Inhaltsverzeichnis Kreiskrankenhaus Leer ggmbh -

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2 Inhaltsverzeichnis Verantwortlich, Ansprechpartner, Links...4 Einleitung...4 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses...6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses...7 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte...7 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote...8 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote...9 A-11 Forschung und Lehre, Anzahl Betten nach 108 /109 SGB V, Fallzahlen B-[1].1 Fachabteilung Innere Medizin B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte (Innere Medizin) B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD - Top 10 Diagnosen (Innere Medizin) B-[1].7 Prozeduren nach OPS - Top 10 Operationen (Innere Medizin) B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten (Innere Medizin) B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (Innere Medizin) B-[1].11/12 Apparative und personelle Ausstattung (Innere Medizin) B-[2].1 Fachabteilung Kardiologie und Angiologie B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte (Kardiologie und Angiologie) B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD - Top 10 Diagnosen (Kardiologie und Angiologie) B-[2].7 Prozeduren nach OPS - Top 10 Operationen (Kardiologie und Angiologie) B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten (Kardiologie und Angiologie) B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (Kardiologie und Angiologie) B-[2].11/12 Apparative und personelle Ausstattung (Kardiologie und Angiologie) B-[3].1 Fachabteilung Pädiatrie B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte (Pädiatrie) B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD - Top 10 Diagnosen (Pädiatrie) B-[3].7 Prozeduren nach OPS - Top 10 Operationen (Pädiatrie) B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten (Pädiatrie) B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (Pädiatrie) B-[3].11/12 Apparative und personelle Ausstattung (Pädiatrie) B-[4].1 Fachabteilung Unfall- und Bauchchirurgie B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD - Top 10 Diagnosen (Unfall- und Bauchchirurgie) B-[4].7 Prozeduren nach OPS - Top 10 Operationen (Unfall- und Bauchchirurgie) B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten (Unfall- und Bauchchirurgie) B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (Unfall- und Bauchchirurgie) B-[4].11/12 Apparative Ausstattung (Unfall- und Bauchchirurgie) B-[5].1 Fachabteilung Gefäßchirurgie B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte (Gefäßchirurgie) B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD - Top 10 Diagnosen (Gefäßchirurgie) B-[5].7 Prozeduren nach OPS - Top 10 Operationen (Gefäßchirurgie) B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten (Gefäßchirurgie) B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (Gefäßchirurgie) B-[5].11/12 Apparative und personelle Ausstattung (Gefäßchirurgie) B-[6].1 Fachabteilung Wirbelsäulenchirurgie B-[6].2 Versorgungsschwerpunkte (Wirbelsäulenchirurgie) B-[6].6 Hauptdiagnosen nach ICD - Top 10 Diagnosen (Wirbelsäulenchirurgie) B-[6].7 Prozeduren nach OPS - Top 10 Operationen (Wirbelsäulenchirurgie) B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten (Wirbelsäulenchirurgie) B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (Wirbelsäulenchirurgie) B-[6].11/12 Apparative und personelle Ausstattung (Wirbelsäulenchirurgie) Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

3 B-[7].1 Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe...35 B-[7].2 Versorgungsschwerpunkte (Frauenheilkunde und Geburtshilfe)...35 B-[7].6 Hauptdiagnosen nach ICD - Top 10 Diagnosen (Frauenheilkunde und Geburtshilfe)...36 B-[7].7 Prozeduren nach OPS - Top 10 Operationen (Frauenheilkunde und Geburtshilfe)...36 B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten (Frauenheilkunde und Geburtshilfe)...37 B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (Frauenheilkunde und Geburtshilfe)...37 B-[7].11/12 Apparative und personelle Ausstattung (Frauenheilkunde und Geburtshilfe)...38 B-[8].1 Fachabteilung Augenheilkunde...39 B-[8].2 Versorgungsschwerpunkte (Augenheilkunde)...39 B-[8].6 Hauptdiagnosen nach ICD - Top 10 Diagnosen (Augenheilkunde)...40 B-[8].7 Prozeduren nach OPS - Top 10 Operationen (Augenheilkunde)...40 B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten (Augenheilkunde)...40 B-[8].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (Augenheilkunde)...40 B-[8].11/12 Apparative und personelle Ausstattung (Augenheilkunde)...40 B-[9].1 Fachabteilung Anästhesie und Intensivmedizin...42 B-[9].2 Versorgungsschwerpunkte (Anästhesie und Intensivmedizin)...42 B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten (Anästhesie und Intensivmedizin)...42 B-[9].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (Anästhesie und Intensivmedizin)...43 B-[9].11/12 Apparative und personelle Ausstattung (Anästhesie und Intensivmedizin)...43 C-1 Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)...44 C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate...44 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren:...45 C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren se keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren se keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt...49 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)...58 D-1 Qualitätspolitik...59 D-2 Qualitätsziele...59 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...60 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements...63 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte...65 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements...67 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

4 Verantwortlich: Holger Glienke Geschäftsführer Telefon: Telefax: Ansprechpartner: Jens Gruß Qualitätsmanager Telefon: Telefax: Silke Pahl Assistentin der Geschäftsleitung Telefon: Telefax: Dr. med. Raimund Ulitzka Klinikdirektor des Chirurgischen Zentrums LeerWeener und Chefarzt der Klinik für Unfall- und Bauchchirurgie Telefon: Telefax: Dr. med. Michael Finke Chefarzt der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Telefon: Telefax: Dr. med. Hans-Jürgen Wietoska Chefarzt der Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Telefon: Telefax: Dr. med. Bruce-Michael Dürfeld Chefarzt der Klinik für Innere Medizin Telefon: Telefax: Dr. med. Martin Winther Chefarzt der Klinik für Gefäßchirurgie Telefon: Telefax: Dr. med. Ekkehard Stammwitz Chefarzt der Klinik für Kardiologie und Angiologie Telefon: Telefax: Dr. med. Jacek Skubis Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Telefon: Telefax: Dr. med. Hamid Afshar Chefarzt der Klinik für Wirbelsäulenchirurgie Telefon: Telefax: Dr. med. Matthias Meyer Belegarzt der Klinik für Augenheilkunde Telefon: Telefax: Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Holger Glienke, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. 4 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

5 Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, der Gesetzgeber hat mit dem 137 im V. Buch des Sozialgesetzes umfangreiche Maßnahmen in Bezug auf das Qualitätsmanagement vorgesehen. Hieraus resultiert der Ihnen vorliegende strukturierte Qualitätsbericht 2006, der Sie über das Leistungsspektrum, die Aufbauorganisation und über Qualitätssicherungsmaßnahmen in unserem Haus informieren soll. In allen Kliniken und Abteilungen haben wird daran gearbeitet, unsere Struktur- und qualität zu verbessern. Mit der Fertigstellung des neuen Bettenhauses im März 2007 legte die Kreiskrankenhaus Leer ggmbh die zukunftsweisende Richtung des Krankenhauses fest. Mit dem ersten Teil des Klinikneubaus entstanden moderne Patientenzimmer sowie ein Präventivbereich mit Gesundheitstraining und Wellness-Angeboten. Die Investitionen dienen der Sicherung einer leistungsfähigen Gesundheitsversorgung für die Bevölkerung in unserer Region. Neben dem Klinikgebäude wurden auch ein neues Zentrallabor und ein Bildungsinstitut Gesundheit (BIG) errichtet. BIG dient vor allem der Ausbildung von Krankenpflegenachwuchs, der Fort- und Weiterbildung eigener Mitarbeiter sowie interessierter Mitarbeiter im Gesundheitswesen und nicht zuletzt der gesundheitlichen Information der Bevölkerung. Mit dem Zusammenschluss der Chirurgischen Kliniken des Kreiskrankenhauses Leer und des Krankenhauses Rheiderland zum Chirurgischen Zentrum LeerWeener unter Leitung des Klinikdirektors Dr. med. Raimund Ulitzka, wurde die operative Versorgung im Landkreis Leer und darüber hinaus gefestigt und ausgebaut. Unter Leitung des Chefarztes Dr. med. Hamid Afshar nimmt seit dem die Klinik für Wirbelsäulenchirurgie im Raum Ostfriesland eine bedeutende Rolle bei der wohnortnahen operativen Behandlung sämtlicher Erkrankungen und Verletzungen im Bereich der Wirbelsäule ein. Der Ihnen vorliegende Qualitätsbericht ist ein weiterer Meilenstein auf dem Weg zu mehr Transparenz. Wir verstehen und nutzen das Qualitätsmanagement, um stetig das Bestehende in Frage zu stellen und neu zu bewerten und schaffen so zum Wohl unserer Patienten ein lernendes System. Leer, im Oktober 2007 Die Geschäftsführung Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

6 Teil A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Kreiskrankenhaus Leer ggmbh, Augustenstraße 35 37, Leer Telefon: , Fax: info@kkhleer.de, Internet: Krankenhausleitung: Holger Glienke Geschäftsführer Telefon: Telefax: holger.glienke@kkhleer.de Dr. med. Michael Finke Ärztlicher Direktor Telefon: Telefax: michael.finke@kkhleer.de Claudia Saathoff Pflegedienstleitung Telefon: Telefax: claudia.saathoff@kkhleer.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Landkreis Leer Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Medizinische Hochschule Hannover 6 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Die Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses sind im Teil B aufgeführt. Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

8 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: MP02 Akupunktur MP03 Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare MP04 Atemgymnastik MP06 Basale Stimulation MP07 Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter MP08 Berufsberatung / Rehabilitationsberatung MP09 Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP11 Bewegungstherapie MP12 Bobath-Therapie MP13 Diabetiker-Schulung MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP16 Ergotherapie Kommentar: Ausführung durch Ärzte mit spezieller Zusatzqualifikation. Angehörigenberatung durch den Sozialdienst oder Psychologischen Dienst. Krankenhauseigenes Therapiezentrum. Krankenhauseigenes Therapiezentrum. Eigener Sozialdienst. Durch eigenen Sozialdienst. Eigener Psychologischer Dienst und Seelsorge rund um die Uhr, zusätzlich Kooperation mit dem Hospiz Verein Leer e. V.. Krankenhauseigenes Therapiezentrum. Krankenhauseigenes Therapiezentrum. Diätberatung im Krankenhaus. Diätberatung im Krankenhaus. In Kooperation mit der Praxis für Ergotherapie und Logopädie Meyer-Brüna am Krankenhaus. MP17 Fallmanagement / Case Management / Gekennzeichnet durch Bereichs- und Zimmerpflege. Primary Nursing / Bezugspflege MP18 Fußreflexzonenmassage Krankenhauseigenes Therapiezentrum. MP21 Kinästhetik Kinästhetik ist fester Bestandteil unseres Pflegekonzeptes. Die Seminare werden kontinuierlich angeboten. MP22 Kontinenztraining / Beratungsstelle der Deutschen Kontinenzgesellschaft in der Inkontinenzberatung Klinik für Innere Medizin durch Chefarzt Dr. med. Dürfeld. Leistungserbringung auch in der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe sowie der Physiotherapie. MP24 Lymphdrainage Krankenhauseigenes Therapiezentrum. MP25 Massage Krankenhauseigenes Therapiezentrum. MP26 Medizinische Fußpflege In Kooperation mit ortsansässigen Anbietern (ab 2008 am Krankenhaus). MP31 Physikalische Therapie Krankenhauseigenes Therapiezentrum. MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik Krankenhauseigenes Therapiezentrum. MP33 Präventive Leistungsangebote / Präventionskurse Ostfriesland (direkt am Krankenhaus). In Kooperation mit PUR e. V. - Prävention und Rehabilitation in MP34 Psychologisches / psychotherapeutisches Krankenhauseigene Psychologin. Leistungsangebot / Psychosozialdienst MP35 Rückenschule / Haltungsschulung Krankenhauseigenes Therapiezentrum. MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Angebote über BIG (Bildungsinstitut Gesundheit am Krankenhaus) Beratung von Patienten und Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie Krankenhauseigenes Therapiezentrum. MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Wundversorgung MP44 Stimm- und Sprachtherapie / In Kooperation mit der Praxis für Ergotherapie und Logopädie Logopädie Meyer-Brüna am Krankenhaus. MP45 Stomatherapie und -beratung In Kooperation mit einer Stomatherapeutin. 8 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP49 Wirbelsäulengymnastik MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen Kommentar: In Kooperation mit Sanitätshaus Sap und Orthopädie-Technik Hering im Krankenhaus. Krankenhauseigenes Therapiezentrum. Krankenhauseigenes Therapiezentrum. Vermittlung von Kontakten zu verschiedenen Selbsthilfegruppen. MP00 Sonstiges - Fango, Heißluft, Paraffinbäder Krankenhauseigenes Therapiezentrum. MP00 Sonstiges - Elektrotherapie Krankenhauseigenes Therapiezentrum. MP00 Sonstiges - Sozialdienst In Ergänzung unserer ärztlichen und pflegerischen Versorgung hilft Ihnen unser Sozialdienst bei der Lösung von persönlichen, sozialen und pflegerischen Problemen, die sich durch Ihre Krankheit für Sie oder Ihre Angehörigen ergeben. Der Sozialdienst berät Sie bei konkreten sozialen und sozialrechtlichen Fragen, hilft beim Umgang mit Ämtern, Krankenkassen und anderen Institutionen, bei der Vermittlung von speziellen Beratungsstellen und Selbsthilfegruppen oder der Verlegung in eine Pflegeeinrichtung und unterstützt Sie auch bei Anträgen für Rehabilitationsmaßnahmen. MP00 Sonstiges - Psychologische Betreuung Unser Krankenhaus vertritt einen ganzheitlichen, patientenorientierten Behandlungsansatz. Eine Krankheit beschränkt sich nicht nur auf den Körper, sondern betrifft immer auch das psychische Erleben und das soziale Umfeld des Patienten. Die psychologische Betreuung durch unsere Diplom-Psychologin hat zum Ziel, Sie während der unterschiedlichen Phasen Ihrer Erkrankung zu begleiten und in Ihrer Krankheitsbewältigung zu unterstützen. MP00 Sonstiges - Adipositassprechstunde Spezialsprechstunde für Übergewichtige. MP00 Sonstiges - Behandlung nach Cyriax Krankenhauseigenes Therapiezentrum. A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar: SA01 Aufenthaltsräume Aufenthaltsräume befinden sich auf allen Stationen. SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ein-Bett-Zimmer sind als Wahlleistung möglich. SA04 Fernsehraum In der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin gibt es Fernsehräume. SA05 Mutter-Kind-Zimmer In der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin ist die Unterbringung eines Elternteils aus medizinischen Gründen möglich. SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen Entsprechend eingerichtete Zimmer mit rollstuhlgerechter Nasszelle sind vorhanden. SA08 Teeküche für Patienten Auf den Stationen befinden sich Teeküchen. SA09 Unterbringung Begleitperson Die Unterbringung einer Begleitperson ist als Wahlleistung möglich. SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Die Unterbringung in einem Zweit-Bett-Zimmer ist als Wahlleistung möglich. SA12 Balkon / Terrasse Die Zimmer und Stationsbereiche verfügen teilweise über Balkone bzw. Terrassen. SA13 Elektrisch verstellbare Betten Bei entsprechender Indikation stehen elektrisch verstellbare Betten zur Verfügung. Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

