Fragen und Antworten zum Regelleistungsvolumen

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1 16 Titelthema Fragen und Antworten zum Regelleistungsvolumen 1. Wie bemisst sich die Zahl der kurativambulanten Arztfälle, die für das Regelleistungsvolumen (RLV) herangezogen werden? In Einzelpraxen entspricht die Zahl der kurativ-ambulanten Arztfälle der Zahl der kurativ-ambulanten Behandlungsfälle. Bei Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) und Praxen mit angestellten Ärzten wird die Zahl der Arztfälle entsprechend der arztbezogenen Leistungskennzeichnung auf dem jeweiligen Behandlungsschein ermittelt. Nicht RLV-relevante Fälle sind: Notfälle in der Praxis und im Ärztlichen Der EBM-Faktor... Bereitschaftsdienst, Überweisungsfälle zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen oder zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen sowie Fälle, in denen ausschließlich Leistungen und Kostenerstattungen, die nicht dem RLV unterliegen, abgerechnet werden. Hinweis: Die Fallzahlberechnung basiert nicht auf den Werten der erweiterten Anzahlstatistik in Ihren Unterlagen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung. Auch die ungeprüften Fallzahlen Ihrer Empfangsbestätigung zur Quartalsabgabe weichen ggf. deutlich von den Fallzahlen im Bescheid zum Regelleistungsvolumen ab, da auf der... spielt in der aktuellen Diskussion um die Bemessung der Regelleistungsvolumina (RLV) für Hausärzte und Fachärzte immer wieder eine Rolle. Doch: Was ist der EBM-Faktor eigentlich? Grundsätzlich gilt: Der EBM-Faktor spiegelt das Verhältnis der im Schnitt je Patient abgerechneten Punktmenge (aus EBM-Leistungen) eines Quartals zu einem Vergleichsquartal wider. In der aktuellen Diskussion geht es um den Vergleich des Quartals 1/2008 mit dem Quartal 1/2007. In Beziehung gesetzt wird also die durchschnittlich pro Patient abgerechnete Punktmenge beider Quartale. Hausärzte bzw. deren Berufsverbände bemängeln, dass ihr EBM-Faktor unter 1, der der Fachärzte aber über 1 liege und einen Einfluss auf die Höhe der Regelleistungsvolumen (RLV) habe. Ein Rechenbeispiel: Gruppe X hat im 1. Quartal 2007 pro Patient durchschnittlich Punkte abgerechnet und im Quartal 1/2008 durchschnittlich Punkte: Der EBM-Faktor beträgt beispielhaft also 0,86 Prozent (1.021 : = 0,86). Gruppe Y... hat im 1. Quartal 2007 pro Patient durchschnittlich Punkte abgerechnet und im Quartal 1/2008 durchschnittlich Punkte: Der EBM-Faktor beträgt in diesem Beispiel 1,07 Prozent, liegt also über 1 (1.923 : = 1,07). Allerdings: Legt man den EBM-Faktor innerhalb der einzelnen Fachgruppen (jetzt Arztgruppen) zugrunde, kann und wird es auch dort ganz erhebliche Unterschiede (bzw. Gewinner und Verlierer ) geben. -litt Empfangsbestätigung u. a. auch Vorquartalsfälle oder so genannte Klammerfälle (mehrere Scheine für einen Fall) mitgezählt werden. 