International Claims Life Perspectives. Ausgabe 1/2016. Sehr geehrte Damen und Herren,

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1 International Claims Life Ausgabe 1/2016 Sehr geehrte Damen und Herren, was bewegt das Claims Management? Welche Trends stellen uns vor Herausforderungen? Und wo eröffnen sich vielleicht gerade neue Perspektiven? Das Munich Re Team International Claims Life beschäftigt sich regelmäßig mit diesen Fragen. Die Antworten und Erkenntnisse teilen wir gerne mit Ihnen, sowohl im persönlichen Gespräch als auch über unseren Newsletter. So behandelt die aktuelle Ausgabe zwei Themen, die zusammen das ganze Spektrum abdecken: große Herausforderungen auf der einen Seite, neue Chancen auf der anderen. Den Anfang macht das Brennpunktthema Versicherungsbetrug. Die Verluste durch betrügerische Schadenmeldungen sind immens und erfordern eine Null-Toleranz-Politik nicht zuletzt aufgrund der Tatsache, dass die Hemmschwellen weiter sinken, begünstigt durch neue Medien und Kommunikationskanäle. Doch wie lassen sich Anti-Betrugsmaßnahmen im Kampf gegen diesen Trend und zum Schutz aller ehrlichen Kunden etablieren? Unser Beitrag gibt Ihnen hierzu erste Hinweise und Anregungen. Um neue Chancen durch mehr Kundennähe in der BU-Leistungsprüfung geht es in unserem zweiten Artikel. Ein Thema, das in Märkten mit intensivem Preis- und Bedingungswettbewerb stark an Geschäftsrelevanz gewinnt und inzwischen sogar ein Ratingaspekt ist. Wir freuen uns über Ihr Feedback und einen intensiven Dialog mit Ihnen. Mit freundlichen Grüßen Ihre Iris Heeg Head of International Claims Life Munich Re

2 International Claims Life Seite 2/8 Versicherungsbetrug Was kostet ein Auge? Wer zwei gesunde Augen hat, könnte eines zu Geld machen. Diese unglaubliche Idee erhoben Versicherungsbetrüger in Asien tatsächlich zum Geschäftsmodell. Sie gründeten dafür ein Syndikat, in dem kriminelle Broker, Ärzte und Polizisten mit finanziell Verzweifelten kooperierten, um Versicherungsleistungen im großen Stil zu erschleichen. Kein alltäglicher Vorgang, aber auch kein Einzelfall! Wie der Betrug ablief? Das sogenannte Hongkong-Syndikat heuerte in China Menschen an, die bereit waren für etwas Wohlstand mit ihrer Gesundheit zu bezahlen. Diese Personen ließen sich in China von Ärzten des Syndikats ein Auge vorsätzlich schwer beschädigen. Anschließend reisten sie nach Hongkong, um sich dort das Auge von ebenfalls eingeweihten Medizinern entfernen zu lassen. Die Ärzte begründeten den Eingriff mit irreversiblen Verletzungen und bescheinigten als Ursache wahlweise einen Verkehrs- oder Arbeitsunfall. Das Syndikat arbeitete mit gestohlenen Identitäten und nutzte die so gleich mehrfach falschen ärztlichen Bescheinigungen, um aus Policen unwissender Dritter diverse Versicherungsleistungen zu kassieren. Bekannt geworden sind inzwischen mehrere Vorgänge dieser Art mit einer Gesamtschadenhöhe von weit über 5 Mio. Euro. Hohe Schäden und riesiges Einsparpotenzial für Versicherer Zwei Tatsachen zeigen sich an diesem Beispiel in aller Deutlichkeit. Erstens: Wenn es darum geht sich auf Kosten anderer zu bereichern, entwickeln einige Menschen eine enorme Fantasie und riskieren fast alles sogar die eigene Gesundheit. Zweitens: Die durch Betrug verursachten Schäden sind in Summe gigantisch, womit sich für die Versicherungswirtschaft ein ebensolches Einsparpotenzial ergibt (vgl. Abb. 1). Abb. 1 Schäden durch Versicherungsbetrug (je Land in p.a.) Deutschland > Vereinigtes Königreich > Niederlande Schweiz Österreich Spanien Schweden

