Das akut kranke Kind im Notdienst

Transkript

1 Das akut kranke Kind im Notdienst Echte Notfälle erkennen Antibiotika korrekt indizieren Kinder gut und effektiv versorgen Dr. Rupert Dernick Dr. Thomas Liebner

2 Heute abend 1. Ziele 2. Symptome: Big five 3. Diagnosen: Big seven 4. Symptom oder Organbezogen 5. Fragen?

3 Ziele der Versorgung im Notdienst Was erwartet Sie? Beispiel: 20 Kinder werden im Winter vorgestellt. 0-2 müssen stationär behandelt werden 0-4 brauchen ein Antibiotikum 0-8 brauchen Salbutamol, das sie schon kennen, aber nicht ausreichend nutzen Was brauchen die anderen 6-20?

4 Quellen für diesen Vortrag Artikel Monatsschrift Kinderheilkunde DGPI-Handbuch der deutschen Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie, 6. Aufl Wann muss ich mir Sorgen machen Broschüre des BVKJ zur Elterninformation bei Infekten Handbuch der pädiatrischen Grundversorgung DDD: Dr. Dernicks Daumenregeln

5 Welche Symptome müssen aufmerken lassen? The Big FIVE Schreien/Weinen Reaktion auf Zuwendung Vigilanz Hautfarbe Atmung MERKE: SEHR RUHIGE Kinder müssen Sie nervös machen, sehr abwehrende, schreiende Kinder sollten Sie ruhig machen.

6 Welche Notfälle dürfen nicht übersehen werden? The Big SEVEN

7 Welche Notfälle dürfen nicht übersehen werden? The Big SEVEN Meningitis Sepsis Pyelonephritis beim Säugling Hypoxie bei RSV-Bronchiolitis Exsikkose Akutes Abdomen Hodentorsion

8 Unkomplizierter Fieberkrampf Im Prinzip harmlos für Kind und Gehirn, aber oft traumatisch für die Eltern Beim ersten Fieberkrampf IMMER stationäre Einweisung CAVE: umkomplizierter Fieberkrampf ist es nur Zwischen 12 Monaten und 5 Jahren < 10 minuten Dauer Vollständiger Erholung ohne Paresen nach dem Krampf MERKE: Fieberkrämpfe können durch Fiebersenkung nicht verhindert werden

9 Fieber DDD: Fieber senken niemals, Schmerzen lindern immer Fieber - Alter des Kindes Erkrankung Fieber >38 in den ersten 3 Monaten IMMER stationär überwachen (Late onset sepsis, Urosepsis) Fieber im ersten Lebensjahr: IMMER Urin untersuchen Trinkverweigerung und/oder Erbrechen muss abgeklärt werden

10 Fieber Fieberangst Fieber über 40 Grad Wozu Antipyrese? DDD: Fieberzäpfchen kenne ich nicht, Schmerzzäpfchen bei Fieber kenne ich Fieber über 42 Grad? DDD: Das Fieber ist dazu da, die Krankheit zu bekämpfen und nicht die Mütter dafür da, das Fieber zu bekämpfen

11 Ausschlag DDD: Erst Krank, dann wegdrückbare Flecken is nix

12 Ausschlag Flecken UND KRANK gleichzeitig kann was sein : Masern, Scharlach, Sepsis Petechien (hier nach Husten)

13 Bläschen Hand-Mund-Fuß -Krankheit - weiße, nicht wasserklare Bläschen, typischerweise Hand- Mund-Fuss, aber mal auch Po und Beine - Kind vorher krank (Fieber, Durchfall, Bauchweh, schlapp) - Nie am behaarten Kopf Varicellen - wasserklare Bläschen und Krusten nebeneinander - Nie an der Fusssohle - Auch am behaarten Kopf

14 Durchfall/Erbrechen DDD: Solange Sie oben mehr Tee und Traubenzucker reinfüllen als wieder raus kommt, ist alles ok KEINE ERNÄHRUNGSPAUSE MEHR! Rehydratation bis 1. Geburtstag: Elektrolyte Rehydratation ab 1. Geburtstag: Tee und Traubenzucker Löffelweise Flüssigkeit Salzstangen Probiotika?

