Fallbasierte Bildgebung beim Polytrauma

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1 Fallbasierte Bildgebung beim Polytrauma 59. Kasseler Symposium, Campus Kloster Haydau K. Eichler, T. Lustenberger Fall 1 Meldebild männlicher Patient, mit Motorrad gegen PKW geprallt isoliertes SHT Patient nicht intubiert, nicht beatmet, zunehmend aufklarend hämodynamisch stabil 1

2 Fall 1 Schockraum - Team primär anwesend FA und AA Unfallchirurgie FA und AA Anästhesiologie AA Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgie FA Radiologie 2 x traumatologische Pflege 2 x Anästhesiepflege 1 x MTRA 1 x Schockraumdokumentation ges.: 12 Personen Fall 1: Im Schockraum Eintreffen im Schockraum (16:57 Uhr) Alarmierung Leitstelle: 15:55 Uhr Abfahrt NA Unfallstelle: 16:26 Uhr Übergabe durch Notarzt: Fahrer mit Schutzkleidung gegen PKW, geschätzt km / h initialer GCS: 4 bei Eintreffen des NA aufklarend während des Transportes: Patient trübt ein Sättigungsabfall Intubation und Dekompression bei fehlendem AG links mittels Braunüle 2

3 Fall 1: Befund Schockraum intubiert, beatmet hämodynamisch: RR: 80/50 mmhg, Hf.: 94 / min Braunüle peripher, Schwierigkeit zentralen Zugang zu etablieren klinisch multiple Mittelgesichtsfrakturen i.o. Zugang Thorax: Nadel im 2. ICR links ventral AG links reduziert SpO2: 79 % Thoraxdrainage 32 Ch. Abdomen: weich, multiple Prellmarken FAST: wenig freie Flüssigkeit in Morison, wenig Flüssigkeit perikardial Extremitäten: Klinisch Knie rechts luxiert, kein Puls distal OA links dtl. Fehlstellung Unterarm links: Krepitation Reposition und Schienung Weiteres Vorgehen? Fall 1: Befund Schockraum hämodynamisch: RR: 85/50 mmhg, Hf.: 104 / min Schockraum Shaldon Subclavia re etabliert SpO2: 78% Thoraxdrainage links: Entlastung ca. 200ml Hämatothorax Weiteres Vorgehen? 3

4 Fall 1: Befund Schockraum RR 100/65 mmhg, Hf 100 / min SpO2: 82% Thoraxdrainage links: ca. 300 ml Thoraxdrainage rechts: ca. 1000ml (im Schuss) Katecholamine u. Transfusion laufen Hb 10.1 g/dl, ph 7.2, Laktat 63 mg/dl Weiteres Vorgehen? Fall 1 (Eintreffen SR 16:57 Uhr) CT Traumascan (17:19 Uhr) CT Angio untere Extremität 4

5 Fall 1 CT Traumascan Fall 1 5

6 Fall 1 Fall 1 6

7 Fall 1 Fall 1 7

8 Fall 1: radiologische Befunde Hämatoperikard mit Vd. a. kardiale Verletzung Hämatopneumothorax rechts dislozierte Sternumfraktur Pneumothorax links Le Fort III Fraktur Radiusschaftfraktur links Humerusschaftfraktur links Fall 1 massive Blutung über die gelegte Thoraxdrainage re (aktuell > 2 l) Pat. im hämorrhagischen Schock Hb 5.6 g/dl, ph 7.1, Laktat 116 mg/dl Beginn Massivtransfusion Gabe Tranexamsäure und PPSB Hochdosis-Katecholamintherapie Weiteres Vorgehen? 8

9 Fall 1: OP zunächst rechts anterolaterale Thorakotomie à unstillbare arterielle Blutung Umstieg auf mediane Thorakotomie Aufrüstung der HLM Pat. zunehmend hoch katecholaminpflichtig Anschluss HLM Ruptur des linken Herzohres Ruptur A. mammaria Herzohrligatur/Naht mittels Patch, Ligatur A. mammaria Stabilisierung des Patient gelingt langsam UCH: Fixateur externe OA und UA, gelenkübergreifender Fixateur UE rechts à Verbringung auf Intensivstation zur Rotorest - Therapie und weiteren Stabilisierung Fall 1: Diagnosen Ruptur des linken Herzohres Ruptur der A. mammaria massiver Hämatothorax rechts, Pneumothorax links Le Fort III Fraktur Sternumfraktur Ausgedehnte Lungenkontusion bds. Humerusschaftfraktur links Radiusschaftfraktur links Kniegelenksluxation links MHK V Fraktur links Leberlazeration Segment VI ISS: 47 9