10 Nr. Serviceangebot: Kommentar: SA14 Fernsehgerät am Bett / im Zimmer Bis auf die Klinik für Kinder- und Jugendmedizin sind in allen Patientenzimmern Fernsehgeräte aufgestellt. SA16 Kühlschrank Kühlschränke sind teilweise auf den Stationen oder direkt auf den Zimmern der Privatstation vorhanden. SA17 Rundfunkempfang am Bett An jedem Bett ist der Rundfunkempfang möglich. SA18 Telefon In allen Zimmern ist ein Telefonanschluss vorhanden. SA19 Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer Die meisten Patientenzimmer sind mit einem Wertfach ausgestattet (Es kann jedoch keine Haftung übernommen werden). SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Sie haben jeden Tag die Möglichkeit, Ihr Frühstück und Abendessen selbst zusammenzustellen und Ihr Mittagessen unter drei angebotenen Menüs frei zu wählen, sofern keine spezielle Kostform verordnet wird. Privatpatienten haben weitergehende Wahlmöglichkeiten. SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Mineralwasser steht dem Patienten auf allen Stationen frei zur Verfügung. SA22 Bibliothek Die ehrenamtlichen Mitarbeiter der Patientenbücherei kommen regelmäßig auf die Stationen. SA23 Cafeteria Eine Cafeteria befindet sich im Eingangsbereich der Klinik. SA24 Faxempfang für Patienten Ist über den Pförtner / den Empfang möglich. SA26 Friseursalon Im Eingangsbereich der Klinik. SA28 Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten Die Cafeteria bewirtschaftet auch einen Kiosk. SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten SA31 Kulturelle Angebote SA32 Maniküre / Pediküre SA34 Rauchfreies Krankenhaus SA37 Spielplatz SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher SA42 Seelsorge SA00 Sonstiges Infokanal Im "Raum der Stille" findet jeden Freitag ein Gottesdienst statt, der auch im Krankenhaus-Infokanal in die Zimmer übertragen wird. Der Raum der Stille ist zur Meditation und zum Gebet jederzeit zugänglich. Klinikeigene Parkplätze finden Sie rund um das Krankenhausgelände. Es finden wechselnde Ausstellungen von verschiedenen Künstlern im Hause statt. Neben dem Gesundheitszentrum Vita befindet sich ein Kosmetikstudio. Es darf im Kreiskrankenhaus nur noch in wenigen gekennzeichneten Zonen geraucht werden. Die Kinderklinik verfügt über verschiedene Spielplätze. Die Patienten und ihre Besucher können bei Bedarf unseren Begleitdienst in Anspruch nehmen. Die Krankenhausseelsorge im Kreiskrankenhaus wird von evangelischen und katholischen Krankenhausseelsorgern geleitet. Diese stehen den Patientinnen / Patienten, Angehörigen und Mitarbeiterinnen / Mitarbeitern für beratende Gespräche und Seelsorge zur Verfügung. An jedem Freitag um Uhr finden ökumenische Gottesdienste im Raum der Stille statt; diese Gottesdienste werden über das Fernsehen im Haus übertragen. Informationen und Nachrichten über das Kreiskrankenhaus erhalten Sie über den hauseigenen Fernsehkanal. 10 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

11 Nr. Serviceangebot: Kommentar: SA00 Sonstiges - Privatstation Alle Zimmer der Privatstation sind hell, behaglich und modern eingerichtet und bieten Ihnen einen hohen Hotelstandard. Sie sind ausgestattet mit Schreibtisch, großem Schrank, Wertfach, Minibar, Kühlschrank und elektrisch verstellbaren Betten. Zu jedem Zimmer gehört ein eigenes Bad mit Dusche und Toilette. Badeschuhe, -mantel, Handtücher und Pflegeutensilien stehen zur freien Verfügung. Für jede Patientin / jeden Patienten ist ein Fernsehgerät, ein Telefon, Tages- und Wochenzeitungen, Mineralwasser, Säfte und frisches Obst in den Leistungen inbegriffen. Die täglichen Mahlzeiten sind aus einer Menükarte frei wählbar. A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Die Kreiskrankenhaus Leer ggmbh ist seit 1982 Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover. Studenten der Medizinischen Hochschule Hannover haben somit die Möglichkeit, sich im Kreiskrankenhaus Leer im Rahmen ihres Medizinstudiums ausbilden zu lassen und sich auf die berufliche Praxis vorzubereiten. Mit 125 genehmigten Ausbildungsplätzen ist die Ausbildung zur Gesundheits- und Krankenpflegerin / zum Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin / Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger eine weitere Säule der Ausbildung im Kreiskrankenhaus Leer. Seit dem Jahr 2006 wird zum ersten Mal der Beruf der Krankenpflegehelfer und - helferinnen ausgebildet. Während der Ausbildung werden von qualifizierten Pädagogen und Praxisanleitern alle relevanten Methoden zum Erwerb der Fachkompetenz, der Kommunikation und der Sozialkompetenz vermittelt. Mit der Neugestaltung der Bildungseinrichtung im Jahr 2006 wurden auf 900m 2 vier neue Schulungsräume, eine Bibliothek, Lehrerzimmer sowie Nebenräume errichtet, die den Ansprüchen einer zukunftsorientierten Ausbildung gerecht werden. Auf Grund der ausgebauten Aus-, Fort- und Weiterbildungssituation wurde auch der Name der Einrichtung geändert. Sie erhielt den Namen Bildungsinstitut Gesundheit" und trägt somit der Erweiterung der Lehrund Lernmöglichkeiten Rechnung. Die neue Bezeichnung spiegelt das gesamte Leistungsspektrum der Einrichtung wider. Zukünftig werden neben der Ausbildung auch Fort- und Weiterbildungen sowie Informationsveranstaltungen für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Kreiskrankenhaus Leer ggmbh und anderen Gesundheitseinrichtungen, als auch für die interessierte Öffentlichkeit angeboten. Die fortschreitende Entwicklung auf allen berufliche Ebenen, die Spezialisierung der Arbeitsteilung und Organisation, aber auch der ständige Wandel der sozialen, gesellschaftlichen und politischen Struktur erfordern eine kontinuierliche Fort- und Weiterbildung im Berufsleben. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108 / 109 SGB V 222 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: Ambulante Fallzahlen - Fallzählweise: Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

12 Teil B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Klinik für Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung, 57 Betten Fachabteilungsschlüssel: 0100 Augustenstraße 35 37, Leer Tel.-Nr.: Fax-Nr.: inneremedizin@kkhleer.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI20 Intensivmedizin VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VI27 Spezialsprechstunde - Inkontinenz VN02 Diagnostik und Therapie sonstiger neurovaskulärer Erkrankungen VN03 Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS-Erkrankungen VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden VN06 Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen des Gehirns VN07 Diagnostik und Therapie gutartiger Tumoren des Gehirns VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems VN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels 12 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

13 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Ist als fachabteilungsübergreifendes Leistungsangebot unter A-9 aufgeführt B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Ist als allgemeines Servicegebot unter A-10 aufgeführt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD - Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 J Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 2 K Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 3 J44 87 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 4 F10 74 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 5 R55 60 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 6 A09 55 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger 7 I10 53 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 8 G45 50 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 9 I63 49 Schlaganfall durch Gefäßverschluss Hirninfarkt 10 K57 47 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose B-[1].7 Prozeduren nach OPS - Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberen Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Narkose mit Gabe des Narkosemittels über die Vene Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Einbringen eines Röhrchens oder Schlauchs in Niere bzw. Harnwege zur Ableitung von Flüssigkeit außer Harn (Drainage) Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine Ganzkörperplethysmographie Übertragung von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Operation an den Gallengängen bei einer Bauchspiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

14 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Institutsambulanz Coloskopien Patienten mit Einweisung und Notfälle Ermächtigungsambulanz Dr. Dürfeld Ermächtigungsambulanz Dr. Dürfeld Ermächtigungsambulanz Dr. Dürfeld Ermächtigungsambulanz Dr. Dürfeld Privatambulanz Dr. Dürfeld Ambulante palliative lumenöffene Tumortheraphie incl. Röntgen; Ambulante ERCP ggf. mit Papillotomie und Stenteinlage, Ösophago-pH- Metrie Uneingeschränkte Tätigkeit im Rahmen des Fachgebietes Ambulante Weiter- und Mitbetreuung gastroenterologischer Patienten Sonographische Untersuchungen in dringenden Fällen Leistung der inneren Medizin und Gastroenterologie, einschließlich Kapselendoskopie, Reisemedizinische Beratung B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Auf Überweisung von niedergelassenen Vertragsärzten Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Auf Überweisung von Internisten mit Schwerpunkt Gastroenterologie Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Auf Überweisung von endoskopisch tätigen Vertragsärzten Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Auf Überweisung von im Kreiskrankenhaus Leer ermächtigten Chirurgen Selbstzahler und privat krankenversicherte Patienten B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie Verschieden AA05 Bodyplethysmographie Verschieden AA08 Computertomograph (CT) AA12 Endoskop Verschieden AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) Verschieden AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät Verschieden AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 14 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

15 B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte):...8 Davon Fachärzte:...4 Belegärzte (nach 121 SGB V):...0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: AQ23 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) AQ26 Innere Medizin und SP Gastroenterologie ZF17 Kinder-Gastroenterologie ZF22 Labordiagnostik ZF28 Notfallmedizin ZF34 Proktologie ZF38 Röntgendiagnostik ZF46 Tropenmedizin B-[1].12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt:...31 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung):...31 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung):...0 B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: SP02 Arzthelfer SP04 Diätassistenten SP15 Masseure / Medizinische Bademeister SP21 Physiotherapeuten SP23 Psychologen SP25 Sozialarbeiter SP28 Wundmanager Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

16 B-[2] Fachabteilung Kardiologie und Angiologie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Klinik für Kardiologie und Angiologie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung, 40 Betten Fachabteilungsschlüssel: 0300 Augustenstraße 35 37, Leer Tel.-Nr.: Fax-Nr.: ekkehard.stammwitz@kkhleer.de Internet: B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kardiologie: VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes VI03 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI20 Intensivmedizin VI27 Spezialsprechstunde Herzschrittmacher VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen VR03 Eindimensionale Dopplersonographie VR04 Duplexsonographie VR15 Arteriographie VR16 Phlebographie B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Ist als fachabteilungsübergreifendes Leistungsangebot unter A-9 aufgeführt B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Ist als allgemeines Servicegebot unter A-10 aufgeführt B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD - Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 2 I Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 3 I Herzkrankheit durch anhaltende Durchblutungsstörungen des Herzens 4 I Akuter Herzinfarkt 5 I Herzschwäche 16 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

17 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 6 I Bluthochdruck mit Herzkrankheit 7 I Sonstige Herzrhythmusstörung 8 R07 92 Hals- bzw. Brustschmerzen 9 I10 63 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 10 I35 46 Krankheit der Aortenklappe, nicht als Folge einer bakteriellen Krankheit durch Streptokokken verursacht B-[2].7 Prozeduren nach OPS - Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Kombinierte Untersuchung der linken und rechten Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Untersuchung der rechten Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Sonstige Untersuchung an Herz bzw. Gefäßen mit einem eingeführten Schlauch (Katheter) Behandlung am Herzen bzw. den Herzkranzgefäßen mit Zugang über einen Schlauch (Katheter) Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen - Defibrillation Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine - Ganzkörperplethysmographie Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Institutsambulanz Links- und Rechtsherzkatheter; Herzschrittmacherimplantation; Defibrillatorimplantation; Becken-Bein- / Carotis- Angiografie; Shunt-PTA (PTA der peripheren Gefäße) Patienten mit Einweisung und Notfälle Ermächtigungsambulanz Dr. Stammwitz Auf Überweisung von niedergelassenen Ambulante Behandlung durch Vertragsärzten: Einmalige postoperative Krankenhausärzte nach 116 Nachuntersuchung von Patienten nach im SGB V Kreiskrankenhaus erfolgter Schrittmacher- Implantation oder Kardioverter-Defibrillator-Implantation, einmalige postoperative Nachuntersuchung von Patienten nach im Kreiskrankenhaus Leer erfolgten Angioplastien, elektrophysiologische Messungen im Herzen, d.h. HIS-Bündel-EKG, Durchführung der transösophagealen Echokardiografie ausschließlich in Verbindung mit der zweidimensionalen farb- Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

18 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ermächtigungsambulanz Dr. Stammwitz Ermächtigungsambulanz Dr. Stammwitz Privatambulanz Dr. Stammwitz codierten dopplerechokardiografischen Untersuchung mit Bilddokumentation, ambulante Kontrollen bei Patienten mit implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren. B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-301 Ziffer Umgangssprachliche Bezeichnung Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Auf Überweisung von niedergelassenen Ambulante Behandlung durch Kardiologen und der im Kreiskrankenhaus Krankenhausärzte nach 116 Leer ermächtigten Krankenhausärzte: Uneingeschränkte Ermächtigung auf dem Teil- SGB V gebiet der Kardiologie. Auf Überweisung von niedergelassenen Angiologen: Abklärung der Indikation zur peripheren Angiografie. Zulassung für Phlebografien. Langzeit-EKG, Langzeit-Blutdruckmessungen, EKG und Vektor-EKG, Erversicherte Patienten Selbstzahler und privat krankengomtrien (Belastungs-EKG) am Fahrrad oder Laufband, Streß-Echokardiografie, transösophageale Echokardiografie, duplexsonografische Gefäßdarstellung (alle Gefäße), Defibrillator-Kontrolle, Schrittmacher- Kontrollen, Spiroergometrie Kombinierte Untersuchung der linken und rechten Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Entfernung, Wechsel bzw. Korrektur eines Herzschrittmachers oder eines Impulsgebers 26 (Defibrillator) Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) 25 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Absolute Fallzahl 283 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar: AA01 Angiographiegerät AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie AA05 Bodyplethysmographie AA08 Computertomograph (CT) AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z. B. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) AA19 Kipptisch (z. B. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) AA25 Oszillographie AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät (z. B. C-Bogen) AA29 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät AA31 Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung AA00 Sonstige - Echokardiographie mit 3-Dim.-Echo und TEE AA00 Sonstige Spiroergometriegerät AA00 Sonstige 5 verschiedene Schrittmacherprogrammiergeräte 18 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

19 B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[2].12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte):...8 Davon Fachärzte:...5 Belegärzte (nach 121 SGB V):...0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: AQ28 Innere Medizin und SP Kardiologie ZF28 Notfallmedizin B-[2].12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt:...19 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung):...18 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung):...0 B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: SP02 Arzthelfer SP04 Diätassistenten SP15 Masseure / Medizinische Bademeister SP21 Physiotherapeuten SP23 Psychologen SP25 Sozialarbeiter SP28 Wundmanager Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

20 B-[3] Fachabteilung Pädiatrie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung, 25 Betten Fachabteilungsschlüssel: 1000 Augustenstraße 35 37, Leer Tel.-Nr.: Fax-Nr.: michael.finke@kkhleer.de Internet: B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Pädiatrie: VK03 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Gefäßerkrankungen VK04 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) pädiatrischen Nierenerkrankungen VK05 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der endokrinen Drüsen (Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebenniere, Diabetes) VK06 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen des Magen-Darmtraktes VK07 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VK08 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VK09 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) rheumatischen Erkrankungen VK12 Neonatologische / pädiatrische Intensivmedizin VK13 Diagnostik und Therapie von Allergien VK14 Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) VK15 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Stoffwechselerkrankungen VK16 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurologischen Erkrankungen VK17 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neuromuskulären Erkrankungen VK18 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurometabolischen / neurodegenerativen Erkrankungen VK19 Kindertraumatologie VK20 Diagnostik und Therapie von sonstigen angeborenen Fehlbildungen, angeborenen Störungen oder perinatal erworbenen Erkrankungen VK21 Diagnostik und Therapie chromosomaler Anomalien (z. B. Ullrich-Turner-Syndrom, Klinefelter Syndrom, Prader-Willi-Syndrom, Marfan Syndrom) VK22 Diagnostik und Therapie spezieller Krankheitsbilder Frühgeborener und reifer Neugeborener VK23 Versorgung von Mehrlingen VK25 Neugeborenenscreening (Hypothyreose, Adrenogenitales Syndrom) VK26 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen im Säuglings-, Kleinkindes und Schulalter VK27 Diagnostik und Therapie von psychosomatischen Störungen des Kindes VK29 Spezialsprechstunde VK00 Sonstige - Hauterkrankungen incl. Neurodermitis im Kindesalter B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Ist als fachabteilungsübergreifendes Leistungsangebot unter A-9 aufgeführt B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Ist als allgemeines Servicegebot unter A-10 aufgeführt 20 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

