10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. Patienten-ID (A3) C10.2

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1 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. Patienten-ID (A3) C10.2 Kopf- und Halstumoren I Kenn-Nr (A1) 1 0 Zentrumsinternes Kennzeichen (A2) Fachrichtung (A2) Geburtsdatum Tag Monat Jahr Geschlecht (M=Männlich, W=Weiblich) Tumoridentifikationsnummer (A4) Erhebungsteil-Nr. (A5) 1 I. Prätherapeutische Daten A. Aufnahmedatum und Anlass für Arztbesuch (A6) Tag Monat Jahr Aufnahmedatum Tag Monat Jahr 1 Anlass für Arztbesuch (A6) 2 T = Tumorsymptomatik führt zum Arzt, F = Krebsfrüherkennungsuntersuchung, G = Gesuncheits-Check up, B = Berufliche (arbeitsmedizinische) Vorsorgeuntersuchung, S = Selbstuntersuchung, L = Langzeitbetreuung (Nachsorgeuntersuchung), A = Andere Untersuchung, X = Unbekannt B. Anamnese, präkanzeröse Bedingungen und Läsionen (S1) Datum der ersten ärztlichen Tumor(verdachts)diagnose (A7) Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr 3 Präkanzeröse Bedingungen N=Nein J=Ja X=F.A. bekannt seit (Monate) Sideropenische Dysphagie (Plummer-Vinson) o o o Monate 4 Lichen planus o o o 5 Orale submuköse Fibrose o o o 6 Lupus erythematodes chron. discoides o o o 7 Xeroderma pigmentosum o o o 8 Epidermolysis bullosa o o o 9 Präkanzeröse Läsionen Leukoplakie o o o 10 Erythroplakie o o o 11 Solare Keratose o o o 12 Plattenepitheldysplasie o o o 13 Wenn Plattenepitheldysplasie, Grad G = Gering, M = Mäßig, S = Schwer, X = F. A. 14 Rauchgewohnheiten 0 = Nie geraucht, F = Früher geraucht, D = Derzeit Raucher, X = F. A. 15

2 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. Patienten-ID (A3) C10.3 Falls Raucher: Art und Ausmaß des Rauchens 16 1 = bis 5 Zigaretten/Tag, 2 = 6-10 Zigaretten/Tag, 3 = Zigaretten/Tag, 4 = Zigaretten/Tag, 5 = Zigaretten/Tag, 6 = > 40 Zigaretten/Tag, 7 = nur Pfeife oder Zigarren, X = F.A. Zeitdauer des Rauchens 17 1 = bis 5 Jahre, 2 = >5-10 Jahre, 3 = >10-15 Jahre, 4 = >15-20 Jahre, 5 = >20 Jahre, X = F.A. Falls früher geraucht: Zeitdauer der Abstinenz (Jahre)(S2) = Keine, EE = Entfällt (nie Raucher), 99 = F.A., Jahre Alkoholabusus 19 0 = Keiner, 1 = bis 20g/Tag, 2 = 21-40g/Tag, 3 = 41-60g/Tag, 4 = 61-80g/Tag, 5 = g/Tag, 6 = g/Tag, 7 = mehr als 150g/Tag, 8 = Ja, Menge nicht bekannt, X = F.A. Alkoholabstinenz 0 = Keine, 1 = bis 2 Jahre, 2 = >2-5 Jahre, 3 = >5-10 Jahre, 4 = >10 Jahre, X = F.A. 20 Mundhygiene(S3) 1 = Gut, 2 = Durchschnittlich, 3 = Schlecht, X = F.A. 21 Anerkannte Berufserkrankung(S4) N = nein, J = ja, V = Laufendes Verfahren, 22 Vorbehandlung im Halsbereich (S5) K = Keine, O = Operativer Eingriff, S = Strahlentherapie, B = Beides, X = F.A. 23 C. Andere Primärtumoren (frühere, synchrone) (A8) Frühere Tumorerkrankung(en) 24 N = Nein, E = Ja, ein Tumor, M = Ja, mehrere Tumoren, X = F.A. Falls Tumor in Anamnese: 1. Lokalisation C. 1. C Lokalisation C. 2. C. 26 Jahr Frühestes Erkrankungsjahr 27 Synchrone(r) Primärtumor(en) in anderem/n Organ(en)? N = Nein, J = Ja, X = F.A. 28 Wenn ja: Lokalisation Tumor 1: C. 1. C. 29 (nach Lokalisationsschlüssel) Tumor 2: C. 2. C. 30 Falls früher schon Karzinom im oberen Aerodigestivtrakt: Chemoprävention vorangegangen? 31 N = Nein, J = Ja, X = F.A. Wenn ja: Mit welcher Substanz?

3 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. Patienten-ID (A3) C10.4 D. Allgemeine klinische Befunde Körpergewicht (kg) (999 = F.A.) 33 Körpergröße (cm) (999 = F.A.) 34 Body-Mass-Index (kg/qm) (99,9=F.A.),, 35 Diagnose in asymptomatischem Zustand N = Nein, J = Ja 36 Klinische Symptomatik N = Nein J = Ja X = F.A. Allgemeinsymptome (Leistungsknick, Fieber, Schwäche) o o o 37 Gewichtsverlust (S6) o o o 38 Dysphagie o o o 39 Fremdkörpergefühl o o o 40 Foetor ex ore o o o 41 Heiserkeit o o o 42 Schmerzen Mund o o o 43 Schmerzen Halsbereich o o o 44 Otalgie o o o 45 Kieferklemme o o o 46 Atemnot o o o 47 Schwellung am Hals (Lymphknoten) o o o 48 Allgemeiner Leistungszustand (nach ECOG) (A9) 49 0 = Normale, uneingeschränkte Aktivität wie vor der Erkrankung, 1 = Einschränkung der körperlichen Anstrengung, aber gehfähig; leichte körperliche Arbeit bzw. Arbeit im Sitzen (z.b. leichte Hausarbeit oder Büroarbeit) möglich, 2 = Gehfähig, Selbstversorgung möglich, aber nicht arbeitsfähig; kann mehr als 50% der Wachzeit aufstehen, 3 = Nur begrenzte Selbstversorgung möglich; 50% oder mehr der Wachzeit an Bett oder Stuhl gebunden, 4 = Völlig pflegebedürftig, keinerlei Selbstversorgung möglich; völlig an Bett oder Stuhl gebunden, X = Unbekannt Gravierende Begleiterkrankung(en) (A10) N = Nein J = Ja X = F.A. Stärker eingeschränkte Lungenfunktion o o o 50 Schwerwiegende Herzerkrankung o o o 51 Zerebrale Durchblutungsstörung o o o 52 Periphere arterielle Durchblutungsstörung o o o 53 Stärker eingeschränkte Nierenfunkion o o o 54 Leberzirrhose o o o 55 Immundefizienz o o o 56 Behandlungsbedürftiger Diabetes mellitus o o o 57 Andere Begleiterkrankung(en) o o o 58 Einschätzung des Operationsrisikos (A10) 59 1 = ASA 1, 2 = ASA 2, 3 = ASA 3, 4 = ASA 4, 5 = ASA 5, X = F.A.

