Zur Bedeutung von Rückenorthesen in der Behandlung von Wirbel - körperfrakturen bei Osteoporose

Transkript

1 Technische Hilfsmittel und muskuloskelettale Gesundheit 11 Zur Bedeutung von Rückenorthesen in der Behandlung von Wirbel - körperfrakturen bei Osteoporose M. Pfeifer Institut für Klinische Osteologie und Klinik DER FÜRSTENHOF, Bad Pyrmont Schlüsselwörter Osteoporose, Orthesen, Rumpfmuskulatur, Rehabilitation, Kyphose Zusammenfassung Starre und rigide 3-Punkt-Orthesen führen nicht nur zu einer kompletten Ruhigstellung des Rumpfes, sondern schränken über eine verminderte Beweglichkeit des Brustkorbs auch die Lungenfunktion von Patienten mit multiplen Wirbelkörperfrakturen aufgrund einer Osteoporose ein. Dies ist dann auch mit einer reduzierten Compliance verknüpft. Im Gegensatz hierzu können flexible, an die individuelle Form der Wirbelsäule angepasste Orthesen über einen sogenannten Biofeedback-Mechanismus zu einer Kraftzunahme im Bereich der Rumpfmuskulatur führen und dadurch die Leistungsfähigkeit im Alltag erheblich erhöhen. Dies ist dann auch verknüpft mit einer Schmerzreduktion. Darüber hinaus kann im Verlauf einer Tragezeit von sechs bis zwölf Monaten durch eine Kräftigung der Rückenstrecker eine aufrechtere Haltung mit verbessertem Standgleich - gewicht erreicht werden. Möglicherweise kann hierdurch auch eine Verringerung der Sturz- und Frakturrate erreicht werden. Thorakolumbale Orthesen müssen einen Ausgleich finden zwischen Aussehen, Funktion und Stabilität. Nur dadurch werden sie getragen und können auch ihre Wirkung im Sinne einer verbesserten Lebensqualität entfalten. Korrespondenzadresse Dr. med. Michael Pfeifer Institut für Klinische Osteologie und Klinik DER FÜRSTENHOF Am Hylligen Born 7, Bad Pyrmont Tel.: / , Fax: / iko_pyrmont@t-online.de Keywords Osteoporosis, orthoses, trunk muscles, rehabilitation, kyphosis Summary Rigid three-point orthoses are associated with a complete immobilisation of the trunk and thus reduce the mobility of the thorax leading to a diminished lung function in patients suffering from multiple vertebral fractures due to osteoporosis. This leads to a decreased compliance in those patients. In contrast, flexible orthoses which are fitted to the individual form of the spine by an experienced orthopaedic technician may increase the strength of the trunk muscles via a socalled bio-feed-back mechanism. This in turn is followed by an increase in the activities of daily living and a reduction of pain. Within a training course of six to twelve months a strengthening of the back extensor muscles may be achieved. This is then associated with a better posture and a reduction in postural instability. Thus a further reduction in falls and non-vertebral fractures may be observed. Thoracolumbar orthoses need to find a balance between the often conflicting requirements of function, cosmetics, and acceptability. This is a prerequisite for a better quality of life with pain reduction, decreased limitations of daily living, and augmented well-being. The role of back orthoses in the treatment of vertebral fractures due to osteoporosis Osteologie 2015; 24: eingereicht: 12. November 2014 angenommen: 24. November 2014 Die Inzidenz von Wirbelkörperfrakturen bei Osteoporose nimmt mit zunehmendem Lebensalter bei beiden Geschlechtern exponenziell zu. Ein Viertel aller über 50-jährigen Frauen aus der Bevölkerung leidet unter mindestens einer Wirbelkörperfraktur mit daraus resultierendem Verlust an Körpergröße und zunehmender Kyphosierung (1). Diese zunehmende Kyphosierung der Körperhaltung zählt zu den schwerwiegendsten physischen und psychischen Veränderungen bei Osteoporose und kann sowohl zu einer Zunahme von Wirbelkörperfrakturen als auch über eine Verschiebung des Körperschwerpunkts das Risiko für Stürze erhöhen (2). Zusätzlich führt die Osteoporose der Wirbelsäule zu einer Abnahme des Thoraxvolumens und trägt damit zu einer verminderten Lungenfunktion bei erhöhtem Risiko für Pneumonien bei (3). Entsprechend erhöhen bereits drei Wirbelkörperfrakturen das Mortalitätsrisiko gegenüber einer altersgemäßen Kontrollgruppe ohne Frakturen auf das Doppelte. Zusätzlich können diese Frakturen zu chronischen Schmerzen über mehrere Jahre führen sowie die Leistungsfähigkeit im Alltag einschränken und durch das veränderte Erscheinungsbild mit Rundrücken mit emotionalen Problemen verknüpft sein (4). Wirksame medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten stehen heute in Form der antiresorptiv wirkenden Bisphosphonate und SERMs, den osteoanabol wirkenden Parathormonen sowie den humanen monoklonalen Antikörpern des RANK- Liganden zur Verfügung, die die Knochenqualität verbessern. Alle diese Therapeutika können aber in den meisten Fällen nur etwa 50 % aller Frakturen und die Progredienz schwerer Wirbelkörperfrakturen vielleicht zu 70 % verhindern (5). Diese medikamentösen Behandlungsmöglichkei- Schattauer 2015 Osteologie 1/2015