21 B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD - Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 A Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger 2 K Sonstige Störung der Darmfunktion, z. B. Verstopfung oder Durchfall 3 J Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 4 J Akute Bronchitis 5 P07 77 Störung aufgrund kurzer Schwangerschaftsdauer oder niedrig. Geburtsgewicht 6 S06 76 Verletzung des Schädelinneren 7 G40 55 Anfallsleiden Epilepsie 8 A08 52 Durchfallkrankheit, ausgelöst durch Viren oder sonstige Erreger 9 K40 39 Leistenbruch 10 J06 37 Akute Infektion an mehreren Stellen oder einer nicht angegebenen Stelle der oberen Atemwege B-[3].7 Prozeduren nach OPS - Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Darmspülung Messung der Gehirnströme EEG Messung von Gehirnströmen, durch gezielte Reize ausgelöst (evozierte Potentiale) Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z. B. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Künstliche Ernährung über eine Magensonde als medizinische Hauptbehandlung Narkose mit Gabe des Narkosemittels über die Vene Gabe von Medikamenten bzw. Salzlösungen über die Gefäße bei Neugeborenen Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ermächtigungsambulanz Dr. Finke Auf Überweisung von Vertragsärzten: Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Neuropädiatrie einschließlich Entwicklungsneurologie und Behandlung von cerebralen Anfallsleiden im Kindesalter; Psychosomatik des Kindesalters; Sonografie des Abdomens; Schädelsonografie; Hüftgelenkssonografie; Radiologische Leistungen; Tumorerkrankungen im Kindesalter. Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

22 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ermächtigungsambulanz Dr. Finke Privatambulanz Dr. Finke Ermächtigungsambulanz Herr Hertel Ermächtigungsambulanz Frau Deja Auf Überweisung durch Kinderärzte: Uneingeschränkte Behandlung im Rahmen des Fachgebietes Uneingeschränkte Behandlung im Rahmen des Fachgebietes Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Sonstige Selbstzahler und privat krankenversicherte Patienten Auf Überweisung von Vertragsärzten: Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Behandlung von chronischen Erkrankungen der Atemwege, von entzündlichen Darmerkrankungen im Kindesalter, von endokrinologischen Erkrankungen des Kindesalters mit Ausnahme Diabetes mellitus. Auf Überweisung durch Kinderärzte: Uneingeschränkte Behandlung im Rahmen des Fachgebietes Auf Überweisung von Vertragsärzten: Behandlung von Stoffwechselerkrankungen, Behandlung von rheumatischen Erkrankungen, Behandlung von Diabetes mellitus, Behandlung von chronischen Nierenerkrankungen im Kindesalter Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Pädiatrische Notfallambulanz Notfalldiagnostik und -therapie Notfallambulanz ohne Überweisung B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar: AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie AA05 Bodyplethysmographie AA08 Computertomograph (CT) AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA12 Endoskop AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät (z. B. C-Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA31 Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung AA33 Uroflow / Blasendruckmessung AA00 Sonstige - Oto-akustische-Emissionen-Meßgerät AA00 Sonstige - EEG-Video-Doppelbildaufzeichnung AA00 Sonstige - 24Std.-Langzeit-EEG, Mobil AA00 Sonstige - Pilocarpin-Jontophoren-Gerät AA00 Sonstige - H 2 -Atemtest AA00 Sonstige - 24Std.-pH-Metrie 22 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

23 B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[3].12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte):...10 Davon Fachärzte:...4 Belegärzte (nach 121 SGB V):...0 Fachexpertise der Fachabteilung Nr. Bezeichnung: AQ32 Kinder- und Jugendmedizin AQ35 Kinder- und Jugendmedizin, SP Neonatologie ZF16 Kinder-Endokrinologie und Diabetologie ZF17 Kinder-Gastroenterologie B-[3].12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt:...39 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung):...39 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung):...1 B-[3].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: SP06 Erzieher Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

24 B-[4] Fachabteilung Unfall- und Bauchchirurgie B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Klinik für Unfall-, Wiederherstellungs-, Allgemein- und Bauchchirurgie sowie Orthopädie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung, 52 Betten Fachabteilungsschlüssel: 1500 Augustenstraße 35-37, Leer Tel.-Nr.: Fax-Nr.: raimund.ulitzka@kkhleer.de Internet: B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: VC21 Endokrine Chirurgie VC22 Magen-Darm-Chirurgie VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie VC24 Tumorchirurgie VC26 Metall- / Fremdkörperentfernungen VC27 Bandrekonstruktionen / Plastiken VC28 Gelenksersatzverfahren / Endo-Prothetik VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren VC30 Septische Knochenchirurgie VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen VC55 Minimal-invasive laparoskopische Operationen - Schwerpunkt der Klinik für Chirurgie VC56 Minimal-invasive endoskopische Operationen VC58 Spezialsprechstunde Adipositas-Sprechstunde, Viseral-Chirurgie-Sprechstunde, Kinderchirurgie VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien VO02 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien 24 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

25 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: VO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane VO13 Spezialsprechstunde - Prothesen- und Schultersprechstunde VR02 Native Sonographie B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Ist als fachabteilungsübergreifendes Leistungsangebot unter A-9 aufgeführt B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Ist als allgemeines Servicegebot unter A-10 aufgeführt B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD - Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 S Verletzung des Schädelinneren 2 K Akute Blinddarmentzündung 3 K Leistenbruch 4 K Gallensteinleiden 5 S Knochenbruch des Oberschenkels 6 M16 88 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 6 S52 88 Knochenbruch des Unterarmes 8 M17 78 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 9 S82 75 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 10 S42 65 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms B-[4].7 Prozeduren nach OPS - Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung des Blinddarms Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Operative Entfernung der Gallenblase Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Sonstige Operation am Darm, Adhäsiolyse Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operatives Einrichten eines mehrfachen Bruchs (Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

26 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Institutsambulanz Metallentfernungen; Arthroskopien am Auf Zuweisung eines Chirurgen und Kniegelenk; Abzessausräumungen; Orthopäden Hämorrhoidektomie; Leistenhernien Ermächtigungsambulanz Dr. Ulitzka Privatambulanz Dr. Ulitzka unfallchirurgische Leistungen, Endoprothetik-Sprechstunde, Sprech- Krankenhausärzte nach 116 SGB V Ambulante Behandlung durch stunde für operativ-orthopädische Fragestellungen, Adipositas-Sprechstunde, Sprechstunde bei Fragestellungen minimal-invasiver Operationen unfallchirurgische Leistungen, Endoprothetik-Sprechstunde, Sprechstunde für operativ-orthopädische Fragestellungen, Adipositas-Sprechstunde, Sprechstunde bei Fragestellungen minimal-invasiver Operationen B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Selbstzahler und privat krankenversicherte Patienten Absolute Fallzahl: Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z. B. bei Brüchen verwendet wurden Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des 113 Kniegelenks durch eine Spiegelung Ern. Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Einrichten eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge (Reposition) 16 und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operative Behandlung von Hämorrhoiden 8 B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Ja, bis auf das Verletzungsartenverfahren. B-[4].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar: AA01 Angiographiegerät AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) AA08 Computertomograph (CT) AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA12 Endoskop AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z. B. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) AA24 OP-Navigationsgerät AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät (z. B. C-Bogen) 26 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

27 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar: AA29 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät AA00 Sonstige - Ultraschall-Skalpell für minimalinvasive Chirurgie AA00 Sonstige - Navigationsgerät für Knie-Endoprothesen AA00 Sonstige - Neuromonotoring für Schilddrüsenchirurgie B-[4].12 Personelle Ausstattung B-[4].12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte):...10 Davon Fachärzte:...6 Belegärzte (nach 121 SGB V):...0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: AQ06 Allgemeine Chirurgie AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement ZF28 Notfallmedizin ZF43 Spezielle Unfallchirurgie ZF44 Sportmedizin B-[4].12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt:...30 Kommentar: Die Kliniken für Allgemein-, Gefäß-, Wirbelsäulenchirurgie und Augenheilkunde teilen sich die Pflegekräfte auf den interdisziplinären Stationen. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung):...29 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung):...0 B-[4].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: SP02 Arzthelfer SP04 Diätassistenten SP18 Orthopädietechniker SP21 Physiotherapeuten SP22 Podologen SP25 Sozialarbeiter SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

28 B-[5] Fachabteilung Gefäßchirurgie B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Klinik für Gefäßchirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung, 14 Betten Fachabteilungsschlüssel: 1800 Augustenstraße 35-37, Leer Tel.-Nr.: Fax-Nr.: martin.winther@kkhleer.de Internet: B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Gefäßchirurgie: VC16 Aortenaneurysmachirurgie VC17 Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen VC18 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z. B. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z. B. Ulcus cruris / offenes Bein) VC56 Minimal-invasive endoskopische Operationen VN02 Diagnostik und Therapie sonstiger neurovaskulärer Erkrankungen VR02 Native Sonographie VR03 Eindimensionale Dopplersonographie VR04 Duplexsonographie VR15 Arteriographie VR26 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung VR27 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 4D-Auswertung VR28 Intraoperative Anwendung der Verfahren VS00 Sonstige - Carotischirurgie VS00 Sonstige - Neuromonitoring VS00 Sonstige - Shunts / Shuntprothesen VS00 Sonstige Ports B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Ist als fachabteilungsübergreifendes Leistungsangebot unter A-9 aufgeführt B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Ist als allgemeines Servicegebot unter A-10 aufgeführt B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD - Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Arterienverkalkung 2 I Krampfadern der Beine 28 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

29 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 3 I65 31 Verschluss bzw. Verengung einer zum Gehirn führenden Schlagader ohne Entwicklung eines Schlaganfalls 4 E11 24 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss Diabetes Typ-2 5 A46 15 Flächenhafte Hautinfektion durch Streptokokken - Wundrose 6 I74 13 Verschluss einer Schlagader durch ein Blutgerinnsel 7 I71 11 Aussackung (Aneurysma) bzw. Aufspaltung der Wandschichten der Hauptschlagader 8 L97 8 Geschwür am Unterschenkel 8 L98 8 Sonstige Krankheit der Haut bzw. der Unterhaut 10 J86 7 Eiteransammlung im Brustkorb B-[5].7 Prozeduren nach OPS - Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Operative Entfernung eines Blutgerinnsels einschließlich der angrenzenden Innenwand einer Schlagader Röntgendarstellung der Schlagadern der Beine mit Kontrastmittel Röntgendarstellung der Schlagadern im Becken mit Kontrastmittel Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut oder Hautersatz Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Fußes oder des gesamten Fußes Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle Dialyse Anlegen einer sonstigen Verbindung zwischen Blutgefäßen (Shunt) bzw. eines Umgehungsgefäßes (Bypass) B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Institutsambulanz Gefäßchirurgie Krampfadersprechstunde, -operationen, Revisionsoperationen bei Krampfgelassenen Gefäßchirurgen Auf Zuweisung eines niederaderleiden, Verödungs-behandlung von Krampfadern, Schaumsklerosierung, Anlage von Dialyse-Shunts (Cimino- Fisteln), Revision verschlossener Dialyse-Shunts (ohne Voranmeldung), Implantation von Shunt-Prothesen zur Dialyse, Port-Implantation, z. B. zur Chemotherapie, Ballondilatation und Stenteinlagen der Arterien, Thrombosierung des Aneurysma spurium nach Punktion der Leistenarterien Punktion der Leistenarterien Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

30 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ermächtigungsambulanz Dr. Winther Privatambulanz Dr. Winther B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS-301 Ziffer: Gefäßchirurgische Sprechstunde, Diagnostik von Gefäßerkrankungen mit Krankenhausärzte nach 116 SGB V Ambulante Behandlung durch Farbduplex-Sonografie, Sonografischinterventionelle Therapien, Mikro- Sklersosierung von Besenreiser- Varicosis, Wundsprechstunde, Behandlung chronischer Wunden gefäßchirurgische Leistungen Selbstzahler und privat krankenversicherte Patienten Umgangssprachliche Bezeichnung: Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Sonstige Operation an Blutgefäßen Anlegen einer Verbindung (Shunt) zwischen einer Schlagader und einer Vene Erneute Operation nach einer Gefäßoperation 29 Absolute Fallzahl: B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Trifft nicht zu / entfällt B-[5].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar: AA01 Angiographiegerät via Kardiologie AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) AA08 Computertomograph (CT) AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät (z. B. C-Bogen) AA29 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät B-[5].12 Personelle Ausstattung B-[5].12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte):...3 Davon Fachärzte:...3 Belegärzte (nach 121 SGB V):...0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: AQ06 Allgemeine Chirurgie AQ07 Gefäßchirurgie AQ08 Herzchirurgie AQ12 Thoraxchirurgie ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement ZF28 Notfallmedizin ZF31 Phlebologie 30 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

31 B-[5].12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt:...30 Kommentar: Die Kliniken für Allgemein-, Gefäß-, Wirbelsäulenchirurgie und Augenheilkunde teilen sich die Pflegekräfte auf den interdisziplinären Stationen. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung):...29 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung):...0 B-[5].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: SP02 Arzthelfer SP28 Wundmanager Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

32 B-[6] Fachabteilung Wirbelsäulenchirurgie B-[6].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Klinik für Wirbelsäulenchirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung seit dem Fachabteilungsschlüssel: 3700 Augustenstraße 35 37, Leer Tel.-Nr.: Fax-Nr.: hamid.afshar@kkhleer.de Internet: B-[6].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Wirbelsäulenchirurgie: VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens VC45 Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule VC46 Chirurgie der Missbildungen von Gehirn und Rückenmark VC48 Chirurgie der intraspinalen Tumoren VC49 Chirurgie der Bewegungsstörungen VC50 Chirurgie der peripheren Nerven VC51 Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen (z. B. Trigeminusneuralgie, Tumorschmerzen, chronischer Wirbelsäulenschmerzen) VC53 Chirurgische und intensivmedizinische Akutversorgung von Schädel-Hirn-Verletzungen VK19 Kindertraumatologie VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten von Nerven, Nervenwurzeln und Nervenplexus VN18 Neurologische Notfall- und Intensivmedizin VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien VO02 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien VO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes VO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane VS00 Sonstige - Wirbelsäulen-Spezialsprechstunde B-[6].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Ist als fachabteilungsübergreifendes Leistungsangebot unter A-9 aufgeführt B-[6].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Ist als allgemeines Servicegebot unter A-10 aufgeführt 32 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

