Der Honorararzt aus Sicht des Medizinjuristen - Problembereiche und Lösungen. BAO-Tagung Honorarärzte im Krankenhaus Berlin,

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1 Der Honorararzt aus Sicht des Medizinjuristen - Problembereiche und Lösungen BAO-Tagung Honorarärzte im Krankenhaus Berlin, Fachanwalt für Medizinrecht Lehrbeauftragter für Medizinrecht an der Steinbeis-Hochschule Berlin kwm kanzlei für wirtschaft und medizin Berlin, Münster, Hamburg, Bielefeld Unter den Linden 24/Friedrichstraße , Berlin Es gilt das gesprochene Wort.

2 Inhaltsübersicht I. Ausgangslage II. Ausgewählte Problembereiche 1. Auslagerung von Khs-Leistungen in die ambulante Arztpraxis 2. Erbringung von Wahlleistungen durch den Honorararzt und deren Liquidation III. Fazit

3 Inhaltsübersicht I. Ausgangslage II. Ausgewählte Problembereiche 1. Auslagerung von Khs-Leistungen in die ambulante Arztpraxis 2. Erbringung von Wahlleistungen durch den Honorararzt und deren Liquidation III. Fazit

4 I. Ausgangslage Kooperationsmöglichkeiten von Khs mit externen Ärzten - Belegarzt - klassischer Konsiliararzt (erbringt versorgungsauftragsfremde Nebenleistungen) - Honorararzt - Teilzeittätigkeit als Angestellter - Gerätenutzung/Apparategemeinschaft - Vermietung von Räumen

5 I. Ausgangslage Definition Honorararzt - nicht am Khs angestellter Arzt, der originäre Leistungen des Khs erbringt und dafür vom Khs eine Vergütung erhält, z.b.: - stationäre Operationen und Anästhesien - Mitwirken an AOP im Krankenhaus - Erbringung von vor- und nachstationären Leistungen ( 115a SGB V) - Übernahme von Leistungen im Bereich des 116b SGB V ASV ambulante spezialfachärztliche Versorgung (?)

6 I. Ausgangslage - von der Sektorentrennung auf dem Weg zur Sektorenfreiheit, jede Gesundheitsreform geht einen Schritt weiter - Vertragsarztrechtsänderungsgesetz: Seit ist die Tätigkeit von Vertragsärzten in oder in Kooperation mit einem Khs nach 20 Abs. 2 S. 2 Ärzte-ZV ausdrücklich zulässig - GKV-Versorgungsstrukturgesetz 2012: - Kooperationspflicht bei der Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) im onkologischen Bereich ( 116b SGB V); - Öffnung der Arztpraxen für vor- und nachstationäre Leistungen im Auftrag des Khs ( 115a SGB V); - weitgehende Freiheit bei der Kooperation im Rahmen von ambulanten Operationen ( 115b SGB V)

7 I. Ausgangslage - PsychEntgG 2012 (in Kraft: ): - gesetzliche Regelung, dass Krankenhäuser mit nicht festangestellten Ärzten Krankenhausleistungen erbringen können

8 I. Ausgangslage 2 KHEntgG - Krankenhausleistungen (1) Krankenhausleistungen nach 1 Abs. 1 sind insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Zu den Krankenhausleistungen gehören nicht die Leistungen der Belegärzte ( 18) sowie der Beleghebammen und -entbindungspfleger. (2) Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu auch 1. die während des Krankenhausaufenthalts durchgeführten Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten im Sinne des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, 2. die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter, 3. die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten, 4. die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten, 5. die Frührehabilitation im Sinne von 39 Abs. 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch 6.das Entlassmanagement im Sinne des 39 Absatz 1 Satz 4 und 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Nicht zu den Krankenhausleistungen nach Satz 2 Nr. 2 gehört eine Dialyse, wenn hierdurch eine entsprechende Behandlung fortgeführt wird, das Krankenhaus keine eigene Dialyseeinrichtung hat und ein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung nicht besteht. (3) Bei der Erbringung von allgemeinen Krankenhausleistungen durch nicht im Krankenhaus fest angestellte Ärztinnen und Ärzte hat das Krankenhaus sicherzustellen, dass diese für ihre Tätigkeit im Krankenhaus die gleichen Anforderungen erfüllen, wie sie auch für fest im Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte gelten.