10 Fall 1: Bilanz Tag 1 Blutverlust ges.: > 9 Liter ca. 1,5 Liter Cellsaver Blut 25 EK, 24 FFP, 4 TK 6 g Fibrinogen IE PPSB Pat. nach Damage Control nun intensivmedizinisch betreut Eintreffen der Ehefrau: Zeuge Jehovas! Gabe aller weiteren Blutprodukte wird kategorisch abgelehnt! Fall 1: Verlegung Reha (d30) wach, orientiert zu Person und Ort VAG bds.; RR: 130/90 mmhg, HF 110 / min Abdomen weich normale Extremitätenperfusion gute Eigendiurese keine Drainagen einliegend im Verlauf weitere Vorstellungen mit unter anderem Ausversorgung der Mittelgesichtsfrakturen, Kniegelenks- ASK 10

11 Fall 2 Meldebild Anmeldung um 03:04 Uhr: Männlicher Patient, 20 Jahre, als Fußgänger von PKW erfasst Kommt nach load and go Prinzip Nicht intubiert, nicht beatmet Fall 2 Eintreffen im Schockraum (03:07 Uhr) Übergabe durch Notarzt: Als Fußgänger von einem ca. 70km/h fahrenden PKW von seitlich erfasst worden Ca. 60 m durch die Luft geschleudert worden Peripherer Zugang Arm links 11

12 Fall 2: Befund Schockraum Nicht intubiert, Spontanatmung, Maske mit Reservoir GCS 3, Pupillen mittelweit re > li, träge lichtreagibel bds BD 80/50 mm Hg, Hf 110 / min Thorax: Stabil, re auskultatorisch nicht belüftet, Beatmungsprobleme Abdomen: weich, klinisch unauffällig FAST: keine freie Flüssigkeit Becken: Vd. a. Instabilität Extremitäten: Linker OA: Vd. a. Humerusfraktur Kniegelenk re: Instabil Fall 2 Konventionelle Röntgendiagnostik (03:08 Uhr) 12

13 Fall 2: Befund Schockraum Nicht intubiert, Spontanatmung, Maske mit Reservoir GCS 3, Pupillen mittelweit re > li, träge lichtreagibel bds Intubation Anlage Shaldon Katheter BD 80/50 mm Hg, Hf 110 / min Volumengabe, EK 0 neg. Tranexamsäure Thorax: Stabil, re auskultatorisch nicht belüftet, Beatmungsprobleme Thoraxdrainagen bds Abdomen: weich, klinisch unauffällig FAST: keine freie Flüssigkeit Becken: Vd. a. Instabilität Extremitäten: Linker OA: Vd. a. Humerusfraktur Kniegelenk re: Instabil Pelvic Binder Schienung Weiteres Vorgehen? Fall 2 03:12 Uhr Hb 15.5 g/dl Laktat 49.0 mg/dl ph 6.99 Weiteres Vorgehen? 13

15 Fall 2 Fall 2 15

16 Fall 2 Fall 2 03:12 Uhr 03:31 Uhr Hb 15.5 g/dl Laktat 49.0 mg/dl ph 6.99 Hb 6.4 g/dl Laktat 59.0 mg/dl ph

17 Fall 2 Neurochirurgisches Konsil: globale Hirnschwellung ohne Mittellinienverlagerung Empfehlung: kurzfristige CCT Kontrolle Fall 2 03:12 Uhr 03:31 Uhr 04:16 Uhr Hb 15.5 g/dl Laktat 49.0 mg/dl ph 6.99 Hb 6.4 g/dl Laktat 59.0 mg/dl ph 6.97 Hb 5.3 g/dl Laktat 100 mg/dl ph

18 Fall 2 Re-CT (04:38 Uhr) Fall 2 18

19 Fall 2 Re-CT (04:38 Uhr) Zunahme des Hirnödems Kurz nach Durchführung der CCT Kontrolle: Pupillen weiter werdend Weiteres Vorgehen? Fall 2: OP OP Bifrontale Kraniektomie Anlage einer ICP Sonde Supraazetabulärer Fixateur externe Beckenzwinge Kniegelenküberbrückender Fixteur externe 19

20 Fall 2 Fall 2: Verlauf Intensivstation Keine Rotoresttherapie trotz ausgeprägten Lungenkontusionen (zerebrale Problematik) d2: deutlich ansteigende Hindruckwerte ohne Ansprechen auf hirndrucksenkende Therapie Im CCT progrediente Schwellung und Blutung mit z.t. ischämischen Arealen NCH: Operative Therapie nicht weiter zielführend infauste Prognose d4: Hirntoddiagnostik d5: Multi-Organ-Entnahme 20

