An t r a g auf Eintragung in das Zahnarztregister der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein

Transkript

1 An t r a g auf Etragung das Zahnarztregister der Kassenzahnärztlichen Vereigung Ich beantrage die Etragung das Zahnarztregister. Name, Titel: (Geburtsname) Vorname (Rufname bitte unterzeichnen): Privatanschrift: Geburtsdatum: Geburtsort und -land: Staatsangehörigkeit: Sd Ihre Sprachkenntnisse ausreichend, um mit eem Patienten deutscher Sprache e an der erforderlichen Behandlung orientiertes, angemessenes Gespräch führen zu können, auch wenn es sich um ee Notfallsituation handelt, die ee schnelle und unmittelbare Verständigung zwischen Zahnarzt und Patient erfordert? Ja Ne Sd Ihre deutschen Sprachkenntnisse ausreichend, um die gesetzlich und vertraglich vorgeschriebenen vertragszahnärztlichen Pflichten zu verstehen und umzusetzen? Ja Ne Fremdsprachenkenntnisse: Staatsexamen bestanden am: Datum der Approbation als Zahnarzt erteilt am: als Arzt erteilt am: Datum der Promotion zum Dr. med. dent. am Ort/Land: Datum der Promotion zum Dr. am Anerkennung der Gebietsbezeichnung zum: am Ausübung sonstiger zahnärztlicher Tätigkeit als: Frühere Etragung im Zahnarztregister der KZV: dort gestrichen am: wegen Als Anlage sd beigefügt Urschrift oder als amtlich beglaubigte Fotokopie: 1. Geburtsurkunde und ggf. auch Heiratsurkunde (ausländische Geburtsurkunde mit deutscher Übersetzung) 2. Personalausweis/Reisepass (evtl. Ebürgerungsurkunde) 3. Approbationsurkunde/n 4. Promotionsurkunde/n 5. Fachkundenachweise (Gebietsbezeichnungen) 6. Ee lückenlose Aufstellung über zahnärztliche Tätigkeiten nach der Approbation mit entsprechenden Tätigkeitsnachweisen der Praxishaber und dem jeweiligen Genehmigungsschreiben der KZV. 100,-- Etragungsgebühr sd am überwiesen worden auf das Bankkonto der KZV bei der Deutschen Apotheker- und Ärztebank, Kiel, BIC: DAAEDEDDXXX IBAN: DE Ort und Datum Unterschrift

2 Anlage zum Antrag auf Etragung das Zahnarztregister der KZV S-H Antragsteller/: Lückenlose Aufstellung über die zahnärztliche/n Tätigkeit/en - zeitlicher Reihenfolge - Zeugnisse oder Bescheigungen, aus denen sich die Zeiträume der Tätigkeiten ergeben, sd im Origal oder als amtlich beglaubigte Fotokopie beigefügt. Auch die zahnärztliche Tätigkeit bei der Bundeswehr, Universitätszahnkliken, Zahnstationen (ees Krankenhauses oder des öffentlichen Gesundheitsdienstes) sowie Vertretungen von Vertragszahnärzten sd anzugeben. Ausgeübte zahnärztliche Tätigkeit/en seit der Approbation Beschäftigungszeitraum von/bis (T/M/J) Art der Tätigkeit (z.b. Assistent), Voll- oder Teilzeit Name und Adresse des Arbeitgebers

3 Kassenzahnärztliche Vereigung sandberg Körperschaft des öffentlichen Rechts Westrg Kiel Telefon: (0431) Telefax: (0431) Ihr Ansprechpartner: Frau Griesbach Ihr Zeichen Ihre Nachricht Unser Zeichen Datum Verwaltungskosten Sehr geehrte Damen und Herren, Sie werden das Register der KZV egetragen. Die Vertreterversammlung hat am die beigefügte Verwaltungskostenordnung beschlossen. Dort ist unter der Nummer 7) folgendes festgelegt: Im Zahnarztregister der KZV S-H egetragene Zahnärzte, für die kee Beiträge nach den Ziff. 2) bis 5) dieser Verwaltungskostenordnung anfallen, zahlen ab dem een monatlichen Festbeitrag Höhe von 8,90, der quartalsweise im Voraus zu entrichten ist. Aus Gründen eer kostensparenden Verwaltungsverefachung erfolgt der Ezug im Lastschriftezugsverfahren. Dazu bitten wir Sie, die beigefügte Ezugsermächtigung umgehend ausgefüllt und unterschrieben an uns zurückzusenden. Die Beiträge werden wir dann jeweils quartalsweise von Ihrem Konto abrufen. Mit freundlichen Grüßen Kassenzahnärztliche Vereigung (Diese Mitteilung wurde maschell erstellt und ist ohne Unterschrift gültig) Bankverbdung: Deutsche Apotheker- und Ärztebank, Kiel

