R u n d s c h r e i b e n

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1 Landeszahnärztekammer Niederösterreich Niederösterreichische Gebietskrankenkasse 3100 St. Pölten, Kremser Gasse St. Pölten, Kremser Landstraße 3 ======================================================================= St. Pölten, im Juli 2015 VPA/GV-Hau/Mag.Hü/Mag.V DVR: R u n d s c h r e i b e n an alle Zahnbehandler/innen in Niederösterreich Betr.: Kieferregulierungen für Kinder und Jugendliche allgemeine Infrmatinen Sehr geehrte Frau Kllegin! Sehr geehrter Herr Kllege! Sehr geehrte Frau Dktrin! Sehr geehrte Frau Zahnärztin! Sehr geehrter Herr Dktr! Sehr geehrter Herr Zahnarzt! Mit Wirksamkeit ab 1. Juli 2015 ist der Gesamtvertrag Kieferrthpädie (KFO-GV) in Kraft getreten. Dadurch ist es ab diesem Zeitpunkt möglich, kieferrthpädische Behandlungen bei erhebliche Zahn- der Kieferfehlstellungen (IOTN 4 und 5) bei Kindern und Jugendlichen bis zum vllendeten 18. Lebensjahr als Sachleistung anzubieten. In der Flge möchten wir Sie über die wesentlichsten Neuerungen infrmieren. Sfern persnenbezgene Bezeichnungen nur in männlicher Frm angeführt werden, beziehen sie sich auf Frauen und Männer in gleicher Weise. 1. Die neuen Leistungen im Überblick: Bei den wesentlichen neuen kieferrthpädischen Sachleistungen handelt es sich um die interzeptive kieferrthpädische Behandlung (auch frühkindliche Behandlung genannt) und die kieferrthpädische Hauptbehandlung (KFO-Hauptbehandlung). Daneben gibt es ab 1. Juli 2015 nch weitere neue Leistungen; im Knkreten sind das die KFO-Beratung und die IOTN-Feststellung. Die KFO-Hauptbehandlung und die IOTN-Feststellung sind grundsätzlich Kieferrthpäden vrbehalten. Dazu wurden in Niederösterreich 36 neue Planstellen geschaffen, welche erfreulicherweise alle zum 1. Juli 2015 besetzt werden knnten. Der Wahlbereich wird unter Punkt 3. erläutert. Die KFO-Beratung und die interzeptive kieferrthpädische Behandlung stehen für alle Zahnbehandler ffen. Demnach können diese Leistungen vn allen Zahnbehandlern, welche einen bestehenden allgemeinen Kassenvertrag haben, mit der Kasse abgerechnet werden../2

2 - 2 - Zur besseren Übersicht finden Sie die einzelnen Leistungen samt derzeit gültigen Tarifen (gültig per 1. Juli 2015) dargestellt nach Leistungspsitinen und Leistungserbringern in nachstehender Tabelle: Leistungserbringer und Tarif kieferrthpädische Leistung Vertragszahnbehandler Vertragskieferrthpäde KFO- Beratung (1x pr Anspruchsberechtigten) IOTN Feststellung (max. 2x pr Anspruchsberechtigten) Interzeptive kieferrthpädische Behandlung: bei IOTN-Grad 4 der 5 und Vrliegen bestimmter Indikatinen; Behandlungsbeginn in der Regel vr dem 10. Lebensjahr; inkl. 1 Reparatur KFO-Hauptbehandlung: (festsitzende KFO) bei ITON-Grad 4 der 5; Behandlungsbeginn vr Vllendung des 18. Lebensjahres; inkl. 2 Reparaturen zusätzliche Reparatur, wenn erfrderlich 16, ,00 854,00 854, ,00 1. Teilbetrag: 2.047,50 2. Teilbetrag: 1.137,50 3. Teilbetrag: 1.365,00 60,00 60,00 Besnders Wissenswertes zu den einzelnen Leistungen: KFO-Beratung: neue Vertragsleistung für alle Vertragszahnbehandler (nicht für Vertragskieferrthpäden) frühestens zu jenem Zeitpunkt, zu dem die vier beren und die vier unteren Schneidezähne zur Gänze durchgebrchen sind umfasst insbesndere eine Ersteinschätzung über die Ntwendigkeit, Art und Dauer der KFO-Behandlung, Infrmatinen über den Ablauf einer KFO-Behandlung etc. pr Anspruchsberechtigten bis zum vllendeten 18. Lebensjahr nur einmal verrechenbar (danach Sperre im e-card-system)./3