3 International Claims Life Seite 3/8 Weltweit entsprechen Schätzungen zufolge 10 bis 20 Prozent aller gemeldeten Schäden nicht ganz oder gar nicht der Wahrheit. Die Assekuranz muss daher zum Schutz der Versichertengemeinschaft sowie im ureigenen Interesse entschlossen handeln und eine Null-Toleranzpolitik an den Tag legen. Dass sich der Kampf gegen Betrüger lohnt, belegen die Zahlen. Wie und mit welchen Maßnahmen er gelingt hängt unter anderem vom Geschäftssegment ab. Lebensversicherer stehen vor besonderen Herausforderungen So haben wir es in der Lebensversicherung mit zahlenmäßig eher wenigen, dafür aber oft hochsummigen Betrugsfällen zu tun. Das Spektrum der Delikte beginnt in der BU bei gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die zugunsten des Versicherten dramatisiert werden. Hinzu kommen komplett erfundene Gesundheitsschäden, Selbstverstümmelungen und organisierter Betrug durch Syndikate sowie regelmäßig sogar gefälschte Todesfälle im Lebensgeschäft. Die Anti-Betrugsmaßnahmen müssen also sehr breit greifen, was in Einzelfällen nur mit grenzüberschreitender Unterstützung eines großen Rückversicherers möglich ist. Beispiel: Ein zum Zeitpunkt der Antragstellung im Ausland lebender Ägypter hatte dort bei drei Gesellschaften jeweils eine Todesfallversicherung über mehr als eine Million Euro abgeschlossen. Den Gesellschaften gegenüber hatte er die jeweils anderen Verträge verschwiegen. Der Betrugsversuch fiel nur auf, weil alle Gesellschaften zum Regulieren der zeitgleich gemeldeten Schäden mit dem International Life Claims-Team der Munich Re zusammenarbeiteten. Als Rückversicherer bemerkten wir die Ungereimtheit und sind zur Klärung des Sachverhalts länderübergreifend aktiv geworden. So konnten wir dank unserer Kontakte auf kurzem Dienstweg die Ermittler eines Erstversicherers im Heimatland des angeblich Verstorbenen um Unterstützung bitten. Das Ergebnis: Der vermeintlich Tote war nachweislich noch am Leben. Ein dreifacher Betrugsversuch wurde vollständig aufgedeckt und Schadenzahlungen in Millionenhöhe vermieden. Die One Size Fits All -Lösung gibt es nicht Entscheidend für den Erfolg im geschilderten Fall war die internationale Vernetzung von Munich Re. Und Vernetzung ist auch das Stichwort, wenn es um den Aufbau von Anti- Betrugsmaßnahmen geht. Denn um die kriminelle Leistungserschleichung in Zeiten digitaler Kommunikation und moderner Online-Medien bekämpfen zu können, müssen die Anbieter eine leistungsfähige Internal Data Intelligence aufbauen. Nur so ist es möglich, mit Hilfe der bereits im eigenen Unternehmen vorhandenen Daten eine Social Network Analysis zur Betrugsbekämpfung durchzuführen. Einzelne Gesellschaften haben mit innovativen IT-Lösungen bereits bemerkenswerte Resultate erzielt, die meisten Anbieter befinden sich jedoch noch in der Aufbauphase. Das gilt insbesondere mit Blick auf die Nutzung weiterer, öffentlich zugänglicher Daten und ihre Auswertung per Social Media Analysis. Unverzichtbar wird diese spätestens, wenn die Generation Facebook das Gros der Kunden stellt. Wie nun das ideale Anti-Betrugspaket aus klassischen Maßnahmen und IT-gestützten Analysen aussieht? Die Antwort muss