2 12 M. Pfeifer: Rückenorthesen in der Behandlung von Wirbelkörperfrakturen bei Osteoporose ten setzen aber voraus, dass die Patienten mobil sind und sich bewegen; bei bettlägerigen Patienten würden sie nicht wirken und ein weiterer Abbau von Knochen- und Muskelmasse wäre eine unvermeidbare Konsequenz (6). Deshalb besteht auch ein wesentlicher Behandlungsbedarf darin, die Kraft der Muskulatur nicht nur zu erhalten, sondern auch zu erhöhen. Insbesondere eine weitere Atrophie der Rumpfmuskulatur kann parallel zu einer Abnahme der Knochendichte der Wirbelsäule das Krankheitsbild durch weitere Frakturen und damit einhergehende kyphotische Veränderungen möglicherweise erheblich verschlechtern. Entsprechend konnte auch im umgekehrten Fall gezeigt werden, dass durch ein intensives mehrjähriges Training der Rückenmuskulatur die Zahl späterer osteoporoseassoziierter Wirbelkörperfrakturen um zwei Drittel gesenkt werden kann (7). Zum Erhalt und zur Förderung der Beweglichkeit ist auch eine adäquate Schmerztherapie unerlässlich. Hierzu können in der akuten Phase kurzfristig Opiate über etwa drei Monate zum Einsatz kommen, wobei dann aber mit zunehmender Dauer ein Abhängigkeitsrisiko entsteht und auch die längerfristige Gabe nichtsteroidaler Antirheumatika aufgrund eines gesteigerten Risikos für gastrointestinale Nebenwirkungen nicht zu empfehlen ist (8). Interdisziplinäres Rehabilitationskonzept Im Vordergrund eines multidisziplinären Rehabilitationskonzepts zur Wirbelsäulenosteoporose sollte ein muskelkräftigendes Übungsprogramm für die Rückenmuskulatur stehen, um nicht nur der zunehmenden Kyphosierung, sondern auch der eingeschränkten Leistungsfähigkeit im Alltag und den Schmerzen entgegenzuwirken. Ergänzt werden kann dieses Programm durch unterstützende physikalische Therapiemaßnahmen. Dabei sollten auch Psychologen zur Krankheitsbewältigung ( Coping ), Ergotherapeuten, Diätassistenten und eine qualifizierte Hilfsmittelberatung durch einen erfahrenen Orthopädie-Techniker zum Einsatz kommen (9, 10). Rückenorthesen und Wirbelsäulenkorsette in der Vergangenheit Früher wurden Korsette oft zur Behandlung von unfallbedingten, überwiegend traumatisch verursachten Verletzungen der Brust- und Lendenwirbelsäule mit oder ohne zusätzliche, chirurgische Stabilisierung eingesetzt. Diese starren und teilweise durch Metallstäbe verstärkten sogenannten 3-Punkt-Orthesen führten zu einer kompletten Immobilisation des Rumpfes, wobei sich bereits nach wenigen Wochen eine weitere Rückbildung der ohnehin schon verminderten Muskulatur einstellte. Dies hatte zur Folge, dass die Patienten ihren Oberkörper überhaupt nicht mehr aufrichten konnten. In den USA wird derzeit immer noch die überwiegende Mehrheit der Orthesen von etwa Stück pro Jahr relativ unspezifisch bei Patienten mit Rückenschmerzen verordnet. Diese Orthesen wurden jedoch nie unter standardisierten Testbedingungen im Sinne einer auf Evidenz basierenden Medizin geprüft. Dabei ist gerade die Anwendung von starren thorakolumbalen Korsetten durch Faktoren wie Atrophie der Rumpfmuskulatur und eingeschränkter Atembeweglichkeit mit dadurch verminderter Compliance nicht unbedingt empfehlenswert. Die Verordnung geschieht allerdings aus der Vorsicht heraus, dass durch starre Orthesen nicht nur der Rumpf immobilisiert, sondern durch Ruhigstellung der Wirbelsäule auch Schädigungen des Rückenmarks durch Wirbelkörperfrakturen vermieden werden sollen. Osteoporose assoziierte Frakturen der Wirbelsäule sind allerdings in den allermeisten Fällen dadurch gekennzeichnet, dass sie durch eine intakte und stabile Hinterkante keine Gefahr für das Rückenmark darstellen und deshalb einer derartigen