Depression und Angststörungen Datenbasierte Qualitätszirkel für Hausärzte Q3/2017

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1 Depression und Angststörungen Datenbasierte Qualitätszirkel für Hausärzte Q3/2017 Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg aqua Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH Maschmühlenweg Göttingen Telefon (+49) office@aqua-institut.de Zertifiziert nach DIN EN ISO 9001:2015

2 2 Inhalt DEPRESSION EINFÜHRUNG FOLIE 3 THERAPIEEMPFEHLUNGEN LAUT NVL UNIPOLARE DEPRESSIONEN FOLIE 4 9 VOR- UND NACHTEILE VON ANTIDEPRESSIVA FOLIE 10 ANGSTSTÖRUNGEN EINFÜHRUNG UND DIAGNOSTIK FOLIE ANGST BEHANDLUNGSHINWIESE, THERAPIEEMPFEHLUNGEN FOLIE SOMATOFORME STÖRUNGEN FOLIE AUSWERTUNGEN IM TEIL 1 FOLIE FAZIT FOLIE 29 BITTE DER FORTBILDUNGSKOMMISSION ALLGEMEINMEDIZIN FOLIE 30

3 Teil 2, S. 3 3 Depression - Einführung Hauptsymptome Gedrückte, depressive Stimmung Interessenverlust, Freudlosigkeit Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit = 2 + = 2 + = 3 + Zusatzsymptome Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven Suizidgedanken/-handlungen Schlafstörungen Verminderter Appetit = 2 = und und und Symptome 2 Wochen Video für Patienten/ Angehörige: I had a black dog, his name was depression Quelle: mit Untertiteln (englische UT) (deutsche UT) Schweregrad Weitere Symptome leichte Somatische Symptome? mittelgradige schwere Psychotische Symptome? Nein Ja Nein Ja Depressive Episode Quelle: NVL 2015 Unipolare Depression

4 4 Therapie depressiver Störungen (NVL 2015) Differenzialdiagnostik der Depression Leichte Depression? Mittelgradige Depression? Schwere Depression? Ja Ja Ja Aufklärung/Psychoedukation Aufklärung/Psychoedukation Aufklärung/Psychoedukation Partizipative Entscheidung Aktiv abwartende Begleitung/ niederschwellige Interventionen (14 Tage) Ja Anhaltende/ verschlechterte Symptomatik? Ja Psychotherapie ODER Pharmakotherapie Partizipative Entscheidung Ja Psychotherapie ODER Pharmakotherapie Partizipative Entscheidung Ja Psychotherapie UND Pharmakotherapie Beobachten/ Monitoring (1x pro Woche) Klinische Wirkungsprüfung nach 3-4 Wochen Besserung > 50 % Besserung < 50 % Fortsetzen der Therapie Therapieanpassung/ Ergänzung (Augmentation) Monitoring alle 2-4 Wochen Ab dem 3. Monat > 4 Wochen Monitoring alle 1-2 Wochen

5 5 NVL Unipolare Depression Kernbotschaften Leichte depressive Episoden: watchful waiting, ggf. niederschwellige psychosoziale Interventionen etc. Entscheidungstag: 4 Wo nach stabiler Dosis (nach 6 Wo bei älteren Patienten) Regelmäßiges Monitoring der Therapie (ggf. TDM, bei vielen Antidepressiva empfohlen) Antidepressiva-Erhaltungstherapie: 4-9 Monate; Langzeittherapie: indiv. Entscheidung (Studien bis 2 J.) Wie sieht die Umsetzung in der Praxis aus?

6 6 Depressionen bei bestimmten Pat. (NVL 2015) Ältere (< 65 Jahre) Psychotherapie anbieten (Empfehlungsgrad A) (beste Evidenz: KVT, Problemlösetherapie) schwere Depress.: Psychoth. + Antidepressiva (B) Schwangere/ Stillende Psychotherapie anbieten (B, postpartal: A) Pharmakotherapie: Nutzen-/Risiko-Abwägung (Ansprechen, Monotherapie, geringste Dosis, Monitoring) (Expertenkonsens)

7 7 Depressionen bei Komorbiditäten (NVL 2015) KHK: Psychotherapie anbieten (Empfehlungsgrad A) Wenn Antidepressiva erforderlich (mittelgr./schwere Depr.) SSRI (nicht TZA) (Empfehlungsgrad A) Schlaganfall: nicht-anticholin. Antidepressiva wählen (B) keine regelhafte antidepressive Prophylaxe (B) Parkinson: Psychotherapie anbieten (0, Kann - Empfehlung) Studienlage zu Pharmakotherapie unzureichend (Statement)

