Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Reise-Krankenversicherung nach Tarif RKL 02 (Kurzbezeichnung: AVB-RKL 02)

Transkript

1 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Reise-Krankenversicherung nach Tarif RKL 02 (Kurzbezeichnung: AVB-RKL 02) 1 - Versicherungsfähige Personen Versicherungsfähig sind Personen, die bei Ablauf des Versicherungsvertrages das 65. Lebensjahr (65. Geburtstag) noch nicht vollendet haben, sofern sie eine der folgenden Voraussetzungen erfüllen: a) Personen mit deutscher Staatsangehörigkeit und ständigem Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland; b) Staatsangehörige der EG-Staaten mit ständigem Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland; c) Personen mit anderer Staatsangehörigkeit, sofern sie seit mindestens 2 Jahren ihren ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland haben. 2 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes (1) Der Versicherer bietet versicherten Personen, die sich im Rahmen einer Reise nur vorübergehend im Ausland aufhalten, Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er gewährt bei akut auftretenden Versicherungsfällen im Ausland Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muß die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch: a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft, sofern die Schwangerschaft nicht bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes bestanden hat. b) Tod. (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, eventuellen gesonderten schriftlichen Vereinbarungen, diesen Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften der Bundesrepublik Deutschland. (4) Als Ausland im Sinne dieser Bedingungen gilt nicht das Staatsgebiet der Bundesrepublik Deutschland sowie das Staatsgebiet, dessen Staatsangehörigkeit die versicherte Person besitzt und / oder in dem sie einen ständigen Wohnsitz hat. Besitzt eine versicherte Person sowohl die deutsche Staatsangehörigkeit als auch die eines anderen Staates oder ist sie Staatsangehörige eines EG-Staates, besteht Versicherungsschutz auch in dem Staatsgebiet, dessen ausländische Staatsangehörigkeit die versicherte Person besitzt, sofern diese gemäß 1 AVB/RKL 02 versicherungsfähig ist. 3 Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Zustandekommen des Vertrages, nicht vor Antritt der Auslandsreise und nicht vor Zahlung der Prämie. Der Vertrag kommt außer in den Fällen gemäß 4 Nr. 4 AVB/RKL 02 dadurch zustande, daß dem Antragsteller der Versicherungsschein zugeht. 4 Abschluß und Dauer des Versicherungsvertrages (1) Der Versicherungsvertrag muß vor Beginn des Auslandsaufenthaltes für dessen gesamte Dauer abgeschlossen werden. Die Höchstversicherungsdauer beträgt 5 Jahre. Eine Verlängerung hierüber hinaus ist nicht möglich. (2) Bei einer Verlängerung des Aufenthaltes, innerhalb der Höchstversicherungsdauer, kann die ursprünglich vereinbarte Vertragsdauer nur verlängert werden, wenn der Antrag auf Verlängerung vor Ablauf des ursprünglichen Versicherungsvertrages bei der HanseMerkur vorgelegen hat und diese dem Verlängerungsantrag ausdrücklich zustimmt. (3) Bei Vertragsverlängerungen besteht Versicherungsschutz nur für die Versicherungsfälle und nur für die Beschwerden, die nach Zustimmung des Versicherers zur Vertragsverlängerung neu eingetreten sind. Versicherungsfälle, einschl. Beschwerden und deren Folgen, die nach Beantragung der Verlängerung und vor der Zustimmung des Versicherers eintreten, sind dem Vorstand der HanseMerkur unverzüglich schriftlich anzuzeigen. (4) Wird die Versicherung auf dem vom Versicherer hierfür vorgesehenen und gültigen Vordruck beantragt und erfolgt die Beitragszahlung über ein Postamt oder ein Kreditinstitut, so gilt der Vertrag, sofern der ordnungsgemäß ausgefüllte Vordruck beim Versicherer eingeht, bereits mit dem Tage der Einzahlung bzw. Überweisung des Beitrages (Datum der Post bzw. des Kreditinstituts auf dem Quittungsabschnitt bzw. Kontoauszug sind maßgebend) als zustande gekommen. Ordnungsgemäß ausgefüllt ist der Vordruck nur, wenn er eindeutige und vollständige

