Psychiatrische Patientenverfügungen (PPV) Grundlagen, Möglichkeiten und Grenzen

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1 Psychiatrische Patientenverfügungen (PPV) Grundlagen, Möglichkeiten und Grenzen Kolloquium für Psychotherapie und Psychosomatik / 18. September 2017 Dr. med. René Bridler M.H.A.

2 Zwei Formen der Vorausplanung Behandlungsvereinbarung - Bilateral - Vertrag - Eingeschränkte Gültigkeit Patientenverfügung, speziell Psychiatrische Patientenverfügung (PPV) - Unilateral - Einseitige Deklaration des autonomen Willens - Überall gültig

3 Gesetzliche Grundlagen PV Art ZGB Zustimmung oder Nicht-Zustimmung zu medizinischen Massnahmen im Falle einer zukünftigen Urteilsunfähigkeit Urteilsfähigkeit als Voraussetzung bei der Errichtung einer Patientenverfügung

4 Gesetzliche Grundlagen PV Formvorschriften: schriftlich, datiert, eigenhändig unterzeichnet Eintrag auf Versichertenkarte möglich (Tatsache der Erstellung, Hinterlegungsort) Pflicht der Behandelnden zur aktiven Abklärung (Erfragen, Konsultation Versichertenkarte)

5 Patientenverfügung PV Pflicht der Behandelnden, einer Patientenverfügung zu entsprechen Ausnahmen: - Verstoss gegen gesetzliche Vorschriften - Begründete Zweifel am freien Willen bei der Erstellung - Begründete Zweifel, ob dem mutmasslichen Willen des Patienten noch entsprechend Pflicht zur schriftlichen Begründung im Patientendossier bei Abweichung von der Patientenverfügung Keine Pflicht zur Beratung (BRB 7033)

6 Patientenverfügung Pflicht der Behandelnden, einer Patientenverfügung zu entsprechen Ausnahmen: - Verstoss gegen gesetzliche Vorschriften - Begründete Zweifel am freien Willen bei der Erstellung - Begründete Zweifel, ob dem mutmasslichen Willen des Patienten noch entsprechend Pflicht zur schriftlichen Begründung im Patientendossier bei Abweichung von der Patientenverfügung Keine Pflicht zur Beratung (BRB 7033)

7 Sonderrecht Psychiatrie Einschränkung der Durchschlagskraft einer Patientenverfügung i.r. einer FU Art. 433, Ziff. 3 ZGB: «Bei einer urteilsunfähigen Person ist eine allfällige Patientenverfügung zu berücksichtigen.» Keine Vereitelung einer sinnvollen Behandlung durch die Wünsche der Patienten (BRB 7068)

8 Vertretung bei medizinischen Massnahmen Art ZGB Urteilsunfähigkeit als Voraussetzung Vertretungsberechtigte Personen, Art. 378 ZGB - Patientenverfügung - Beistand mit Vertretungsrecht bei med. Massnahmen - Ehegatte oder eingetragener Partner - Person im gemeinsamen Haushalt - Nachkommen - Eltern - Geschwister - Mutmasslicher Wille

9 Vertretung bei medizinischen Massnahmen Art ZGB Urteilsunfähigkeit als Voraussetzung Vertretungsberechtigte Personen, Art. 378 ZGB - Patientenverfügung - Beistand mit Vertretungsrecht bei med. Massnahmen - Ehegatte oder eingetragener Partner - Person im gemeinsamen Haushalt - Nachkommen - Eltern - Geschwister - Mutmasslicher Wille

10 Sonderrecht Psychiatrie Art. 380 ZGB: Die Behandlung einer psychischen Störung einer urteilsunfähigen Person in einer psychiatrischen Klinik richtet sich nach den Bestimmungen über die fürsorgerische Unterbringung Keine Vertretungsberechtigung in der Psychiatrie unter FU- Bedingungen Schutz von psychisch Erkrankten, von Angehörigen psychiatrisch versorgt zu werden (BRB 7037)