2. Wie dokumentiere ich in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) einen Arzt-Patienten-Kontakt, um einen Arztfall zu erzeugen, wenn die Grund-/Versichertenpauschale bereits durch meinen Kollegen abgerechnet wurde? Ein Arztfall entsteht, wenn der Arzt eine weitere kurative Leistung abrechnet und mit seiner eigenen LANR kennzeichnet. Hinweis: Auch die Ziffern 01430, sowie erzeugen einen Arztfall. Im Bereich der KV Berlin wird es auch weiterhin keine reine Kontaktziffer geben (wie es vormals der Konsultationskomplex war). Das alleinige Ansetzen der Ziffer erzeugt gemäß der Entscheidung des Vorstandes der KV Berlin keinen Arztfall. 3. Werden Scheine bei der Fallzahlberechnung gezählt, auf denen sowohl Leistungen innerhalb als auch außerhalb des Regelleistungsvolumens stehen? In diesen Fällen werden die Scheine bei der Fallzahlermittlung des Regelleistungsvolumens (RLV) berücksichtigt, denn sie enthalten ja tatsächlich RLVrelevante Leistungen. 4. Werden Scheine von Sonderkostenträgern (SKT), Europäischen Krankenversicherten (EHIC) oder von A7-Patienten als Fälle im Regelleistungsvolumen gezählt? Nein. 5. Wie werden Vorquartalsscheine bei der Fallzahl berücksichtigt? Solche Scheine werden dem Quartal zugeordnet, in dem die darauf dokumentierten Leistungen erbracht wurden. Wenn zum Beispiel Scheine aus dem Quartal 1/08 im Quartal 2/2008 abgegeben wurden, dann wird die KV Berlin

2 Titelthema 17 diese Scheine der Fallzahl des Quartals 1/2008 zuschlagen. Wurden hingegen Vorquartalsscheine aus dem Quartal 1/08 erst im Quartal 3/08 abgegeben, dann ist es nachvollziehbar, dass sie bei der Fallzahl des Quartals 1/08 nicht berücksichtigt werden konnten, weil das Quartal 3/08 noch in der Abrechnung ist. 6. Wie werden Belegarztscheine für die RLV-relevante Fallzahl eines Anästhesisten gezählt? Solche Scheine haben keinen Einfluss auf die RLV-relevante Fallzahl eines Anästhesisten, auch dann nicht, wenn auf ihnen auch Leistungen aus dem Kap. 5 des EBM abgerechnet werden. 7. Kann ich innerhalb meiner BAG meine Fallzahlen mit denen meines Kollegen verrechnen, um eine Abstaffelung zu vermeiden? Nein. Grundsätzlich gilt das Prinzip der Einzelberechnung, also die Fallzahlermittlung je Arzt auch innerhalb einer BAG. Rutscht ein Arzt in der BAG in die Abstaffelung, weil er viele Patienten behandelt hat, während sein Kollege unter seinem Limit geblieben ist, dann können beide ihre Fälle nicht gegenseitig verrechnen. 8. Ich bin Pathologe. Bekomme ich auch ein Regelleistungsvolumen zugewiesen? Nein. Pathologen gehören zu den nachfolgenden Gruppen, deren Leistungen weiterhin als Einzelleistungen ohne Fallzahlbegrenzung vergütet werden. Das sind neben der Pathologie die Gruppen Labor, Strahlentherapie und Psychotherapeuten. Für Letztere gibt es aber zeitbezogene Kapazitätsgrenzen (siehe Frage 20). Ebenfalls kein Regelleistungsvolumen gibt es für Weiterbildungsassistenten, Jobsharing- Assistenten bzw. Partner- und Dauerassistenten.