33 B-[6].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl:...0 B-[6].6 Hauptdiagnosen nach ICD - Top 10 Diagnosen Für den Berichtszeitraum sind noch keine Fälle erbracht. Die Klinik hat ihren Betrieb am aufgenommen B-[6].7 Prozeduren nach OPS - Top 10 Operationen Für den Berichtszeitraum sind noch keine Fälle erbracht. Die Klinik hat ihren Betrieb am aufgenommen B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Institutsambulanz Neurochirurgische Leistungen, z.b. Karptaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, Facetteninfiltration, Facettenthermokoagulation, CT-gesteuerte Infiltration Auf Zuweisung eines niedergelassenen Orthopäden, Chirurgen oder Neurologen Ermächtigungsambulanz Dr. Afshar Privatambulanz Dr. Afshar Neurochirurgische Leistungen, z.b. Karptaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, Facetteninfiltration, Facettenthermokoagulation, CT-gesteuerte Infiltration uneingeschränkte Ermächtigung aller neurochirurgischen Leistungen B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Selbstzahler und privat krankenversicherte Patienten Für den Berichtszeitraum sind noch keine Fälle erbracht. Die Klinik hat ihren Betrieb am aufgenommen B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[6].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar: AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA11 Elektromyographie (EMG) / Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit AA24 OP-Navigationsgerät AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) AA29 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät AA00 Sonstige: Thermokoagulationsgerät AA00 Sonstige: Operationsmikroskop Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

34 B-[6].12 Personelle Ausstattung B-[6].12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte):...3 Davon Fachärzte:...3 Belegärzte (nach 121 SGB V):...0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie AQ41 Neurochirurgie ZF28 Notfallmedizin ZF38 Röntgendiagnostik B-[6].12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: Kommentar: Die Kliniken für Allgemein-, Gefäß-, Wirbelsäulenchirurgie und Augenheilkunde teilen sich die Pflegekräfte auf den interdisziplinären Stationen. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung):...0 B-[6].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: SP02 Arzthelfer SP04 Diätassistenten SP18 Orthopädietechniker SP21 Physiotherapeuten SP22 Podologen SP25 Sozialarbeiter SP27 Stomatherapeuten SP28 Wundmanager 34 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

35 B-[7] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[7].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung, 26 Betten Fachabteilungsschlüssel: 2400 Augustenstraße 35 37; Leer Tel.-Nr.: Fax-Nr.: jacek.skubis@kkhleer.de Internet: B-[7].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VC55 VC57 VC58 VG01 VG02 VG03 VG04 VG05 VG06 VG07 VG08 VG09 VG10 VG11 VG12 VG13 VG14 VG15 VH20 VR02 VR03 VR04 VR06 VR10 VR11 VG00 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Minimal-invasive laparoskopische Operationen Plastisch rekonstruktive Eingriffe Spezialsprechstunde Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Kosmetische / plastische Mammachirurgie Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Gynäkologische Abdominalchirurgie Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) Pränataldiagnostik und Therapie Betreuung von Risikoschwangerschaften Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Geburtshilfliche Operationen Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Spezialsprechstunde Interdisziplinäre Tumornachsorge Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Endosonographie Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Sonstige - Fehlbildungsdiagnostik B-[7].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: MP19 Geburtsvorbereitungskurse MP36 Säuglingspflegekurse MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen - Homöopathie Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

36 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: MP43 Stillberatung MP50 Wochenbettgymnastik MP00 Sonstiges - Stillcafé MP00 Sonstiges - Informationsabend für werdende Eltern MP00 Sonstiges - Kreißsaalbesichtigung MP00 Sonstiges Rooming In MP00 Sonstiges Hebammensprechstunde MP00 Sonstiges Rückbildungsgymnastik MP00 Sonstiges Ärztliche Risikosprechstunde MP00 Sonstiges Physiotherapie bei Entwicklungsverzögerungen im Kindesalter nach Bobath MP00 Sonstiges Säuglingspflegekurs Weiteres Leistungsangebot ist unter A-9 aufgeführt B-[7].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Ist als allgemeines Servicegebot unter A-10 aufgeführt B-[7].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: B-[7].6 Hauptdiagnosen nach ICD - Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 Z Neugeborene 2 O34 80 Betreuung der Mutter bei festgestellten oder vermuteten Fehlbildungen oder Veränderungen der Beckenorgane oder Zustand nach Gebärmutteroperationen 3 O47 61 Wehen, die nicht zur Eröffnung des Muttermundes beitragen - vorzeitige Wehen 4 D25 55 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur, Myome 5 O42 49 Vorzeitiger Blasensprung 6 O68 45 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand des Kindes 7 N83 43 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder 8 N92 43 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung 9 O60 42 Vorzeitige Wehen und Entbindung 10 C50 38 Brustkrebs B-[7].7 Prozeduren nach OPS - Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: d 1000 Ultraschall der weiblichen Geschlechtsorgane mit Zugang über die Scheide Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter oder Kind Sonstiger Kaiserschnitt Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Operativer, wiederherstellender Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt 36 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

37 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Operative Entfernung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Sonstige Operation am Darm, Adhäsiolyse B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Institutsambulanz Laparoskopische Entfernungen von Zysten am Eierstock, Verwachsungen, Eileiterschwangerschaften, Myomen usw.; Untersuchung der Gebärmutterhöhle und Entfernung von Myomen, Polypen, Entfernung der entzündeten Gebärmutterschleimhaut Ausschabungen bei einer Fehlgeburt oder Blutungsstörung; Kleinere Brustoperationen wie z.b. eine Tumorentfernung, Stanzbiopsie; Operative Entnahmen eines Gewebstückes aus der Gebärmutter; Operationen an den äußeren Genitalen der Frau (Marsupialisation, Abszeßspaltung) Auf Zuweisung eines niedergelassenen Gynäkologen Ermächtigungsambulanz Dr. Skubis Privatambulanz Dr. Skubis gynäkologische und geburtshilfliche Leistungen; Risikoschwangeren-, Fehlbildungsdiagnostik-, Inkontinenz- Sprechstunde inkl. urodynamische Messungen; Mammasonografien; Beratung bei Frauenkrankheiten gynäkologische und geburtshilfliche Leistungen; Risikoschwangeren-, Fehlbildungsdiagnostik-, Inkontinenz- Sprechstunde inkl. urodynamische Messungen; Mammasonografien; Beratung bei Frauenkrankheiten Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Selbstzahler, privat versicherte Patienten B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-301 Ziffer Umgangssprachliche Bezeichnung Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung, Diagnostische Hysteroskopie Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals Sonstige Operation am Darm, Adhäsiolyse Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks Operative Entfernung und Zerstörung von erkranktem Gewebe der Gebärmutter Operative(r) Zerstörung oder Verschluss des Eileiters Sterilisations-OP bei der Frau 10 Absolute Fallzahl Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

38 OPS-301 Ziffer Umgangssprachliche Bezeichnung Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Entfernung eines Fremdkörpers aus der Gebärmutter Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters 6 B-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[7].11 Apparative Ausstattung Absolute Fallzahl 10 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar: AA12 Endoskop AA33 Uroflow / Blasendruckmessung AA00 Sonstige: Dopplersonograph AA00 Sonstige: Ultraschallgerät B-[7].12 Personelle Ausstattung B-[7].12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte):...9 Davon Fachärzte:...5 Belegärzte (nach 121 SGB V):...0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe AQ17 Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin ZF02 Akupunktur ZF13 Homöopathie ZF27 Naturheilverfahren ZF33 Plastische Operationen B-[7].12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung):...0 B-[7].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: SP03 Beleghebammen SP07 Hebammen SP23 Psychologen 38 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

39 B-[8] Fachabteilung Augenheilkunde B-[8].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Klinik für Augenheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung, 8 Betten Fachabteilungsschlüssel: 2700 Augustenstraße 35 37, Leer Tel.-Nr. : Fax-Nr.: matthias.meyer@kkhleer.de Internet: B-[8].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VA01 VA02 VA03 VA04 VA05 VA06 VA07 VA08 VA09 VA10 VA11 VA12 VA13 VA14 VA15 VA16 VA17 VR02 VR14 VR15 VR16 VA00 VA00 VA00 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Augenheilkunde: Diagnostik und Therapie von Tumoren des Auges und der Augenanhangsgebilde Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Konjunktiva Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut Diagnostik und Therapie des Glaukoms Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Glaskörpers und des Augapfels Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Sehnervs und der Sehbahn Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehlern Diagnostik und Therapie von Sehstörungen und Blindheit Ophthalmologische Rehabilitation Anpassung von Sehhilfen Diagnostik und Therapie von strabologischen und neuroophthalmologischen Erkrankungen Plastische Chirurgie Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde Spezialsprechstunde Native Sonographie Optische laserbasierte Verfahren - Biometrie mittels IOL-Master Arteriographie - Angiographie des Augenhintergrunds Phlebographie - Angiographie des Augenhintergrunds Sonstige - Kontaktlinsen Sonstige - Refraktive Chirurgie Sonstige - Gutachten B-[8].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Ist als fachabteilungsübergreifendes Leistungsangebot unter A-9 aufgeführt B-[8].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Ist als allgemeines Servicegebot unter A-10 aufgeführt Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

40 B-[8].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: B-[8].6 Hauptdiagnosen nach ICD - Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 H Grauer Star im Alter - Katarakt 2 H40 7 Grüner Star - Glaukom 3 H16 <= 5 Entzündung der Hornhaut 3 H34 <= 5 Verschluss einer Ader in der Netzhaut 3 C44 <= 5 Sonstiger Hautkrebs 3 H05 <= 5 Krankheit bzw. Veränderung der knöchernen Augenhöhle 3 H33 <= 5 Netzhautablösung bzw. Netzhautriss 3 H35 <= 5 Sonstige Krankheit bzw. Veränderung der Netzhaut 3 C69 <= 5 Krebs von Auge, Augenhöhle bzw. Tränenorgane 3 D48 <= 5 Tumor an sonstigen bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneten Körperregionen ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig B-[8].7 Prozeduren nach OPS - Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung der Augenlinse ohne ihre Linsenkapsel <= 5 Senkung des Augeninnendrucks durch Operation am Strahlenkörper <= 5 Sonstige Operation zur Befestigung der Netzhaut nach Ablösung <= 5 Sonstige Operation an der Linse <= 5 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von (erkranktem) Gewebe des Augenlides <= 5 Sonstiger operativer, wiederherstellender Eingriff an den Augenlidern <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von (erkranktem) Gewebe der Bindehaut <= 5 Senkung des Augeninnendrucks durch eine ableitende Operation <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe aus Blutgefäßen durch operativen Einschnitt B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Wird in der anliegenden Augenarztpraxis durchgeführt B-[8].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[8].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[8].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar: AA01 Angiographiegerät AA20 Laser - Verschiedener Art AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät (z. B. C-Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 40 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

41 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar: AA00 Sonstige - OP-Ausstattung AA00 Sonstige - Phakomaschine B-[8].12 Personelle Ausstattung B-[8].12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte):...0 Davon Fachärzte:...0 Belegärzte (nach 121 SGB V):...3 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: AQ04 Augenheilkunde B-[8].12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt:...30 Kommentar: Die Klinik Chirurgie und Augenheilkunde teilen sich die Pflegekräfte auf den interdisziplinären Stationen. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung):...29 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung):...0 B-[8].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: SP02 Arzthelfer SP19 Orthoptisten SP00 Sonstige - OP-Schwester Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

42 B-[9] Fachabteilung Anästhesie und Intensivmedizin B-[9].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Art der Abteilung: nicht-bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 3700 Augustenstraße 35 37, Leer Tel.-Nr.: Fax-Nr.: hans-juergen.wietoska@kkhleer.de Internet: B-[9].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VS00 VS00 VS00 VS00 VS00 VS00 VS00 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Anästhesie und Intensivmedizin: Sonstige - Kreislaufüberwachungen Sonstige - Rettungsmedizin Sonstige - Alle Arten der Leistungsanästhesie wie Peridural- und Spinalanästhesie mit und ohne Katheter, Plexusanästhesie und Nervenblockaden Sonstige - Fremdblut sparende Maßnahmen Sonstige - Vollnarkosen, z. T. unter EEG-Kontrolle und Neuromonitoring Sonstige - Intensivmedizin und Beatmungsmanagement Sonstige - Schmerztherapie einschließlich Akupunktur B-[9].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Ist als fachabteilungsübergreifendes Leistungsangebot unter A-9 aufgeführt B-[9].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Ist als allgemeines Servicegebot unter A-10 aufgeführt B-[9].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl:...0 B-[9].6 Hauptdiagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[9].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Institutsambulanz Anästhesieleistungen, ambulante Schmerztherapie Auf Zuweisung eines niedergelassenen Anästhesisten oder Schmerztherapeuten Ermächtigungsambulanz Dr. Wietoska Anästhesieleistungen, ambulante Schmerztherapie Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Privatambulanz Dr. Wietoska Anästhesieleistungen, ambulante Schmerztherapie Selbstzahler und privat krankenversicherte Patienten 42 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

43 B-[9].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Anästhesie bei allen ambulanten Eingriffen im Krankenhaus Krankenhaus Fallzahlen Gesamt 2223 B-[9].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[9].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar: AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA11 Elektromyographie (EMG) / Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit AA12 Endoskop AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät (z. B. C-Bogen) AA29 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät AA00 Sonstige - HZV-Messung (Herz-Zeit-Volumen) AA00 Sonstige - Beatmungsgeräte AA00 Sonstige - Monitoring mit Zentrale B-[9].12 Personelle Ausstattung B-[9].12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte):...11 Davon Fachärzte:...6 Belegärzte (nach 121 SGB V):...0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: AQ01 Anästhesiologie ZF02 Akupunktur ZF15 Intensivmedizin ZF28 Notfallmedizin ZF30 Palliativmedizin ZF42 Spezielle Schmerztherapie B-[9].12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt:...29 Pflegekräfte der Intensivstation und Anästhesie Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung):...29 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung):...17 B-[9].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: trifft nicht zu / entfällt Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

44 Teil C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Doku.- Kommentar: rate in %: Ambulant erworbene Pneumonie Die bundesweite Gesamtdokumentationsrate beträgt: 93,93 % Cholezystektomie Die bundesweite Gesamtdokumentationsrate beträgt: 99,46 % Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche... (siehe unten)* Geburtshilfe Die bundesweite Gesamtdokumentationsrate beträgt: 99,29 % Gynäkologische Operationen Die bundesweite Gesamtdokumentationsrate beträgt: 98,39 % Herzschrittmacher-Aggregatwechsel Die bundesweite Gesamtdokumentationsrate beträgt: 100,00 % Herzschrittmacher-Implantation Die bundesweite Gesamtdokumentationsrate beträgt: 97,46 % Herzschrittmacher-Revision / Systemwechsel / Explantation < Die bundesweite Gesamtdokumentationsrate beträgt: 88,05 % Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Die bundesweite Gesamtdokumentationsrate beträgt: 99,73 % Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -Komponentenwechsel < Die bundesweite Gesamtdokumentationsrate beträgt: 97,20 % Hüftgelenknahe Femurfraktur 64 96,9 Die bundesweite Gesamtdokumentationsrate beträgt: 98,46 % Karotis-Rekonstruktion Die bundesweite Gesamtdokumentationsrate beträgt: 97,44 % Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 65 98,5 Die bundesweite Gesamtdokumentationsrate beträgt: 99,80 % Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und -Komponentenwechsel < Die bundesweite Gesamtdokumentationsrate beträgt: 98,46 % Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention (PCI) Die bundesweite Gesamtdokumentationsrate beträgt: 100,00 % Mammachirurgie Die bundesweite Gesamtdokumentationsrate beträgt: 97,39 % Gesamt ,9 Die bundesweite Gesamtdokumentationsrate beträgt: 98,97 % * Da das BQS- Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie-TEP-Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. 44 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