Versorgung mit starren Korsetten nicht bedürfen. Dadurch wurde es erforderlich, eine neue, speziell auf die Bedürfnisse von Patienten mit Wirbelkörperfrakturen ausgerichtete Rückenorthese zu entwickeln. Dies geschah in Zusammenarbeit mit betroffenen Patienten und einem Hersteller von Orthesen. Die Rückenorthesen Spinomed und Spinomed active Zusammen mit betroffenen Patienten wurde in Kooperation mit der Firma medi aus Bayreuth 1998 nach mehreren Proto - typen die Rückenorthese Spinomed der Öffentlichkeit vorgestellt ( Abb. 1). Sie besteht aus einer kalt verformbaren und flexiblen, schwingungsfähigen Rücken - pelotte, die durch ein Gurtsystem mit Klettverschlüssen am Körper des Patienten gehalten wird. Durch drei unterschiedliche Abb. 1 Rückenorthese Spinomed, deren flexible und schwingungsfähige Rückenpelotte an die individuelle Form des Rückens der Patienten angepasst wird und dadurch die natürliche Funktion der Wirbelsäule unterstützt. Das Gurtsystem mit Klettverschlüssen erinnert den Patienten permanent daran, sich unter Anspannung der körpereigenen Rumpfmuskulatur aktiv aufzurichten, um sich durch isometrisches Training ein körpereigenes Muskelkorsett zu schaffen. Fig. 1 The back orthosis Spinomed consists of a flexible and supportive back rod, which is workable as a cold material and a system of Velcro. This allows adjustments for individual sizes by an orthopaedic technician. Thus the system of Velcro always reminds the patient to bring her- or himself in an upright position. This continuous movement is equivalent to an isometric training of the back extensor muscles and leads to a socalled muscle corset of the trunk. Foto: Osteologie 1/2015 Schattauer 2015

3 M. Pfeifer: Rückenorthesen in der Behandlung von Wirbelkörperfrakturen bei Osteoporose 13 Größen dieser Pelotte wird es für den erfahrenen Orthopädie-Techniker möglich, diese Orthese an die individuelle Form der Wirbelsäule des Patienten anzupassen, so dass eine Sonderanfertigung nicht mehr erforderlich ist. Hierdurch haben sich auch die Kosten für eine Versorgung mit etwa 400 bis 500 Euro gegenüber den traditionellen Modellen mehr als halbiert. Dabei wiegt die gesamte Orthese insgesamt lediglich 450 Gramm und wird wie ein Rucksack getragen. Es handelt sich nicht um einen starren Geradehalter des Rumpfes, sondern um ein System, das über die Schultergurte die Patienten permanent daran erinnert, sich unter Anspannung der körpereigenen, langen Rückenstrecker selbst aufzurichten (sogenanntes Bio- Feedback -Prinzip). Diese kontinuierliche Anspannung der körpereigenen Rückenmuskulatur kommt einem isometrischen Muskeltraining gleich, das über einen Zeitraum von bereits mehreren Wochen zu einer Zunahme der Kraft dieser Muskeln führt. Dies wurde erkannt, nachdem bei den ersten Probanden bereits nach einer Tragezeit von mehreren Stunden Rückenschmerzen im Sinne von Muskelkater auftraten. Zusätzlich unterstützt die flexible Konstruktion der Rückenpelotte die natürliche Fähigkeit der Wirbelsäule, Schwingungen wie sie beispielsweise beim Gehen oder leichtem Springen und Hüpfen entstehen, abzu federn. Dadurch wird gewährleistet, dass der Kopf immer gerade gehalten werden kann und die Augen in die Horizontale fokussieren können. Hierin besteht auch die physiologische Funktion der im seitlichen Bild S-förmigen Krümmung der Wirbelsäule beim aufrecht stehenden oder gehenden Menschen. Möglicherweise ist es nicht zufällig, dass gerade bei der Osteo - porose der Wirbelsäule die meisten Frakturen im Bereich des thorakolumbalen Übergangs beobachtet werden, da genau dort die Lordose der Lendenwirbelsäule (LWS) auf die Kyphose der Brustwirbelsäule (BWS) trifft und dadurch ein im physikalischen Sinne sogenannter Schwingungsknoten entsteht, in dem sich die einwirkenden Kräfte bündeln. Eine Weiterentwicklung der Spinomed stellt das Konzept der Spinomed active dar ( Abb. 2), die erstmals 2004 zur Ver - fügung stand und seit 2007 in Form der Abb. 2 Bei der Spinomed active ersetzen sogenannte textile Zugelemente, die als Verstärkung in einen Body eingenäht werden, das Gurtsystem und die Rückenpelotte wird in eine am Rücken angebrachte Tasche eingeschoben. Dadurch kann die Orthese völlig unsichtbar unter normaler Kleidung getragen werden. Dabei konnte durch eine entsprechende klinische Studie nachgewiesen