Hygienische Risikoabschätzung bei der Infusionstherapie intensivmedizinischer Patienten. Steffen Engelhart

Transkript

1 Hygiene - Pflege - Industrie: ein innovativer Dialog Infusionstherapie im Intensivbereich und in der Onkologie Hygienische Risikoabschätzung bei der Infusionstherapie intensivmedizinischer Patienten Steffen Engelhart Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit der Universität Bonn

2 Fallbericht 66jährige Frau, Z.n. Cervix-Ca, kurativ abgeschlossen (3 J. zuvor) homöopathische Vitamin-C-Infusion bei Naturheilpraktiker unmittelbar nach Infusion Nackenschmerz, Erbrechen, Fieber >> symptomatische Therapie am nächsten Tag KH-Aufnahme mit Schock, Meningismus, Bewußtseinsverlust Protrahierter septischer Schock, DIC, SIRS, Hypothyreose, Anasarka, reaktive Depression, Nervenschädigung (lagerungsbedingt) u.a. > 1 Monat Beatmung, nach >2 Monaten Verlegung in Reha-Einrichtung direkte Krankenhaus-Kosten >

3 Case: Serratia liquefaciens-sepsis Teilschritt: Analyse von Handlungsabläufen

4

5 PFGE - Vergleich von vier Serratia liquefaciens - Stämmen S [kb] Spur Orig.-Nr. RKI-Nr S Standard S. Typhimurium LT2

6 Epidemiologische Bedeutung nosokomialer Infektionen Erst danach: HIV- Infektionen Pneumokokken-Infektionen Influenza Tuberkulose Chlamydien- und Campylobacter-Infektionen

7 Bedeutung Katheterassoziierter Infektionen - Dauerhafter Zugang zum venösen Gefäßsystem -bei etwa der Hälfte aller Krankenhauspatienten -bei jedem Intensivpatienten - Komplikationen: -Partikelkontamination - lokale Infektion (Phlebitis) - infusions-assoziierte Septikämie

8 Bedeutung Katheterassoziierter Infektionen auf Intensivstationen in Europa Tacconelli et al. JHI 2009

9 Letalität nosokomialer Infektionen (NI) auf deutschen Intensivstationen Nur 5-10% aller Patienten werden auf Intensivstation behandelt, aber 25% aller NI und die meisten Ausbrüche treten dort auf! 10,9% der ITS-Patienten verstarben mit einer primären Sepsis 8,8% der ITS-Patienten verstarben mit einer nosokomialen Pneumonie 6,5 Mio. Patiententage mit > Todesfällen durch nosokomiale Pneumonie oder katheterassoziierter Sepsis Gastmeier et al, AIN 2005

10 Infektionsarten bei NI-Ausbrüchen (n = 1022; Zeitraum , weltweit) Art der Infektion Anzahl % Sepsis/BSI ,0 Gastrointestinal Pneumonie ,9 Harnwege ,6 Wundinfektion ,4 Unterer Atemtrakt 101 9,9 ZNS 78 7,6 Haut 68 6,6 Gastmeier et al. ICHE 2005

11 Inzidenzdichten der ZVK-assoziierten Sepsis (ITS-KISS ) Intensivstation ZVK- Anwendungssraten MW [ Perzentil] 1 ZVK-assoz. Infektionsrate MW [ Perzentil] 2 Alle 68 [49-82] 1,26 [0,00-1,72] Interdisziplinär 69 [54-83] 1,36 [0,29-2,08] Internistisch 61 [44-75] 1,33 [0,30-1,70] Chirurgisch 81 [72-91] 1,32 [0,18-1,95] Neurochirurgisch 73 [66-83] 1,90 [0,54-3,23] Pädiatrisch 50 [43-62] 1,75 [0,00-3,21] Neurologisch 74 [58-86] 1,26 [0,36-1,88] Kardiochirurgisch 96 [94-100] 1,40 [0,42-1,46] 1 ZVK-Anwendungen/100 Patiententage 2 Infektionen/1000 Device-Tage

12 Kritische Kontrollpunkte Lemmen DMW 2009; 134:

13 häufigste Erreger der ZVK-assoziierten Sepsis (ITS-KISS ) Mikroorganismen Anteil Koagulase-negative Staphylokokken 32,1% S. aureus (alle) 14,5% S. aureus (methicillin-resistent=mrsa) 5,8% Enterococcus spp. 12,9% Klebsiella spp. 5,2% E. coli 4,7% C. albicans 4,3% P. aeruginosa 4,2% Enterobacter spp. 4,2%

14 Durchschnittliche Keimzahlen der Körperflora Residente Flora: Mikroorganismen, die sich auf der Haut des Trägers vermehren und ständig dort leben, v. a. Staphylokokken ( S. aureus, KNS), Mikrokokken, Corynebakt., Propionibakt. u.a. in einigen Regionen (Feuchtareale) Streptokokken, E. coli, Enterobacter sp., Klebsiellen, Pseudomonaden u.a.