8 8 Depressionen bei Komorbiditäten (NVL 2015) KHK: Psychotherapie anbieten (Empfehlungsgrad A) Wenn Antidepressiva erforderlich (mittelgr./schwere Depr.) SSRI (nicht TZA) (Empfehlungsgrad A) Schlaganfall: nicht-anticholin. Antidepressiva wählen (B) keine regelhafte antidepressive Prophylaxe (B) Parkinson: Was sind Ihre Erfahrungen? Was verordnen Sie? Psychotherapie anbieten (0, Kann - Empfehlung) Studienlage zu Pharmakotherapie unzureichend (Statement)

9 Teil 2, S. 11, Tab. 6 9 Vor- und Nachteile von Antidepressiva SSRI NSMRI SSNRI Alpha2- Antag. Toxizität bei Überdosierung (+) (+) Sedierung - (+) Blutungsrisiko bei NSAR-Komedik Risiko der QT-Zeitverlängerung + + (+) + - Libidoverlust bzw. Impotenz Fahrtauglichkeit eingeschränkt - + (+) + (+) Risiko kardiovask. UAW erhöht - + (RR ) + (RR ) + - Leberinsuffizienz Dosis Dosis Dosis Dosis KI Niereninsuffizienz KI bei KrCl< 30 Dosis Dosis Dosis bei KrCl<40 Agomelatin Was empfehlen Sie hinsichtlich der Fahrtauglichkeit? (-)

10 10 Angststörungen - Einführung 12-Monats-Prävalenz insgesamt: 15,3 % (DEGS1-Studie) Frauen doppelt so häufig betroffen wie Männer (DEGS1-Studie) Häufig somatische Symptomatik ICD-10 Klassifikation F41.0 Panikstörung [episodisch paroxysmale Angst] F40.0 Agoraphobie (ohne/mit Panikstörung) F41.1 Generalisierte Angststörung F40.1 Soziale Phobien F40.2 Spezifische (isolierte) Phobien F41.2 Angst und depressive Störung, gemischt F41.3 Andere gemischte Angststörungen F40.8 Sonst. phobische Störungen F40.9 Phobische Störung, n. n. b. F41.8 Sonst. Spezifische Angststörungen F41.9 Angststörung, n. n. b.

11 11 Diagnostik bei Angststörungen (DEGAM Praxisempfehlung) so viel somatische Diagnostik, bis Hausarzt und Patient sich ausreichend sicher sind Anamnese u. körperl. Untersuchung ggf. wiederholen Bei Entscheidungsfindung mit dem Patienten über den Endpunkt der Diagnostik Ergebnis benennen nach 6 Wo ohne ausreichende Besserung der Symptomatik Überweisung zur psychiatrischen, psychosomatischen bzw. psychotherapeutischen Fach- Behandlung (Vorteile/Nachteile abwägen)

12 12 Angststörungen Allgemeine Empfehlungen (S3-Leitlinie: Bandelow et al. 2014a) Indikation: Angsterkrankung nach ICD-10 und/oder mittlerer bis schwerer Leidensdruck, psychosoziale Einschränkungen, mögl. Komplikationen (z.b. Sucht) Auswahl der Behandlungsform nach Pat.-Präferenz, Kosten, Zeitaufwand, Wartezeiten Komorbide psychische Erkrankungen mit behandeln Suizidrisiko einschätzen, ggf. Überweisung Ggf. Angehörige einbeziehen (Psychoedukation, Unterstützung für Patienten)

13 Anlage 13 Hinweise zur hausärztlichen Behandlung von Patienten mit Angst (Auszug: DEGAM Praxisempfehlung) Beispiele für Intervention Stabilisieren, beruhigen und Halt geben. Angst ansprechen, Verständnis bekunden, ggf. Ungereimtheiten benennen. Fokussierung auf ängstliche Beobachtung der Symptome vermeiden Vorschläge zur praktischen Umsetzung Bei Angstattacke: Talking down- Suggestive Strategien einsetzen Bei Panikattacken/Phobien: Einsatz einzelner Tabletten mit Lorazepam als "Pill in the Pocket" zur Förderung der Selbstkontrolle. - Ich sehe, dass Sie sehr ängstlich sind. - Ggf.: Ich sehe, dass Sie viel Schlimmes erlebt haben. - Ggf.: Ich kann verstehen, dass dieses Erlebnis Ihnen Angst gemacht hat. - Ich wundere mich, dass - Keine Beschwerdeprotokolle! - Keine selbständige RR-Messung! - Keine Äußerungen wie: Kommen Sie wieder, wenn Sie Beschwerden haben! - Stattdessen proaktive Wiedereinbestellung zu Folgeterminen. Welche Vorgehensweise hat sich bei Ihnen bewährt?