werden, dass es hinsichtlich der Wirkungen keine Unterschiede gegenüber der Spinomed gibt. Fig. 2 The back orthosis Spinomed active includes a supportive back pad, which is removable according to different daily activities. The system of belts is substituted by textile elements within the so-called body suit and thus allows wearing the orthosis completely invisible under clothes. The results of a recent clinical trial did not show any differences versus Spinomed with respect to major parameters of efficacy. Foto: Abb. 3 Da mittlerweile auch eine immer größere Zahl von Männern an einer Osteoporose mit Wirbelkörperfrakturen erkrankt, wurde für diese Gruppe von Patienten die Spinomed active men entwickelt, die sich aber nicht wesentlich von der Spinomed active und deren Wirksamkeit unterscheidet. Fig. 3 According to the fact that the number of men suffering from osteoporosis is increasing continuously, Spinomed active men has been developed for this group of patients. Comparing efficacy, however, this product for men should not be significantly different from Spinomed active designed for women. Spinomed active men auch für Männer erhältlich ist ( Abb. 3). Im Gegensatz zur Spinomed, die auf leichter Kleidung getragen wird, ist beim Konzept der Spinomed active die Rückenpelotte in einer Tasche auf dem Rücken eines sogenannten Bodys untergebracht, der unmittelbar auf der Haut getragen wird. Dabei ersetzen in den Body eingenähte textile Zugelemente das Gurtsystem, welches nicht nur die Rückenpelotte am Körper hält, sondern wiederum über den Effekt auf die Schultern den Patienten permanent daran erinnert, sich unter Anspannung seiner körpereigenen Rückenmuskulatur selbst aufzurichten. Beim Spinomed active-konzept ist allerdings zu berücksichtigen, dass nach Entfernung der Rückenpelotte definitionsgemäß keine Orthese und damit kein verordnungsfähiges Hilfsmittel mehr vorliegt, so dass der Orthopädie-Techniker nach Anpassung der Rückenpelotte gehalten ist, die Tasche mit einer Naht zu verschließen, die dann streng genommen auch nur zum Waschen wieder geöffnet werden darf. Foto: Schattauer 2015 Osteologie 1/2015

4 14 M. Pfeifer: Rückenorthesen in der Behandlung von Wirbelkörperfrakturen bei Osteoporose Klinische Studien zur Spinomed und Spinomed active In den Jahren 2000 und 2001 wurde erstmals überhaupt mit einer Rückenorthese eine randomisierte, prospektive und kontrollierte klinische Studie entsprechend den Kriterien einer auf Evidenz basierenden Medizin durchgeführt. Diese Studie konnte dann 2004 auch als weltweite Neuheit in der wissenschaftlichen Fachzeitschrift der Amerikanischen Gesellschaft für physikalische Medizin und Rehabilitation veröffentlicht werden (11). Bei jeweils 32 in zwei Gruppen eingeteilten Patientinnen mit mindestens einer Wirbelkörperfraktur aufgrund einer postmenopausalen Osteoporose wurde die Wirkung der Spinomed auf Körperhaltung, Muskelkraft und Lebensqualität im Rahmen eines geplanten Cross-over-Designs wissenschaftlich untersucht. Dabei trug die erste Gruppe die Spinomed über sechs Monate und sollte danach ihre Orthese an die Teilnehmer der zweiten Gruppe abgeben. Dieses ursprünglich geplante Studiendesign konnte allerdings deshalb nicht vollständig durch - geführt werden, weil sich fast alle Teilnehmerinnen aus der ersten Gruppe offensichtlich aufgrund der positiven Wirkung innerhalb der ersten Monate weigerten, ihre Orthese wieder abzugeben. Nach Rücksprache mit der Ethik-Kommission, die diese Studie überwachte, entschlossen wir uns aus ethischen Gründen deshalb dazu, die zweite Gruppe mit neuen Orthesen zu versorgen und die erste Gruppe über insgesamt ein Jahr weiter zu beobachten (11). Nach Auswertung aller Ergebnisse zeigte sich, dass das Tragen der Spinomed über sechs Monate zu einer Zunahme der Rückenmuskelkraft um 73 %, einer Zunahme der Bauchmuskelkraft um 56 %, einer Abnahme des Kyphosewinkels um 11 %, einer Abnahme der Körperschwankung als Maß für das Sturzrisiko um 25 %, einer Zunahme der Vitalkapazität als Parameter der Lungenfunktion um 7 %, einer Abnahme des durchschnittlichen Schmerzes um 38 %, einer Zunahme im Wohlbefinden um 15 % und einer Abnahme der Limitationen im Alltag um 27 % führte. Dabei waren alle Ergebnisse statistisch signifikant (p < 0,01) (11). Nachdem insbesondere durch