Methoden anthropometrische Daten wie Geschlecht, Alter, Größe, Gewicht und BMI auf, ebenso wie den Ausprägungsgrad der obstruktiven Schlafapnoe und die Komorbiditäten. Zum Erfassen der Lebensqualität legte man den Patienten den Gesundheitsfragebogen SF36 und zur Ermittlung einer bestehenden Depression oder Angsterkrankung den Depressionsfragebogen PHQ-D vor. Die Tagesschläfrigkeit hielt man über den ESS-Fragebogen fest. Des Weiteren bekamen alle Patienten die übliche Einweisung in das APAP-Gerät und in die Maskenhandhabung zusammen mit der Aufforderung sich nach sechs Monaten in einer Arztpraxis für Schlafmedizin zur Kontrolle vorzustellen Patientenschulung Die Patientenschulung fand in den Jahren 2012/13 in dem Seminarraum der Missionsärztlichen Klink, in der Regel einmal im Monat am dritten Mittwochnachmittag von Uhr, statt. Die teilnehmenden Patientengruppen bestanden zwischen vier bis acht Personen. Neben den Patienten waren auch die Lebenspartner mit eingeladen, was gern angenommen wurde. Das strukturierte Schulungsprogramm wurde speziell für diese Studie entwickelt. Orientierend an den konzeptionellen Grundlagen für Patientenedukationsprogrammen aus der Verhaltensforschung und den Asthma- und COPD-Schulungsprogrammen, die im Rahmen der Diseasemanagementprogrammen (Nissen, 2003) der Krankenkassen in den Arztpraxen angeboten werden, wurde die zweistündige Schulung in drei Module aufgegliedert: 1. Schlafapnoe - Was ist das? - Hier wurden die Ursachen, die Symptome, die Diagnostik und Therapie einer Schlafapnoeerkrankung in der vorgesehenen Zeit von 30 Minuten erklärt. 2. Schlafapnoe - Umgang mit Gerät und Maske - In diesem 30-minütigen Modul ging es um Gebrauch und Wartung des APAP-Gerätes, um die Pflege der Maske und Hilfe bei Problemen. 3. Schlafapnoe - Wie lebe ich damit? - Im letzten Modul (ebenfalls 30-minütig) wurden dem Patienten Tipps zur Verbesserung der Lebensqualität in die Hand gegeben. Man besprach die Themen Schlafhygiene, körperliche Aktivität und Ess- 42

53 2 Material und Methoden verhalten und, welche Möglichkeiten bestehen, der Gesundheit abträgliche Angewohnheiten zu verändern. 4. In den verbliebenen dreißig Minuten blieb Raum für eine Pause, Fragen und Diskussion. Die Patientenschulung wurde als Powerpoint-Präsentation erstellt. Ein Handout davon befindet sich im Anhang (A 5) Telefonmonitoring Das Telefonmonitoring fand bei den Patienten der Careplus-Gruppe nach drei, sechs und neun Monaten nach der CPAP-Einstellung statt. Nichterwerbstätige rief die Studynurse am Vormittag an, Erwerbstätige am Abend. Sie führte ein halbstrukturiertes Interview bei den Patienten durch, das sich an einem für diese Studie entwickelten Fragenkatalog orientierte. Den Patienten stellte sie drei Fragen zum Allgemeinbefinden, sieben Fragen zur CPAP- Therapie und drei Fragen zur Veränderung der Bereiche Schlaf-, Bewegungs- und Essverhalten. Im Allgemeinen dauerte jedes Interview zehn Minuten Abschlussvisite bei T1 Zwölf Monate nach Beginn der Therapie wurden alle Studienteilnehmer zur Abschlussvisite (T1) telefonisch eingeladen. Sie fand zwölf Monate nach Studien- und Therapiebeginn in den Räumen der internistischen Ambulanz der Missionsärztlichen Klinik statt. Man erhob Vitalparameter zur Erfassung der anthropometrischen Daten, las die Nutzungsstunden am APAP-Gerät aus und gab den Patienten die SF36-, PHQ-D- und ESS- Fragebögen zum Ausfüllen. In einem halbstrukturierten Interview wurden nochmals Komorbiditäten, Änderung im Schlaf-, Bewegungs- und Essverhalten und die Inanspruchnahme ambulanter ärztlicher Betreuung abgefragt. Die Studynurse maß die Vitalparameter, Blutdruck und Gewicht. Die Visite dauerte dreißig Minuten pro Patient. 43

54 2 Material und Methoden Endpunkte Primäre Endpunkte der vorliegenden Arbeit sind neben der Verbesserung der Lebensqualität, die bei den Patienten zu Beginn der Studie, bei T0, und nach einem Jahr, bei T1, über den SF-36 erfasst wurden und die höhere Therapieadhärenz (gemessen durch die Anzahl der Betriebsstunden am APAP-Gerät zum Zeitpunkt T1) der Careplus-Gruppe gegenüber der Usual-Gruppe. Als sekundäre Endpunkte wurden Reduktion der Tagesschläfrigkeit (bestimmt über den ESS-Fragbogen), die Gewichtsreduktion und die Reduktion der psychischen Störungen Depression und Angst (gemessen durch den PHQ-D-Fragebogen) gewählt. 2.3 Messmethodik Gemessen wurden die primären und sekundären Endpunkte über Fragebögen zur Lebensqualität, Depression und Angst und Tagesschläfrigkeit. Die Vitalparameter wurden durch geeichte, für den klinischen Bedarf einsatzfähige Messgeräte wie eine geeichte Messlatte und Körpergewichtswaage (Kombigerät von der Fa. Kern MPS), der Blutdruck wurde über ein Blutdruckmessgerät (Dräger, Infinity Gamma XL) gemessen. Die Messungen wurden in der Regel bei T0 in der Zeit von und Uhr und bei T1 zwischen und Uhr durchgeführt. Es wurden immer dieselben Geräte benutzt und die Messungen von der gleichen Studynurse durchgeführt, die auch die Patientenaufklärung, die Patientenschulung und die Telefonmonitoring Termine absolvierte SF-36 Fragebogen Primärer Endpunkt in dieser Studie ist eine verbesserte Lebensqualität der CPAP therapierten Patienten durch die Schulungsmaßnahme gegenüber den Patienten, die nicht an der Schulungsmaßnahme teilgenommen haben. Erfasst wird die Lebensqualität durch den Short-Form-36 Health Survey, kurz SF-36 genannt. Dieser Fragebogen ist ein Standardinstrument, welches national und international im Bereich der Lebensqualitätsforschung und -befragung häufig eingesetzt wird. Dieser Fragebogen dient der Erfassung des subjektiven 44

55 2 Material und Methoden Gesundheitszustandes, der Schwerpunkt liegt in der Erfassung körperlicher und psychischer Lebensqualität und wie sich Störungen auf das soziale Leben auswirken (Tarlov et al., 1989). Es wird auch der Gesundheitszustand im Vergleich zum vergangenen Jahr abgefragt, was für die Fragestellung dieser Studie von Bedeutung ist. Dem Patienten wurde zu Beginn der Studie, das heißt am Tag vor der ersten Therapienacht mit einem APAP-Gerät, der SF-36 in der Version zur Selbstbeurteilung mit dem PHQ- Fragebogen zu Selbstausfüllen gegeben. In den meisten Fällen füllten die Patienten die Fragebögen allein aus, manche ließen sich durch Familienangehörige helfen. In der Regel nahm das Ausfüllen zehn bis zwanzig Minuten in Anspruch. Anschließend wurden die Angaben auf ein Datenblatt in eine Eingabedatei des Datenanalyseprogramms SPSS, Version 22, von der Firma IBM im PC eingetragen. Die Maske zu dem Datenblatt lag in Form einer CD-ROM vor, die im Manual des Hofgrefe-Verlags (Morfeld et al., 2011) mitgeliefert wurde. Diese CD-ROM enthält auch eine Auswertesyntax, über die die Auswertung aller Datensätze aller Patienten automatisch erfolgt. Der SF-36-Gesundheitsfragebogen besteht insgesamt aus 36 Fragen (Items) mit acht Subskalen und zwei Summenskalen. 35 Items umfassen indessen acht Dimensionen der subjektiven Gesundheit: die körperliche Funktionsfähigkeit, die körperliche Rollenfunktion, körperliche Schmerzen, allgemeine Gesundheitswahrnehmung, Vitalität, soziale Funktionsfähigkeit, emotionale Rollenfunktion und psychisches Wohlbefinden. Mit einem Einzelitem wird außerdem der aktuelle Gesundheitszustand im Vergleich zum vorherigen Jahr ermittelt. Zur Körperlichen Summenskala gehören die Subskalen körperliche Funktionsfähigkeit, körperliche Rollenfunktion, Schmerz sowie allgemeine Gesundheitswahrnehmung. Inhaltlich wird in diesen Subskalen das Ausmaß erfasst, in dem der Gesundheitszustand körperliche Aktivitäten wie mittelschwere oder anstrengende Tätigkeiten sowie die Arbeit oder alltägliche Aktivitäten beeinträchtigt. Ferner wird auf das Ausmaß an Schmerzen eingegangen. Zuletzt erfolgt eine persönliche Beurteilung der Gesundheit sowohl des aktuellen Gesundheitszustandes als auch zukünftiger Erwartungen. Die Subskalen Vitalität, 45

56 2 Material und Methoden soziale Funktionsfähigkeit, emotionale Rollenfunktion und psychisches Wohlbefinden lassen sich der Psychischen Summenskala zuordnen. Sie beinhalten wie energiegeladen bzw. erschöpft sich der Proband fühlt, wie sehr körperliche und emotionale Probleme soziale Aktivitäten die Arbeit und den Alltag beeinträchtigen und wie es um die allgemeine psychische Gesundheit der gefragten Person steht. Dazu werden seine allgemeine positive Stimmung sowie Depressivität und Angstverhalten, emotionale und verhaltensbezogene Kontrolle abgefragt (Morfeld et al., S. 10, 2011) (Tabelle 3). Der Proband hat dabei die Aufgabe, bei jedem Item die Antwortalternative anzukreuzen, die seinem persönlichen Erleben am nächsten kommt (Morfeld et al, S.10, 2011). Bei den einzelnen Items hat er die Möglichkeit, unter verschiedenen Antwortmöglichkeiten auszuwählen. Die Antworten rei-chen von dichotomen ja/nein -Antworten bis hin zu sechsstufigen Likert-Antwortskalen (Morfeld et al., S. 10, 2011). In der Auswertung wird ein Profil der acht Skalen erstellt und die Dimensionen werden in zwei Summenscores (Körperliche und Psychische Summenskala) zusammengefasst. Somit ist der SF-36 ein bidimensionales Messinstrument. Ferner ist an dieser Stelle zu beachten, dass die einzelnen Items und Skalen so berechnet werden, dass ein höherer Wert immer einem besseren Gesundheitszustand entspricht. So bedeutet beispielsweise ein hoher Wert in den Skalen zur allgemeinen Gesundheitswahrnehmung, dass der Befragte sich selbst als sehr gesund betrachtet. Die Schmerzskala stellt eine Ausnahme dar. Hier besagt ein hoher Wert Schmerzfreiheit (Morfeld et al., S. 14, 2011). Grundsätzlich gilt für die Summenskalen: Bei der Körperlichen Summenskala (KSK) zeigt ein hoher Wert einen guten körperlichen Gesundheitszustand an, bei der Psychischen Summenskala (PSK) zeigt ein hoher Wert einen guten psychischen Gesundheitszustand an (Morfeld et al., S. 14, 2011). Bei der Interpretation der Ergebnisse des SF-36 sind drei Dinge zu berücksichtigen. Zuerst die Decken- bzw. Bodeneffekte, die besonders bei den dichotomen Fragen der Subskalen körperliche und emotionale Rollenfunktion auftreten. Deswegen hat hier ein hoher Anteil der Probanden entweder den minimalen oder maximalen Skalenwert. 46

57 2 Material und Methoden Als zweites sollten die Vertrauensintervalle der Subskalen und Summenskalen in der Interpretation individueller Lebensqualitätsmessung (einzelner Personen) mitberücksichtigt werden. Und zuletzt muss die Art der Patientenbefragung (Selbst- oder Fremdbeurteilung, Interview oder Fragebogen) mit in die Interpretation des Ergebnisses einbezogen werden. In den unterschiedlichen Altersgruppen scheint die Durchführung der Befragung eine Rolle zu spielen (Morfeld et al., S.24, 2011). Tabelle 3: Subskala, Konzept, Itemanzahl, Inhalt und Summenskalen des SF-36 (Morfeld et al., S. 11, 2011) KÖFU Konzept Körperliche Funktionsfähigkeit Subskala Item- Anzahl KÖRO Körperliche Rollenfunktion 4 SCHM Körperliche Schmerzen 2 AGES Allgemeine Gesundheitswahrnehmung VITA Vitalität 4 SOFU Soziale Funktionsfähigkeit 2 EMRO PSYC Emotionale Rollenfunktion Psychisches Wohlbefinden - Veränderung der Gesundheit Inhalt Ausmaß, in dem der Gesundheitszustand physischer Aktivitäten (Treppensteigen, bücken, heben usw.) beeinträchtigt ist Ausmaß, in dem der körperliche Gesundheitszustand die Bewältigung ( z.b. weniger schaffen als gewöhnlich) alltäglichen Arbeiten einschränkt Ausmaß an Schmerzen und Einfluss der Schmerzen auf die normale Arbeit Persönliche Beurteilung der Gesundheit, gegenwärtig und in Zukunft sich energiegeladen und voller Schwung versus müde und erschöpft fühlen Ausmaß, in dem die körperliche Gesundheit oder emotionale Probleme normale soziale Aktivitäten beeinträchtigen Ausmaß, in dem emotionale Probleme die Bewältigung (z.b. weniger schaffen als gewöhnlich) alltägliche Arbeiten einschränkt Allgemeine psychische Gesundheit, wie Depression, Angst, emotionale und verhaltensbezogene Kontrolle, allgemeine positive Gestimmtheit Beurteilung des aktuellen Gesundheitszustandes im Vergleich zum vergangenen Jahr Summenskalen Körperliche Summenskala (KSK) Psychische Summenskala (PSK) Ausgewertet werden die einzelnen Subskalen, indem zu den jeweiligen Antwortkategorien der Items die Zahlenwerte zugewiesen werden. Anschließend werden die angekreuzten Zahlenwerte aller Items zu einem Rohskalenwert addiert, wobei für einige Items bestimmt Abweichungen (bei drei Items: Rekalibrierung der Abstände zwischen den Ant- 47

58 2 Material und Methoden wortkategorien und bei sieben Items: Umpolung, da sie entgegengesetzt gescort sind) berücksichtigt werden. Es können nur Skalen ausgewertet werden, denen weniger als 50% ihrer Items fehlen. Fehlen einzelne Daten, werden sie durch Mittelwertschätzungen ersetzt. Als Nächstes werden die Rohskalenwerte berechnet und auf eine Prozentwert- Skala mit einem Bereich von 0 bis 100 transformiert. Vereinfacht dargestellt, entspricht der transformierte Wert dem Verhältnis der erreichbaren Rohpunktzahl zur maximal erreichten Rohpunktzahl auf der Skala in Prozent. Die Transformation der Rohwerte dient zur besseren Veranschaulichung und zum einfachen Vergleich der Ergebnisse verschiedener Studien bzw. Untersuchungsgruppen. Somit erhält man die acht Subskalenwerte. Der maximal erreichbare Wert beträgt dabei 100, der minimal erreichbare Wert 0 Punkte. Werte zwischen 0 und 100 stellen den prozentuellen Anteil der höchstmöglichen mit dem SF-36 messbaren gesundheitsbezogenen Lebensqualität in einer Skala dar. Beispielsweise werden für eine Person auf der Skala Körperliche Funktionsfähigkeit 40 Punkte berechnet. Damit hat sie 40% der maximal messbaren Funktionsfähigkeit erzielt (Morfeld et al., S. 35, 2011 u. Morfeld et al., S. 22, 2011). Um die zwei Hauptdimensionen, die körperliche und psychische Summenskala, berechnen zu können, werden die einzelnen Subskalenwerte nach festgelegten Vorschriften gewichtet, addiert und zu normbasierten T-Werten transformiert. Zuerst werden für jede der acht SF-36 Subskalen auf der Grundlage der Mittelwerte und Standardabweichungen der amerikanischen Normstichprobe z-werte ermittelt. Dann werden die Rohwerte für die Summenskalen durch Multiplikation jedes z-wertes mit dem entsprechenden Regressionskoeffizienten aus der amerikanischen Normstichprobe von 1990 berechnet. Anschließend werden die Rohwerte der zwei Summenskalen so transformiert, dass sie einen Mittelwert von 50 und eine Standardabweichung von 10 haben (Morfeld et al., S , 2011). Mit anderen Worten, Werte über 60 befinden sich über einer Standardabweichung über dem Mittelwert der Normstichprobe. Sie sind somit überdurchschnittlich. Werte unter 40 befinden sich unter einer Standardabweichung unter dem Mittelwert der Normstichprobe und sind somit unterdurchschnittlich. Es kann der Berechnung der zwei Summenskalen auch die Deutsche Normstichprobe zugrunde gelegt werden. Da aber auf internationaler Ebene immer die amerikanische Normstichprobe verwendet wird und es 48

59 2 Material und Methoden auch bei Veröffentlichung deutscher Arbeiten nicht erwünscht ist, die deutsche Normstichprobe zu verwenden, wird in dieser Arbeit für die Summenskalenwerte die amerikanische Normstichprobe verwendet, so, wie es allgemein üblich ist. Das Item zwei zur Gesundheitsveränderung ( Im Vergleich zum vergangenen Jahr, wie würden Sie Ihren derzeitigen Gesundheitszustand beschreiben? ) wird weder umgepolt noch rekalibriert, es fließt weder in die Subskalen mit ein noch in die zwei Summenskalen. Die Rohwerte dieses Item müssen einzeln interpretiert werden. Der höchste Wert beträgt fünf und bedeutet, dass der Gesundheitszustand derzeit viel schlechter als vor einem Jahr ist. Im Gegensatz dazu ist mit dem Wert eins ein derzeit viel besserer Gesundheitszustand gemeint, drei bedeutet etwa wie vor einem Jahr. Interpretiert werden kann der SF-36 auf dreierlei Weisen: Die erste Möglichkeit wurde oben beschrieben, nämlich die Interpretation der SF-36-Subskalen in der Relation zwischen der idealtypischen Skalenbreite zwischen und der de facto ermittelten Werte der Stichprobe bzw. bei den Summenskalen die Abweichung der ermittelten T-Werte von 50±10 (nach der US Normstichprobe). Die zweite Interpretationsmöglichkeit ist der Vergleich der Stichprobe mit alters- und geschlechtsentsprechenden Referenzgruppen derselben Erkrankung oder mit Daten aus einer Normstichprobe. Die dritte Interpretationsmöglichkeit ist die Analyse der Lebensqualitätsdaten der Stichprobe mit den parallel erfassten klinischen Parametern (Morfeld et al., S. 70, 2011). In der vorliegenden Arbeit werden die Daten auf alle drei Wege interpretiert PHQ-D-Fragebogen und ESS-Fragebogen Der PHQ-D-Fragebogen (Patient Health Questionaire-Depression) ist ein Selbstauskunftsfragebogen, der herangezogen wird, um als vereinfachtes Screeninginstrument die psychosoziale Kompetenz eines Patienten in Bezug auf Depressivität und Angsterkrankungen zu erfassen. Die hier verwendete Kurzform des PHQ-D wurde 2002 von B. Löwe, S. Zipfel und W. Herzog (Löwe et al., 2002 u. Gräfe et al., 2004) von der 1999 erschienenen englischen Originalversion von Spitzer, Kroenke & Williams (Spitzer et al., 1999) übersetzt 49