14 14 Angststörungen Spezifische Therapie (Evidenz und Empfehlungsgrad) Für alle Angststörungen (einschl. spez. Phobie): KVT anbieten (Ia, A) alternativ: psychodynamische Psychotherapie (IIa, B) Für Generalisierte Angststörung, Panikstörung/ Agoraphobie, Soziale Phobie: Psycho- od. Pharmakotherapie anbieten (Ia, A) Bei unzureichender Wirksamkeit: Therapie tauschen oder Kombination (KKP) Für Panikstörung/Agoraphobie: Sport (Ausdauertraining) als ergänzende Maßnahme (KKP)

15 Teil 2, S. 20/21, Tab Angststörungen Pharmakotherapie (Evidenz und Empfehlungsgrad) Empfehlung Wirkstoff Angststörung Tagesdosis (mg) (Grad, Evidenz) GAD P/A SPh 1. Wahl (A, Ia) Citalopram x Escitalopram x x x Paroxetin x x x Sertralin x x Duloxetin x Venlafaxin x x x Wahl (B, Ia) Clomipramin x Pregabalin x Wahl (0, Ib) Opipramol x Buspiron x (Expertenkonsens, KKP) Moclobemid x Quelle: Bandelow et al Diagnostik und Therapieempfehlungen bei Angststörungen. Deutsches Ärzteblatt 111(27-28):

16 16 Somatoforme Störungen - Kernaussagen Hausarzt meist Hauptansprechpartner für leichte Fälle und Koordinator bei schwereren Fällen Simultane Diagnostik (körperlich, psychosozial) Monitoring: regelmäßige, feste, zeitlich begrenzte Termine (NICHT beschwerdegesteuert) Behandler-Verhalten auch relevant für Verlauf S3-Leitlinie der DGPM, DKPM wird 2017 aktualisiert

17 Teil 2, S. 23, Tab Behandlerverhalten und Gesprächsführung SCHÄDLICH Einseitig somatisierende oder aber psychologisierende Haltung; gereizt, wertend oder deutend Fokus auf Beseitigung der Beschwerden; diagnostische Einordnung um jeden Preis NÜTZLICH gelassene, geduldige, empathisch begleitende, aktiv-stützende Grundhaltung; interessiert, aber nicht wertend Fokus auf Beschwerden, Kontext, Lebensqualität bzw. Leistungsfähigkeit u. auf Möglichkeiten der Bewältigung Dem Patienten die Beschwerden absprechen ( Sie haben nichts, Das ist doch völlig normal ) Aufgreifen von Sorgen; Anerkennen der Beschwerden ohne verfrühte Etikettierung als Krankheit ; biopsychosoziales Erklärungsmodell etablieren; Positives anbieten (Stressreaktion, Teufelskreis) Quelle: DGPM; DKPM (2012). Leitlinie für die Kitteltasche. AWMF-Registernr. 051/001

18 Teil 2, S. 23, Tab Behandlerverhalten und Gesprächsführung Welche Formulierungen und welche Einstellung hat sich bewährt? Welche Erfahrungen haben Sie mit Balint-Gruppen gemacht?

19 19 Teil 1 Auswertungen Grundgesamtheit sind Patienten mit Diagnose: Depression (F32, F33) Angststörung (F40, F41) somatoformer Störung (F45)

20 Teil 1, S. 10, Abb Patienten mit Depression, Angststörung, somatoformer Störung in der Hausarztpraxis Anzahl (N) Ihre Praxis I/2011 Ihre Praxis I/2016 Vergleichsgruppe I/2011 Vergleichsgruppe I/2016 Ihre Praxis I/2011 Ihre Praxis I/2016 Vergleichsgruppe I/2011 Vergleichsgruppe I/2016 Ihre Praxis I/2011 Ihre Praxis I/2016 Vergleichsgruppe I/2011 Vergleichsgruppe I/2016 Depression Angststörung Somatoforme Störung Die Anzahl der Patienten mit diesen Diagnosen hat zugenommen. Wie sehen Ihre Praxisergebnisse aus?