3 18 Titelthema Fortsetzung von Seite Bekommen Ermächtigte Krankenhausärzte bzw. Krankenhäuser und vergleichbare Einrichtungen ein Regelleistungsvolumen? Ja und zwar auf Basis des mit der Ermächtigung begründeten Versorgungsauftrags, es sei denn, dass die betreffende Ermächtigung auf sehr wenige Einzelleistungen beschränkt ist. Das Regelleistungsvolumen wird aus dem durchschnittlichen Fallwert der betreffenden Arztgruppe mit der Anzahl der Fälle im Quartal 1/2008 (Vorjahresquartalsprinzip!) gebildet. 10. Behalten ehrenhalber erteilte Schwerpunkte bei Fachärztlichen Internisten ihre Gültigkeit? Ja. 11. Welcher Arztgruppe werde ich bei einer Doppelzulassung zugeordnet? Maßgeblich ist das im Arztregister eingetragene führende Fachgebiet. 12. Unter welchen Voraussetzungen gibt es den zehnprozentigen Fallzahlaufschlag für die RLV-Berechnung bei fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaften (BAG)? Der zehnprozentige Zuschlag wird allen fachgleichen bzw. schwerpunktgleichen BAG gewährt und zwar befristet bis 30. Juni BAG aus Allgemeinärzten mit hausärztlichen Internisten sind von der Zuschlagsregelung ausgenommen, denn sie unterlagen bereits im 1. Quartal 2008 der Kennzeichnungspflicht. Hintergrund: Es gibt den Arztfall erst seit dem Bis dahin waren Fälle innerhalb von fachgleichen BAG dem jeweiligen Arzt nicht eindeutig zuzuordnen. 13. Komme ich unter Umständen in die Abstaffelungsregelung, wenn ich einen zehnprozentigen Aufschlag (siehe Frage 12) erhalte? Ja, denn der Zuschlag soll lediglich die unklare Fallzahlzuordnung in der Vergangenheit kompensieren. Erreicht der Arzt durch den Zuschlag mehr als 150 % der durchschnittlichen Fallzahl seiner Arztgruppe, so kommt er automatisch in die Abstaffelung. 14. Wie werden Fallzahlen einer Praxisgemeinschaft berechnet, die in eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) umgewandelt wird? Da es sich hierbei nicht um eine Neuzulassung handelt, gilt, dass die Fallzahl jedes Arztes innerhalb der BAG auf Basis des Vorjahresquartals (und ggf. mit dem zehnprozentigen Aufschlag auf die Versicherten-/Grundpauschale bei fachgleichen BAG) berechnet wird. 15. Ich bin seit Januar 2009 als Arzt in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) angestellt. Welche Fallzahl wird mir zugestanden? Es gilt die Fallzahl des Vorgängers im MVZ bzw. auf diesem Arztsitz. 16. Ich habe inzwischen viel mehr Fälle als der Durchschnitt meiner Arztgruppe gehabt, seit ein Kollege zwei Straßen weiter seine Praxis geschlossen hat. Warum wird diese Mehrarbeit mit Abstaffelung bestraft? Bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Fallzahl in einem Quartal (z. B. urlaubs- oder krankheitsbedingte Vertretung in der eigenen BAG oder näheren Umgebung (auch bei Aufgabe einer Praxis in der unmittelbaren Umgebung oder Zulassungsrückgabe innerhalb der eigenen BAG) besteht die Möglichkeit, auf Antrag an den Vorstand eine Neuberechnung des Regelleistungsvolumens zu erhalten. 17. Meinem Regelleistungsvolumen wird eine ungewöhnlich niedrige Fallzahl zugrunde gelegt. Ich war im ersten Quartal 2008 länger krank und konnte, anders als in den Quartalen davor und danach, nur wenige Patienten behandeln. Das ist ungerecht. Führen außergewöhnliche Gründe, darunter auch Krankheit, zu einem vergleichsweise niedrigen RLV, dann kann ein Antrag an den KV-Vorstand auf Erhöhung des RLV gestellt werden. Übrigens: Bei Praxis-Ausfallzeiten ist auch