15 Durchfall/Erbrechen red flags: Auch nach mehrfach Erbrechen kein Durchfall Krampfartige Bauchschmerzen Kind hat keine Erleichterung nach Erbrechen/Durchfall, Kind kann nicht schlafen Deutliche Exsikkosezeichen Deutlich verzögert reagierendes Kind

16 Exsikkose erkennen Ein Kind ist nicht exsikkiert, wenn es Lebhaft spielt Tränen beim Weinen hat Spucke auf der Zunge /feuchte Schleimhaut hat 3x in 24 Stunden Wasser lässt Klinische Zeichen der Exsikkose: Seltener Lidschlag Verzögerte Rekapillarisierung Stehende Bauchhautfalten Schneller Puls Kind peripher kalt

17 Akutes Abdomen Erbrechen ohne Durchfall, Kind mag nicht mehr spielen, laufen, kann aber auch nicht schlafen oder wird AUS DEM SCHLAF heraus mit Krämpfen wach Untersuchung mit der Hand des Kindes Fast sicher auszuschliessendurch: Kind von der Liege /vom Bett springen lassen Kind kitzeln Kind läuft vor Doc/ Eltern weg

18 Halsweh Scharlach- GAS-Infektion (GAS= Gruppe-A-Streptokokken) Komplikationen nach A-Streptokokken-Infektionen: Glomerulonephritis extrem selten geworden, durch Antibiotika nicht verhinderbar Rheumatisches Fieber in Deutschland extrem selten, Prophylaxe des RF kein Grund für großzügige AB-Indikation

19 Halsweh Scharlach- GAS-Infektion (GAS= Gruppe-A-Streptokokken) Bis zu 25 % der Kinder sind Dauer- Streptokokkenträger -> Kein Abstrich ohne eindeutige Klinik 85 % der Anginen sind viraler Genese > Kein Antibiotikum ohne Abstrich Strep A neg: virale Tonsillitis 100x wahrscheinlicher

20 Halsweh Scharlach- GAS-Infektion (GAS= Gruppe-A-Streptokokken) Streptokokkenangina Scharlach Wenn Sie einen Scharlach sehen bitte senden Sie mir ein Foto für diesen Vortrag an Scharlach ist EXTREM selten.

21 Halsweh Scharlach- GAS-Infektion (GAS= Gruppe-A-Streptokokken) McIsaac Score: Fieber KEIN Husten Zervikale Lymphknotenschwellung Tonsillenschwellung oder Exsudat Alter zwischen 3 und 14 Jahren -> 3 Punkte GAS-Infektion in ca. 35 % -> Strep A -> 4 oder mehr Punkte: 50% - > Strep A

22 Strep-A-Strategien im Vergleich 100 Kinder mit Halsweh/100 Kontaktpersonen:?? Streptokokkenträger?? Streptokokkenangina >>Antibiotikum Ohne Strep-A-Test :?? statt 15 Kinder antibiotisch behandelt großzügiger Strep-A-Test:?? statt 15 Kinder antibiotisch behandelt McIsaac-Score:?? statt 15 Kinder antibiotisch behandelt

23 Strep-A-Strategien im Vergleich 100 Kinder mit Halsweh/100 Kontaktpersonen: 50 Streptokokkenträger 15 Streptokokkenangina >>Antibiotikum Ohne Strep-A-Test : 100 statt 15 Kinder antibiotisch behandelt großzügiger Strep-A-Test: 50 statt 15 Kinder antibiotisch behandelt McIsaac-Score: ca. 20 statt 15 Kinder antibiotisch behandelt

24 Antibiotische Therapie gesicherter GAS-Tonsillopharyngitis ü Verkürzung der Ansteckungsfähigkeit < 24 Std ü Verkürzung der Krankheitsdauer 16 Stunden ü antibiotische Therapie notwendig? Penicillin V mg/kg in 3 Dosen 7-10 Tage Infectobicillin ie/kgkg nur 2x tgl Gabe Oralcefalosporine nur 5 Tage - MRSA-Selektion Kein Amoxicillin Wiederzulassung 24h nach AB-Therapie, ohne antibiotische Therapie nach klein. Besserung

25 GAS-Infektion? 5 Jahre Fieber Starkes Halsweh Kein Husten

26 Tonsillitis 7 Jahre 2 gipfeliger Verlauf Anfangs Conjunktivitis Husten und Schnupfen Starke Halsschmerzen!

27 Akute Otitis media 3 Kriterien - sichere Diagnose: ü AKUTER Beginn mit Krankheitsgefühl und Fieber ü Rötung des Trommelfelles ü Mittelohrerguss -> sichere Diagnose bei 3/3 Kriterien -> unsichere Diagnose bei 2/3 Kriterien

28 Akute Otitis media Untersuchung: SCHREIEN DES KINDES vermeiden! Anamnese erheben Blickkontakt mit dem Kind Zuerst Ohr untersuchen Untersuchungsposition

29 Akute Otitis media Primäre Antibiotikaindikationen (Spontanheilung 70-90%): bis 6 Monate: SICHERE und UNSICHERE AOM 6-24 Monate: SICHERE AOM und unsichere AOM mit schwerem Verlauf > 24 Monate: SICHERE AOM MIT schwerem Verlauf Kinder mit Risikofaktoren (Cochlea implant, LKG, Immundefizienz, rezidiv AOM) Alle anderen: ibu 30mg/kg DDD: Je kleiner und kränker, desto eher Antibiotikum

30 Bindehautentzündung Fast immer selbstheilend in 3-10 Tagen Adenovirus-Conjunktivitis deutlicher Eiterbildung: Infectoazit oder Floxal DD: Fremdkörper? Orbitalphlegmone?

