Abrechnung vertragspsychotherapeutischer Leistungen

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1 Abrechnung vertragspsychotherapeutischer Leistungen Ein Leitfaden von der Leistungserfassung bis zur Abrechnungsabgabe November 2017 Inhalte Organisatorisches Grundlegendes zur Abrechnung Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen Kontakte und Informationsquellen Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz (KV RLP) Isaac-Fulda-Allee Mainz Telefon Fax

2 Inhalt 1. ORGANISATORISCHES... 2 Abgabetermin... 2 Fristverlängerung... 2 Bestandteile der Abrechnung... 2 Sammelerklärung... 2 Elektronischer Datenträger... 3 Voraussetzungen für die EDV-Abrechnung... 3 Online-Abrechnung... 4 Aufbewahrungsfristen GRUNDLEGENDES ZUR ABRECHNUNG... 6 Leistungserfassung... 6 Ersatzverfahren... 6 Sonstige Kostenträger... 7 Einheitlicher Bewertungsmaßstab... 8 Kennzeichnungspflicht... 9 Selektivverträge... 9 Abrechnung von KV RLP-speziellen Abrechnungsnummern Wegegeldregelung Psychotherapie-Richtlinie und Psychotherapie-Vereinbarung Überweisung ICD-Kodierung ABRECHNUNG PSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN Kapitel 22 EBM: Gebührenordnungspositionen der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie Kapitel 23 EBM: Psychotherapeutische Gebühreordnungspositionen Kapitel 35.1 EBM: Nicht antragspflichtige Leistungen Übende Interventionen, Hypnose Feststellung der Leistungspflicht zur Einleitung einer Kurz- oder Langzeittherapie Biografische Anamnese Vertiefte Exploration Probatorische Sitzung Psychotherapeutische Sprechstunde Psychotherapeutische Akutbehandlung Kapitel 35.2 EBM: antragspflichtige Leistungen Einzeltherapien (Abschnitt ) Gruppentherapien (Abschnitt ) Kontingente einer Psychotherapie Übernahme der genehmigten Leistungen in das Praxisverwaltungssystem Rezidivprophylaxe Kapitel 35.3 EBM: Psychodiagnostische Testverfahren SERVICE UND BERATUNG Service Center Regionalzentrum Pfalz (Neustadt an der Weinstrasse) Regionalzentrum Koblenz Weitere Informationsquellen ANLAGEN KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 1

3 1. ORGANISATORISCHES ABGABETERMIN Die Abrechnung inklusive Sammelerklärung muss spätestens zum 8. Kalendertag des ersten Monats nach Abschluss des Abrechnungsquartals abgegeben werden. Fällt der 8. auf einen arbeitsfreien Tag, so gilt als Ablieferungstermin der nächstfolgende Werktag ( 3 Abrechnungsordnung KV RLP). Der konkrete Termin wird unter anderem jeweils in der KV Praxis unter KV Kompakt bekannt gegeben ( FRISTVERLÄNGERUNG Bei einer späteren Abgabe der Abrechnung ist eine Fristverlängerung zu beantragen. Eine Fristverlängerung kann nur auf schriftlichen, rechtzeitig vorher gestellten und begründeten Antrag erfolgen. Hierzu benutzen Sie bitte das von der KV RLP bereitgestellte Formular ( Eine Fristverlängerung kann lediglich bis zu einer Dauer von einer Woche nach Abgabetermin gewährt werden ( 3 Absatz 2 Abrechnungsordnung KV RLP). Bei Beantragung einer Fristverlängerung, das ausgefüllte Formular spätestens bis zum Abgabetermin für die Abrechnung bei der KV RLP einreichen. BESTANDTEILE DER ABRECHNUNG Damit die Abrechnung bearbeitet und das Honorar ausgezahlt werden kann, müssen folgende Abrechnungsunterlagen bei der KV RLP eingereicht werden: Vollständig ausgefüllte und unterschriebene Sammelerklärung, Abrechnungsdaten (online oder per Datenträger), gegebenenfalls Behandlungsausweise der Sonstigen Kostenträger Sammelerklärung Die ausgefüllte und unterschriebene Sammelerklärung muss für das jeweilige Quartal gültig sein. Sie ist eine eigenständige Voraussetzung für die Vergütung der vertragsärztlich/- psychotherapeutisch erbrachten Leistungen und somit zusätzlich mit der Abrechnung bei der KV RLP einzureichen. Bitte beachten Sie, dass Sie keine Honorarvorauszahlungen erhalten, wenn Sie mit der Abgabe der Abrechnung - inklusive Sammelerklärung - in Verzug sind. Darüber hinaus ist der Vorstand berechtigt, in Abhängigkeit der Dauer Ihres Verzuges, einen Honorarabzug von der Abrechnungssumme vorzunehmen ( 3 Abs. 5 Abrechnungsordnung KV RLP). KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 2

4 Mit der Unterzeichnung der Sammelerklärung erklärt der Psychotherapeut, dass seine Abrechnung sachlich richtig und nach den gesetzlichen Bestimmungen erstellt ist und alle Angaben vollständig sind. Es dürfen keine Änderungen der vorgegebenen Inhalte des Formulars vorgenommen werden. In Berufsausübungsgemeinschaften genügt die Unterschrift eines Praxispartners, in Medizinischen Versorgungszentren die Unterschrift des ärztlichen Leiters. Praxen mit mehreren Betriebsstätten reichen eine Sammelerklärung unter der Hauptbetriebsstättennummer ein. Das Formular Sammelerklärung wird in der jeweiligen Ausgabe der KV Praxis unter KV Kompakt quartalsbezogen veröffentlicht und heraustrennbar allen Vertragsärzten/Vertragspsychotherapeuten bereitgestellt. Alternativ besteht die Möglichkeit, das Formular auf der Website der KV RLP herunterzuladen ( Die Vergütung der Leistungen der Quartalsabrechnung erfolgt nur bei Vorlage einer ordnungsgemäß ausgefüllten Sammelerklärung. Elektronischer Datenträger Auf jedem Datenträger ist ein Etikett anzubringen, das folgende Angaben enthalten muss: Praxisstempel mit BSNR und Praxisname, Abrechnungsquartal, laufende Nummer der Datenträger (bei Folgedatenträger) oder - bei Datenträgern gleichen Inhalts - die Angaben Original beziehungsweise Kopie. Vor dem Versand der Abrechnungsdatenträger an die KV RLP ist eine Sicherungskopie zu erstellen, um die Abrechnungsdaten gegebenenfalls erneut kurzfristig übermitteln zu können. Im Rahmen der Dokumentationspflicht muss ein Psychotherapeut die Sicherungskopie seiner Abrechnungsdatei vier Jahre aufbewahren. Das Risiko des Verlustes oder der Beschädigung der Datenträger bis zu deren Eingang bei der KV RLP, sowie das Risiko der Nichtverwertbarkeit der eingereichten Datenträger, trägt der Psychotherapeut. Um das Risiko der Beschädigung gering zu halten, sollten die Datenträger in geeigneten Schutzhüllen den Abrechnungsunterlagen beigefügt werden. VORAUSSETZUNGEN FÜR DIE EDV-ABRECHNUNG Voraussetzung für die elektronische Abrechnung ist der Einsatz eines von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) für den Austausch von Abrechnungsdaten nach den Richtlinien der KBV-Prüfstelle geprüften, Praxisverwaltungssystems (PVS). Diese Richtlinien werden von der KBV den betreffenden PVS-Herstellern zur Verfügung gestellt. Da in jeder eingereichten Abrechnungsdatei zusätzlich zu den Daten der Betriebsstätte auch die KBV-Prüfnummer des eingesetzten PVS abgespeichert ist, verzichtet die KV RLP auf ein Anzeigeverfahren um keinen bürokratischen Mehraufwand zu betreiben. Das zum Einsatz KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 3

5 kommende PVS ist dann zertifiziert, wenn es in der Liste Zertifizierte Software KVDT hinterlegt ist. Sollten gravierende Mängel bestehen, wie zum Beispiel Datenträger nicht lesbar (meistens Defekt oder Formatierungsfehler), Fehler des KBV-Prüfmoduls wurde(n) nicht korrigiert, Nichtbeachtung der gültigen Datensatzbeschreibung, ist die Erstellung eines neuen Datenträgers mit der Quartalsabrechnung erforderlich. Online-Abrechnung Zur Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen können grundsätzlich nur Vordrucke nach den Vorschriften des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) oder Formulare der KV RLP verwendet werden. Die für die Abrechnung der Leistungen notwendigen Angaben sind der KV RLP im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar, auf Datenträger zu übermitteln. Die Online-Abrechnung kann über den geschützten Mitgliederbereich der KV RLP (KV-Safenet) übermittelt werden. Damit Ihre Abrechnung zeitnah bearbeitet und somit ein reibungsloser Ablauf gewährleistet werden kann, reichen Sie die Abrechnungsscheine der Sonstigen Kostenträger vor Abgabe der Online-Abrechnung, beziehungsweise schnellstmöglich nach Abgabe der Online- Abrechnung, bei der KV RLP (am jeweiligen Bearbeitungsstandort) ein. Online-Testabrechnung Online-Abrechner können, bevor sie am Ende des Quartals die Echt-Abrechnung an die KV RLP übertragen, ab dem 3. Quartalsmonat (jederzeit und auch mehrfach) eine Online- Testabrechnung für das folgende Quartal übermitteln. Dies ist ein wesentlicher Vorteil gegenüber der Disketten-/CD-Abrechnung. Bei der Online-Testabrechnung werden die Abrechnungsdaten von einem vollautomatischen Regelwerk bearbeitet. Abrechnungsscheine mit Auffälligkeiten werden in einem separaten Prüfprotokoll fünf bis zehn Minuten nach Übermittlung an die Praxis zurückgemeldet. Das KV RLP-spezifische Prüfprotokoll enthält Informationen zur formalen und inhaltlichen Richtigkeit, die über das Prüfprotokoll der eingesetzten Praxisverwaltungssoftware deutlich hinausgehen. Die Abrechnung kann somit anhand der Hinweise korrigiert werden, bevor die Echt-Abrechnung übermittelt wird. KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 4

6 Ablauf der Online-Testabrechnung Schritt 1: Option Testabrechnung zur Übermittlung der Daten wählen. Schritt 2: Es erfolgt die Prüfung durch das vollautomatische Regelwerk der KV RLP. Schritt 3: Ergebnismitteilung in einem Prüfprotokoll in wenigen Minuten. Schritt 4: Aufgrund der im Prüfprotokoll aufgeführten patientenbezogenen Hinweise, können die Fälle geändert werden. Ob, beziehungsweise welche Fälle geändert werden, entscheidet der Vertragsarzt. Es besteht keine Verpflichtung zur Änderung. Schritt 5: Übermittlung der nunmehr angepassten Abrechnung als Echt-Abrechnung. Vorteile der Testabrechnung zeitnah viele Hinweise, die aktuellen Abrechnungsdaten sind noch präsent, eine Änderung der Abrechnung fällt dadurch möglicherweise leichter, späterer Aufwand wird minimiert, da viele der gegebenenfalls erforderlichen Änderungen direkt in der Abrechnung erfasst werden können und niedrigerer Verwaltungskostensatz im Vergleich zur Datenträgerabrechnung. Nach der Übersendung einer Testabrechnung muss die Abrechnung unbedingt nochmals als Echt-Abrechnung übertragen werden. AUFBEWAHRUNGSFRISTEN In der Regel ist der Arzt/Psychotherapeut verpflichtet, seine Unterlagen 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung ( 57 BMV-Ä) aufzubewahren - beginnend mit dem auf das Jahr der Abrechnung folgenden Jahr -, soweit nicht eine andere gesetzliche Aufbewahrungspflicht besteht. Die Sicherungskopie der Quartalsabrechnung ist 4 Jahre aufzubewahren. Überweisungsscheine sind ein Jahr aufzubewahren. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen sind 1 Jahr aufzubewahren. KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 5