3 - 3 - IOTN-Feststellung: neue Vertragsleistung für alle Vertragskieferrthpäden für Anspruchsberechtigte ab der Vllendung des 12. Lebensjahres längstens bis zur Vllendung des 18. Lebensjahres höchstens zweimal verrechenbar die zweite Feststellung kann frühestens ein Jahr nach der ersten erflgen (Sperre im e-card-system für ein Jahr) nicht verrechenbar, wenn IOTN 1 und 2 vrliegt der wenn im Anschluss eine Privatleistung erflgt wird IOTN 4 und 5 festgestellt, ist die Feststellung Bestandteil der KFO-Hauptbehandlung im Tarif inkludiert ist auch ein Panramaröngten, wenn kein aktuelles zur Verfügung steht Interzeptive kieferrthpädische Behandlung: neue Vertragsleistung für alle Vertragszahnbehandler und Vertragskieferrthpäden Vrbewilligung erfrderlich bei Vertragszahnbehandlern ist eine frühe Krrektur vn Fehlstellungen und sll eine möglichst nrmale Weiterentwicklung des Gebisses ermöglichen neben IOTN 4 der 5 sind bestimmte definierte Indikatinen erfrderlich der Behandlungsbeginn sll in der Regel vr Vllendung des 10. Lebensjahres liegen zwischen dem Abschluss einer interzeptiven kieferrthpädischen Behandlung und einer allfälligen KFO-Hauptbehandlung muss mindestens ein Jahr Behandlungsunterbrechung liegen mit dem einmaligen Pauschaltarif ist die gesamte Behandlung unabhängig vn deren Dauer abgeglten; im Tarif ist eine Reparatur inkludiert Zu- und Aufzahlungsverbt KFO-Hauptbehandlung: neue Vertragsleistung für Vertragskieferrthpäden (Wahlbereich siehe Punkt 3.) keine Vrbewilligung erfrderlich erflgt in der späten Phase des Wechselgebisses, der Behandlungsbeginn muss vr Vllendung des 18. Lebensjahres liegen zwischen dem Abschluss einer interzeptiven kieferrthpädischen Behandlung und einer allfälligen KFO-Hauptbehandlung muss mindestens ein Jahr Behandlungsunterbrechung liegen IOTN 4 der 5 liegt vr./4

4 - 4 - Therapie mit Metallbrackets, Bändern, Bgenflgen und Gummizügen wird auf Patientenwunsch ein kieferrthpädischer Apparat unter rein ksmetischen Aspekten erstellt (z. B. Keramikbrackets, zahnfarbene Bögen etc.) gilt die gesamte Leistung als Privatleistung mit dem Tarif sind zwei Reparaturen, alle Serviceleistungen und die allfällige einmalige Verwendung vn Nn-Cmpliance-Geräten abgeglten Zu- und Aufzahlungsverbt 2. Qualitätskriterien und Qualitätssicherungssystem: Zur Sicherstellung einer qualitativ hchwertigen Versrgung wurden swhl Struktur- als auch Ergebnisqualitätskriterien vrgesehen. S haben die Vertragskieferrthpäden entsprechende Ausbildungs- und Erfahrungsvraussetzungen zu erfüllen und es ist eine Messung des Behandlungserflges festgelegt. Dazu wurde im KFO-GV die Durchführung einer gemeinsamen Qualitätssicherung vereinbart, wbei insbesndere die richtige IOTN-Einstufung bzw. richtige Indikatinsstellung und die nrmierte Behandlungsqualität beurteilt werden. Bei Fehldiagnsen bzw. Abweichungen eines bestimmten Ausmaßes ist im Vertragsbereich ein dreistufiger Sanktinsmechanismus vrgesehen (amikales Gespräch, Nachschulung, Feststellung einer wiederhlten nicht unerheblichen der schwerwiegenden Vertragsverletzung). Im Wahlbereich wird die Erbringung einer Kstenerstattung ebenfalls vm knkreten Behandlungserflg abhängig gemacht (nähere Details dazu siehe unter 3.). 