Versorgungsstrategie bei BWS-Verletzungen (BWK1 11)

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1 Trauma Berufskrankh [Suppl 2]:S231 S236 DOI /s Online publiziert: 28. Oktober 2006 Springer Medizin Verlag 2006 J. Madert C. Eggers Chirurgisch-Traumatologisches Zentrum, AK St. Georg, Hamburg Versorgungsstrategie bei BWS-Verletzungen (BWK1 11) Historie Hippokrates ( v. Chr.) riet, Deformationen der Wirbelsäule durch Zug an Schulter und Beinen mit gleichzeitigem Druck z. B. durch das Gewicht des Chirurgen zu behandeln. Seine Anweisungen wurden mehrere Jahrhunderte lang befolgt. Vidus Vidius ( ) trat in seinem bekannten Lehrbuch für genau dieselbe Vorgehensweise ein, ersetzte jedoch das Gewicht des Chirurgen durch kräftige Hebel (also Streckbank). Streift man durch die Geschichte, wird an allen Orten und zu allen Zeiten die Wirbelsäule gequält und gequengelt. Dennoch das Grundprinzip Reposition durch Streckung, also Ligamentotaxis, hat seine Gültigkeit nicht verloren [25]. Anatomie Die Wirbelsäule besteht aus der Hals-, der Brust- und der Lendenwirbelsäule sowie dem Os sacrum. Aufgrund der Verletzungshäufigkeiten heben die Unfallchirurgen gerne den zervikothorakalen und den thorakolumbalen Übergang besonders hervor. Die Brustwirbelsäule liegt zwischen beiden. Die Tatsache, dass von diesen Wirbeln die Rippen abgehen und den Brustkorb bilden, bedingt, dass die Steifigkeit im Brustwirbelbereich 2,5- bis 4-fach höher ist als die der übrigen Anteile der Wirbelsäule [3, 29]. Die Verschwingung ist hier kyphotisch, und so ist es nicht verwunderlich, dass bei Einleitung einer Kraft in die Wirbelsäule, z. B. aufgrund eines Unfalls, am Übergang von der Kyphose zur Lordose bzw. vom mobileren zum steiferen Segment deutlich mehr Verletzungen auftreten. Die Segmente HWK6/7 und BWK12/LWK1 sind daher am häufigsten betroffen. Weitere Besonderheiten der BWS sind: F Die Gelenke stehen in sagittaler Richtung. F Das hintere Längsband weist im Bereich der BWS den stärksten Durchmesser auf. F Im Bereich BWK4 8 sind die schmalsten Pedikel zu finden. F Im Bereich der BWS füllt das Rückenmark den Spinalkanal nahezu vollständig aus [4]. F Beidseits seitlich sowie ventral der BWS befinden sich stark luftgefüllte Weichteile. Aufgrund der zuletzt aufgeführten Besonderheit ist eine nativradiologische, scharfe und kontrastreiche Abbildung häufig nicht anzufertigen. Daher sollte bei BWS- Verletzungen die Indikation für ein Computertomogramm großzügig gestellt werden. Verletzungsmuster Ätiologie und Typ. Spezifische Ursachen für Verletzungen im Bereich der BWS gibt es nicht. In Anbetracht der größeren Steifigkeit aufgrund des Brustkorbs ist eine größere Gewalt nötig, sodass man bei polytraumatisierten Patienten häufiger BWS-Verletzungen finden dürfte. Hauptursache jeder Wirbelsäulenverletzung ist die Einleitung einer großen Kraft oder Gewalt in die Wirbelsäule. Je nach deren Richtung und Größe resultieren verschiedene Verletzungsmuster: Verläuft die Kraftachse direkt entlang der Wirbelsäule, kommt es in der Regel zu Kompressionsfrakturen, einer Zerstörung des ventralen Anteils der Wirbelsäule (so genannte unidirektionale Instabilität, Typ-A-Verletzung), ist die Krafteinleitung größer und erfolgt nicht direkt entlang der Wirbelsäule, wie beim Auffahrunfall oder einem Beschleunigungstrauma, sind eine Hyperflexion oder Hyperextension die Folge. Hier sind die dorsalen und ventralen Strukturen betroffen, es kommt zu einer bidirektionalen Instabilität einer so genannten B-Verletzung. Ursächlich für C-Verletzungen sind Hochenergietraumen. Das Wirbelsäulensegment wird völlig zerstört. Es ist in alle Richtungen nahezu frei beweglich (. Abb. 1). Neurologische Schäden. Zwischen der eingeleiteten Kraft, dem Frakturtyp und den neurologischen Ausfällen besteht eine positive Korrelation. So findet man nach Auswertungen von Knop et al. [15] in der Gruppe der A-Verletzungen 12%, in der Gruppe der B-Verletzungen 28% und in der Gruppe der C-Verletzungen 51% Patienten mit neurologischen Ausfällen. Auch der Schweregrad der neurologischen Verletzung steigt mit zunehmender Krafteinwirkung. In der Gruppe der reinen Kompressionsfrakturen (Typ A) weisen 1%, in der Gruppe der höchstgradigen Instabilität (Typ C) 17% der Patienten eine komplette Para- oder Tetraparese auf. Trauma und Berufskrankheit Supplement S231