2 Angaben über den Beginn und die Dauer des Versicherungsvertrages sowie die zu versichernden Personen enthält. Als Versicherungsschein gilt der Quittungsbeleg des Einzahlungsvordrucks. Als Versicherungsnehmer gilt der Antragsteller bzw. der im Einzahlungsvordruck genannte Einzahler. Wird für eine nicht versicherungsfähige Person gem. 1 AVB/RKL 02 dennoch die Prämie bezahlt, so steht der Betrag dem Absender, unter Abzug einer Bearbeitungsgebühr, zur Verfügung. 5 - Leistungen I. Allgemeines (1) Im Ausland steht der versicherte Person die Wahl unter den im Aufenthaltsland gesetzlich anerkannten und zugelassenen Ärzten und Zahnärzten frei, sofern diese nach der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte - sofern vorhanden - oder die ortsübliche Gebühr berechnen. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 1 genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden. a) Als Arzneimittel, auch wenn sie als solche verordnet sind, gelten nicht Nähr- und Stärkungsmittel, Mineralwasser, Desinfektions- und kosmetische Mittel, Diät- und Säuglingskost und dgl.. (2) Bei medizinisch notwendiger stationärer Krankenhausbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen, Krankengeschichten führen und keine Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen. (3) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. (4) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für medizinisch notwendiger Rücktransport-, Überführungs- und Bestattungskosten, sofern die Erkrankung oder der Tod einer versicherten Person durch ein Ereignis eintritt, das in die Leistungspflicht dieses Vertrages fällt. Die Kosten einer Überführung bzw. Bestattung im Ausland, werden im Rahmen einer einfachen Ausführung erstattet. II. Heilbehandlungskosten (1) Der Versicherer erstattet - abzüglich 50,- EUR Selbstbeteiligung je Versicherungsfall - die entstandenen Kosten medizinisch notwendiger Heilbehandlung. Als Heilbehandlung im Sinne dieser Bedingungen gelten: a) ärztliche Behandlung b) Schwangerschaftsuntersuchungen, Schwangerschaftsbehandlung und Behandlung wegen Fehlgeburt durch Ärzte, sofern die Schwangerschaft bei Beginn des Versicherungs- bzw. des Verlängerungsvertrages noch nicht bestanden hat; c) ärztlich verordnete Medikamente und Verbandmittel. d) ärztlich verordnete Strahlen-, Licht- und sonstige physikalische Behandlungen; e) ärztlich verordnete Massagen, medizinische Packungen und Inhalationen; f) ärztlich verordnete Hilfsmittel, die allein infolge eines Unfalles erstmals notwendig werden und der direkten Behandlung der Unfallfolgen dienen; g) Röntgendiagnostik; h) stationäre Krankenhausbehandlung i) Krankentransporte zur stationären Behandlung in das nächst erreichbare geeignete Krankenhaus und bei Erstversorgung nach einem Unfall zum nächst erreichbaren geeigneten Arzt und zurück.; j) Operationen k) schmerzstillende Zahnbehandlung einschl. Zahnfüllungen in einfacher Ausführung sowie Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von vorhandenem Zahnersatz (Reparaturen).

3 (2) Nachleistung im Ausland Erfordert eine Erkrankung während des Auslandsaufenthaltes über das Ende des Versicherungsschutzes hinaus Heilbehandlung, so besteht im Rahmen dieser Bedingungen Leistungspflicht bis zur Dauer von 3 Monaten weiter, sofern die Rückreise wegen nachgewiesener Transportunfähigkeit nicht möglich ist. (3) Eingeschränkte Leistung bei Unterbrechung der Auslandsreise a) Bei Auslandsreisen von mindestens 1 jähriger Dauer wird bei einer Unterbrechung der Auslandsreise der Versicherungsschutz eingeschränkt fortgesetzt. Abweichend von 2 Nr. 1 AVB/RKL 02 wird in diesem Fall die vorübergehende Rückkehr an den Wohnsitz bzw. ständigen Aufenthaltsort einer Auslandsreise gleichgestellt, wenn die Gesamtdauer der Unterbrechung den Zeitraum von 6 Wochen je angefangenem Versicherungsjahr nicht überschreitet. Als Versicherungsjahr gilt dabei jeweils ein Zeitraum von 12 Monaten, gerechnet ab Versicherungsbeginn. Beginn und Ende der Unterbrechung sind vom Versicherungsnehmer auf Verlangen des Versicherers im Leistungsfall nachzuweisen. Die Einschränkung des Versicherungsschutzes besteht darin, daß Leistungen für eine stationäre Krankenhausbehandlung dann nur im Rahmen der Allgemeinen Pflegeklasse, ohne Wahlleistungen (privatärztliche Behandlung) bzw. im Rahmen entsprechender vergleichbarer Leistungen (Gesetzliche Grundversorgung des entsprechendes Landes) gewährt. werden. b) Als Unterbrechung der Auslandsreise gilt die vorübergehende Rückkehr ins Heimatland, wenn die versicherte Person danach an den Ort ins Ausland zurückkehrt, an dem sie sich vorher befunden hat. III. Rücktransport, Überführungs- / Bestattungskosten Der Versicherer erstattet - außer bei einer Unterbrechung der Auslandsreise - (1) die Mehrkosten für einen medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Rücktransport aus dem Ausland. Die Kosten für eine mitversicherte Begleitperson werden übernommen, soweit die Begleitung medizinisch