jede Gesellschaft für sich selbst entwickeln. Eine One Size Fits All -Lösung gibt es nicht. Dafür sind schon die rechtlichen Rahmenbedingungen von Land zu Land zu unterschiedlich Stichwort Datenschutz. Zudem müssen Anti- Betrugsmaßnahmen individuell auf die Philosophie des Anbieters, sein Produktportfolio und das Kundenspektrum abgestimmt sein. Den dafür zur Verfügung stehenden Maßnahmenbaukasten mit seinen wichtigsten Modulen stellen wir hier in aller Kürze vor: Systematische Betrugsprävention durch das Schadenmanagement Schadenunterlagen sollten generell und systematisch auf Betrugsanzeichen hin überprüft werden. In der Praxis heißt das zum Beispiel: Frühschäden hinterfragen Unterschriftenvergleiche durchführen Sterbeurkunden und Dokumente auf Echtheit überprüfen, insbesondere wenn sie im Ausland ausgestellt wurden

4 Seite 4/8 Abb. 2 Warnsignale für Versicherungsbetrug (Auszug) Betrug Zeit Legalität Vermittler Anspruchsteller Kurze Vertragslaufzeit Wartezeit vor Kurzem abgelaufen Abweichende Unterschriften Beteiligte mit zweifelhafter Vorgeschichte (Ärzte, Vermittler etc.) Auffällig intensives Engagement bei der Schadenmeldung Hohe Stornorate Hartnäckiger und penetranter Anspruchsteller Auffallend tief greifendes Versicherungswissen Das Schadenmanagement benötigt dafür Ressourcen und sollte alle Schadenprüfer schulen, damit sie Betrugshinweise zielsicher erkennen (siehe Abb. 2). In einer separaten Checkliste haben wir einige Kriterien zusammengetragen, bei denen die sprichwörtlichen Alarmglocken läuten sollten: >> Checkliste Versicherungsbetrug Social Network Analysis Hinter Betrugsfällen stehen oft soziale Täternetzwerke. Aufdecken lassen diese sich mithilfe IT-gestützter Analysen. Spezielle Tools nutzen vorhandene Informationen zur versicherten Person sowie Erfahrungsdaten und analysieren Schadenmeldungen anhand definierter Parameter. Im Fokus stehen dabei zum Beispiel: Unmittelbar nach Ablauf vereinbarter Fristen gemeldete (Früh-)Schäden Wiederholt gemeldete Schäden Auffällig oft involvierte Makler Schwierig verifizierbare Diagnosen (Rückenschmerzen, Überlastung, Kopfschmerz, Depression, etc.) Mehrere Schadenmeldungen von Personen mit ähnlichen Namen und identischer Adresse (z. B. Meier und Maier in einem Haus) Diese und weitere Parameter werden gesellschaftsindividuell definiert und gewichtet. Sobald ein bestimmter Schwellenwert überschritten ist, melden die Tools den Fall als verdächtig und übergeben ihn an die Betrugsabteilung. Social Media Analysis Hierbei werden die Social-Media- Aktivitäten einzelner Personen überprüft, um im Abgleich mit der Schadenmeldung Hinweise auf Unstimmigkeiten zu finden. So ließen sich anhand geposteter Bilder schon mehrfach Versicherte ermitteln, die zu erstaunlichen körperlichen Leistungen fähig waren, obwohl sie zeitgleich wegen schwerer körperlicher Beeinträchtigungen BU-Leistungen bezogen. Zulässigkeit und Gerichtsverwertbarkeit solcher Analysen hängen von der nationalen Gesetzgebung ab und müssen sorgfältig geprüft werden. Munich Re Ihr Innovationspartner im Kampf gegen Versicherungsbetrug Wir unterstützen Sie mit unserer Expertise dabei, individuell auf Ihre Gesellschaft abgestimmte Anti- Betrugsmaßnahmen umzusetzen. Vor allem aber arbeiten wir als Innovationspartner mit Nachdruck daran, den Vorsprung potenzieller Betrüger so klein wie möglich zu