21 Teil 1, S. 13, Tab Patienten nach Zahl der Psychopharmaka Patienten mit Depression, Angststörung, somatoformer Störung, davon Veränderung von I/2011 zu I/2016: Mehr Patienten mit Diagnose(n) Vergleichsgruppe I/2011 Geringerer Anteil der Patienten mit 1 oder mehr Psychopharmaka Vergleichsgruppe I/ ,3 100,6 mit 1 Psychopharmakon 20,3% 17,6% mit 2 Psychopharmaka 5,3% 4,3% mit 3 Psychopharmaka 1,3% 1,0% mit >3 Psychopharmaka 0,4% 0,3%

22 Teil 1, S. 16, Tab Verordnungen von Psychopharmaka Vergleichsgruppe I/2011 Patienten mit Depression (F32, F33) 42,2 62,1 davon mit Antidepressiva 22,6% 19,3% davon mit Anxiolytika 4,6% 3,1% davon mit Hypnotika, Sedativa 4,8% 3,7% Patienten mit Angststörung (F40, F41) 7,4 10,6 davon mit Antidepressiva 18,2% 16,2% davon mit Anxiolytika 7,2% 5,9% davon mit Hypnotika, Sedativa 3,6% 3,0% Patienten mit Depression und Angststörung 4,1 8,0 davon mit Antidepressiva 28,5% 25,5% davon mit Anxiolytika 8,9% 6,4% davon mit Hypnotika, Sedativa 5,7% 4,4% Vergleichsgruppe I/2016

23 Teil 1, S. 16, Tab Verordnungen von Psychopharmaka Vergleichsgruppe I/2011 Patienten mit Depression (F32, F33) 42,2 62,1 davon mit Antidepressiva 22,6% 19,3% davon mit Anxiolytika 4,6% 3,1% davon mit Hypnotika, Sedativa 4,8% 3,7% Vergleichsgruppe I/2016 Veränderung von I/2011 zu I/2016: Anzahl der Patienten mit Depressionsdiagnose nimmt zu, Verordnungshäufigkeit jedoch rückläufig Was sind aus Ihrer Sicht die Ursachen?

24 Teil 1, S. 11, Abb Komorbidität psychischer Erkrankungen (Depression, Angststörung, somatoformer Stör.) Prozent (%) 0% 20% 40% 60% 80% 100% Ihre Praxis I/2011 Ihre Praxis I/2016 Vergleichsgruppe I/2011 Vergleichsgruppe I/2016 ausschl. Depression ausschl. somatoforme St. Erkrankung und weitere F-Diagnosen ausschl. Angststörung mehrere Erkrankungen

25 Teil 1, S. 18, Abb Patienten mit serotonerger Medikation (Quartale I/2011 und I/2016) Ihre Praxis Vergleichsgruppe 100% Patienten mit serotonerger Medikation 80% 60% 40% 20% 0% 25,0% 25,0% 6,8% 11,8% 7,4% 12,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert I/2011 I/2016 I/2011 I/2016

26 26 Fazit Hausarzt ist erste Anlaufstelle für Patienten mit psychischen Erkrankungen niederschwellige Interventionen bei leichtgradiger Depression empfohlen Antidepressiva i.d.r. erst ab mittelgradiger Depression Angst als Ursache von somatoformen Beschwerden bedenken Arzt-Verhalten ist mitbestimmend für den Verlauf bei somatoformen Störungen Wie lautet Ihr Fazit?

27 27 Resümee des heutigen Treffens Wichtigste Ergebnisse der heutigen Diskussion? Gab es Punkte, in denen keine Einigung erzielt werden konnte? Gab es offene Fragen zum heutigen Thema, die zu einem späteren Zeitpunkt geklärt werden sollten? Problemliste für das nächste Treffen Fallstricke im Umgang mit Studiendaten Welche Aspekte? Welche Schwerpunkte?

28 28 Abschlussblitzlicht Wie fanden Sie das heutige Treffen? Wann findet das nächste Treffen Fallstricke im Umgang mit Studiendaten statt? frühestmöglicher Termin: Ort: Zeit: Bitte vergessen Sie nicht, auf der Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Gute Heimreise!

29 29 Bitte an die QZ-Teilnehmer von der Fortbildungskommission Allgemeinmedizin: Das PTQZ-Thema im 4. Quartal 2017 sind Fallstricke im Umgang mit Studiendaten. Es wird empfohlen, zur Vorbereitung Ihres Qualitätszirkels im vierten Quartal 2017 den wissenschaftlichen Teil ( gelbe Seiten ) gründlich zu lesen. Vielen Dank.

30 30 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit aqua Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH Maschmühlenweg Göttingen Telefon (+49) Telefax (+49) office@aqua-institut.de