Vermögensverzeichnis - natürliche Personen - (gemäß 20, 97 InsO)

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1 Az: Vermögensverzeichnis - natürliche Personen - (gemäß 20, 97 InsO) Personalbogen 1. Angaben zur Person des Schuldners/ der Schuldnerin Name Vorname Geburtsname Geburtsdatum, Geburtsort Straße, Hausnummer (Wohnanschrift) Postleitzahl, Ort (Wohnanschrift) Telefon Funktelefon Telefax 2. Familienstand ledig getrennt lebend verwitwet verheiratet geschieden seit 3. Beteiligung am Erwerbsleben erlernter Beruf selbständig im Bereich Arbeits-/ Angestelltenverhältnis bei Beamter bei Auszubildender als bei keine Beteiligung am Erwerbsleben arbeitslos seit Rentner, Pensionär/in, seit Mutterschutz/Erziehungsurlaub seit bis Wehr- o. Zivildienstleistender Schüler/in, Student/in sonstiges 4. Unterhaltsberechtigte Kinder ja, Anzahl der Kinder Name Vorname Geb.-Datum Adresse (sofern bekannt) 1

2 5. Trifft es zu das Sie zahlungsunfähig sind? ja Wurde in den letzten 3 Jahren bereits eine eidesstattliche Versicherung abgegeben? ja vor dem Amtsgericht Aktenzeichen Abgrenzung nach 304 InsO Regel- oder Verbraucherinsolvenzverfahren Ich habe weniger als 20 Gläubiger Ich habe keinen Sozialversicherungsträger als Gläubiger, beispielsweise die AOK, DAK, BKK usw. Ich habe keinen Gläubiger der gegen mich Lohnforderungen geltend macht Mein Verbindlichkeiten gegenüber dem Finanzamt beruhen auf: a) b) c) d) I. Bargeld, Wohnung und Haushalt, Wertgegenstände, Fahrzeuge (evtl. gesonderte Aufstellung beifügen) 1. Bargeld (auch andere Währungen als inländische Zahlungsmittel) Wert (Gesamtwert) ja, und zwar 2. Guthaben aus Mietkautionen ja, Name und Anschrift des Vermieters lauten: 2

3 3. Wertvolle Möbel, Fernseh- und Videogeräte, sonstige elektronische Geräte, wertvolle Kleidungsstücke, sonstige wertvolle Gebrauchsgegenstände (z.b. Kameras, Waffen, optische Geräte), wertvolle Bücher (Anzahl, Gesamtwert) ja, und zwar 4. Sonstiger Hausrat ja, nur im Rahmen bescheidener Lebensführung ja, (nur Gesamtwert angeben) 5. Sonstige Wertgegenstände (wertvolle Kunstobjekte, Musikinstrumente, Uhren, Schmuck, Sammlungen (z.b. Münzen, Briefmarken), Gegenstände aus Edelmetall, Edelsteine, Perlen Goldmünzen usw.) ja, und zwar 6. Bauten auf fremden Grundstücken (z.b. Gartenhäuser, Verkaufsstände) ja, und zwar 7. Privat genutzte Fahrzeuge (PkW, LKW, Wohnwagen, Motorräder, Mopeds usw.) (geschäftliche genutzte Fahrzeuge siehe Anlage D) ja, und zwar (genaue Bezeichnung, Typ, Baujahr, amtl. Kennzeichen) Der Fahrzeugbrief bzw. die Fahrzeugbriefe befinden sich bei: II. Konten und Sparverträge bei Banken und Sparkassen Genaue Bezeichnung des Kreditinstitutes a. Name, Anschrift und Bankleitzahl des Kreditinstitutes b. Kontonummer c. Laufzeit/ Kündigungsfrist 1. Girokonten ja a) b) c) Kontostand / 2. Termin- oder Festgeldkonten ja a) b) c) 3. Fremdwährungskonten ja a) b) c) 4. Sparkonten, Sparverträge ja a) b) c) 5. sonstige Sparanlagen ja a) b) c) Soweit Ziffer 1-4 teilweise mit "ja" beantwortet wurden, sind Nachweise als Anlage beizufügen z.b. letzter Kontoauszug 3

