1. Allgemeine Angaben

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1 Fragebogen zur Ermittlung der wirtschaftlichen Verhältnisse bei juristischen Personen oder Firmen (IN- Va_000_50_jP) Az: AZ 1. Allgemeine Angaben I. Firma Firma lt. Handelsregister/Name lt. Vereinsregister/Name lt. Genossenschaftsregister Sitz des Unternehmens, (letzte) Anschrift HR-/VR-/GenR-/Partnerschaftsregister Registergericht Telefon / Telefax der Firma / des Unternehmens II. Geschäftsführer, Vorstand, persönlich haftende Gesellschafter Name, Vorname Straße und Hausnummer Telefon (tagsüber) Telefax III. Vertretung Das Unternehmen wird allgemein anwaltlich vertreten durch: Das Unternehmen wird steuerlich beraten durch: IN-Va jp (Fragebogen Schuldner juristische Personen) 1

2 2. Angaben zur Insolvenz I. Erklärung zum Insolvenzgrund Die Gesellschaft ist zahlungsunfähig. zahlungsunfähig und überschuldet. überschuldet voraussichtlich nicht in der Lage, die bestehenden Zahlungsverpflichtungen bei Fälligkeit zu erfüllen (drohende Zahlungsunfähigkeit). nur vorübergehend nicht in der Lage, die Zahlungsverpflichtungen zu erfüllen. II. Basisangaben zum Unternehmen 1. Das Unternehmen ist tätig im Bereich: 2. Der Geschäftsbetrieb ist noch nicht eingestellt. eingestellt seit. 3. Kennzahlen des Unternehmens ( 22a Abs. 1 InsO) a) Im Jahresdurchschnitt des der Antragstellung vorangegangenen Geschäftsjahres waren bei der Schuldnerin mindestens fünfzig Arbeitnehmer/innen beschäftigt. ja nein b) In dem der Antragstellung vorangegangenen Geschäftsjahr belief sich die Bilanzsumme des Unternehmens nach Abzug eines auf der Aktivseite ausgewiesenen Fehlbetrages im Sinne 268 Abs. 3 des Handelsgesetzbuches auf mindestens Euro. ja nein c) In dem der Antragstellung vorangegangenen Geschäftsjahr betrugen die Umsatzerlöse in den zwölf Monaten vor dem Abschlussstichtag mindestens Euro. ja nein Arbeitnehmer 1. Anzahl der derzeitigen Arbeitnehmer: Auszubildenden: davon gekündigt: 2. Sozialversicherungsbeiträge: keine Rückstände EUR Rückstände in Höhe von 3. Es besteht ein Betriebsrat ja nein IN-Va jp (Fragebogen Schuldner juristische Personen) 2

3 Geschäftsräume / Mietverhältnisse Geschäftsräume sind nicht mehr vorhanden im Eigentum d. Schuldnerin / d. Schuldners angemietet / angepachtet Name und Anschrift des Vermieters / Verpächters: Es bestehen Miet-/Pachtrückstände: nein ja, in Höhe von EUR. III. Gläubigerverzeichnis Hinweis: Dem Fragebogen ist zwingend das vollständige Verzeichnis der Gläubiger und ihrer en ausgefüllt beizufügen. Auf das beigefügte Gläubigerverzeichnis (Anlage 1B) wird Bezug genommen. Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben. Mir ist bekannt, dass vorsätzlich falsche Angaben strafbar sein können. Ort, Datum Unterschrift IN-Va jp (Fragebogen Schuldner juristische Personen) 3