4 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. Patienten-ID (A3) C10.5 E. Diagnostik (A11) Durchgeführte Untersuchungen U = Unauffällig P = Pathologisch Y = Nicht durchgeführt Inspektion der Mundhöhle o o o 60 Spiegeluntersuchung o o o 61 Laryngoskopie o o o 62 Hypopharyngoskopie o o o 63 Ösophagoskopie o o o 64 Tracheobronchoskopie o o o 65 Oropharyngoskopie o o o 66 Nasopharyngoskopie o o o 67 Autofluoreszenzendoskopie o o o 68 Panoramaschichtaufnahme der Kiefer o o o 69 FDG-PET o o o 70 Skelettszintigraphie o o o 71 Bildgebende Verfahren Primärtumor Sonographie o o o 72 CT o o o 73 MRT o o o 74 Bildgebende Verfahren Regionäre LK Sonographie o o o 75 CT o o o 76 MRT o o o 77 Bildgebende Verfahren Thorax Sonographie o o o 78 CT o o o 79 Röntgenbreischluck Ösophagus o o o 80 Videofluoroskopie o o o 81 Bildgebende Verfahren Abdomen Sonographie o o o 82 CT o o o 83 MRT o o o Prätherapeutische mikroskopische Diagnosesicherung (3 Nennungen möglich) 85 0 = Nein, 1 = Primärtumor Inzisionsbiopsie (Entfernung von Tumorteilen), 2 = Primärtumor Exzisionsbiopsie (Entfernung des gesamten Tumors), 3 = Primärtumor Abstrichzytologie, 4 = Metastasen Histologie, 5 = Metastasen Zytologie, X = F.A. Falls prätherapeutische mikroskopische Sicherung: Histologischer Tumortyp nach ICD-O-3 (A24, S7) M / M / 86 Grading (A25, S8) 87 1 =G1, 2 = G2, 3 = G3, 4 = G4, L = Low Grade (G1-2), H = High Grade (G3-4), 0 = G0 (Grading nicht vorgesehen), X = F.A.(GX)

5 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. Patienten-ID (A3) C10.6 Tumormarker (S9) U = Unauffällig P = Pathologisch Y = Nicht durchgeführt CYFRA 21-1 o o o 88 SCC o o o 89 Andere o o o 90 Welche Anämie, g/dl Hämoglobin (99,9 = F.A.), 92 F. Tumorlokalisation (S10) Lokalisation des Primärtumors (nach Tumorlokalisationsschlüssel) (A12) 1. C 1. C 93 Zusätzlich befallene Bezirke 2. C 2. C C 3. C 95 Multifokalität 96 N = Nein, J = Ja, X = F.A. Seitenlokalisation (A13) R = Vorwiegend rechts, L = Vorwiegend links, M = Vorwiegend Mittellinienzone, B = Beidseitig 97 Korrektur der Lokalisation (A12) N = Nein, A = Ja, andere Erhebung, G = Ja, gleiche Erhebung 98 Nähere Angaben zur Lokalisation bei Mundhöhlenkarzinomen (S11) 99 1 = Präkanin, 2 = Postkanin, 3 = Postmolar, X = F.A. G. Prätherapeutische TNM-Klassifikation und klinisches Stadium Primärtumor Zahl synchroner Primärtumoren M O 100 Mundhöhle Oropharynx Invasion 101 C = Carcinoma in situ, I = Invasives Karzinom Maximaler horizontaler Tumordurchmesser (S12), 102 (gemessen/geschätzt in situ), cm (99,9 = F.A.)

6 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. Patienten-ID (A3) C10.7 Infiltration von benachbarten Strukturen (S13) N = Nein J = Ja (klinisch) S = Ja (Schnellschnitt) X = F.A. Lippe Spongiöser Knochen o o o o 103 N. alveolaris inferior o o o o 104 Mundhöhlenboden o o o o 105 Haut (Kinn oder Nase) o o o o 106 Mundhöhle Spongiöser Knochen o o o o 107 Außenmuskel der Zunge o o o o 108 Kieferhöhle o o o o 109 Gesichtshaut o o o o 110 Lippe und Mundhöhle Spatium masticatorum o o o o 111 Proc. pterygoides o o o o 112 Schädelbasis o o o o 113 A. carotis interna (Umschließung) o o o o 114 Oropharynx Larynx o o o o 115 Außenmuskel der Zunge o o o o 116 Lamina medialis des Proc. pterygoides o o o o 117 Harter Gaumen o o o o 118 Unterkiefer o o o o 119 M. pterygoides lateralis o o o o 120 Lamina lateralis des Proc. pterygoides o o o o 121 Schädelbasis o o o o 122 A. carotis interna (Umschließung) o o o o 123 Prävertebrale Faszie o o o o 124 Regionäre Lymphknoten (S14) Zahl klinisch befallener Lymphknoten Rechts Links (99 = F.A.; KK = Konglomerat; YY = Nicht untersucht) Palpation R L 125 Sonographie 126 CT 127 MRT 128 Metastasengröße E = Entfällt, 1 = bis 3 cm 2 = >3 bis 6 cm 3 = >6 cm X = F.A. Y = Nicht keine LK Metastasen untersucht Palpation o o o o o o 129 Sonographie o o o o o o 130 CT o o o o o o 131 MRT o o o o o o 132

7 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. Patienten-ID (A3) C10.8 Fernmetastasen N = Nein, J = Ja, X = F.A. 133 Wenn ja, Lokalisation (A14) (Kurzschlüssel) Klinische TNM-Klassifikation (A15, S15 und Schema S. C10.42) Klinisches Stadium (A16) 00 = St. 0, 10 = St. I, 20 = St. II, 30 = St. III, 41 = St. IV A, 42 = St. IV B, 43 = St. IV C, X = F.A. T (m) C T (m) C 137 N C N C 138 M C M C TN-Klassifikation des Mundhöhlen-Ca. nach DÖSAK-Vorschlag (S16) T N (s. Schema S. C10.45) X bzw. XX = F.A., E bzw. EE = Entfällt (kein Mundhöhlenkarzinom) T N 141 Klinische Stadiengruppierung des Mundhöhlenkarzinoms nach DÖSAK-Vorschlag (S17) = Stadium 0, 10 = Stadium I, 20 = Stadium II, 30 = Stadium III, 41 =Stadium IVA, 42 =Stadium IVB, 43 =Stadium IVC, EE = Entfällt (kein Mundhöhlenkarzinom), XX = F.A. Integrierter T-N-Score (TANIS) (S17) = TANIS 1, 2 = TANIS 2, 3 = TANIS 3, 4 = TANIS 4, 5 = TANIS 5, 6 = TANIS 6, 7 = TANIS 7, X = F.A. Klinische Stadiengruppierung des Oropharynxkarzinoms nach Hart et al. (S17) = Stadium I, 2 = Stadium II, 3 = Stadium III, 4 =Stadium IV, X = F.A., E = Entfällt (kein Oropharynxkarzinom) Clinical-Severity Staging (S18) 145 A = Stadium A, B = Stadium B, C = Stadium C, D = Stadium D, X = F.A.