halten. Völlig eliminieren lassen wird er sich wohl niemals, da ist sich Tony Sales, bekannt als Britain s greatest fraudster, sicher. Er berät heute Unternehmen und sagte auf dem European Insurance Fraud Summit 2014: Fraudsters are always one step ahead of the industry. Damit der Vorsprung minimal bleibt, arbeitet Munich Re schon jetzt an den Lösungen von morgen. Dafür beobachten wir die Marktentwicklungen und Betrugstrends weltweit sehr genau, vernetzen uns mit allen relevanten Stakeholdern und arbeiten unter anderem eng mit Startup- Unternehmen zusammen, von denen wir uns neue Impulse für ITgestützte Antibetrugsmaßnahmen versprechen. Das gesammelte Knowhow bringen wir in die Zusammenarbeit mit Ihnen ein und nutzen unser Wissen, um die individuell besten Lösungen für Ihr Unternehmen zu entwickeln. Sie möchten mehr wissen? Bitte wenden Sie sich an: Detlef Wowra dwowra@munichre.com

5 Seite 5/8 Außenermittlung aus der BU-Leistungsprüfung kaum noch wegzudenken Was bei Schadenmeldungen in der Sach- oder Kraftfahrzeugversicherung seit jeher eine Option ist, setzt sich auch in der BU-Leistungsprüfung immer mehr durch: die Außenermittlung. Als Tätigkeits- und Betriebsanalyse vor Ort schafft sie Nähe zum Kunden, verkürzt in der Regel die Prüfungsdauer und ist ein Ratingaspekt. Wie wirksam und wertvoll das Instrument ist, das zeigen aktuelle Munich Re Zahlen. In der BU-Leistungsprüfung kommt es auf sachgerechte und transparente Entscheidungen an. Treffen lassen sie sich in vielen Fällen nicht allein auf Aktengrundlage. Außenermittlung, nicht Außenregulierung! Wann ist Außenermittlung sinnvoll? Jede Außenermittlung ist mit Aufwand und Kosten verbunden. Daher sollte sie nur durchgeführt werden, wenn der zu erwartende Nutzen dies rechtfertigt, z. B.: bei selbstständigen Betriebsinhabern, bei Arbeitnehmern mit besonders komplexen Tätigkeitsfeldern, wenn kein durchschnittlicher Arbeitstag darstellbar ist, bei hohen Barwerten, sobald ein umfangreicher und langwieriger Schriftwechsel zur Aufklärung des beruflichen Sachverhalts absehbar ist, bei Versicherten mit unklarem Berufsbild, bei Selbstständigen mit unklaren Angaben zum Betrieb, zur eigenen Tätigkeit oder zur Mitarbeitersituation (zum Beispiel Größe des Betriebs, Anzahl der Mitarbeiter, deren Qualifikation etc.). Außenermittlung in Zahlen ausgewählte Munich Re Statistiken (im Rahmen einer Dreijahresanalyse) Abb. 1 Restrisiko 21 % 5 % bis 500 T Euro 500 T bis 1 Mio Euro über 1 Mio Euro 74 % Ab welchem Barwert eine Außenermittlung sinnvoll ist, ist abhängig vom Bestand und somit eine geschäftspolitische Entscheidung des jeweiligen Versicherers. Abb. 2 Tätigkeitsbeschreibung Wichtig für eine fundierte Leistungsentscheidung ist die Kenntnis der konkreten beruflichen Tätigkeiten und des individuellen Arbeitsumfelds des Kunden. Der schnellste, effizienteste und zuverlässigste Weg zu diesem Wissen führt das zeigen vielfältige Erfahrungen über die Außenermittlung. Zu verstehen ist darunter eine systematische Tätigkeits- und Betriebsanalyse, welche darauf abzielt, die Sachverhalte direkt vor Ort, objektiv und im Dialog mit dem Kunden zu ermitteln. Leistungsentscheidungen werden dabei ausdrücklich nicht getroffen. 40 % Überwiegend handwerklich Überwiegend kaufmännisch 60 % Auf Versicherte mit überwiegend handwerklicher Tätigkeit entfielen 60 Prozent der Außenermittlungen.