erforderlich, behördlich angeordnet oder seitens des ausführenden Transportunternehmens vorgeschrieben ist. (2) im Falle des Ablebens einer versicherten Person die durch Überführung des Verstorbenen in das Heimatland entstehenden notwendigen Mehrkosten bis zu ,- EUR; (3) die Kosten für eine Bestattung bis zur Höhe der Aufwendungen, die bei einer Überführung entstanden wären, höchstens bis zu ,- EUR. IV. Nachhaftung Erfordert eine Erkrankung über das Ende des Versicherungsschutzes hinaus Heilbehandlung, weil die Rückreise wegen nachgewiesener Transportunfähigkeit nicht möglich ist, so besteht die Leistungspflicht im Rahmen dieses Tarifs bis zur Wiederherstellung der Transportfähigkeit, max. für die Dauer von 3 Monaten weiter. 6 - Einschränkung des Versicherungsschutzes (1) Keine Leistungspflicht besteht: a) für die bei Beginn des Versicherungsschutzes bzw. bei Beginn der Vertragsverlängerung bestehenden und / oder bekannten Krankheiten und Beschwerden und deren Folgen sowie die Folgen solcher Krankheiten und Unfälle, die in den letzten sechs Monaten vor Versicherungsbeginn behandelt worden sind. b) für solche Krankheiten einschl. ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse oder aktive Teilnahme an Unruhen verursacht und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind; c) für die auf Vorsatz beruhenden Krankheiten und Unfälle einschl. deren Folgen; d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie Rehabilitationsmaßnahmen; e) für Entziehungsmaßnahmen einschl. Entziehungskuren; f) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn die Heilbehandlung durch einen dort eingetretenen Unfall notwendig wird. Bei Erkrankungen entfällt sie, wenn sich der Versicherte in dem Heilbad oder Kurort nur vorübergehend und nicht zu Kurzwecken aufgehalten hat; g) für Behandlungen durch Ehegatten, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; h) für Behandlungen von Personen mit denen die versicherte Person innerhalb der eigenen oder der Gastfamilie zusammenlebt. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; i) für eine durch Siechtum, Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Behandlung oder Unterbringung; j) für psychoanalytische und psychotherapeutische Behandlung;

4 k) für die bei Beginn des Versicherungsschutzes bestehenden Schwangerschaften; l) für Entbindungen und Schwangerschaftsunterbrechungen; m) für Immunisierungsmaßnahmen n) für Hilfsmittel, die nicht aufgrund eines Unfalles innerhalb des versichertes Zeitraumes erstmals notwendig werden; o) für Behandlungen wegen Sterilität, einschl. künstlicher Befruchtungen sowie dazugehöriger Voruntersuchungen und Folgebehandlungen. p) für Behandlungen von HIV-Infektionen und deren Folgen q) für Vorsorgeuntersuchungen r) für Zahnersatz, Stiftzähne, Einlagefüllungen, Überkronungen und kieferorthopädische Behandlung, Implantate, Aufbißbehelfe und gnathologische Maßnahmen, (2) Übersteigt eine Heilbehandlung das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. (3) Besteht Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfall- oder Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so kann der Versicherer die gesetzlichen Leistungen von den Versicherungsleistungen abziehen. 7 Auszahlung der Versicherungsleistungen (1) Erstattet werden die in der amtlichen Währung des Aufenthaltslandes entstandenen ortsüblichen Kosten. (2) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn folgende Nachweise - diese werden Eigentum des Versicherers - erbracht sind: a) Bezahlte Original-Belege, die den Namen der behandelten Person, die Bezeichnung der Krankheit, die Angabe der vom Behandler erbrachten Leistungen nach Art, Ort und Behandlungszeitraum enthalten müssen. Besteht anderweitig Versicherungsschutz für Heilbehandlungskosten und wird dieser zuerst in Anspruch genommen, so genügen als Nachweis die mit Erstattungsvermerken versehenen Rechnungs-Zweitschriften; b) Rezepte sind zusammen mit der Arztrechnung, die Rechnung über Heil- oder Hilfsmittel zusammen mit der Verordnung einzureichen. c) Nachweise über die Höhe der Kosten, die bei planmäßiger Rückreise entstanden wären, wenn Leistungen für einen medizinisch notwendigen Rücktransport geltend gemacht werden. Ferner ist eine ärztliche Bescheinigung vorzulegen über die medizinische Notwendigkeit des Rücktransportes; d) zusätzlich eine amtliche Sterbeurkunde und ärztliche Bescheinigung über die Todesursachen, wenn Überführungs- bzw. Bestattungskosten gezahlt werden sollen. (2) Der Versicherer ist berechtigt, an den Überbringer oder