8 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. Patienten-ID (A3) C10.9 H. Falls neoadjuvante Therapie: Klinische TNM-Klassifikation und klinisches Stadium nach Abschluss der neoadjuvanten Therapie (S19) Primärtumor Zahl synchroner Primärtumoren M O 146 Mundhöhle Oropharynx Invasion 147 C = Carcinoma in situ, I = Invasives Karzinom Maximaler horizontaler Tumordurchmesser (S12), 148 (gemessen/geschätzt in situ), cm (99,9 = F.A.) Infiltration von benachbarten Strukturen (S13) N = Nein J = Ja (klinisch) S = Ja (Schnellschnitt) X = F.A. Lippe Spongiöser Knochen o o o o 149 N. alveolaris inferior o o o o 150 Mundhöhlenboden o o o o 151 Haut (Kinn oder Nase) o o o o 152 Mundhöhle Spongiöser Knochen o o o o 153 Außenmuskel der Zunge o o o o 154 Kieferhöhle o o o o 155 Gesichtshaut o o o o 156 Lippe und Mundhöhle Spatium masticatorum o o o o 157 Proc. pterygoides o o o o 158 Schädelbasis o o o o 159 A. carotis interna (Umschließung) o o o o 160 Oropharynx Larynx o o o o 161 Außenmuskel der Zunge o o o o 162 Lamina medialis des Proc. pterygoides o o o o 163 Harter Gaumen o o o o 164 Unterkiefer o o o o 165 M. pterygoides lateralis o o o o 166 Lamina lateralis des Proc. pterygoides o o o o 167 Schädelbasis o o o o 168 A. carotis interna (Umschließung) o o o o 169 Prävertebrale Faszie o o o o 170

9 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. Patienten-ID (A3) C10.10 Regionäre Lymphknoten (S14) Zahl klinisch befallener Lymphknoten Rechts Links (99 = F.A.; KK = Konglomerat; YY = Nicht untersucht) Palpation R L 171 Sonographie 172 CT 173 MRT 174 Metastasengröße E = Entfällt, 1 = bis 3 cm 2 = >3 bis 6 cm 3 = >6 cm X = F.A. Y = Nicht keine LK Metastasen untersucht Palpation o o o o o o 175 Sonographie o o o o o o 176 CT o o o o o o 177 MRT o o o o o o 178 Fernmetastasen N = Nein, J = Ja, X = F.A. 179 Wenn ja, Lokalisation (A14) (Kurzschlüssel) Klinische TNM-Klassifikation (A15, S15 und Schema S. C10.42) yt (m) C yt (m) C 183 yn C yn C 184 ym C ym C 185 Klinisches Stadium (A16) 00 = St. 0, 10 = St. I, 20 = St. II, 30 = St. III, 41 = St. IV A, 42 = St. IV B, 43 = St. IV C, X = F.A. TN-Klassifikation des Mundhöhlen-Ca. nach DÖSAK-Vorschlag (S16) T N (s. Schema S. C10.45) X bzw. XX = F.A., E bzw. EE = entfällt (kein Mundhöhlenkarzinom) Klinische Stadiengruppierung des Mundhöhlenkarzinoms nach DÖSAK-Vorschlag (S17) = Stadium 0, 10 = Stadium I, 20 = Stadium II, 30 = Stadium III, 41 =Stadium IVA, 42 =Stadium IVB, 43 =Stadium IVC, EE = Entfällt (kein Mundhöhlenkarzinom), XX = F.A. Integrierter T-N-Score (TANIS) (S17) = TANIS 1, 2 = TANIS 2, 3 = TANIS 3, 4 = TANIS 4, 5 = TANIS 5, 6 = TANIS 6, 7 = TANIS 7, X = F.A. Klinische Stadiengruppierung des Oropharynxkarzinoms nach Hart et al. (S17) = Stadium I, 2 = Stadium II, 3 = Stadium III, 4 =Stadium IV, E = Entfällt (kein Oropharynxkarzinom), X = F.A. Clinical-Severity Staging (S18) 191 A = Stadium A, B = Stadium B, C = Stadium C, D = Stadium D, X = F.A. T N

10 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. Patienten-ID (A3) C10.11 I. Sonstige Tumorbefunde Makroskopischer Wachstumstyp 192 F = Flach, P = Papillär, E = Exophytisch-polypös, U = Ulzerös, D = Diffus-infiltrativ, M = Mischtyp, X = F.A. Geschätzte Tumordicke (S20) mm (99 = F.A.) 193 Hierzu verwendetes diagnostisches Verfahren 194 P = Palpation, S = Sonographie, C = CT, M = MRT, X = F.A. Entzündliche Randreaktion (S21) K = Keine oder gering, S = Stark, X = F.A. 195 Oberflächliche Invasion 1 = Frei 2 = Tumorbefall 3 = Tumorbefall durch X = F. A. E = Entfällt von Nachbarbezirken (S22) von Tumor klinisch Schnellschnitt bestätigt Mundhöhle Oropharynx re. o o o o o 196 li. o o o o o 197 Oropharynx Mundhöhle re. o o o o o 198 li. o o o o o 199 Oropharynx Nasopharynx re. o o o o o 200 li. o o o o o 201 Oropharynx Hypopharynx re. o o o o o 202 li. o o o o o 203 Topographie der regionären 1=Tumor- 2=Metastase(n) 3=Metastase(n) X=F. A. Lymphknotenmetastasierung (S23) frei beweglich fixiert Submentale LK (1) (Level I) re. o o o o 204 li. o o o o 205 Submandibuläre LK (2) (Level I) re. o o o o 206 li. o o o o 207 Kraniale jugulare LK (3) (Level II) re. o o o o 208 li. o o o o 209 Mittlere jugulare LK (4) (Level III) re. o o o o 210 li. o o o o 211 Kaudale jugulare LK (5) (Level IV) re. o o o o 212 li. o o o o 213 Dorsale zervikale (trianguläre) LK re. o o o o 214 (6) (Level V) li. o o o o 215 Supraklavikuläre LK re. o o o o 216 (7) (Level V) li. o o o o 217 Prälaryngeale und paratracheale re. o o o o 218 (vordere zervikale)lk (8) (Level VI) li. o o o o 219 Parotis-LK (präaurikuläre) (10) re. o o o o 220 li. o o o o 221 Wangen-LK (bukkale) (11) re. o o o o 222 li. o o o o 223