4 Titelthema 19 Hausärzte bei einer der KV-Infoveranstaltungen zur Honorarreform. Foto links unten: Referenten Ronald Schrödter und Gundula Knack von der zuständigen KV-Abteilung Abrechnung/Honorar Fotos: Schlitt von Bedeutung, ob diese dem Arztregister der KV Berlin pflichtgemäß schriftlich mitgeteilt wurden. 18. Ich bin innerhalb meiner Fachgruppe besonders spezialisiert. Daher ist der Fallwert der Fachgruppe sehr viel niedriger als mein individueller Fallwert. Welchen Ausgleich kann ich hierfür geltend machen? Wenn Ihr individueller Fallwert um mindestens 30 Prozent über dem Fallwert der Arztgruppe liegt, kann eine Neufestsetzung des Regelleistungsvolumens erfolgen. Der individuelle Fallwert aus dem Quartal 1/2008 wird von der KV berechnet und den Ärzten zur Verfügung gestellt. Ggf. kann dann ein entsprechender Antrag formlos an den Vorstand der KV Berlin gerichtet werden. 19. Wie berechnet die KV Berlin den Morbiditätskoeffizienten? Schritt 1: Es wird zunächst der durchschnittliche Behandlungsbedarf in Punkten eines Versicherten innerhalb der jeweiligen Arztgruppe ermittelt. Hierzu werden alle Fälle herangezogen, bei denen eine Versicherten- bzw. Grundpauschale dokumentiert wurde. Wichtig: Dieser Schritt ist notwendig, um später eine Altersklassifizierung durchführen zu können. Es werden nur die Punkte gezählt, die der Morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (MGV) unterliegen. Schritte 2,3,4: Nun erfolgt die Ermittlung des durchschnittlichen Behandlungsbedarfs in Punkten eines Versicherten in drei Altersklassen, und zwar r bis zum vollendeten 5. Lebensjahr, r ab dem 6. bis zum vollendeten 59. Lebensjahr und r ab dem 60. Lebensjahr innerhalb der jeweiligen Arztgruppe. Schritt 5: Mit den vorangegangenen Schritten 2 4 wurde die Basis zur Berechnung eines Altersfaktors je Arztgruppe und je Altersklasse geschaffen. Der Altersfaktor je Arztgruppe und Altersklasse wird berechnet, indem die Punktzahl (nachfolgend beispielhaft am Behandlungsbedarf eines Versicherten in der Altersklasse bis zum vollendeten 5. Lebensjahr dargestellt) durch den durchschnittlichen Behandlungsbedarf eines Versicherten geteilt wird. Beispiel: Der durchschnittliche Behandlungsbedarf eines Versicherten in der Arztgruppe 01 wurde mit Punkten und der durchschnittliche Behandlungsbedarf eines Versicherten in der Altersgruppe bis vollendetes 5. Lebensjahr wurde mit Punkten ermittelt. Nun wird durch geteilt, was den Wert 0,8235 ergibt und damit den Alterskoeffizienten unserer beispielhaften Altersgruppe. Entsprechend wird bei den beiden anderen Altersgruppen vorgegangen. Schritt 6: Mit allen drei (nach Schritt 5 ermittelten) Koeffizienten kann nun das arztindividuelle Regelleistungsvolumen nach Altersgruppen ermittelt werden. Dazu wird ganz einfach für alle drei Altersklassen die Anzahl der Versicherten- bzw. Grundpauschalen mit den in Schritt 5 ermittelten Alterskoeffizienten multipliziert. Alle drei ermittelten Ergebnisse werden nun addiert und die Summe wid anschließend durch die Gesamtanzahl der Versicherten- bzw. Grundpauschale geteilt. Beispiel: (Arztgruppe 01) r Anzahl Versichertenpauschale bis 5. LJ = 10 (10 0,8235 = 8,2349)

5 20 Titelthema Fortsetzung von Seite 19 r Anzahl Versichertenpauschale bis 59. LJ = 200 (200 0,8465 = 169,3088) r Anzahl Versichertenpauschale ab 60. LJ = 400 (400 1,2280 = 491,1832) r Anzahl der Fälle gesamt: 610 Ihr Rechenweg: a) 8, , ,1832 = 668,7269 b) 668,7269 : 610 (Fälle)= 1,0963 c) Unser beispielhaftes RLV wird schließlich mit diesem Faktor (1,0963) multipliziert. 