60 2 Material und Methoden und validiert. Sie besteht aus neun Fragen zur Depressivität, zurückliegend für die letzten zwei Wochen, und fünf Fragen über die vergangenen vier Wochen zum Thema Angst. Die letzte Frage betrifft die Beeinträchtigung der Lebensqualität in Bezug auf diese beiden Symptome. Das Ausfüllen des Fragebogens nimmt ca. fünf Minuten in Anspruch, die Auswertung maximal eine Minute. Er wurde dem Patienten zum Selbstausfüllen vor der ersten Therapienacht und nach einem Jahr bei der Abschlussvisite vorgelegt. Anschließend wurde er ausgewertet, wobei eine Major Depression festgestellt wurde, wenn fünf oder mehr der Depressionsfragen mit mindestens an mehr als der Hälfte der Tage angekreuzt wurden. Ein einfaches Depressionssyndrom wurde dem Patienten bescheinigt, wenn mindesten zwei, drei oder vier Fragen mit mehr als der Hälfte der Tage beantwortet wurde und eine Frage davon Frage eins oder zwei der Depressionsfragen war. Ein Panic Syndrom wurde dem Patienten zugeschrieben, wenn alle fünf Angstfragen mit ja beantwortet wurden. Die Epworth Schläfrigkeitsskala (Epworth Sleepiness Scale) ist ein Selbstbeurteilungsfragebogen zur Tagesschläfrigkeit. Es werden darin acht Alltagssituationen dargestellt und der Patient wird in einer vierstufigen Skala von null bis vier aufgefordert, anzukreuzen, wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, in dieser Situation einzuschlafen. Null bedeutet hier nie einnicken, drei steht für eine hohe Wahrscheinlichkeit einzunicken. Die Zahlen, die der Proband ankreuzt, werden summiert, wobei ein Gesamtwert bis neun als normal angesehen wird. Der Fragebogen wurde von Murray W. Johns in dem australischen Epworth Hospital in Melbourne entwickelt und zum ersten Mal im Jahr 1991 beschrieben (Jones, 1991). Seitdem ist er in viele Sprachen übersetzt worden. So erschien er im Jahr 1999 in der Deutschen Version (Bloch et al., 1999), die Normdaten für diese Version wurden im Jahr 2007 von Sauter veröffentlicht (Sauter et al., 2007). Der Epworth Sleepiness Scale ist in die S3-Leitlinien Nicht erholsamer Schlaf/ Schlafstörungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) 2009 mitaufgenommen (Mayer et al., 2009) worden. Er wird zur Diagnostik von Schlafstörungen verwendet und wird auch als Messen des Therapieerfolges mitherangezogen. Tabelle 4 zeigt die Mittelwerte, die Johns in seiner Originalarbeit 1991 als diagnostisches Instrumentarium für die 50

61 2 Material und Methoden Schweregrade des OSAS nach einer Untersuchung von insgesamt 180 Erwachsenen benannt hat. Zurzeit liegen keine Normwerte für OSAS vor. Tabelle 4: ESS-Score (Epworth-Sleepiness-Scale) bei leichten, mittleren und schweren OSAS (obstrukrives Schlafapnoesydrom), RDI (Respiratory Disturbances Index), Mean (Mittelwert), SD (Standardabweichung) (Johns, 1991) Diagnose RDI (Mean ± SD) ESS-Gesamtscore (Mean ± SD) leichtes OSAS 8,8 ± 2,3 9,5 ± 3,3 mittleres OSAS 21,1 ± 4,0 11,5 ± 4,2 schweres OSAS 49,5 ± 9,6 16,0 ± 4,4 In der vorliegenden Arbeit wurde der Epworth Sleepiness Scale vor Studienbeginn, zum Zeitpunkt T0, und am Studienende, T1, nach einem Jahr CPAP-Therapie den Studienteilnehmern vorgelegt. Zum Ausfüllen wurden ca. fünf Minuten verwendet. Anschließend wurden die angekreuzten Zahlen zusammengezählt. Es konnten Werte zwischen 0 und 24 erreicht werden. Dabei gilt, je höher der Wert, umso höher ist die Tagesschläfrigkeit des Probanden Betriebsstundenanzahl Bei den CPAP-Geräten der Patienten wurden nach einem Jahr Therapie in der Abschlussvisite T1 die Betriebsstunden ausgezählt. Da die meisten Patienten als Therapiegerät das S9-APAP-Gerät von der Firma ResMed hatten, wird das Auslesen der Betriebsstunden am Beispiel dieses Gerätes beschrieben. S9-APAP- Geräte besitzen eine SD-Karte. In dieser Karte werden alle für die Therapieadhärenz wichtigen Daten, wie Betriebsstundengesamtzahl, Datum und Uhrzeit der Laufzeit des Gerätes, Maskenleckage und Apnoen des Patienten gespeichert. Die Karte wird dem Gerät entnommen und in ein SD-Lesegerät gesteckt, das die Daten in das Softwareprogramm ResScan einliest. Dort können die Daten in Form von Grafiken und Statistiken eingesehen und, bei Bedarf, als PDF-Dateien 51

62 2 Material und Methoden ausgedruckt werden (ResMed, 2012). Bei allen anderen CPAP-Geräten, die über diesen Weg nicht ausgelesen werden konnten, wurde die Betriebsstundenanzahl direkt am Display, das jedes Gerät hat, abgelesen. 2.4 Strategie der Auswertung Fallzahlberechnung Wie im Punkt schon erwähnt, erfolgte die Fallzahlberechnung mit dem Programm G*Power3 (Faul et al., 2007). Als Testverfahren ging man von einer Normalverteilung der Daten aus, deswegen wurde der unverbundene einseitige t-test gewählt, als Effektstärke wurde 0,3 unter einem Signifikanzniveau von 0,05 angenommen. Die Effektstärke errechnete sich aus dem zu erwartenden Effekt. Wenn man von einem Effekt von 3 Einheiten in den Summenskalen des SF-36 ausgeht und man als Standardabweichung einen Wert von ±10 Einheiten wählt (s. Werte für die Standardabweichung in der Dt. Normstichprobe, A1), ergibt sie einen Wert von 0,3, da sie der Quotient aus Effekt und Standardabweichung ist. Wenn man eine Power 0,8 erwartet, sollte eine Mindestfallzahl von 82 Probanden pro Gruppe in die Studie eingeschlossen werden. Für die Studie wurde eine Stichprobengröße von 2x100 (2.2.1) geplant, damit konnte man davon ausgehen, dass ein tatsächlich vorhandener Effekt in der Studie als signifikant entdeckt werden kann (Röhring et al., 2010) Statistische Methodik Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Statistikprogramm SPSS Version 22.0 für Windows. Die Variablen wurden auf Normalverteilung getestet. Eine Normalverteilung lag nicht bei allen vor, deswegen wurden nichtparametrische Tests zur Berechnung der P- Werte eingesetzt. Beim Vergleich von unabhängigen Stichproben wurde der U-Test nach Mann und Whitney durchgeführt, beim Vergleich abhängiger Stichproben der Wilcoxon- Test. Um die Ergebnisse mit anderen wissenschaftlichen Arbeiten vergleichen zu können, wurden neben Median, Interquartilbereich, Minimum und Maximum auch Mittelwerte, 52

63 2 Material und Methoden Standardabweichung und der P-Wert über den t-test gerechnet. Die Effektstärke wurde über Cohens d mit folgender Formel berechnet: Abbildung 9: Formel der Effektstärke, d (Cohens d), x 1 (Mittelwert Gruppe 1), x 2 (Mittelwert Gruppe 2), s 2 1 (Varianz Gruppe 1), s 2 2 (Varianz Gruppe 2), (Cohen, 1988) X 1 und x 2 steht für den jeweiligen Mittelwert der beiden Gruppen, s 2 1 und s 2 2 für die Varianzen aus beiden Stichproben. Ein geringer Effekt wird durch d = 0,2, ein mittlerer durch d = 0,5 und ein starker Effekt durch d = 0,8 angezeigt. Für die Berechnung von signifikanten Unterschieden bei Prozentangaben von Häufigkeiten wurde der Chi-Quadrat-Test eingesetzt. Das Signifikanzniveau für alle Tests wurde auf 5,0 festgelegt. Die Auswertung der zwei Zielgrößen (Lebensqualität und Therapieadhärenz) wurde in dieser explorativen Studie nicht bzgl. multiplen Testens adjustiert Endpunkte (primär und sekundär) So wurde in der Auswertung des primären Endpunktes, des SF-36, im Vergleich mit den beiden Studienteilkollektiven, der Careplus- und der Usualgruppe, zum Zeitpunkt T1 und T0 der Man-Whitney-U-Test verwendet. Das Gleiche gilt für die Auswertung der PHQ-Dund ESS-Fragebögen und der Auswertung der Betriebsstunden. Die Veränderungen bei den Komorbiditäten wurden auf Signifikanz über den Chi-Quadrat-Test ermittelt. Die Testung der anthropometrischen Daten auf Signifikanz wurde mit dem t-test bei unabhängigen Stichproben durchgeführt, die Verteilung der Daten bezüglich des Geschlechts erfolgte über den Chi -Quadrat-Test. 53

64 3 Ergebnisse 3 Ergebnisse 3.1 Beschreibung der Studienpopulation In der Rekrutrierungsphase wurden 269 Patienten vor der Therapienacht gefragt, ob sie an der Studie teilnehmen wollen. 93 Personen lehnten eine Beteiligung ab, 176 Probanden wurden in die Untersuchung eingeschlossen. Durch Randomisierung kamen 83 Personen in die Careplus-Gruppe und 93 in die Usual-Gruppe, wobei 11 aus der Careplus- und 7 aus der Usual-Gruppe den primären Endpunkt nicht erreichten. Careplus-Gruppe Usual-Gruppe Abbildung 10: Flussdiagramm zur Studienpopulation, R (Randomisierung) Das Flussdiagramm zur Studienpopulation wird in Abbildung 10 dargestellt. Insgesamt erreichten 156 Probanden den primären Endpunkt. Diese 156 Patienten bildeten das Studienkollektiv. 34,57% der angesprochenen Patienten entschieden sich gegen eine Studienteilnahme oder wurden nicht zu der Studie zugelassen. In Tabelle 5 werden die verschiedenen Gründe 54

65 3 Ergebnisse gezeigt, die dazu führten, dass diese Personen nicht mit in die Studie aufgenommen wurden. Tabelle 5: Gründe zur Studienablehnung bzw. zum Studienausschluss vor Studienbeginn, Anzahl der Patienten [N], Prozent [%], APAP (Automatic Positiv Airway Pressure)-Gerät N Gesamtkollektiv befragter Patienten in [%] Patient möchte APAP-Gerät nur auf Probe 3 1,12 3,2 Patient ist psychisch oder physisch nicht in der Lage, dem Studienprotokoll zu folgen 6 2,23 6,5 Patient hat kein Interesse 28 10,41 30,1 Patient wurde auf ein anderes Gerät eingestellt 9 3,35 9,7 Patient kam in die Usual-Gruppe, wollte aber an der Schulung teilnehmen 7 2,60 7,5 Patient war in der Mobilität eingeschränkt 21 7,81 22,6 Patient war in einer anderen Studie 7 2,60 7,5 Patient zum Aufklärungsgespräch nicht erreicht 12 4,46 12,9 Gesamtsumme 93 34,57 100,0 Studienablehner bzw. nicht in die Studie mit aufgenommene Patienten in [%] So hatten 30,1% der Angesprochenen kein Interesse an der Studie mitzumachen, 3,2% wollten das APAP-Gerät erst einmal zur Probe mit nach Hause nehmen. 7,5% der Patienten verzichteten auf eine Studienteilnahme, weil sie über das Randomisierungsverfahren der Usual-Gruppe zugeteilt wurden. 22,6% Patienten gaben als Ablehnungsgrund an, in ihrer Mobilität so eingeschränkt zu sein, dass es Ihnen nicht möglich sei, den Termin zur Patientenschulung und zur Abschlussvisite in der Klinik wahrnehmen zu können. 6,5% der Patienten waren nicht in der Lage, dem Studienprotokoll physisch oder psychisch zu folgen, 7,5% nahmen schon an einer anderen Studie teil, und eine Gruppe von 12,9% der Patienten konnte nicht rechtzeitig vor der Einstellungsnacht auf die CPAP-Therapie zum Aufklärungsgespräch erreicht werden. 9,7% der Patienten gaben zur Studienteilnahme ihre Zusage, entsprachen aber dann nicht den Einschlusskriterien, weil sie nach der Diagnosenacht auf ein anderes Beatmungsgerät eingestellt wurden. Somit konnten insgesamt

66 3 Ergebnisse Patienten in die Studie aufgenommen werden. Von diesen 176 Teilnehmern erreichten 18 nicht den primären Endpunkt. Die Gründe, warum sie ausschieden, zeigt die Tabelle 6. Tabelle 6: Gründe der Studienteilnehmer, die den primären Endpunkt nicht erreichten, Anzahl der Patienten [N], Prozent [%] N [%] vom gesamten Studienkollektiv (N=176) Patient erachtet Therapie als nicht notwendig 7 4,0 38,9 Probleme mit Gerät od. Maske waren zu groß 2 1,1 11,1 Schwere Erkrankung 2 1,1 11,1 Zur Schulung nicht erschienen 3 1,7 16,7 Therapiewechsel 2 1,1 11,1 Zur Abschlussvisite nicht erschienen 1 0,6 5,6 Therapie nicht mehr notwendig 1 0,6 5,6 (Gewichtreduktion) Gesamtsumme 18 10,2 100,0 [%] innerhalb der Abbrechergruppe (N=18) Drei Patienten erschienen nicht zum Schulungstermin (1,7%), zehn Teilnehmer gaben vor Ablauf der Studiendauer ihr APAP-Gerät zurück: sieben Patienten (4,0%) erachteten die Therapie grundsätzlich nicht mehr als notwendig, ein Patient (0,6%) brach die Studie ab, weil er sein Gewicht stark reduzierte und er darauf hin sein Gerät zurückgab und für zwei Patienten (1,1%) waren die Probleme mit Maske und Gerät zu groß. Zwei Teilnehmer erkrankten während der Studie so schwer, dass sie nicht mehr weiter das APAP-Gerät benutzen konnten, zwei wurden innerhalb der Studienzeit auf ein anderes Gerät umgestellt und ein Patient erschien, trotz mehrmaliger Aufforderung nicht zur Abschlussvisite. Insgesamt erreichten 10,23% des Studienkollektives nicht den primären Endpunkt, 6,25% waren aus der Careplus-Gruppe, 3,98% aus der Usual-Gruppe. Von den 156 Studienpatienten, die erfolgreich die Studie abschlossen, befanden sich 72 Probenden in der Careplus- Gruppe, 86 in der Usual-Gruppe. Tabelle 7 zeigt die anthropometrischen Daten der zwei Teilkollektive. Der Alter der beiden Gruppen unterschied sich zu Beginn der Studie signifikant. So war der Altersdurchschnitt der Probanden in der Careplus-Gruppe deutlich älter, nämlich 61,15 56

67 3 Ergebnisse Jahre (SD ±10,23) als in der Usual-Gruppe. Dort betrug er 57,3 Jahre (SD ±10,07) im Durchschnitt. Dieses knapp drei Jahre älteres Studienkollektiv muss in der Interpretation der Daten berücksichtig werden. Tabelle 7a: Anthropometrische Daten der Teilkollektive: Careplus- und Usualgruppe zu Beginn der Studie (T0) (Median/ Interquartilbereich/ Minimum/ Maximum). Signifikante Unterschiede sind gelb unterlegt, Anzahl der Patienten [N], Prozent [%] N (Careplus/ Usual) Careplus-Gruppe Median/ Interquartilbereich Minimum/ Maximum Usual-Gruppe Median/ Interquartilbereich Minimum/ Maximum P-Wert (Mann- Whitney- Test) Alter 72/86 61,5/ 15,0 31,0/82,0 57,50/ 13,0 29,0/85, Geschlecht 72/86 53 Männer / 19 Frauen 73,6% / 26,4% 67 Männer / 19 Frauen 77,9 % / 22,1% 0.53 Größe [cm] 72/86 172,9/ 13,8 152,0/ 189,7 174,35/ 10,9 154,0/195, Gewicht [kg] 72/86 100,0/ 22,2 62,6/ 145,5 97,75/ 24,4 59,1/ 168, BMI [kg/m 2 ] 72/86 34,11/ 7,5 22,1/ 51,3 32,47/ 7,6 23,1/ 61, Tabelle 7b: Anthropometrische Daten der Teilkollektive: Careplus- und Usualgruppe zu Beginn der Studie (T0) (Mittelwert ± Standardabweichung). Signifikante Unterschiede sind gelb unterlegt, Anzahl der Patienten [N], Prozent [%] N (Careplus/ Usual) Careplus-Gruppe Mittelwert ± SD Usual-Gruppe Mittelwert ± SD P-Wert (t-test) Alter 72/86 61,15 ± 10,23 57,30 ± 10, Geschlecht 72/86 53 Männer / 19 Frauen 73,6 % / 26,4 % 67 Männer / 19 Frauen 77,9 % / 22,1 % 0.53 Größe [cm] 72/86 172,32 ± 9,01 172,86 ± 8, Gewicht [kg] 72/86 99,74 ± 18,54 101,31± 19, BMI [kg/m 2 ] 72/86 33,53 ± 5,53 33,87 ± 6,

68 3 Ergebnisse In der Deutschen Normstichprobe haben die unter Sechzigjährigen andere Mittelwerte als die über Sechzigjährigen. Im Vergleich dieser Stichprobe mit den Daten aus der deutschen Normstichprobe müssen zwei altersentsprechenden Referenzgruppen berücksichtigt werden. In den übrigen anthropometrischen Daten ließen sich keine signifikanten Unterschiede feststellen. Größe, Gewicht und BMI waren in beiden Gruppen fast identisch, der Männer- und Frauenanteil verhielt sich in der Careplus-Gruppe 73,6% zu 26,4% und in der Usual-Gruppe 77,9% zu 22,1%. Dieser Unterschied war aber nicht signifikant. Tabelle 8a: Schweregrad des OSAS (obstruktives Schlafapnoesyndrom), beschrieben durch AHI (Apnoe- Hypopnoe-Index), EI (Entsättigungsindex) und ESS (Epwoth-Sleepiness-Scale), Careplus- und Usual- Gruppe vor Beginn der APAP-Therapie (T0) (Median/ Interquartilbereich/ Minimum/ Maximum), Anzahl der Patienten [N] N (Careplus/ Usual) Careplus-Gruppe Median/ Interquartilbereich Minimum/ Maximum Usual-Gruppe Median/ Interquartilbereich Minimum/ Maximum P-Wert (Mann-Whitney- Test) AHI 72/86 35,7/ 21,4 11,0/ 81,7 35,7/ 28,4 15,4/ 104, EI 72/86 20,3/ 23,5 1,5/ 87,0 21,9/ 28,4 2,0/ 101, ESS 72/86 9,0/5,0 3,0/ 20,0 9,00/ 5,00 1,0/ 24, Tabelle 8b: Schweregrad des OSAS, beschrieben durch AHI (Apnoe-Hypopnoe-Index), EI (Entsättigungsindex) und ESS (Epwoth-Sleepiness-Scale), Careplus- und Usualgruppe vor Beginn der APAP-Therapie (T0) (Mittelwert ± Standardabweichung (SD)), Anzahl der Patienten [N], Prozent [%] N (Careplus/ Usual) Careplus-Gruppe Mittelwert ± SD Usual-Gruppe Mittelwert ± SD P-Wert (t-test) AHI 72/86 38,60 ± 17,05 39,98 ± 18, EI 72/86 26,59 ± 20,08 29,01 ± 22, ESS 72/86 9,9,46 ± 4,04 8,89 ± 4,