4 3. Vermögensübersicht 1. Grundstücke, Eigentumswohnungen, Rechte an Grundstücken nein ja, und zwar: zu weiteren Grundstücken s. Ergänzungsblatt 4 D Lage Eingetragen beim Straße, Hausnummer, Ort Grundbuchamt Gemarkung Blatt Verkehrswert (ca.) EUR. Effektive Belastungen EUR. Zwangsvollstreckungsmaßnahmen nein. Zwangsverwaltung. (falls bekannt bitte angeben: Amtsgericht, Geschäftszeichen, Name des Zwangsverwalters) Zwangsversteigerung. (falls bekannt bitte angeben: Amtsgericht, Geschäftszeichen) 2. Ausstehende Gesellschaftereinlage nein. ja, und zwar Person Betrag 3. Betriebliche Vermögensgegenstände Technische Anlagen, Maschinen, Werkzeuge Verkehrswert (geschätzt) (ggf. gesonderte Aufstellung beifügen) Belastungen (geschätzt) IN-Va jp (Fragebogen Schuldner juristische Personen) 4

5 Kraftfahrzeuge nein ja, und zwar PKW: Anzahl Typ amtl. Kennzeichen Fahrzeugbrief befindet sich bei: LKW: Anzahl amtl. Kennzeichen Fahrzeugbrief befindet sich bei: sonstige: Verkehrswert (geschätzt) Belastungen (geschätzt) Betriebs- und Geschäftsausstattung (ggf. gesonderte Aufstellung beifügen) Warenvorräte, Rohstoffe, unfertige Erzeugnisse nein ja: EUR 4. Sonstige Vermögensgegenstände Kassenbestand nein ja, in Höhe von EUR Bankguthaben Bank Konto- Kontostand zu weiteren Konten s. Ergänzungsblatt 4 A Beteiligungen an Gesellschaften nein ja, und zwar: s. Ergänzungsblatt 4 E Außenstände nein ja, in Höhe von EUR (ggf. gesonderte Aufstellung beifügen) IN-Va jp (Fragebogen Schuldner juristische Personen) 5

6 Auftragsbestand nein ja, in Höhe von EUR (ggf. gesonderte Aufstellung beifügen) Rechte oder Ansprüche aus Urheberrechten, immaterielle Vermögensgegenstände nein ja, in Höhe von EUR (ggf. gesonderte Aufstellung beifügen) zu weiteren Angaben s. Ergänzungsblatt 4 F Sonstiges Vermögen nein ja, in Höhe von EUR (ggf. gesonderte Aufstellung beifügen) Passiva Gesamtsumme der bestehenden Verbindlichkeiten EUR Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Gläubigerverzeichnis enthaltenen Angaben. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift) IN-Va jp (Fragebogen Schuldner juristische Personen) 6

7 4. Vermögensverzeichnis - hier sind ggf. ergänzende Angaben zu der Vermögensübersicht zu machen - 1. Erklärung zum Vermögensverzeichnis O Hinsichtlich des Vermögens nehme ich auf die Angaben in der Vermögensübersicht Bezug. Ich versichere, dass ich in den nicht beigefügten Ergänzungsblättern keine Angaben zu machen habe, weil es insofern kein weiteres Vermögen gibt. O Ich ergänze diese Angaben entsprechend den beiliegenden und in der Vermögensübersicht bereits bezeichneten Ergänzungsblättern: O 4A O 4B O 4C O 4D O 4E O 4F (Guthaben auf Konten, Wertpapiere, Schuldbuchforderungen, Darlehensforderungen) (Betriebliche Vermögensgegenstände) (en) (Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken) (Beteiligungen, Aktien, Genussrechte) (Immaterielle Vermögensgegenstände, sonstiges Vermögen) O 4H O 4J O 4K (Sicherungsrechte Dritter, Zwangsvollstreckungsmaßnahmen) (Regelmäßig wiederkehrende Verpflichtungen) (Schenkungen und entgeltliche Veräußerungen) 2. Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Vermögensverzeichnis und den beigefügten Ergänzungsblättern enthaltenen Angaben versichere ich. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift) IN-Va jp (Fragebogen Schuldner juristische Personen) 7