die französischen Zulassungsbehörden erhebliche Bedenken im Hinblick auf Studiendesign, -methodik und -auswertung geäußert worden waren, wurde es im Folgenden erforderlich, eine komplett neue Vergleichsstudie zwischen Spinomed, Spinomed active und einer Kontrollgruppe zu konzipieren (12). Dabei wurden ambulante, sich selbst versorgende über 60 Jahre alte Frauen über Zeitungsannoncen rekrutiert. Einschlusskriterien waren mindestens eine klinische osteoporoseassoziierte Wirbelkörperfraktur innerhalb der zurückliegenden sechs Monate und ein Kyphosewinkel von mindestens 60, wie er mit Stereo-Photomorphometrie gemessen wurde. Ausschluss - kriterien waren Störungen des Knochenstoffwechsels sowie degenerative Wirbelsäulenerkrankungen. Zunächst wurden 1386 interessierte Patientinnen einem Pre- Screening mittels standardisierten Telefoninterviews untersucht. Davon wurden 55 % (763 Patientinnen) zu einem Screening- Termin in die Klinik DER FÜRSTEN- HOF eingeladen. Dreihundertzweiundzwanzig Patientinnen wurden aufgrund von Laborwerten, die den Verdacht auf eine sekundäre Osteoporose aufkommen ließen, von der Teilnahme ausgeschlossen, weil das Datum der Wirbelkörperfraktur(en) nicht exakt zu ermitteln war. Dieses strenge Prozedere wurde gewählt, um den Zeitpunkt der Wirbelkörperfraktur möglichst genau auf sechs Monate eingrenzen zu können. Anschließend wurden die verbliebenen 108 Teilnehmerinnen in die Studie aufgenommen und durch ein unabhängiges Forschungsinstitut (Statistikbüro Lazarescu) in drei Gruppen randomisiert, die später dann auch verblindet und voneinander unabhängig ausgewertet wurden. Dieses Vorgehen erlaubte die methodischen Schwächen der ersten Studie von 2004 auszugleichen. Entsprechend den Ergebnissen der ersten Studie wurde als primärer Endpunkt die Änderung der isometrischen Rückenmuskelkraft gewählt, während zu den sekundären Endpunkten wiederum auch die isometrische Kraft der Abdominalmuskulatur, die Körpergröße, der Kyphosewinkel sowie Standgleichgewicht und Lungenfunktion zählten. Weiterhin wurden auch die Parameter der Lebensqualität wie Schmerzen, Einschränkungen der Alltagsaktivitäten und Wohlbefinden mittels Fragenbögen erfasst. Die angewandten Messmethoden waren vergleichbar zur ersten Studie: Zur Bestimmung der Rumpfmuskelkraft wurde das DigiMax -Gerät der Firma mechatronic Gesellschaft für Systemtechnik mbh eingesetzt und die Erfassung des Standgleichgewichts erfolgte nach dem Sway-Meter- Prinzip. Wie bereits erwähnt, wurde der thorakale Kyphosewinkel mittels drei - dimensionaler Photomorphometrie am Rücken gemessen, während diese in standardisierter Position (natürlich ohne das Tragen der Rückenorthese) in einem festgelegten Abstand einer computerisierten Kamera der Firma Jenoptik stand. Die Wirbelkörperfrakturen wurden anhand von Röntgenaufnahmen durch einen erfahrenen Radiologen dokumentiert (13). Die Patienten der Studie waren durchschnittlich in den drei Gruppen zwischen 69 und 72 Jahre alt, hatten bereits etwa zwei Wirbelkörperfrakturen erlitten und zwischen acht und neun Zentimeter an Körpergröße eingebüßt. Trotz dieser vorbestehenden, ausgeprägten und fortgeschrittenen Form der Osteoporose konnte sowohl durch das Tragen der Rückenorthese Spinomed als auch durch die Anwendung des Spinomed active-konzeptes bereits nach einer Studiendauer von sechs Monaten wiederum eine erhebliche Zunahme der Kraft in der Muskulatur des Rumpfes bei abnehmendem Kyphosewinkel sowie verbesserter Körperhaltung mit zunehmender Stand - sicherheit gegenüber der Kontrollgruppe signifikant nachgewiesen werden. Dies galt auch für Parameter der Lebensqualität wie Schmerzen und funktionelle Leistungseinschränkungen im Alltag. Weitere Rückenorthesen (Bandagen) und Nach ahmerprodukte Vogt und Mitarbeiter veröffentlichten 2006 in der Zeitschrift Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin einen Beitrag über die Klinische mehrdimensionale Evaluation einer multifunktionalen Osteoporoseorthese (14). Dabei stellten die Autoren einen Body mit luftgefüllten Osteologie 1/2015 Schattauer 2015