4 III. Vermögensgegenstände, die in Ergänzungsblättern gesondert aufgeführt sind 1. Grundstücke, Eigentumswohnungen u.a. ja, siehe Ergänzungsblatt gem. der Anlage A 2. Lebensversicherungen, Sterbekassen ja, siehe Ergänzungsblatt gem. der Anlage B 3. Wertpapiere, Schuldbuchforderungen, sonstige Darlehnsforderungen ja, siehe Ergänzungsblatt und ähnliche Geldanlagen gem. der Anlage C 4. Gegenstände im Zusammenhang mit einem Erwerbsgeschäft oder ja, siehe Ergänzungsblatt einer anderen selbständigen wirtschaftl., Tätigkeit des Schuldners gem. der Anlage D 5. Aktien, Genussrechte und sonstige Beteiligungen an Kapital- ja, siehe Ergänzungsblatt gesellschaften (AG, GmbH, KGaA) gem. der Anlage E IV. Sonstige private Geldforderungen Genaue Bezeichnung des Anspruchs, jeweils nach a. Name und Anschrift des Drittschuldners b. Rechtsgrund der Forderung c. Fälligkeitsdatum Evtl. gesonderte Aufstellung beifügen 1. Rückständiges Arbeitseinkommen ja, und zwar: a) Wert b) c) 2. Steuererstattungsansprüche ja, und zwar: a) 3. Sonstige Zahlungsansprüche (z.b. aus Schadensfällen oder aus noch nicht erfüllten Verträgen) b) c) ja, und zwar: a) b) c) 4

5 V. Schenkungen und Veräußerungen des Schuldners in den letzten 10 Jahren ( 132,133,134 InsO) Haben Sie in den letzten 10 Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens in erheblichem Umfang Geld oder wertvolle Gegenstände verschenkt oder wertvolle Gegenstände in einem nicht mehr zum normalen Geschäftsbetrieb zählenden Umfang veräußert? ja, und zwar: Jahr Empfänger ) Gegenstand Wert Euro ) mit jeweiliger Angabe, ob es sich um nahestehende Personen ( 138 InsO)(=NP) handelt, das sind 1. Ehegatte (vor oder während der Ehe, nach Ehescheidung) 2. Lebensgefährte oder Personen, die mit d. Antragsteller/-in in häuslicher Gemeinschaft leben oder im letzten Jahr vor der Veräußerung oder Schenkung gelebt haben 3. Eigene Kinder oder Enkel 4. Eigene oder des Ehegatten Eltern, Geschwister und Halbgeschwister 5. die Ehegatten der zuvor genannten Personen 5

6 VI. Laufendes Einkommen 1. Einkommen aus nicht selbständiger Arbeit und sonstigen Dienstverhältnissen Genauer Name (Firma) und Anschrift des gegenwärtigen Arbeitgebers oder der sonstigen auszahlenden Stelle sowie Personal-Nr. o.ä. Arbeitseinkommen einschl. Zulagen ja, monatlich brutto Weihnachtsgeld ja, jährlich brutto Urlaubsgeld nein ja, jährlich brutto Zusätzliche Leistungen des Arbeitgebers (z.b. vermögenswirksame Leistungen ) ja, monatlich brutto Einkünfte aus sonstigen Dienstverhältnissen, Aufwandsentschädigungen und gewinnbringenden Tantiemen ja, jährlich brutto Abfindungen bei Beendigung eines Dienst- oder Arbeitsverhältnisses ja, brutto monatlich netto jährlich netto jährlich netto monatlich netto jährlich netto netto 2. Einkommen im Rahmen des Ruhestandes Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung ja- auszahlende Stelle und deren Geschäftszeichen: monatlich brutto monatlich netto Versorgungsbezüge an Beamten, Richtern, Soldaten, sowie an deren Hinterbliebene ja- auszahlende Stelle und deren Geschäftszeichen: Betriebsrenten und Zusatzversorgung ja- auszahlende Stelle und deren Geschäftszeichen: Sonstige fortlaufende Einkünfte infolge des Ausscheidens aus einem Dienst- oder Arbeitsverhältnis ja- auszahlende Stelle und deren Geschäftszeichen: Laufende Rente aus privaten Versicherungs- oder Sparverträgen ja, auszahlende Stelle und deren Geschäftszeichen: Soweit Ziffer 1. und 2. teilweise mit "ja" beantwortet wurden, sind Nachweis als Anlage beizufügen z.b. letzte Lohn- oder Gehaltsbescheinigung, Rentenbescheid 6