7 2. GRUNDLEGENDES ZUR ABRECHNUNG LEISTUNGSERFASSUNG Der Nachweis der vom Arzt/Psychotherapeuten erbrachten vertragsärztlichen Leistungen erfolgt durch korrekte Angabe der Gebührenordnungspositionen (GOP) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM), des Behandlungstages und der Diagnose(n). Je Patient muss einmal im Quartal, möglichst beim ersten Arzt-Patienten-Kontakt, die elektronische Gesundheitskarte (egk), gegebenenfalls die Krankenversichertenkarte (beispielsweise bei Versicherten Sonstiger Kostenträger), eingelesen werden. Die Stammdaten des Patienten müssen mit den Daten der egk, beziehungsweise der Krankenversichertenkarte (KVK), verglichen oder anhand der Eintragung auf dem Behandlungsschein überprüft werden. Bei mehrfacher Inanspruchnahme durch einen Patienten in verschiedenen Sitzungen am selben Tag, sind die GOP entsprechend der zeitlichen Abfolge für jeden Arzt-Patienten-Kontakt durch eine entsprechende Uhrzeitangabe zu begründen. Hinweis: Ob in diesen Fällen in der Arztpraxis die Erfassung eines Tagesdatums erforderlich ist oder mit Kürzeln gearbeitet werden muss, die die Duplizierung des Tagesdatums pro Kontakt auslösen, kann nur mit dem entsprechenden Softwarebetreuer geklärt werden. Sofern GOP mit Buchstaben erfasst werden, erfolgt die Übermittlung des Zusatzes unmittelbar hinter der jeweiligen Leistung in Form von Großbuchstaben (zum Beispiel 35401B). ERSATZVERFAHREN Das Ersatzverfahren kann nur in den folgenden Fällen angewendet werden: Der Versicherte weist darauf hin, dass sich die zuständige Krankenkasse oder der Versichertenstatus geändert hat, was die egk beziehungsweise KVK noch nicht berücksichtigt. Die egk beziehungsweise KVK ist defekt. Eine für das Einlesen der Karte erforderliche Komponente ist defekt. Die egk beziehungsweise KVK kann nicht eingelesen werden, weil im Rahmen eines Hausbesuches kein entsprechendes Einlesegerät zur Verfügung steht. Im Rahmen einer Notfallbehandlung liegt keine egk beziehungsweise KVK vor. Die weiteren Erläuterungen beziehen sich nur auf die Anwendung des Ersatzverfahrens bei einer ambulanten Behandlung (Scheinuntergruppe 00). Im Ersatzverfahren sind - auf Grund von Unterlagen in der Patientendatei oder von Angaben des Versicherten - folgende Daten zu erheben: KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 6

8 die Bezeichnung der Krankenkasse, der Name und das Geburtsdatum des Versicherten, die Versichertenart, die Postleitzahl des Wohnortes und nach Möglichkeit auch die egk-nummer beziehungsweise Krankenversichertennummer. In der Praxisverwaltungssoftware wird der Patient mit einem entsprechenden Abrechnungsschein angelegt. Zusätzlich muss das Muster 5 ( Abrechnungsschein ) mit den Patientenstammdaten ausgedruckt werden. Der Versicherte bestätigt durch seine Unterschrift das Bestehen der Mitgliedschaft auf dem Abrechnungsschein (Muster 5). Dieser Abrechnungsschein muss bei den Patientenunterlagen vier Quartale aufbewahrt werden. Im Falle einer Stichprobenprüfung wegen fehlender Einlesedaten von elektronischen Gesundheitskarten beziehungsweise Krankenversichertenkarten wird dieser Abrechnungsschein von der KV RLP angefordert. SONSTIGE KOSTENTRÄGER Sonstige Kostenträger sind Einrichtungen oder Institutionen, die außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung für eine bestimmte Gruppe von Personen die Kosten für medizinische Leistungen übernehmen. Es gibt eine Vielzahl Sonstiger Kostenträger. Auf Bundesebene sind dies zum Beispiel die Bundeswehr, Bundespolizei und Postbeamtenkrankenkasse und auf regionaler Ebene unter anderem die Sozialämter und Landespolizei. Die Vergütung bei Sonstigen Kostenträgern erfolgt nach festen Preisen, es erfolgt also keine Mengenbegrenzung wie in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Aktuelle Hinweise zu den Abrechnungsmodalitäten sowie rechtliche Grundlagen und Verträge zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung / KV RLP und den Kostenträgern sind auf der Website der KV RLP einsehbar ( Zu beachten sind folgende Hinweise: Die Behandlungsscheine müssen getrennt nach Kostenträgernummern eingereicht werden. Innerhalb der einzelnen Kostenträger die Behandlungsscheine alphabetisch nach Patientennamen sortieren. Jeder Behandlungsschein ist mit dem Arztstempel zu versehen, korrekte Übernahme der Daten von dem Behandlungsschein (zum Beispiel Kostenträgernummer, Patientennamen, Geburtsdatum des Patienten) in das Praxisverwaltungssystem, Gültigkeitsdatum des Behandlungsscheines beachten. KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 7

9 EINHEITLICHER BEWERTUNGSMAßSTAB Der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) bildet die Grundlage für die Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen. Er ist in sieben Bereiche gegliedert: I. Allgemeine Bestimmungen II. Arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen, III. Arztgruppenspezifische Gebührenordnungspositionen, IV. Arztgruppenübergreifende bei spezifischen Voraussetzungen berechnungsfähige Gebührenordnungspositionen, V. Kostenpauschalen VI. Anhänge VII. Ausschließlich im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) berechnungsfähige Gebührenordnungspositionen Die Allgemeinen Bestimmungen regeln/definieren Grundsätzliches, unter anderem zu: Gliederung und Struktur der berechnungsfähigen Leistungen, Vollständigkeit der Leistungserbringung, Qualifikationsvoraussetzungen, Berichtspflicht, persönlicher Leistungserbringung, Behandlungsfall, Krankheitsfall und Arztfall, Abrechnung der Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale, Altersgruppen oder dem Arzt-Patienten-Kontakt, Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinischen Versorgungszentren, angestellten Ärzten, Vertragsärzten mit mehreren Gebietsbezeichnungen, Kosten. Arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen können, sofern diese in den Präambeln zu den Kapiteln für die einzelnen Arztgruppen (III Arztgruppenspezifische Gebührenordnungspositionen) aufgeführt sind, von jedem Vertragsarzt/Vertragspsychotherapeut - unter Berücksichtigung der berufsrechtlichen Verpflichtung zur grundsätzlichen Beschränkung der ärztlichen Tätigkeit auf das jeweilige Gebiet oder das Gebiet eines angestellten Arztes, sowie unter Beachtung entsprechender vertraglicher Bestimmungen (zum Beispiel Kinder-Richtlinien, Früherkennungs-Richtlinien) - berechnet werden. Arztgruppenspezifische Gebührenordnungspositionen können nur von den in der Präambel des entsprechenden Kapitels beziehungsweise Abschnittes genannten Vertragsärzten/Vertragspsychotherapeuten berechnet werden, sofern sie die dort aufgeführten Kriterien erfüllen oder einen Arzt/Psychotherapeuten angestellt haben, der die dort aufgeführten Kriterien erfüllt. KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 8

10 Arztgruppenübergreifende spezielle Gebührenordnungspositionen setzen bei der Berechnung besondere Fachkundenachweise, apparative Anforderungen, die Teilnahme an Maßnahmen zur Qualitätssicherung gemäß 135 Absatz 2 Sozialgesetzbuch V und die in den entsprechenden Kapiteln beziehungsweise Abschnitten und Präambeln zur Voraussetzung der Berechnung aufgeführten Kriterien voraus. Die Berechnung von arztgruppenübergreifenden speziellen Gebührenordnungspositionen setzt weiterhin voraus, dass diese in den Präambeln zu den Kapiteln für die einzelnen Arztgruppen (III Arztgruppenspezifische Gebührenordnungspositionen) aufgeführt sind. Eine Gebührenordnungsposition ist nur berechnungsfähig, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht worden ist. Die Vollständigkeit der Leistungserbringung ist gegeben, wenn die obligaten Leistungsinhalte erbracht worden sind und die in den Präambeln, Leistungslegenden und Anmerkungen aufgeführten Dokumentationspflichten - auch die der Patienten - beziehungsweise Prozedurenklassifikation (zum Beispiel OPS, ICD 10 GM) - erfüllt, sowie die erbrachten Leistungen dokumentiert sind. Die in der Überschrift zu einer Gebührenordnungsposition aufgeführten Leistungsinhalte sind immer Bestandteil der obligaten Leistungsinhalte. Eine Gebührenordnungsposition, deren Leistungsinhalt nicht vollständig erbracht wurde, kann nicht berechnet werden. Zur Berechnung einer GOP ist die Erbringung des fakultativen Leistungsinhaltes nicht zwingend notwendig. Werden fakultative Leistungsinhalte erbracht, sind diese nicht gesondert berechnungsfähig. Die apparative, räumliche und personelle Voraussetzung zur Erbringung aller genannten Leistungsinhalte muss gegeben sein (Für alle genehmigungspflichtigen Leistungen muss auch eine Genehmigung vorliegen). Ausnahme: Für die in den Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen und in Anhang 1 EBM (Spalte VP/GP) genannten Leistungen findet diese Bestimmung keine Anwendung. KENNZEICHNUNGSPFLICHT Die abgerechneten Leistungen sind mit der Lebenslangen Arztnummer (LANR) und Betriebsstättennummer (BSNR) beziehungsweise Nebenbetriebsstättennummer (NBSNR) hinsichtlich des Leistungserbringers und Leistungsortes zu kennzeichnen. In den Praxis- Stammdaten muss zu jedem Leistungserbringer die von der KV RLP vergebene LANR erfasst werden. Sofern bei der KV RLP ein Antrag auf eine Nebenbetriebstätte genehmigt wurde, muss in den Praxis-Stammdaten ein Datensatz mit der LANR und der NBSNR aufgenommen werden. Leistungen von Weiterbildungsassistenten müssen mit der LANR des Weiterbildungsbefugten gekennzeichnet werden. Leistungen persönlicher Vertreter in der Praxis werden mit der LANR des zu vertretenden Arztes gekennzeichnet. SELEKTIVVERTRÄGE Der Gesetzgeber hat durch zahlreiche Gesundheitsreformen das System der Kollektivverträge gelockert. Die neuen Versorgungsformen haben Einzug in das Gesetz gehalten und bilden das System der Einzel- oder Selektivverträge. Auf der Website der KV RLP ( KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 9

11 werden alle Einzelverträge, die die KV RLP abgeschlossen hat, aufgeführt und regelmäßig aktualisiert. ABRECHNUNG VON KV RLP-SPEZIELLEN ABRECHNUNGSNUMMERN Bevor eine Erfassung solcher Positionen möglich ist, muss die entsprechende Abrechnungsnummer im Gebührennummern-Stamm des Praxisverwaltungssystems (sofern noch nicht vorhanden) ergänzt und definiert werden. Erst nach manueller Aufnahme können die KV RLPspeziellen Abrechnungsnummern, wie alle GOP, in der Abrechnung erfasst werden. Eine Übersicht der aktuellen speziellen Abrechnungsnummern der KV RLP ist für alle Mitglieder auf der Website der KV RLP einsehbar, unter WEGEGELDREGELUNG Der Vertragsarzt/Vertragspsychotherapeut erhält für jeden Besuch nach den GOP 01410, 01411, 01412, eine Wegepauschale entsprechend der vertraglichen Regelungen zu den Pauschalerstattungen. Bei Berechnung von mehr als einem Besuch pro Tag bei demselben Patienten ist eine Begründung (Uhrzeitangabe) erforderlich. Es gibt keine Unterscheidung zwischen Primär- beziehungsweise Ersatzkassen. Die Wegepauschale wird ausschließlich vom Praxissitz (Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte) des Vertragsarztes/Vertragspsychotherapeut aus berechnet und nicht vom Wohnort des Vertragsarztes. Dabei ist die einfache Entfernung (Radius) vom Praxissitz zum Patienten maßgeblich, das heißt es kommt alleine darauf an, in welchem Wegebereich (0 2 oder 2 5 oder ab 5 Kilometer) der Patient besucht wird. Die entsprechende Pauschale (zum Beispiel 40220) wird anschließend in der Abrechnung (einmal je besuchtem Patient) eingetragen. Es kommt also nicht darauf an, wie viele Kilometer der Vertragsarzt/Vertragspsychotherapeut tatsächlich zurücklegt. Mit der Wegepauschale sind jeweils Hin- und Rückfahrt abgegolten. Die KV RLP stellt jedem Vertragsarzt/Vertragspsychotherapeut und jeder Bereitschaftsdienstzentrale eine Karte auf Anforderung zur Verfügung, auf der, ausgehend vom Praxissitz des Vertragsarztes oder der zentralen Einrichtung als Ausgangspunkt, die jeweiligen Wegebereiche für die Wegepauschalen festgelegt werden. Hinter jedem Besuch ist die jeweilige Wegepauschale einzutragen. KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 10