5 M. Pfeifer: Rückenorthesen in der Behandlung von Wirbelkörperfrakturen bei Osteoporose 15 Rückenkissen vor (Osteo-med), wobei durch Propriozeption eine vermehrte Aufrichtung erreicht werden sollte. Unerwähnt bleibt hierbei allerdings, dass es sich bei diesem Produkt aufgrund der fehlenden Rückenpelotte definitionsgemäß nicht mehr um eine Orthese, sondern nur noch um eine Bandage handelt. Dabei wurden 49 postmenopausale Frauen ohne Wirbelkörperfrakturen mit lediglich einer verminderten Knochendichte in eine Kontrollgruppe (n = 23) und eine Verumgruppe (n = 26) eingeteilt. Nach einer Tragezeit von einem Jahr ergab sich eine Drop-out - Rate von 19 Teilnehmerinnen, wobei hierfür in der Arbeit keine Erklärung gegeben wurde. Der mittels eines Ultraschallverfahrens ermittelte Kyphosewinkel verminderte sich in der Verumgruppe von 3,1 ± 1,0 auf 2,5 ± 0,8, während er in der Kontrollgruppe bei 2,9 ± 0,7 konstant blieb. Dieses Ergebnis war statistisch nicht signifikant (14). In einer zweiten Studie, durchgeführt von der gleichen Arbeitsgruppe, wurden 40 postmenopausale Frauen mit einem Durchschnittsalter von 65,9 ± 8,4 Jahre und einer verminderten Knochendichte (DXA- LWS < 2,5 SD) ohne Wirbelkörperfrakturen auf drei Behandlungsarme randomisiert: Die erste Gruppe erhielt die von der Firma Thämert hergestellte Osteo-med mit luftgefüllten Rückenkissen; im zweiten Behandlungsarm wurden die Teilnehmerinnen mit dem gleichen Produkt allerdings ohne luftgefüllte Rückenkissen versorgt und die Probandinnen im dritten Behandlungsarm wurden nur beobachtet. Die im Verlauf der Studie durchgeführten Messungen der Körperhaltung mit einem dreidimensionalen Ultraschall-Topografiesystem (zebris Messsystem CMS 70) ergaben in der ersten Gruppe eine um 38 % verbesserte Aufrichtung, die in der zweiten Gruppe noch 21 % und in der Kontrollgruppe 15 % betrug. Dabei führten die Autoren der Studie die verbesserte Körperhaltung auf eine verbesserte sensomotorische Stimulation der Muskulatur durch die mit Luft gefüllten Rückenkissen zurück. Kräfte im Bereich der Rückenmuskulatur wurden nicht gemessen und die Leistungsfähigkeit im Alltag nicht geprüft. Damit kann keine Wirksamkeit bei Patienten mit manifester Osteoporose und Wirbelkörperfrakturen belegt werden (15). Zwischenzeitlich wurden, teilweise unter Inkaufnahme von Patentrechtsverletzungen, zahlreiche weitere Nachahmerprodukte entwickelt. Beispielsweise verspricht die MKS Osteo-Rückenorthese eine Aufrichtung der Wirbelsäule durch zwei Schultergurte, die an einer aus Aluminium bestehenden Rückenpelotte befestigt sind, die ihrerseits über ein Leibteil einen Druck auf das Abdomen ausüben soll. Als Indikationen werden hier Sinterbrüche bei Osteoporose und konservative Frakturbehandlung sowie sogar eine Stabilisierung bei Tumoren in der Produktinformation genannt. Dies geschieht ohne jeglichen Wirkungsnachweis im Rahmen einer klinischen Studie oder wenigstens einer Anwendungsbeobachtung und kann deshalb bei unkritischer Anwendung beim Patienten zu erheblichen gesundheitlichen Schäden führen. Neue klinische Studien zu Spinomed und Spinomed active Valentin und Mitarbeiter untersuchten im Rahmen einer randomisierten, prospektiven Verlaufsstudie die Wirkung einer aktiven Rückenorthese (Spinomed III) auf die Kraft der Rückenmuskulatur, den Einfluss auf Rückenschmerzen sowie den Effekt auf die Leistungsfähigkeit im Alltag von postmenopausalen Frauen mit Wirbelkörperfrakturen bei Osteoporose (16). Hierzu wurden 60 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 68,7 ± 4,5 Jahre in zwei Gruppen eingeteilt. Während die erste Gruppe über drei Monate zusätzlich zur medikamentösen Therapie der Osteoporose mit der Rückenorthese Spinomed III versorgt wurde, erhielt die zweite Gruppe anstatt der Rückenorthese eine kurze Anleitung und ein Übungsheft zur eigenständigen Durchführung einer für Osteoporose geeigneten Bewegungstherapie zu Hause. Zu Beginn und nach drei Monaten wurde die Kraft der Rückenstrecker mit einer eigens dafür entwickelten Methode mittels eines in der Hand gehaltenen Dynamo - meters gemessen (17). Dabei erfolgt die Messung nicht wie beim DigiMax -System am sitzenden, sondern am liegenden Patienten. Hierzu werden die Probandin- nen aufgefordert, ihren Oberkörper unter maximaler isometrischer Anspannung vorsichtig anzuheben. Diese isometrische Anspannung wird über ein Druckmesssystem dann direkt in Kräfte umgerechnet (17). Zur Bestimmung der Schmerzintensität wurde eine visuelle Analogskala eingesetzt und die funktionellen Einschränkungen sowie