7 3. Einkommen aus selbständiger wirtschaftlicher Tätigkeit ja, Einkünfte aus wirtschaftlicher Tätigkeit als Einzelunternehmer oder persönlich haftender Gesellschafter (siehe Ergänzungsblatt gem. der Anlage D) - bitte letzten Einkommenssteuerbescheid beifügen - jährlich brutto jährlich netto 4. Einkünfte aus Unterhaltszahlungen ja, Name und Anschrift des Zahlungspflichtigen wie folgt Monatsbetrag Name Vorname Straße. Haus-Nr. PLZ, Ort 5. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung ja, hier wird nur der Gesamtbetrag angegeben, Einzelheiten (Bezeichnung der Objekte, Namen und Anschriften der Mieter oder Pächter, Höhe der einzelnen Einkünfte) sind in einem gesonderten Ergänzungsblatt gem. der Anlage A aufgeführt. jährlich netto 6. Einkünfte aus Kapitalvermögen (Zinsen, Dividenden) ja, Gesamtbetrag dieser Einkünfte jährlich brutto 7. Einkünfte aus Sozialleistungen Genaue Bezeichnung der Leistung jeweils nach a. Art der Leistung c. Auszahlende Stelle (Behörde) b. Zahlungszeitraum d. Aktenzeichen, Geschäftsnummer der Behörde Betrag netto (z.b. Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe, Erwerbsunfähigkeitsrente/Rente wegen Erwerbsminderung, Hinterbliebenenrente, Kindergeld, Krankengeld, Kriegsopferrente, Sozialhilfe, Unfallrente, Unterhaltsgeld, Wohngeld) ja, und zwar: a) b) c) d) Falls Ziffer 7 mit "ja" beantwortet wurde ist der letzte Bewilligungsbescheid als Anlage beizufügen 7

8 8. Sonstige laufende Einkünfte Genaue Bezeichnung der Einkünfte jeweils nach a. Art der Einkünfte c. Auszahlende Person oder Stelle (Behörde) b. Zahlungszeitraum d. Aktenzeichen, Geschäftsnummer der Behörde Betrag netto ja, und zwar: a) b) c) d) 9. Falls Sie die vorstehenden Fragen nach den Einkünften gem. Abschnitt VI 1-8 alle mit NEIN beantwortet haben, Angaben wovon der Lebensunterhalt bestritten wird: VII. Sicherungsrechte Welche der bisher angegebenen beweglichen Gegenstände (Sachen, Forderungen, Rechte) sind mit Sicherungsrechten belastet (z.b. Lohnabtretungen, Lohnverpfändungen, Eigentumsvorbehalt. Sicherungsübereignung, Sicherungsabtretung, freiwillige Verpfändung, zwangsweise Pfändung)? Machen Sie für jeden betroffenen Gegenstand die nachfolgenden Angaben. Fügen Sie evtl. jeweils eine gesonderte Aufstellung bei. Eigentumsvorbehalt Gegenstand Kaufpreis Name und Anschrift des Verkäufers Restschuld Lohnabtretung, Sicherungsübereignung, Sicherungsabtretung Gegenstand und Umfang Datum und Zweck der Abtretung bzw. Übereignung Name und Anschrift des Sicherungsgläubigers Gegenwärtige Höhe der gesicherten Schuld 8

9 Freiwillige Verpfändung (auch Lohn) Gegenstand und Umfang Datum und Zweck der Pfändung Name und Anschrift des Pfändungsgläubigers/-in Gegenwärtige Höhe der gesicherten Schuld Pfändung Gegenstand, Datum der Pfändung Name des Gerichtsvollziehers und DR-Nr. des Pfändungsprotokolls Name und Anschrift des Gläubigers/-in Gegenwärtige Höhe der gesicherten Schuld VIII Gläubiger- und Forderungsverzeichnis Vor- und Zuname Genaue Anschrift Schuldbetrag Schuldgrund Anerkannt ja/nein 9