9 I. Ausgangslage Probleme bleiben: - Sozialversicherungs- und Arbeitsrecht: Ist der Honorararzt ggf. sozialversicherungspflichtiger Beschäftigter und Arbeitnehmer? - davon geht die DRV Bund aus (vgl. Veröffentlichung in summa summarum, 4/2012, S. 6 ff.) - diese pauschale Einschätzung widerspricht aber der BSG- Rechtsprechung, wonach stets eine Einzelfallprüfung erforderlich ist (vgl. BSG NJW 1994, 2974) - dass es funktioniert, beweist das Urteil des SG Berlin vom , S 208 KR 102/09 (rechtskräftig): Honoraranästhesist war selbständig beschäftigt

10 Inhaltsübersicht I. Ausgangslage II. Ausgewählte Problembereiche 1. Auslagerung von Khs-Leistungen in die ambulante Arztpraxis 2. Erbringung von Wahlleistungen durch den Honorararzt und deren Liquidation III. Fazit

11 1. Auslagerung von Khs-Leistungen in die ambulante Arztpraxis - Können Krankenhausleistungen in einer ambulanten Einrichtung erbracht werden? - Leistungserbringung durch externe Dritte? - Grundsätzlich: Ja, vgl. 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG. - Voraussetzungen: - keine Erweiterung des Versorgungsauftrages - medizinische Gesamtverantwortlichkeit bleibt beim verbringenden Krankenhaus (sonst: Verlegung) - angemessene Vergütung zwischen Krankenhaus und Arzt (nicht GOÄ-gebunden!)

12 1. Auslagerung von Khs-Leistungen in die ambulante Arztpraxis - Können Krankenhausleistungen in einer ambulanten Einrichtung erbracht werden? - Dritte können sein: - anderes Krankenhaus, sog. Verbringung - Verbringung auch in ambulante Praxis? Ja, anerkannt beispielsweise für Röntgenleistungen in ausgelagerten Praxen. Gleiches gilt für Strahlentherapie, andere Großgeräte und fremde Untersuchungsstätten (zb niedergelassene Laborärzte). - Verbringung zur Operation oder interventionellen Diagnostik auch in ambulante Praxis/ambulantes OP-Zentrum? - BSG, Urteil vom , B 3 KR 17/06 R - 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG sei eine Ausnahmevorschrift! - Leistungen Dritter dürfen danach im Verhältnis zu der vom Khs zu erbringenden Hauptbehandlungsleistung lediglich ergänzende oder unterstützende Funktion haben

13 1. Auslagerung von Khs-Leistungen in die ambulante Arztpraxis - Können Krankenhausleistungen in einer ambulanten Einrichtung erbracht werden? - Vgl. auch LSG Hessen, Urteil vom , L 8 KR 65/10, in Bezug auf LHKM-Leistungen: Die Tatsache, dass die [verbringende] Klinik nicht einen LHKM vorhielt, bewirkte nicht, dass sie vergütungsrechtlich in der Lage gewesen wäre, diagnostische und eventuelle therapeutische koronarangiographischen Maßnahmen an andere Arztpraxen und Kliniken, die apparativ besser ausgestattet sind und ebenfalls einen internistischen Schwerpunkt aufweisen, zu delegieren, ohne den eigenen Krankenhausvergütungsanspruch durch die Notwendigkeit die eingeschalteten anderen Krankenhäuser zu vergüten, zu schmälern. Die diagnostischen Maßnahmen [LHK- Untersuchung mit Koronarangiographie zwecks ursächlicher Abklärung der pectanginösen Beschwerden und der cardialen Dekompensation] des eingeschalteten Krankenhauses der Klägerin stellten klassische konsiliarische Untersuchungsmaßnahmen dar, die für die Umsetzung des Untersuchungs- und Behandlungskonzeptes der [verbringenden] Klinik benötigt wurden. Leistungen Dritter im Sinne des 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG können auch stationär erbracht werden. Umkehrschluss: erst recht ambulant.