12 GOP Leistungsbeschreibung (Wegebereiche) Vergütung in EURO - Tag* Pauschale für Besuche im Kernbereich, bis zu 2 km, Tag* 3, Pauschale für Besuche im Randbereich, 2 km bis zu 5 km, Tag* 7, Pauschale für Besuche im Fernbereich, mehr als 5 km, Tag* 10,29 - Nacht** Pauschale für Besuche im Kernbereich, bis zu 2 km, Nacht** 7, Pauschale für Besuche im Randbereich, 2 km bis zu 5 km, Nacht** 10, Pauschale für Besuche im Fernbereich, mehr als 5 km, Nacht** 14,77 * Tag zwischen 7:00 Uhr und 18:59 Uhr ** Nacht zwischen 19:00 Uhr und 6:59 Uhr Tabelle 1: Wegepauschalen PSYCHOTHERAPIE-RICHTLINIE UND PSYCHOTHERAPIE-VEREINBARUNG Die Psychotherapie-Richtlinie wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erlassen und regelmäßig aktualisiert. Sie legt die zugelassenen Verfahren und die Indikationen der Psychotherapie fest. Darüber hinaus behandelt sie die Struktur einer ambulanten, GKVfinanzierten Psychotherapie, das Antragsverfahren und weitere Einzelheiten, auch zur psychosomatischen Grundversorgung. Die Psychotherapie-Vereinbarung wird von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und vom GKV-Spitzenverband als Anlage 1 zum Bundesmantelvertrag Ärzte geschlossen und regelt weitere formale Details zur Psychotherapie wie die erforderlichen Qualifikationen und das Antragsverfahren. Die Psychotherapie-Richtlinie und die Psychotherapie-Vereinbarung gehören, neben dem Bundesmantelvertrag Ärzte, zu den grundlegenden Dokumenten, die niedergelassenen oder angestellten Psychotherapeuten vollständig bekannt sein und bei der Durchführung der Psychotherapie beachtet werden müssen. Sie sind auf der Website der KV RLP unter zu finden. ÜBERWEISUNG Bei Überweisungen ist die entsprechende Scheinuntergruppe, das heißt die Differenzierung, die vom überweisenden Arzt vorgenommen wurde, zu übernehmen (beispielsweise Mit-/Weiterbehandlung ). Generell müssen alle Einträge der Überweisung erfasst und übermittelt werden. Die Betriebsstättennummer und die Lebenslange Arztnummer des überweisenden Arztes sind vom Überweisungsschein zu übernehmen. Falls es sich um einen nicht zugelassenen Arzt handelt, im Feld Überweisung durch andere Ärzte (KVDT-Feldkennung 4219) beispielsweise Bundeswehrarzt oder Zahnarzt eingeben. KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 11

13 ICD-KODIERUNG Krankheiten (Diagnosen) werden mittels des ICD-10-GM (Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme) verschlüsselt. Grundsätzlich gilt, dass ausschließlich Behandlungsdiagnosen in der Abrechnung zu verschlüsseln sind. Behandlungsdiagnosen sind Diagnosen, die im abzurechnenden Quartal behandlungsrelevant sind. Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte/Psychotherapeuten und Einrichtungen müssen nach ICD-10-GM kodierte Diagnosen angegeben: im Abschnitt der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, den die Krankenkasse erhält und in der vertragsärztlichen Abrechnung. Unverschlüsselte Diagnoseangaben können erfolgen: bei Überweisungen und Laboraufträgen (im Feld Auftrag/Diagnose/Verdacht ), auf Krankenhauseinweisungen sowie in Arztbriefen, Unfallberichten, in der eigenen Praxisdokumentation und so weiter. Es gelten zwei Arten von Zusatzkennzeichen: Seitenlokalisation (R für rechts, L für links und B für beidseitig) und Diagnosesicherheit (V für Verdacht auf ; G für gesicherte Diagnose; A für ausgeschlossene Diagnose und Z für symptomloser Zustand nach betreffender Diagnose). Die Angaben zur Diagnosesicherheit (zwingend anzugeben) und Seitenlokalisation sind in den dafür vorgesehenen Feldern zu erfassen. KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 12

14 3. ABRECHNUNG PSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN KAPITEL 22 EBM: GEBÜHRENORDNUNGSPOSITIONEN DER PSYCHOSOMATISCHEN MEDIZIN UND PSYCHOTHERAPIE Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie rechnen aus dem Kapitel 22 des EBM ab. Dessen Präambel sagt aus, welche Gebührenordnungspositionen außerhalb dieses Kapitels noch abgerechnet werden dürfen. GOP bis 22212: Grundpauschalen jeweils beim ersten kurativen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal abzurechnen Zwingend notwendig ist also eine persönliche Kontaktsituation mit dem Patienten in der Praxis. GOP 22220: Psychotherapeutisches Gespräch Obligater Leistungsinhalt: Dauer mindestens 10 Minuten Einzelbehandlung Fakultativer Leistungsinhalt Syndrombezogene therapeutische Intervention Instruktion der Bezugsperson(en) Abrechnungsbestimmung je vollendete 10 Minuten, höchstens 15-mal im Behandlungsfall Bei der Nebeneinanderberechnung der Grundpauschale und der GOP ist eine Gesprächsdauer von mindestens 20 Minuten Voraussetzung für die erstmalige Berechnung der Gebührenordnungsposition In derselben Sitzung sind neben dem psychotherapeutischen Gespräch keine Leistungen des Abschnitts 35.1 (Nicht antragspflichtige Leistungen gemäß der Psychotherapie-Richtlinie) oder des Abschnitts 35.2 (Antragspflichtige Psychotherapien) berechnungsfähig. Die GOP EBM ist an einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt gebunden (Begriff: Einzelbehandlung) und somit bei telefonischem Kontakt nicht berechnungsfähig. Weitere Gebührenordnungspositionen in Abschnitt 22.3 EBM GOP 22221: Psychosomatik (Einzelbehandlung) GOP 22222: Psychotherapeutisch medizinische Behandlung (Gruppenbehandlung) GOP Klinisch-neurologische Basisdiagnostik KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 13

15 KAPITEL 23 EBM: PSYCHOTHERAPEUTISCHE GEBÜHREORDNUNGSPOSITIONEN Psychologische Psychotherapeuten, ärztliche Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten rechnen aus dem Kapitel 23 des EBM ab. Dessen Präambel sagt aus, dass für psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten außer den Gebührenordnungspositionen in diesem Kapitel nur die Gebührenordnungspositionen 01100, 01101, 01102, bis 01413, 01415, 01430, 01435, 01600, 01601, 01602, bis und bei Vorliegen der entsprechenden Qualifikationsvoraussetzungen die Gebührenordnungspositionen des Abschnitts sowie die Gebührenordnungspositionen des Kapitels 35 berechnungsfähig sind. Darüber hinaus sind die Kostenpauschalen 40120, 40122, 40124, 40126, und EBM für die Versendung beziehungsweise den Transport von Briefen und/oder schriftlichen Unterlagen oder für Kopien berechnungsfähig. Für ärztliche Psychotherapeuten sind grundsätzlich noch weitere Gebührenordnungspositionen berechnungsfähig. Diese sind der Präambel zu Kapitel 23 zu entnehmen. Grundpauschalen GOP für ärztliche und psychologische Psychotherapeuten GOP für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten jeweils beim ersten kurativen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal abzurechnen Zwingend notwendig ist also eine persönliche Kontaktsituation mit dem Patienten in der Praxis. GOP 23220: Psychotherapeutisches Gespräch Obligater Leistungsinhalt: Dauer mindestens 10 Minuten Einzelbehandlung Fakultativer Leistungsinhalt Syndrombezogene therapeutische Intervention Krisenintervention Anleitung der Bezugsperson(en) Abrechnungsbestimmung je vollendete 10 Minuten, höchstens 15-mal im Behandlungsfall Bei der Nebeneinanderberechnung der Grundpauschale und der GOP ist eine Gesprächsdauer von mindestens 20 Minuten Voraussetzung für die erstmalige Berechnung der Gebührenordnungsposition In derselben Sitzung sind neben dem psychotherapeutischen Gespräch keine Leistungen des Abschnitts 35.1 (Nicht antragspflichtige Leistungen gemäß der Psychotherapie-Richtlinie) oder des Abschnitts 35.2 (Antragspflichtige Psychotherapien) berechnungsfähig. Die GOP EBM ist an einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt gebunden (Begriff: Einzelbehandlung) und somit bei telefonischem Kontakt nicht berechnungsfähig. KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 14

16 KAPITEL 35.1 EBM: NICHT ANTRAGSPFLICHTIGE LEISTUNGEN Übende Interventionen, Hypnose GOP 35111: Übende Interventionen (Autogenes Training, Relaxationsbehandlung nach Jacobson) als Einzelbehandlung GOP 35112: Übende Interventionen (Autogenes Training, Relaxationsbehandlung nach Jacobson) als Gruppenbehandlung bei Erwachsenen GOP 35113: Übende Interventionen (Autogenes Training, Relaxationsbehandlung nach Jacobson) als Gruppenbehandlung bei Kindern und Jugendlichen GOP 35120: Hypnose in Einzelbehandlung Bei den Gebührenordnungspositionen und EBM ist als obligater Bestandteil eine Standardisierte Dokumentation" verlangt. Die Dokumentation hat nach einem Standard zu erfolgen, der entweder vom Leistungserbringer selbst oder von außen vorgegeben wird, das heißt, der Therapeut legt einmal für sich einen Standard" fest, nach dem er alle anderen Dokumentationen dann weiterführt. Die Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen 35111, 35112, und/oder sind nur von Vertragsärzten/Vertragspsychotherapeuten berechnungsfähig, die über die Qualifikation zur Erbringung Übender Interventionen verfügen ( 5 Absatz 7 beziehungsweise 6 Absatz 6 oder 7 Absatz 5 der Psychotherapie-Vereinbarung). Feststellung der Leistungspflicht zur Einleitung einer Kurz- oder Langzeittherapie GOP 35130: Bericht an den Gutachter oder Obergutachter zum Antrag des Versicherten auf Festlegung der Leistungspflicht zur Einleitung einer Kurzzeittherapie Da Kurzzeittherapien in der Regel nicht gutachterpflichtig sind, erfordert die GOP eine Begründung. Für Kurzzeittherapien innerhalb von zwei Jahren nach Abschluss einer Therapie besteht eine generelle Begründungspflicht an den Gutachter. Weder die GOP noch andere EBM-Gebührenordnungspositionen können alleine für das Ausfüllen des Formblattes PTV 2 (Angaben des Therapeuten zum Antrag des Versicherten) berechnet werden. Dies ergibt sich aus 36 Absatz 3 BMV-Ä. Danach sind vereinbarte Vordrucke, kurze Bescheinigungen und Auskünfte ohne besonderes Honorar gegen Erstattung von Auslagen auszustellen, es sei denn, dass eine andere Vergütungsregelung vereinbart wurde. Der Vordruck enthält dann einen Hinweis, ob die Angabe der Information gesondert vergütet wird oder nicht. Das Formblatt PTV 2 enthält keinen solchen Hinweis, sodass nur Portokosten (GOP ff.) für den Versand an die zuständige Krankenkasse berechnet werden können. GOP 35131: Bericht an den Gutachter oder Obergutachter zum Antrag des Versicherten auf Feststellung der Leistungspflicht zur Einleitung oder Verlängerung einer Langzeittherapie Ein Bericht an den Gutachter ist erforderlich bei der Beantragung einer Langzeittherapie, einer Umwandlung einer Kurzzeittherapie in eine Langzeittherapie, KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 15