8 Ergänzungsblatt 4 A zum Vermögensverzeichnis des / der Guthaben auf Konten, Wertpapiere, Schuldbuchforderungen, Darlehensforderungen 1. Guthaben auf Konten (Bezeichnung der Kontonummern, genaue Bezeichnung der kontoführenden Stelle) Girokonten (z. B. Gehaltskonto) Stichtag Guthaben Termin- oder Festgeldkonten Fremdwährungsgeldkonten Sparkonten, Sparverträge Raten- und Bausparverträge Sonstige Spareinlagen 2. Wertpapiere, Schuldbuchforderungen und sonstige Darlehensforderungen (genaue Bezeichnung: Name des Papiers, Typ, Serie, WKN, ggf. Name der Depotbank mit Depot-, Fälligkeitsdatum, Name und Anschrift des Schuldners) Investmentfondsanteile Stichtag Kurs- oder Verkehrswert Pfandbriefe, Sparbriefe und ähnliche festverzinsliche Wertpapiere, Obligationen Schuldbuchforderungen Wechselforderungen Scheckforderungen en aus Hypotheken oder Grundschulden Gesellschafterdarlehen sonstige en aus Darlehen oder ähnlichen Geldanlagen IN-Va jp (Fragebogen Schuldner juristische Personen) 8

9 Ergänzungsblatt 4 B zum Vermögensverzeichnis des / der Betriebliche Vermögensgegenstände 1. Vermögensgegenstände Wert 1.1 z.b. Büroeinrichtung, Laden- Lagereinrichtung, Werkstätten, Wirtschafts- und Fabrikeinrichtungen, Warenvorräte, Rohstoffe, Halbfertigerzeugnisse sonstige Wertgegenstände (wie z. B. wertvolle Bücher, Kunstobjekte, Musikinstrumente, Uhren, Schmuck, Sammlungen, Gegenstände aus Edelmetall, Edelsteine, Perlen, Goldmünzen etc.) Bauten auf fremden Grundstücken (z. B. Gartenhaus, Verkaufsstände etc.) 2. Kraftfahrzeuge (Bitte Typ/Fabrikat, Kennzeichen, Baujahr, km-leistung und Aufbewahrungsort des Fahrzeugbriefes angeben) PKW Wert LKW Wohnwagen, Anhänger u. ä. Motorräder, Mopeds u. ä land- und forstwirtschaftliche Maschinen, Geräte u. ä. 3. Sonstiges

10 Ergänzungsblatt 4 C zum Vermögensverzeichnis des / der en 1. en Wert 1.1 en aus Versicherungsverträgen (Name und Anschrift der Versicherungsgesellschaft oder Kasse und Vertragsnummer, Versicherungsleistung bzw. Beitragserstattung, ggf. Rückkaufwert, Name des Begünstigten) Kapital-Lebensversicherungsverträge, Sterbekassen private Rentenversicherungen private Krankenversicherung sonstige Versicherungen (z. B. Ansprüche gegen Hausrat-, Haftpflichtversicherung, sonstige verwertbare Versicherung) 1.2 en aus Lieferungen und Leistungen (Ggf. gesonderte Aufstellung beifügen) Steuererstattungsansprüche Finanzamt Steuernummer Die Steuererklärung wurde zuletzt abgegeben für das Kalenderjahr 1.4 Sonstige Zahlungsansprüche, z. B. aus Schadensfällen oder aus noch nicht erfüllten Verträgen Name / Firma, vollständige Anschrift des Schuldners Art des Zahlungsanspruchs (genaue Bezeichnung des Rechtsgrunds; ggf. Angaben zur Einbringlichkeit der ) 2. Sonstige en Wert

11 Ergänzungsblatt 4 D zum Vermögensverzeichnis des / der (weitere) Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken 1. Genaue Bezeichnung des Grundvermögens (evtl. gesonderte Aufstellung oder Grundbuchauszüge beifügen) Lage des Objektes (Straße, Ort), Nutzungsart Eigentum an Grundstücken oder Eigentumswohnungen Grundbuchbezeichnung (Amtsgericht, Grundbuchbezirk, Band, Blatt) Eigentumsanteil Verkehrswert (ca.) Erbbaurechte Grunddienstbarkeiten, Nießbrauchsrechte Sonstige im Grundbuch eingetragene Rechte 2. Belastungen dieses Grundvermögens (evtl. gesonderte Aufstellung oder Grundbuchauszüge beifügen) Grundbucheintragung in Art der Belastung Name des Gläubigers a) Abteilung b) Nr zu 1. Wert der derzeitigen Belastung 3. Ist die Zwangsversteigerung oder -verwaltung dieses Grundstückes angeordnet? zu 1. Zwangsversteigerung Zwangsver waltung Zuständiges Amtsgericht (mit Geschäftszeichen)