4 SEPA-Lastschriftmandat Name und Anschrift des Zahlungsempfängers Kassenzahnärztliche Vereigung Westrg Kiel Gläubiger-ID: DE96ZZZ Mandatsreferenz: Verwaltungskosten Q/JJ Ich ermächtige die Kassenzahnärztliche Vereigung, Zahlungen von meem Konto mittels Lastschrift ezuziehen. Zugleich weise ich me Kreditstitut an, die von der Kassenzahnärztlichen Vereigung auf me Konto gezogenen Lastschriften ezulösen. Hweis: Ich kann nerhalb von acht Wochen, begnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meem Kreditstitut verebarten Bedgungen. Vorname und Name (Kontohaber) Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Kreditstitut (Name) BIC D E IBAN Datum, Ort und Unterschrift Ausfertigung für die KZV Bankverbdung: Deutsche Apotheker- und Ärztebank, Kiel

5 SEPA-Lastschriftmandat Name und Anschrift des Zahlungsempfängers Kassenzahnärztliche Vereigung Westrg Kiel Gläubiger-ID: DE96ZZZ Mandatsreferenz: Verwaltungskosten Q/JJ Ich ermächtige die Kassenzahnärztliche Vereigung, Zahlungen von meem Konto mittels Lastschrift ezuziehen. Zugleich weise ich me Kreditstitut an, die von der Kassenzahnärztlichen Vereigung auf me Konto gezogenen Lastschriften ezulösen. Hweis: Ich kann nerhalb von acht Wochen, begnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meem Kreditstitut verebarten Bedgungen. Vorname und Name (Kontohaber) Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Kreditstitut (Name) BIC D E IBAN Datum, Ort und Unterschrift Ausfertigung für Ihre Unterlagen Bankverbdung: Deutsche Apotheker- und Ärztebank, Kiel

6 Verwaltungskostenordnung Die Verwaltungskostenbeiträge für 2018 (Abrechnungsquartale IV/2017 bis III/2018) werden wie folgt festgesetzt: 1) 0,85 % von allen fanziell über die KZV S-H abgewickelten Vergütungen (Honorare und Material- und Laborkosten) für kons.-chir. Leistungen, Kieferorthopädie, Parodontose, Zahnersatz und Kieferbruch der gesetzlichen Krankenkassen und sonstigen Kostenträger. 2) Jeder eigener Praxis tätige, niedergelassene und zugelassene oder ermächtigte Zahnarzt zahlt neben Ziffer 1) een monatlichen Festbeitrag Höhe von 89,00, ohne Ansehung von Begn oder Ende der Zulassung oder Ermächtigung im laufenden Kalendermonat. 3) Für jeden bei eem zugelassenen oder ermächtigten Zahnarzt oder eem zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen medizischen Versorgungszentrum angestellten und tätigen Zahnarzt entrichten die anstellenden Zahnärzte bzw. das anstellende medizische Versorgungszentrum een monatlichen Festbeitrag Höhe von 53,40, ohne Ansehung von Begn oder Ende der Anstellung im laufenden Kalendermonat. 4) Für Vertragszahnärzte, deren Versorgungsauftrag gem. Beschluss des Zulassungsausschusses auf die Hälfte beschränkt ist (Teilzulassung gem. 19 a Abs.2 ZV-Z) reduziert sich der gem. Ziff. 2) zu entrichtende monatliche Festbeitrag auf die Hälfte. Gleiches gilt für Zahnärzte, die eem anderen KZV-Bezirk zugelassen sd und Schleswig- Holste auf Grundlage eer Ermächtigung ee Tätigkeit Zweigpraxis ausüben. 5) Der für angestellte Zahnärzte gem. Ziff. 3) zu entrichtende monatliche Festbeitrag reduziert sich im Falle eer nicht ganztägigen Beschäftigung anteilig entsprechend dem Umfang der von dem Zulassungsausschuss genehmigten Tätigkeit. 6) Zusätzlich zu den Ziff. 1) bis 5) genannten Beiträgen werden alle Betroffenen mit der für sie von der KZV S-H an die KZBV abzuführenden Umlage belastet. 7) Im Zahnarztregister der KZV S-H egetragene Zahnärzte, für die kee Beiträge nach den Ziff. 2) bis 5) dieser Verwaltungskostenordnung anfallen, zahlen ab dem een monatlichen Festbeitrag Höhe von 8,90, der quartalsweise im Voraus zu entrichten ist. Beschluss der VV der KZV S-H vom Bankverbdung: Deutsche Apotheker- und Ärztebank, Kiel