17 einer Fortführung, falls die Krankenkasse einen Gutachter beauftragt Weitere Informationen hierzu finden Sie in der Psychotherapie-Vereinbarung im Teil C Durchführung und Behandlung 11 Antragstellung Absatz 4 ff. Der Leistungsinhalt der GOP und EBM ist auch dann erfüllt, wenn für das obergutachterliche Verfahren (nach vorausgegangenem Widerspruch des Patienten gegen die Entscheidung der Krankenkasse, die Kostenübernahme abzulehnen) ein überarbeiteter oder neuer Bericht erstellt werden muss beziehungsweise eine substanzielle Auseinandersetzung mit den Kritikpunkten des Gutachters notwendig ist. Für das Nachreichen gegebenenfalls fehlender Angaben zum Bericht an den Gutachter oder im Rahmen der Einholung eines Obergutachtens durch die zuständige Krankenkasse können die GOP und GOP nicht angesetzt werden. Biografische Anamnese GOP Erstellen der biografischen Anamnese, Bestimmung des psychodynamischen beziehungsweise verhaltensanalytischen Status, Dauer mindestens 50 Minuten, einmal im Krankheitsfall Hinweis: Zur vollständigen Erbringung der Nummer ist kein persönlicher Arzt- Patienten-Kontakt erforderlich. Abrechnungsausschlüsse in derselben Sitzung bestehen unter anderem neben: Gesprächsleistungen (GOP 14220, 16220, 21220, 22220, 23220) Abschnitt 35.1 (GOP bis 35120, 35150, 35151, 35152) Abschnitt (Einzeltherapien) Abschnitt (Gruppentherapien) Vertiefte Exploration GOP Zuschlag zu der Gebührenordnungsposition für die vertiefte Exploration, Dauer mindestens 20 Minuten obligat, zweimal im Krankheitsfall berechnungsfähig setzt den persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt voraus im Zusammenhang mit einem Antragsverfahren oder bei Beendigung der Therapie Abrechnungsausschlüsse in derselben Sitzung bestehen unter anderem neben: Gesprächsleistungen (GOP 14220, 16220, 21220, 22220, 23220) Abschnitt 35.1 (GOP bis 35120, 35150, 35151, 35152) KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 16

18 Probatorische Sitzung GOP für Erwachsene mindestens zwei- höchstens viermal im Krankheitsfall für Kinder und Jugendliche mindestens zwei- höchstens sechsmal im Krankheitsfall Einzelbehandlung, Dauer mindestens 50 Minuten, Abrechnung erfolgt je vollendete 50 Minuten Unterteilung in zwei Einheiten von jeweils mindestens 25 Minuten Dauer möglich, wobei die GOP erst abgerechnet werden kann, wenn die zweite Einheit erbracht wurde. Sie dienen zur Feststellung, ob ein Antrag für die Psychotherapie tatsächlich gestellt werden soll, also vor der ersten Antragstellung, und werden dem Kontingent nicht angerechnet. Auch nach Antragstellung können die probatorischen Sitzungen bis zur Höchstgrenze bis zum Beginn der Richtlinientherapie durchgeführt werden. Während einer genehmigten Therapie sind probatorische Sitzungen vom gleichen Therapeuten nicht abrechnungsfähig. Probatorische Sitzungen sind nicht neben Gesprächs-, Beratungs- und Betreuungsleistungen berechnungsfähig. Bei Kindern und Jugendlichen: Probatorische Sitzungen sind auch bei Bezugspersonen abrechnungsfähig (GOP 35150B). An der maximalen Ansatzhäufigkeit für probatorische Sitzungen ändert sich auch unter Einbeziehung der Bezugspersonen nichts. Psychotherapeutische Sprechstunde GOP Vor einer Akutbehandlung oder Probatorischen Sitzung müssen sich Patienten ab dem 1. April 2018 in einer Psychotherapeutischen Sprechstunde (total mindestens 50 Minuten) vorstellen. Der Psychotherapeut klärt dabei ab, ob ein Verdacht auf eine psychische Krankheit vorliegt und der Patient eine Richtlinienpsychotherapie benötigt oder ob ihm mit anderen Unterstützungs- und Beratungsangeboten geholfen werden kann. Die Psychotherapeutische Sprechstunde dauert mindestens 25 Minuten, bei Erwachsenen stehen maximal 150 Minuten Sprechstundenzeit im Krankheitsfall zur Verfügung. Bei Kindern und Jugendlichen können im Krankheitsfall bis zu 250 Minuten Psychotherapeutische Sprechstunde stattfinden, 100 Minuten können dabei auch mit relevanten Bezugspersonen ohne Anwesenheit des Kindes oder Jugendlichen stattfinden. Die Psychotherapeutische Sprechstunde wird über die GOP EBM je vollendete 25 Minuten (maximal 6x im Krankheitsfall bei Erwachsenen, maximal 10x im Krankheitsfall bei Kindern und Jugendlichen) abgerechnet. Es gibt keine sitzungs-, tages- oder behandlungsfallbezogene Einschränkung. Bei Patienten, die aufgrund einer psychischen Erkrankung aus einer stationären Krankenhausbehandlung oder rehabilitativen Behandlung entlassen werden, können probatorische Sitzungen oder eine Akutbehandlung ohne Sprechstunde beginnen. Dies KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 17

19 gilt auch, sofern ein Therapeutenwechsel nach der Sprechstunde oder während einer laufenden Therapie erfolgt. Die weitere Behandlung muss nicht bei dem Psychotherapeuten erfolgen, bei dem der Patient in der Sprechstunde war. Die Sprechstunden werden nicht auf die Therapiekontingente angerechnet. Die Durchführung von Leistungen gemäß der GOP EBM (psychotherapeutische Sprechstunde) im Anschluss an probatorische Sitzungen ist grundsätzlich nicht im Sinne der Psychotherapie-Richtlinie ( 11 i.v.m. 12). Jedoch ist diese Konstellation weder im EBM noch in der Psychotherapie-Richtlinie explizit ausgeschlossen. Vor diesem Hintergrund ist diese Abrechnungsreihenfolge (GOP nach EBM) in begründeten Ausnahmefällen möglich. Die Begründung ist im Begründungsfeld der GOP anzugeben. Hinweis: Bei den Psychotherapeutischen Sprechstunden handelt es sich um ein seit dem 1. April 2017 neues Angebot, das Patienten einen zeitnahen niedrigschwelligen Zugang zur psychotherapeutischen Versorgung ermöglichen soll. Sie sind nicht identisch mit den Sprechstunden, die im BMV-Ä geregelt sind, wonach Vertragsärzte und - psychotherapeuten mindestens 20 Stunden pro Woche in Form von Sprechstunden für die Versorgung ihrer Patienten zur Verfügung stellen müssen. Hierin werden nämlich alle für die Patienten zur Verfügung gestellten Angebote gerechnet. Übergangsfrist: Bis 31. März 2018 gilt eine Übergangsfrist, in der auch weiterhin probatorische Sitzungen oder eine Akutbehandlung ohne Sprechstunde beginnen können. Psychotherapeuten sollen 100 Minuten Sprechstunden pro Woche anbieten bei hälftigem Versorgungsauftrag mindestens 50 Minuten. Es bleibt den Psychotherapeuten überlassen, wie sie ihre Sprechstunde organisieren offen oder mit Terminvergabe. Psychotherapeutische Akutbehandlung GOP Die Akutbehandlung soll zur Besserung akuter psychischer Krisen beitragen. Patienten, für die eine Akutbehandlung nicht ausreicht, sollen so stabilisiert werden, dass sie auf eine Psychotherapie vorbereitet sind oder ihnen andere ambulante, teilstationäre oder stationäre Maßnahmen empfohlen werden können. Die Leistung der Akutbehandlung ist gegenüber der Krankenkasse anzeigepflichtig. Dies erfolgt spätestens mit Aufnahme der Akutbehandlung mittels Formblatt PTV 12. Die Akutbehandlung darf im Krankheitsfall maximal 600 Minuten umfassen. Sie wird über die GOP EBM je vollendete 25 Minuten (maximal 24x im Krankheitsfall) abgerechnet. Es gibt keine sitzungs-, tages- oder behandlungsfallbezogene Einschränkung. Hinweis: Soll nach der Akutbehandlung eine Richtlinientherapie erfolgen, sind zuvor mindestens zwei probatorische Sitzungen erforderlich. Die erbrachten Stunden der Akutbehandlung werden mit einer gegebenenfalls anschließenden Richtlinientherapie verrechnet. Konsiliarbericht bei Akutbehandlung: In 31 Abs. 1 regelt die Psychotherapie-Richtlinie, dass spätestens nach Beendigung der probatorischen Sitzungen und vor Beginn der Richtlinientherapie der Patient an einen KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 18

20 Konsiliararzt überwiesen werden muss. Vor Beginn der Akutbehandlung ist die Anforderung des Konsiliarberichts nicht erwähnt. Nach dem derzeitigen Stand der Psychotherapie-Richtlinie ist der Konsiliarbericht zur Abrechnung von Leistungen der Akutbehandlung nicht erforderlich. Grundsätzlich sind jedoch die berufsrechtlichen Vorgaben zu beachten. Im Rahmen einer psychotherapeutischen Behandlung ist eine somatische Abklärung herbeizuführen ( 1 Abs. 3 Psychotherapeutengesetz). Deshalb wird empfohlen, im Laufe der ersten Stunden der Akutbehandlung die somatische Abklärung mit Konsiliarbericht durchführen zu lassen. KAPITEL 35.2 EBM: ANTRAGSPFLICHTIGE LEISTUNGEN Für die Anwendung der drei Therapieverfahren gibt es drei Auswahlmöglichkeiten: - als Einzelbehandlung - als Gruppenbehandlung - als Kombination aus Einzel- und Gruppenbehandlung (auch durch zwei Therapeuten) Einzeltherapien (Abschnitt ) Abschnitt : Einzeltherapien Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Analytische Psychotherapie Verhaltenstherapie Kurzzeittherapie Kurzzeittherapie Langzeittherapie je vollendete 50 Minuten 841 Punkte; 88,56 Euro (Stand 2017) Tabelle 2: Einzeltherapien KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 19

21 Gruppentherapien (Abschnitt ) Bei der Behandlung von Patienten in Gruppen umfasst die Größe der Gruppe mindestens drei und höchstens neun Patienten. Teilnehmer Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Analytische Psychotherapie Verhaltenstherapie KZT LZT KZT LZT KZT LZT Bewertung* Je Teilnehmer / 100 Minuten** Punkte, 88,03 Euro 704 Punkte, 74,13 Euro 626 Punkte, 65,92 Euro 573 Punkte, 60,34 Euro 535 Punkte, 56,34 Euro 507 Punkte, 53,39 Euro 485 Punkte, 51,07 Euro * Bewertung Stand 2017 **bei Verhaltenstherapie auch Einheiten von 50 Minuten abrechnungsfähig (Kennzeichnung mittels H, Z, X, Y, N oder W) Tabelle 3: Gruppentherapien Die 5. Stelle der GOP kennzeichnet die Gruppengröße. Es wird die Gebührenordnungsposition der tatsächlichen Gruppengröße abgerechnet. Bei der Antragsstellung ist keine Festlegung auf eine Gruppengröße erforderlich. Im Formblatt PTV 2 wird bei der Beantragung von Therapieeinheiten für die Gruppentherapie die jeweilige Gruppen-Gebührenordnungsposition mit einem X an fünfter Stelle angegeben; also entweder 3550X, 3551X, 3552X. 3553X, 3554X oder 3555X (beispielsweise 3554X bei einer verhaltenstherapeutischen Kurzzeitgruppentherapie). Die Krankenkasse bewilligt dann die Gebührenordnungsposition aller Gruppengrößen der beantragten Gruppen- oder Kombinationsbehandlung (beispielsweise bei einer verhaltenstherapeutischen Kurzzeitgruppentherapie). Gruppensitzungen von mindestens 50 Minuten Dauer in der Verhaltenstherapie Die Gebührenordnungspositionen der Gruppentherapien beinhalten eine Sitzungsdauer von mindestens 100 Minuten. Im Rahmen der Verhaltenstherapie besteht allerdings die Möglichkeit, auch Sitzungen von mindestens 50 Minuten durchzuführen und abzurechnen. In diesem Fall nimmt die KV einen Abschlag in Höhe von 50 % vor und reduziert die Prüfzeit um 50 %. Diese Sitzungen müssen deshalb mit den folgenden Buchstaben gekennzeichnet werden: KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 20