2 Tab. 1 Anzahl der BWS-Verletzungen Verletzungstyp Anzahl Summe A A A2 3 A3 37 B B B2 27 B3 1 C C C2 4 C3 4 Ein oben bereits angeführtes besonderes anatomisches Merkmal ist, dass das Rückenmark im Bereich der BWS den Spinalkanal nahezu komplett ausfüllt, sodass nach thorakalen Verletzungen mehr neurologische Defizite auftreten. Häufigkeit. In der Literatur werden die Raten der Brustwirbelsäulenverletzungen zwischen 11 und 40% angegeben [6, 7, 11, 19, 21]. Unter den im Chirurgisch-Traumatologischen Zentrum des AK St. Georg von operierten, an der Wirbelsäule verletzten 586 Patienten war die Verletzung bei 90 Patienten (17%) zwischen BWK2 und BWK11 (BWK12 wurde nicht miteinbezogen, er gehört zum thorakolumbalen Übergang) gelegen. Bei der Analyse nach dem BWS-Verletzungstyp fand sich bei 47 Patienten eine Typ-A- und bei 43 Patienten eine Typ- B- oder -C-Verletzung, d. h. die Hälfte der Patienten mit Frakturen zwischen BWK1 und 11 erlitten im Gegensatz zu Patienten mit Verletzungen im thorakolumbalen Übergang eine höhergradige Verletzung (. Tab. 1). Begleitverletzungen In Analogie zum Verletzungsmuster bedingt die erhöhte Steifigkeit einen hohen Anteil an Begleitverletzungen. So fanden sich nach Blauth et al. [6] bei etwa 40% der Patienten zusätzliche Thoraxverletzungen, Rippenserienfrakturen traten sehr häufig auf, die 1. und 2. Rippe waren in 10% betroffen, in 36% der Fälle fand sich ein Hämatopneumothorax, in fast 69% eine Mediastinalverbreiterung, zusätzliche Klavikula- und Skapulafrakturen zeigten sich in 2 5%, und 42% der Patienten hatten eine zusätzliche Kopfverletzung. Frakturen der 1. und 2. Rippe sind immer ein Zeichen einer deutlich höheren Gewalteinwirkung und stets als Hinweis auf eine eventuelle zusätzliche Wirbelsäulenverletzung zu sehen. Das bedeuted im Umkehrschluss, bei Frakturen der 1. und 2. Rippe ist eine zusätzliche Wirbelsäulenfraktur auf jeden Fall auszuschließen. Der Brustkorb besteht aus einem geschlossenen, stabilen Ring ähnlich wie das Becken und wird durch die Wirbelsäule, Rippenfortsätze, Rippen und das Sternum gebildet. Die Stabilität wird durch Verletzung der einzelnen Glieder zunehmend geschwächt (Kettenverletzung). Eine höhergradige Verletzung ist nativradiologisch schwer auszumachen, desweiteren sind eventuelle Begleitverletzungen abzuklären; somit sollte die Indikation für ein CT weit gestellt werden. Spätfolgen Bei Patienten mit einer Kontusion des Rückenmarks oder traumatischer Stenosierung des Rückenmarkkanals kann mit einer sehr variablen Latenzzeit (etwa 8 9 Jahre) in 3 4% der Fälle eine Syringomyelie auftreten [6]. Ob dies eher für BWS-Verletzungen zutrifft, ist nicht bekannt. Bezüglich des Beschwerdebilds wird der BWS eine größere Kyphosetoleranz zugebilligt. Es wird angenommen, dass Gibbusbildungen im Bereich BWK1 9 bis 30 und ab BWK10 mit 15 tolerabel sind [6]. Auf der anderen Seite ergab eine Arbeit von Katscher et al. [13], dass BWS- Frakturen zu einer erheblichen Kyphosebildung neigen, sie empfahlen daher eher die operative Versorgung. Versorgungsstrategie Operationsindikation Die absolute Indikation für die Versorgung einer BWS-Verletzung unterscheidet sich nicht von der anderer Wirbelsäulenregionen. Sie ist gegeben bei F neurologischem Defizit nach freiem Intervall, F Progredienz der neurologischen