15

16 Biofilm auf einer Katheteroberfläche (24h nach Anlage) Biofilm bestehend aus Zellen, Bakterien und extrazellulärer Matrix (Geffers 2004)

17 I. Allgemeine Risiken

18 Risikofaktoren für Kathetersepsis bei ZVK (nach Safdar et al. 2002)

19 Häufigkeit der Kathetersepsis nach Kathetertypen (nach Crnich und Maki 2002)

20 Niedrigeres Risiko arterieller Katheter? Gowardman et al. JHI 2010

21 Risikominderung durch antimikrobielle Katheter? Meta-Analyse Wang et al. JHI 2010 Outcome Katheterkolonisation

22 Risikominderung durch antimikrobielle Katheter? Meta-Analyse Wang et al. JHI 2010 Outcome Katheter-assoziierte Infektion/Sepsis

23 II. Risiken bei Katheter-Anlage

24 Risikofaktoren für Kathetersepsis bei ZVK (nach Safdar et al. 2002)

25 Der Nutzen maximaler Asepsis bei der Einlage von zentralen Venenkathetern ist hinreichend bewiesen! Dies beinhaltet: Sterile Kittel Sterile Handschuhe Breite sterile Abdeckung Einhaltung der EWZ des Desinfektionsmittels Hu et al. 2004, Raad et al. 1994

26 III. Risiken beim Katheter-Handling

27

28 Compliance mit der Händehygiene Autor Jahr Bereich Mittlere Compliance (%) Preston 1981 Allgemein IPS Albert 1981 IPS Larson 1983 gesamt 45 Donowitz 1987 Päd. IPS 30 Graham 1990 IPS 32 Dubbert 1990 IPS 81 Pettinger 1991 Chirurg. IPS 51 Larson 1992 Neonat. IPS 29 Doebbeling 1992 IPS 40 Zimakoff 1995 IPS 40 Pittet 1999 Allgemein IPS 48 36

29 Händehygiene - häufige Benetzungslücken

30 sichere Handschuhe Fabrikneuer Vinylhandschuh, unsteril, Spitze d. Zeigefingers Fabrikneuer Latexhandschuh, unsteril, Handinnenfläche Europäische Norm EN 455: Bis zu 1,5 % der fabrikneuem OP-Handschuhe dürfen defekt sein

31 Risikofaktoren für Kathetersepsis bei ZVK (nach Safdar et al. 2002)

32 IV. Risiken bei Umgang mit Infusionslösungen

33 Kontaminierte Infusate und Flush-Lösungen Vonberg & Gastmeier JHI 2007; 65, Ausbrüche durch kontaminierte Parenteralia; 2250 Patienten (im Mittel 17,6 pro Ausbruch) 946 Patienten mit Sepsis 30 Ausbrüche durch kontaminierte Heparin/NaCL 0,9% Spüllösung (451 Patienten) Letalität 4,3%

34 V. Präventive Ansätze

35 Multimodulare Interventionsprogramme ( Preventive bundle approach ) Jeffries et al. ICHE 2009 Epub / [doi] Beobachtungsstudie in 26 Kinderkliniken mit Intensivstation Implementierung von Präventionsprotokollen zur Katheteranlage, zur Katheterpflege und zur möglichst frühzeitigen Entfernung Reduktion der medianen BSI-Rate von 6.3 auf 4.3 pro 1000 Kathetertage 65% aller teilnehmenden PICUs dokumentierten eine Abnahme der Inzidenzdichte Verhinderung von 69 BSIs mit einer kalkulierten Kostenersparnis von $2.9 Millionen US Dollar*. Der Effekt konnte nicht nur erhalten, sondern noch ausgebaut werden (198 verhinderten BSI in 12 Monaten)

36 Multimodulare Interventionsprogramme Pronovost et al. NEJM 2006 Multizentrische Studie mit 103 ITS Bündel mit 5 Interventionen (evidenzbasierte CDC-Empfehlungen) Händedesinfektion bei Anlage full barrier precautions bei Anlage Hautdesinfektion bei Anlage Vermeidung des femoralen Zugangs Strenge Indikationsstellung bzw.entfernung unnötiger Katheter Senkung der BSI-Rate um 66% (von 7,7 auf 1,4/1000 Kathetertage)

37 Multimodulare Interventionsprogramme

38 Multimodulare Interventionsprogramme

39 Nachhaltigkeit multimodularer Interventionsprogramme Pronovost et al. BMC 2010

40 Ansatzpunkte für die Prävention im Überblick Pflege/Medizin Strenge Indikation Aseptische Anlage Aseptisches Handling von Katheter und Konnektionsstelle Asepsis bei der Zubereitung von Parenteralia multimodulare Interventionsprogramme Industrie Unterstützung der Compliance durch nutzerfreundliche Lösungen Optimierung kontaminationshemmender Produkte Finanzierung von Studien zur klinischen Evaluation der Produkte