45 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren se keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) Leistungsbereich (LB) Kennzahlund bezeichnung Qualitätsindikator (QI) Frauenheilkunde Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie Frauenheilkunde Thromboseprophylaxe Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermei- bei Hysterektomie dung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen Gallenblasenentfernungnostik bei extrahe- Präoperative Dia- Klärung der Ursachen für patischer Cholestase angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Gallenblasenentfernunlogischen Befundes Erhebung eines histo- Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Geburtshilfe Anwesenheit eines Kinderarztes bei Frühgeburten Geburtshilfe Vorgeburtliche Gabe von Medikamenten zur Unterstützung der Lungenentwicklung bei Frühgeborenen Geburtshilfe Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes (3) (4) Bew. d. Vertr.- Strukt. bereich Dialog (5) (6) Zähler/ Nenner (7) Referenzbereich (bundesweit) 9 entfällt (1) entfällt >= 90% 9 entfällt (1) entfällt >= 95% (8) Kommentar 1 entfällt 100 % 15 / 15 = 100% 95,5 % 1 entfällt 99,2 % 126 / 127 = 100% 99,0 % Reinterventionsrate 1 entfällt 1,6 % entfällt <= 1,5% 1,6 % Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen 8 entfällt 92,6 % 25 / 27 >= 90% BQS-Spezifikation 9.0 auf Krankenhausebene Antenatale Kortikosteroidtherapie: 8 entfällt 100 % 6 / 6 >= 95% BQS-Spezifikation 9.0 auf Krankenhausebene E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt In der Spalte 3 Bewertung durch den Strukturierten Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I die Bewertung verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 entfällt 100 % entfällt >= 95% 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 8 = unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 9 = Sonstiges Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht (2) (2)

46 (7) Referenzbereich (bundesweit) (1) (2) Leistungsbereich (LB) Kennzahlund bezeichnung Qualitätsindikator (QI) Halsschlagaderoperatioptomatischer Karo- Indikation bei sym- Entscheidung zur Operation einer Verengung der tisstenose Halsschlagader mit erkennbaren Krankheitsanzeichen Halsschlagaderoperation Schlaganfälle oder Tod infolge einer Operation zur Erweiterung der Halsschlagader Halsschlagaderoperation Entscheidung zur Operation einer Verengung der Halsschlagader ohne erkennbare Krankheitsanzeichen Herzkatheteruntersuchung u. -behandlung Entscheidung für die Herzkatheter- Behandlung Herzkatheteruntersuchung u. -behandlung Wiederherstellung der Durchblutung der Herzkranzgefäße Herzkatheteruntersuchung u. -behandlung Entscheidung für die Herzkatheter- Untersuchung Perioperative Schlaganfälle oder Tod risikoadjustiert nach logistischem Karotis- Score I: Risikoadjustierte Rate nach logistischem Karotis- Score I Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose (3) (4) Bew. d. Vertr.- Strukt. bereich Dialog (5) (6) Zähler/ Nenner (8) Kommentar 8 entfällt 100 % entfällt >= 90% 97,5 % 9 entfällt (1) entfällt <= 8,5% (95%- Perzentile) 8 entfällt 95,6 % 22 / 23 >= 80% 95,7 % Indikation zur PCI 9 entfällt (1) entfällt <= 10% Erreichen des wesentlichen Interventionsziels bei PCI: Alle PCI mit Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebung bis 24 h Indikation zur Koronarangiographie - Ischämiezeichen Herzschrittmachereinsatkationen: chirurgi- Perioperative Kompli- Komplikationen während sche Komplikationen oder nach der Operation 9 entfällt (1) entfällt >= 85% 9 entfällt (1) entfällt >= 80% 8 entfällt 0,0 % 0 / 141 <= 2% 1,4 % (6) (4) (4) (4) In der Spalte 3 Bewertung durch den Strukturierten Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I die Bewertung verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 9 = Sonstiges 46 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

47 (1) (2) Leistungsbereich (LB) Kennzahlund bezeichnung Qualitätsindikator (QI) (7) Referenzbereich (bundesweit) Herzschrittmachereinsatz Entscheidung für die Herzschrittmacher- Behandlung und die Auswahl des Herzschrittmachersystems Herzschrittmachereinsatz Auswahl des Herzschrittmachersystems Leitlinienkonforme Indikationsstellung und leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Herzschrittmachereinsatkationen: Sondendis- Perioperative Kompli- Komplikationen während lokation im Ventrikel oder nach der Operation Herzschrittmachereinsatz Entscheidung für die Herzschrittmacher- Behandlung Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Herzschrittmachereinsatkationen: Sondendis- Perioperative Kompli- Komplikationen während lokation im Vorhof oder nach der Operation Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Reinterventionen wegen Komplikation Endoprothesenluxation Hüftgelenkersatz Postoperative Wundinfektion Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Kniegelenkersatz Postoperative Wundinfektion Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionen wegen Komplikation (3) (4) Bew. d. Vertr.- Strukt. bereich Dialog (5) (6) Zähler/ Nenner 9 entfällt (1) entfällt >= 80% 9 entfällt (1) entfällt >= 90% (8) Kommentar 8 entfällt 0,0 % 0 / 141 <= 3% 0,7 % 9 entfällt (1) entfällt >= 90% 8 entfällt 0,0 % 0 / 92 <= 3% 1,9 % 8 entfällt 1,1 % entfällt <= 9% 3,0 % 8 entfällt 0,0 % 0 / 88 <= 5% 0,7 % 8 entfällt 0,0 % 0 / 88 <= 3% 1,1 % 8 entfällt 0,0 % 0 / 64 <= 2% 0,7 % 8 entfällt (1) 0 / 64 <= 6% 2,4 % (5) (5) (5) In der Spalte 3 Bewertung durch den Strukturierten Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I die Bewertung verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 8 = unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 9 = Sonstiges Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

48 (1) wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt (2) Die niedersächsische Arbeitsgruppe "Gynäkologie und Geburtshilfe" hat für die Auswertung 2006 Qualitätsmerkmale zur Indkationsstellung und somit zur Angemessenheit des operativen Eingriffs ausgewählt, da diese aus Sicht der Arbeitsgruppe die wesentlichen Qualitätsmerkmale darstellen, um aussagefähige se zur Qualität dieses Leistungsbereichs zu erhalten. Die Qualitätsindikatoren "Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie" und "Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie" wurde als nachrangig eingestuft. (4) Die niedersächsische Arbeitsgruppe "Kardiologie" hat für die Auswertung 2006 und den strukturierten Dialog Qualitätsmerkmale zu schwerwiegenden Ereignissen (Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events, MACCE) ausgewählt, um aussagefähige se zur Qualität dieses Leistungsbereichs zu erhalten. Die Qualitätsindikatoren "Indikation zur Koronarangiographie - Ischämiezeichen", "Indikation zur PCI" und "Erreichen des wesentlichen Interventionsziels bei PCI" wurden als nachrangig eingestuft. (5) Die niedersächsische Arbeitsgruppe "Kardiologie" hat für die Auswertung 2006 Qualitätsmerkmale zu Durchleuchtungszeit, Komplikationen und Tod ausgewählt, um aussagefähige se zur Qualität dieses Leistungsbereichs zu erhalten. Die Qualitätsindikatoren "Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen", "Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen" und "Leitlinienkonforme Indikationsstellung und leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen" wurden als nachrangig eingestuft. (6) Die se des Datenvalidierungsverfahrens der Bundesebene für das Erfassungsjahr 2006 zu Modul 10/2 (Karotis-Rekontruktion) soll auf Beschluss der niedersächsischen Arbeitsgruppe "Chirurgie" als Voraussetzung zur Auswertung dieses Qualitätsmerkmals abgewartet werden. C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der se im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren se daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe (2) Kennzahlbezeichnung: Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie (3) Bew. durch Strukt. Dialog: 0 Postoperatives Präparatröntgen 0 Hormonrezeptoranalyse 0 Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie 0 In der Spalte 3 Bewertung durch den Strukturierten Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 AII die Bewertung verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 0 = Derzeit noch keine Einstufung als Auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist. 48 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

49 C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränktermethodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren se keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) (2) Leistungsbereich (LB) Kennzahlund bezeichnung Qualitätsindikator (QI) Ambulant erworbene Klinische Stabilitätskriterien Pneumonie Entlassung der Patienten in stabilem Gesundheitszustand Ambulant erworbene Pneumonie Rascher Behandlungsbeginn mit Antibiotika Ambulant erworbene Pneumonie Durchführung festgelegter Untersuchungen vor der Entlassung Ambulant erworbene Pneumonie Rasche Durchführung von Untersuchungen zur Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut Dekubitusprophylaxe Neu entstandene Druckgeschwüre während des Krankenhausaufenthaltes bei hüftgelenknahen Oberschenkelbrüchen Antimikrobielle Therapie Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie Dekubitusprophylaxe bei hüftgelenknaher Femurfraktur: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Patienten mit Dekubitus Grad 2 oder höher bei Entlassung (3) (4) Bew. d. Vertr.- Strukt. bereich Dialog (5) (6) Zähler/ Nenner (7) Referenzbereich (bundesweit) (8) Kommentar 8 entfällt 98,6 % 74 / 75 >= 95% 95,6 % 8 entfällt 90,9 % 121 / 133 >= 78,3% (10%-Perzentile) 89,1 % 8 entfällt 65,7 % 75 / 114 = 100% 52,1 % 8 entfällt 89,7 % 122 / 136 = 100% 74,9 % 8 entfällt 0,0 % 0 / 60 <= 5,6% (90% Per-zentile) 2,2 % In der Spalte 3 Bewertung durch den Strukturierten Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 B.I die Bewertung verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

50 (1) (2) Leistungsbereich (LB) Kennzahlund bezeichnung Qualitätsindikator (QI) Dekubitusprophylaxe Dekubitusprophylaxe Neu entstandene Druckgeschwüre während des prothetik von Knie bei elektiver Endo- Krankenhausaufenthaltes bei der Versorgung rung des Dekubitus- und Hüfte: Verände- mit künstlichem Gelenkersatz an Hüfte und Knie stationären Aufentstatus während des halts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Patienten mit Dekub. Grad 2 oder höher bei Entlassung Dekubitusprophylaxe Neu entstandene Druckgeschwüre während des Krankenhausaufenthaltes bei hüftgelenknahen Oberschenkelbrüchen Dekubitusprophylaxe bei hüftgelenknaher Femurfraktur: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Patienten mit Dekubitus (Grad 1-4) bei Entlassung Dekubitusprophylaxe Dekubitusprophylaxe Neu entstandene Druckgeschwüre während des prothetik von Knie bei elektiver Endo- Krankenhausaufenthaltes bei der Versorgung rung des Dekubi- und Hüfte: Verände- mit künstlichem Gelenkersatz an Hüfte und Knie des stationären Auftusstatus während enthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Patienten mit Dekubitus (Grad 1-4) bei Entlassung Geburtshilfe Azidose bei reifen Übersäuerung des kindlichen Blutes nach der arterien-ph-bestim- Einlingen mit Nabel- Geburt mung (3) (4) Bew. d. Vertr.- Strukt. bereich Dialog (5) (6) Zähler/ Nenner (7) Referenzbereich (bundesweit) (8) Kommentar 8 entfällt 0,0 % 0 / 164 <= 1,7% (90% Per-zentile) 0,5 % 8 entfällt 0,0 % 0 / 60 <= 7,9% (90% Per-zentile) 3,2 % 8 entfällt 0,0 % 0 / 164 <= 2,3% (90% Per-zentile) 0,7 % 8 entfällt 0,0 % 0 / 464 <= 0,3 % BQS-Spezifikation 9.0 auf Krankenhausebene C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der se im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren se daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: trifft nicht zu / entfällt In der Spalte 3 Bewertung durch den Strukturierten Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 B.I die Bewertung verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 50 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

51 C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlichung empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren se keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) (2) Leistungsbereich (LB) Kennzahlund bezeichnung Qualitätsindikator (QI) Ambulant erworbene Pneumonie Anpassung Diagnostik / Therapie Ambulant erworbene Pneumonie Anpassung Diagnostik / Therapie Ambulant erworbene Pneumonie Frühmobilisation Ambulant erworbene Pneumonie Frühmobilisation Ambulant erworbene Pneumonie Krankenhaus-Letalität Ambulant erworbene Pneumonie Krankenhaus-Letalität Ambulant erworbene Pneumonie Krankenhaus-Letalität Ambulant erworbene Pneumonie Krankenhaus-Letalität Anpassung Diagnostik / Therapie: Alle Patienten der Risikoklasse 2 (1 bis 2 erfüllte Kriterien nach CRB-65-Score) Anpassung Diagnostik / Therapie: Alle Patienten der Risikoklasse 3 (3 bis 4 erfüllte Kriterien nach CRB-65-Score) Frühmobilisation: Alle Patienten der Risikoklasse 1 (0 erfüllte Kriterien nach CRB- 65-Score) Frühmobilisation: Alle Patienten der Risikoklasse 2 (1 bis 2 erfüllte Kriterien nach CRB-65-Score) Krankenhaus- Letalität: Alle Patienten Krankenhaus- Letalität: Alle Patienten der Risikoklasse 1 (0 erfüllte Kriterien nach CRB-65Score) Krankenhaus- Letalität: Alle Patienten der Risikoklasse 2 (1 bis 2 erfüllte Kriterien nach CRB65- Score) Krankenhaus- Letalität: Alle Patienten der Risikoklasse 3 (3 bis 4 erfüllte Kriterien nach CRB65- Score) In der Spalte 3 Bewertung durch den Strukturierten Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 C.I die Bewertung verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: (3) (4) Bew. d. Vertr.- Strukt. bereich Dialog (5) (6) Zähler/ Nenner (7) Referenzbereich (bundesweit) (8) Kommentar 8 entfällt 72,7 % 8 / 11 >= 95% 63,9 % 8 entfällt 100 % entfällt >= 95% 68,9 % 8 entfällt 93,3 % 14 / 15 >= 71,4% (10%-Perzentile) 8 entfällt 81,9 % 59 / 72 >= 56,4% (10%-Perzentile) 8 entfällt 12,5 % 17 / 136 <= 21,0% (90%- Perzentile) 8 entfällt 5,2 % entfällt <= 7,9% (90%-Perzentile) 8 entfällt 11,7 % 12 / 102 <= 21,6% (90%-Perzentile) 8 entfällt 26,6 % entfällt <= 51,6% (90%-Perzentile) 90,0 % 77,4 % 14,6 % 3,4 % 14,5 % 34,4 % 8 = unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