21 Fall 3: Im Schockraum Übergabe durch Notarzt: Als Motorradfahrer behelmt verunglückt. Schal ins Hinterrad gekommen und nach hinten gestürzt Am Unfallort GCS 15, Kreislauf stabil mit RR 130/100 mm Hg, Hf 80, SaO2 97% Fall 3: Im Schockraum Pat. wach und ansprechbar, agitiert Klagt über starke Luftnot RR 120/90 mmhg, Hf 90 Intubation Thorax: Emphysem linke obere Thoraxappertur Zunehmende respiratorische Störung unter 12L/min O2 SaO2 von 90% Abdomen: weich, multiple Prellmarken Beckenkamm links FAST: keine FF Extremitäten: Pulse seitengleich Prellmarke linkes Kniegelenk Weiteres Vorgehen? 21

22 Fall 3: Im Schockraum Weiteres Vorgehen? Fall 3: Im Schockraum Thoraxdrainage links: ca. 500ml Blut Weiteres Vorgehen? 22

24 Fall 3 Fall 3 24

25 Fall 3 Fall 3 25

26 Fall 3 CT Traumascan Offenes SHT mit SDH, ICB Vd. a. Herzluxation Ventraler Hämato-Pneumothorax links bei liegender Thoraxdrainage Lungenkontusionen links bei Emphysemlunge Rippenserienfraktur (3-7) links Claviculamehrfragmentfraktur Fall 3: OP Mediane Sternotomie Perikard lateral rupturiert, Herz nach links luxiert und massiv dilatiert Rückerverlagerung Herz in Herzbeutel nicht möglich à Einnähen Patch (Dacronmembran, Vipronetz) als Perikardersatz Herz verbleibt grösstenteils im li Hemithorax, doch eine Strangulation ist nicht mehr möglich Nach Re-CCT und vor geplanter Rotorest-Therapie: Einlage: Einlage ICP Sonde 26

27 Fall 3: Verlauf d7: Ende Rotorest-Therapie: schwieriges Weaning bei vorbestehender COPD d12: Plattenosteosynthese Clavicula d14: Verlegung Intensivstation auf IMC d35: Entlassung in Reha Fall 4 Meldebild 35-jährige Patientin Autounfall, eingeklemmt, komplizierte Bergung Kommt intubiert und beatmet Oberschenkelfraktur 19. SSW 27

28 Fall 4: Im Schockraum Übergabe durch Notarzt: Initialer GCS 8 Lange Bergungszeit, Patientin zunehmend eingetrübt à Intubation Ca. 1 Stunde nach Unfall Pupille li weit und nicht mehr lichtreagibel Bei schlechter Beatmung Thoraxdrainage links angelegt Fall 4: Befund Schockraum Intubiert, beatmet Blutung aus beiden Ohren Pupille li weit und lichtstarr, Pupille re eng und lichtreagibel BD 110/70 mm Hg, Hf 85 / min Thorax: Stabil, Emphysem Einliegende Thoraxdrainage links Abdomen: FAST: keine freie Flüssigkeit Gyn: Foetus ohne Herzaktion, kein Fruchtwasser Vaginale Blutung Becken: klinisch instabil Extremitäten: Vd. a. UA-Fx li, Vd. a. OS- und US-Fx li (bereits geschient) Weiteres Vorgehen? 28

30 Fall 4 Fall 4 30

31 Fall 4 Fall 4 31

32 Fall 4 Fall 4 Zusätzlich Thoraxdrainage re, Monaldidrainage li 32

33 Fall 4? Fall 4: OP ICP Sonde Fixateur externe OS und US links 33

34 Fall 4: Verlauf d0: bei ausgeprägtem Mediastinalemphysem: Bronchoskopie und ÖGD zum Ausschluss einer Trachea- bzw. Ösophagusverletzung d0: Spontanabort mit vollständigem Abgang des Föten samt Plazenta d1: Beendigung Rotoresttherapie bei zunehmenden Hirndrücken zugunsten suffizienter Hirndrucktherapie d4: Extubation d5: Verlegung von Intensivstation auf IMC d6: Verfahrenswechsel OS (langer Gammanagel mit Cerclagen), Plattenosteosynthese Ulna d19: Verfahrenswechsel US (T2 Nagel) d31: Entlassung in Reha Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 34