69 3 Ergebnisse Der Schweregrad der obstruktiven Schlafapnoeerkrankung wurde mit Erfassen des Apnoe- Hypopnoe-Index, des Entsättigungsindex und der erreichten Werte im Epworth-Slepiness- Scale charakterisiert. Wie die Tabelle 8b zeigt, lag bei beiden Patientengruppen ein schweres OSAS vor. So war der AHI im Mittel bei 38,45 (SD ±17,64) bzw. bei 39,87 (SD ±18,67), das durchschnittliche Mittel beim EI war in der Careplus-Gruppe bei 26,59 (SD ±20,08) und in der Usual-Gruppe bei 29,01 (SD ±22,90). Der Mittelwert des ESS betrug bei den zwei Teilkollektiven 9,58 (SD ±4,13) in der Care-plus- Gruppe und 8,79 (SD ±4,31) in der Usual-Gruppe. Orientiert man sich an den Normierungswerten des ESS für OSAS (nach Johns, siehe , Tabelle 4), ist die Tagesschläfrigkeit trotz hohen AHI, nicht sehr ausgeprägt. Dieser Punkt muss in der Diskussion der Therapieadhärenz der Studienteilnehmer mit berücksichtigt werden. 3.2 Ergebnisse des primären Endpunktes SF-36 Die Lebensqualität, gemessen durch den SF-36 Fragebogen stellt den primären Endpunkt dar. Zu Beginn der Studie, am Zeitpunkt T0 vor der ersten Therapienacht füllten die Studienteilnehmer den Fragebogen aus. Tabelle 9a zeigt die Median, den Interquartilbereich, Minimum- und Maximumwerte, Tabelle 9b die Mittelwerte und Standardabweichung der zwei Summenskalen, der acht Subskalen und des Items zur Gesundheitsveränderung des SF-36 von beiden Teilkollektiven zu Beginn der Studie (T0). Ferner wird gezeigt, ob sie sich anfänglich signifikant unterscheiden. Alle Werte, außer der Subskala Emotionale Rollenfunktion, differieren bei T0 in den zwei Probandengruppen nicht signifikant. Alle Studienteilnehmer gaben die angekreuzten Fragebögen zurück. Manche Items wurden von ein paar wenigen Patienten aus der Usual-Gruppe nicht beantwortet. Deswegen konnte nicht bei allen Sub- und Summenskalen, außer bei der Subskala Soziale Funktionsfähigkeit, die Gesamtzahl der Usual-Patienten angegeben werden. 59

70 3 Ergebnisse Der P-Wert der Subskala Emotionale Rollenfunktion, in der sich die beiden Teilkollektive signifikant unterschieden, wurde farblich unterlegt. Alle übrigen Subskalen und die zwei Summenskalen unterschieden sich nicht signifikant. Das Item Wahrnehmung der eigenen Gesundheitsveränderung im Vergleich zum letzten Jahr war in den Werten fast identisch, was man noch deutlicher im Vergleich der Mittelwerte beider Gruppen sehen kann (Tab. 9b). Der Mittelwert der Careplus- und Usualgruppe liegt jeweils bei 3,23, die Standardabweichung differiert nur im Hundertstelbereich, nämlich 0,82 zu 0,83. Tabelle 9a: Median/ Interquartilbereich, Minimum/ Maximum der Gesundheitsveränderung, der Subskalen und der Summenskalen im SF-36, Interventions- und Kontrollgruppe vor Beginn der APAP-Therapie (T0). Signifikante oder zur Signifikanz tendierende P-Werte sind gelb unterlegt, Anzahl der Patienten [N] N (Careplus / Usual) Careplus-Gruppe Median/Interquartilbereich Minimum/Maximum Usual-Gruppe Median/Interquartilbereich Minimum/ Maximum P-Wert (Mann- Whitney- Test) SF- 36 Gesundheitsveränderung (Rohwerte) bei T0 72/84 3,00/ 1,00 1,00/ 5,00 3,00/ 1,00 1,00/ 5, SF-36 KÖFU (Körperliche Funktionsfähigkeit) bei T0 72/84 72,50/ 43,75 15,00/ 100,00 75,00/ 35,00 5,00/ 100, SF-36 KÖRO (Körperliche Rollenfunktion) bei T0 72/85 50,00/ 100,00 0,00/ 100,00 75,00/ 100,00 0,00/ 100, SF-36 SCHM (Körperliche Schmerzen) bei T0 72/85 62,00/ 68,75 10,00/ 100,00 62,00/ 59,00 0,00/ 100, SF-36 AGES (Allg. Gesundheitswahrnehmung) bei T0 72/85 58,50/ 27,00 10,00/ 92,00 57,00/ 30,00 25,00/ 97, SF-36 VITA (Vitalität) bei T0 72/85 40,00/ 38,75 0,00/ 95,00 45,00/ 25,00 0,00/ 100, SF-36 SOFU (Soziale Funktionsfähigkeit) bei T0 72/86 87,50/ 46,88 0,00/ 100,00 75,00/ 37,50 0,00/ 100, SF-36 EMRO (Emotionale Rollenfunktion) bei T0 72/85 66,67/ 66,67 0,00/ 100,00 100,00/ 66,67 0,00/ 100, SF-36 PSYC (Psychisches Wohlbefinden) bei T0 72/86 68,00/ 28,00 28,00/ 100,00 72,00/ 28,00 8,00/ 100, SF-36 KÖRPERLICHE SUMMENSKALA bei T0 72/84 42,52/ 20,88 19,85/ 58,07 43,65/ 17,61 14,38/ 58, SF-36 PSYCHISCHE SUMMENSKALA bei T0 72/84 47,27/ 19,67 19,55/ 71,13 49,80/ 14,02 19,33/ 67,

71 3 Ergebnisse Um diese Tabelle zu veranschaulichen werden die Mittelwerte der Gesundheitswahrnehmung, des Sub- und Summenskalen des SF-36 beider Subkollektive vor Beginn der APAP-Therapie in einem Säulendiagramm in Abbildung 11 dargestellt. Tabelle 9b: Mittelwerte und Standardabweichung (SD) der Gesundheitsveränderung, der Subskalen u. der Summenskalen im SF-36, Careplus- und Usual-Gruppe vor Beginn der APAP-Therapie (T0). Signifikante oder zur Signifikanz tendierende P-Werte sind gelb unterlegt, Anzahl der Patienten [N] SF- 36 Gesundheitsveränderung (Rohwerte) bei T0 SF-36 KÖFU (Körperliche Funktionsfähigkeit) bei T0 SF-36 KÖRO (Körperliche Rollenfunktion) bei T0 SF-36 SCHM (Körperliche Schmerzen) bei T0 SF-36 AGES (Allg. Gesundheitswahrnehmung) bei T0 SF-36 VITA (Vitalität) bei T0 SF-36 SOFU (Soziale Funktionsfähigkeit) bei T0 SF-36 EMRO (Emotionale Rollenfunktion) bei T0 SF-36 PSYC (Psychisches Wohlbefinden) bei T0 SF-36 KÖRPERLICHE SUMMENSKALA bei T0 SF-36 PSYCHISCHE SUMMENSKALA bei T0 N (Careplus / Usual) Careplus-Gruppe Mittelwert ± SD Usual-Gruppe Mittelwert ± SD P-Wert (t-test) 72/84 3,23 ± 0,81 3,23 ± 0, /84 66,67 ± 24,39 70,53 ± 24, /85 52,43 ± 41,15 63,53 ± 41, /85 61,01 ± 31,66 66,97 ± 27, /85 56,67 ± 19,38 55,51 ± 17, /85 46,23 ± 23,46 48,35 ± 20, /86 76,22 ± 26,55 76,60 ± 23, /85 64,35 ± 40,47 76,47 ± 39, /86 67,64 ± 17,52 68,42 ± 20, /84 41,51 ± 11,55 43,24 ± 10, /84 46,83 ± 11,83 47,98 ± 10,

72 3 Ergebnisse Abbildung 11: Säulendiagramm der Mittelwerte von Gesundheitswahrnehmung, Sub- und Summenskalen des SF-36 beider Subkollektive (Careplus- und Usual-Gruppe) vor Therapiebeginn (T0), KÖFU (Körperliche Funktionsfähigkeit), KÖRO (Körperliche Rollenfunktion) SCHM, (Körperliche Schmerzen), AGES (Allg. Gesundheitswahrnehmung), VITA (Vitalität), SOFU (Soziale Funktionsfähigkeit), EMRO (Emotionale Rollenfunktion), PSYC (Psychisches Wohlbefinden), PSK (Psychische Summenskala), KSK (Körperliche Summenskala) Nach einem Jahr Therapie - zum Zeitpunkt T1 - wurde den Patienten der Fragebogen SF-36 ein zweites Mal zum Ausfüllen vorgelegt. Diesmal wurde auf Vollständigkeit der Fragebögen bei der Rückgabe geachtet. Es wurden fast alle Items von den Testpersonen angekreuzt, bis auf einen Fragebogen in der Careplus-Gruppe, dem zwei Items, eine aus der Subskala Körperliche Funktionsfähigkeit und eine aus der Subskala Allgemeine Gesundheitswahrnehmung fehlten. Deswegen konnten in diesem Fall auch die Werte der Körperlichen und Psychischen Summenskalen nicht ausgerechnet werden, so dass bei der Careplus-Gruppe 71 statt 72 Personen in den zwei Summenskalen und in zwei Subskalen angeben sind. 62

73 3 Ergebnisse Tabelle 10a: Median/ Interquartilbereich, Minimum/ Maximum der Gesundheitsveränderung, der Subskalen u. der Summenskalen im SF-36, Careplus- und Usual-Gruppe nach einem Jahr APAP-Therapie (T1). Signifikante oder zur Signifikanz tendierende P-Werte sind gelb unterlegt, Anzahl der Patienten [N] N (Careplus/ Usual) Careplus-Gruppe Median/Interquartilbereich Minimum/Maximum Usual-Gruppe Median/Interquartilbereich Minimum/Maximum P-Wert (Mann- Whitney- Test) SF- 36 Gesundheitsveränderung (Rohwerte) bei T1 72/86 2,00/ 2,00 1,00/ 4,00 3,00/ 1,00 1,00/ 5, SF-36 KÖFU (Körperliche Funktionsfähigkeit) bei T1 71/86 80,00/ 35,00 20,00/ 100,00 85,00/ 40,00 5,00/ 100, SF-36 KÖRO (Körperliche Rollenfunktion) bei T1 72/86 100,00/ 75,00 0,00/ 100,00 100,00/ 50,00 0,00/ 100, SF-36 SCHM (Körperliche Schmerzen) bei T1 72/86 62,00/ 59,00 10,00/ 100,00 72,00/ 58,25 0,00/ 100, SF-36 AGES (Allg. Gesundheitswahrnehmung) bei T1 71/86 62,00/ 25,00 10,00/ 100,00 62,00/ 25,50 15,00/ 97, SF-36 VITA (Vitalität) bei T1 72/86 60,00/ 25,00 0,00/ 100,00 60,00/ 26,25 10,00/ 90, SF-36 SOFU (Soziale Funktionsfähigkeit) bei T1 72/86 87,50/ 25,00 25,00/ 100,00 87,50/ 37,50 0,00/ 100, SF-36 EMRO (Emotionale Rollenfunktion) bei T1 72/86 100,00/ 33,33 0,00/ 100,00 100,00/ 25,25 0,00/ 100, SF-36 PSYC (Psychisches Wohlbefinden) bei T1 72/85 76,00/ 16,00 24,00/ 100,00 76,00/ 24,25 0,00/ 100, SF-36 KÖRPERLICHE SUMMENSKALA bei T1 71/86 44,87/ 20,31 16,47/ 63,06 46,12/ 16,29 20,12/ 64, SF-36 PSYCHISCHE SUMMENSKALA bei T1 71/86 53,75/ 11,15 23,12/ 65,90 52,83/ 14,05 10,54/ 69, Die P-Werte liegen alle - außer dem P-Wert für die Gesundheitsveränderung - über 0.05, das heißt im nichtsignifikanten Bereich. Wie Tabelle 10b zeigt, weichen sie auch bei der parametrischen Signifikanztestung über den t-test die Unterschiede dieses Items voneinander ab. Im Diagramm der Abbildung 12 sind die Mittelwerte beider Subkollektive in Form von Säulen wiedergegeben. Dargestellt sind die Gesundheitswahrnehmung, die Sub- und Summenskalen nach einem Jahr Therapie. Tabelle 10b: 63

74 3 Ergebnisse Mittelwerte und Standardabweichung (SD) der Gesundheitsveränderung, der Subskalen u. der Summenskalen im SF-36, Careplus- und Usual-Gruppe nach einem Jahr APAP-Therapie (T1). Signifikante oder zur Signifikanz tendierende P-Werte sind gelb unterlegt, Anzahl der Patienten [N] SF- 36 Gesundheitsveränderung (Rohwerte) bei T1 SF-36 KÖFU (Körperliche Funktionsfähigkeit) bei T1 SF-36 KÖRO (Körperliche Rollenfunktion) bei T1 SF-36 SCHM (Körperliche Schmerzen) bei T1 SF-36 AGES (Allg. Gesundheitswahrnehmung) bei T1 SF-36 VITA (Vitalität) bei T1 SF-36 SOFU (Soziale Funktionsfähigkeit) bei T1 SF-36 EMRO (Emotionale Rollenfunktion) bei T1 SF-36 PSYC (Psychisches Wohlbefinden) bei T1 SF-36 KÖRPERLICHE SUMMENSKALA bei T1 SF-36 PSYCHISCHE SUMMENSKALA bei T1 N (Careplus/ Usual) Careplus-Gruppe Mittelwert ± SD Usual-Gruppe Mittelwert ± SD P-Wert (t-test) 72/86 2,20 ± 0,96 2,61 ± 1, /86 72,49 ± 23,77 73,55 ± 24, /86 69,44 ± 43,04 72,29 ± 38, /86 62,69 ± 29,20 68,37 ± 27, /86 59,93 ± 20,30 60,62 ± 18, /86 59,03 ± 20,10 56,97 ± 18, /86 82,99 ± 21,22 79,22 ± 25, /86 77,31 ± 37,04 78,29 ± 37, /85 73,50 ± 16,34 71,22 ± 19, /86 43,84 ± 10,96 45,22 ± 10, /86 51,30 ± 9,04 49,46 ± 10, Da die einzelnen Items bei der ersten Messung zum Zeitpunkt T0 unterschiedliche Ausgangswerte hatten, wurde noch eine Signifikanzmessung für die Differenzen von T0 zu T1 der Summen- und Subskalenwerte und des Items Gesundheitsveränderung durchgeführt. Wie in der Tabellen 11a zu sehen ist, nähern sich die Differenzen des Items Gesundheitsveränderung und die Psychische Summenskala im Mann-Whitney-Test dem Signifikanzniveau (P=0.07 und P=0.06), Differenz in der Subskala für die Emotionalen Rollenfunktion ist signifikant mit einem P-Wert von Alle übrigen Differenzen zwischen der Careplus - und der Usual-Gruppe waren nicht signifikant. 64

75 3 Ergebnisse Abbildung 12: Säulendiagramm der Mittelwerte von Gesundheitswahrnehmung, Sub- und Summenskalen des SF-36 beider Subkollektive (Careplus- und Usual-Gruppe) nach einem Jahr Therapie (T1), KÖFU (Körperliche Funktionsfähigkeit), KÖRO (Körperliche Rollenfunktion) SCHM, (Körperliche Schmerzen), AGES (Allg. Gesundheitswahrnehmung), VITA (Vitalität), SOFU (Soziale Funktionsfähigkeit), EMRO (Emotionale Rollenfunktion), PSYC (Psychisches Wohlbefinden), PSK (Psychische Summenskala), KSK (Körperliche Summenskala) Die Mittelwerte und Standardabweichungen der Differenzwerte sind in Tab. 11b dargestellt. Die P-Werte (t-test) hier divergieren zu den P-Werten (Man-Whitney-Test) der Tab. 11a, ein Wert erreichte das Signifikanzniveau. Der P-Wert für das Item Gesundheitsveränderung war mit 0.05 signifikant. Signifikante od. zur Signifikanz tendierende P-Werte sind in beiden Tabellen (11a und 11b) gelb unterlegt. 65

76 3 Ergebnisse Tabelle 11a: Median/ Interquartilbereich, Minimum/ Maximum der Gesundheitsveränderung, der Subskalen u. der Summenskalen Careplus- und Usualgruppe Differenz der Werte im SF-36 von T0 (vor Therapiebeginn) zu T1 (nach einem Jahr Therapie). Signifikante oder zur Signifikanz tendierende P- Werte sind gelb unterlegt, Anzahl der Patienten [N] N (Careplus/ Usual) Careplus-Gruppe Median/Interquartilbereich Minimum/Maximum Usual-Gruppe Median/Interquartilbereich Minimum/Maximum P-Wert (Mann- Whitney- Test) Differenz T0 zu T1 SF- 36 Gesundheitsveränderung (Rohwerte) 72/84-1,00/ 2,00-4,00/3,00-1,00/ 2,00-4,00/ 3, Differenz T0 zu T1 SF-36 KÖFU (Körperliche Funktionsfähigkeit) 71/84 5,00/ 30,00-65,00/70,00 5,00/ 30,00-65,00/ 70, Differenz T0 zu T1 SF-36 KÖRO (Körperliche Rollenfunktion) 72/85 0,00/ 50,00-100,00/ 100,00 0,00/ 25,00-100,00/ 200, Differenz T0 zu T1 SF-36 SCHM (Körperliche Schmerzen) 72/85 0,00/ 39,00-90,00/ 79,00 0,00/ 40,00-78,00/ 78, Differenz T0 zu T1 SF-36 AGES (Allg. Gesundheitswahrnehmung) 71/85 7,00/ 23,75-72,00/ 52,00 0,00/ 27,00-45,00/ 50, Differenz T0 zu T1 SF-36 VITA (Vitalität) 72/85 20,00/ 40,00-75,00/ 85,00 5,00/ 30,00-55,00/ 65, Differenz T0 zu T1 SF-36 SOFU (Soziale Funktionsfähigkeit) 72/86 0,00/ 50,00-75,00/ 75,00 0,00/ 37,50-75,00/ 62, Differenz T0 zu T1 SF-36 EMRO (Emotionale Rollenfunktion) 72/85 0,00/ 33,33-100,00/ 100,00 0,00/ 0,00-100,00/ 100, Differenz T0 zu T1 SF-36 PSYC (Psychisches Wohlbefinden) 72/85 8,00/ 24,00-48,00/ 48,00 4,00/ 24,00-52,00/ 60, Differenz T0 zu T1 SF-36 KÖRPERLICHE SUMMENSKALA 71/84 2,20/ 15,79-22,91/ 33,61 1,17/ 14,08-19,06/ 32, Differenz T0 zu T1 SF-36 PSYCHISCHE SUMMENSKALA 71/84 6,41/ 15,76-36,13/ 29,74 3,38/ 15,37-32,28/ 33, Von den Differenzwerten im SF-36 vor Therapiebeginn und nach einem Jahr Therapie wurde im Vergleich der Careplus- zur Usual-Gruppe nach der Effektstärke der Intervention gesucht. In Tabelle 12 werden die Effektstärken der Interventionsmaßnahme in den Summen- und Subskalen und des Items Gesundheitsveränderung dargestellt. Nach Cohen bedeutet ein Wert ab 0.20 eine geringe Effektstärke. Ein Wert ab 0.50 steht für eine mittlere und ein Wert ab 0.80 für eine hohe Effektstärke. Die drei Werte, die die Grenze überschreiten und somit eine niedrige Effektstärke haben, sind das Item 66