die Parameter der Lebensqualität mit dem QUALEFFO-41 erfasst. Bereits nach einer Behandlungsdauer von einem Vierteljahr kam es zu einer Zunahme der Rückenmuskelkraft um 50 %, einer Schmerzreduktion um 33 % sowie einer Verbesserung der funktionellen Einschränkungen um 6,5 Score-Punkte, wobei alle diese Veränderungen ein Signifikanzniveau von p < 0,01 erreichten. Die Autoren schlussfolgerten aus ihren Ergebnissen, dass die Rückenorthese Spinomed III bei Patienten mit osteoporoseassoziierten Wirbelkörperfrakturen dazu geeignet ist, über eine trainingsbedingte Zunahme der Rückenmuskulatur Schmerzen zu vermindern und dadurch auch Leistungsfähigkeit im Alltag und Lebensqualität zu verbessern (16). In einer weiteren Studie verglichen Azadinia et al. die Wirkung zweier Methoden zur Verbesserung des posturalen Gleichgewichts bei über 60-jährigen Patienten mit Rundrückenbildung aufgrund multipler Wirbelkörperfrakturen bei Osteoporose (18). Hierzu wurden 36 Patienten zwischen 60 und 80 Jahren mit einem Kyphosewinkel nach Cobb von über 60 in zwei Versuchsarme aufgeteilt: Während die erste Gruppe mit der Rückenorthese Spinomed versorgt wurde, erhielt die zweite Gruppe das von Sinaki et al. entwickelte Posture Training Support (PTS). Beim PTS handelt es sich um einen kleinen Rucksack, in den je nach Trainingszustand zunehmende Gewichte eingebracht werden, wodurch ein kontinuierliches Training der langen Rückenstrecker gewährleistet wird. In beiden Trainingsgruppen wurde mittels Druckmessplatten beim stehenden Patienten das posturale Standgleichgewicht gemessen, wobei sich in beiden Gruppen bereits nach einer Trainingsphase von drei Monaten gegenüber der Ausgangsmessung signifikante Verbesserungen hinsichtlich der posturalen Kontrolle einstellten. Unterschiede zwischen den beiden Systemen, also dem Posture Training Support Schattauer 2015 Osteologie 1/2015

6 16 M. Pfeifer: Rückenorthesen in der Behandlung von Wirbelkörperfrakturen bei Osteoporose Fazit Gegenüber den früher eingesetzten immobilisierenden und starren Rumpforthesen hat in der Therapie von Wirbelkörperfrakturen bei Osteoporose durch die Einführung der Orthesen Spinomed, Spinomed active und Spinomed active men eine neue Ära begonnen, die eine deutliche Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten von Patienten mit akuten oder chronischen Rückenbeschwerden aufgrund osteoporosebedingter Frakturen mit sich gebracht hat. Dies macht sich für die Patienten insbesondere in einer Verbesserung ihrer Leistungsfähigkeit bei geringeren Schmerzen und einer erhöhten Lebensqualität bemerkbar, die auch zu einer Erhaltung der Lebensfreude dieser meist älteren Senioren beiträgt. Dabei sind die flexiblen Rückenorthesen ähnlich dem Konzept des von Sinaki und Mitarbeitern entwickelten Posture Training Support (PTS) in einem erweiterten Sinne durchaus auch als Trainingsinstrumente zu verstehen. Durch eine kontinuierliche und beschwerdeadaptierte Anpassung der Tragedauer gelingt es den meisten Patienten, ihre bei Osteoporose zumeist schwach ausgebildete Rückenmuskulatur zu einem körpereigenen Muskelkorsett aufzubauen. Unter Berücksichtigung der derzeitigen wissenschaftlichen Studienlage im Sinne einer auf Evidenz basierenden Medizin sollten derzeit nur Orthesen ein - gesetzt und verordnet werden, deren Wirksamkeit im Rahmen mehrerer klinischer Studien zweifelsfrei nachgewiesen werden konnte. Unter diesem Gesichtspunkt sollten deshalb auch sogenannte Nachahmerbandagen gemieden werden. Da eine mögliche Gefährdung der Patienten nicht auszuschließen ist, kann hier vor der Anwendung alternativer Orthesen und/oder Bandagen leider nur gewarnt werden. und der Rückenorthese Spinomed, fanden sich jedoch nicht. Damit scheinen beide Methoden gleichermaßen geeignet, das Standgleichgewicht und damit möglicherweise auch das Sturz- sowie das Frakturrisiko positiv zu beeinflussen (16). In einer weiteren Studie, die kürzlich veröffentlicht wurde, verglichen Dionyssiotis und Mitarbeiter die Wirkungen der Rückenorthesen Spinomed und Spinomed active mit der oben beschriebenen Bandage Osteomed, die aufgrund der fehlenden Rückenpelotte streng genommen nicht mehr der Definition einer Rückenorthese entspricht (19). Sechzig Frauen mit postmenopausaler Osteoporose und Wirbelkörperfrakturen (Durchschnittsalter 72 ± 8 