11 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.26 Spezielle Verschlüsselungsanweisungen S1 Präkanzeröse Bedingungen und Läsionen Präkanzeröse Bedingungen und Läsionen sind entsprechend den Vorschlägen der WHO [28] definiert. Bei den präkanzerösen Läsionen kann eine klinische und eine histologische Klassifikation vorgenommen werden. Leukoplakie und Erythroplakie sind klinische Begriffe. In ihnen können sich Dysplasien des Plattenepithels entwickeln, die in gering-, mäßig- und hochgradig bzw. leicht, mäßig und schwer unterteilt werden. Im Lippenrot kann durch starke Sonnenlichtexposition eine sog. solare (aktinische) Keratose entstehen, die obligat mit Dysplasien unterschiedlichen Grades verbunden ist. Beim Karzinom der Mundhöhle und des Oropharynx sind Alkohol- und Nikotinabusus sowie mangelnde Mundhygiene wichtige Risikofaktoren [46]. Selten können Karzinome der Mundhöhle und des Oropharynx auch auf beruflichen Kontakt mit Karzinogenen wie z.b. Chrom oder Aresen und deren Verbindungen, Kokereigase, Nitrosamine oder polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe zurückgeführt werden [30]. S2 Zeitdauer der Abstinenz Als Abstinenz wird hier nur die Zeit des Nichtrauchens unmittelbar vor Diagnose berücksichtigt, nicht jedoch eine frühere zeitweise Unterbrechung des Rauchens. Bei einer Abstinenz von weniger als 1 Jahr wird 00 (keine) dokumentiert. S3 Mundhygiene Die vorgesehenen Kategorien sind wie folgt definiert: Gut: Aus nichtzahnärztlicher Sicht makroskopisch Zähne nicht zerstört Durchschnittlich: Alle Situationen, die nicht unter gut und schlecht einzuordnen sind Schlecht: Überwiegende Anzahl der Zähne mit Schäden bzw. Defekten S4 Anerkannte Berufserkrankung Berufsbedingte Krebserkrankungen in Mundhöhle und Oropharynx sind extrem selten, die wenigen Fälle nach Einwirkung von Nitrosaminen, vornehmlich in bestimmten Arbeitsbereichen der Gummiindustrie beschrieben [30]. S5 Vorbehandlung im Halsbereich Vorangegangene chirurgische Eingriffe, aber auch eine Strahlentherapie können den normalen Lymphabfluß verändern und auf diese Weise zu ungewöhnlichen Lokalisationen regionärer Lymphknotenmetastasen führen. S6 Gewichtsverlust Als Gewichtsverlust zählt nur die unbeabsichtigte Abnahme des Körpergewichts um mindestens 2 kg innerhalb der letzten 3 Monate. S7 Histologischer Tumortyp Die histologische Klassifikation erfolgt nach den Vorschlägen der WHO [28, 36, 45]. Die in Frage kommenden histologischen Typen sind entsprechend der WHO-Klassifikation nachstehend mit den Code-Nr. der ICD-O-3 [11] aufgelistet. Sofern diese von denen des 1995 publizierten Tumorhistologieschlüssels [14] abweichen, ist dies vermerkt.

12 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.27 Tabelle 10.1: Histologische Tumorklassifikation neu 1 Tumortyp ICD-O-Code-Nr. Anmerkung A. Karzinome des Oberflächenepithels In-situ-Karzinome Plattenepithelkarzinom in situ(intraepitheliales Karzinom) 8070/2 Verruköses Karzinom in situ (8051/2) 1. Invasive Karzinome Plattenepithelkarzinom 8070/3 Verruköses Karzinom 8051/3 Basaloides Plattenepithelkarzinom 8083/3 2. Adenoides Plattenepithelkarzinom 8075/3 Spindelzellkarzinom (spindelzelliges Plattenepithelkarzinom) 8074/3 Lymphoepitheliales Karzinom 8082/3 Adenosquamöses Karzinom 8560/3 Undifferenziertes Karzinom 8020/3 B. Karzinome der kleinen Speicheldrüsen Azinuszellkarzinom 8550/3 Mukoepidermoidkarzinom 8430/3 Adenoid-zystisches Karzinom 8200/3 Polymorphes Low-grade -Adeno-Karzinom (terminales duktales Adenokarzinom) 8525/3 3. Epithelial-myoepitheliales Karzinom 8562/3 Basalzelladenokarzinom 8147/3 Talgdrüsenkarzinom 8410/3 Papilläres Zystadenokarzinom 8450/3 Muzinöses Adenokarzinom 8480/3 Onkozytäres Karzinom (oxyphiles Adenokarzinom) 8290/3 Speichelgangkarzinom 8500/3 Adenokarzinom 8140/3 Malignes Myoepitheliom (myoepitheliales Karzinom) 8982/3 4. Karzinom in pleomorphem Adenom (maligner Mischtumor) 8941/3 Plattenepithelkarzinom 8070/3 Kleinzelliges Karzinom 8041/3 Undifferenziertes Karzinom 8020/3 Andere Karzinome Karzinom in Warthintumor (8561/3) 1. Embryonalkarzinom 9070/3 Adenosquamöses Karzinom 8560/3 1 Bezüglich Definitionen und Differentialdiagnose sei auf die WHO-Klassifikationen [28, 36, 45] sowie den Tumorhistologieschlüssel [14] verwiesen. Anmerkungen: S8 Grading 1. Die in Klammern angeführten Code-Nummern wurden im Tumorhistologieschlüssel [14] vergeben; die entsprechenden Tumortypen sind in der ICD-O nicht angeführt. 2. In der ICD-O-3 neu vergebene Code Nummer, im Tumorhistologieschlüssel 8094/3. 3. In der ICD-O-3 neu vergebene Code Nummer, im Tumorhistologieschlüssel 8507/3. 4. In der ICD-O-3 über Vorschlag des Tumorhistologieschlüssels neu vergebene Code-Nummer. Plattenepithelkarzinome werden nach dem Grad der Differenzierung, der zellulären Pleomorphie und der Mitoseaktivität in die Grade 1-3 unterteilt [28]:

13 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.28 G1: Gut differenziert: histologisch und zytologisch sehr ähnlich normalem Plattenepithel der Mundhöhle bzw. des Oropharynx, deutliche Verhornung, spärlich Mitosen, atypische Mitosen oder vielkernige Zellen extrem selten, minimale Kern- und Zellpolymorphie G2: Mäßiggradig differenziert: weder Kriterien von G1 noch von G3 G3: Schlecht differenziert: nur leichte Ähnlichkeit mit normalem Epithel, selten Verhornung, Interzellularbrücken extrem selten, reichlich Mitosen, auch atypische, deutliche Zellund Kernpolymorphie, vielkernige Zellen können häufig sein Gut und mäßiggradig differenzierte Karzinome (G1, G2) können als low-grade -Karzinome zusammengefasst werden. Bei unterschiedlichen Strukturen erfolgt die Zuordnung nach dem ungünstigsten Differenzierungsgrad. Bei Adenokarzinomen, Mukoepidermoidkarzinomen und adenoid-zystischen Karzinomen wird zwischen low grade und high grade unterschieden. Bei den nachstehenden Tumoren ergibt sich das Grading aus dem Tumortyp: Verruköses Karzinom Spindelzellkarzinom Basaloides Plattenepithelkarzinom Kleinzelliges Karzinom Undifferenziertes Karzinom G1 G3 G3 G4 G4 Das histopathologische Grading soll, wenn möglich, bereits im Rahmen der Biopsie erfasst werden. Am Tumorresektat wird neben dem Grading des Gesamttumors zusätzlich auch ein Grading für die Invasionsfront vorgenommen. S9 Tumormarker Nach dem Konsens der European Group on Tumour Markers [7] wird SCC (Squamous cell carcinoma)-antigen zur Früherkennung von Rezidiven empfohlen; daher sollte ein präoperativer Ausgangswert erhoben werden. Nach neueren Daten [26] scheint CYFRA 21-1 bei Plattenepithelkarzinomen sowohl zur frühen Diagnose des Primärtumors als auch von Rezidiven und Fernmetastasen von Bedeutung. S10 Tumorlokalisation Für die Dokumentation der Tumorlokalisation wird die 5. Auflage des Tumorlokalisationsschlüssels herangezogen [44]. Maßgeblich ist hierbei die Lokalisation des Tumorzentrums. Mit zwei weiteren Angaben können zusätzlich befallene Bezirke bzw. Unterbezirke erfasst werden.

14 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.29 Tabelle 10.2: Tumorlokalisation Lokalisation Lippenrot (nicht Haut der Lippe) Code-Nummer Oberlippe C 00.0 Unterlippe C 00.1 Mundwinkel C 00.6 Lippe, mehrere Teilbereiche C 00.8 Lippe o.n.a. C 00.9 Mundhöhle 1. Mundschleimhaut: Schleimhaut der Oberlippe C 00.3 Schleimhaut der Unterlippe C 00.4 Wangenschleimhaut C 06.0 Schleimhaut der Retromolargegend C 06.2 Schleimhaut des Vestibulum oris C 06.1 Sulcus alveolaris C Sulcus buccomaxillaris C Sulcus buccomandibularis C Schleimhaut des Oberkiefers C 03.0 Gingiva C Schleimhaut des Alveolarfortsatzes C Schleimhaut des Unterkiefers C 03.1 Gingiva C Schleimhaut des Alveolarfortsatzes C Mundschleimhaut, mehrere Teilbereiche C 03.8 Mundschleimhaut o.n.a. C Harter Gaumen C Zunge: Zungenrücken (vordere 2/3) C 02.0 Zungenrand und -spitze C 02.1 Zungenunterseite C 02.2 Zunge, vordere 2/3 o.n.a. C 02.3 Zunge, mehrere Teilbereiche C 02.8 Zunge o.n.a. C Mundboden: Vorderer Mundboden C 04.0 Seitlicher Mundboden C 04.1 Mundboden, mehrere Teilbereiche C 04.8 Mundboden, o.n.a C 04.9 Mundhöhle, mehrere Teilbereiche C 06.8 Mundhöhle o.n.a. C 06.9 Oropharynx 1. Vorderwand (glosso-epiglottisches Areal): Zungengrund (hinter den Papillae vallatae oder hinteres Drittel) C 01.9 Vallecula epiglottica (ohne Zungengrund) C Seitenwand o.n.a. C 10.2 Tonsille o.n.a. C 09.9 Tonsillarnische C 09.0 Gaumenbogen C 09.1 Glossotonsillarfurche C 09.1*)

15 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C Hinterwand C Obere Wand: Vordere (orale ) Fläche des weichen Gaumens C 05.1 Uvula C 05.2 Oropharynx, mehrere Teilbereiche C 10.8 Oropharynx o.n.a. C 10.9 *) In der Terminologia anatomica [8] ist die Glossotonsillarfurche nicht angeführt. An Stelle der im Tumorlokalisationsschlüssel [44]und in der deutschen Übersetzung der TNM-Klassifikation [42]angegebenen Code-Nummer C10.2 soll in Übereinstimmung mit der ICD-O-3 [11] die Code-Nummer C09.1 verwendet werden. Die Angabe multifokal soll gemacht werden, wenn ein Tumor an mehreren Stellen z.b. bei einer Feldkanzerisierung entstanden ist. Dabei ist ein diskontinuierliches Auftreten gemeint, nicht die Ausdehnung des Tumors über mehrere benachbarte Lokalisationen. S11 Nähere Angaben zur Lokalisation von Mundhöhlenkarzinomen Die nähere Unterteilung der Lokalisationen von Mundhöhlenkarzinomen zeigt Abb Abbildung 10.1: Unterteilung der Lokalisationen von Mundhöhlenkarzinomen. (Aus Lentrodt 1995 [23]) S12 Maximaler horizontaler Tumordurchmesser Die für die TNM-Klassifikation maßgebliche Tumorausdehnung wird als horizontale (der Schleimhautoberfläche parallele) Ausbreitung verstanden. Bei der klinischen Bestimmung wird auch der Randwall miterfasst, nicht nur die Größe eines ulzerierten Bezirkes. Am Tumorresektat soll der maximale horizontale Tumordurchmesser makroskopisch sowohl am unfixierten als auch am fixierten Präparat gemessen werden. Nach dem AJCC Cancer Staging Manual [3] ist für die pt-klassifikation die Messung am unfixierten Präparat maßgeblich. Nach dem TNM Supplement [43] sind die Messbedingungen (am unfixierten oder am fixierten Präparat) zu dokumentieren. Bei der Messung ist das Ulkus inklusive Randwall bzw. ein anderweitig bestimmbarer, noch größerer Tumordurchmesser anzunehmen, der sich z.b. anhand der Schnittfläche bestimmen lässt. Bei invasiven Karzinomen wird bei der Messung der horizontalen Ausbreitung lediglich die invasive Komponente berücksichtigt, eine angrenzende nichtinvasive Komponente jedoch außer Acht gelassen.