77 3 Ergebnisse Gesundheitswahrnehmung, die Subskala Emotionale Rollenfunktion und die Psychische Summenskala. Alle übrigen Differenzen zeigen keinen Effekt der Interventionsmaßnahme. Die drei Bereiche mit einem niedrigen Effekt sind farbig unterlegt. Tabelle 11b: Mittelwerte und Standardabweichung (SD) der Gesundheitsveränderung, der Subskalen und der Summenskalen, Careplus- und Usual-Gruppe, Differenz der Werte im SF-36 von T0 (vor Therapiebeginn) zu T1 (nach einem Jahr Therapie). Signifikante oder zur Signifikanz tendierende P-Werte sind gelb unterlegt, Anzahl der Patienten [N] Differenz T0 zu T1 SF- 36 Gesundheitsveränderung (Rohwerte) Differenz T0 zu T1 SF-36 KÖFU (Körperliche Funktionsfähigkeit) Differenz T0 zu T1 SF-36 KÖRO (Körperliche Rollenfunktion) Differenz T0 zu T1 SF-36 SCHM (Körperliche Schmerzen) Differenz T0 zu T1 SF-36 AGES (Allg. Gesundheitswahrnehmung) Differenz T0 zu T1 SF-36 VITA (Vitalität) Differenz T0 zu T1 SF-36 SOFU (Soziale Funktionsfähigkeit) Differenz T0 zu T1 SF-36 EMRO (Emotionale Rollenfunktion) Differenz T0 zu T1 SF-36 PSYC (Psychisches Wohlbefinden) Differenz T0 zu T1 SF-36 KÖRPERLICHE SUMMENSKALA Differenz T0 zu T1 SF-36 PSYCHISCHE SUMMENSKALA N (Careplus/ Usual) Careplus-Gruppe Mittelwert ± SD Usual-Gruppe Mittelwert ± SD P-Wert (t-test) 72/84-1,02 ± -1,29-0,61 ± -1, /84 5,83 ± 25,68 3,28 ± 25, /85 17,01 ± 50,15 8,43 ± 47, /85 1,68 ± 33,33 1,72 ± 29, /85 3,47 ± 24,57 5,09 ± 20, /85 12,80 ± 29,90 8,65 ± 23, /86 6,77 ± 33,67 2,62 ± 25, /85 12,96 ± 45,64 1,57 ± 51, /85 5,86 ± 22,48 3,08 ± 22, /84 2,24 ± 11,75 1,90 ± 10, /84 4,74 ± 13,15 1,70 ± 13,

78 3 Ergebnisse Tabelle 12: Effektstärke (nach Cohen) und Konfidenzintervall (95% Konfidenzkoeffizient) der Gesundheitsveränderung, der Subskalen und der Summenskalen, Differenz der Werte im SF-36 von T0 (vor Therapiebeginn) zu T1 (nach einem Jahr Therapie). Werte mit einer geringen Effektstärke sind gelb unterlegt, Anzahl der Patienten [N] Differenz T0 zu T1 SF- 36 Gesundheitsveränderung (Rohwerte) Differenz T0 zu T1 SF-36 KÖFU (Körperliche Funktionsfähigkeit) Differenz T0 zu T1 SF-36 KÖRO (Körperliche Rollenfunktion) Differenz T0 zu T1 SF-36 SCHM (Körperliche Schmerzen) Differenz T0 zu T1 SF-36 AGES (Allg. Gesundheitswahrnehmung) Differenz T0 zu T1 SF-36 VITA (Vitalität) Differenz T0 zu T1 SF-36 SOFU (Soziale Funktionsfähigkeit) Differenz T0 zu T1 SF-36 EMRO (Emotionale Rollenfunktion) Differenz T0 zu T1 SF-36 PSYC (Psychisches Wohlbefinden) Differenz T0 zu T1 SF-36 KÖRPERLICHE SUMMENSKALA Differenz T0 zu T1 SF-36 PSYCHISCHE SUMMENSKALA N (Careplus/ Usual) Careplus- Gruppe Mittelwert ± SD Usual-Gruppe Mittelwert ± SD Effektstärke Konfidenzintervall (95% Konfidenzkoeffizient) 72/84-1,02 ± -1,29-0,61 ± -1, /84 5,83 ± 25,68 3,28 ± 25, /85 17,01 ± 50,15 8,43 ± 47, /85 1,68 ± 33,33 1,72 ± 29, /85 3,47 ± 24,57 5,09 ± 20, /85 12,80 ± 29,90 8,65 ± 23, /86 6,77 ± 33,67 2,62 ± 25, /85 12,96 ± 45,64 1,57 ± 51, /85 5,86 ± 22,48 3,08 ± 22, /84 2,24 ± 11,75 1,90 ± 10, /84 4,74 ± 13,15 1,70 ± 13, Das Säulendiagramm der Abbildung 13 stellt die Höhe der Effektstärke in der Differenz der Werte im SF-36 von T0 zu T1 in dem Item der Gesundheitsveränderung, der Subskalen und der Summenskalen dar. Hier ist nochmals deutlicher zu erkennen, in welchen Bereichen die Interventionsmaßnahme einen Effekt erzielt hat. 68

79 3 Ergebnisse Abbildung 13: Säulendiagramm der Effektstärke (nach Cohen, 1988) der Gesundheitsveränderung, der Subskalen und der Summenskalen, Differenz der Werte im SF-36 von T0 (vor Therapiebeginn) zu T1 (nach einem Jahr Therapie), KÖFU (Körperliche Funktionsfähigkeit), KÖRO (Körperliche Rollenfunktion) SCHM, (Körperliche Schmerzen), AGES (Allg. Gesundheitswahrnehmung), VITA (Vitalität), SOFU (Soziale Funktionsfähigkeit), EMRO (Emotionale Rollenfunktion), PSYC (Psychisches Wohlbefinden), PSK (Psychische Summenskala), KSK (Körperliche Summenskala) Die Psychische Summenskala, die Subskala für die Emotionale Rollenfunktion und das Item für die Gesundheitsveränderung zeigen in der Differenz des SF-36 von T0 zu dem SF-36 von T1 Signifikanz bzw. eine Tendenz zur Signifikanz. Sie haben auch eine geringe Effektstärke. Deswegen sind sie in Diagrammen als gruppierte Boxplots (Careplus- und Usualgruppe) vor der APAP-Therapie und nach 1 Jahr Therapie dargestellt. Als P-Wert wurde der Signifikanzwert (Mann-Whitney-Test) aus den Differenzen von T0 zu T1 genommen. Die Bereiche, die als Boxplotdiagramm dargestellt werden, sind die Veränderungen im SF-36 von T0 zu T1 vom Item der Gesundheitsveränderung, der Subskala der Emotionalen Rollenfunktion und der Psychische Summenskala. Im Vergleich zu ihr wird die Veränderung der Werte von T0 zu T1 in der Körperliche Summenskala des SF-36 ebenfalls als Grafik gezeigt (Abb. 14a 14d). 69

80 3 Ergebnisse Abbildung 14a: Darstellung der Veränderung der Werte im SF-36 von Zeitpunkt T0 (vor Therapiebeginn) zu T1 (nach einem Jahr Therapie) in dem Item der Gesundheitsveränderung, Care-plusund Usual-Gruppe im Vergleich Abbildung 14b: Darstellung der Veränderung der Werte im SF-36 von Zeitpunkt T0 (vor Therapiebeginn) zu T1 (nach einem Jahr Therapie) zu T1 in der Subskala Emotionale Rollenfunktion, Careplus- und Usual-Gruppe im Vergleich Abbildung 14c: Darstellung der Veränderung der Werte im SF-36 von Zeitpunkt T0 (vor Therapiebeginn) zu T1 (nach einem Jahr Therapie) in der Psychischen Summenskala (PSK), Careplus- und Usual-Gruppe im Vergleich Abbildung 14d: Darstellung der Veränderung der Werte im SF-36 von Zeitpunkt T0 (vor Therapiebeginn) zu T1 (nach einem Jahr Therapie) in der Körperlichen Summenskala (KSK), Careplus- und Usual-Gruppe im Vergleich In der Abbildung 15 sind die Absolutbeträge in den Differenzen im SF-36 von T0 zu T1 als Säulengrafik dargestellt. Hier ist ganz deutlich zu sehen, dass in fast allen Bereichen die Differenzen in der Careplus-Gruppe größer sind als in der Usual-Gruppe. Ausnahme bildet die Allgemeine Gesundheitswahrnehmung (AGES). Hier liegt die Usual-Gruppe nach einem Jahr Therapie vorn. 70

81 3 Ergebnisse Die Patienten, die keine Intervention erhielten, gelang es während der Studienzeit mehr, sich in persönlichen Beurteilung der Gesundheit, einschließlich des aktuellen Gesundheitszustandes, zukünftiger Erwartungen und der Widerstandsfähigkeit gegenüber Erkrankungen (Morfeld et al., S.11, 2011) zu verbessern. In der Körperlichen Summenskala und der Subskala Schmerzen variierten die Differenzbeträge nach einem Jahr APAP-Therapie kaum zwischen beiden Gruppen. Die SF-36-Werte der Subskala Schmerzen nahmen in beiden Studienkollektiven ziemlich gleich zu (1,68 in der Careplus-Gruppe und 1,72 in der Usual-Gruppe, siehe Tabelle 11b), das heißt die Schmerzen nahmen unabhängig bei beiden Gruppen geringfügig gleich ab. In allen übrigen Bereichen, welche nach dem SF-36 die Lebensqualität darstellen, hatten die Probanden der Careplus-Gruppe höhere Differenzwerte. Abbildung 15: Rohbeträge der Differenzen des SF-36 von Zeitpunkt T0 (vor Therapiebeginn) zu T1 (nach einem Jahr Therapie) in den Sub- und Summenskalen und der Gesundheitswahrnehmung, KÖFU (Körperliche Funktionsfähigkeit), KÖRO (Körperliche Rollenfunktion) SCHM, (Körperliche Schmerzen), AGES (Allg. Gesundheitswahrnehmung), VITA (Vitalität), SOFU (Soziale Funktionsfähigkeit), EMRO (Emotionale Rollenfunktion), PSYC (Psychisches Wohlbefinden), PSK (Psychische Summenskala), KSK (Körperliche Summenskala), Careplus- und Usual-Gruppe im Vergleich Der größte Unterschied im Gruppenvergleich ist in der Subskala Emotionale Rollenfunktion zu finden. Sie wird beschrieben als das Ausmaß, in dem emotionale Probleme die Arbeit oder andere tägliche Aktivitäten beeinträchtigen (Morfeld et al., S. 11, 2011). Hier 71

82 3 Ergebnisse konnten sich die Patienten, welche die Intervention erhalten haben, um 11,39% gegenüber den Usual-Patienten verbessern (12,96 zu 1,57; siehe Tabelle 9b). In der folgenden Tabelle sind die Beträge (auch in Prozent) der Differenzen aus beiden Teilkollektiven, aufgelistet. Negatives Vorzeichen bedeutet eine Verschlechterung der Careplus-Gruppe im Vergleich zur Usual-Gruppe, positive Werte zeigen eine Verbesserung der Careplus-Gruppe im Vergleich zur Usual-Gruppe. Tabelle 13: Verbesserung im SF-36 von T0 (zu Therapiebeginn) zu T1 (nach einem Jahr Therapie) der Careplus- Gruppe zu Usual-Gruppe in Rohbetrag und Prozent [%]. Signifikante oder zur Signifikanz tendierende P-Werte sind gelb unterlegt, Anzahl der Patienten [N] Differenz T0 zu T1 SF- 36 Gesundheitsveränderung (Rohwerte) Differenz T0 zu T1 SF-36 KÖFU (Körperliche Funktionsfähigkeit) Differenz T0 zu T1 SF-36 KÖRO (Körperliche Rollenfunktion) Differenz T0 zu T1 SF-36 SCHM (Körperliche Schmerzen) Differenz T0 zu T1 SF-36 AGES (Allg. Gesundheitswahrnehmung) Differenz T0 zu T1 SF-36 VITA (Vitalität) Differenz T0 zu T1 SF-36 SOFU (Soziale Funktionsfähigkeit) Differenz T0 zu T1 SF-36 EMRO (Emotionale Rollenfunktion) Differenz T0 zu T1 SF-36 PSYC (Psychisches Wohlbefinden) Differenz T0 zu T1 SF-36 KÖRPERLICHE SUMMENSKALA Differenz T0 zu T1 SF-36 PSYCHISCHE SUMMENSKALA N (Careplus/ Usual) Verbesserung Careplus- Gruppe zur Usual- Gruppe Rohbetrag der Differenz Verbesserung Careplus-Gruppe zur Usual-Gruppe [%] P-Wert (Mann- Whitney- Test) 72/84 0,41 8, /84 2,55 2, /85 8,58 8, /85 0,04 0, /85-1,62-1, /85 4,15 4, /86 4,15 4, /85 11,39 11, /85 2,78 2, /84 0, /84 3, Die Careplus-Gruppe schneidet in der Subskala der körperlichen Rollenfunktion, das heißt inwieweit der körperliche Gesundheitszustand die Arbeit oder die täglichen Aktivitäten beeinträchtigt (Morfeld et al., S. 11, 2011), um 8,58% besser ab als die Usual-Gruppe. 72

83 3 Ergebnisse In der Frage Im Vergleich zum vergangenen Jahr, wie würden Sie Ihren derzeitigen Gesundheitszustand beschreiben? (Morfeld et al., S. 44, 2011) fühlten sich die Probanden der Careplus-Gruppe nach einem Jahr APAP-Therapie um 8,2% besser als die Patienten aus der Usual-Gruppe. Die Darstellung dieser Differenz in der Säulengraphik der Abbildung 15 ist im Vergleich zu den Summen- und Subskalen der übrigen Bereiche nicht sehr aussagekräftig, da hier die Rohwerte des Items (s. Tabellen 9 bis 11) dargestellt werden. Alle übrigen Skalenwerte wurden ja von den Rohwerten in die Skalenwerte transformiert. Dass trotz der deutlichen Verbesserung der Careplus-Gruppe zur Usual-Gruppe die P-Werte nicht signifikant sind, liegt an der hohen Standardabweichung der Mittelwerte (siehe Tabelle 11b) und in den Ranguntersuchungen an den großen Interquartilbereichen und den weit auseinanderliegenden Minimum- und Maximumwerten (siehe Tabelle 11a und Boxplots Abbildung 14a-d). In der KSK konnte sich die Careplus-Gruppe um einen Betrag von 0,34 gegenüber der Usual-Gruppe und in der PSK um einen Betrag von 3,04 gegenüber der Usual-Gruppe verbessern Therapieadhärenz Wie in der Einleitung (1.1.5.) beschrieben, wird die Therapieadhärenz eines OSAS-Patienten durch die Nutzungsstunden des APAP-Gerätes gemessen. So ist seit Kripps eine gute Therapieadhärenz gegeben, wenn der Patient das Therapiegerät in mehr als 70% der Nächte mindestens 4 Stunden benützt (Kripps et al., 1993). Tabelle 14a zeigt die Mediane, Interquartilbereiche, das jeweilige Minimum und das jeweilige Maximum der Betriebsstunden zu verschieden Zeitpunkten während des 1. Therapiejahres. Beim Betrachten der Minimumwerte fällt auf, dass der Patient der Usual-Gruppe, der das APAP-Gerät am wenigsten benutzte, auch nach 180, 270 und 360 Tagen nicht bereit war, es häufiger zu nehmen. Der schlechteste Nutzer der Careplus-Gruppe hingegen ließ sich bis zum Schluss immer wieder motivieren, auch wenn es nur für geringe Nutzungszeiten war (2,03 Std. nach 60 Tagen, 36,02 Std. nach 180 Tagen und 54,18 Std. nach 360 Tagen). Der beste Nutzer war in 73

84 3 Ergebnisse der Careplus-Gruppe zu finden (3111,30 Std. nach 360 Tagen). In der Usual-Gruppe dagegen hatte der therapiewilligste Nutzer nach 360 Tagen lediglich 2986,40 Betriebsstunden. Insofern erweisen sich die Ergebnisse als nichtsignifikant (P-Wert=0.245, 360 Tage Laufzeit). Die Mittelwerte im Betriebsstundenverlauf (Tabelle 14b) liegen in der Careplus- Gruppe ebenfalls höher als in der Usual-Gruppe. Auch hier lässt sich kein signifikanter Unterschied nachweisen, obwohl die Careplus-Patienten im Mittel fast 200 Betriebsstunden mehr hatten als die Usual-Patienten, nämlich 1697,34 zu 1507,41 Stunden. Der Grund dafür lag in der hohen Standardabweichung beider Gruppen (SD ±712,99 in der Careplus- Gruppe zu SD ± 846,99 in der Usual-Gruppe). Tabelle 14a: Median/ Interquartilbereich, Minimum/ Maximum des Betriebsstundenverlaufs zu verscheidenen Zeitpunkten im APAP (automatic positiv airway pressure)-gerät, Careplus- und Usual-Gruppe im Vergleich, Anzahl der Patienten [N] N (Careplus/ Usual) Careplus-Gruppe Median/Interquartilbereich Minimum/Maximum Usual-Gruppe Median/Interquartilbereich Minimum/ Maximum P-Wert (Mann- Whitney- Test) Betriebsstunden am APAP- Gerät nach 7 Tagen 72/86 36,03/ 20,92 2,03/ 60,20 34,62/ 29,14 0,03/ 62, Betriebsstunden am APAP- Gerät nach 14 Tagen 72/86 70,85/ 46,01 2,03/ 118,40 69,25/ 58,01 0,03/ 126, Betriebsstunden am APAP- Gerät nach 21 Tagen 72/86 109,75/ 69,80 2,03/ 179,45 106,35/ 93,20 0,03/ 193, Betriebsstunden am APAP- Gerät nach 30 Tagen 72/86 154,27/ 87,23 2,03/ 257,02 153,29/ 144,70 0,03/ 276, Betriebsstunden am APAP- Gerät nach 60 Tagen 72/86 320,26/ 174,36 2,03/ 528,92 296,23/ 267,90 0,03/ 565, Betriebsstunden am APAP- Gerät nach 90 Tagen 72/86 472,/42/ 243,14 2,03/777,83 455,62/ 388,00 0,07/ 888, Betriebsstunden am APAP- Gerät nach 180 Tagen 72/86 916,66/ 561,09 36,02/ 1524,53 867,85/ 753,40 0,77/ 1665, Betriebsstunden am APAP- Gerät nach 270 Tagen 72/ ,24/ 851,49 54,08/ 2302, ,44/ 1099,69 0,77/ 2475, Betriebsstunden am APAP- Gerät nach 360 Tagen 72/ ,88/ 979,68 54,18/ 3111, ,21/ 1410,69 0,77/ 2986,

85 3 Ergebnisse Tabelle 14b: Mittelwerte und Standardabweichungen (SD) des Betriebsstundenverlaufs zu verschiedenen Zeitpunkten im APAP (automatic positiv airway pressure)-gerät, Careplus- und Usual-Gruppe im Vergleich, Anzahl der Patienten [N] Betriebsstunden am APAP- Gerät nach 7 Tagen Betriebsstunden am APAP- Gerät nach 14 Tagen Betriebsstunden am APAP- Gerät nach 21 Tagen Betriebsstunden am APAP- Gerät nach 30 Tagen Betriebsstunden am APAP- Gerät nach 60 Tagen Betriebsstunden am APAP- Gerät nach 90 Tagen Betriebsstunden am APAP- Gerät nach 180 Tagen Betriebsstunden am APAP- Gerät nach 270 Tagen Betriebsstunden am APAP- Gerät nach 360 Tagen N (Careplus/ Usual) Careplus-Gruppe Mittelwert ± SD Usual-Gruppe Mittelwert ± SD P-Wert (t-test) 72/86 34,55 ± 14,77 31,94 ± 17, /86 67,10 ± 30,01 62,17 ± 36, /86 101,43 ± 45,08 93,68 ± 54, /86 145,24 ± 64,90 132,32 ± 79, /86 284,31 ± 128,74 254,37 ± 153, /86 420,46 ± 193,28 389,92 ± 232, /86 828,03 ± 383,06 759,79 ± 447, / ,97 ± 563, ,76 ± 643, / ,34 ± 712, ,41 ± 846, Im folgenden Liniendiagramm (Abbildung 16) ist zu sehen, wie im Zeitverlauf die beiden Studiengruppen immer weiter auseinander divergieren. Es ist nach dem linearen Verlauf zu erwarten, dass auch nach dem Studienende die beiden Gruppen unterschiedliche Verläufe in der Nutzung des APAP-Gerätes zeigen werden. Weaver und Kollegen konnten in ihren Arbeiten nachweisen, dass ein direkter Zusammenhang zwischen der Nutzungsdauer des CPAP-Gerätes mit der Tagesschläfrigkeit und dem Funktionieren im Alltag besteht (Weaver, 2007). So ist jede genutzte Stunde des APAP- Gerätes für die Gesundheit und das Wohlbefinden jedes einzelnen Patienten von Bedeutung. 75