Jahre) wurden jeweils mit einem der drei Hilfsmittel versorgt. Dabei handelte es sich um eine randomiserte, prospektive Studie, bei der jeweils die isometrische Rumpfmuskelkraft mit dem Digi- Max -System, die Schmerzen und funktionellen Einschränkungen mit einer visuellen Analogskala, sowie die Compliance über eine Beobachtungszeit von sechs Monaten untersucht wurden. Während es in den beiden Gruppen, die mit Spinomed oder Spinomed active versorgt worden waren, zu einer signifikanten Zunahme sowohl der isometrisch gemessenen Rücken- als auch Abdominalmuskulatur kam, änderten sich die Muskelkräfte in der Osteo-med-Gruppe gegenüber der Eingangsuntersuchung nicht. Ein ähnlicher Verlauf ergab sich auch bei der Auswertung der Skala für Schmerzen und funktionellen Einschränkungen, die sich in der Spinomed - und Spinomed active-gruppe signifikant verbesserten, während sich in der Osteo-med-Gruppe lediglich eine leichte und nicht signifikante Verminderung der Rückenschmerzen dokumentieren ließ. Entsprechend war auch die Compliance bei einer Tragezeit von etwa zwei Stunden pro Tag für die Spinomed und Spinomed active-gruppen bei nahezu 90 %, während sie in der Osteo-med-Gruppe auf 50 % zurückging. Interessenkonflikt Der Autor hat für die Durchführung klinischer Studien und für Vortragstätigkeit Honorar der Firma medi aus Bayreuth erhalten. Literatur 1. Ettinger B, Black DM, Nevitt MC et al. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Contribution of vertebral deformities to chronic back pain and disability. J Bone Miner Res 1992; 7: Sinaki M. Musculoskeletal challenges of osteo - porosis. Aging 1998; 10: Schlaich C, Minne HW, Bruckner T et al. Reduced pulmonary function in patients with spinal osteoporotic fractures. Osteoporos Int 1998; 8: Begerow B, Pfeifer M, Pospeschill M et al. Time since vertebral fracture: an important veriable concerning quality of life in patients with post - menopausal osteoporosis. Osteoporos Int 1999; 10: Feurer E, Chapurlat R. Emerging drugs for osteoporosis. Expert Opin Emerg Drugs 2014; 19: Pfeifer M, Begerow B, Minne HW. Vitamin D status, body sway, trunk muscle strength, falls and fractures among 237 postmenopausal women with osteoporosis. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2001; 109: Sinaki M, Itoi E, Wahner H et al. Stronger back muscles reduce the incidence of vertebral fractures: a prospective 10 year follow-up of postmenopausal women. Bone 2002; 30: Pfeifer M, Sinaki M, Geusens P et al. Musculoskeletal Rehabilitation in Osteoporosis: a Review. J Bone Miner Res 2004; 19: Francis RM, Aspray TJ, Hide G et al. Back pain in osteoporotic vertebral fractures. Osteoporos Int 2008; 19: Pfeifer M, Hinz C, Minne HW. Rehabilitation bei Osteoporose. Osteologie 2007; 16: Pfeifer M, Begerow B, Minne HW. Effects of a new spinal orthosis on posture, trunk strength, and quality of life in women with postmenopausal osteoporosis. Am J Phys Med Rehabil 2004; 63: Pfeifer M, Kohlwey L, Begerow B, Minne HW. Effects of two newly developed spinal orthoses on trunk muscle strength, posture, and quality of life in women with postmenopausal osteoporosis. Am J Phys Med Rehabil 2011; 90: Pollähne W, Pfeifer M, Minne HW. Frakturen bei Osteoporose: Wie sind sie zu erkennen? Osteologie 2007; 16: Vogt L, Hildebrandt HD, Brettmann K et al. Clinical multidimensional evaluation of a multifunctional osteoporosis-orthosis. Phys Med Rehab Kuror 2006; 16: Vogt L, Hübscher M, Brettmann K et al. Postural correction by osteoporosis-orthosis (Osteo-med): a randomized, placebo-controlled trial. Prostet Orthot Int 2008; 32: Valentin GH, Pedersen LN, Maribo T. Wearing an active spinal orthosis improves back extensor strength in women with osteoporotic vertebral fractures. Prosthet Orthot Int 2014; 38: Valentin GH, Maribo T. Hand-held dynamometry fixated with a tripod is reliable for assessment of back extensor strength in women with osteoporosis. Osteoporos Int 2014; 25: Azadina F, Kamyab M, Behtash H et al. The effects of two spinal orthosis on balance in elderly people with thoracic kyphosis due to osteoporosis. Prosthet Orthot Int 2013; 37: Dionyssiotis Y, Trovas G, Thoma S et al. Prospective study of spinal orthoses in women. Prosthet Orthot Int published online 19 August 2014; DOI: / Osteologie 1/2015 Schattauer 2015