52 (1) (2) Leistungsbereich (LB) Kennzahlund bezeichnung Qualitätsindikator (QI) Ambulant erworbene Pneumonie PEEP bei maschineller Beatmung Stationäre Pflegeeinrichtung Ambulant erworbene Pneumonie Verlaufskontrolle CRP Dekubitusprophylaxe Neu aufgetretene Dekubitalulzera Grad 4 PEEP bei maschineller Beatmung: Alle Patienten, die ausschließlich invasiv beatmet Stationäre Pflegeeinrichtung: Alle Patienten, deren Aufnahme nicht aus einer stationären Pflegeeinrichtung erfolgte Verlaufskontrolle CRP: Patienten mit Verweildauer >= 4 Tage Neu aufgetretene Dekubitalulzera Grad 4: Patienten mit Dekubitus Grad 4 bei Entlassung Dekubitusprophylaxe Veränderung des Veränderung des Dekubitusstatus während des rend des stationären Dekubitusstatus wäh- stationären Aufenthalts Aufenthalts bei Patienten, die mit Deku- bei Patienten, die mit Dekubitus aufgenommen bitus aufgenommen wurden wurden Dekubitusprophylaxe Veränderung des Veränderung des Dekubitusstatus während des rend des stationären Dekubitusstatus wäh- stationären Aufenthalts Aufenthalts bei Patienten, die ohne De- bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen kubitus aufgenommen wurden: Patien- wurden ten mit Dekubitus (Grad 1 bis 4) bei Entlassung Dekubitusprophylaxe Veränderung des Veränderung des Dekubitusstatus während des rend des stationären Dekubitusstatus wäh- stationären Aufenthalts Aufenthalts bei Patienten, die ohne De- bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen kubitus aufgenommen wurden: Patien- wurden ten mit Dekubitus Grad 2 oder höher bei Entlassung (3) (4) Bew. d. Vertr.- Strukt. bereich Dialog (5) (6) Zähler/ Nenner (7) Referenzbereich (bundesweit) (8) Kommentar 8 entfällt 90,0 % 9 / 10 = 100% 96,3 % 8 entfällt 92,3 % 109 / 118 >= 70,8% (10%-Perzentile) 8 entfällt 0,0 % 0 / 224 Sentinel Event 8 entfällt 0,0 % entfällt nicht festgelegt 8 entfällt 0,0 % 0 / 224 nicht festgelegt 8 entfällt 0,0 % 0 / 224 nicht festgelegt 87,6 % 0,0 % 20,9 % 1,3 % 0,9 % In der Spalte 3 Bewertung durch den Strukturierten Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 C.I die Bewertung verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 52 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

53 (1) (2) Leistungsbereich (LB) Kennzahlund bezeichnung Qualitätsindikator (QI) (5) Gallenblasenentfernung Allgemeine postoperative Komplikationen 1 entfällt 1,6 % entfällt <= 7,1% (95%-Perzentile) Gallenblasenentfernung Indikation Gallenblasenentfernung Allgemeine postoperative Komplikationen 1 entfällt 0,0 % 0 / 6 <= 29,2% (95%-Perzentile) Gallenblasenentfernung Allgemeine postoperative Komplikationen 1 entfällt 1,5 % entfällt <= 8,9% (95%-Perzentile) Gallenblasenentfernung Eingriffsspezifische Komplikationen 1 entfällt 2,3 % entfällt <= 7,0% (95%-Perzentile) Gallenblasenentfernung Eingriffsspezifische Komplikationen Gallenblasenentfernung Letalität Gallenblasenentfernung Postoperative Wundinfektionen Geburtshilfe Antenatale Kortikosteroidtherapie Allgemeine postoperative Komplikationen: bei Patienten mit laparoskopisch begonnener Operation (3) (4) Bew. d. Vertr.- Strukt. bereich Dialog (6) Zähler/ Nenner (7) Referenzbereich (bundesweit) (8) Kommentar 2,1 % Indikation 1 entfällt 0,0 % 0 / 127 <= 5% 1,7 % Allgemeine postoperative Komplikationen: bei Patienten mit offen-chirurgischer Operation Allgemeine postoperative Komplikationen: bei allen Patienten Eingriffsspezifische Komplikationen: Mindestens eine eingriffsspezifische Komplikation Eingriffsspezifische Komplikationen: Okklusion oder Durchtrennung des DHC Letalität: Letalität (Risikoklassen ASA 1 bis 3) Postoperative Wundinfektionen: bei allen Patienten Antenatale Kortikosteroidtherapie: bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten 1 entfällt 0,0 % 0 / 127 Sentinel Event 1 entfällt 0,0 % 0 / 125 Sentinel Event 1 entfällt 0,0 % 0 / 71 nicht festgelegt 8 entfällt 95,2 % 20 / 21 nicht festgelegt 12,2 % 3,0 % 3,8 % 0,1 % 0,4 % 0,8 % Auswertung BQS In der Spalte 3 Bewertung durch den Strukturierten Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 C.I die Bewertung verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 8 = unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

54 (1) (2) Leistungsbereich (LB) Kennzahlund bezeichnung Qualitätsindikator (QI) Geburtshilfe Antenatale Kortikosteroidtherapie Geburtshilfe Bestimmung Nabelarterien-pH-Wert Geburtshilfe Dammriss Grad III oder IV Geburtshilfe Dammriss Grad III oder IV Geburtshilfe Dammriss Grad III oder IV Geburtshilfe Mikroblutuntersuchung bei Einlingen mit pathologischem CTG Antenatale Kortikosteroidtherapie: bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens einem Kalendertag Bestimmung Nabelarterien-pH-Wert: Dammriss Grad III oder IV: bei spontanen Einlingsgeburten Dammriss Grad III oder IV: bei spontanen Einlingsgeburten mit Episiotomie Dammriss Grad III oder IV: bei spontanen Einlingsgeburten ohne Episiotomie Mikroblutuntersuchung bei Einlingen mit pathologischem CTG Geburtshilfe Mikroblutuntersuchung bei Einlingen Mikroblutuntersuchung bei Einlingen mit pathologischem CTG und se- CTG und sekundärer mit pathologischem kundärer Sectio caesarea Sectio caesarea Geburtshilfe Mütterliche Todesfälle Geburtshilfe Revisionsbedürftige Wundheilungsstörungen Geburtshilfe Revisionsbedürftige Wundheilungsstörungen Mütterliche Todesfälle Revisionsbedürftige Wundheilungsstörungen: bei Sectio caesarea Revisionsbedürftige Wundheilungsstörungen: bei Spontangeburt (3) (4) Bew. d. Vertr.- Strukt. bereich Dialog (5) (6) Zähler/ Nenner (7) Referenzbereich (bundesweit) 8 entfällt 90,0 % 9 / 10 nicht festgelegt (8) Kommentar Auswertung BQS 8 entfällt 99,2 % 509 / 513 >= 95% Auswertung BQS 8 entfällt 3,4 % 11 / 327 <= 3% Auswertung BQS 8 entfällt 2,4 % entfällt nicht festgelegt 8 entfällt 4,5 % 7 / 157 nicht festgelegt 8 entfällt 22,4 % 17 / 76 > 0,0% bis <= 52,3% (5%- Perzentile bis 95%-Perzentile) 8 entfällt 20,8 % entfällt > 0,0% bis <= 52,7% (5%- Perzentile bis 95%- Perzentile) 8 entfällt 0,0 Fälle 0 / 540 Sentinel Event Auswertung BQS Auswertung BQS Auswertung BQS Auswertung BQS Auswertung BQS 8 entfällt 0,0 % 0 / 211 <= 1% Auswertung BQS 8 entfällt 0,0 % 0 / 335 nicht festgelegt Auswertung BQS In der Spalte 3 Bewertung durch den Strukturierten Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 C.I die Bewertung verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 54 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

55 (1) (2) Leistungsbereich (LB) Kennzahlund bezeichnung Qualitätsindikator (QI) Geburtshilfe Revisionsbedürftige Wundheilungsstörungen 8 entfällt 0,0 % 0 / 17 nicht festgelegt Halsschlagaderoperation Perioperative Schlaganfälle oder Tod bei asymptomatischer Karotisstenose I Halsschlagaderoperation Perioperative Schlaganfälle oder Tod bei asymptomatischer Karotisstenose II Halsschlagaderoperation Perioperative Schlaganfälle oder Tod bei symptomatischer Karotisstenose I Halsschlagaderoperation Schwere Schlaganfälle oder Tod Herzkatheteruntersuchung und behandlung MACCE 8 entfällt 0,0 % 0 / 23 <= 14,8% (95%-Perzentile) Herzkatheteruntersuchung und behandlung MACCE Herzkatheteruntersuchung und behandlung MACCE Revisionsbedürftige Wundheilungsstörungen: bei vaginaloperativer Entbindung Perioperative Schlaganfälle oder Tod bei asymptomatischer Karotisstenose I: Patienten ohne kontralateralen Verschluss oder kontralaterale Stenose >= 75% (NASCET) Perioperative Schlaganfälle oder Tod bei asymptomatischer Karotisstenose II: Patienten mit kontralateralem Verschluss oder kontralateraler Stenose >= 75% (NASCET) Perioperative Schlaganfälle oder Tod bei symptomatischer Karotisstenose I: Patienten mit einem Stenosegrad von >= 70% (NASCET) Schwere Schlaganfälle oder Tod: Beobachtete Rate unter allen Patienten MACCE: Patienten mit Erst-PCI bei ST- Hebungsinfarkt MACCE: Patienten mit Erst-Standard- PCI MACCE: Patienten mit Koronarangiographie(n) (ohne PCI) (3) (4) Bew. d. Vertr.- Strukt. bereich Dialog (5) (6) Zähler/ Nenner (7) Referenzbereich (bundesweit) (8) Kommentar Auswertung BQS 8 entfällt 0,0 % 0 / 15 < 3% 1,6 % 8 entfällt 0,0 % entfällt < 5% 3,0 % 8 entfällt 0,0 % entfällt < 6% 3,1 % 8 entfällt 0,0 % 0 / 28 nicht festgelegt 8 entfällt 0,0 % 0 / 67 <= 2,7% (95%-Perzentile) 8 entfällt 0,0 % 0 / 850 <=2,8% (95%-Perzentile) 2,0 % 4,9 % 0,6 % 0,6 % In der Spalte 3 Bewertung durch den Strukturierten Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 C.I die Bewertung verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

56 (1) (2) Leistungsbereich (LB) Kennzahlund bezeichnung Qualitätsindikator (QI) (5) Herzkatheteruntersuchung und behandlung MACCE 8 entfällt 0,5 % entfällt <= 6,0% (95%-Perzentile) Herzschrittmachereinsatz Durchleuchtungszeit Herzschrittmachereinsatz Durchleuchtungszeit Herzschrittmachereinsatz Letalität MACCE: Patienten mit PCI Durchleuchtungszeit: DDD Durchleuchtungszeit: VVI Hüftgelenkersatz Allgemeine postoperative Komplikatio- Allgemeine postoperative Komplikationen nen Gefäßläsion oder Nervenschaden Hüftgelenkersatz Gefäßläsion oder Nervenschaden Hüftgelenkersatz Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur Hüftgelenkersatz Indikation Hüftgelenkersatz Letalität Hüftgelenkersatz Perioperative Antibiotikaprophylaxe (3) (4) Bew. d. Vertr.- Strukt. bereich Dialog (6) Zähler/ Nenner (7) Referenzbereich (bundesweit) (8) Kommentar 1,6 % 8 entfällt 98,9 % 91 / 92 >= 80% 96,7 % 8 entfällt 100 % 49 / 49 >= 75% 91,4 % Letalität 8 entfällt 0,0 % 0 / 141 Sentinel Event Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur 8 entfällt 1,1 % entfällt <= 5,7% (95%-Perzentile) 1,5 % 1,3 % 8 entfällt 0,0 % 0 / 88 <= 2% 0,4 % 8 entfällt 0,0 % 0 / 88 <= 2% 1,0 % Indikation 8 entfällt 82,9 % 73 / 88 >= 90% 73,3 % Letalität 8 entfällt 0 % 0 / 88 Sentinel Event Perioperative Antibiotikaprophylaxe Kniegelenkersatz Allgemeine postoperative Komplikatio- Allgemeine postoperative Komplikationen nen Gefäßläsion oder Nervenschaden Kniegelenkersatz Gefäßläsion oder Nervenschaden Kniegelenkersatz Indikation Kniegelenkersatz Letalität Kniegelenkersatz Perioperative Antibiotikaprophylaxe 0,2 % 8 entfällt 100 % 88 / 88 >= 95% 98,9 % 8 entfällt 0,0 % 0 / 64 <= 6,5% (95%-Perzentile) 2,4 % 8 entfällt 0 % 0 / 64 <= 2% 0,2 % Indikation 8 entfällt 96,8 % 62 / 64 >= 90% 85,8 % Letalität 8 entfällt 0,0 % 0 / 64 Sentinel Event Perioperative Antibiotikaprophylaxe In der Spalte 3 Bewertung durch den Strukturierten Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 C.I die Bewertung verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 0,1 % 8 entfällt 100 % 64 / 64 >= 95% 98,7 % 8 = unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 56 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

57 (1) (2) Leistungsbereich (LB) Kennzahlund bezeichnung Qualitätsindikator (QI) Kniegelenkersatz Allgemeine postoperative Komplikatio- Allgemeine postoperative Komplikationen nen In der Spalte 3 Bewertung durch den Strukturierten Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 C.I die Bewertung verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: (3) (4) Bew. d. Vertr.- Strukt. bereich Dialog (5) (6) Zähler/ Nenner (7) Referenzbereich (bundesweit) 8 entfällt 0,0 % 0 / 64 <= 6,5% (95%-Perzentile) (8) Kommentar 2,4 % C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der se im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren se daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI): Brusttumoren Entdeckte Malignome bei offenen Biopsien Brusttumoren Indikation zur brusterhaltenden Therapie Brusttumoren Axilladissektion oder Sentinel-Lymphknoten- Biopsie bei invasivem Mammakarzinom Brusttumoren Axilladissektion bei DCIS oder papillärem in situ-karzinom Brusttumoren Angabe pt, pn und M Brusttumoren Meldung an Krebsregister Frauenheilkunde Konisation Frauenheilkunde Konisation In der Spalte 3 Bewertung durch den Strukturierten Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 C.II die Bewertung verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich (2) Kennzahlbezeichnung: Entdeckte Malignome bei offenen Biopsien: Entdeckte Malignome bei offenen Biopsien (3) Bew. durch Strukt. Dialog: 0 Indikation zur brusterhaltenden Therapie 0 Axilladissektion oder Sentinel-Lymphknoten- Biopsie bei invasivem Mammakarzinom Axilladissektion bei DCIS oder papillärem in situ-karzinom Angabe pt, pn und M 0 Meldung an Krebsregister: 0 Konisation: fehlende Histologie 0 Konisation: fehlende Malignitätskriterien 0 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist In der Spalte 3 Bewertung durch Strukturierter Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 A.II, C-1.2 B.I, C-1.2 B.II, C-1.2 C.I und C-1.2 C.II die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die se aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 8 = unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist 0 0 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

58 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung: Knie-TEP Nein C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt 58 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