12 Ergänzungsblatt 4 E zum Vermögensverzeichnis des / der Beteiligungen (Aktien, Genussrechte, sonstige Beteiligungen) Aktien, Genussrechte und sonstige Beteiligungen an Kapitalgesellschaften (AG, GmbH, KGaA) evtl. gesonderte Aufstellung oder Depotauszug beifügen a) Beteiligungsform b) Name und Anschrift der Gesellschaft c) WKN, Depot- und -bank bzw. Registergericht mit HRB- Nennbetrag je Gesellschaft Kurs- bzw. Verkehrswert Fällige Gewinnansprüche Beteiligung an Personengesellschaften (OHG, KG, Partnerschaftsgesellschaft, Gesellschaft des bürgerlichen Rechts, EWIV u. ä.) evtl. gesonderte Aufstellung beifügen a) Name und Anschrift der Gesellschaft b) Eingetragen im Register des Amtsgerichts unter HRA- c) Beteiligungsform Nennbetrag je Gesellschaft Verkehrswert Fällige Gewinnansprüche Beteiligungsform als stiller Gesellschafter evtl. gesonderte Aufstellung beifügen a) Name und Anschrift des Unternehmens b) Eingetragen im Register des Amtsgerichts c) unter HRA / HRB Nennbetrag je Gesellschaft Verkehrswert Fällige Gewinnansprüch e Beteiligungen an Genossenschaften (auch Anteile von Genossenschaftsbanken, Spar- und Darlehnskassen) evtl. gesonderte Aufstellung beifügen a) Name und Anschrift der Genossenschaft b) Eingetragen im Register des Amtsgerichts c) unter Geschäftsguthaben Fällige Gewinnansprüche

13 Ergänzungsblatt 4 F zum Vermögensverzeichnis des / der Immaterielle Vermögensgegenstände und sonstiges Vermögen Immaterielle Vermögensgegenstände (z. B. Urheber-, Patent-, Verlags- oder ähnliche Rechte) Genaue Bezeichnung und soweit registriert Angabe der Registerbehörde (z. B. Deutsches Patentamt), des Geschäftszeichens der Registerbehörde; Angaben über Nutzungsverträge u. ä. Wert 2. Sonstiges Vermögen 2.1 Wert

14 Abtretung ist offengelegt pfändbarer Teil wird abgeführt Ergänzungsblatt 4 H zum Vermögensverzeichnis des / der Sicherungsrechte Dritter und Zwangsvollstreckungsmaßnahmen 1. Eigentumsvorbehalte, Sicherungsübereignungen Datum Name und Anschrift des Verkäufers bzw. Gegenstand des Sicherungsnehmers Vertrags 1.1 Restschuld (ca.) 2. Sicherungsabtretungen Abgetretene Datum der Abtretung Name und Anschrift des Sicherungsabtretungsgläubigers gegenwärtige Höhe der gesicherten Schuld (ca.) Freiwillige Verpfändungen 3.1 Verpfändeter Gegenstand bzw. verpfändete Datum der Verpfändung Name und Anschrift des Pfandgläubigers gegenwärtige Höhe der gesicherten Schuld (ca.) 4. Zwangsvollstreckungen und Pfändungen Gegenstand u. Datum der Datum Zwangsvollstreckung / Pfändung der Pfän- (mit Angabe von Gerichtsvollzieher und DR- des dungs- Name und Anschrift des Gläubigers Pfändungsprotokolls bzw. von Gericht und Aktenzeichen maß- nahme des Pfändungs- und Überweisungsbeschlusses) Restschuld (ca.) 4.1