86 3 Ergebnisse Abbildung 17 zeigt die Boxplots der Betriebsstunden beider Studienpopulationen nach sieben und nach 360 Tagen. Man kann sehen, dass nach einem Jahr APAP-Therapie, die Ausreißer nach unten in der Careplus-Gruppe wesentlich seltener sind und auch höhere Betriebsstunden haben. Durch die starke Heterogenität innerhalb beider Studienpopulationen waren die Werte nach einem Jahr APAP-Therapie, trotz häufiger Nutzung der Careplus-Gruppe nicht signifikant. Im Mann-Whitney-Test betrug der P-Wert 0.25 (Abb.16), im t-test lag er bei 0.13 (Abb. 17). Abbildung 16: Liniendiagramm der Mittelwerte des Betriebsstundenverlaufes der Careplus- und Usual-Gruppe Abbildung 17: Boxplots des Betriebstundenverlaufes der Careplus- und Usual-Gruppe nach sieben und nach 360 Tagen Abbildung 16: Liniendiagramm der Mittelwerte des Betriebsstundenverlaufes der Careplus- und Usual-Gruppe Abbildung 17: Boxplots des Betriebstundenverlaufes der Careplus- und Usual-Gruppe nach sieben und nach 360 Tagen Die Therapieadhärenz, definiert nach Kribbs (Kribbs, 1991), wird in Tabelle 15 dargestellt. Diese Parameter konnten bei nicht allen Studienteilnehmer erfasst werden, da einige Patienten APAP-Geräte hatten, die diese Informationen nicht anzeigen konnten. Bei 65 Personen aus der Careplus-Gruppe und bei 82 Probanden aus der Usual-Gruppe war es möglich, diese Werte zu erheben. Es zeigt sich auch hier, dass die Patienten, die die Schulung erhielten, im Durchschnitt an mehr Tagen das APAP-Gerät nutzten (240,86±104,47) als die Patienten, die keinen Support erhielten (217,15±124,18). Das ist auch am Median (271,00 zu 256,60) zu sehen. 76

87 3 Ergebnisse Tabelle 15: Nutzungstage über/gleich vier Stunden [4 h] APAP-Therapie nach einem Jahr Therapie (T1), Median/ Interquartilbereich, Minimum/ Maximum, Mittelwert und Standardabweichung [SD], Careplus- und Usual-Gruppe, Anzahl der Patienten [N] N (Careplus/ Usual) Tage mit einer Nutzung 4 h [Median/ Interquartilbereich, Minimum/ Maximum der Rohwerte] bei T1 Tage mit einer Nutzung 4 h [Mittelwert ± SD der Rohwerte] bei T1 Tage mit einer Nutzung 4 h [%] bei T1 P-Wert (Mann- Whitney- Test) P-Wert (t-test) Careplus-Gruppe ,00/ 157 5/ ,86 ± 104,47 66, Usual-Gruppe ,50/ 237 0,00/ ,15 ± 124,18 60,31 Auch hier waren die Unterschiede nicht signifikant. Beide Gruppen konnten die Forderung nach einem Anteil von mindestens 70% der Therapietage mit einer Nutzungsdauer von mindestens 4h (Kribbs et al., 1993) nicht erfüllen. Die Careplus-Gruppe erreichte eine prozentuale Nutzung von mindestens 4h in 66,91% aller Tage, die Usual-Gruppe in 60,31% aller genutzten Tage. Abbildung 18 stellt die Werte aus der Tabelle 15 grafisch in Boxplots dar. Die y-achse wurde logarithmisch skaliert. Die Homogenität der Careplus-Gruppe in Bezug auf der Nutzung über 4h des APAP-Gerätes ist gut durch die kleinere Box bzw. den kleineren Interquartilbereich zu erkennen. Zusammengefasst kann für die Ergebnisse des primären Endpunktes gesagt werden, dass die Lebensqualität, gemessen mit dem SF-36 Fragebogen, sich in den Differenzen von T0 zu T1 in beiden Gruppen in der Physischen Summenskala (P=0.06) und in dem Item Gesundheitsveränderung ( Im Vergleich zum vergangenen Jahr, wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand beschreiben? ) (Morfeld et al., S. 11, 2011) (P=0.07) knapp signifikant unterscheiden. Die P-Werte sind nicht signifikant, aber die Tendenz dazu ist sichtbar. In der Subskala des Emotionalen Rollenverhaltens (EMRO) war der Unterschied mit P=0.05 signifikant. In allen anderen Subskalen (KÖFU, KÖRO, SCHM, AGES, VITA, SOFU, PSYC) und in der Körperlichen Summenskala weichen die Werte der beiden Teilkollektive nicht so stark voneinander ab, so dass keine Signifikanz erkennbar ist. 77

88 3 Ergebnisse Abbildung 18: Boxplot über die Nutzungstage über/gleich vier Stunden [4 h] APAP-Therapie nach einem Jahr Therapie, Careplus- und Usual-Gruppe im Vergleich Die Therapieadhärenz, gemessen durch die Betriebsstundenanzahl der APAP-Geräte, zeigt in den Medianen (1857,88 vs. 1762,21) und Mittelwerten (1697,34 vs. 1507,41) höhere Werte in der Careplus-Gruppe gegenüber der Usual-Gruppe. Diese Unterschiede sind nicht signifikant. Aus der Liniengrafik in Abbildung 16 ist aber deutlich ein Trend erkennbar. Es scheint, dass geschulte Patienten auf lange Sicht von der Intervention durch längere Nutzungsdauer profitieren. Die Forderung nach einer 70% Nutzung des APAP-Gerätes mit mindestens einer vierstündigen Nutzungsdauer in der Nacht konnten beide Studiengruppen nicht erreichen. Sie lag in der Careplus-Gruppe bei 66,91% und in der Usual- Gruppe bei 60,31%. Somit kann die Nullhypothese der vorliegenden Arbeit Es gibt keinen Unterschied zwischen der Usual- und der Careplus-Gruppe durch die Intervention in den beiden Zielgrößen Lebensqualität und Therapieadhärenz. beibehalten werden. Die Therapieadhärenz wird nicht signifikant verbessert. Für die Lebensqualität ist in der psychischen Dimension ein Trend zur Verbesserung erkennbar. 78

89 3 Ergebnisse 3.3 Ergebnisse des sekundären Endpunktes Als sekundäre Endpunkte gelten in der vorliegenden Studie die Reduktion der Tagesschläfrigkeit, die Gewichtsreduktion und die Reduktion von Depressivität und Angst Reduktion der Tagesschläfrigkeit Die Tagesschläfrigkeit wird über den Epworth-Sleepiness-Scale gemessen (2.4.2.). Beide Studiengruppen hatten zu Beginn der Studie mit einem Median von 9,5 zu 9,0 (Tabelle 16a) und Mittelwerten von 9,58 zu 8,79 (Tabelle 16b) keine sehr ausgeprägte Tagesschläfrigkeit (siehe Tabelle 4). Sie reduzierte sich in beiden Gruppen in gleichen Maßen, sodass die Intervention auf die Tagesschläfrigkeit in diesem Patientenkollektiv keinen Einfluss ausübt. Die Ergebnisse waren nicht signifikant. Tabelle 16a: Epworth-Sleepiness-Scale (ESS) der Careplus- und Usual-Gruppe, vor der Therapie (T0), nach einem Jahr Therapie (T1) und die Differenz des ESS von T0 zu T1, dargestellt in Median, Interquartilbereich, Minimum und Maximum Careplus -Gruppe N 72 ESS vor der Therapie (T0) [Median/Interquartilbereich/ Minimum/ Maximum] P-Wert (Mann- Whitney- Test) 9,50/ 5,0 3,0/ 20, ESS nach 1 Jahr Therapie (T1) [Median/ Interquartilbereich/Minimum / Maximum] P-Wert (Mann- Whitney- Test) 6,0/ 5,0 0,0/ 16, Differenz des ESS T0 zu T1[Median/ Interquartilbereich, Minimum/ Maximum] P-Wert (Mann- Whitney -Test) -2,50/ 4,0-13,0/ Usual- Gruppe 86 9,0/ 6,0 1,0/ 24,0 6,0/ 5,0 0,0/ 23,0-2,0/ 4,0-11,0/ 8 Tabelle 16b: Epworth-Sleepiness-Scale (ESS) der Careplus- und Usual-Gruppe, vor der Therapie (T0), nach einem Jahr Therapie (T1) und die Differenz des ESS von T0 zu T1, dargestellt in Mittelwert und ± Standardabweichung (SD) Careplus- Gruppe Usual- Gruppe N ESS vor der Therapie (T0) [Mittelwert ± SD] 72 9,58 ± 4,13 P-Wert (t-test) 0.24 ESS nach 1 Jahr Therapie (T1) [Mittelwert ± SD] 6,60 ± 3,58 P-Wert (t-test) 0.91 Differenz des ESS T0 zu T1 [Mittelwert ± SD] -2,99 ± 3, ,79 ± 4,31 6,66 ± 3,96-2,13 ± 4,06 P-Wert (t-test)

90 3 Ergebnisse Gewichtsreduktion Ein ähnliches Ergebnis ergab die Untersuchung des Gewichtes vor und nach einem Jahr Therapie. Wie aus den Tabellen 17a und 17b zu sehen ist, zeigten beide Gruppen in der Gewichtsreduktion ein ähnliches Verhalten. Sie konnten ihr Gewicht im Mittel um 1,95 kg verringern (s. Boxplots Abb. 17). Insgesamt nahmen mehr Patienten - unabhängig des Studienkollektivs - ab als zu. Die Grafik in Abbildung 16 und die Tabelle 18 zeigen, dass der größere Anteil beider Studiengruppen (62,7%) ihr Gewicht reduzieren konnte, in der Usual- Gruppe sogar mehr als in der Careplus-Gruppe. Im Ergebnis hatte die Teilnahme an der Intervention keinen Einfluss auf die Gewichtsreduktion. Tabelle 17a: Gewichtsreduktion in der Careplus- und Usual-Gruppe vor Therapiebeginn (T0) innerhalb des ersten Jahres bis zum Zeitpunkt T1 und die Differenz des Gewichtes von T0 zu T1, dargestellt in Median, Interquartilbereich, Minimum und Maximum. Das Gewicht wurde in der Einheit Kilogramm [kg] gemessen Careplus- Gruppe Usual- Gruppe N Gewicht vor der Therapie (T0) [kg] 100,0/ 22,2 P-Wert (Mann- Whitney- Test) 62,6/ 145, ,12/ 24,4 59,1/ 168,0 Gewicht nach 1 Jahr Therapie (T1) [kg] 98,50/ 25,75 P-Wert (Mann- Whitney- Test) 60,0/ 145, ,5/ 22,25 59,20/ 176,0 Differenz des Gewichtes T0 zu T1 [kg] P-Wert (Mann- Whitney- Test) -1,60/ 6,10-27,0/ 16, ,0/ 4,82-43,60/ 8,70 Tabelle 17b: Gewichtsreduktion in der Careplus- und Usual-Gruppe vor Therapiebeginn (T0) innerhalb des ersten Jahres bis zum Zeitpunkt T1 und die Differenz des Gewichtes von T0 zu T1, dargestellt in Mittelwert und ± Standardabweichung (SD). Das Gewicht wurde in der Einheit Kilogramm [kg] gemessen Careplus- Gruppe Usual- Gruppe N Gewicht vor der Therapie (T0) [kg] 72 99,74 ± 18,54 P-Wert (t-test) 0.60 Gewicht nach 1 Jahr Therapie (T1) [kg] 98,09± 18,71 P-Wert (t-test) 0.70 Differenz des Gewichtes T0 zu T1 [kg] -1,95 ± 6, ,32 ± 19,56 99,25 ± 19,01-1,95 ± 6,20 P-Wert (t-test)

91 3 Ergebnisse Tabelle 18: Gewichtsveränderung beider Teilkollektive und des Gesamtkollektives vor Therapiebeginn (T0) zu Zeitpunkt T1 (nach 12 Monaten) in Anzahl [N] und Prozent [%] des jeweiligen Kollektives. Die Studienteilnehmer wurden in einzelne Gruppen zusammengefasst, je nachdem wieviel sie an Gewicht gewonnen oder verloren hatten Careplus-Gruppe Usual-Gruppe Gesamtkollektiv N/ [%] N/ [%] N/ [%] Gewichtsreduktion 15 kg 2/ 2,8 2/ 2,3 4/ 2,5 Gewichtsreduktion 10 kg 15 kg 4/ 5,6 2/ 2,3 6/ 3,8 Gewichtsreduktion 5 kg 10 kg 8/ 11,1 11/ 12,8 19/ 12,0 Gewichtsreduktion 0 kg 5 kg 30/ 41,7 40/ 46,5 70/ 44,3 Gewicht gleich 3/ 4,2 2/ 2,3 5/ 3,2 Gewichtszunahme 0 kg 5 kg 19/ 26,4 26/ 30,2 45/ 28,5 Gewichtszunahme 5 kg 10 kg 5/ 6,9 3/ 3,5 8/ 5,1 Gewichtszunahme 10 kg 15 kg 1/ 1,4-1/ 0,6 Abbildung 19: Säulendiagramm der Gewichtsveränderung beider Teilkollektive und des Gesamtkollektives vor Therapiebeginn (T0) zu Zeitpunkt T1 (nach 12 Monaten) in Anzahl [N] und Prozent [%] des jeweiligen Kollektives. Die Studienteilnehmer wurden in einzelne Gruppen zusammengefasst, je nachdem wieviel sie an Gewicht gewonnen oder verloren hatten 81

92 3 Ergebnisse Abbildung 20: Boxplot der Gewichtsreduktion nach einem Jahr APAP-Therapie (Gewichtsdifferenz T0 zu T1), im Vergleich Careplus- und der Usual-Gruppe Reduktion von Depressivität und Angst Beim Vergleich der Komorbiditäten Depressivität und Angstsymptomatik, gemessen mit dem PHQ-D Fragebogen (2.3.2.), fiel auf, dass sowohl Angst- als auch Depressivitätssymptome bei den Probanden nach einem Jahr APAP-Therapie zurückgingen. Beim Vergleich der beiden Teilkollektive unterscheidet sich die Reduktion der beiden Symptome höchst signifikant (P=0.00) an Studienende voneinander. So ging in der Careplus-Gruppe der Anteil der Patienten, die im PHQ-D-Fragebogen eine depressive Symptomatik zeigten oder eine vordiagnostizierte Depressionserkrankung hatten, von 29,2% auf 20,8% zurück. In der Usual-Gruppe war ein Rückgang von 26,7% auf 23,3 % zu sehen (Tabelle 19). Tabelle 19: Veränderung in der Depressivität von T0 (vor Therapiebeginn) zu T1 (nach einem Jahr Therapie), Anzahl und prozentualer Anteil, Careplus- und Usual-Gruppe. Signifikante oder zur Signifikanz tendierende P-Werte sind gelb unterlegt, Anzahl der Patienten [N] N Depressivität vor der Therapie (T0) N/ [%] Depressivität nach 1 Jahr Therapie (T1) N/ [%] Careplus-Gruppe 72 21/ 29,2 15/ 20,8 Usual-Gruppe 86 23/ 26,7 20/ 23,3 P-Wert

93 3 Ergebnisse Die Angstsymptomatik ging nach einem Jahr Therapie mit dem APAP-Gerät in beiden Gruppen ebenfalls zurück. Der Anteil der dieser Patienten reduzierte sich in der Gruppe, die die Intervention erhielt, von 16,7% auf 4,2%, in der Usual-Gruppe von 9,3% auf 8,1%. Der Unterschied in beiden Teilkollektiven ist höchst signifikant (P=0.00) (Tabelle 20). Tabelle 20: Veränderung in der Angstsymptomatik von T0 (vor Therapiebeginn) zu T1 (nach einem Jahr Therapie), Anzahl und prozentualer Anteil, Careplus- und Usual-Gruppe. Signifikante oder zur Signifikanz tendierende P-Werte sind gelb unterlegt, Anzahl der Patienten [N] N Angstsyndrom vor der Therapie (T0) N/ [%] Angstsyndrom nach 1 Jahr Therapie (T1) N/ [%] Careplus-Gruppe 72 12/ 16,7 3/ 4,2 Usual-Gruppe 86 8/ 9,3 7/ 8,1 P-Wert 0.00 In Abbildung 21 und Abbildung 22 ist die Veränderung in diesen zwei Komorbiditäten nochmals grafisch dargestellt. So scheint der APAP-Patient von der Intervention im psychischen Bereich zu profitieren, was sich in der Ergebnissen in der Psychischen Summenskala im SF-36 zeigt. Abbildung 21: Säulendiagramm, Veränderung in der Depressivität nach einem Jahr Therapie, Darstellung der Anzahl der Probanden in der Careplus- und Usual-Gruppe Abbildung 22: Säulendiagramm, Veränderung in der Angstsymptomatik nach einem Jahr Therapie, Anzahl der Probanden in der Careplus- und Usual-Gruppe 83

94 3 Ergebnisse 3.4 Subgruppenauswertung des SF-36 Es stellt sich die Frage, welche Patientengruppen am besten von einer Intervention in Form einer Schulung profitieren. Deswegen wurden verschiedene Subgruppen auf die Differenz des SF-36 Fragebogens vor der Therapie und nach einem Jahr Therapie untersucht. Als Subkollektive wählte man folgende Gruppierungen aus: - Männer - Frauen - Jüngere - Ältere ( unter 60 Jahre - über/gleich 60 Jahre) - Niedriger AHI - hoher AHI ( AHI unter/gleich 35 vor Therapiebeginn - AHI über 35 vor Therapiebeginn) - Geringe Tagesmüdigkeit - starke Tagesmüdigkeit ( ESS unter/gleich 8 vor Therapiebeginn - ESS über 8 vor Therapiebeginn) - Wenignutzer - Vielnutzer (unter 1800 Betriebsstunden nach einem Jahr APAP-Therapie - über/gleich 1800 Betriebsstunden nach 1 Jahr APAP-Therapie) Die Cut-Grenze orientierte sich, mit Ausnahme in den Männer-Frauen-Subkollektiven, am Median. Es sollten für den Vergleich in etwa gleich starke Gruppen gebildet werden. In Tabelle 22 sind die P-Werte der einzelnen Subkollektive dargestellt. Sie wurden für die beiden Summen- und die acht Subskalen des SF-36-Fragebogen ausgerechnet. Es wurden die Differenzwerte zwischen T0 (vor Therapiebeginn) und T1 (nach einem Jahr Therapie) untersucht. Die unterschiedlichen Ergebnisse zwischen der Careplus- und Usual-Gruppe wurden auf Signifikanz geprüft. Alle P-Werte, die signifikant ( 0.05) sind oder sich der Signifikanz nähern ( 0.09 u. 0.05), sind farbig unterlegt. Damit lassen sich beim Betrachten der Tabelle Tendenzen leichter erkennen. Wenn man Männer gegen Frauen untersucht, lassen sich signifikante Unterschiede nur im Kollektiv der Männer finden, nämlich in der Psychischen Summenskala (P=0.01), den drei psychischen Subskalen Vitalität (P=0.04), Emotionale Rollenfunktion (P=0.02) und Psychisches Wohlbefinden (P=0.02). In dem Item Gesundheitsveränderung ist mit 84