14 1. Auslagerung von Khs-Leistungen in die ambulante Arztpraxis - Können Krankenhausleistungen in einer ambulanten Einrichtung erbracht werden? - Zwischenergebnis: ja, für Nebenleistungen - Gilt das auch für Hauptleistungen? - Was sind Hauptleistungen? - Kann eine Leistung in dem einen Fall eine Nebenleistung und in einem anderen Fall eine Hauptleistung sein? - Wodurch wird eine Hauptleistung bemessen? - Kann es auf die Unterscheidung Haupt-/Nebenleistung überhaupt noch ankommen?

15 Beispiel: DRG F49F: Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt, ein Belegungstag, Alter > 14 Jahre, mit bestimmtem Eingriff (Quelle: G-DRG Browser HA 2012, InEK)

16 1. Auslagerung von Khs-Leistungen in die ambulante Arztpraxis - Können stationäre Operationen in einer ambulanten Einrichtung erbracht werden? - Nach BSG, Urteil vom , B 3 KR 17/06 R ist Unterscheidung zu treffen. - Aber dieses Urteil ist im Zusammenhang mit der Abgrenzung Verlegung/Verbringung ergangen, wo es um die Verlagerung der Verantwortung für die Gesamtbehandlung ging, weshalb Literaturstimmen annehmen, dass diese Aussage für einzelne Leistungen (z.b. Operateurleistung) keine Geltung entfalte (vgl. Wagener/Haag, MedR 2009, 72, 73; jetzt auch Clemens, RiBSG, 6. Senat, MedR 2011, 770, 781: maßgebend sei, dass sich die Leistungen im Rahmen der Gesamtverantwortung des Khs halten). - M.E. muss es darauf ankommen, dass sich die Gesamtverantwortung für eine Behandlung danach bemisst, mit wem der Patient einen Behandlungsvertrag geschlossen hat. Im Rahmen der sozialrechtlichen Vergütungsproblematik kann es nur auf die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Sinne des Versorgungsauftrages ankommen.

17 1. Auslagerung von Khs-Leistungen in die ambulante Arztpraxis - Können Krankenhausleistungen in einer ambulanten Einrichtung erbracht werden? - Begründung: - Leistungsfähigkeit im Rahmen des Versorgungsauftrages kann auch dazugekauft werden. - Externe Ärzte dürfen nach der Gesetzesänderung des 2 KHEntgG Hauptleistungen erbringen, so dass ein evtl. personelles und auch sachliches Problem nicht mehr besteht. - VG Hannover, Urteil vom , 7 A 3146/08 (nicht rkr.) zu Bandscheibenoperationen, die stationär durch Honorarärzte erbracht wurden): Auch das Argument der KK, der Honorararzt dürfe unter Vergütungsgesichtspunkten die Hauptleistung nicht erbringen, greife nicht, da die OP-Leistung mit ca. 15 %igem Anteil an der DRG gerade nicht den Hauptbestandteil der Khs-Leistung ausmache. Nach alledem gebe es nur einen rechtlich für die Vergütungspflicht einer KK relevanten Leistungsfähigkeitsmaßstab, nämlich den des Umfangs des Versorgungsauftrages.

18 1. Auslagerung von Khs-Leistungen in die ambulante Arztpraxis - Können Krankenhausleistungen in einer ambulanten Einrichtung erbracht werden? - Auch der Ort der Leistungserbringung kann m.e. nicht entscheidend sein. - arg. e 115a SGB V n.f.: vor- und nachstationäre Behandlung auch in Arztpraxis - Dagegen spricht auch nicht die Interpretation der DKG und der KK des AOP-Vertrags n.f., wonach AOP, die von Khs abgerechnet werden auch zwingend im Krankenhaus erbracht werden müssen. AOP ist eine ambulante Leistung, die auch von Niedergelassenen erbracht werden können. Stationäre Aufnahme in einer ambulanten Praxis ist umgekehrt nicht möglich. - Jedenfalls müsste es möglich sein, wenn externe Praxisräume durch Khs angemietet werden und dadurch zu Räumen des Khs werden (ggf. gesundheitsrechtliche Bestimmungen des jeweiligen Landes beachten und ggf. behördliche Zustimmungen einholen!).