16 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.31 S13 Infiltration benachbarter Strukturen Diese Angaben sind aufgrund der TNM-Klassifikationsvorschriften der UICC [40, 41, 42] notwendig. Sie sollen klinisch oder unter Zuhilfenahme bildgebender Verfahren erhoben werden. 1 Knocheninfiltration ist nur dann anzunehmen, wenn die Kortikalis durchbrochen ist. Bei Zungenkarzinomen gilt lediglich die Infiltration der tiefen Zungenmuskulatur ( extrinsic, Außenmuskulatur) als Muskelinfiltration. Die tiefe Zungenmuskulatur umfasst die Mm. hyo-, stylo-, genio- und palatoglossus. Nach dem TNM Supplement [43] ist tiefe Invasion von Nachbarbezirken definiert als Befall nicht nur der Schleimhaut, sondern auch von Muskeln, Knochen oder anderen tiefen Strukturen. Eine solche kann sowohl durch vertikale Invasion benachbarter Strukturen entstehen als auch durch horizontale Ausbreitung des Tumors, die nicht nur auf die Schleimhaut beschränkt ist, sondern auch Muskel oder Knochen betrifft. Beide Arten der tiefen Invasion von Nachbarbezirken werden als T4 klassifiziert. Die Infiltration der Glandula sublingualis durch ein Mundhöhlenkarzinom wird in der T- Klassifikation nicht berücksichtigt und berechtigt nicht zur Klassifikation als T4. Auch eine oberflächliche Invasion (nur im Schleimhautbereich) von Nachbarbezirken wird in der TNM- Klassifikation nicht berücksichtigt [43]. Bei Oropharynxkarzinomen wird als Befall des Larynx sowohl die Infiltration des Larynxgerüstes (Schild- und Ringknorpel, präepiglottischer Raum) als auch der Befall innerer Strukturen (wie Arytenoidknorpel und Epiglottisknorpel) gewertet [43]. S14 Regionäre Lymphknoten Die regionären Lymphknoten sind die zervikalen Lymphknoten (nähere Unterteilung siehe S23). Nach den Klassifikationsvorschriften der UICC [43] im Rahmen des TNM-Systems sind alle tastbaren oder anderweitig nachweisbaren Lymphknoten, die nach Meinung des Klinikers Metastasen entsprechen, zu dokumentieren, auch wenn der Tumorbefall präoperativ nicht mikroskopisch bestätigt ist. Für die N-Klassifikation sind die Zahl befallener Lymphknoten, die Größe der Metastasen (siehe nachfogend unten) sowie ihre Seitenlokalisation (ipsi-, kontra-, bilateral) maßgeblich. In der Mittellinie gelegene Lymphknoten gelten als ipsilateral. Bei in der Mitte gelegenen Tumoren gilt der Befall von Lymphknoten einer Seite als ipsilateral, Befall von Lymphknoten beider Seiten als bilateral; die Kategorie kontralateral entfällt. Für die Einordnung nach der Größe gilt bei der klinischen Klassifikation die Größe des als befallen angesehenen Lymphknotens. Bei der pathologischen Klassifikation wird der größte Durchmesser der größten Metastase zugrundegelegt [43]. Bei fortgeschrittenem Lymphknotenbefall werden durch Konfluenz mehrerer metastatisch befallener Lymphknoten größere Lymphknotenkonglomerate gebildet. In solchen Fällen gilt die Gesamtgröße des Konglomerats und nicht die Größe der einzelnen Lymphknotenmetastasen [43]. S15 Klinische TNM-Klassifikation Schemata zur TNM/pTNM-Klassifikation sind für die Karzinome von Mundhöhle (einschl. Lippenrot) sowie Oropharynx anhangsweise aufgeführt (siehe S. C10.42). Die TNM-Klassifikation unterscheidet sich in der 5. Aufl.[40] und in der 6.Aufl.[42] nur in der T/pT-Klassifikation: in der 5.Aufl. ist nur eine Kategorie (p)t4, in der 6.Aufl. hingegen sind (p)t4a und (p)t4b vorgesehen (nicht jedoch eine zusammenfassende Kategorie (p)t4. Dabei soll (p)t4a lokal fortgeschrittene resektable, (p)t4b lokal fortgeschrittene irresektable Tumoren kennzeichnen [3]. Daraus ergeben sich auch Änderungen in der Stadiengruppierung. 1 Anmerkung. Bezüglich der Kategorie (p)t4 beim Oropharynx hat das TNM Supplement 2003 [43] die Definitionen der UICC-Klassifikatio 2002 [42] ergänzt u. zw. wurde die Infiltration der prävertebralen Faszie zugefügt.