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11 IX. Regelmäßig wiederkehrende Zahlungsverpflichtungen 1. Unterhaltszahlungen a) Name, Vorname b) Geburtsdatum c) Familienverhältnis Unterhaltsleistungen Unterhaltsrückstand ja, ja, ja, 2. Wohnkosten Miete ohne Nebenkosten Nebenkosten Mietrückstand ja, 3. sonstige Zahlungsverpflichtungen (z.b. aus Kredit-, Leasing-, Finanzierungs- und Versicherungsverträgen, Ratenzahlungen an Gläubiger, laufenden Kosten wie Strom, Wasser, Telefon) Diese Angaben haben nur zu erfolgen, soweit Zahlungen tatsächlich geleistet werden. Art der Verpflichtung Monatlicher Betrag 11

12 Schuldner/-in: Anlage A Ergänzungsblatt zum Vermögensverzeichnis Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken I. Genaue Bezeichnung (evtl. gesonderte Aufstellung beifügen) Allgemeiner Begriff 1. Eigentum an Grundstücken oder Eigentumswohnungen ja 2. Erbbaurechte ja 3. Grunddienstbarkeiten Nießbrauchrechte Lfd. Nr. Lage des Objekts (Straße, Ort) und Nutzungsart Grundbuchbezeichnung (Amtsgericht, Grundbuchbezirk, Band, Blatt) Eigentumsanteil Verkehrswert gesamt (ca.) ja 4. Sonstige im Grundbuch eingetragene Rechte an Grundstücken, Eigentumswohnungen oder Erbbaurechten ja II. Belastungen dieses Grundvermögens Lfd.-Nr. des Objektes wie oben Art der Belastung Eintragung im Grundbuch in a) Abteilung b) Lfd. Nr. Name der Gläubigers Effektive Belastung (Wert) III. Ist die Zwangsversteigerung oder verwaltung dieses Grundstückes angeordnet? Lfd. Nr. des Objekts wie Vorseite Mieter oder Pächter (Rechtsverhältnisse jeweils angeben) mit Namen und Anschrift Jährlich brutto 12

13 Schuldner/-in: Anlage B Ergänzungsblatt zum Vermögensverzeichnis Angaben zu Forderungen (z.b. Versicherungsverträge), Rechten aus Erbfällen und immateriellen Vermögensgegenständen Art des Vermögens 1. Forderungen Vertrag Nr. 1 Vertrag Nr. 2 Vertrag Nr Kapital-Lebensversicherungsverträge, Sterbekasse Versicherung-/ Sterbegeldsumme () Vertragsabschluss (Datum) a) Höhe der monatl. Prämie b) Zahlungen erfolgten einschließlich bis Rückkaufswert () Begünstigte/r (Name) Bezugsrechte widerruflich widerruflich widerruflich unwiderruflich unwiderruflich unwiderruflich Aufbewahrungsort der Versicherungsunterlagen: 1.2 private Rentenversicherung Wert 1.3 private Krankenversicherung 1.4 sonstige verwertbare Versicherungen 1.5 sonstige Zahlungsansprüche, z.b. aus Schadensfällen oder aus noch nicht erfüllten Verträgen 2. Rechte aus Ansprüchen aus Erbfällen (Bezeichnung der Beteiligung bzw. des Anspruches, z.b. Erbengemeinschaft, Pflichtteilanspruch, Beteiligung an einer fortgesetzten Gütergemeinschaft etc.) 3. Immaterielle Vermögensgegenstände (z.b. Urheber-, Patent-, Verlags- oder ähnliche Rechte) Genaue Bezeichnung, evtl. Registerbehörde (z.b. Deutsches Patentamt) und deren Geschäftszeichen, Angabe über Nutzungsverträge u.ä. 13