19 1. Auslagerung von Khs-Leistungen in die ambulante Arztpraxis - Können Krankenhausleistungen in einer ambulanten Einrichtung erbracht werden? - Ergebnis: - Jede Krankenhausleistung müsste damit extern erbracht werden können, wenn dies medizinisch vertretbar ist, die Behandlung sich im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses bewegt und die Gesamtverantwortung für die Behandlung bei dem Krankenhaus verbleibt. In der Gesamtschau darf das Krankenhaus als Gesamtkonstrukt und Funktionseinheit jedoch nicht gänzlich fremdbetrieben werden.

20 Inhaltsübersicht I. Ausgangslage II. Ausgewählte Problembereiche 1. Auslagerung von Khs-Leistungen in die ambulante Arztpraxis 2. Erbringung von Wahlleistungen durch den Honorararzt und deren Liquidation III. Fazit

21 2. Erbringung von Wahlleistungen durch den Honorararzt und deren Liquidation - Problemstellung: - immer häufiger stellen private Krankenversicherungen GOÄ-Wahlleistungs-Rechnungen von Honorarärzten in Frage unter Hinweis darauf, dass eine Wahlleistungsvereinbarung nicht wirksam in Bezug auf einen Honorararzt abgeschlossen werden kann

22 17 KHEntgG - Wahlleistungen (1) Neben den Entgelten für die voll- und teilstationäre Behandlung dürfen andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen als Wahlleistungen gesondert berechnet werden, wenn die allgemeinen Krankenhausleistungen durch die Wahlleistungen nicht beeinträchtigt werden und die gesonderte Berechnung mit dem Krankenhaus vereinbart ist. Diagnostische und therapeutische Leistungen dürfen als Wahlleistungen nur gesondert berechnet werden, wenn die Voraussetzungen des Satzes 1 vorliegen und die Leistungen von einem Arzt ( ) erbracht werden. Die Entgelte für Wahlleistungen dürfen in keinem unangemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. ( ). (2) Wahlleistungen sind vor der Erbringung schriftlich zu vereinbaren; der Patient ist vor Abschluss der Vereinbarung schriftlich über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen zu unterrichten. ( ). (3) Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung ( 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses; darauf ist in der Vereinbarung hinzuweisen. ( ). Für die Berechnung wahlärztlicher Leistungen finden die Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte entsprechende Anwendung, soweit sich die Anwendung nicht bereits aus diesen Gebührenordnungen ergibt. (4) Eine Vereinbarung über gesondert berechenbare Unterkunft darf nicht von einer Vereinbarung über sonstige Wahlleistungen abhängig gemacht werden. (5) ( ).

23 2. Erbringung von Wahlleistungen durch den Honorararzt und deren Liquidation - Was sind Wahlleistungen? - alles was nicht allgemeine Krankenhausleistungen sind, d.h., alles, was über die medizinische Notwendigkeit hinausgeht - bei ärztlichen Wahlleistungen sind dies die Leistungen eines besonders qualifizierten Arztes - Problem: wie viele Wahlärzte dürfen für ein Fachgebiet benannt werden? - Problem: wie viele Vertreter darf der Wahlarzt haben? BGH spricht vom ständigen ärztlichen Vertreter und meint damit wohl nur einen bestimmten Arzt - Honorararzt als Wahlarzt neben dem Khs-Wahlarzt?