22 H Z X Y Kennzeichnung einer Verhaltenstherapie (Gruppe) mit einer Sitzungsdauer von mindestens 50 Minuten Kennzeichnung einer Verhaltenstherapie (Gruppe) mit einer Sitzungsdauer von mindestens 50 Minuten unter Einbeziehung einer Bezugsperson Kennzeichnung einer Verhaltenstherapie (Gruppe) mit einer Sitzungsdauer von mindestens 50 Minuten im Rahmen der Langzeittherapie als Rezidivprophylaxe Kennzeichnung einer Verhaltenstherapie (Gruppe) mit einer Sitzungsdauer von mindestens 50 Minuten im Rahmen der Langzeittherapie als Rezidivprophylaxe unter Einbeziehung einer Bezugsperson N Kennzeichnung der 25. Stunde einer Kurzzeittherapie (Gruppe, VT), die vor dem 1. April 2017 beantragt wurde, mit einer Sitzungsdauer von mindestens 50 Minuten W Kennzeichnung der 25. Stunde einer Kurzzeittherapie (Gruppe, VT), die vor dem 1. April 2017 beantragt wurde, mit einer Sitzungsdauer von mindestens 50 Minuten unter Einbeziehung einer Bezugsperson Tabelle 4: Zusatzkennzeichen Gruppensitzungen von mindestens 50 Minuten Dauer in der Verhaltenstherapie Kombination aus Einzel- und Gruppenbehandlung Antrag eines Therapeuten: Bei Beantragung einer Therapie ist auf dem Formblatt PTV 2 anzukreuzen, ob ausschließlich Einzeltherapie, Gruppentherapie oder eine Kombinationsbehandlung vorgesehen ist. Bei einer Kombinationsbehandlung ist anzugeben, ob die Einzel- oder Gruppenbehandlung die überwiegend durchgeführte Anwendungsform ist (ausschlaggebend für die Kontingente) und ob die Behandlung gegebenenfalls durch zwei Therapeuten erfolgt. Antrag von zwei Therapeuten: Bei Beteiligung von zwei Therapeuten ist von beiden jeweils ein Formular PTV 2 auszufüllen und dem Antrag des Versicherten (einmal PTV 1 ausreichend) beizufügen. Beispiel: Zwei Therapeuten beantragen eine Kombinationsbehandlung in der Verhaltenstherapie als Langzeittherapie mit 60 Therapieeinheiten. Beide Therapeuten geben auf dem Formular PTV 2 das gleiche Behandlungssetting hierzu an(zum Beispiel Kombinationsbehandlung mit überwiegend Gruppentherapie ). Einzeltherapeut A führt darüber hinaus seine individuell beantragten Therapieeinheiten auf (zum Beispiel 20 TE in der Einzelbehandlung); Gruppentherapeut B seine Therapieeinheiten (zum Beispiel 40 TE in der Gruppenbehandlung). Während einer laufenden Kombinationstherapie können Einzel- und Gruppentherapie getauscht werden. Dabei ist Folgendes zu beachten: Ein Therapeut behandelt: bleibt die überwiegende Anwendungsform bestehen, ist weder eine erneute Antragstellung noch eine Anzeige notwendig. ändert sich die überwiegende Anwendungsform, genügt bei der Kurzzeittherapie eine formlose Mitteilung an die Krankenkasse ändert sich die überwiegende Anwendungsform, ist bei der Langzeittherapie ein neuer Antrag erforderlich, gegebenenfalls auch ein neues Gutachten. Zwei Therapeuten behandeln: bleibt es bei der überwiegenden Form, die beide im Antrag angegeben haben, genügt eine gemeinsame formlose Mitteilung an die Krankenkasse andernfalls ist ein neuer gemeinsamer Antrag erforderlich. KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 21

23 Kontingente einer Psychotherapie Je nach Indikationsstellung wird festgelegt, ob ein Antrag auf Kurzzeit- oder Langzeittherapie gestellt wird. Dem Antrag des Patienten (PTV 1) ist eine Begründung des Psychotherapeuten mittels Formblatt PTV 2 für die beantragte Therapie beizufügen. Die Kurzzeittherapie 1 ist spätestens nach 12 Therapieeinheiten zu je 50 Minuten abzuschließen. Die Kurzzeittherapie 2 (ebenfalls 12 Therapieeinheiten zu je 50 Minuten) kann frühestens nach 7 durchgeführten Therapieeinheiten der Kurzzeittherapie 1 beantragt werden. Spätestens mit der achten Therapieeinheit der Kurzzeittherapie 2 ist eine Überführung von Kurzzeittherapie in die Langzeittherapie mit Begründung zu beantragen. Eine Therapieeinheit entspricht 50 Minuten Einzelbehandlung oder 100 Minuten Gruppenbehandlung. Nachfolgend sind die einzelnen Bewilligungsschritte für Langzeittherapien der verschiedenen Therapieformen dargestellt. Eine möglicherweise vorausgegangene Akutbehandlung oder Kurzzeittherapie wird mit dem Kontingent des ersten Bewilligungsschrittes verrechnet. Bei Kindern und Jugendlichen kann jeweils in einem Verhältnis von 1:4 ein zusätzliches Kontingent für die Einbeziehung von Bezugspersonen beantragt werden. Dies gilt sowohl bei Kurzzeit- als auch bei Langzeittherapien. Wird eine höhere Anzahl für die Einbeziehung der Bezugsperson als geboten angesehen, ist dies im Bericht an den Gutachter zu begründen. Wird eine über das Verhältnis von 1:4 hinausgehende Anzahl bewilligt, so reduziert sich die Anzahl der Therapieeinheiten für die Behandlung des Versicherten entsprechend. Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Bewilligungsschritt 1 Bewilligungsschritt 2 (Höchstgrenze) Bei Einzeltherapie Bei Gruppentherapie Bei Einzeltherapie Bei Gruppentherapie Erwachsene (ab 18 Jahren) 60 Stunden 60 Doppelstunden 100 Stunden 80 Doppelstunden Jugendliche (14 bis unter 21 Jahren) 90 Stunden 60 Doppelstunden 180 Stunden 90 Doppelstunden Kinder (unter 14 Jahren) 70 Stunden 60 Doppelstunden 150 Stunden 90 Doppelstunden Tabelle 5: Kontingente TP KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 22

24 Analytische Psychotherapie Bewilligungsschritt 1 Bewilligungsschritt 2 (Höchstgrenze) Bei Einzeltherapie Bei Gruppentherapie Bei Einzeltherapie Bei Gruppentherapie Erwachsene (ab 18 Jahren) 160 Stunden 80 Doppelstunden 300 Stunden 150 Doppelstunden Jugendliche (14 bis unter 21 Jahren) 90 Stunden 60 Doppelstunden 180 Stunden 90 Doppelstunden Kinder (unter 14 Jahren) 70 Stunden 60 Doppelstunden 150 Stunden 90 Doppelstunden Tabelle 6: Kontingente AP Verhaltenstherapie Bewilligungsschritt 1 Bewilligungsschritt 2 (Höchstgrenze) Bei Einzeltherapie Bei Gruppentherapie Bei Einzeltherapie Bei Gruppentherapie Erwachsene (ab 18 Jahren) 60 Stunden 60 Doppelstunden 80 Stunden 80 Doppelstunden Jugendliche (14 bis unter 21 Jahren) 60 Stunden 60 Doppelstunden 80 Stunden 80 Doppelstunden Kinder (unter 14 Jahren) 60 Stunden 60 Doppelstunden 80 Stunden 80 Doppelstunden Tabelle 7: Kontingente VT Übernahme der genehmigten Leistungen in das Praxisverwaltungssystem Behandlungsfälle mit antragspflichtigen Psychotherapieleistungen sind erst abrechenbar, wenn die Daten aus dem Anerkennungsbescheid (Mitteilung zur Anerkenntnis der Leistungspflicht) vollständig in den Abrechnungsdatensatz übernommen werden (Datum des Anerkennungsbescheides, bewilligte Leistung, Gesamtanzahl bewilligter Therapieeinheiten, Anzahl der abgerechneten Leistungen). KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 23

25 Feldkennung Feldbezeichnung 4234 Anerkannte Psychotherapie 4235* Datum des Anerkennungsbescheides 4247 Antragsdatum (des Anerkennungsbescheides) 4250 Kombinationsbehandlung aus Einzel- und Gruppentherapie 4251 Durchführungsart der Kombinationsbehandlung 4252 Gesamtanzahl bewilligter Therapieeinheiten für den Versicherten 4253 Bewilligte GOP für den Versicherten 4254 Anzahl der abgerechneten GOP für den Versicherten 4255 Gesamtanzahl bewilligter Therapieeinheiten für die Bezugsperson 4256 Bewilligte GOP für die Bezugsperson 4257 Anzahl der abgerechneten GOP für die Bezugsperson Tabelle 8: Auszufüllende Felder bei genehmigter Psychotherapie *Falls keine Mitteilung zur Anerkenntnis der Leistungspflicht vorliegt (kann bei Genehmigungen von Kurzzeittherapien der Fall sein), wird das Datum des Fristendes nach 33 Absatz 1 der Psychotherapie-Richtlinie erfasst (= Datum der Antragstellung plus drei Wochen Genehmigungsfiktion plus 3 Tage Postzustellungsvermutung). Wenn die Anerkennung der Leistungspflicht durch die Krankenkasse nicht mehr im laufenden Quartal erfolgt, sind die betroffenen Behandlungsfälle als Nachzügler im Folgequartal zur Abrechnung einzureichen. Beachten: Für einen Patienten kann pro Quartal nur ein Behandlungsausweis/Datensatz ausgestellt beziehungsweise angelegt werden, damit kein Scheinsplitting entsteht. Das Nachreichen von Leistungen bei bereits abgerechnetem Behandlungsausweis (Schein) ist nicht möglich. Rezidivprophylaxe Nach Beendigung einer Langzeittherapie kann eine Rezidivprophylaxe erfolgen. Bei Bedarf werden dazu die innerhalb eines bewilligten Kontingents verbliebenen Stunden genutzt: bei einer Behandlungsdauer von 40 oder mehr Stunden maximal 8 Stunden, bei 60 und mehr Stunden maximal 16 Stunden. Die Stunden können bis zu zwei Jahre nach Abschluss der Langzeittherapie in Anspruch genommen werden. Bei Kindern und Jugendlichen können, bei Hinzuziehung von relevanten Bezugspersonen, bei einer Behandlungsdauer von 40 oder mehr Stunden maximal 10 Stunden, bei 60 oder mehr Stunden maximal 20 Stunden für die Rezidivprophylaxe genutzt werden. Mit der Beantragung einer Langzeittherapie wird im Formblatt PTV 2 angegeben, wie viele Stunden für die Rezidivprophylaxe vorgesehen sind. Es kann auch angegeben werden, dass dies zum Zeitpunkt der Antragsstellung noch nicht absehbar ist. Damit mit einer Rezidivprophylaxe begonnen werden kann, ist zuvor die Beendigung der Langzeittherapie mit dem entsprechenden Formblatt PTV 12 anzuzeigen. KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 24

26 Die Rezidivprophylaxe ist mit folgenden Buchstaben an der GOP der Richtlinientherapie zu kennzeichnen: R: Kennzeichnung der Langzeittherapie als Rezidivprophylaxe U: Kennzeichnung der Langzeittherapie als Rezidivprophylaxe mit Einbeziehung von Bezugspersonen X: Kennzeichnung der Langzeittherapie als Rezidivprophylaxe bei einer Gruppensitzung in der Verhaltenstherapie, die mindestens 50 Minuten statt mindestens 100 Minuten dauert Y: Kennzeichnung der Langzeittherapie als Rezidivprophylaxe bei einer Gruppensitzung in der Verhaltenstherapie, die mindestens 50 Minuten statt mindestens 100 Minuten dauert, mit Einbeziehung von Bezugspersonen KAPITEL 35.3 EBM: PSYCHODIAGNOSTISCHE TESTVERFAHREN Die Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen sind je fünf Minuten zeitgetaktet berechnungsfähig. In diesem Zeittakt von je vollendeten fünf Minuten" ist die Gesamtzeit zur Durchführung des Testgeschehens einzubeziehen, also auch inklusive der Auswertungszeit, die anschließend benötigt wird: die Zeit, die der Patient benötigt, die Zeit der Helferin und die Zeit des Arztes (Therapeuten) Die Höchstgrenzen der oben genannten Leistungen sind je Behandlungsfall zu beachten: für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr nur bis zu einer Gesamtpunktzahl von 1280 Punkten, für Versicherte ab Beginn des 19. Lebensjahres nur bis zu einer Gesamtpunktzahl von 854 Punkten. Diese Leistungen sind - mit Ausnahme der Indikationsstellung, Bewertung beziehungsweise Interpretation, schriftliche Aufzeichnung - grundsätzlich delegierbar. Während einer laufenden Kurzzeittherapie können an bis zu drei Terminen nochmals Tests durchgeführt werden. Während einer laufenden Langzeittherapie können an maximal fünf Terminen (inklusive der Testtermine während einer eventuell vorausgegangenen Kurzzeittherapie) Tests durchgeführt werden. Testverfahren während einer laufenden Therapie erfordern eine Begründung in Form eines prägnanten Wortes im entsprechenden Begründungsfeld der Abrechnungsziffer (beispielsweise Indikationsüberprüfung, Symptomüberprüfung, Qualitätssicherung, u.a.). Auf der Website der KV RLP sind häufige Fragen im Zusammenhang mit der zum 1. April 2017 geänderten Psychotherapie-Richtlinie und deren Antworten zu finden: KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 25