11 Ethikrichtlinien SAMW zu PV Empfehlung zur Ausformulierung von Werthaltungen Empfehlung zur Begründung bei Behandlungsabwehr Abraten von sehr hohem Detailierungsgrad und generellem Ausschluss konkreter Massnahmen Empfehlung zur persönlichen Beratung

12 Beobachtungsstudien PPV (Diverse Publikationen, Literatur auf Wunsch) Patienten zeigen Interesse an der Errichtung einer PPV Fachpersonen stehen PPV skeptischer gegenüber Patienten erstellen verständliche, klinisch sinnvolle Anordnungen in Übereinstimmung mit der lokalen Behandlungspraxis Eine Totalverweigerung ist sehr selten

13 Beobachtungsstudien PPV (Diverse Publikationen, Literatur auf Wunsch) Patienten erleben durch PPV Empowerment und Selbstbestimmung Identifikation von Barrieren und deren Beseitigung ist zentral Mittels einer strukturierten Unterstützungssitzung lässt sich die Zahl der PPV deutlich steigern PPV fördern die Adherence aufseiten der Patienten

14 Kontrollierte Studien PPV (Verschiedene Publikationen, Literatur auf Wunsch) Insgesamt wenige Studien (halbes Dutzend) Je etwa zur Hälfte Behandlungsvereinbarungen und PPV Akzeptanz bei Patienten insgesamt hoch Resultate betr. kritischer Ereignisse (Selbstverletzungen bei BLPS, Zwangsmassnahmen [ZM]) inkonsistent Eine grosse Untersuchung zeigte signifikante Reduktion von ZM über 12 bzw. 24 Monate

15 Situation Schweiz PPV (Dietrich 2015, Steinegger 2014) Positive Grundhaltung von Fachpersonen und Patienten Noch geringe Kenntnisse und Erfahrung (KESR, PPV) Geringe Verankerung im klinischen Alltag, wenige PPV Aktuell zwei Vorlagen - Pro Mente Sana (PMS) - Sanatorium Kilchberg (SK)

16 PPV für wen? Patienten / Erkrankungen - Schizophrenie - Bipolare Störung - Schwere Persönlichkeitsstörungen u.a. Institutionelle Faktoren - Fürsorgerische Unterbringung - Zwangsmassnahmen in der Klinik (Bewegungsfreiheit, Behandlung)

17 PPV wie? Realistische, praktisch umsetzbare Verfügung in Anerkennung der gesetzlichen Grenzen Minimierung des Konfliktpotenzials Klare Unterscheidung zwischen explizitem Abwehrrecht und Behandlungswünschen

18 Medizinethik / Prinzip der Autonomie

19 Prinzip der Autonomie Anerkennung des Menschen als Selbstzweck, Verbot der Instrumentalisierung Therapeutisches Handeln nur in Übereinstimmung mit dem Willen der betroffenen Person - Abwehrrecht (kategorisch) - Erfüllungsrecht (konditional, d.h. von weiteren Faktoren abhängig) Einlösung des Autonomie-Prinzips - Informed consent / shared decision-making - Patientenverfügung - Mutmasslicher Wille

20 Medizinethische Prinzipien (hierarchisch) Autonomie (als Abwehrrecht) Nicht-Schaden Fürsorge Gerechtigkeit Autonomie (als Erfüllungsrecht)

21 Differenzierter Autonomiebegriff Freiwilligkeit Informiertheit Urteilsfähigkeit - Erkennen, Bewerten, Entscheiden, Handlungskontrolle Authentizität - Überzeugung zweiten Grades - Rückbindung des Willens an Wertvorstellungen, überdauernde Überzeugungen Willensautonomie nur bei Erfüllung aller vier Punkte (strenge Definition)

22 Differenzierter Autonomiebegriff Freiwilligkeit Informiertheit Urteilsfähigkeit Authentizität

23 Konsequenzen für die PPV-Vorlage Maximierung der Autonomie und Minimierung des Autonomieverlusts in der Behandlungssituation Konfliktpotenzial minimieren Klare Unterscheidung zwischen - Expliziten Anweisungen (Abwehrrecht) - Expliziten Wünschen (konditionales Erfüllungsrecht) - Impliziten Wünschen Freiwilligkeit - Hinweis auf wünschbare Unvollständigkeit - Kein Erzwingen von Entscheidungen durch tendenziöse Fragesteuerung