Ausfälle, F Distraktions- und Rotationstraumen sowie F offenen Verletzungen. Eine relative Indikation besteht bei F Wurzelläsion, F Kompressionsfrakturen mit einem Kyphosewinkel >20 30, F inkomplettem Transversalsyndrom einschließlich motorischer kompletter Lähmung mit sensibler Restfunktion. Zudem ist die patientenbezogene oder statische Indikation zur besseren Rehabilitation und Pflegeerleichterung zu berücksichtigen. Ebenso wie Extremitätenverletzungen bei querschnittgelähmten Patienten sorgfältig versorgt sein sollten, da sie für den Transfer wichtig sind, gehört die exakte Rekonstruktion der Wirbelsäule zum Standard, da der Patient ansonsten u. U. nicht rollstuhlfähig ist. Operation Sie beinhaltet die Reposition nicht mehr so martialisch wie zu Zeiten von Hippokrates die Dekompression des Spinalkanals und die Stabilisierung sowie evtl. die Fusion der Wirbelsäule. Grundsätzlich bietet sich im Bereich BWK1 2 die ventrale Spondylodese mit einer Spanimplantation an, im Bereich BWK2 11 die dorsale Spondylodese evtl. mit Span oder einem Wirbelkörperersatz. Die Reposition erfolgt im Prinzip initial durch lordosierende Lagerung. Sie ist bei Verletzungen im BWS-Bereich aufgrund der Enge des Spinalkanals vorsichtiger durchzuführen, da Verschiebungen von Knochenfragmenten, Bandscheibenanteilen oder von Wirbelkörpern gegeneinander von nur einigen S232 Trauma und Berufskrankheit Supplement

3 Zusammenfassung Abstract Trauma Berufskrankh [Suppl 2]:S231 S236 Springer Medizin Verlag 2006 DOI /s J. Madert C. Eggers Versorgungsstrategie bei BWS-Verletzungen (BWK1 11) Abb. 1 8 Typ-C-Verletzung Zusammenfassung Die Brustwirbelsäule (BWK1 11) unterscheidet sich von den übrigen Wirbelsäulenregionen durch eine deutlich erhöhte Steifigkeit, einen mit Rückenmark vollständig ausgefüllten Spinalkanal, schmale Pedikel und eine starke Weichteilüberlagerung. Um sie zu verletzen, ist daher eine deutlich höhere Gewalteinleitung nötig. Daraus ergeben sich folgenden Konsequenzen: Bei der Diagnostik sollte großzügig vom CT Gebrauch gemacht werden. Wegen häufiger Begleitverletzungen im Thorax im Sinne von Kettenverletzung sollte eine möglichst frühe Versorgung erfolgen. Bei traumatisch bedingter Spinalkanalstenose ist auch bei fehlenden neurologischen Ausfällen eine Spinalkanal-Clearance angezeigt. Wegen geringer Folgen eventueller radikulärer neurologischer Ausfälle können alle Eingriffe von dorsal durchgeführt werden. Aufgrund der Überlagerung im Röntgen und der schmalen Pedikeldurchmesser ist die operative Versorgung anspruchsvoll. Schlüsselwörter Brustwirbelsäulenregion BWS-Steifigkeit Begleitverletzung Versorgungsstrategie Spinalkanal-Clearance Strategy for managing injuries of the thoracic spine (T1 11) Abb. 2 8 Wirbelsäulenfixateur (Reco Fa. Depuy Spine) Abstract The thoracic region of the spine (T1 11) is different from the other parts of the vertebral column due to the higher stiffness, the spinal canal, which is completely filled with the spinal cord, small pedicles, and strong interference of soft tissue. Therefore, a much greater input force is necessary to induce an injury of the vertebral column, resulting in the following consequences: computed tomography should be used generously for diagnosis. Treatment should be initiated as early as possible because of the often accompanying injuries of the chest in the sense of a chain injury. Even if neurological deficits are absent, spinal canal clearance is indicated in cases of traumatic spinal stenosis. All surgery can be carried out from a posterior approach since the effects that may result from possible neurological deficits of the spinal roots are slight. Because of poor visualization by X- ray and the narrow pedicle, the operation is demanding. Keywords Thoracic region of the spine Stiffness of thoracic column Accompanying injury of the thoracic spine Treatment strategy Spinal canal clearance Abb. 3 8 Vollständige Reposition nach dorsaler Spondylodese Millimetern eine erhebliche neurologische Verschlechterung nach sich ziehen können. Mit den heutigen modernen Implantaten kann eine Reposition über den Fixateur selbst durchgeführt werden (. Abb. 2). Trauma und Berufskrankheit Supplement S233