27 4. SERVICE UND BERATUNG SERVICE CENTER Tel Fax Mo Di Do 8 18 Uhr Mi 8 17 Uhr Fr 8 16 Uhr REGIONALZENTRUM PFALZ (NEUSTADT AN DER WEINSTRASSE) Team Fachgruppen Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Roswitha Geib Psychotherapie Jutta Fischer Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie Katrin Gehrt Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und - psychotherapie Ärztliche und Psychologische Psychotherapeuten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Fachärzte für Neurologie Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie Fachärzte für Nervenheilkunde REGIONALZENTRUM KOBLENZ Ressort SRB/SKT Stefan Löffler Sonstige Kostenträger KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 26

28 WEITERE INFORMATIONSQUELLEN Aktueller Vordruck der Sammelerklärung aktuelle Ausgabe KV Praxis im perforierten Innenteil Faxvordrucke bei Fristverlängerung kostenfreie, aktuelle Fassung des EBM App der KBV (aktueller EBM, EBM-Änderungen, weitere Informationen) Beschlüsse / Aktuelles zu EBM Änderungen Aktuelle Hinweise über die verschiedenen Sonstigen Kostenträger Informationen über Online Abrechnung Liste der zertifizierten Praxisverwaltungssysteme Informationen zur ICD Kodierung KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 27

29 5. ANLAGEN Abrechnungsordnung Auszug: Spezielle Abrechnungsnummern der KV RLP Merkblatt Sonstige Kostenträger Regelungen Asylbewerber und Sozialhilfeempfänger KV RLP ABRECHNUNG VERTRAGSPSYCHOTHERAPEUTISCHER LEISTUNGEN 28

30 Abrechnungsordnung KV RLP Stand: Abrechnungsordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz gültig ab 1. Januar 2006 beschlossen von der Vertreterversammlung der KV RLP am Stand: Gegenstand der Abrechnungsordnung (1) 1 An der Abrechnung nehmen die im Bereich der KV Rheinland-Pfalz zugelassenen und ermächtigten Ärzte, ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen, zugelassene und ermächtigte psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zugelassene Medizinische Versorgungszentren sowie für die Behandlung von Notfällen die Nichtvertragsärzte und Krankenhäuser teil. (2) 1 Die Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen sowie die Art und Umfang des Nachweises der von den Ärzten und psychologischen Psychotherapeuten oder Kinderund Jugendlichenpsychotherapeuten und zugelassenen Medizinischen Versorgungszentren erbrachten Leistungen richtet sich nach den Bestimmungen des Bundesmantelvertrages, des einheitlichen Bewertungsmaßstabes, der Gesamtverträge sowie des Honorarverteilungsmaßstabes in der jeweils gültigen Fassung. 2 Grundlagen der Abrechnung (1) 1 Voraussetzung für die Berücksichtigung von Leistungen bei der Honorarverteilung ist der Nachweis des Vertragsarztes1 über Art und Umfang seiner vertragsärztlichen Tätigkeit. 2 Dieser Nachweis wird durch die fristgerechte Einreichung der Abrechnung bei der KV Rheinland-Pfalz erbracht. 3 Abrechnungsfähig sind nur solche Leistungen, die der Vertragsarzt persönlich erbracht hat oder die unter seiner unmittelbaren Leitung und Verantwortung erbracht wurden; entsprechendes gilt für ärztliche Leistungen, die von einem Vertreter oder einem/einer genehmigten Assistenten/in durchgeführt worden sind. 4 Leistungen von ermächtigten Ärzten sind berücksichtigungsfähig, soweit sie dem Umfang der Ermächtigung entsprechen. 5 Dabei sind die gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen zugrunde zu legen, insbesondere die des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) sowie die von der KV Rheinland-Pfalz herausgegebenen Abrechnungsanweisungen. 1 Im folgenden Text umfasst der Begriff "Vertragsarzt" Vertragsärzte/innen, psychologische Psychotherapeuten/innen, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten/innen, ermächtigte Ärzte/innen und Psychotherapeuten/innen, ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen und medizinische Versorgungszentren Seite 1 von 5

31 Abrechnungsordnung KV RLP Stand: Ist ein Vertragsarzt aus Gründen, die weder er noch die KV Rheinland-Pfalz zu vertreten haben, nicht in der Lage, seine Leistungen nachzuweisen, so erfolgt die Honorierung in Höhe des Betrages, der im Wege einer Schätzung ermittelt und mit den Krankenkassen abgestimmt worden ist. (2) 1 Der Vertragsarzt ist für die ordnungsgemäße Rechnungslegung, insbesondere für ihre Richtigkeit und Vollständigkeit, persönlich verantwortlich. 2 Der Vertragsarzt hat hierzu eine quartalsbezogene Sammelerklärung vollständig und ordnungsgemäß auszufüllen. 3 Ein entsprechender Vordruck wird von der KV Rheinland-Pfalz zur Verfügung gestellt. 4 In der Sammelerklärung ist durch Unterschrift zu bestätigen, dass der Unterzeichner die Verantwortung für die Erfüllung der Abrechnungsvoraussetzungen trägt, weil er sie entweder selbst erfüllt oder sich von deren Erfüllung persönlich überzeugt hat; im letztgenannten Fall genügt bei einer Berufsausübungsgemeinschaft die Unterschrift eines Partners. 5 Bei einem Medizinischen Versorgungszentrum ist die Unterschrift des Ärztlichen Leiters erforderlich. 6 Die Erklärung kann auch in elektronischer Form mit entsprechender qualifizierter Signatur oder elektronischem Heilberufsausweis abgegeben werden. 7 Eine Veränderung des Erklärungstextes führt zur Unwirksamkeit. (3) 1 Zur Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen können grundsätzlich nur Vordrucke nach den Vorschriften des Bundesmantelvertrages oder Formulare der KV Rheinland- Pfalz verwendet werden. 2 Die für die Abrechnung der Leistungen notwendigen Angaben sind der KV Rheinland-Pfalz im Wege elektronischer Datenübertragung (ab dem Abrechnungsquartal 3/2015 ausschließlich per KV-SafeNet*) oder maschinell verwertbar auf Datenträger zu übermitteln. 3 Fristen (1) 1 Um einen geordneten Abrechnungsverkehr zu gewährleisten, müssen die Abrechnungen vollständig bis zum Abgabetermin eingegangen sein. 2 Abgabetermin der Kassenabrechnung des Vorquartals ist der 8. des folgenden 1. Quartalsmonats. 3 Fällt der 8. auf einen arbeitsfreien Tag, so gilt als Ablieferungstermin der nächstfolgende Werktag. 4 Ablieferungsort ist der Sitz der KV Rheinland-Pfalz oder eines ihrer Regionalzentren). (2) 1 Ausnahmen von der Einhaltung dieser Fristen können nur auf schriftlichen, rechtzeitig vorher gestellten und begründeten Antrag gewährt werden. 2 Erlangt der Arzt erst später Kenntnis darüber, dass er in Einzelfällen die Abrechnung unverschuldet oder allenfalls leicht fahrlässig nicht fristgerecht eingereicht hat (z. B. technische Panne), gilt der Antrag als rechtzeitig, wenn er unverzüglich nach Kenntnis gestellt wird. 3 Die Fristverlängerung kann lediglich bis zu einer Dauer von einer Woche ab dem Tag nach Absatz 1 Satz 2 gewährt werden. (3) 1 Soweit zum Zeitpunkt der Einreichung der Abrechnungen in Einzelfällen Krankenscheine noch nicht vorliegen, sind sie - sofern in einer Abrechnungsanweisung nichts anders bestimmt wird - in die Abrechnungsunterlagen des folgenden Kalenderquartals einzuordnen; eines Antrages nach Absatz 2 bedarf es hierzu nicht. 2 Eine nachträgliche Korrektur bereits vorgelegter Abrechnungsscheine ist grundsätzlich ausgeschlossen. (4) 1 Um verspätete Abrechnungen fristgerecht bearbeiten und honorieren zu können, müssen sie spätestens innerhalb eines Jahres nach Ablauf des Quartals, in dem die Leistungen erbracht wurden, bei der KV Rheinland-Pfalz eingegangen sein, es sei denn, dass der Vorstand der KV Rheinland-Pfalz im Ausnahmefall eine andere Entscheidung trifft. *SafeNet, Inc. ist an der Entwicklung des KV-SafeNet nicht beteiligt und es bestehen auch keine sonstigen Verbindungen Seite 2 von 5

32 Abrechnungsordnung KV RLP Stand: In jedem Fall sind die mit den Verbänden der Krankenkassen zur Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen vereinbarten Fristen maßgebend. (5) 1 Wer mit der Ablieferung seiner Abrechnung in Verzug ist, erhält keine Honorarvorauszahlungen. 2 In besonderen Härtefällen entscheidet der Vorstand der KV Rheinland-Pfalz auf begründeten Antrag, ob weiterhin Honorarvorauszahlungen geleistet werden. 3 Darüber hinaus ist der Vorstand berechtigt einen Honorarabzug von der Abrechnungssumme des Arztes vorzunehmen, der pro Kalendertag 0,5 % der sachlich-rechnerisch geprüften Abrechnungssumme, berechnet vom ersten Kalendertag nach Fristablauf bis zum Kalendertag, an dem die Abrechnungsunterlagen eingehen, festzusetzen. 4 Der Abzug darf pro Abrechnungsquartal bei einer Verspätung innerhalb des ersten Monats, der auf das Abrechnungsquartal folgt, 1.000,-, innerhalb des zweiten Monats 1.750,- und bei einer Verspätung von mehr als zwei Monaten 2.500,- nicht überschreiten. 5 Der Honorarabzug darf bei einer unverschuldeten einmaligen (innerhalb der letzten acht Quartale) Versäumung des Termins nicht vorgenommen werden. 4 Prüfung der Abrechnung (1) 1 Die Abrechnungen der Vertragsärzte werden von der KV Rheinland-Pfalz sachlich und rechnerisch geprüft. (2) 1 Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung wird durchgeführt nach der Prüfvereinbarung ( 106 Abs. 3 SGB V) in der jeweils gültigen Fassung. (3) 1 Nach Durchführung der Prüfung gemäß Absatz 1 und 2 wird die Leistungsanforderung des Vertragsarztes nach Art und Umfang von der KV Rheinland-Pfalz festgestellt, vorbehaltlich späterer ggf. erforderlich werdender Neuberechnungen sowie weiterer Prüfungen der Wirtschaftlichkeit, der Rechtmäßigkeit der Abrechnung sowie der Qualität der abgerechneten Leistungen gemäß 106, 106a, 136 SGB V. 5 Abschlagszahlungen und Restzahlung (1) 1 Der mit der KV Rheinland-Pfalz abrechnende Vertragsarzt erhält im Voraus zur teilweisen vorläufigen Abgeltung seiner Leistungen auf seine Gesamtleistung eine aufrechnungsfähige und ggf. rückzahlungspflichtige Vorauszahlung. (2) 1 Die Vorauszahlung gem. Abs. 1 soll für den laufenden Monat jeweils am Ende des Monats erfolgen. (3) 1 Grundlage für die Festsetzung der monatlichen Vorauszahlung ist der zu erwartende Honorarumsatz einschließlich Sachkosten jeglicher Art des Quartals, für das die Vorauszahlung geleistet wird. 2 Die Berechnung orientiert sich an dem durchschnittlichen Bruttohonorarumsatz, abzüglich der Verwaltungskosten, der sich aus den Abrechnungsergebnissen der zuletzt abgerechneten vier Quartale ergibt. (4) 1 Liegen zum Zeitpunkt der Feststellung der Abschlagszahlung keine validen Erfahrungswerte vor, erfolgt die Festsetzung der Höhe der Abschlagszahlungen grundsätzlich auf Basis der nachzuweisenden erbrachten Leistungen (Ziffernstatistik) im Festsetzungsmonat. Seite 3 von 5