17 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.32 Tabelle 10.3: C-Faktor für die klinische TNM-Klassifikation Primärtumor Mundhöhle und Lippe C1: Klinische Untersuchung, Standardröntgenaufnahmen, Orthopantogramm (OPG) C2: Sonographie, CT, MRT, nuklearmedizinische Untersuchungen, Biopsie und Zytologie C3: - Oropharynx C1: Klinische Untersuchung, Standardröntgenaufnahmen C2: Direkte Pharyngoskopie, Röntgenschichtaufnahmen, Sonographie, CT, MRT, Biopsie und Zytologie C3: - Regionäre C1: Klinische Untersuchung Lymphknoten C2: Sonographie, CT, MRT, Feinnadelbiopsie C3: Chirurgische Exploration einschließlich Biopsie und Zytologie Fern- C1: Klinische Untersuchung, Standardröntgenaufnahmen der Lunge Metastasen C2: Röntgenschichtaufnahmen der Lunge, Sonographie, CT, nuklearmedizinische Untersuchungen, Endoskopie, Biopsie und Zytologie C3: Chirurgische Exploration einschließlich Biopsie und Zytologie Beim Einsatz mehrerer diagnostischer Verfahren mit unterschiedlichen Ergebnissen sollte der verlässlichste Befund angegeben werden. Falls die Verlässlichkeit nicht eindeutig beurteilt werden kann, ist der weniger gravierende Befund zu dokumentieren. S16 TNM-Klassifikation des Mundhöhlenkarzinoms nach DÖSAK-Vorschlag Mehrfach wurden Daten vorgelegt, die die Bedeutung der Tiefeninvasion bei Karzinomen der Mundhöhle aufzeigten [1, 4, 16, 24, 31, 37]. Diese wurde auch durch Daten des DÖSAK bestätigt und im Vorschlag zu einer revidierten T- und pt-klassifikation berücksichtigt [19]. Darüber hinaus wurde die prinzipielle Einordnung von Tumoren mit Infiltration von Nachbarstrukturen in T4 aufgegeben, vielmehr auch T4 ausschließlich durch horizontalen Durchmesser und Tiefeninvasion definiert. Die sich hieraus ergebende T- und pt-klassifikation zeigt die nachstehende Graphik. Tumordicke Größter horizontaler 5 mm > 5 > 10 > 20 mm Tumordurchmesser 10 mm 20 mm 20 mm T1 T2 T3 > mm T2 T3 T4 > 40 mm T2 T3 T4 Bei der N-Klassifikation des DÖSAK-Vorschlages wurde wieder das Kriterium Beweglichkeit/Fixation eingeführt. Außerdem wurden die Grenzwerte in der Größe verändert, wobei auch maßgebend war, dass heute über 3 cm große und insbesondere über 6 cm große metastatisch befallene Lymphknoten nur noch selten bzw. sehr selten beobachtet werden. Zahl und Lateralität der Lymphknotenmetastasen werden nicht mehr berücksichtigt, dadurch wurde eine beträchtliche Vereinfachung erreicht. Die Kategorien N1 bis N3 sind danach wie folgt definiert:

18 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.33 N-Kategorie Beweglichkeit Größe der befallenen LK N1 beweglich 1 cm N2a beweglich > 1 bis 2 cm N2b fixiert 3 cm N2c beweglich > 2 cm N3 fixiert > 3 cm S17 Modifizierte klinische Stadiengruppierungen Von der UICC-Stadiengruppierung abweichende klinische Stadiengruppierungen wurden u.a. von Hart et al. [15] und vom DÖSAK [19] vorgeschlagen, weiterhin wird z.t. die sog. TANIS-Gruppierung [20] verwendet. Für den fallweisen Gebrauch dieser Stadiengruppierungen sind nachstehend die Definitionen angeführt. DÖSAK-Vorschlag für die Stadiengruppierung des Mundhöhlenkarzinoms (mit von der UICC-Klassifikation abweichenden Definitionen der T- und N-Kategorien, siehe S16)). M0 N0 N1 N2a N2b N2c N3 M1 Tis St T1 T2 T3 St. I St. II St. III T4 St. IVA St. IVB St. IVC Stadiengruppierung nach Hart et al.[15] für Oropharynxkarzinome (T-, N- und M-Kategorien wie bei UICC, 5. Aufl.[40]) M0 N0 N1 N2 N3 T1 T2 St. I St. II St. III T3 St. II St. III T4 St. III St. IV M1 Integrierter T-N-Score (TANIS) Seit etlichen Jahren wird für Patienten mit Kopf- und Halskarzinomen ein T and N integer score (TANIS) empfohlen [20]. Hierbei werden die Zahlenwerte von T und N (nach UICC-Klassifikation, 5. Aufl.[40]) addiert, wobei 7 Gruppen entstehen. Diese werden in der nachfolgenden Übersicht mit den UICC-Stadien verglichen: TANIS Definition UICC-Stadium (5. Aufl.[40]) 1 T1N0 I 2 T2N0 II T1N1 III 3 T3N0, T2N1 III T1N2 IVA 4 T4N0, T2N2 IVA T3N1 III T1N3 IVB 5 T4N1, T3N2 IVA T2N3 IVB 6 T4N2 IVA T3N3 IVB 7 T4N3 IVB

19 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.34 Für Plattenepithelkarzinome der Mundhöhle und des Oropharynx wurde in einer Studie [6] die Überlegenheit der TANIS-Einteilung gegenüber der UICC-Stadiengruppierung gezeigt. S18 Clinical-Severity Staging Feinstein und seine Gruppe haben sich seit langem um die Berücksichtigung der klinischen Symptomatik und der Komorbidität beim Staging bemüht [9, 10]. Entsprechende Systeme wurden für Karzinome der Mundhöhle [33] und des Oropharynx [32] erarbeitet. Hierbei werden die wichtigsten (lokalisationsabhängigen) klinischen Symptome und die Komorbidität als sog. functional-severity stages zusammengefasst und gemeinsam mit dem klinischen UICC-Stadium (5. Aufl.[40]) (ohne Unterteilung in IVA-IVC) berücksichtigt. Mundhöhle. Als Symptome werden berücksichtigt: Dysphagie Otalgie Schwellung im Halsbereich Gewichtsverlust Für die Komorbidität werden Hypertonie, Myokardinfarkt und Apoplexie (auch wenn nur in Anamnese), chronischer Alkoholismus sowie Kontraindikationen gegen die onkologische Standardtherapie gewertet [21]. Die daraus abgeleiteten functional-severity stages sind: alpha beta gamma keine Symptome, keine Komorbidität nur ein Symptom, keine Komorbidität 2 oder mehrere Symptome und/oder Komorbidität Die Definitionen der Stadien A-D des Clinical-Severity Staging zeigt die nachstehende Graphik: UICC-Stadium Functional severity stage 5. Aufl.[40] alpha beta gamma I St. A II St. B St. D III IV St. C Oropharynx. Als Symptome werden nur Dysphagie und Gewichtsverlust berücksichtigt, Komorbidität und functional-severity stages sind in gleicher Weise wie beim Mundhöhlenkarzinom definiert. Die nachstehende Graphik zeigt die Stadien A bis D des Clinical-Severity Staging : UICC-Stadium Functional severity stage 5. Aufl.[40] alpha beta gamma I St. A II St. C III St. B IV St. D