59 Teil D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Das Leitbild der Kreiskrankenhaus Leer ggmbh: Prinzip 1: Wir verstehen uns als Dienstleistungsunternehmen und orientieren unser Handeln an den Bedürfnissen unserer Patienten. Wir begegnen unseren Patienten mit Respekt, achten ihre Würde und Rechte und fördern ihre Bemühungen, wieder gesund zu werden. Durch den Einsatz neuester medizinischer Erkenntnisse und durch ein integriertes Qualitätsmanagement stellen wir sicher, dass die Behandlung unserer Patienten auf einem hohen Niveau erfolgt. Wir sichern die Qualität unserer Pflege durch die Umsetzung des Pflegeprozesses. Wir bieten unseren Patienten eine ganzheitliche Versorgung an. Wir beziehen das persönliche Umfeld unserer Patienten mit ein. Wir fördern und fordern die Fort- und Weiterbildung unserer Mitarbeiter. Prinzip 2: Wir bieten unseren qualifizierten Mitarbeitern die Basis für verantwortungsvolle, interessante Arbeitsplätze. Die Führungskräfte üben ihre Arbeit in einem dynamischen Führungsstil mit kooperativer Prägung aus. Wir treffen zielgerichtete, ergebnisorientierte Entscheidungen. Wir geben unseren Mitarbeitern definierte Entscheidungsfreiräume und beziehen sie in die Entscheidungsprozesse ein. Wir fördern und fordern Kommunikation und Führung. Prinzip 3: Wir arbeiten nach dem Prinzip der Wirtschaftlichkeit und orientieren uns an den Besten. Wir wollen die bestmögliche, individuelle Behandlung und Betreuung für unsere Patienten im Rahmen der uns zur Verfügung stehenden Ressourcen anbieten. Wir arbeiten bedarfsorientiert und zielgerichtet. Wir verbessern unsere Aufbau- und Ablauforganisation ständig und setzen die uns zur Verfügung stehenden Ressourcen sparsam und umweltbewusst ein. Prinzip 4: Wir pflegen eine partnerschaftliche Beziehung zu unseren Kooperationspartnern. Wir begegnen allen Ärzten, Krankenkassen, Geschäftspartnern, Lieferanten, sowie der gesamten Öffentlichkeit mit Solidarität und Fairness. Prinzip 5: Unser Handeln findet unter gegenseitiger fachlicher und persönlicher Achtung statt. Wir üben eine gegenseitige Wertschätzung aus. Wir gehen partnerschaftlich und respektvoll miteinander um. D-2 Qualitätsziele Im Mittelpunkt unseres Denkens und Handelns steht eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung. Gemäß dem Prinzip menschlich, kompetent, persönlich" sind sämtliche weitere Klinikprozesse nachgeordnet. Wir verstehen die Qualitätspolitik als wesentlichen Bestandteil der Unternehmenspolitik. Unsere Qualitätsziele orientieren sich am Unternehmensleitbild des Krankenhauses. Die Krankenhausleitung definiert die Ziele zum Teil gemeinsam mit dem Lenkungsausschuss und überprüft den Grad der Erreichung. Qualitätsziele werden auch in Jahreszielgesprächen mit den lei- Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

60 tenden Mitarbeitern festgelegt und sind in den Unternehmensleitlinien verankert. se aus Patienten-, Mitarbeiter- und Zuweiserbefragungen werden weiterhin genutzt, um Qualitätsziele zu definieren. Das generelle Ziel der Kreiskrankenhaus Leer ggmbh ist die wirtschaftliche Sicherung sowie die langfristige Arbeitsplatzsicherung. Die Vernetzung von Gesundheitsdienstleistungen in den Bereichen Pflege, Prävention, Rehabilitation und ambulante Versorgung stellt ein weiteres wesentliches Ziel des Krankenhauses dar. Aus den Unternehmensleitlinien lassen sich die Verbesserung von Führung und Kommunikation als weitere strategische Ziele ableiten. Als operative Ziele hat die Krankenhausleitung der Kreiskrankenhaus Leer ggmbh die Erreichung der Zielkennzahlen für das folgende Berichtsjahr festgelegt sowie den weiteren Ausbau des Qualitätsmanagementsystems. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 1. Einheiten Folgende organisatorische Einheiten werden auf Veranlassung der Krankenhausleitung im Rahmen des Qualitätsmanagements gebildet: Lenkungsausschuss Qualitätsmanager Qualitätsmanagementbeauftragte der Abteilungen / Bereiche Moderatoren Qualitätsteams 2. Lenkungsausschuss 2.1. Zusammensetzung Der Lenkungsausschuss für das Qualitätsmanagement in der Kreiskrankenhaus Leer ggmbh besteht aus: dem Geschäftsführer dem Ärztlichen Direktor der Pflegedienstleitung dem Prokurist / Leiter Personal dem stellvertretenden Ärztlichen Direktor der stellvertretenden Pflegedienstleitung (= Qualitätsmanager) 2.2. Vorsitz Den Vorsitz im Lenkungsausschuss führt der Geschäftsführer der Kreiskrankenhauses Leer ggmbh Aufgaben Lenkung und Koordinierung aller Tätigkeiten im Bereich des Qualitätsmanagements Erstellung einer Geschäftsordnung für das Qualitätsmanagement Auswahl und Ernennung des Qualitätsmanagers Auswahl und Ernennung von Moderatoren und Qualitätsmanagementbeauftragten oder Mitarbeiter/in der Abteilungen für das Qualitätsmanagement in Absprache mit den betroffenen Abteilungsleitern. Auswahl von Qualitätsprojekten Ernennung von Moderatoren für Qualitätsteams. Festlegung der Zusammensetzung von Qualitätsteams. Die abschließende Festlegung des Qualitätsteams wird den Moderatoren, den Qualitätsmanagementbeauftragten oder Mitarbeiter/in der Beteiligten sowie den Abteilungsleitern mitgeteilt. Entgegennahme von sen der Qualitätsteams. Annahme oder Rückverweisung von Lösungsvorschlägen der Qualitätsteams. Regelmäßige Information der Mitarbeiter der Kreiskrankenhauses Leer ggmbh über den 60 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

61 Stand der Qualitätsverbesserungsarbeit und die Projekte der Qualitätsteams. Die Information erfolgt durch Informationsveranstaltungen oder schriftliche Publikationen Protokoll Über jede Sitzung erstellt der Qualitätsmanager ein Beschlussprotokoll, das den einzelnen Mitgliedern des Lenkungsausschusses zugeleitet wird Sitzungshäufigkeit Die Sitzungen finden mindestens 2 mal jährlich statt. Im Bedarfsfall kann der Vorsitzende weitere Sitzungen einberufen. Die Termine werden in der Sitzung festgelegt Einladungen Die Einladung erfolgt durch den Vorsitzenden schriftlich mit Bekanntgabe der Tagesordnung Beschlussfähigkeit Der Lenkungsausschuss ist beschlussfähig, wenn mindestens 4 Mitglieder anwesend sind. Die Beratungen des Lenkungsausschusses sollen mit dem Ziel einstimmiger Beschlussfassung geführt werden. Ist keine Einstimmigkeit zu erzielen, entscheidet die Krankenhausleitung. 3. Qualitätsmanager 3.1. Organisatorische Stellung und grundsätzliche Aufgaben Der Qualitätsmanager ist Koordinator der laufenden Geschäfte des Qualitätsmanagement in der Kreiskrankenhaus Leer ggmbh. Der Qualitätsmanager ist Mitglied im Lenkungsausschuss und dem Geschäftsführer direkt unterstellt. Er ist vollständig über alle Dinge zu unterrichten, die das Qualitätsmanagement betreffen und ist berechtigt, an allen Sitzungen, die das Qualitätsmanagement betreffen, teilzunehmen Aufgaben im Rahmen des Lenkungsausschusses. Protokollführung Entgegennahme von Vorschlägen für Qualitätsprojekte Die weitere Bearbeitung von Vorschlägen für die Qualitätsprojekte. Aufstellung einer Tagesordnung in Abstimmung mit dem Vorsitzenden des Lenkungsausschusses und Einladung zu den Sitzungen. Dokumentation der Beauftragung von Moderatoren und Qualitätsmanagementbeauftragten oder Mitarbeiter/in sowie der Zusammensetzung der Qualitätsteams durch den Lenkungsausschuss Allgemeine Aufgaben Information aller Mitarbeiter/innen über die Qualitätsmanagementbeauftragten der Kreiskrankenhaus Leer ggmbh zum Qualitätsmanagement. Koordination der Arbeit der Qualitätsteams in Zusammenarbeit mit den Qualitätsmanagementbeauftragten der Abteilungen. Führung aller Dokumente des Qualitätsmanagements, insbesondere die Erstellung und Führung des Dokumentationssystems. Erfassung aller Aktivitäten der Qualitätsteams und Führung einer Übersicht über den Stand der von ihnen bearbeiteten Qualitätsverbesserungsprojekte Aufgaben in Qualitätsprojekten Im Rahmen der Koordination von Qualitätsprojekten obliegen ihm die folgenden Aufgaben: Entgegennahme von Vorschlägen für Qualitätsprojekte. Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

62 Abstimmung eines Projektvorschlages mit den Abteilungsleitungen, den Qualitätsbeauftragten der Abteilungen und die Erstellung einer vorläufigen Projektplanung. Erstellung eines schriftlichen Projektantrages an den Lenkungsausschuss. Der Qualitätsmanager kann jederzeit die aufgeführten Tätigkeiten an einen der Qualitätsmanagementbeauftragten der beteiligten Abteilungen übertragen. 4. Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) 4.1. Organisatorische Stellung und grundsätzliche Aufgaben Für jede Abteilung / jeden Bereich werden vom Lenkungsausschuss in Absprache mit den Abteilungen QMB s berufen. Der QMB ist Koordinator der laufenden Geschäfte des Qualitätsmanagements. Die notwendigen materiellen und zeitlichen Ressourcen sind dem QMB zur Verfügung zu stellen. Der QMB ist der Abteilungs- / Bereichsleitung direkt unterstellt und gegenüber dem Lenkungsausschuss berichtspflichtig. Er ist vollständig über alle Dinge zu unterrichten, die das Qualitätsmanagement der Abteilung betreffen und ist berechtigt, an allen Sitzungen der Abteilung / des Bereiches teilzunehmen, die das Qualitätsmanagement betreffen. Sind mehrere QMB in einer Abteilung / in einem Bereich bestellt, dann sind diese verpflichtet, sich regelmäßig in Abstimmung mit dem QM (Qualitätsmanager) gegenseitig über ihre Tätigkeit zu informieren und diese untereinander abzustimmen Allgemeine Aufgaben Im Rahmen der Koordination der laufenden Geschäfte des Qualitätsmanagements in der Abteilung / in dem Bereich obliegen ihm die folgenden Aufgaben: Information aller Mitarbeiter/in der Abteilung / des Bereiches zum Themenbereich des Qualitätsmanagements. Koordination der Arbeit der ihm zugeordneten Qualitätsteams der Abteilung/Bereich in Zusammenarbeit mit dem QM. Führung aller Unterlagen des Qualitätsmanagements in der Abteilung / des Bereiches. Erfassung aller Aktivitäten der ihm zugeordneten Qualitätsteams der Abteilung / Bereichs und Führung einer Übersicht über den Stand der von ihm bearbeiteten Qualitätsverbesserungsprojekte Aufgaben in Qualitätsprojekten Wahrnehmung der Aufgaben, die ihm im Rahmen von Qualitätsprojekten von den QM übertragen werden. 5. Moderatoren 5.1. Organisatorische Stellung und grundsätzliche Aufgaben Für jedes Qualitätsteam wird vom Lenkungsausschuss in Absprache mit den Abteilungen ein Moderator berufen. Der Lenkungsausschuss beauftragt schriftlich den Moderator mit der Bearbeitung des Qualitätsprojektes im Qualitätsteam. Der Moderator ist im Rahmen der Tätigkeit dem QM und dem Lenkungsausschuss direkt unterstellt. Dem Moderator unterliegen insbesondere die Leitung und die Koordination der laufenden Geschäfte des Qualitätsteams Aufgaben in Qualitätsprojekten Es ist Aufgabe des Moderators, zur Vorbereitung der Qualitätsteamsitzung zweckmäßige Vorklärungen oder Datenerhebungen durchzuführen. In Abstimmung mit dem QM ist dem Qualitätsteam der Zugang der für die Lösung der Aufgabe erforderlichen Informationen und Unterlagen zu gewährleisten 62 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

63 Es ist die Aufgabe des Moderators, die Qualitätsteamsitzung entsprechend vorzubereiten und sie nach seinen Vorstellungen zu leiten. Er vertritt das Qualitätsteam gegenüber dem QM, Lenkungsausschuss und den Abteilungen. Der Moderator berichtet regelmäßig dem QM über den Stand der Qualitätsprojekte. 6. Qualitätsteams 6.1. Organisatorische Stellung u. grundsätzliche Aufgaben Für Qualitätsprojekte werden vom Lenkungsausschuss in Absprache mit den Abteilungsleitungen und dem QM Qualitätsteams berufen. Bei der Auswahl der Mitglieder der Qualitätsteams steht dem Moderator ein Vorschlagsrecht zu. Die Qualitätsteams sind eine Organisationseinheit des Krankenhauses mit regelmäßig 3 bis 5 Mitgliedern. Bei Bedarf ist eine Erweiterung möglich. Über die Arbeit der Qualitätsteams berichtet der Moderator dem Lenkungsausschuss und dem QM. Nach Projektabschluss wird das Qualitätsteam vom Lenkungsausschuss wieder aufgelöst Leitung Das Qualitätsteam wird vom Moderator geleitet Aufgaben und Arbeitsweise Für die Sitzungen werden die erforderlichen Räumlichkeiten und Arbeitsmittel zur Verfügung gestellt. Zur Erleichterung der Steuerung der Qualitätsteams erfolgt die Formulierung des Projektes, die Beauftragung der Moderatoren und möglichst auch die Berichterstattung mit Formularen. Die Sitzung eines Qualitätsteams soll möglichst zwei Stunden nicht überschreiten, die Teilnahme an der Projektarbeit der AG wird über entsprechenden Zeitausgleich abgegolten. Der Moderator bestätigt die entsprechenden Zeiten. Die den Mitgliedern des Qualitätsteams zur Kenntnis gelangenden Informationen und Unterlagen dürfen ausschließlich für die Arbeit im Qualitätsteam verwendet werden. Grundsätzlich sind die Mitglieder des Qualitätsteams zur Verschwiegenheit verpflichtet. Die Informationen und Unterlagen stellen Betriebsgeheimnisse dar und sind nach der Auflösung des Qualitätsteams durch den Moderator an die Krankenhausleitung zurückzugeben Protokollführung und andere organisatorische Aufgaben Die Sitzungen des Qualitätsteams werden protokolliert. Der Moderator ernennt den Protokollführer. Er kann diese Aufgaben auch selbst übernehmen Sitzungshäufigkeit Das Qualitätsteam soll seine Aufgabe möglichst in nicht mehr als drei Sitzungen erfüllen und spätestens zu diesem Zeitpunkt einen Lösungsvorschlag dem Lenkungsausschuss unterbreiten. Auf Antrag an den Lenkungsausschuss auch länger Weiterbearbeitung der Arbeitsergebnisse Nach Vorlage des Lösungsvorschlages des Qualitätsteams durch den Moderator entscheidet der Lenkungsausschuss in seiner nächsten Sitzung über die Annahme oder gegebenenfalls Modifizierung des Lösungsvorschlages. Die Entscheidung wird dem Qualitätsteam schriftlich mitgeteilt. Wird ausnahmsweise der Vorschlag grundsätzlich abgelehnt, ist dies dem Qualitätsteam schriftlich zu begründen. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 1. Audit Mit internen Audits soll der Nachweis des Qualitätssystems und seiner Pflege und Ausübung durch die Mitarbeiter sowie die Erhaltung der Wirksamkeit, die Überwachung der Leitungen Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