Übersender von ordnungsgemäßen Nachweisen zu zahlen, es sei denn, er hatte begründete Zweifel an der Legitimation des Überbringers oder Übersenders. (3) Die in ausländischer Währung entstandenen Kosten werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer eingehen, in die zu diesem Zeitpunkt in der Bundesrepublik Deutschland gültige Währung umgerechnet. Als Kurs des Tages gilt für gehandelte Währungen der amtliche Devisenkurs Frankfurt/Main, für nicht gehandelte Währungen der Kurs gemäß "Währungen der Welt", Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, daß die zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devisen nachweislich zu einem ungünstigeren Kurs erworben wurden. (4) Von den Leistungen können Mehrkosten abgezogen werden, die dadurch entstehen, daß der Versicherer Überweisungen in das Ausland vornimmt oder auf Verlangen des Versicherungsnehmers besondere Überweisungsformen wählt. (5) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden. 8 Ende des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versicherungsfälle - : a) zu dem vereinbarten Zeitpunkt; b) mit Beendigung der Auslandsreise, d. h. bei Wiedereinreise in das Staatsgebiet der Bundesrepublik Deutschland. c) wenn die Voraussetzungen eines vorübergehenden Auslandsaufenthaltes nicht mehr vorliegen. d) wenn die Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit einer versicherten Person entfällt. e) mit Vollendung des 65. Lebensjahres (65. Geburtstag), ohne dass es einer gesonderten Mitteilung hierüber bedarf.

5 9 Prämien Die Prämie ist eine Einmalprämie, ergibt sich aus der jeweils gültigen Prämienübersicht und ist bei Abschluß des Vertrages zu zahlen. 10 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen (1) Versicherungsnehmer und versicherte Person sind verpflichtet, nach Eintritt des Versicherungsfalles a) alles zu vermeiden, was zu einer unnötigen Kostenerhöhung führen könnte; b) den Schaden der HanseMerkur unverzüglich, spätestens nach Abschluß der Reise, anzuzeigen; c) der HanseMerkur jede zumutbare Untersuchung über Ursache und Höhe ihrer Leistungspflicht zu gestatten, jede hierzu dienliche Auskunft zu erteilen, Originalbelege einzureichen, ggf. behandelnde Ärzte und andere Versicherer von Ihrer Schweigepflicht zu entbinden sowie bei Todesfällen die Sterbeurkunde einzureichen. (2) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. (3) Beginn und Ende einer jeden Auslandsreise sind vom Versicherungsnehmer auf Verlangen des Versicherers im Leistungsfall nachzuweisen. (4) Verletzt der Versicherungsnehmer / die versicherte Person eine der vertraglich vereinbarten Obliegenheiten, so ist die HanseMerkur von der Verpflichtung zur Leistung frei, es sei denn, daß die Verletzung weder auf Vorsatz noch auf grober Fahrlässigkeit beruht. Bei grobfahrlässiger Verletzung bleibt die HanseMerkur insoweit verpflichtet, als die Verletzung weder Einfluß auf die Feststellung des Versicherungsfalles noch auf die Feststellung oder den Umfang der dem Versicherer obliegenden Leistung gehabt hat. (5) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich. 11 Ansprüche gegen Dritte Die Ansprüche des Versicherungsnehmers bzw. der versicherten Person gegen Dritte gehen auf die HanseMerkur im gesetzlichen Umfang über, soweit diese den Schaden ersetzt hat. Sofern erforderlich, ist der Versicherungsnehmer bzw. die versicherte Person verpflichtet, eine Abtretungserklärung gegenüber der HanseMerkur abzugeben. Gibt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person einen solchen Anspruch oder ein zur Sicherung des Anspruchs dienendes Recht ohne Zustimmung des Versicherers auf, so wird dieser insoweit von der Verpflichtung zur Leistung frei, als er aus dem Anspruch oder dem Recht hätte Ersatz erlangen können Entschädigungen aus anderen Versicherungsverträgen (Subsidiaritätsklausel) Kann im Versicherungsfall eine Entschädigung aus einem anderen Versicherungsvertrag beansprucht werden, geht der anderweitige Vertrag diesem Vertrag vor. Wird der Versicherungsfall zuerst der HanseMerkur Reiseversicherung AG gemeldet, tritt diese in Vorleistung. Ergänzend gilt 11 dieser Versicherungsbedingungen. 13 Aufrechnung Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. 14 Willenserklärungen und Anzeigen Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber der HanseMerkur bedürfen der Schriftform. Zu ihrer Entgegennahme sind Versicherungsvermittler nicht bevollmächtigt Gerichtsstand / Anzuwendendes Recht Gerichtsstand ist Hamburg oder der Sitz des Vermittlers. Es gilt deutsches Recht.