14 Schuldner/-in: Anlage C Allgemeiner Begriff Ergänzungsblatt Wertpapiere, Schuldbuchforderungen, sonstige Darlehnsforderungen und ähnliche Geldanlagen Genaue Bezeichnung des Anspruchs jeweils nach a) Art der Forderung, Name des Papiers (Typ, Serie, Fonds u.a.) b) Name und Anschrift des Schuldners c) Fälligkeitsdatum d) Bei verbrieften Forderungen; Aufbewahrungsort des Papiers (Name, Anschrift, BLZ) e) Depot- oder Schuldbuchkonto-Nr.. Grundbuchbezeichnungen u.ä. Kurs- oder Verkehrswert Evtl. gesonderte Aufstellung oder Depotauszug beifügen 1. Aktien, Genußscheine Nein Ja, die Einzelheiten sind im Ergänzungsblatt gem. der Anlage 4 E Beteiligungen) angegeben 2. Optionsscheine, Bezugsrecht 3. Schuldverschreibungen, Obligationen, Pfandbriefe, Sparbriefe und ähnliche festverzinsliche Wertpapiere Nein Ja, und zwar: Nein Ja, und zwar: 4. Investmentfondsanteile Nein Ja, und zwar 5. Wechsel Nein Ja, und zwar 6. Schecks Nein Ja, und zwar 7. Schuldbuchforderungen Nein Ja, und zwar 8. Forderungen aus Hypotheken oder Grundschulden Nein Ja, und zwar 9. Gesellschafter Nein Ja, und zwar 10. Sonstige Forderungen aus Darlehen oder ähnlicher Geldanlagen Nein Ja, und zwar 14

15 Schuldner/-in: Anlage D 1. Firmenbezeichnung: Ergänzungsblatt Erwerbsgeschäft, selbständige Tätigkeit des Schuldners oder der Schuldnerin Branche/Geschäftszweig: 2. Rechtsform: 3. eingetragen beim Registergericht: ja HRA/HRB beim Amtsgericht 4. Geschäftslokal (Anschrift, Telefon, Telefax): 5. Geschäftsbetrieb bereits eingestellt ja, am Gewerbe bereits abgemeldet ja, am Geschäftsbetrieb soll fortgeführt werden ja 6. Zugehörigkeit des Unternehmens zu Fachverbänden (IHK, Handwerkskammer, Innung, sonstige) 7. Namen und Anschriften der Krankenkassen der Beschäftigten 8. Namen und Anschriften der Kreditinstitute mit denen Geschäftsbeziehungen bestehen 9. Buchhaltung geführt bis: selbst erstellt erstellt durch Steuerberater Anschrift: a) Steuererklärungen sind bis zum Jahr abgegeben b) Jahresabschlüsse sind bis zum Jahr gefertigt (letzten beigefügt) c) Betriebswirtschaftliche Auswertungen bis gefertigt (letzten beigefügt) d) Vorgenannte Unterlagen befinden sich gegenwärtig (Name, Anschrift) 15

16 10. Wie viele Arbeitnehmer werden noch beschäftigt? Angestellte Arbeiter Auszubildende 11. bestehende Leasing- und Mietverträge a) Mietverhältnisse: Adresse: Vermieter: Monatsmiete: Rückstände: Ist der Mietvertrag gekündigt? ja, zum Ist der Mietraum geräumt? ja, zum Hat der Vermieter eine Kaution? ja, in Höhe von b) Leasingverhältnisse Gegenstand Anschrift des Leasinggebers abgeschlossen am Laufzeit bis monatliche Leasingrate Rückstände Restwert Ist der Leasingvertrag gekündigt? ja, zum Ist das Leasingobjekt zurückgegeben? ja, am - Weitere Miet-/Leasingverhältnisse auf gesonderten Blatt mit denselben Angaben aufführen - - Körperliche Vermögensgegenstände (Sachen) Allgemeiner Begriff Genaue Bezeichnung und Aufbewahrungsort Falls Vermögensgegenstände mit Sicherungsrechten belastet sind: Art des Sicherungsrechtes, Bezeichnung und Anschrift des Gläubigers, Höhe der gesicherten Forderung Wert nach Abzug der Sicherungrechte Evtl. gesonderte Aufstellung beifügen 1. Büroeinrichtung (Möbel, Büromaschinen u.ä.) ja, und zwar: 2. Laden- und Lagereinrichtung ja, und zwar 3. Werkzeugmaschinen, Werkzeuge usw. ja, und zwar 16