95 3 Ergebnisse einem P-Wert von 0.06 eine Tendenz zur Signifikanz ersichtlich. Man muss bei der Interpretation des Subkolletive Männer gegen Frauen aber berücksichtigen, dass das Frauenkollektiv mit 38 Probandinnen wesentlich kleiner als das Männerkollektiv mit 120 Probanden ist. Die Gruppengröße in den zwei Subgruppen Jüngere Studienteilnehmer und Ältere Studienteilnehmer sind dagegen annähernd gleich groß, nämlich 82 Teilnehmer unter 60 Jahren und 76 Teilnehmer über bzw. gleich sechzig Jahren. Es zeigt sich in der Testung, dass Jüngere mehr von der Schulungsmaßnahme profitiert haben als die Älteren. Der Unterschied in der Psychischen Summenskala ist signifikant (P=0.01), in den psychischen Subskalen Vitalität und Emotionale Rollenfunktion tendieren die Werte zu Signifikanz (0.08 und 0.06). So ist die Psychische Summenskala in dem Subkollektiv hohe Tagesschläfrigkeit (N=85) mit einem P-Wert von 0.06 knapp signifikant, und somit ist eine Tendenz sichtbar. Patienten mit einer hohen Tagesschläfrigkeit gewinnen ebenfalls durch die Intervention. Der Unterschied zwischen Careplus- und Usualkollektiv ist in zwei psychischen Subskalen Vitalität und Emotionale Rollenfunktion signifikant (0.03 und 0.05), in dem Item Gesundheitsveränderung nähert sich der P-Wert mit 0.07 der Schwelle zur Signifikanz. In dem Subkollektiv niedrige Tagesschläfrigkeit mit 73 Probanden gibt es zwischen den beiden Studiengruppen keine signifikanten Unterschiede. Erstaunlich ist, dass gerade Patienten mit einem niedrigen AHI (N=76) von der Schulungsmaßnahme in der Subskala Emotionale Rollenfunktion (P=0.01) profitieren. In der Subskala Körperliche Rollenfunktion mit einem P-Wert von 0.06 ist in dieser Gruppe eine Tendenz zur Signifikanz erkennbar. Die 82 Patienten mit einem AHI über 35 erreichten nach einem Jahr APAP- Therapie in beiden Studiengruppen eine annähernd gleiche Steigerung in der Lebensqualität. Abschließend wurde noch untersucht, ob mehr die Vielnutzer oder die Wenignutzer von der Intervention in Hinsicht Lebensqualität profitieren. Beide Subkollektive zeigen lediglich Tendenzen zur Signifikanz. So nützte die Schulung in dem Item Gesundheitsver- 85

96 3 Ergebnisse änderung (P=0.06) tendenziell den Wenignutzern (N=79). Bei den Vielnutzern (N=79) zeichnet sich in der Psychischen Summenskala mit einem P-Wert von 0.09 und in der Subskala Vitalität mit einem P-Wert von 0.08 ein Trend zur Signifikanz zwischen beiden Studiengruppen ab. Zusammengefasst scheinen eher jüngere Männer mit einem niedrigen AHI und einer hohen Tagesschläfrigkeit schwerpunktmäßig in dem Bereich der psychischen Lebensqualität von der in dieser Studie durchgeführten Intervention zu profitieren. Sie sind die Responder in dieser Studie. 86

97 3 Ergebnisse Tabelle 21: Subgruppenauswertung des SF-36, Auswertung der Teilkollektive: Männer vs. Frauen/ Jüngere vs. Ältere/ niedriger AHI vs. hoher AHI (Apnoe-Hypopnoe-Index)/ geringe Tagesschläfrigkeit vs. hohe Tagesschläfrigkeit/ Wenignutzer vs. Vielnutzer. Teilkollektive Männer/ Jüngere/ niedriger AHI/ hohe Tagesschläfrigkeit sind in dieser Studie Responder. Signifikante oder zur Signifikanz tendierende P-Werte sind gelb unterlegt, Anzahl der Patienten [N] Männer P-Wert (N= 120) Frauen P-Wert (N= 38) Jüngere P-Wert (N= 82) Ältere P-Wert (N= 76) Niedriger AHI P-Wert (N = 76) Hoher AHI P-Wert (N = 82) Geringe Tagesschläfrigkeit P-Wert (N = 73) Hohe Tagesschläfrigkeit P-Wert (N = 85) Wenignutzer P-Wert (N= 79) Vielnutzer P-Wert (N= 79) SF-36 Gesundheitsveränderung SF-36 KÖFU (Körperliche Funktionsfähigkeit) SF-36 KÖRO (Körperliche Rollenfunktion) SF-36 SCHM (Körperliche Schmerzen) SF-36 AGES (Allgemeine Gesundheitswahrnehmung) SF-36 VITA (Vitalität) SF-36 SOFU (Soziale Funktionsfähigkeit) SF-36 EMRO (Emotionale Rollenfunktion) SF-36 PSYC (Psychisches Wohlbefinden) SF-36 KÖRPERLICHE SUMMENSKALA SF-36 PSYCHISCHE SUMMENSKALA

98 4 Diskussion 4 Diskussion Das Schulungsprogramm, das in der vorliegenden Arbeit auf Lebensqualität und Therapieadhärenz überprüft wurde, ist für die OSAS-Patienten auf der psychischen Ebene nützlich. So haben die Personen, die Schulung erhalten haben in der Psychischen Summenskala des SF-36 tendenziell signifikant bessere Werte als die nicht Geschulten (P=0.06). Das Gleiche lässt sich in der Beurteilung des aktuellen Gesundheitszustandes im Vergleich zum vergangenen Jahr (Morfeld et al., 2011) beobachten (P=0.07). Diese Patienten fühlen sich in der Emotionalen Rollenfunktion, das heißt, dass Ausmaß, in dem emotionale Probleme die Bewältigung alltäglicher Arbeiten einschränkt (Morfeld et al., S. 11, 2011), signifikant besser (P=0.05) als die nicht geschulten Patienten. Diese Aussage wird durch die Untersuchung der Effektstärke der verschiedenen Bereiche des SF-36 bestärkt. In der Wahrnehmung der Gesundheitsveränderung (Effektstärke=0.31), des Emotionalen Rollenverhaltens (Effektstärke=0.23) und der Psychischen Summenskala (Effektstärke=0.23) ist ein geringer Effekt der Careplus-Gruppe gegenüber der Usual-Gruppe zu erkennen. Stellt man die Verbesserung der Schulungspatienten im SF- 36 gegenüber den Nichtschulungspatienten in Prozent dar, finden sich diese drei Bereiche in Rang eins ( Psychische Summenskala, 15.1%), Rang zwei ( Emotionale Rollenfunktion, 11,39%) und Rang vier ( Gesundheitsveränderung, 8,25%). Des Weiteren gehen die Komorbiditäten Depressivität und Angstsyndrom in der Careplus- Gruppe im Vergleich mit der Usual-Gruppe hochsignifikant (P=0.00) innerhalb des ersten Therapiejahres zurück. Tagesschläfrigkeit und Gewicht werden in beiden Gruppen gleich stark reduziert. In der Auswertung der Betriebsstunden kann man eine höhere Benutzung des APAP-Gerätes der Careplus-Gruppe erkennen, die aber nicht signifikant ist (P=0.13). Aus der Subgruppenanalyse geht hervor, dass jüngere Männer mit niedrigen AHI und starker Tagesschläfrigkeit am meisten von der Intervention profitieren. 88

99 4 Diskussion 4.1 Limitierung des Kollektives Ursprünglich war diese Studie auf ein Gesamtkollektiv von 200 Patienten ausgerichtet. Das Randomisierungsverfahren wurde für 200 Probanden entwickelt. 100 sollten in die Careplus- und 100 in die Usual-Gruppe kommen. Krankheitsbedingt gab es im Verlauf der Studie Ausfallzeiten. Die Studiendauer wurde nicht verlängert, deswegen konnte nicht die erwartete Personenzahl rekrutiert werden. Insgesamt nahmen an dieser Studie 176 Personen teil, davon 83 in der Careplus-Gruppe und 93 in der Usual-Gruppe. Obwohl ursprünglich eine balancierte Randomisierung geplant war, konnte sie nicht durchgeführt werden. Das führte zu einem systematischen Fehler in dieser Studie. Es erreichten nur 158 Patienten den primären Endpunkt, weil in der Careplus-Gruppe elf und in der Usual- Gruppe sieben Teilnehmer die Studie abbrachen. Am Ende standen 72 intensiv versorgte Patienten 86 normalversorgten Patienten gegenüber. Dieser Unterschied in der Gruppenstärke von 8,9% könnte in den Ergebnissen Artefakte erzeugt haben. Vielleicht hat die höhere Anzahl an Abbrüchen in der Careplus-Gruppe zu einer positiven Selektion der intensiv versorgten Patienten geführt und dadurch die Effekte der Intervention verstärkt. Deswegen sollten alle Ergebnisse dieser Studien mit Vorsicht interpretiert werden. Sie können allenfalls einen Trend wiedergeben. 4.2 SF-36 und Therapieadhärenz Um die Ergebnisse des SF-36 besser beurteilen zu können, werden sie zunächst mit den Daten der Dt. Normstichprobe von 1994 verglichen (Morfeld et al., S. 155, 2011a). Im Anhang A ist jeweils eine Vergleichstabelle der Daten der Careplus- und Usual-Gruppe mit den Daten der Dt. Normstichprobe 1994 zu finden. In beiden Tabellen werden die Mittelwerte des Items Gesundheitsveränderung, der Sub- und Summenskalen gegenübergestellt. In der Tabelle A1 wird zum Vergleich mit der Careplus-Gruppe das Subkollektiv der Jährigen der Deutschen Normstichprobe und zum Vergleich mit der Usual-Gruppe das Subkollektiv der Jährigen herangezogen. Careplus- und Usual-Gruppe unterscheiden sich, wie oben beschrieben (3.1.), im Alter signifikant voneinander. 89

100 4 Diskussion Vor Beginn der APAP-Behandlung weichen die zwei Studienkollektive stark von den jeweiligen Subkollektiven der Dt. Normstichprobe ab. Auffällig sind vor allem die hohen Differenzen in den Subskalen für Körperliche Rollenfunktion (KÖRO), Vitalität (VITA), Soziale Funktionsfähigkeit (SOFU) und Emotionale Rollenfunktion (EMRO). Diese Bereiche der subjektiven Lebensqualität sind offenbar bei schwerer OSAS besonders beeinträchtigt. Verschiedene Autoren, die sich mit der Frage der Lebensqualität bei obstruktiver Schlafapnoe beschäftigt haben, können das bestätigen. Baldwin fand heraus, dass OSAS mit einer Beeinträchtigung der Allgemeine Gesundheitswahrnehmung (AGES), der Körperliche Funktionsfähigkeit (KÖFU), der Vitalität (VITA) und der Soziale Funktionsfähigkeit (SOFU) einhergeht (Baldwin et al., 2001). Karkoulias, der ebenfalls die Lebensqualität über den SF-36 in seinem 2013 veröffentlichten Beitrag untersuchte, konnte nachweisen, dass die Höhe des RDI mit dem Gesamtbefinden des Patienten korreliert (Karkouliaset al., 2013). Er stellte fest, dass sich besonders die Körperliche Rollenfunktion (KÖRO), die Vitalität (VITA) und das Psychische Wohlbefinden (PSYCH) bei einer Behandlung mit CPAP signifikant verbessern. Betrachtet man die Symptome der Schlafapnoeerkrankung, wie Tagesschläfrigkeit und Einschränkung der kognitiven Leistungsfähigkeit, ist es klar, dass die Vitalität eines Menschen, nämlich das Gefühl sich energiegeladen und voller Schwung zu fühlen (VITA) (Morfeld et al., S.11, 2011) durch das OSAS stark reduziert wird. Das Gleiche gilt auch für die körperliche und seelische Einschränkung in der Bewältigung alltäglicher Arbeiten (KÖRO, EMRO). So kamen Engleman und Douglas in ihrem 2004 veröffentlichten Review zu dem Ergebnis, dass sich der Effekt der CPAP-Therapie am Besten in einer Verbesserung der Subskala Vitalität darstellen lässt, sowie auch starke Effekte in der Körperliche Rollenfunktion (KÖRO), der Emotionale Rollenfunktion (EMRO) und in der soziale Funktionsfähigkeit (SOFU) zu sehen sind (Engleman u. Douglas, 2004). Studienkollektive, die überdurchschnittlich in ihrer psychischen Gesundheit leiden, weichen besonders in der Subskala Psychische Wohlbefinden (PSYCH) vom Normkollektiv ab, so auch das CarePlus-Kollektiv dieser Studie vor Beginn der APAP-Therapie. Im körperlichen und emotionalen Rollenverhalten (KÖRO, EMRO) und im Psychischen Wohlbefinden (PSYC) zeichnet sich diese Gruppe mehr als die Usual-Gruppe von der Norm ab. Das 90

101 4 Diskussion könnte auch zum Teil dadurch bedingt sein, dass die CarePlus-Patienten in höherem Maß von Schmerzen betroffen sind als das gleichaltrige Normkollektiv. Nachdem die Careplus- Patienten anfänglich auch mehr unter Depressivität und Angstsymptomatik zu leiden hatten (Tab. 19 und 20), darf man davon ausgehen, dass diese Gruppe eine schlechter psychische Ausgangsposition hatte. Dagegen weicht das Kollektiv der Usual-Patienten stärker in der Körperlichen Funktionsfähigkeit (KOFU) und in der Allgemeinen Gesundheitswahrnehmung (AGES) von der Deutschen Normstichprobe ab. Das spiegelt sich auch im Vergleich der beiden Summenskalen der Studienkollektive mit der Normstichprobe wieder. Die Psychische Summenskala der Careplus-Gruppe differiert um -6,19 Einheiten zur Normstichprobe, die Usual- Gruppe nur - 2,98 Punkte. Umgekehrt verhält es sich in der Körperlichen Summenskala. Da findet man die höhere Abweichung von der Norm in der Usual-Gruppe (-4,51 gegenüber -3,29 Einheiten in der Careplus-Gruppe). Es zeigt sich, dass die Careplus-Gruppe vor Beginn der Therapie mit stärkeren Einschränkungen im psychischen Bereich und die Usual-Gruppe mit leicht stärkeren Einschränkungen im körperlichen Bereich belastet war. Eventuell sind deswegen die Effekte für die Careplus-Gruppe nach einem Jahr APAP-Therapie in den psychischen Subskalen und in der Summenskala deutlich stärker als bei der Usual-Gruppe, weil es diesen Patienten durch die Therapie möglich war, höhere Defizite auszugleichen. Wie andere Studien gezeigt haben, führt die APAP-Therapie gerade im psychischen Bereich in der Lebensqualität zu einer Verbesserung (D Ambrosio et al., 1999 und Siccoli et al., 2008). Wie hoch der Anteil der Intervention dieser Studie für diesen Effekt verantwortlich ist, gilt zu untersuchen. Ist der stärkere Effekt in der psychischen Gesundheit bei der Careplus-Gruppe darauf zurückzuführen, dass diese Gruppe eine allgemein psychisch schlechtere Ausgangsposition hatte und deswegen auf die APAP-Therapie besser ansprach oder wirklich durch die Careplus-Therapie mehr profitierte? Bönisch und Elebracht-König entwickelten 2004 ein Schulungsprogramm für Patienten mit Spondylitis ankylosans (Bönisch A u. Ehlebracht-König I, 2004). Die Unterweisungen fanden in sechs Modulen a 90 Minuten statt und wurden im Rahmen einer Reha den Patien- 91

102 4 Diskussion ten angeboten. 167 Erkrankte wurden geschult, 156 nicht. Der Erfolg des Schulungsseminars sollte mit dem SF-36 gemessen werden, vor der Intervention, nach drei Wochen, sechs und zwölf Monaten nach der Reha. Am Ende des Klinikaufenthaltes (nach drei Wochen) zeigten die Patienten in den Subskalen Vitalität (VITA) und Psychisches Wohlbefinden (PSYC) eine Verbesserung, die ein Jahr später wieder verschwunden war. Zwischen der geschulten Gruppe und der Kontrollgruppe ließen sich im SF-36 keine Unterschiede feststellen. Lediglich konnten sich die erwerbsfähigen Schulungsteilnehmer signifikant schneller wieder in den Arbeitsprozess integrieren als ihre Kollegen aus der Kontrollgruppe. Zu dem gleichen Ergebnis kam auch Liebscher-Steinecke in einer ähnlich aufgebauten Studie (Liebscher-Steinecke et al., 2004). Er und seine Kollegen schulten ebenfalls in einer Reha-Einrichtung Patienten, allerding mit chronischer Niereninsuffizienz. Die Intensivmaßnahme ging über 15 Stunden, 141 Patienten wurden unterwiesen, 140 Patienten erhielten kein Training. Gemessen wurde zu denselben Zeitpunkten wie in der ersten Studie. Allerdings wurde für die Messung der SF-12 verwendet, die Kurzform des SF-36. Er besteht aus 12 Items und hat keine Subskalen (Morfeld et al., 2011b). In der Körperlichen Summenskala (KSK) gab es zu allen Zeitpunkten in beiden Gruppen keine Verbesserungen, die Psychischen Summenskala (PSK) stieg bei beiden Studienkollektiven am Ende der Reha leicht an, wobei die Kontrollgruppe drei Monate nach der Reha deutlich unter den Ausgangswert sank. Die Schulungsgruppe verschlechterte sich zwar auch, konnte aber das Niveau über den Ausgangswert halten. So gab es einen leichten Unterschied zwischen beiden Gruppen in der psychischen Dimension, der aber nicht signifikant war. Beide Autoren zogen aus ihren Ergebnissen ähnliche Schlussfolgerungen: Der Effekt der Schulungsmaßnahme für Patientengruppen mit speziellen Erkrankungen, wie in dem Fall der Spondylitis ankylosans und der chronischen Niereninsuffizienz, lässt sich schlecht mit einem generisches Messinstrument, wie dem SF-36 bzw. dem SF-12 messen. Die Autoren denken, dass sich die charakteristischen Probleme dieser beiden Patientenkollektive besser durch spezifische Fragebögen erfassen lassen. 92

103 4 Diskussion In beiden Studien wurden Patientenschulungen durchgeführt. In beiden war der primäre Endpunkt die Lebensqualität und wurde mit dem SF-36 bzw. SF-12 gemessen. Beide Untersuchungen hatten ähnlich große Kollektive und die Messungen erstreckten sich über den gleichen Zeitraum. In den Fragenbögen ließen sich in beiden Studien keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen feststellen außer einer Tendenz zur Verbesserung der psychischen Situation in der Niereninsuffizienzstudie und eine signifikante schnellere Eingliederung der geschulten Patienten in das Berufsleben in der Spondylitis ankylosans-studie. Beide Erkrankungen haben ganz spezifische Symptome, die durch therapeutische Maßnahmen gelindert, aber nicht beseitigt werden können. Aber selbst hier liegt - falls die Schulung eine Verbesserung bringt - diese eher in der psychischen als in der körperlichen Richtung. Wie verhält es sich bei der obstruktiven Schlafapnoeerkrankung? Hier verläuft die Behandlung rein symptomatisch. Die Beschwerden können aber durch die CPAP-Therapie beseitigt werden. Wäre es daher möglich, den Effekt eines Schulungsprogrammes eventuell auch durch einen generierten Fragebogen zu messen? Der Franzose Meurice und seine Kollegen waren eine der Ersten, die sich an diese Fragestellung heranwagten. Sie führten 2007 eine Studie mit vier Gruppen durch, die in etwa gleich groß waren (zwischen 27 und 30 Probanden) (Meurice et al., 2007). Die erste Gruppe bekam eine Standardeinweisung in das CPAP-Gerät und den in Frankreich üblichen Hausbesuch in der ersten Woche der CPAP-Therapie. Die zweite Gruppe wurde zusätzlich noch in der vierten und zwölften Woche daheim besucht. Gruppe drei und Gruppe vier wurde zusätzlich zu den genannten Interventionen noch eine schriftliche Einweisung in das Gerät und gedruckte Informationen über die Erkrankung selbst gegeben. Vor Beginn und nach einem Jahr CPAP-Therapie wurde der SF-36 von allen Patienten aus-gefüllt. Dabei kam heraus, dass sich die Körperliche Summenskala (KSK) in allen vier Gruppen nicht signifikant verbesserte. Die Werte der Psychischen Summenskala (PSK) stiegen aber in allen vier Gruppen zwischen 5,2-8,7 Einheiten an, in drei Gruppen sogar hochsignifikant. Die Gruppen untereinander unterschieden sich aber nicht signifikant zu Ende der Studie. 93