3. Wahlbereich und Kstenerstattung Für alle der ben genannten neuen Sachleistungen wird grundsätzlich Kstenerstattung geleistet. Dies gilt auch für Reparaturen im Rahmen einer interzeptiven kieferrthpädischen Behandlung und einer KFO-Hauptbehandlung, deren Ursache in der Sphäre des Anspruchsberechtigten liegt, sfern sie nicht im Leistungsumfang der Hauptleistung enthalten sind. Für die Kstenerstattung gelten die allgemeinen Grundsätze (Vrlage einer saldierten Hnrarnte, Erstattung in Höhe vn 80 % des Tarifs, den ein Vertragserbringer für die entsprechende Leistung erhalten hätte etc.), wbei flgende wesentliche Abweichungen zu beachten sind: Wesentlich ist insbesndere, dass ein Anspruch auf Kstenerstattung für die Leistung eines Wahlkieferrthpäden bzw. eines Inhabers eines allgemeinen Vertrages, welcher als Wahlkieferrthpäde auftritt (inflge: Wahlbehandler genannt) nur unter der Vraussetzung besteht, dass die für Kieferregulierungen zu erbringenden Hnrare einschließlich deren Veränderungen vm Anbieter auf Dauer im Internet veröffentlicht werden und ein Gesamtvertag über Richttarife gemäß 343c ASVG besteht../5

5 - 5 - Die Kstenerstattung erflgt auf Antrag des Patienten, wbei das dafür vrgesehene Frmular zu verwenden ist. Im Zusammenhang mit der derzeit auf der Hmepage der NÖGKK ( bzw. der Landeszahnärztekammer für NÖ (ne.zahnaerztekammer.at Rubrik KFO) zum Dwnlad zur Verfügung stehenden bzw. in den Service-Centern der NÖGKK aufliegenden Vrlage ist darauf hinzuweisen, dass deren Inhalte nch einer endgültigen Abstimmung zwischen der Landeszahnärztekammer für Niederösterreich und der NÖGKK bedürfen. Im Zusammenhang mit der Kstenerstattung für eine interzeptive kieferrthpädische Behandlung ist vr allem Flgendes zu beachten: Vraussetzung für eine Kstenerstattung ist, dass die Behandlung aufgrund einer plausiblen Erflgsannahme vn der Kasse genehmigt wurde, der Abschluss der Behandlung der Kasse nachgewiesen wurde* swie nach Abschluss der Behandlung die saldierte Hnrarnte der Kasse übergeben wurde. * Die Behandlung gilt als beendet, wenn die in der Behandlungsplanung getrffenen Erflgsannahmen eingetreten sind, außer der Erflg ist aus zahnmedizinischer Sicht trtz zweckmäßiger Behandlung und zumutbarer Mitwirkung des Patienten nicht möglich. Im Zusammenhang mit der Kstenerstattung für eine KFO-Hauptbehandlung gilt insbesndere: Der Wahlbehandler hat jedenfalls die für Vertragspartner vrgesehenen Ausbildungs- und Erfahrungsvraussetzungen zu erfüllen. Als Ausbildungsvraussetzungen gelten: Habilitatin im Bereich der Kieferrthpädie der Fachzahnarzt für KFO der dreijährige klinisch-universitäre Vllzeit-Ausbildung im Bereich KFO der Nachweis der Befähigung nach den Richtlinien des Austrian Bard f Orthdntists (ABO) der Eurpean Bard f Orthdntists (EBO) der entsprechende pstgraduale Ausbildung in der KFO (zb. MSc) der Frtbildungsnachweis (Frtbildungsdiplm KFO der ÖZÄK) der gleichwertige Ausbildung im EU-Inland bzw Ausland Darüber hinaus ist ein Erfahrungsnachweis durch 20 Multibracket-Behandlungsfälle erfrderlich, die in den letzten drei Jahren abgeschlssen wurden und bei denen eine Verbesserung durch die Behandlung vn durchschnittlich mindestens 70 %, bezgen auf alle diese Fälle, bewirkt wurde. Diese Fälle müssen eigenverantwrtlich geplant, durchgeführt und dkumentiert wrden sein../6

6 - 6 - Die Ausbildungs- und Erfahrungsvraussetzungen müssen zu Beginn der Behandlung vrliegen, auch wenn sie erst später nachgewiesen werden. Die zur Überprüfung der Ausbildungs- und Erfahrungsvraussetzungen ntwendigen Nachweise sind direkt an das Zahnambulatrium der Niederösterreichischen Gebietskrankenkasse in 3100 St. Pölten, Kremser Landstraße 3, z. H. Herrn DDr. Schmuth pstalisch zu übermitteln. Der Nachweis der genannten Ausbildungs- und Erfahrungsvraussetzungen ist auch für eine allfällige Kstenerstattung im Falle einer IOTN-Feststellung ntwendig. Wird/wurde die KFO-Hauptbehandlung vn einem berechtigten Wahlbehandler erbracht, bestehen für die Kstenerstattung zwei Auszahlungsvarianten: Variante 1: Kstenerstattung in drei Teilbeträgen Die Auszahlung der Kstenerstattung kann aliqut in drei Teilbeträgen erflgen (45 % zu Behandlungsbeginn, 25 % nach Ablauf des ersten Behandlungsjahres und die restlichen 30 % nach Abschluss der Behandlung). Vraussetzung dafür ist, dass eine Vrabgenehmigung durch die Kasse vrliegt. Diese erflgt aufgrund einer plausiblen Erflgsannahme unter Vrlage des Behandlungsplanes samt IOTN- Feststellung. Liegt eine slche Vrabgenehmigung vr und werden saldierte Hnrarnten über die erbrachten Leistungen vrgelegt, werden die ersten beiden Teilbeträge vn der Kasse erstattet. Der dritte Teilbetrag wird bei Nachweis des Behandlungsabschlusses und Vrlage einer saldierten Hnrarnte ausbezahlt. Der Abschluss der Behandlung liegt vr, wenn eine Verbesserung des Ausgangszustandes vn zumindest 70 % nach PAR-Index erreicht wird, außer der Erflg ist aus zahnmedizinischer Sicht trtz zweckmäßiger Behandlung und zumutbarer Mitwirkung des Patienten nicht möglich. Für den Abschluss der Behandlung muss zudem eine geeignete Retentinsmaßnahme gesetzt wrden sein. Variante 2: Kstenerstattung nach Abschluss der Behandlung Ohne eine Vrabgenehmigung wird die Kstenerstattung erst nach Abschluss der Behandlung geleistet. Der Abschluss der kieferrthpädischen Hauptbehandlung und smit der entsprechende Erflg (siehe ben Variante 1) ist der Kasse nachzuweisen. Weiters ist zu beachten, dass keine Kstenerstattung erflgt, wenn auf Wunsch des Anspruchsberechtigten ein kieferrthpädischer Apparat unter ausschließlich ksmetischen Aspekten erstellt (z. B. Keramikbrackets, zahnfarbene Bögen) wird. Es besteht jedch die Möglichkeit, wie bisher einen Kstenzuschuss für Leistungen gemäß 153 ASVG in Höhe vn 80 % des Kassenanteils für die abnehmbare KFO zu beantragen../7