24 2. Erbringung von Wahlleistungen durch den Honorararzt und deren Liquidation - Wer darf Wahlleistungen erbringen? - unstreitig durch externe Ärzte erbringbar, sofern Leistungsmöglichkeit im Khs nicht vorgehalten wird - Zwei Möglichkeiten: Leistungserbringung des Honorararztes als externer Wahlarzt auf Veranlassung eines Krankenhausarztes oder als interner Wahlarzt

25 2. Erbringung von Wahlleistungen durch den Honorararzt und deren Liquidation - Wer darf Wahlleistungen erbringen? - Honorararzt als externer Wahlarzt: - auf Veranlassung eines liquidationsberechtigten Krankenhausarztes? - schwerlich zu begründen, da externe Leistung nur herangezogen werden darf, wenn die Leistung im Krankenhaus nicht verfügbar ist

26 2. Erbringung von Wahlleistungen durch den Honorararzt und deren Liquidation - Wer darf Wahlleistungen erbringen? - Honorararzt als liquidationsberechtigter interner Wahlarzt: - Status entscheidend? Vgl. 17 Abs. 3 S. 1 KHEntgG: angestellte und beamtete Ärzte des Krankenhauses - Honorararzt ist kein Arbeitnehmer. - Angestellt = beschäftigt? Teilweise wird argumentiert, es sollte damit allein eine Abgrenzung zu den Belegärzten gezeigt werden und das Gesetz sei weit auszulegen (Altendorfer/Heppekausen, NZS 2011, 493, 496) - LG Nürnberg, Urteil vom , 11 S 9701/11: Hat der Patient mit dem Krankenhaus eine Wahlarztvereinbarung geschlossen, in der der externe Arzt, dessen operative Behandlung er wünschte, als Wahlarzt aufgeführt ist, kann er die Bezahlung des Arzthonorars nicht mit der Begründung verweigern, dass die Operation nicht von dem Chefarzt durchgeführt worden sei.

27 2. Erbringung von Wahlleistungen durch den Honorararzt und deren Liquidation - Wer darf Wahlleistungen erbringen? - Der dritte Weg: LG Würzburg, Beschluss vom , 42 S 409/12 - Vereinbarung zwischen externem Honorararzt und Patient über die Pflicht des Patienten, die für die Behandlung anfallenden Kosten nach GOÄ selbst zu tragen - zusätzlich Wahlleistungsvereinbarung zwischen Krankenhaus und Patient - Alle typischen Vertragskonstellationen (totaler Khs-Aufnahmevertrag, Khs- Aufnahmevertrag mit Arztzusatzvertrag, gespaltener Khs-Aufnahmevertrag) lägen hier nicht vor: - dennoch sei diese Fallgestaltung besonderer Art möglich, sofern der Patient ausreichend geschützt ist: - Vereinbarungen sind an 17 Abs. 3 KHEntgG zu messen, d.h. vorherige Information über die Privatliquidation, was hier gegeben sei - kein Haftungsausschluss des Krankenhausträgers dürfe gegeben sein

28 2. Erbringung von Wahlleistungen durch den Honorararzt und deren Liquidation - Wer darf Wahlleistungen erbringen? - Der dritte Weg: LG Würzburg, Beschluss vom , 42 S 409/12 - als weiterer Punkt wurde geprüft, ob sich aus 17 Abs. 3 KHEntgG ein gesetzliches Verbot ergäbe, was verneint wurde, da lediglich die Rechtsfolgen einer Wahlleistungsvereinbarung beschrieben würden; die Vorschrift besagt gerade nicht, dass allein angestellte und verbeamtete Ärzte des Krankenhauses Wahlleistungen erbringen dürfen, was u.a. mit den Regelungen in den 18, 19 KHEntgG begründet wird - Urteil richtig?

29 Inhaltsübersicht I. Ausgangslage II. Ausgewählte Problembereiche 1. Auslagerung von Khs-Leistungen in die ambulante Arztpraxis 2. Erbringung von Wahlleistungen durch den Honorararzt und deren Liquidation III. Fazit

30 III. Fazit - Erste Schritte in die richtige Richtung sind mit dem PsychEntgG gegangen worden. - Wir sind aber lange von einer befriedigenden Klärung der Rechtslage entfernt.

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32 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Fachanwalt für Medizinrecht Lehrbeauftragter für Medizinrecht an der Steinbeis-Hochschule Berlin kwm kanzlei für wirtschaft und medizin Münster, Berlin, Hamburg, Bielefeld Unter den Linden 24/Friedrichstraße , Berlin