15 Ergänzungsblatt 4 J zum Vermögensverzeichnis des / der Regelmäßig wiederkehrende Verpflichtungen wesentliche Zahlungsverpflichtungen Art der Verpflichtung Monatliche Höhe der Verpflichtung bzw. Belastung Mitverpflichtete zahlen darauf monatlich in EUR

16 Ergänzungsblatt 4 K zum Vermögensverzeichnis des / der Schenkungen und entgeltliche Veräußerungen ( 132, 133, 134 InsO) 1. Unentgeltliche Veräußerung von Vermögensgegenständen (Schenkungen) 1.1 Es sind in den letzten 4 Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens folgende Geldbeträge, en oder Gegenstände verschenkt worden (gebräuchliche Geschenke von geringem Wert sind nicht anzugeben): Name und Anschrift des Empfängers Datum Gegenstand Wert 2. Entgeltliche Veräußerung von Vermögensgegenständen an nahestehende Personen Es sind in den letzten 4 Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens folgende Geldbeträge, en oder Gegenstände an folgende Personen veräußert worden (gebräuchliche Geschenke von geringem Wert sind nicht anzugeben): Name der nahestehenden Person ( 138 Abs. 2 InsO) Datum Gegenstand Wert

17 Anlage 1B Stichwortartige Bezeichnung der Verfügung zum Eröffnungsantrag des/der vom Qualifiziertes Gläubiger- und sverzeichnis nach 13 Absatz 1 Satz 4 InsO 1 (Verzeichnis der Gläubiger und ihrer gegen den Schuldner gerichteten en) 1. Gläubiger mit den drei höchsten Hauptforderungen: Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Gläubigers sgrund Hauptforderung Zinsen Kosten tituliert durch Sonderrechte gesichert Summe aller Hauptforderungen des Gläubigers 2. Gläubiger mit den drei höchsten gesicherten Hauptforderungen: Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Gläubigers sgrund Hauptforderung Zinsen Kosten tituliert durch Sonderrechte gesichert Summe aller Hauptforderungen des Gläubigers 1 Dieses Formular für ein qualifiziertes Gläubiger- und sverzeichnis nach 13 Absatz 1 Satz 4 InsO ist zu verwenden, wenn der Geschäftsbetrieb des Schuldners/der Schuldnerin noch nicht eingestellt ist oder wenn bei eingestelltem Geschäftsbetrieb die Einsetzung eines vorläufigen Gläubigerausschusses beantragt wurde oder der Schuldner/die Schuldnerin die Merkmale des 22a Absatz 1 InsO erfüllt oder Eigenverwaltung beantragt wird.

18 3. en der Finanzverwaltung: Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Gläubigers sgrund Hauptforderung Höhe in EUR Zinsen berechnet bis zum Kosten tituliert durch Sonderrechte gesichert Summe aller Hauptforderungen des Gläubigers 4. en der Sozialversicherungsträger: Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Gläubigers sgrund Hauptforderung Höhe in EUR Zinsen berechnet bis zum Kosten tituliert durch Sonderrechte gesichert Summe aller Hauptforderungen des Gläubigers 5. en aus betrieblicher Altersversorgung:

19 5 Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Gläubigers sgrund Hauptforderung Höhe in EUR Zinsen berechnet bis zum Kosten tituliert durch Sonderrechte gesichert Summe aller Hauptforderungen des Gläubigers 6. en aller sonstigen Gläubiger: Name/Kurzbezeichnung und Anschrift des Gläubigers Nahestehende Person 138 O sgrund Hauptforderung Höhe in EUR Zinsen berechnet bis zum Kosten tituliert durch Sonderrechte gesichert Summe aller Hauptforderungen des Gläubigers O O O O O O

20 6 O O O Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Gläubigerverzeichnis enthaltenen Angaben. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift)

21 Stichwortartige Bezeichnung der Verfügung