64 und Arbeitsabläufe bei den Mitarbeitern hinsichtlich der Einhaltung des Regelsystems erreicht werden. Es soll mit dem internen Audit beurteilt werden, ob die vorgegebenen Regeln zur Absicherung der Leistungsqualität und -fähigkeit ausreichen oder ob ggf. Verbesserungen im Verfahren eingeleitet werden müssen. 2. Beschwerdemanagement Das Beschwerdemanagement ist seit September 2005 ein wichtiger Baustein der kontinuierlichen Verbesserung unserer Qualität. Das einheitliche Managementsystem umfasst sowohl Lob, Beschwerden als auch Anregungen / Ideen von Patienten / Angehörigen und Besuchern. Jeder Patient erhält direkt bei der Aufnahme einen Fragebogen, den er ausgefüllt in unseren Ihre-Meinung-ist-uns-wichtig-Briefkasten" werfen kann. Das Beschwerdemanagement wurde auch auf den Internetseiten des Krankenhauses veröffentlicht. 3. Patientenbroschüre Jede Patientin / jeder Patient erhält bei einer stationären Aufnahme eine Patienteninformationsbroschüre. Ziel und Zweck der Broschüre ist es, den Patienten und deren Angehörige wichtige Informationen während ihres Aufenthaltes im Krankenhaus zu geben. Jeder Patient erhält diese Broschüre mit seinen Aufnahmeunterlagen. 4. Hygienekommission Hygiene im Krankenhaus heißt, Verantwortung für Patienten, Angehörige, Mitarbeiter und Kollegen und nicht zuletzt auch sich selbst gegenüber. Die Hygienekommission ist zuständig für die Aufstellung des kompletten Hygieneplans für alle Arbeitsbereiche des Krankenhauses (von den Kliniken über Funktionsabteilungen bis zur Küche, Wäscherei, Zentrallabor, Ambulanzen etc). Der derzeitige Hygieneplan umfasst weit über 100 Seiten und regelt alle Bereiche von Hygienemaßnahmen über Reinigungs- und Sterilitätsvorschriften bis zur Schutzimpfung des Personals. Die Hygienekommission setzt sich wie folgt zusammen: Vorsitz: Verantwortlicher stellv. Ärztlicher Direktor Dr. Hans-Jürgen Wietoska Teilnehmer: Mitglieder Apotheke (Firma Sanicare): Frau Surberg Hygienebeauftragte Ärztin: Dr. Ute Foelckel Geschäftsführer: Holger Glienke Hygienefachberatung (Firma FAC T Hygieneberatung) Medizintechnik: Georg Thoben Pflegedienstleitung: Claudia Saathoff Qualitätsmanager: Jens Gruß Technischer Dienst: Karl-Heinz Kromminga Hausservice: Judith Rettig 5. Ethikkommission Die Möglichkeiten der modernen Medizin fordern von Ärztinnen und Ärzten, von Pflegenden, Patientinnen und Patienten sowie ihren Angehörigen immer wieder komplexe Entscheidungen. Die unterschiedlichen Werthaltungen, religiösen Überzeugungen oder Vorstellungen von einem guten Leben aller Beteiligten können die Entscheidungsfindung am Krankenbett erschweren. Das Klinische Ethikkommitee (KEK) bietet Ethikberatung für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter an. Sie kann immer angefordert werden, wenn Werte oder moralische Überzeugungen berührt werden. Ziel der Ethikberatung ist es, durch Moderation und Analyse zur Lösung eines ethischen Konfliktes in einem konkreten Behandlungsfall beizutragen. Die Ethikberatung kann von Ärztinnen und Ärzten, Pflegenden und sonstigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Kreiskrankenhaus Leer ggmbh angefordert werden. 64 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

65 6. Pflegestandards Um die Pflegequalität der Patientinnen und Patienten zu sichern und stetig zu verbessern, wurden Pflegestandards eingeführt. In regelmäßig stattfindenden Standardgruppen werden diese überprüft und den aktuellen Erkenntnissen aus Medizin und Pflege angepasst. 7. Behandlungsleitlinien Um die Versorgungsqualität der Patienten zu verbessern, wurden Behandlungsleitlinien in das Qualitätsmanagement übernommen. 8. Öffentlichkeitsarbeit durch "Infotage" Die Kreiskrankenhaus Leer ggmbh veranstaltet in regelmäßigen Abständen Infotage" zu medizinischen Themen. Ziel dieser Tage ist es, der Bevölkerung einen Einblick in das Leistungsspektrum der einzelnen Bereiche zu geben. Die Reihe der Infotage wurde 2006 und 2007 auf Grund der sehr positiven Reaktion in der Öffentlichkeit fortgeführt (Infotag Prävention, Infotag Reisemedizin, Infotag Lunge). 9. Personalentwicklung Als Personalführungs- und Kommunikationsinstrument und zur verbesserten Umsetzung der Unternehmensziele sowie zur stärkeren Einbeziehung von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern in die Unternehmensprozesse der Kreiskrankenhaus Leer ggmbh, sind im Berichtszeitraum Jahreszielgespräche eingeführt worden. Die von der Geschäftsführung vorgegebenen Unternehmensleitlinien und -ziele werden von den Führungskräften sowie von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Hauses ihrerseits als Vorgabe genutzt, um im Rahmen ihres Arbeitsauftrages eine kontinuierliche Prozessoptimierung und verbesserung zu bewirken. 10. Aus-, Fort- und Weiterbildung Die Aus-, Fort- und Weiterbildung hat in der Kreiskrankenhaus Leer ggmbh einen besonderen Stellenwert. Den sich rasch verändernden Erwartungen der Patientinnen und Patienten gerecht zu werden, bedeutet für uns eine kontinuierliche und flexible Anpassung an diesen Wandlungsprozess durch unser Fort- und Weiterbildungsprogramm. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 1. Patientenbroschüre Bereits im Jahr 2006 hat die Kreiskrankenhaus Leer ggmbh eine Patientenbroschüre eingeführt. Dieses Informationsblatt erhalten alle Patienten direkt bei der Aufnahme. Es enthält alle wichtigen Informationen rund um den Krankenhausaufenthalt wurde die Broschüre ü- berarbeitet und in zweiter Auflage an die Patienten verteilt. 2. Umgang mit MRSA (ORSA) Mit dem Ziel, die Patienten, die Besucher und das Personal vor Infektionen mit MRSA (ORSA) zu schützen, wurden Leitlinien zum Umgang mit MRSA (ORSA) entwickelt und eingeführt. 3. Handbuch Zentrale Sterilisation-Versorgungs-Abteilung (ZSVA) Mit dem Ziel, die Arbeitsvorgänge in der zentralen Sterilisations- und Versorgungsabteilung zu konkretisieren und entsprechende Verantwortlichkeiten festzulegen, wurde im Jahr 2006 ein Handbuch entwickelt. 4. Handbuch Endoskopie Mit dem Ziel, die Arbeitsvorgänge in der Endoskopie zu konkretisieren und entsprechende Verantwortlichkeiten festzulegen, wurde im Jahr 2006 ein Handbuch entwickelt. 5. Klinisches Ethikkomitee (KEK) Das Klinische Ethikkomitee (KEK) leistet einen Beitrag zur Kultur der Kreiskrankenhaus Leer ggmbh und zum Klima und Stil in der Patientenversorgung. Es trägt dazu bei, dass insbesondere Verantwortung, Selbstbestimmungsrecht, Vertrauen, Respekt, Rücksicht und Mitgefühl als Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

66 gelebte moralische Werte die Entscheidungen und den Umgang im Kreiskrankenhaus prägen. Die Auseinandersetzung mit ethischen Fragen ist sowohl die Aufgabe aller Berufsgruppen in der Behandlung, Pflege und Versorgung der Patientinnen und Patienten, als auch Aufgabe innerhalb der Leitungsverantwortung der Geschäftsführung. Das KEK dient der Beratung, Orientierung und Information. Es stellt ein Forum für Auseinandersetzungen mit ethischen Fragen des klinischen Alltags dar. Das KEK bietet die Chance, in interdisziplinärer und systematischer Weise anstehende oder bereits getroffene Entscheidungen in den Bereichen Medizin, Pflege, Organisation und Ökonomie ethisch zu reflektieren und aufzuarbeiten. Patienten und deren Angehörigen gibt das KEK die Gewissheit, dass ethische Konflikte im Kreiskrankenhaus ernst genommen und von möglichst vielen verschiedenen Seiten beleuchtet werden. Darüber hinaus soll durch die geschaffenen Strukturen die Auseinandersetzung mit e- thischen Problemen zum festen Bestandteil der Patientenversorgung werden. Den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Kreiskrankenhauses bietet das KEK die Möglichkeit, eine Orientierungshilfe für die eigene Entscheidung einzuholen. Das im Jahre 2006 gegründete Klinische Ethik-Komitee der Kreiskrankenhaus Leer ggmbh umfasst derzeit 19 Mitglieder, die aus der Ärzteschaft, dem Pflegedienst, der Klinikseelsorge, dem Psychologischen Dienst und der Verwaltung stammen. Die Aufgabenstellung des KEK beinhaltet sowohl die fallbezogene ethische Beratung von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern im Krankenhaus, die unmittelbar in die Patientenversorgung involviert sind, als auch die Anhörung von Patienten, deren gerichtlich bestellten Betreuern, Bevollmächtigten oder Angehörigen zu konkreten ethischen Fragestellungen einschließlich der Durchführung von Ethik-Konsilen am Krankenbett. Darüber hinaus ist das KEK in die Beratung ethischer Grundsatzfragen und in die Erstellung von Leitlinien für das Krankenhaus einbezogen. 6. Nichtraucherschutzbestimmungen Seit dem gelten im Kreiskrankenhaus Leer Nichtraucherschutzbestimmungen. Das Rauchen als wesentliche Ursache von Herz-, Kreislauf- und Krebserkrankungen ist unumstritten und wissenschaftlich bewiesen. Über 40 krebserzeugende Stoffe sind in der Zigarette nachgewiesen. Die Zahl der durch Rauchen als Hauptursache hervorgerufenen Todesfälle in Deutschland liegt bei mindestens Menschen jährlich. Diesem hohen Erkrankungs- und Todesrisiko unterliegen auch die passiv rauchenden Personen. Durch die geänderte Arbeitsstättenverordnung von 2002 ist der Arbeitgeber vom Gesetzgeber verpflichtet worden, Maßnahmen zu treffen, die nicht rauchenden Beschäftigten wirksam vor den Gesundheitsgefahren durch den Tabakrauch zu schützen. Diese Betriebsvereinbarung dient neben der Erhaltung und Förderung der Gesundheit der Beschäftigten, den Missbrauch von Suchtmitteln abzubauen und die Arbeitssicherheit zu erhöhen (Brandschutz). 7. "Infotage" für die Öffentlichkeit Im Berichtjahr 2006 / 2007 fanden insgesamt drei Informationsveranstaltungen statt. Der "Infotag Prävention", "Infotag Reisemedizin sowie der "Infotag Lunge". Ziel dieser Tage ist es, der Bevölkerung einen Einblick in das Leistungsspektrum der einzelnen Bereiche zu geben. Die Reihe der Infotage wird 2007 / 2008 auf Grund der sehr positiven Reaktion in der Öffentlichkeit fortgeführt. 8. Implementierung von Behandlungsleitlinien Um die Versorgungsqualität der Patienten zu verbessern, wurden 2006 weitere Behandlungsleitlinien in das Qualitätsmanagement übernommen. 66 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

67 9. Beschwerdemanagement Das im Jahr 2005 eingeführte Beschwerdemanagement ist ein wichtiger Baustein der kontinuierlichen Verbesserung unserer Qualität. Das einheitliche Managementsystem umfasst sowohl Lob, Beschwerden als auch Anregungen / Ideen von Patienten / Angehörigen und Besucher Jeder Patient erhält nun direkt bei der Aufnahme einen Fragebogen, den er ausgefüllt in unseren Ihre-Meinung-ist-uns-wichtig-Briefkasten werfen kann. Das Beschwerdemanagement wurde auch auf den Internetseiten des Krankenhauses veröffentlicht wurde das Beschwerdemanagement weiter verbessert und Patientinnen und Patienten können nun auch über die Homepage einen Beschwerdebogen ausfüllen und direkt an den zuständigen Mitarbeiter mailen. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 1. Selbstbewertung Das Qualitätsmanagement ist eine Methode, um die Aufbau- und Ablauforganisation des Krankenhauses kontinuierlich an die sich veränderten Umfeldanforderungen anzupassen. Als Qualitätsmanagement wird die Gesamtheit der qualitätsbezogenen Tätigkeiten und Zielsetzungen bezeichnet. Unser Qualitätsmanagementsystem hat die Aufgabe unsere Tätigkeiten und Zielsetzungen in einem einheitlichen System zusammenzuführen, hierbei arbeitet die Kreiskrankenhaus Leer ggmbh nach dem Prinzip der KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus). Das KTQ-Modell besteht aus sechs Kategorien: 1. Patientenorientierung 2. Mitarbeiterorientierung 3. Sicherheit 4. Informationswesen 5. Krankenhausführung 6. Qualitätsmanagement Die Kategorien unterteilen sich in 70 Kriterien zu denen Fragen formuliert wurden. Diese Fragen orientieren sich an dem PDCA-Zyklus. Der PDCA-Zyklus besteht aus vier Elementen: Plan - der jeweilige Prozess muss vor seiner eigentlichen Umsetzung komplett geplant werden Do - der Prozess wird wie geplant eingeführt und umgesetzt Check - der Prozessablauf und eventuell seine Resultate werden überprüft. Durch Soll-Ist- Abgleich werden eventuelle Abweichungen identifiziert Act - die Ursachen der festgestellten Abweichungen werden abgestellt, der Prozess kann wieder von vorne beginnen - selbstverständlich unter Berücksichtigung des PDCA-Zyklus. Dadurch wird erreicht, dass die krankenhausinternen Planungen, Abläufe, Prüfprozeduren und Entwicklungsstrukturen zu qualitätsrelevanten Fragestellungen beschrieben und bewertbar werden. Die Verbesserung der Patientenversorgung, sowohl hinsichtlich der Prozesse als auch der se, steht im Zentrum unserer Qualitätsbemühungen (Patientenorientierung). Aus Sicht des Qualitätsmanagements wird der einzelne Mitarbeiter als die wichtigste Ressource gesehen (Mitarbeiterorientierung). Mitarbeiterzufriedenheit und die Evaluation der Leistungsfähigkeit ermöglichen eine Gesamtschau über die Qualität der Führung und die Vitalität der Gesamtorganisation. Im Rahmen einer Selbstbewertung führte die Kreiskrankenhaus Leer ggmbh zunächst in einer Ist-Analyse eine Standortbestimmung durch. Die Selbstbewertung wurde von einem externen Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht

68 Dienstleister unterstützt. Die Selbstbewertung lieferte uns Hinweise über die eigene Leistung und Leistungsfähigkeit sowie über Verbesserungspotentiale im Sinne einer Stärken-Schwächen-Analyse. Sie wurde 2005 erstmalig durchgeführt. 2. Weiterführung des internen Auditverfahrens Nach der externen Selbstbewertung durch eine Fremdfirma wurden die internen Audits kontinuierlich weitergeführt. Mit internen Audits soll der Nachweis des Qualitätssystems und seiner Pflege und Ausübung durch die Mitarbeiter sowie die Erhaltung der Wirksamkeit, die Überwachung der Leitungen und Arbeitsabläufe bei den Mitarbeitern hinsichtlich der Einhaltung des Regelsystems erreicht werden. Es soll mit dem internen Audit beurteilt werden, ob die vorgegebenen Regeln zur Absicherung der Leistungsqualität und -fähigkeit ausreichen oder ob ggf. Verbesserungen im Verfahren eingeleitet werden müssen. 68 Kreiskrankenhaus Leer ggmbh - Qualitätsbericht 2006

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