24 Konsequenzen für die PPV-Vorlage Informiertheit - Möglichkeit zur Information (z.b. Wegleitung, Beratungsangebot) - Keine Aufforderung zu Entscheiden, die unrealistisch hohes Mass an Informiertheit voraussetzen Urteilsfähigkeit - Möglichkeit zur Selbstreflexion durch Benennung von Konsequenzen der Handlungsanweisungen Inkonsistenzreduktion Authentizität - Erfragen von Werthaltungen, übergeordneten Behandlungszielen - Beschreibung von Krisensituationen - Erfragen von Bewältigungsstrategien, positiven und negativen Erfahrungen

25 Unterschiede PPV PMS SK Pro Mente Sana (PMS) - Vertretungsberechtigte Person - Unscharfe Trennung zwischen explizitem Abwehrrecht und konditionalem Erfüllungsrecht ( Wünsche ) - Einschränkung der Wahlfreiheit durch einengende Fragesteuerung - Hoher Detaillierungsgrad punktgenaue Vorhersage der Medikation mit Tageszeit / Milligramm Sanatorium Kilchberg (SK) - Vertrauensperson - Hohes Gewicht auf Selbstbeschreibung implizite Wünsche - Klare Trennung zwischen explizitem Abwehrrecht und konditionalem Erfüllungsrecht - Verzicht auf zuspitzende Fragesteuerung Mass an Präzision im Ermessen des Patienten

26 Unterschiede PPV PMS SK Pro Mente Sana (PMS) - Vertretungsberechtigte Person - Unscharfe Trennung zwischen explizitem Abwehrrecht und konditionalem Erfüllungsrecht ( Wünsche ) - Einschränkung der Wahlfreiheit durch einengende Fragesteuerung - Hoher Detaillierungsgrad punktgenaue Vorhersage der Medikation mit Tageszeit / Milligramm Sanatorium Kilchberg (SK) - Vertrauensperson - Hohes Gewicht auf Selbstbeschreibung implizite Wünsche - Klare Trennung zwischen explizitem Abwehrrecht und konditionalem Erfüllungsrecht - Verzicht auf zuspitzende Fragesteuerung Mass an Präzision im Ermessen des Patienten

27 PPV Pro Mente Sana

28 PPV Sanatorium Kilchberg

29 PPV Pro Mente Sana

30 PPV Sanatorium Kilchberg

31 PPV Sanatorium Kilchberg

32 Patientenverfügungen SK und PMS

33 Exkurs bipolare Patienten

34 Exkurs bipolare Patienten

35 Exkurs bipolare Patienten

36 Exkurs bipolare Patienten

37 Ideale PPV vom Odysseus-Typ Antizipieren der manischen Entgleisung Antizipieren der voraussichtliche Ablehnung der eigenen PPV im Rahmen der Manie (Odysseus-Charakter) Explizite Wünsche: Substanzen zur Behandlung der Manie Explizite Wünsche: Massnahmen zum sozialen Schutz, bspw. Ruhezeiten, Umgang mit Kommunikationsmitteln

38 Ab Herbst 2017 Definition, Identifikation und Tracking kritischer Patienten während des stationären Aufenthalts - FU, Zwangsmassnahmen - F2, F3(bipolar), F6 Sensibilisierung Patienten / Angehörige / MA auf den Stationen - Aushang / Stationsmonitor, Visite, Einzelgespräche, thematische Gruppen, Hinweis Sprechstunde Repetitive Informationen zur PPV während Hospitalisation Sprechstunde 1x wöchentlich zur PPV Information der ambulanten Behandler mittels standardisiertem Schreiben

39 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Kompetenzzentrum für Psychiatrie und Psychotherapie am Zürichsee