4 Abb. 4 8 Dorsoventrale Spondylodese mit Span Abb. 6 8 Clinical Pathway bei Mehrfachverletzungen Abb. 5 8 Dorsoventrale Spondylodese mit Spacer Abb. 7 8 Clinical Pathway bei BWS-Verletzungen Während für den thorakolumbalen und lumbalen Bereich bei Patienten mit einer traumatischen Spinalkanalenge nach wie vor gilt: keine neurologischen Ausfälle, keine Spinalkanal-Clearance, sollte eine Dekompression im Bereich der BWS aufgrund der Spinalkanalenge großzügiger durchgeführt werden. Bei Patienten mit Fragmenten im Spinalkanal oder Aufhebung des Reserveraums sollte dekomprimiert werden, sei es durch Ligamentotaxis, eine Fensterotomie, Hemi- oder Laminektomie oder aber auch Korporektomie mit Wirbelkörperersatz. Da intraoperativ die Kontrolle des Spinalkanals schwierig ist, man aber auf der anderen Seite wegen fehlender neurologische Ausfälle nicht unter Zeitdruck steht, empfiehlt sich postoperativ die Durchführung eines MRT. Outcome und eigene Strategie Während die Indikation für die operative Behandlung bei zunehmenden neurologischen Ausfällen usw. nicht kontrovers diskutiert wird, lassen sich trotz zahlreicher Studien keine evidenzbasierten Daten bezüglich der Versorgung von Kompressionsfrakturen ableiten, die ein festes Therapieregime vorgeben. So zeigte nicht nur die AO-Studie [15, 16, 17], dass der Korrekturverlust bei ventral implantierten Knochenspänen mit ventraler oder dorsoventraler Stabilisierung gering, jedoch mit einem hohen Komplikationsgrad versehen ist. Dem gegenüber steht die deutliche Re- S234 Trauma und Berufskrankheit Supplement

5 kyphosierung bei kleinen Komplikationsraten der mit einer alleinigen dorsalen Spondylodese versorgten Patienten. Des Weiteren ist kritisch zu sehen, welche Outcome-Kriterien überhaupt angelegt werden sollen, v. a. welche Wertung sie haben. So sind soziale Parameter wie Länge der Krankschreibung, Arbeitplatzumsetzung, Höhe und Dauer der Rente, Kündigung, Sportmöglichkeiten usw. mindestens gleich- wenn nicht höherwertiger als die korrigierte Kyphose. Folgende Daten lassen sich einigermaßen sicher aus der Literatur ableiten: Es besteht keine Korrelation zwischen Schmerzen und Gibbus [1, 10, 17, 27], wenn dieser <20 ist. Die transpedikuläre Spongiosaplastik bietet keine Vorteile [2, 14, 17, 18, 27]. Sowohl bei dorsalen als auch bei ventralen als auch bei kombinierten Verfahren kommt es zu einem Korrekturverlust, der sicherlich beim rein dorsalen Vorgehen am größten ausfällt [5, 8, 9, 12, 20, 22, 23, 24, 26, 28]. Bezüglich des Hannoveraner Wirbelsäulenscore, der eine Wertung bezüglich der persönlichen Belastbarkeit der Wirbelsäule darstellt, schneidet die dorsale Gruppe in Relation zur ventralen und dorsoventralen Gruppe am besten ab (allerdings nicht signifikant). Bezüglich Beruf, Freizeit, subjektivem Zufriedenheitsgrad und Gesamturteil der Patienten ergab sich kein Unterschied bezüglich der 3 verschiedenen Operationsverfahren [17]. Daraus leitet sich für uns derzeit folgende Versorgungsstrategie auch für den thorakalen Bereich ab: Kommt es bei der Versorgung von Kompressionsfrakturen mit Hilfe des Fixateurs zu einer vollständigen Reposition des Wirbelkörpers (. Abb. 3), vertrauen wir auf die knöcherne Ausheilung und nehmen die sekundäre Gibbusbildung im Bandscheibenraum in Kauf. Gelingt dies nicht, werden eine Diskektomie durchgeführt und ein kortikospongiöser Span implantiert (. Abb. 4). Bestehen zudem ein Defekt und Instabilität, ist ein