6 Seite 6/8 Abb. 3 Status 11 % Selbstständig Angestellt 89 % 89 Prozent aller Außenermittlungen fanden bei Selbstständigen statt. Schnelle Klarheit bringt im Zweifelsfall nur ein Besuch vor Ort Die entscheidenden Vorteile der Außenermittlung zeigen sich bei einem Blick in die Praxis. Beispiel: Ein Schreiner beantragt BU-Leistungen und füllt alle dafür erforderlichen Formulare aus. In einem allgemeinen Fragebogen macht er Angaben zu seiner beruflichen Tätigkeit. Doch wie sieht der Arbeitsplatz des Versicherten wirklich aus? Welche körperlichen Anforderungen muss er in der Werkstatt tatsächlich erfüllen, wie alt und auf welchem technischen Stand sind die dort vorhandenen Maschinen? Entsprechen diese noch den heutigen Vorgaben bzw. ließen sich die körperlichen Belastungen Auf einen Blick: Die wichtigsten Vorteile für Erstversicherer Klarheit: Fast die Hälfte aller Leistungsanträge können nach der Tätigkeits- und Betriebs analyse abschließend entschieden werden. Für die verbliebenen Fälle empfehlen wir Arztrückfragen oder weitere Prüfungsschritte (vgl. Grafik Ergebnisübersicht Außenermittlungen Empfehlungen von Munich Re ). Zeitersparnis: Außenermittlung ist nur subjektiv zeitaufwendiger, spart im weiteren Prüfungsverlauf jedoch ein Vielfaches an Zeit ein. Erkenntnisgewinn: Außenermittlung liefert alle Fakten über die tatsächlich ausgeübte berufliche Tätigkeit eines Antragstellers sowohl im Hinblick auf eine mögliche Berufsunfähigkeit als auch bei der Frage einer Umorganisation. Kundennähe: Die Vor-Ort-Analyse vermittelt einen persönlichen Eindruck vom Kunden. Dieser wiederum erspart sich das Ausfüllen weiterer Formulare, erkennt den Besuch als Service an und baut zusätzliches Vertrauen auf. Wichtig: Die Darlegungs- und Beweislast bleibt beim Kunden. Ratingrelevanz: Außenermittlung ist ein Muss im aktiven Risikomanagement und gewinnt als Ratingaspekt zunehmend an Bedeutung. Einsparpotenzial: Außenermittlung senkt den Zeit- und Ressourcenaufwand und erhöht die Sicherheit und Transparenz in den Leistungsentscheidungen. In Summe führt dies zu erheb lichen Einsparpotenzialen (vgl. Grafik Ersparnis und Restrisiko nach Außenprüfung )

7 Seite 7/8 durch den Einsatz moderner Technologien und Hilfsmittel soweit senken, dass sie für den Antragsteller zu meistern wären? Sobald in der BU-Leistungsprüfung solche Fragen und die daraus resultierenden Unsicherheiten auftauchen, ist die Außenermittlung das Instrument der Wahl. Denn ein Besuch vor Ort durch entsprechend ausgebildete Experten bringt sehr schnell die nötige Klarheit und ist in vielen Fällen sogar unabdingbar. Die Art der Erkrankung eines Versicherten spielt bei der Frage, ob eine Außenermittlung erfolgen soll, eine eher untergeordnete Rolle. Zwar geht es in den meisten Fällen um Erkrankungen des Bewegungsapparates, aber auch bei Vorliegen beispielsweise einer psychischen oder neurologischen Erkrankungen, Erkrankungen des Herz- Kreislaufsystems etc. finden Außenermittlungen statt, wie die nachfolgende Statistik zeigt: Abb. 4 Außenermittlungen nach Art der Erkrankungen (in % bei Munich Re) Medizinisches Fachgebiet 22 % 5 % 6 % Orthopädie Psyche Neurologie HNO Kardiologie