104 4 Diskussion Eine griechische Arbeitsgruppe um Izolde Bouloukaki veröffentlichte 2014 eine große Studie mit 3100 Teilnehmern (Bouloukaki et al., 2014). Die eine Hälfte der Studienteilnehmer bekam das übliche Standardprogramm (ambulante Termine im Schlaflabor nach einem, drei, sechs und neun Monaten, dann halbjährlich), die zweite Hälfte erhielt zusätzliche Hausbesuche, Telefonanrufe, eine Videoschulung und zwei Gesprächstermine mit Fachärzten. Beobachtet wurden die Patienten über zwei Jahre. Der SF-36 wurde vor Beginn der CPAP-Therapie und nach zwei Jahren von den Patienten ausgefüllt. In dieser Studie, wo nur die Daten der Summenskalen veröffentlicht wurden, unterschieden sich die Standard- und Intensivgruppe sowohl in der Körperlichen Summenskala (KSK) wie auch in der Psychischen Summenskala (PSK) am Ende signifikant voneinander. Auch die Abweichungen im Depressionsfragebogen BDI und im ESS zwischen beiden Gruppen waren signifikant. Dagegen konnte die Untersuchung von Lai aus der Weaver-Arbeitsgruppe, die im selben Jahr erschien (Lai et al., 2014), in ihren Outcomes in Bezug auf die Lebensqualität keine Signifikanzen entdecken. Therapieadhärenz und Tagesschläfrigkeit verbesserten sich hochsignifikant in der Care-Plus-Gruppe (N= 51) gegenüber der Kontrollgruppe (N= 49) (s. Kapitel 1.3.2). Im SF-36 ließ sich, nach dreimonatiger Laufzeit der Studie, weder in der Körperlichen Summenskala (KSK) noch in der Psychischen Summenskala (PSK) eine Signifikanz erkennen. Die Autorin ließ die Patienten vor der Therapie und nach ein und nach drei Monaten CPAP-Therapie auch zwei krankheitsspezifische Lebensqualitätsfragebögen ausfüllen, den Functional Outcomes of Sleep Questionnaire (FOSQ) (Weaver et al., 1997) und den Calgery Sleep Apnea Quality of Life Index (SAQLI) (Flemons u. Reimer, 1998). Hier zeigte ebenfalls kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Studiengruppen. Bei Lai lief in dieser Studie noch ein vierter Fragebogen mit, der SEMSA (Self-Efficacy Measure for Sleep Apnea). Dies ist ein Fragebogen für OSAS-Patienten, der von Waever und Kollegen 2003 entwickelt wurde, um die Selbstwirksamkeitserwartung zu messen (Weaver, 2003). Lai motivierte Patienten in einem 25 minütigen Video und dem anschließend geführten Gespräch (20 Minuten) mit zwei Studynurses schwerpunktmäßig in der Selbstwirksamkeitserwartung. Die Messung mit dem SEMSA zeigte, dass sich diese nach drei Monaten signifikant bei den Careplus-Patienten verbessert hatte. Sie erreichte auch 94

105 4 Diskussion eine höchst signifikante Verbesserung in der Therapieadhärenz (4,4h/Nacht zu 2,4h/ Nacht) und Tagesschläfrigkeit (Differenz 2,2 Einheiten) in dieser Gruppe gegenüber der Standardgruppe. Beim Vergleich dieser drei Studien fällt auf, dass die Lai-Studie mit einem Outcome nach drei Monaten die kürzeste Laufzeit hatte, die Studie von Meurice 12 Monate lief und die griechische Arbeitsgruppe mit einem Studiendauer von drei Jahren den längsten Zeitraum absteckte. Bei Lai fanden sich weder im SF-36, noch in den anderen zwei QoL-Fragebögen Signifikanzen, bei Meurice war nach 12 Monaten die PSK des SF-36 innerhalb der vier Gruppen zwar signifikant niedriger, aber nicht die zwischen den vier Gruppen. In der Arbeit von Bouloukaki unterschieden sich nach zwei Jahren Laufzeit die Summenskalen beider Studiengruppen signifikant voneinander. Es könnte sein, dass sich eine Verbesserung in der Lebensqualität erst nach einer längeren Therapiezeit mit CPAP einstellt und somit auch messbar wird. Betrachtet man die Studien aus dem Cochrane Review (Wozniak et al., 2014), die als Outcome die Lebensqualität gewählt hatten, hatten die meisten eine Studienlaufzeit zwischen ein und sechs Monaten. Alle zeigten im Vergleich der Interventions- und Kontrollgruppe keine Signifikanz (DeMolles et al., 2004; Hoy et al., 1999; Hui et al., 2000; Taylor et al., 2006; Wiese et al., 2005). Auch die Studie von Olsen mit einer zwölf monatigen Laufzeit konnte ebenso wie Meurice mit dem SF-36 keine signifikante Verbesserung in der Lebensqualität ihrer Interventionsgruppe mit dem FOSQ nachweisen (Olsen et al., 2012). Einzig Izolde Bouloukaki war es in ihrer Studie möglich, einen signifikanten Unterschied in der Lebensqualität zwischen den zwei Studiengruppen nachzuweisen. (Bouloukaki et al., 2014). Diese Studie hatte aber auch mit 3100 Teilnehmer eine sehr hohe Power. Diese Ergebnisse lassen vermuten, dass der Effekt einer Intensivbetreuung zu Beginn der der CPAP-Behandlung auf die Lebensqualität sich erst im Laufe der Zeit einstellt. Er schlägt sich zuerst in der psychischen Dimension nieder und zeigt nachfolgend auch im körperlichen Bereich Wirkung. Mit kürzeren Studienzeiten (ein bis sechs Monate) kann die Wirkung einer Careplus-Maßnahme auf die Lebensqualität mit den bisher entwickelten 95

106 4 Diskussion Messinstrumenten nicht erfasst werden. Das gilt für ein generiertes Messinstrument, wie dem SF-36 wie auch für krankheitsspezifischen Fragebögen, wie dem FOSQ und dem SAQLI. In der Studie, die dieser Arbeit zugrunde liegt, konnte nach zwölf Monaten Therapie ein signifikanter Unterschied (P=0.05) im Emotionalen Rollenverhalten (EMRO) zwischen beiden Studiengruppen festgestellt werden. Mit dieser Subskala wird überprüft, ob emotionale Probleme die Bewältigung alltäglicher Arbeiten einschränkt (Morfeld et al., S. 11, 2011). Der Patient wird gefragt, ob er in den letzten vier Wochen aufgrund seelischer Probleme (wie Niedergeschlagenheit oder Ängstlichkeit) seine Arbeit vernachlässigt hat (Morfeld et al., S. 11, 2011). Hier verbesserte sich die Careplus-Gruppe um 12,96 Einheiten (Usual-Gruppe 1,57 Einheiten). Die Effektstärke der Differenz zwischen beiden Gruppen liegt bei 0.23, damit zeigt sich ein geringer Effekt der Interventionsmaßnahmen. In der Psychischen Summenskala (PSK) unterscheiden sich die zwei Studiengruppen zwar nicht signifikant voneinander, aber mit einem P-Wert von 0.06 ist eine Tendenz zur Signifikanz sichtbar. Der Effekt mit 0.23 ist fast gleich hoch wie im Emotionalen Rollenverhalten und auch im Vergleich zur Deutschen Normstichprobe gleicht sich die Careplus-Gruppe um 4,47 Einheiten mehr der Normpopulation an als die Standardgruppe, was für die Summenskalen, die nicht auf 100 skaliert sind, eine Verbesserung um ca. 9,0% bedeutet. In den Summenskalen spiegeln sich alle Subskalenwerte wieder. Sie werden in der Regel für die Beurteilung höher gewichtet als die Subskalen, auch wenn für die Dt. Version des SF-36 empfohlen wird, diese stets im Kontext mit den Subskalen zusammen zu interpretieren, da die Datenlage für die Summenskalen in Deutschland noch keine eindeutige Bewertung zulässt (Morfeld et al., S. 70, 2011). Die übrigen Subskalen und auch die Körperliche Summenskala lassen nach einem Jahr Therapie weder eine Effektstärke erkennen noch unterscheiden sich die beiden Studiengruppen signifikant voneinander. In der Frage nach der Veränderung des eigenen Gesundheitszustandes im Vergleich zum letzten Jahr ist mit 0.31 ein geringfügiger Effekt durch die Intervention zu erkennen. Auch hier lässt sich nur ein Trend zur Signifikanz (P=0.07) ausmachen. Dieses Item steht außerhalb der Sub- und Summenskalen für sich allein, und die Werte sind Rohwerte, die weder transformiert noch skaliert sind. In der Literatur wurde nur eine Studie gefunden, 96

107 4 Diskussion in der dieses Item in die Ergebnisse mit aufgenommen wurde (Siccoli et al., 2008). Der Outcome dieser Studie war nach vier Wochen, wobei die Auswertung diese Frage gerade bei einer zwölfmonatigen Studienlaufzeit interessant ist. Betrachtet man die Mediane der Careplus-und Usual-Gruppe bei T1, liegt der Median der Careplus-Gruppe bei 2,0 und der Usual-Gruppe bei 3,0. Nachdem die Werte für die Antworten einfach codiert sind, kann man sie direkt übertragen. Das heißt, dass der Median bei der Beantwortung dieser Frage in der Careplus-Gruppe bei einem sehr gut und in der Usual-Gruppe bei einem gut liegt. Dieses Ergebnis unterscheidet sich signifikant in beider Gruppen (P=0.03). Die Patienten der Careplus-Gruppe empfinden, dass sich Ihr Gesundheitszustand - im Vergleich zum letzten Jahr - zu einem sehr gut verändert hat, die Patienten der Usual-Gruppe betrachten die Veränderung als gut. Nachdem der Patient die Möglichkeit hat, zwischen fünf Antworten zu wählen, nämlich ausgezeichnet, sehr gut, gut, weniger gut und schlecht, ist mit einem sehr gut eine Verbesserung des Gesundheitszustandes und mit einem gut (als mittlere von 5 Antworten) ein Gleichbleiben des Gesundheitszustand im Vergleich zum letzten Jahr zu bewerten. In der randomisierten Studie, die Siccoli 2008 veröffentlichte, wurde eine Gruppe von 51 OSAS-Patienten auf APAP eingestellt, die zweite Gruppe erhielt ein CPAP-Gerät mit einen Druck von 1mbar, der so niedrig gewählt wurde, dass er therapeutisch keine Wirkung erzielen konnte (Siccoli et al., 2008). Vor der Therapie und vier Wochen nach Therapiebeginn füllten die Patienten beider Gruppen den SF- 36-Fragebogen neben einer Reihe von anderen aus. Nach vier Wochen stellte sich eine hoch signifikante Differenz in der Effektstärke zwischen beiden Gruppen ein, die vor allem in den Fragen zur psychischen Gesundheit sichtbar wurde (KÖRO 0.45/ SOFU 0.41/ VITA 0.68/ PSYC 0.51/ PSK 0.51). In der Frage nach der Gesundheitsveränderung lag der Effektstärkenunterschied zwischen der Real - und Sham -Gruppe nach vier Wochen bei Das bedeutet, dass sich mit der CPAP-Therapie nach vier Wochen ein sehr signifikanter Effekt (P=0.00) in der Frage nach der subjektiven Beurteilung der Gesundheitsveränderung einstellte. Nach 12 Monaten hatte die Careplus-Gruppe der vorliegenden Arbeit in diesem Item eine Effektstärke von 1.16, die Usual-Gruppe von Der Unterschied zwischen beiden Gruppen beträgt 0.54 in der Effektstärke. Das heißt, dass in der Frage nach der Gesundheits- 97

108 4 Diskussion veränderung zum letzten Jahr der Effekt der Intervention eine Stärke von 0.54 hat, was nach Cohen einer mittleren Effektstärke entspricht (2.5.2). Die Mitarbeit des Patienten spielt in der Therapie des OSAS eine zentrale Rolle. Je häufiger der Patient beim Schlafen sein CPAP-Gerät einsetzt, umso höher wird der Therapieerfolg sein (Weaver et al., 2007). Deswegen steht die Nutzung des CPAP-Gerätes im direkten Zusammenhang mit der Therapieadhärenz. In den Gesamtbetriebsstunden konnte in dieser Studie kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Studiengruppen (P=0.26) gefunden werden. Die Careplus-Gruppe hatte einen Mittelwert von 1697,34 (SD±712,99) Betriebsstunden nach 12 Monaten Therapie, die Standardgruppe einen Mittelwert von 1507,41 (SD±846,99) Betriebsstunden. Wenn nach Kribbs eine gute Therapieadhärenz mit mehr als 70% der Tage über 4h CPAP-Nutzung gelingt (Kribbs et al., 1993), haben beide Gruppen dieses Ziel nicht erreicht. Die Careplus- Gruppe hatte an 66,91% Tagen eine Nutzung von mehr als 4h, die Usual-Gruppe an 60,31% aller Tage (P=0.51). Damit unterscheiden sich beide Gruppen auch in der prozentualen Nutzung nicht sehr voneinander. Im Cochrane Review (Wozniak et al., 2014) konnten die Patienten in den Studien, welche Schulungsmaßnahmen anboten, die Therapieadhärenz auf 70% steigern, Kontrollpatienten erzielten 57%. Weaver spricht als Standard von einer Therapieadhärenz zwischen 30-60% (Weaver u. Sawyer, 2010). Bouloukaki erreichte mit ihren Interventionen nach 24 Monaten bei den Patienten eine Therapieadhärenz von 88,1% entgegen der Vergleichsgruppe mit 75,1% (P=0.00) (Bouloukaki, 2014). In der Lai-Studie hatten die Careplus- Patienten beim Outcome nach drei Monaten eine Therapieadhärenz von 79% gegenüber der Standardgruppe mit 46% (P= 0.07) (Lai et al., 2014) und in der Meurice-Arbeit gab es nach zwölf Monaten keinen signifikanten Unterschied (P=0.21) zwischen den drei verschiedenen Intensivgruppen und der Standardgruppe (Meurice et al., 2007). Betrachtet man die Interventionen der einzelnen Arbeiten, fällt auf, dass die Autoren, die zu Beginn der CPAP-Therapie den Patienten intensiver betreut haben, auch in der Therapieadhärenz bessere Ergebnisse erzielen konnten. So wurde den Interventionspatienten in der Bouloukaki-Studie gleich zu Beginn der CPAP-Therapie ein fünfzehnminütiges Video vorge- 98

109 4 Diskussion spielt (Bouloukaki et al., 2014). Am Tag zwei und sieben erhielt diese Gruppe einen Monitoringcall. Ihre Teilnehmer führten im ersten Monat ein Schlaftagebuch, wurden in der ersten Woche von einer Studynurse daheim besucht, bei Problemen noch ein zweites Mal. Am 15. und am 30. Tag hatten sie in der Klinik einen Arztkontakt. Bei Lai wurde den Patienten sofort nach der CPAP-Einstellung ein Motivationsvideo vorgespielt und mit der Studynurse ein fünfundzwanzigminütiges Motivierungsgespräch durchgeführt, von der sie zwei Tage später mit der gleichen Absicht einen Telefonanruf bekamen (Lai et al., 2014). Die Australierin Olson ließ in ihrer MINT-Studie den Patienten in kleinen Gruppen am Tag vor der CPAP-Therapie, am Tag nach der Maskeneinstellung und nach dem ersten Monat mit der Maske daheim, durch eine Studynurse das standardisierte MINT-Programm zukommen. Beim Outcome nach 12 Monaten unterschieden sich die Standard- und MINT- Gruppe mit 3,0 h zu 4,21 h CPAP-Nutzung/ Nacht voneinander (P=0.06) (Ohlsen, 2012). Hier sind nur ein paar wenige Beispiele genannt, aber untersucht man die Literatur nach diesem Aspekt, scheinen sehr frühe Maßnahmen zur Förderung der Therapieadhärenz am effektivsten zu sein (Bouloukaki et al., 2014; Lai et al., 2014; Ohlsen et al., 2012; Wang et al., 2012; Letterie et al., 2013; Hui et al., 2000; Hoy et al., 1999). Eine intensive Betreuung während der ersten Woche, die in der Betreuung nach vier Wochen und drei, sechs und neun Monaten abnimmt, scheint gerade für Patienten ohne Symptomatik, wie z. B. ohne Tagesschläfrigkeit, sinnvoll zu sein (Bouloukaki et al., 2014 und Lai et al., 2014). Dabei spricht Einiges dafür, dass auch die Persönlichkeit des Schulungspersonals eine Rolle zu spielen scheint. So erreichte Taylor mit seiner 2006 durchgeführten Studie keine Unterschiede in der Adhärenz zweier CPAP-Gruppen. Der ersten wurde im Anfangsmonat eine 24-h-Hotline zur Verfügung gestellt, die zweite Gruppe erhielt dreißig Tage lang eine telemedizinische Intensivbetreuung durch das Studienzentrum mit täglich standardisierten Fragen und Interventionen für den Patienten und individuellen Feedbacks durch das Zentrum. Innerhalb der einmonatigen Studienzeit konnte die Therapieadhärenz durch diese Maßnahmen nicht gesteigert werden (Taylor et al., 2006). Es ist zu vermuten, dass personalisierte Interventionen, die die Selbstwirksamkeitserwartung des Patienten positiv beeinflussen, ebenfalls für die Verbesserung Therapieadhärenz eine Rolle spielen (Ohlsen et al., 2012; Lai et al., 2014). 99

110 4 Diskussion In der vorliegenden Arbeit wurden die Patienten der Careplus-Gruppe in den ersten vier Wochen geschult und erhielten im dritten, sechsten und neunten Monat nach der CPAP- Einstellung ein zehnminütiges Telefonmonitoring durch die Studynurse. Um die Therapieadhärenz in der Careplus-Gruppe zu steigern, wäre es wahrscheinlich notwendig gewesen, gerade in den ersten vier Wochen der Therapie mehr Support zu geben. Es wäre denkbar, das Schulungsprogramm unmittelbar nach der CPAP-Einstellung durchzuführen. Man hätte mit dem allgemeinen, informativen Teil, als Film präsentiert beginnen und dann durch ein individuelles Gespräch mit der Studynurse die Schulung weiterführen können. Es wäre auch besser gewesen, die Patienten in den ersten vier kritischen Wochen durch Hausbesuche und Telefonvisiten zu begleiten und - falls nötig - zu motivieren. Vielleicht ließen sich damit die Unterschiede in der Therapieadhärenz zwischen der Usual- und Careplus-Gruppe vergrößern. 4.3 Reduktion von Tagesschläfrigkeit, Gewichtsreduktion, Depression und Angst Die Tagesschläfrigkeit wird mit dem Epworth Sleepiness Scale gemessen (Johns, 1991). Der Patient kann maximal 24 Punkte erreichen. Je höher der Wert, desto ausgeprägter ist die Tagesschläfrigkeit. Die Patienten in dieser Arbeit hatten zu Beginn der Studie durchschnittlich einen Wert von 9,58 (SD 4,13) in der Careplus-Gruppe und einen Wert von 8,79 (SD 4,31) in der Usual-Gruppe. Beide Gruppen wiesen mit einem AHI von 38,60 (SD 17,05) und 39,98 (SD 18,90) auf ein schweres obstruktives Schlafapnoesyndrom hin. Wenn man nach der Normtabelle von Johns geht (s. Tab. 4, Johns, 1991), liegt in beiden Teilkollektiven eine nicht zu erwartende niedrige Tagesschläfrigkeit vor. Normalerweise wäre bei einen AHI von 38,60 bzw. 39,98 eine Tagesschläfrigkeit mit einen Wert von durchschnittlich 16 im ESS zu vermuten (Johns, 1991). Um die Ursache für diese niedrigen ESS-Werte herauszufinden, wurden beide Teilkollektive auf ihren Anteil an "Nonsleepy"-Patienten untersucht. Der lag mit 21,0% weit unter dem Wert von 54% aus der "Sleep Heart Health Study" (Kapur et al., 2007). Das Studienkollektiv scheint ohne erkennbaren Grund unter einer geringen Tagesmüdigkeit zu leiden. 100