Wirbelkörperersatz (. Abb. 5), umlagert mit Spongiosa, zu implantieren. Versorgungszeitpunkt Handelt es sich um eine Monoverletzung, ergibt er sich aus der Indikation. Im Rahmen einer Mehrfachverletzung erfolgt die Versorgung aufgrund standardisierter Abläufe. Nach dem Check der 1. Minute, Legen von Zugängen, evtl. lebensrettenden Sofortoperationen (1. Operationsphase), Oxygenierung und Perfusion werden die dringlichen Maßnahmen wie klinische Untersuchung, Labor, Spiral- CT usw. angeschlossen. Im Rahmen der 2. Operationsphase folgt die dringliche Therapie. Dazu gehören in der angegebenen Reihenfolge die Versorgung von 1. thorakalen und abdominalen Blutungen, 2. Verletzungen großer Gefäße, 3. Schädel-Hirn-Traumen und 4. Wirbelsäulenverletzungen mit Rückenmarkläsion (. Abb. 6). Letztere sollten vor offenen Frakturen und großen Skelettinstabilitäten versorgt werden. Folgender Clinical Pathway (. Abb. 7) bietet sich bei Patienten mit einer BWS- Verletzung an: Zuerst ist zu klären, ob neurologische Ausfälle, eine höhergradige Instabilität oder eine Einengung des Spinalkanals vorliegen. Ist dies nicht der Fall, können der Patient gelagert bzw. andere Verletzungen versorgt werden. Liegen jedoch die eben angeführten Kriterien vor und ist der Patient operabel, sollte wegen der eventuellen Kettenverletzung im Bereich der BWS eine möglichst frühe dorsale Versorgung erfolgen, d. h. Reposition, Dekompression und Spondylodese. Später können in der Sekundärphase die Komplementierung bzw. endgültige Versorgung, z. B. die ventrale Fusion mit einem Cage, erfolgen. Zugänge Im Bereich des 1. und 2. BWK bietet sich sicherlich der rein ventrale Zugang an. Eine Platte am 3. BWK zu positionieren, ist schwierig, und ein kurzer Hals kann eine echte Herausforderung darstellen. Für den Bereich BWK2 11 ist der dorsale Zugang für die Spondylodese Standard. Will oder muss man ventral agieren, ist der kostotransversale Zugang bis BWK3 4 geeignet. Ab BWK4 5 kann auch transthorakal vorgegangen werden. Die im Bereich BWK2 bis etwa 9 10 abgehenden Nervenwurzeln sollten geschont werden. Eine Durchtrennung derselben hat jedoch keine großen Konsequenzen, da das Innervationsgebiet klein ist und muskuläre Ausfälle gering sind. Der Vorteil des kostotransversalen oder dorsolateralen Zugangs ist, dass man die Dura mit ihrem in diesem Bereich sehr empfindlichen Inhalt immer im Blick hat. Fazit Bei der Versorgung von Patienten mit Verletzungen im Bereich der BWS sollte man in Anbetracht der schlechten Sichtverhältnisse und der häufigen Begleitverletzungen die Indikation für ein Computertomogramm großzügig stellen. Wegen eventueller Kettenverletzungen sollte eine möglichst frühe Versorgung angestrebt werden. Der enge Spinalkanal in diesem Bereich sollte Anlass sein, bei traumatischer Stenose oder Fragmenten im Spinalkanal auch bei Patienten ohne neurologische Ausfälle eine Spinalkanal-Clearance durchzuführen. Wegen der geringen Folgen der radikulären neurologischen Ausfälle der abgehenden Wurzeln in diesem Bereich können alle Eingriffe einfach und unter Sicht von dorsal durchgeführt werden. Wegen Überlagerung im Röntgenbild und kleiner Pedikeldurchmesser ist die Spondylodese anspruchsvoll und sicherlich das klassische Zielgebiet für die Navigation. Korrespondierender Autor Dr. J. Madert Chirurgisch-Traumatologisches Zentrum, AK St. Georg Lohmühlenstraße 5, Hamburg juergen.madert@ak-stgeorg.lbk-hh.de Interessenkonflikt. Es besteht kein Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der Inhalte produktneutral. Literatur 1. Alanay A, Acaroglu E, Yazici M et al. (2001) The effect of transpedicular intracorporeal grafting in the treatment of thoracolumbar burst fractures on canal remodeling. Eur Spine J 10: Trauma und Berufskrankheit Supplement S235

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