31 4 Sorten Husten 1. trockener, evtl. bellender Husten 2. schleimiger Husten 3. bronchiale Obstruktion 4. stakkatoartiger Husten

32 Husten DDD Wer beim Infekt trinken und schlafen kann, braucht keine Medizin einmal Salbutamol immer (wieder)salbutamol fehlende Obstruktion: Honig, Entspannung und Liebe sind besser als alles aus der Apotheke Hustensäfte sichern Arbeitsplätze in Fernost Kein Honig für Kinder vor dem ersten Geburtstag

33 Hustenmedikamente Hinweis für (nächtliche) Obstruktion: Salbutamol Hustenblocker Noscapin (Capval ) Dextromethorphan (Silomat ) evtl. KEIN Codein für Kinder unter 12 Jahren

34 Krupp Syndrom Nachts bellender Husten, ins. Stridor und Luftnot Therapie: kalte Luft, Beruhigung, Ablenkung DDD Straßenlaternen oder Sterne zählen, Kind bei Regen vor den offenen Kühlschrank halten Bei anhaltender Symptomatik Steroide oral Bei anhaltender Luftnot oder fehlendem Therapieansprechen: Einweisung

35 Obstruktive Bronchitis Säugling 80 % RS-Viren Verlängerte Expiration, wenig Fieber Einweisung: Trinkschwäche Bewegungsarmut ruhiges Kind unzuverlässige Überwachung durch ohnehin überforderte Eltern Therapie zu Hause: Ruhe, Zuwendung, Schlafen, Trinken. Versuch mit Salbutamolsinnvoll

36 Husten, Fieber Pneumonie? Tachypnoe und Fieber DDD: bei einer behandlungsbedürftigen Pneumonie ist man krank und kurzatmig Ausschluss einer Pneumonie zu 98% durch die Atemfrequenz (fieberfreies, ruhiges Kind): < 60/min bei Alter < 6 Monaten < 50/min bei Alter 6-12 Monate <40/min bei Alter 1-5 Jahre <20/min bei Alter > 5 Jahre ERGO: Kranke Kinder mit NACKTEM OBERKÖRPER atmen SEHEN und Atmung zählen.

37 Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie IMMER: Ruhe, Aufmerksamkeit, Schlaf, Flüssigkeit, evtl. Ibu bei Schmerzen /Unruhe 0-5 Jahre: In der Regel stat. Einweisung Schulkinder und Jugendliche Meist virale Genese mit Giemen und feinblasigen RG. AB nicht zwingend erforderlich. Bei V.a. bakterielle Infektion: 1. Wahl Amoxicillin oder Amoxiclav 2. Wahl Makrolide

38 Lymphknotenschwellung /Lymphangitis DDD: Lymphknoten unter 2 cm ohne B-Symtome ohne Druckschmerzen/Rötung: 3-14 Tage Beobachtung Lymphangitis nach Insektenbiss: Keine Panik. Normales Entzündungsphänomen beim Abtransport des Giftes DDD: solange man auf Biss und Strich drauf drücken darf, ist alles ok.

39 Harnwegsinfektion Eigentlich einfach, beim Kind ab 3 Jahre Symptome wie beim Erwachsenen, aber CAVE: Typische HWI-Symptome: Adenoviren-Urethritis? typ. Beschwerden - Urin o.b. oder unspezifisch Kleine Kinder (bis 2-3 Jahre): Uringeruch? Bauchschmerzen? Erbrechen oder Fieber ohne Erkältungszeichen? Pyelonephritis im Säuglingsalter ist so ernst zu nehmen wie Meningitis -> Beim fiebernden Säugling IMMER Urin untersuchen!

40 Noch Fragen? Rupert Dernick: Thomas Liebner: Foliendownload: Danke an den Elsevier-Verlag für die Bereitstellung der Bilder aus dem Praxishandbuch der ambulanten Pädiatrie (Fegeler et al 2017) - diese Bilder sind nicht im Download enthalten.