Allergie 6 % 28 % 33 % Abb. 5 Ersparnis und Restrisiko nach Außenermittlung (Munich Re Gesamtergebnis in ) Gebühren Ersparnis Restrisiko , , ,00 Die Grafik berücksichtigt nur Einsparungen, die unmittelbar auf die Außenermittlung zurückgehen. Einsparungen, welche zum Beispiel aus der Empfehlung einer medizinischen Begutachtung und dessen Ergebnis resultierten, sind hier nicht berücksichtigt. Was macht Außenermittlung so effizient und wann ist sie erfolgreich? Ziel ist es, mit dem Kunden ein Gespräch zu führen und in nur einem Vor-Ort-Termin alle Informationen für die Leistungsprüfung zu erhalten. Erfolgreich ist eine Außenermittlung dann, wenn es nach dem Kundenbesuch möglich ist, eine sichere Leistungsentscheidung zu treffen oder den Fall aufgrund der neuen Erkenntnisse durch einen Zwischenschritt einer sicheren Leistungsentscheidung zuzuführen. Ein zentraler Aspekt für eine hohe Erfolgsquote ist die Dialogbereitschaft des Kunden. Diese kann erreicht werden durch eine wertschätzende und offene Gesprächssituation, von der kein Druck oder Zwang ausgeht. Die Feedbacks zeigen: 99 Prozent aller Versicherten, die von der Munich Re besucht wurden, waren mit dem Verlauf der Außenermittlung zufrieden und schätzten die persönliche Ansprache. Dadurch steigt erfahrungsgemäß auch die Akzeptanz des Kunden für die Prüfungspflicht des Versicherers und die definierten Leistungsvoraussetzungen. Im Anschluss kommt es daher deutlich seltener zu juristischen Auseinandersetzungen als bei Entscheidungen nur nach Aktenlage. Fazit: Außenermittlung ist in vielen Fällen der Schlüssel zu einer effizienten und kundennahen BU-Leistungsprüfung. Diese ist heute mehr denn je gefordert und zwar gleichermaßen von Kunden und Versicherern wie von Ratingagenturen. Wir empfehlen daher, die Außenermittlung als Instrument in der BU-Leistungsprüfung fest zu etablieren. Gerne unterstützen wir Sie bei diesem Thema durch entsprechende Beratung. In den deutschsprachigen Märkten bieten wir zudem an, die Außenermittlung durch qualifizierte Berufskundler für Sie durchzuführen bzw. Leistungssachbearbeiter entsprechend auszubilden. Sie möchten mehr wissen? Bitte wenden Sie sich an: Silvia Hochheim shochheim@munichre.com Weitere Informationen zur Außenermittlung und unseren Services finden Sie in einem separaten Flyer zum Download: >> TuBA und TuBA-Coaching

8 Munich Re Seite 8/8 International Claims Life das Expertenteam Profitieren Sie von unserer internationalen Expertise und langjährigen Erfahrung CoC Data Management Medics International Claims Accounting CoC Experience studies Underwriting Actuarial & Pricing CoC Product Development Team International Claims Life 2014 Munich Re International Claims Iris Heeg Head of Section Tel.: Christiane Doll Tel.: Helga Grundmann Chief Claims Officer Germany Tel.: Florian Hellige Tel.: Frank Riegel Tel.: Engelbert Schwaiger Senior Tel.: Silvia Hochheim Tel.: Detlef Wowra Tel.: Bettina Bredow Tel.: Stefanie Klaus Tel.: Münchener Rückversicherungs-Gesellschaft Königinstraße 107, München NOT IF, BUT HOW 28/7/2014 Angelica Muth-Fenn Tel.: Bildnachweis S. 1: Getty Images S. 2: Shutterstock.com S. 5: Hero Images/Corbis