33 Abrechnungsordnung KV RLP Stand: (5) 1 Die Vorauszahlung beträgt ca. 25 % der in Abs. 3 bezeichneten Bemessungsgrundlage. 2 Der Vorstand der KV RLP wird ermächtigt, diesen Prozentsatz zu ändern. (6) 1 Bei Veränderungen im Praxisumfang können die Abschlagszahlungen entsprechend angepasst werden. 2 Die Vertragsärzte sind verpflichtet, der KV Rheinland-Pfalz jeden Umstand mitzuteilen, der auf die Höhe des Honorars und der Abschlagszahlungen von Einfluss ist, wie z. B. Ausfall der Praxistätigkeit durch Krankheit, Urlaub oder ähnliches. (7) 1 Die Restzahlung soll in der 3. Woche des 4. Monats, der auf das jeweilige Abrechnungsquartal folgt, erfolgen. (8) 1 Die KV Rheinland-Pfalz hält bei der Restzahlung den zum Zeitpunkt der Durchführung der Honorarabrechnung gültigen Verwaltungskostenbeitrag ein. 2 Sie ist berechtigt, diejenigen Beträge vom Honorar abzusetzen, auf die von dritter Seite ein gesetzlicher Anspruch geltend gemacht werden kann oder die von dem Vertragsarzt abgetreten worden sind. (9) 1 Bei Überzahlungen kann die KV Rheinland-Pfalz die überzahlten Beträge sofort mit fälligen Gegenansprüchen des Vertragsarztes verrechnen oder zum unverzüglichen Ausgleich zurückverlangen. (10) 1 Werden gegen den Arzt Ansprüche glaubhaft geltend gemacht, die ihre Grundlage in der vertragsärztlichen Tätigkeit des Arztes haben, ist die KV Rheinland-Pfalz berechtigt, Zahlungen bis zur Klärung des Sachverhalts ganz oder teilweise zurückzubehalten. (11) 1 Bei Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit oder bei Ablauf der Ermächtigung ist die KV Rheinland-Pfalz verpflichtet, weitere Zahlungen an den Vertragsarzt bzw. dessen Erben ganz oder teilweise auszusetzen, wenn mit Honorarneufestsetzungen (z. B. aufgrund von Wirtschaftlichkeitsprüfungen und sachlich/rechnerischen Richtigstellungen) und/oder Regressen zu rechnen ist. (12) 1 Über die abgerechnete Honorarforderung werden Abrechnungsnachweise sowie ein Kontoauszug erstellt, aus dem die Belastungen und Gutschriften zu ersehen sind. 2 Die sich aus Abrechnung und Kontoauszug ergebenden Zahlungen erfolgen unter Vorbehalt. 6 Inkrafttreten 1 Diese Abrechnungsordnung tritt am 1. Januar 2006 in Kraft. Die Abrechnungsordnung der KV RLP wurde zuletzt durch Beschluss der Vertreterversammlung vom 18. Juni 2014 geändert. Die Änderung wurde im August 2014 im Ärzteblatt Rheinland-Pfalz veröffentlicht. Sie tritt zum 1. Oktober 2014 in Kraft. Änderungen Paragraf Art der Änderung Beschluss der VV Veröffentlicht In Kraft 2 Abs Neu gefasst Sept Abs. 3 Satz 2 Neu gefasst Jan Abs. 2 Änderung Aug Abs. 1 Satz 2 Änderung Aug Abs. 3 Satz 1 Änderung Aug Seite 4 von 5

34 Abrechnungsordnung KV RLP Stand: Abs. 3 Satz 2 Ergänzung Aug Abs. 1 Satz 4 Neu gefasst Aug Abs. 2 Satz 1 Ergänzung Aug Abs. 2 Satz 3 Neu gefasst Aug Abs. 2 Änderung Aug Abs. 4 Neu gefasst Aug Abs. 6 Satz 2 Redaktionelle Ergänzung Aug Seite 5 von 5

35 Spezielle Abrechnungsnummern im Bereich der KV RLP (Stand: 1. Oktober 2017) Nummer Kurzbeschreibung der Leistung Wert Psychotherapie: Kennzeichnung der Leistungen im Fall der Einbeziehung einer Bezugsperson (genehmigungspflichtig) 35150B Probatorische Sitzung 65, B Psychotherapeutische Sprechstunde 44, B Psychotherapeutische Akutbehandlung 44, B Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (KZT 1, Einzelbehandlung) 88, B Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (KZT 2, Einzelbehandlung) 88, B Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Einzelbehandlung) 88, B Analytische Psychotherapie (KZT 1, Einzelbehandlung) 88, B Analytische Psychotherapie (KZT 2, Einzelbehandlung) 88, B Analytische Psychotherapie (LZT, Einzelbehandlung) 88, B Verhaltenstherapie (KZT 1, Einzelbehandlung) 88, B Verhaltenstherapie (KZT 2, Einzelbehandlung) 88, B Verhaltenstherapie (LZT, Einzelbehandlung) 88, B Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (KZT, Gruppe), 3 TN 88, B Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (KZT, Gruppe), 4 TN 74, B Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (KZT, Gruppe), 5 TN 65, B Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (KZT, Gruppe), 6 TN 60, B Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (KZT, Gruppe), 7 TN 56, B Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (KZT, Gruppe), 8 TN 53, B Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (KZT, Gruppe), 9 TN 51, B Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Gruppe), 3 TN 88, B Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Gruppe), 4 TN 74, B Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Gruppe), 5 TN 65, B Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Gruppe), 6 TN 60, B Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Gruppe), 7 TN 56, B Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Gruppe), 8 TN 53, B Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Gruppe), 9 TN 51, B Analytische Psychotherapie (KZT, Gruppe), 3 TN 88, B Analytische Psychotherapie (KZT, Gruppe), 4 TN 74, B Analytische Psychotherapie (KZT, Gruppe), 5 TN 65, B Analytische Psychotherapie (KZT, Gruppe), 6 TN 60, B Analytische Psychotherapie (KZT, Gruppe), 7 TN 56, B Analytische Psychotherapie (KZT, Gruppe), 8 TN 53, B Analytische Psychotherapie (KZT, Gruppe), 9 TN 51, B Analytische Psychotherapie (LZT, Gruppe), 3 TN 88, B Analytische Psychotherapie (LZT, Gruppe), 4 TN 74, B Analytische Psychotherapie (LZT, Gruppe), 5 TN 65, B Analytische Psychotherapie (LZT, Gruppe), 6 TN 60, B Analytische Psychotherapie (LZT, Gruppe), 7 TN 56,34 KV RLP / SPEZIELLE ABRECHNUNGSNUMMERN IM BEREICH DER KV RLP/ STAND 1. Oktober 2017 Seite 1 von 7

36 Nummer Kurzbeschreibung der Leistung 35538B Analytische Psychotherapie (LZT, Gruppe), 8 TN 53, B Analytische Psychotherapie (LZT, Gruppe), 9 TN 51, B Verhaltenstherapie (KZT, Gruppe), 3 TN 88, B Verhaltenstherapie (KZT, Gruppe), 4 TN 74, B Verhaltenstherapie (KZT, Gruppe), 5 TN 65, B Verhaltenstherapie (KZT, Gruppe), 6 TN 60, B Verhaltenstherapie (KZT, Gruppe), 7 TN 56, B Verhaltenstherapie (KZT, Gruppe), 8 TN 53, B Verhaltenstherapie (KZT, Gruppe), 9 TN 51, B Verhaltenstherapie (LZT, Gruppe), 3 TN 88, B Verhaltenstherapie (LZT, Gruppe), 4 TN 74, B Verhaltenstherapie (LZT, Gruppe), 5 TN 65, B Verhaltenstherapie (LZT, Gruppe), 6 TN 60, B Verhaltenstherapie (LZT, Gruppe), 7 TN 56, B Verhaltenstherapie (LZT, Gruppe), 8 TN 53, B Verhaltenstherapie (LZT, Gruppe), 9 TN 51,07 Wert Psychotherapie: Kennzeichnung der Leistungen im Rahmen der Langzeittherapie als Rezidivprophylaxe (genehmigungspflichtig) 35405R Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Einzelbehandlung) 88, R Analytische Psychotherapie (LZT, Einzelbehandlung) 88, R Verhaltenstherapie (LZT, Einzelbehandlung) 88, R Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Gruppe), 3 TN 88, R Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Gruppe), 4 TN 74, R Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Gruppe), 5 TN 65, R Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Gruppe), 6 TN 60, R Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Gruppe), 7 TN 56, R Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Gruppe), 8 TN 53, R Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Gruppe), 9 TN 51, R Analytische Psychotherapie (LZT, Gruppe), 3 TN 88, R Analytische Psychotherapie (LZT, Gruppe), 4 TN 74, R Analytische Psychotherapie (LZT, Gruppe), 5 TN 65, R Analytische Psychotherapie (LZT, Gruppe), 6 TN 60, R Analytische Psychotherapie (LZT, Gruppe), 7 TN 56, R Analytische Psychotherapie (LZT, Gruppe), 8 TN 53, R Analytische Psychotherapie (LZT, Gruppe), 9 TN 51, R Verhaltenstherapie (LZT, Gruppe), 3 TN 88, R Verhaltenstherapie (LZT, Gruppe), 4 TN 74, R Verhaltenstherapie (LZT, Gruppe), 5 TN 65, R Verhaltenstherapie (LZT, Gruppe), 6 TN 60, R Verhaltenstherapie (LZT, Gruppe), 7 TN 56, R Verhaltenstherapie (LZT, Gruppe), 8 TN 53, R Verhaltenstherapie (LZT, Gruppe), 9 TN 51,07 KV RLP / SPEZIELLE ABRECHNUNGSNUMMERN IM BEREICH DER KV RLP/ STAND 1. Oktober 2017 Seite 2 von 7

37 Nummer Kurzbeschreibung der Leistung Wert Psychotherapie: Kennzeichnung der Leistungen im Rahmen der Langzeittherapie als Rezidivprophylaxe unter Einbeziehung einer Bezugsperson (genehmigungspflichtig) 35405U Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Einzelbehandlung) 88, U Analytische Psychotherapie (LZT, Einzelbehandlung) 88, U Verhaltenstherapie (LZT, Einzelbehandlung) 88, U Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Gruppe), 3 TN 88, U Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Gruppe), 4 TN 74, U Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Gruppe), 5 TN 65, U Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Gruppe), 6 TN 60, U Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Gruppe), 7 TN 56, U Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Gruppe), 8 TN 53, U Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (LZT, Gruppe), 9 TN 51, U Analytische Psychotherapie (LZT, Gruppe), 3 TN 88, U Analytische Psychotherapie (LZT, Gruppe), 4 TN 74, U Analytische Psychotherapie (LZT, Gruppe), 5 TN 65, U Analytische Psychotherapie (LZT, Gruppe), 6 TN 60, U Analytische Psychotherapie (LZT, Gruppe), 7 TN 56, U Analytische Psychotherapie (LZT, Gruppe), 8 TN 53, U Analytische Psychotherapie (LZT, Gruppe), 9 TN 51, U Verhaltenstherapie (LZT, Gruppe), 3 TN 88, U Verhaltenstherapie (LZT, Gruppe), 4 TN 74, U Verhaltenstherapie (LZT, Gruppe), 5 TN 65, U Verhaltenstherapie (LZT, Gruppe), 6 TN 60, U Verhaltenstherapie (LZT, Gruppe), 7 TN 56, U Verhaltenstherapie (LZT, Gruppe), 8 TN 53, U Verhaltenstherapie (LZT, Gruppe), 9 TN 51,07 Verhaltenstherapie (Gruppe) : Kennzeichnung der Leistungen mit einer Sitzungsdauer von mindestens 50 Minuten (genehmigungspflichtig) 35543H Verhaltenstherapie (KZT), 3 TN 44, H Verhaltenstherapie (KZT), 4 TN 37, H Verhaltenstherapie (KZT), 5 TN 32, H Verhaltenstherapie (KZT), 6 TN 30, H Verhaltenstherapie (KZT), 7 TN 28, H Verhaltenstherapie (KZT), 8 TN 26, H Verhaltenstherapie (KZT), 9 TN 25, H Verhaltenstherapie (LZT), 3 TN 44, H Verhaltenstherapie (LZT), 4 TN 37, H Verhaltenstherapie (LZT), 5 TN 32, H Verhaltenstherapie (LZT), 6 TN 30, H Verhaltenstherapie (LZT), 7 TN 28, H Verhaltenstherapie (LZT), 8 TN 26, H Verhaltenstherapie (LZT), 9 TN 25,54 KV RLP / SPEZIELLE ABRECHNUNGSNUMMERN IM BEREICH DER KV RLP/ STAND 1. Oktober 2017 Seite 3 von 7