7 Wechsel in die neue Leistung ab 1. Juli 2015 Ab 1. Juli 2015 ist für bereits begnnene Leistungen ein Wechsel in die neue Leistung möglich, wenn die Anspruchsberechtigten die Anspruchsvraussetzungen für die Sachleistung (IOTN-Grad, Alter) im Zeitpunkt der Antragstellung erfüllen. Der Vertragskieferrthpäde hat diesfalls die Möglichkeit, den Anspruchsberechtigten in die neue Leistung überzuführen. Im Falle der Behandlung durch einen berechtigten Wahlbehandler kann Kstenerstattung für die neue Sachleistung für die restliche Behandlungsdauer beantragt werden. 5. Nn-Cmpliance des Anspruchsberechtigten: Der Anspruchsberechtigte hat durch sein Verhalten das Erreichen des Behandlungszieles zu unterstützen. Im Rahmen der Mitwirkung hat er insbesndere für eine ausreichende Mundhygiene zu srgen, die vereinbarten Behandlungstermine einzuhalten, die Therapieempfehlungen und Therapiemaßnahmen zu beflgen und mit den Behandlungsgeräten srgfältig umzugehen. Werden diese Mitwirkungspflichten trtz Aufklärung verletzt, kann die Kasse den Abbruch der Behandlung verlangen, sfern der Anspruchsberechtigte vrher schriftlich auf die Flgen seines Verhaltens hingewiesen wurde. Im Vertragsbereich wird in diesem Zusammenhang ein Warnsystem eingerichtet, im Zuge dessen die Kasse mit der zweiten durch den Vertragskieferrthpäden ausgesprchenen und dkumentierten Verwarnung über das e-card-system infrmiert wird. 6. Fälle, in den IOTN 4 der 5 nicht vrliegt: Fälle, in denen ein IOTN-Grad vn 4 der 5 nicht gegeben ist, sind unverändert nach den bisher geltenden Regelungen abzuwickeln. Es ist weiterhin ein entsprechender Antrag an die Kasse zu stellen. Für allfällige Fragen stehen Ihnen seitens der Niederösterreichischen Gebietskrankenkasse unter der Telefnnummer flgende Ansprechpartner zur Verfügung: Fragen zum Stellenplan und zum Einzelvertrag: Frau Mag. Ludwan (DW 3216) Fragen zum Gesamtvertrag: Herr Mag. Hümer (DW 3307) Fragen zur Abrechnung: Herr GL Hauptmann (DW 3361) Fragen zur Bewilligung und zur Kstenerstattung: Frau GL Blendw (DW 3371) Fragen zahnmedizinischen Inhalts: Herr CHZA Prim. DDr. Schuster (DW 6653) der Herr DDr. Schmuth (DW 1862)./8

8 - 8 - Seitens der Landeszahnärztekammer für Niederösterreich stehen Ihnen flgende Ansprechpartner unter der Telefnnummer zur Verfügung: Fragen zu allg. Kassenangelegenheiten MR Dr. Hans Kellner, MDSc (DW 3100) Fragen zu kieferrthpädischen Angelegenheiten DDr. Thmas Felkai (DW 3108) Fragen zu rechtlichen Angelegenheiten Mag. Markus Kriegler (DW 3102) Abschließend dürfen wir nch anmerken, dass alle Vertragskieferrthpäden in den nächsten Wchen detailliertere Infrmatinen zur knkreten Abwicklung (Zeitpunkt und Art der Übermittlung der Mdelle etc.) erhalten werden. Wir hffen, Ihnen hiermit einen ersten Überblick über die Neuerungen im Bereich der Kieferregulierungen für Kinder und Jugendliche verschafft zu haben und halten Sie über zukünftige Änderungen auf dem Laufenden. Abschließend ersuchen wir Sie um Kenntnisnahme swie entsprechende Infrmatin Ihrer Patienten. Mit freundlichen Grüßen Landeszahnärztekammer für Niederösterreich: Der Präsident: MR DDr. Hannes Gruber, e.h. Niederösterreichische Gebietskrankenkasse: Der Generaldirektr: Mag. Jan Pazurek, e.h. Der Obmann: KR Gerhard Hutter, e.h.