111 4 Diskussion Die Tagesschläfrigkeit reduzierte sich nach einem Jahr um einen Wert von 2,99 (SD 3,91) in der CarePlus-Gruppe und um einen Wert von 2,13 (SD 4,06) in der Standardgruppe. Der Unterschied zwischen beiden Gruppen ist mit einem Wert von 0,86 nicht signifikant. Wozniak und seine Kollegen kamen in ihrer Metaanalyse des Cochrane Institutes zu dem Ergebnis, dass mit der aktuellen Studiensituation eine Verbesserung der Tagesschläfrigkeit durch motivierende Maßnahmen nicht zu belegen ist (Wozniak et al., 2014). In den Untersuchungen, in denen ein signifikanten Unterschied in der Therapieadhärenz zwischen der Interventions- und Standardgruppe zu finden ist, gibt es diesen auch in der Tagesmüdigkeit (Bouloukaki et al., 2014; Lai et al., 2014; Wang et al., 2012). Die Interventionen der meisten Studien bewirkten keine signifikanten Unterschiede im ESS in den Studiengruppen (Meurice et al., 2007; Olson et al., 2012). Es scheint, dass die Tagesschläfrigkeit mit dem Gebrauch des CPAP-Gerätes negativ korreliert. So kann man es auch als ein konsquentes Ergebnis der vorliegenden Arbeit betrachten, dass, nachdem es in der Gerätenutzung keine signifikanten Unterschiede durch die Schulungsmaßnahme gab, in der Careplus-Gruppe auch die Tagesschläfrigkeit gegenüber der Standardgruppe nicht sehr divergiert. In der zweistündigen Schulung wurden die Patienten der Careplus-Gruppe darauf aufmerksam gemacht, dass ein obstruktives Schlafapnoesydrom sehr oft mit einer Adipositas verbunden ist. Ihnen wurden verschiedene Möglichkeiten der Gewichtsreduktion gezeigt und sie wurden dazu aufgefordert, mit Beginn der CPAP-Therapie anzufangen, diese auszuprobieren. Nach einem Jahr verloren die Schulungsteilnehmer durchschnittlich 1,95kg (SD 6,25) an Gewicht. Interessant am Ergebnis war, dass die Patienten, die keine Schulung erhielten, im selben Umfang ihr Gewicht reduzieren konnten. Sie nahmen ebenfalls durchschnittlich 1,95kg (SD 6,20) ab. In beiden Teilkollektiven war die Gewichtsreduktion nach einem Jahr signifikant (P=0.00), zwischen den beiden Gruppen gab es keine Unterschiede. In der Literatur fand sich zu diesem Phänomen kein Hinweis. In den meisten Studien, die dieses Thema bearbeiten, hat eine CPAP-Therapie allein keine Auswirkung auf das Gewicht der Patienten (Chirinos et al., 2014 und Redenius et al., 2008). Nur in Kombination mit Diäten (Chirinos et al., 2014) und verhaltenstherapeutischen Maßnahmen (Fujii et al., 101

112 4 Diskussion 2010) konnte eine erfolgreiche Reduktion bisher nachgewiesen werden. Es sollte eine genauere Analyse der vorliegenden Daten zu diesem Thema folgen. Allgemein ist bekannt, dass das obstruktive Schlafapnoesyndrom mit schlechter Stimmung wie Depressivität und Angst einhergehen kann. Viele Studien berichten darüber, dass durch eine CPAP-Therapie sich diese Symptome verbessern (Sánchez et al., 2001 und Kjelsberg et al., 2005). Manche Autoren widersprechen dieser These. Sie beobachten keinen Rückgang dieser Stimmungen bei einer Behandlung der OSAS-Patienten mit CPAP (Borak et al., 1996). Nach der Untersuchung von 55 Artikeln zu dem Thema kamen Saunamaki und Jehkonen in ihrem Review zu dem Ergebnis, dass eine positive Wirkung der CPAP-Therapie auf die Stimmungslage der Patienten zwar nicht nachgewiesen werden kann, aber einen positiven Effekt zu haben scheint (Saunamäki u. Jehkonen, 2007). Sie fanden heraus, dass die Prävalenz zur depressiven Stimmung und Angstsymptomatik sehr von der Untersuchungsmethode abhängt und dass ein Rückgang dieser Beschwerden im Zusammenhang mit der Individualität der Patienten in den jeweiligen Studienkollektiven steht. Es werden weitere Studien gefordert, um die positiven Effekte der CPAP-Therapie auf die Stimmungslage der Patienten besser bewerten zu können (Saunamäki u. Jehkonen, 2007). In beiden Patientengruppen der vorliegenden Arbeit reduzierte sich sowohl die Depressivität als auch die Angstsymptomatik nach einem Jahr Therapie. Der Rückgang in Angstsymptomatik war sowohl innerhalb beider Gruppen (P=0.00) als auch im Gruppenvergleich (P=0.00) nach einem Jahr höchst signifikant. Die depressive Stimmung nahm in der Careplus-Gruppe ebenfalls höchstsignifikant ab (P=0.00), eine Verringerung in der Usual- Gruppe von 26,7% auf 23,3% konnte jedoch nicht nachgewiesen werden (P=0.07). Im Vergleich der beiden Studiengruppen nach einem Jahr war der stärkere Rückgang in der Careplus-Gruppe wieder höchstsignifikant (P=0.00). Studien, die ebenfalls Interventionen zur Verbesserung der Adhärenz durchführten, beobachteten unterschiedliche Effekte. Die Studienlage ist ambivalent. So sah Stepnowsky in dem Outcome nach zwei Monaten keinen Unterschied in der Depressivität zwischen der 102

113 4 Diskussion Standard- und Intensivgruppe (Stepnowsky et al., 2007). Genau das Gegenteil beschrieb Wang nach drei Monaten Studiendauer (Wang et al., 2012). Er konnte sowohl bei der Angst- als auch der Depressivitätssymptomatik einen signifikanten Rückgang zwischen der Kontrollgruppe und der Gruppe, die gleichzeitig zwei Interventionen erhielt, nachweisen (Wang et al., 2012). Hoy konnte sechs Monate nach Beginn der CPAP-Therapie zwar einen Rückgang der Angstsymptomatik bei ihren Patienten beobachten, aber die Differenz zwischen der Careplus- und Standardgruppe war nicht signifikant (Hoy et al., 1999). Die Depressivität nahm aber durch die Intensivbetreuung der Patienten gegenüber den standardbetreuten Patienten deutlich ab (P=0.03). Hoy beobachtete in beiden Studiengruppen eine Verbesserung in der Psychischen Summenskala des SF-36, der allerdings nicht signifikant war. Die Körperliche Summenskala blieb in den sechs Studienmonaten unverändert. (Hoy et al., 1999). In der Körperlichen Summenskala des SF-36 der hier zu untersuchenden Arbeit war nach einen Jahr CPAP-Therapie eine leichte Verbesserung zu sehen. Der Unterschied zwischen beiden Studienkollektiven war aber nicht signifikant (P=0.76). Die Differenz in der Psychischen Summenskala zeigte mit einem P-Wert von 0.06 eine Tendenz zur Signifikanz. So profitieren doch die Patienten von dem durchgeführten Schulungsprogramm im psychischen Bereich: 1. Es ist in der Subskala Emotionales Rollenverhalten, in der Psychischen Summenskala und der Frage nach der Gesundheitsveränderung ein geringer Effekt der Intervention nachzuweisen. 2. Die Careplus-Gruppe unterscheidet sich im Emotionalen Rollenverhalten signifikant von der Usual-Gruppe (P=0.05), und es besteht eine Tendenz zur Signifikanz in der Frage nach der Gesundheitsveränderung (P=0.07) und in der Psychischen Summenskala (0=0.07). 3. Die Depressivität und Angstsymptomatik reduziert sich nach einem Jahr CPAP-Therapie in beiden Studienkollektiven. In der Careplus-Gruppe war der Anteil der psychisch stabilen Patienten signifikant deutlich höher als in der Usual-Gruppe (P=0.00). 103

114 4 Diskussion Diese Ergebnisse können, wie im Anfang der Diskussion beschrieben worden ist, als Tendenz gewertet werden können. Wie berichtet, konnte die Randomisierung nicht wie geplant durchgeführt werden. Dadurch kam es zu einem Bias im Studiendesign. Es ist möglich, dass eine positive Selektion in der Gruppe der Careplus-Patienten stattgefunden hat, nachdem die ursprünglich angedachte Anzahl von 100 Patienten je Studienkollektiv nicht erreicht wurde. Um bessere Effekte in der Therapieadhärenz und nachfolgend in der Tagesschläfrigkeit zu erzielen, hätte der Support, z. B. durch Telefonmonitoring und Visits in den ersten vier Wochen intensiver gestaltet werden müssen, denn die Ergebnisse aus anderen Studien haben gezeigt, dass die ersten vier Wochen der CPAP-Therapie die entscheidende Zeit ist, ob der Patient sich der Therapie zu- oder abwenden wird. Ebenso scheint es effizienter, dem Patienten unmittelbar nach der CPAP-Einstellung, bevor er mit seinem Gerät nach Hause geht, das Schulungsprogramm anzubieten. In der Routine eines Schlaflabors ist das in der Regel nicht durchführbar. Deswegen wäre es angebracht, dem Patienten die Informationen durch digitale Medien zukommen zu lassen, z. B. in Form einer DVD. Die Patientenschulung sollte so aufgebaut sein, dass der Patient neben den Informationen zur Erkrankung und dem CPAP-Gerät auch ein Motivationstraining zur Förderung in der Selbstwirksamkeitserwartung erhält. Das könnte ihm in Form von Positivbeispielen anderer CPAP-Patienten im einen Film angeboten werden. Die Selbstwirksamkeitserwartung zu steigern ist für diese Therapieform von großer Bedeutung. Für eine gelungene Behandlung der OSAS wird dem Patienten gerade in der Eingewöhnungsphase sehr viel Eigeninitiative und Durchhaltevermögen mit dem CPAP-Gerät abverlangt. Probleme, die in den ersten Tagen des Ausprobierens entstehen, könnten durch einen zeitnahen Visit beim Patienten daheim - unter Einbeziehung der Angehörigen - stattfinden. Der Patient sollte die Möglichkeit zu einer Hotline haben, eine telemedizinische Betreuung in der Eingewöhnungsphase könnte sich als sinnvoll erweisen. Die Möglichkeit dazu besteht. Es gibt bereits auf dem Markt CPAP-Geräte mit eingebauten Modems zur Daten- 104

115 4 Diskussion übertragung. Nach einer Kosten-Nutzenanalyse könnte der Support entweder durch Ärzte im Rahmen eines Diseasemanagementprogramms geleistet oder über den Provider erbracht werden. Er stellt momentan schon den Support für Geräte und Masken. Das heißt, dass Strukturen dazu bereits vorhanden sind. Es müssten aber weitere Untersuchungen durchgeführt werden, ob die geforderten Interventionen auch die erwarteten Verbesserungen für den Patienten und das Gesundheitssystem bringen können. 105

116 5 Zusammenfassung 5 Zusammenfassung Die CPAP-Therapie (continuous positive air pressure) ist für Patienten, die an einer obstruktiven Schlafapnoeerkrankung leiden, die wichtigste Therapieform. Nach Diagnosestellung eines OSAS (obstruktiven Schlafapnoesyndrom) wird der Patient auf ein CPAP- Gerät und eine Maske eingestellt. Diese jede Nacht zu verwenden wird oft als sehr unangenehm und störend empfunden. Deswegen brechen circa 30% der Patienten die Therapie ab. Um die Adhärenz zu erhöhen, wurden schon viele Studien durchgeführt. Bisher konnte sich noch keine Intervention durchsetzen, die effektiv und kostengünstig ist, das heißt mit wenig Zeitaufwand und niedrigen Personalkosten verbunden ist. In der vorliegenden Arbeit wurde ein neu entwickeltes Schulungsprogramm untersucht. Der Focus richtete sich auf eine Verbesserung der Lebensqualität und der Therapieadhärenz. 176 Patienten wurden über Randomisierung in zwei Gruppen eingeteilt, wovon 18 den primären Endpunkt nach zwölf Monaten nicht erreichten. 72 Patienten erhielten in den ersten vier Wochen eine zweistündige Schulung und nach drei, sechs und neun Monaten ein Telefonmonitoring. 86 Patienten bekamen keinen zusätzlichen Support. Nach zwölf Monaten fand eine Abschlussvisite für alle Studienteilnehmer statt. Die Therapieadhärenz wurde über die Betriebsstunden des CPAP-Gerätes ermittelt. Die Lebensqualität wurde unmittelbar vor Therapiebeginn und zwölf Monate später mit den SF-36 gemessen (Shortform-36). Sekundäre Outcomes waren die Tagesschläfrigkeit, festgestellt durch den Epworth-Sleepiness-Scale (ESS), die Gewichtsreduktion und, die Depressivität und Angstsymptomatik mit der Kurzform des PHQ-D (Patient-Health-Questionnaire). In der Auswertung nach zwölf Monaten CPAP-Therapie unterschieden sich beide Studiengruppen in der Subskala Emotionales Rollenverhalten des SF-36 signifikant (P=0.02) voneinander. In der Psychischen Summenskala (P=0.07) und in dem Item Gesundheitsveränderung (P=0.07) war eine Tendenz zur Signifikanz erkennbar. Die Careplus-Gruppe zeichnet sich auch durch eine geringe, aber signifikante Effektstärke in den Differenzen dieser drei Bereiche aus. In der Therapieadhärenz, Tagesschläfrigkeit und Gewicht sind zwischen beiden Gruppen keine statistischen Unterschiede auszumachen. Der Rückgang 106

117 5 Zusammenfassung der Depressivität und Angstsymptomatik in der Careplus-Gruppe ist höchst signifikant (P=0.00) gegenüber der Usual-Gruppe. In der Analyse der Subgruppen haben junge Männer mit niedrigen AHI (Apnoe-Hypopnoe-Index) und hoher Tagesschläfrigkeit am meisten von der Intervention profitiert. Die Schulungsmaßnahme ist auf der psychischen Ebene dem CPAP-Patienten von Nutzen. Das zeigt sich auch im signifikanten Rückgang der Depressivität und Angstsymptomatik bei den geschulten Patienten. Ursprünglich war für diese Studie eine balancierte Randomisierung vorgesehen. Sie konnte aber nicht durchgeführt werden. Wegen dieses systematischen Bias müssen alle Ergebnisse mit Vorsicht betrachtet werden. In der Therapieadhärenz und Tagesschläfrigkeit gab es keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Womöglich war die Unterstützung der Careplus-Patienten in den ersten vier Wochen zu gering. Das Gewicht reduzierte sich in beiden Gruppen gleich stark um 1,95kg (P=0.00). Es fand sich bisher in der Literatur kein Hinweis darüber, dass die CPAP-Therapie in der Gewichtsabnahme eine Rolle spielen kann. Bisher konnte das nur bei einer CPAP- Therapie, die mit anderen Maßnahmen zur Gewichtsreduktion verknüpft war, beobachtet werden. Weitere Studien müssen folgen. 107

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130 SF- 36 Gesundheitsveränderung (Rohwerte) bei T0 SF-36 KÖFU (Körperliche Funktionsfähigkeit) bei T0 SF-36 KÖRO (Körperliche Rollenfunktion) bei T0 SF-36 SCHM (Körperliche Schmerzen) bei T0 SF-36 AGES (Allg. Gesundheitswahrnehmung) bei T0 SF-36 VITA (Vitalität) bei T0 SF-36 SOFU (Soziale Funktionsfähigkeit) bei T0 SF-36 EMRO (Emotionale Rollenfunktion) bei T0 SF-36 PSYC (Psychisches Wohlbefinden) bei T0 SF-36 KÖRPERLICHE SUMMENSKALA bei T0 SF-36 PSYCHISCHE SUMMENSKALA bei T0 N (T0/T1/ NSt 61-70) Careplus-Gruppe T0 Mittelwert ± SD Careplus-Gruppe T1 Mittelwert ± SD Dt.Normstichprobe 1994 (NSt 61-70) J Mittelwert ± SD Differenz 1 (NSt 61-70) - T0 Mittelwert ± SD Differenz 2 (NSt 61-70) - T1 Mittelwert ± SD 72/72/364 3,23 ± 0,81 2,20 ± 0,96 2,88 ± 0,98 0,35-0,68-1,01 72/71/364 66,67 ± 24,39 72,49 ± 23,77 75,81 ± 25,04 9,14 3,32 5,82 72/72/364 52,43 ± 41,15 69,44 ± 43,04 72,43 ± 38,54 20,00 2,99 17,01 72/72/364 61,01 ± 31,66 62,69 ± 29,20 71,20 ± 29,61 10,19 8,51 1,68 72/71/364 56,67 ± 19,38 59,93 ± 20,30 58,68 ± 20,28 2,01-1,25 3,26 72/72/85 46,23 ± 23,46 59,03 ± 20,10 60,90 ± 20,26 14,67 1,87 12,8 72/72/364 76,22 ± 26,55 82,99 ± 21,22 87,07 ± 20,22 10,85 4,08 6,77 72/72/364 64,35 ± 40,47 77,31 ± 37,04 88,81 ± 28,32 24,46 11,5 12,96 72/72/364 67,64 ± 17,52 73,50 ± 16,34 75,37 ± 18,68 7,73 1,87 5,86 72/71/364 41,51 ± 11,55 43,84 ± 10,96 44,80 ± 11,20 3,29 0,96 2,33 72/71/364 46,83 ± 11,83 51,30 ± 9,04 53,02 ± 8,77 6,19 1,72 4,47 Morfeld M, Kirchberger I, Bullinger M, SF-36: Fragebogen zum Gesundheitszustand, Dt. Version des Short Form-36 Health Survey, 2. Auflage, Hofgrefe, Göttingen Bern Wien (2011). Differenz 1 zu Differenz 2 Anhang Anhang SF-36 - Vergleich eigene Daten mit der Deutschen Normstichprobe

131 SF- 36 Gesundheitsveränderung (Rohwerte) bei T0 SF-36 KÖFU (Körperliche Funktionsfähigkeit) bei T0 SF-36 KÖRO (Körperliche Rollenfunktion) bei T0 SF-36 SCHM (Körperliche Schmerzen) bei T0 SF-36 AGES (Allg. Gesundheitswahrnehmung) bei T0 N (T0/T1/ NSt 51-60) Usual-Gruppe T0 Mittelwert ± SD Usual-Gruppe T1 Mittelwert ± SD Dt. Normstichprobe 1994 (NSt 51-60) J Mittelwert ± SD Differenz 1 (NSt 51-60) - T0 Mittelwert ± SD Differenz 2 (NSt 51-60) - T1 Mittelwert ± SD 84/86/475 3,23 ± 0,82 2,61 ± 1,15 3,03 ± 1,01 0,20-0,42-0,62 84/86/475 70,53 ± 24,89 73,55 ± 24,94 83,32 ± 20,98 12,79 9,77 3,02 85/86/475 63,53 ± 41,82 72,29 ± 38,55 79,40 ± 34,91 15,87 7,11 8,76 85/86/475 66,97 ± 27,19 68,37 ± 27,44 72,73 ± 28,83 5,76 4,36 1,40 85/86/475 55,51 ± 17,30 60,62 ± 18,51 60,93 ± 20,35 5,42 0,31 5,11 SF-36 VITA (Vitalität) bei T0 85/86/475 48,35 ± 20,27 56,97 ± 18,40 61,09 ± 18,30 12,74 4,12 8,62 SF-36 SOFU (Soziale Funktionsfähigkeit) bei T0 SF-36 EMRO (Emotionale Rollenfunktion) bei T0 SF-36 PSYC (Psychisches Wohlbefinden) bei T0 SF-36 KÖRPERLICHE SUMMENSKALA bei T0 SF-36 PSYCHISCHE SUMMENSKALA bei T0 86/86/475 76,60 ± 23,23 79,22 ± 25,26 86,81 ± 19,07 10,21 7,59 2,62 85/86/475 76,47 ± 39,11 78,29 ± 37,14 88,41 ± 28,98 11,94 10,12 1,82 86/85/475 68,42 ± 20,23 71,22 ± 19,03 72,20 ± 17,34 3,78 0,98 2,80 84/86/475 43,24 ± 10,43 45,22 ± 10,95 47,75 ± 10,40 4,51 2,53 1,98 84/86/475 47,98 ± 10,82 49,46 ± 10,89 50,96 ± 8,71 2,98 1,50 1,48 Morfeld M, Kirchberger I, Bullinger M, SF-36: Fragebogen zum Gesundheitszustand, Dt. Version des Short Form-36 Health Survey, 2. Auflage, Hofgrefe, Göttingen Bern Wien (2011). Differenz 1 - Differenz 2 Anhang 121