38 Nummer Kurzbeschreibung der Leistung Wert Verhaltenstherapie (Gruppe) : Kennzeichnung der Leistungen mit einer Sitzungsdauer von mindestens 50 Minuten unter Einbeziehung einer Bezugsperson (genehmigungspflichtig) 35543Z Verhaltenstherapie (KZT), 3 TN 44, Z Verhaltenstherapie (KZT), 4 TN 37, Z Verhaltenstherapie (KZT), 5 TN 32, Z Verhaltenstherapie (KZT), 6 TN 30, Z Verhaltenstherapie (KZT), 7 TN 28, Z Verhaltenstherapie (KZT), 8 TN 26, Z Verhaltenstherapie (KZT), 9 TN 25, Z Verhaltenstherapie (LZT), 3 TN 44, Z Verhaltenstherapie (LZT), 4 TN 37, Z Verhaltenstherapie (LZT), 5 TN 32, Z Verhaltenstherapie (LZT), 6 TN 30, Z Verhaltenstherapie (LZT), 7 TN 28, Z Verhaltenstherapie (LZT), 8 TN 26, Z Verhaltenstherapie (LZT), 9 TN 25,54 Verhaltenstherapie (Gruppe) : Kennzeichnung der Leistungen mit einer Sitzungsdauer von mindestens 50 Minuten im Rahmen der Langzeittherapie als Rezidivprophylaxe (genehmigungspflichtig) 35553X Verhaltenstherapie (LZT), 3 TN 44, X Verhaltenstherapie (LZT), 4 TN 37, X Verhaltenstherapie (LZT), 5 TN 32, X Verhaltenstherapie (LZT), 6 TN 30, X Verhaltenstherapie (LZT), 7 TN 28, X Verhaltenstherapie (LZT), 8 TN 26, X Verhaltenstherapie (LZT), 9 TN 25,54 Verhaltenstherapie (Gruppe) : Kennzeichnung der Leistungen mit einer Sitzungsdauer von mindestens 50 Minuten im Rahmen der Langzeittherapie als Rezidivprophylaxe unter Einbeziehung einer Bezugsperson (genehmigungspflichtig) 35553Y Verhaltenstherapie (LZT), 3 TN 44, Y Verhaltenstherapie (LZT), 4 TN 37, Y Verhaltenstherapie (LZT), 5 TN 32, Y Verhaltenstherapie (LZT), 6 TN 30, Y Verhaltenstherapie (LZT), 7 TN 28, Y Verhaltenstherapie (LZT), 8 TN 26, Y Verhaltenstherapie (LZT), 9 TN 25,54 KV RLP / SPEZIELLE ABRECHNUNGSNUMMERN IM BEREICH DER KV RLP/ STAND 1. Oktober 2017 Seite 4 von 7

39 Nummer Kurzbeschreibung der Leistung Wert Wegepauschalen Pauschale für Besuche im Kernbereich, bis zu 2 km Radius bei Tage (07-19 Uhr) 3, Pauschale für Besuche im Randbereich, 2 km bis zu 5 km Radius bei Tage (07-19 Uhr) 7, Pauschale für Besuche im Fernbereich, mehr als 5 km Radius bei Tage (07-19 Uhr) 10, Pauschale für Besuche im Kernbereich, bis zu 2 km Radius bei Nacht (19-07 Uhr) 7, Pauschale für Besuche im Randbereich, 2 km bis zu 5 km Radius bei Nacht (19-07 Uhr) 10, Pauschale für Besuche im Fernbereich, mehr als 5 km Radius bei Nacht (19-07 Uhr) 14,77 Telefonkosten, die entstehen, wenn der behandelnde Arzt mit dem Krankenhaus zu einer erforderlichen stationären Behandlung Rücksprache nehmen muss (gemäß I Allgemeine Bestimmungen 7.3 EBM) je Gesprächseinheit bei EK 0, je Gespräch bei AOK, BKK, IKK, LKK, Knappschaft 0,51 Elektronischer Arztbrief Versenden eines elektronischen Briefes je Empfänger-Praxis 0, Empfangen eines elektronischen Briefes 0, Kostenpauschale entspr für den Versand an nicht an der Richtlinie Elektronischer Brief teilnehmender Empfänger Kostenpauschale entspr für den Versand an nicht an der Richtlinie Elektronischer Brief teilnehmender Empfänger Kostenpauschale entspr für den Versand an nicht an der Richtlinie Elektronischer Brief teilnehmender Empfänger Kostenpauschale entspr für den Versand an nicht an der Richtlinie Elektronischer Brief teilnehmender Empfänger 0,55 0,90 1,45 2,20 Kennzeichnung von Fällen bei Personen ohne das Merkmal "X" für das unbestimmte Geschlecht auf der egk Kennzeichnung bei Personen ohne das Merkmal "X" für das unbestimmte Geschlecht auf der egk Termin durchführen für Terminservice Pseudo-GOP zur statistischen Abbildung der Inanspruchnahme vermittelter Termine über die Terminservicestelle KV RLP / SPEZIELLE ABRECHNUNGSNUMMERN IM BEREICH DER KV RLP/ STAND 1. Oktober 2017 Seite 5 von 7

40 Nummer Kurzbeschreibung der Leistung Wert Vertrag "Überweisungssteuerung" zur Verbesserung der patientenorientierten medizinischen Versorgung Techniker KK (Modul 2) Vertrag Überweisungssteuerung zur Verbesserung der medizinischen Versorgung Techniker KK: Überweisender Arzt: Diagnostik/Behandlung, Abklärung Notwendigkeit der stat. Einweisung/ Terminvereinbarung Facharzt Vertrag Überweisungssteuerung zur Verbesserung der medizinischen Versorgung Techniker KK: Übernehmender Arzt: Terminvergabe/Diagnostik/Behandlung 9,00 9,00 Vertrag "Ergänzende Leistungen für Familien mit Kindern von schwerkranken Eltern" zur Verbesserung der patientenorientierten medizinischen Versorgung Techniker KK (Modul 3) (Teilnahmeberechtigte Ärzte u. Psychotherapeuten: s. 2 Abs. 1 des Vertrages zu Modul 3) Erstberatung Familie 120, weitere Sitzung 100,00 Vertrag "Betreuungsstruktur" (Multimorbidität/chronische Erkrankungen) zur Verbesserung der patientenorientierten medizinischen VersorgungTechniker KK (Modul 1) Vertrag Multimorbidität/chronische Erkrankungen (Modul Betreuungsstruktur) Techniker KK: Kontaktabhängige, quartalsweise Vergütungspauschale für den zusätzlichen Betreuungsaufwand von Patienten mit einer gesicherten Diagnose lt. Vertrag 4, Vertrag Multimorbidität/chronische Erkrankungen (Modul Betreuungsstruktur) Techniker KK: Kontaktabhängige, quartalsweise Vergütungspauschale für den zusätzlichen Betreuungsaufwand von Patienten mit zwei gesicherten Diagnosen lt. Vertrag 6, Vertrag Multimorbidität/chronische Erkrankungen (Modul Betreuungsstruktur) Techniker KK: Kontaktabhängige, quartalsweise Vergütungspauschale für den zusätzlichen Betreuungsaufwand von Patienten mit drei gesicherten Diagnosen lt. Vertrag 8, Vertrag Multimorbidität/chronische Erkrankungen (Modul Betreuungsstruktur)Techniker KK: Kontaktabhängige, quartalsweise Vergütungspauschale für den zusätzlichen Betreuungsaufwand von Patienten mit vier und mehr gesicherten Diagnosen lt. Vertrag 12,00 Vertrag Multimorbidität/chronische Erkrankungen AOK Rheinland-Pfalz/Saarland Vertrag Multimorbidität/chronische Erkrankungen AOK RPS: Kontaktabhängige, quartalsweise Vergütungspauschale für den zusätzlichen Betreuungsaufwand von Patienten mit einer gesicherten Diagnose lt. Vertrag Vertrag Multimorbidität/chronische Erkrankungen AOK RPS: Kontaktabhängige, quartalsweise Vergütungspauschale für den zusätzlichen Betreuungsaufwand von Patienten mit zwei gesicherten Diagnosen lt. Vertrag Vertrag Multimorbidität/chronische Erkrankungen AOK RPS: Kontaktabhängige, quartalsweise Vergütungspauschale für den zusätzlichen Betreuungsaufwand von Patienten mit drei gesicherten Diagnosen lt. Vertrag 4,00 6,00 8,00 KV RLP / SPEZIELLE ABRECHNUNGSNUMMERN IM BEREICH DER KV RLP/ STAND 1. Oktober 2017 Seite 6 von 7

41 Nummer Kurzbeschreibung der Leistung Wert Vertrag BKK-Landesverband Mitte: Depressive Erkrankung (Teilnahmeerklärung erforderlich) Vertrag Erkennung/Betreuung bei depressiver Erkrankung, BKK LV-Mitte: Identifizierung eines Patienten mit depressiver Störung und Feststellung des Schweregrades der Erkrankung (Anlagen 1 und 2 des Vertrages) Vertrag Erkennung/Betreuung bei depressiver Erkrankung, BKK LV-Mitte: Pauschale für den erhöhten Beratungs- und Betreuungsaufwand bei einem identifizierten Patienten mit depressiver Störung (Versorgungsebene I) Vertrag Erkennung/Betreuung bei depressiver Erkrankung, BKK LV-Mitte: Zuschlag zur Pauschale für die Koordination der Behandlung eines Patienten in einem beigetretenen Praxisnetz (Versorgungsebene I) Vertrag Erkennung/Betreuung bei depressiver Erkrankung, BKK LV-Mitte: Pauschale für den erhöhten Beratungs- und Betreuungsaufwand bei einem Patienten mit depressiver Störung (Versorgungsebene II) Vertrag Erkennung/Betreuung bei depressiver Erkrankung, BKK LV-Mitte: Zuschlag zur Pauschale für die Koordination der Behandlung eines Patienten in einem beigetretenen Praxisnetz (Versorgungsebene II) 40,00 30,00 15,00 40,00 15,00 Aufwandsersatz für die Übersendung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU) bei Versicherten der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) und der Betriebskrankenkassen (BKK) an die AU-Sammelstelle der KV RLP Aufwandsersatz für die Übersendung einer AU bei Versicherten der AOK und der BKK an die AU-Sammelstelle der KV RLP 0,26 KV RLP / SPEZIELLE ABRECHNUNGSNUMMERN IM BEREICH DER KV RLP/ STAND 1. Oktober 2017 Seite 7 von 7

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44 Merkblatt Asylbewerber und Sozialhilfeempfänger Abrechnung von Behandlungsscheinen Kostenträger- Nummer grundsätzlich Regelungen Original-Behandlungsausweise Überweisungsscheine Notfall- und Vertretungsscheine können ausgestellt werden. Zu beachten sind zudem die individuellen Angaben der Kostenträger auf den Behandlungsscheinen und die Gültigkeitsdauer. Ausnahmen Asylbewerber Kostenträger- Nummer Regelungen Nur Original-Behandlungsausweise bzw. Überweisungsscheine mit Genehmigungsvermerk oder Überweisungsscheine mit beigefügter Genehmigung per FAX. Bei Notfallscheinen muss ein Antrag auf Kostenübernahme vorliegen. (Entfällt bei Vorlage eines Original-Behandlungsausweises). Vertretungsscheine können ausgestellt werden. Asylbewerber nach 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes: Bei Überweisungsscheinen ist eine Kopie des Original- Behandlungsausweises beizufügen Abrechnung mit digital erstellten Behandlungsausweisen oder Fax von der Kreisverwaltung Rhein-Lahn bzw. Überweisungsscheine mit Genehmigungsvermerk. Bei Notfallscheinen muss ein Antrag auf Kostenübernahme vorliegen. (Entfällt bei Vorlage eines Behandlungsausweises). Vertretungsscheine können ausgestellt werden. Asylbewerber nach 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes: Bei Überweisungsscheinen ist eine Kopie des Original- Behandlungsausweises beizufügen Abrechnung mit einer Kopie des Original-Behandlungsausweises. (Das Original verbleibt beim Patienten) Notfall- und Vertretungsscheine können ausgestellt werden. Überweisungsscheine werden ohne Genehmigungsvermerk und ohne Kopie des Original-Behandlungsausweises akzeptiert. KV RLP / MERKBLATT - ASYLBEWERBER UND SOZIALHILFEEMPFÄNGER STAND: OKTOBER 2017 SEITE 1 VON 2