20. Wie werden die antragspflichtigen Psychotherapieleistungen (Kap EBM) honoriert? Sie werden immer außerhalb des Regelleistungsvolumens bezahlt. Hinweis: Bei Ärzten, die weniger als 90 % Psychotherapieleistungen erbringen, fallen Leistungen aus dem EBM-Abschnitt 35.1 (Probatorik u. a.) dagegen in das RLV. Psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten, Ärztliche Psychotherapeuten, Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie Ärzte, die mehr als 90 % Psychotherapie-Leistungen erbringen, erhalten kein RLV, sondern zeitbezogene Kapazitätsgrenzen für alle Leistungen. 21. Müssen Leistungen von Weiterbildungsassistenten bei Psychotherapeuten auch künftig gekennzeichnet werden? Ja, die Kennzeichnungspflicht wird beibehalten. 22. Wie werden Hausbesuche vergütet? Die normalen Hausbesuche (EBM-Nrn und 01413) sind im Regelleistungsvolumen enthalten. Dringende Hausbesuche (EBM-Nrn , und 01415) werden hingegen außerhalb des Regelleistungsvolumens honoriert. Reaktionen auf die neuen Regelleistungsvolumina BDA Berlin-Brandenburg: Honorar ist unwürdig (...) Hausärzte werden Fachärzte und Psychotherapeuten jedes Quartal mit 10,5 Millionen Euro subventionieren. Ursache ist eine Fehlkalkulation der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, die noch vor zwei Wochen den Hausärzten eine Honorarsteigerung von über 5 Prozent zugesagt hatte. Stattdessen müssen die Berliner Hausärzte nun eine Honorarabsenkung hinnehmen. Der Honoraranteil der Hausärzte an der Gesamtvergütung sinkt durch die Berechnungsformel der KBV von 40 Prozent auf 36,4 Prozent. Wer wenig Technik einsetzt, wer Patienten zu Hause oder in Heimen versorgt, verliert über 15 Prozent seines Honorars. Für ein Honorar von durchschnittlich weniger als 45 Euro können Hausärzte ihre Patienten über drei Monate nicht versorgen. Ein Honorar in dieser Höhe ist unwürdig. (...) BDA Berlin-Brandenburg KV Berlin: Mehr Geld auch für Berliner Hausärzte, aber Nachbesserungen notwendig Für die hausärztliche Versorgung der Berliner Kassenpatienten stehen im ersten Quartal dieses Jahres fast 20 Prozent mehr Geld zur Verfügung als im ersten Quartal Allerdings profitierten von diesem Zuwachs nicht alle Hausärzte. Dies erklärte der stellvertretende Vorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Berlin, Dr. Uwe Kraffel. ( ) Er reagierte damit auf Vorwürfe des Berufsverbandes der Allgemeinmediziner in Berlin und Brandenburg, die zum 1. Januar in Kraft getretene Honorarreform ginge zu Lasten der Hausärzte und bevorzuge die Fachärzte. (...) Das Problem des neuen Verteilungssystems ist, dass die Honorarzuwächse im hausärztlichen Bereich nur in einige Leistungsbereiche fließen. So müssen nach den auf Bundesebene festgelegten Regelungen Einsätze des Ärztlichen Bereitschaftsdienstes besser vergütet und mehr Honorar für Leistungen wie z. B. die Akupunktur bereitgestellt werden. Außerdem müssen Rückstellungen gebildet werden, falls das zur Verfügung stehende Geld nicht für alle Leistungen ausreicht. (...) Der KV-Vorstand hat erklärt, sich auf Bundesebene für eine Änderung der Honorarverteilung einsetzen zu wollen. Es dürften nicht nur einzelne Spezialleistungen gefördert werden, es müsse auch mehr Geld für die Grundversorgung bereitstehen. Für eine solche Korrektur sei allerdings ein Beschluss des Bewertungsausschusses notwendig, dem auch das Bundesgesundheitsministerium zustimmen müsse. Dem Bewertungsausschuss gehören Vertreter der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung an. Die KV Berlin will darüber hinaus auf Landesebene eine bessere Vergütung von Haus- und Heimbesuchen sowie ambulanten Operationen erreichen. Die Krankenkassen wurden bereits zu Verhandlungen aufgefordert. MEDI: Mehr als fürs Pizzaessen Das neue Jahr beginnt für uns Kassenärzte ohne große Hoffnung vieler Kollegen auf eine verbesserte Situation,