17 4. Warenvorräte ja, und zwar 1. Vorräte an a) Rohstoffen ja, und zwar b) Halbfertigerzeugnissen ja, und zwar c) Verpackungsstoffen, Kisten, Packpapier ja, und zwar 2. Fahrzeuge (bei Kraftfahrzeugen Typ, Baujahr, Zulassungsnr., Fahrzeugpapiere und deren Aufbewahrungsort angegeben) 3. Anderes Inventar und Arbeitsgeräte ja, und zwar ja, und zwar Auftragsbestand Liegen Aufträge in Ihrem Geschäft vor? ja, und zwar folgende Lfd. Nr. Name Auftraggeber Anschrift Art des Auftrages Der Auftraggeber hat voraussichtlich zu zahlen Evtl. gesonderte Aufstellung beifügen 17

18 Außenstände Haben Sie Außenstände (d.h. Geldforderungen gegen Dritte, sogenannte Drittschuldner)? ja, und zwar wie folgt Drittschuldner Forderung Lfd. Nr. Name Genaue Anschrift a) Grund (z.b. Kaufpreis, Darlehen) b) Entstehungszeit c) Fälligkeit d) Evtl. vorhandene Sicherungen, Urteile, Wechsel, Schuldurkunden u.ä. Einbringlich sind vermutlich Gründe für Nichteinbringlichkeit Evtl. gesonderte Aufstellung beifügen 18

19 Schuldner/-in: Anlage E Ergänzungsblatt zum Vermögensverzeichnis Beteiligungen (Aktien, Genussrechte, sonstige Beteiligungen) I. Aktien, Genussrechts und sonstige Beteiligungen an Kapitalgesellschaften (AG, GmbH, KGaA) - evtl. gesonderte Aufstellung oder Depotauszug beifügen - lfd. Nr. a) Name und Anschrift der Gesellschaft b) Beteiligungsform Nennbetrag je Gesellschaft DM/ Kurs- bzw. Verkehrswert DM/ Fällige Gewinnansprüche II. Beteiligungen an Personengesellschaften (offene Handelsgesellschaft, Kommanditgesellschaft, Partnergesellschaft, Gesellschaft bürgerlichen Rechts EWIV u.ä.) - evtl. gesonderte Aufstellung beifügen - a) Name und Anschrift der Gesellschaft b) Beteiligungsform Nennbetrag je Gesellschaft Kapitalkonten Verkehrswert Fällige Gewinnansprüche III. Beteiligungsform als stiller Gesellschafter - evtl. gesonderte Aufstellung beifügen - Name und Anschrift des Unternehmens Nennbetrag je Gesellschaft Verkehrswert Fällige Gewinnansprüche IV. Beteiligungen an Genossenschaften - evtl. gesonderte Aufstellung beifügen - Name und Anschrift der Genossenschaft Geschäftsguthaben Fällige Gewinnansprüche 19

20 Vollständigkeitserklärung Ich versichere, dass die Angaben im Vermögensverzeichnis bzw. den dazugehörigen Ergänzungsblättern vollständig und richtig sind und ich über die dort aufgeführten Gegenstände hinaus kein weiteres sonstiges Vermögen besitze. (Ort, Datum) (Unterschrift) Befreiung von der Pflicht zur Verschwiegenheit Ich befreie, hiermit alle Personen und Stellen, die Auskunft über meine Vermögensverhältnisse geben können, von ihrer Pflicht zur Verschwiegenheit gegenüber dem Insolvenzgericht. Dies gilt insbesondere für Banken und Sparkassen, sonstige Kreditinstitute, Versicherungsgesellschaften, Sozial- und Finanzbehörden, Sozialversicherungsträger, Rechtsanwälte, Notare, Steuerberater und Wirtschaftsprüfer. (Ort, Datum) (Unterschrift) 20