20 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.35 S19 Klinische TNM-Klassifikation und klinisches Stadium nach Abschluss der neoadjuvanten Therapie Nach neoadjuvanter Therapie können die klinische TNM-Klassifikation und das klinische Stadium sich gegenüber den prätherapeutisch erhobenen Befunden ändern (sog. Downstaging). Daher sollen nach neoadjuvanter Therapie klinische TNM-Klassifikation und klinische Stadiengruppierung sowohl prätherapeutisch als auch nach Abschluss der neoadjuvanten Therapie bestimmt werden. S20 Geschätzte Tumordicke Obwohl allgemein bekannt ist, daß die Tumordicke klinisch nicht genau bestimmt werden kann, hat sich in vielen Untersuchungen gezeigt, daß auch die geschätzte Angabe der Tumordicke von erheblicher prognostischer Bedeutung ist. Sie soll als numerische Größe geschätzt werden. Die Schätzung soll wenn möglich auf Computertomographie, Sonographie oder auf andere bildgebende Verfahren gestützt werden. Es soll angegeben werden, welche bildgebenden Verfahren dabei eingesetzt wurden. S21 Entzündliche Randreaktion Die entzündliche Randreaktion des Tumors ist hier als eine makroskopische Angabe gefragt. Sie kann klinisch als gering oder stark imponieren. S22 Oberflächliche Invasion von Nachbarbezirken Entsprechend dem TNM Supplement 2003 [43] wird bei der Invasion von Nachbarbezirken zwischen oberflächlicher und tiefer Invasion unterschieden. Dabei wird Befall ausschließlich der Mukosa als oberflächliche Invasion gewertet und nicht als T4 klassifiziert. S23 Topographie der regionären Lymphknotenmetastasierung / Fixierung Die bei Mundhöhlen- und Oropharynxkarzinomen in Frage kommenden regionären Lymphknoten werden entsprechend dem TNM-Atlas 5. Aufl. [41] in 12 topographische Gruppen eingeteilt. Zunehmend findet die Unterteilung nach dem Vorschlag des Committee for Head and Neck Surgery and Oncology der American Academy for Otolaryngology (Robbins et al. [34]) Verbreitung (s. Abb. 10.2). Nähere Beschreibung der Topographie siehe [41, 43]. TNM-Atlas 5. Aufl.[41] Robbins et al.[34] Level Gruppe Bezeichnung (1) Submentale LK Submentale Gruppe I (2) Submandibuläre LK Submandibuläre Gruppe (3) Kraniale jugulare (tiefe zervikale) LK Obere jugulare Gruppe II (4) Mittlere jugulare (tiefe zervikale) LK Mittlere jugulare Gruppe III (5) Kaudale jugulare (tiefe zervikale) LK Untere jugulare Gruppe IV (6) Dorsale zervikale (oberflächliche zervikale) Hintere trianguläre Gruppe V LK entlang N. accessorius (7) Supraklavikuäre LK IV, V 1 (8) Prälaryngeale 2, prätracheale und paratracheale LK Vordere Kompartimentgruppe VI (9) Retropharyngeale LK (10) Parotis-LK (11) Wangen-LK (12) Retroaurikuläre und okzipitale LK 1 Die meisten supraklavikulären Lymphknoten sind dem Level IV zuzuordnen 2 Die prälaryngealen LK werden auch als Delphi-LK bezeichnet

21 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.36 Abbildung 10.2: Leveleinteilung nach Robbins et al.[34] Wegen der prognostischen Bedeutung empfiehlt das AJCC[3], die Halslymphknoten auch in eine obere und eine untere Region (U bzw. L) zu unterteilen. Die Grenzlinie ist die Höhe des unteren Randes des Krikoidknorpels. Zur oberen Halsregion gehören die Lymphknoten der Level I bis III, während die Lymphknoten der Level IV bis VI der unteren Region zugeordnet werden. Befall von Lymphknoten der unteren Region ist prognostisch ungünstiger als Befall nur der oberen Region. Seit der 4. Auflage der TNM-Klassifikation wird die Fixation von Lymphknoten in der klinischen N-Klassifikation nicht mehr berücksichtigt. Die Bedeutung der Fixation bzw. der extranodulären Ausbreitung von Lymphknotenmetastasen für die Indikation zur adjuvanten Therapie wurde von Leemans et al. [22], Myers et al.[25] sowie Greenberg et al. [13] betont. Fixation in diesem Sinne schließt sowohl die Fixation von Lymphknoten untereinander als auch die Fixation von Lymphknoten an andere Strukturen (z.b. Gefäße) ein. Pathologisch-anatomisch entspricht dem klinischen Begriff der Fixation Kapseldurchbruch und Ausbreitung von metastatischem Tumor jenseits der Lymphknotenkapsel; dabei stimmen klinischer Befund der Fixation und pathologischer Befund einer extranodulären Ausbreitung nicht immer überein, weil Fixation z.b. auch durch entzündliche perinoduläre Veränderungen bedingt sein kann. S24 Datum der Operation Als erste Operation wird die definitive Operation des Primärtumors dokumentiert. Wird z.b. zunächst eine lokale Exzision vorgenommen und dann wegen Unradikalität ein weitergehender Eingriff angeschlossen, so gilt der letztere als definitive Operation. Falls die regionären Lymphknoten in einer weiteren Operation definitiv behandelt werden, wird dies als zweite Operation gewertet. S25 Operationsintention Für die Auswertung der Therapieergebnisse ist es von besonderer Bedeutung, kurativ geplante Eingriffe von palliativen und somit nicht kurativ intendierten Operationen zu unterscheiden. Die hier erfragte Angabe hat nichts mit dem tatsächlichen Behandlungsergebnis zu tun, das im Item Klinische R-Klassifikation und im Erhebungsteil IV. unter Definitive R-Klassifikation erfasst wird.

22 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.37 S26 Art der Primärtumorresektion Entfernung in Teilen wird dokumentiert, wenn nach der zunächst erfolgenden Primärtumorentfernung eine oder mehrere Nachexzisionen vorgenommen werden. Dies kann in einer Sitzung oder in mehreren Sitzungen erfolgen. S27 Klinisch gewählter minimaler Sicherheitsabstand (in mm) Hier soll angegeben werden, mit welchem Sicherheitsabstand die Tumorresektion durchgeführt wurde. Dabei ist die Stelle mit dem geringsten Sicherheitsabstand relevant. S28 Art der Lymphknoten-Operation Nach den Vorschlägen des Committee for Head and Neck Surgery and Oncology der American Academy for Otolaryngology [34] werden Neck-Dissektionen nach dem Ausmaß der entfernten Lymphknoten und der Mitentfernung nichtlymphatischer Strukturen wie N. accessorius, V. jugularis interna und M. sternocleidomastoideus unterteilt. Als radikale Neck-Dissektion wird die Entfernung der Lympknotengruppen 1-7 bzw. der Level I-V einer Seite sowie von N. accessorius, V. jugularis interna und M. sternocleidomastoideus bezeichnet. Bei der modifiziert-radikalen Neck-Dissektion werden die gleichen Lymphknoten wie bei der radikalen Neck-Dissektion entfernt, aber wenigstens eine der nichtlymphatischen Strukturen erhalten. Als selektive Neck-Dissektion werden alle Dissektionen bezeichnet, bei denen die Lymphknotengruppen 1-7 bzw. Level I-V einer Seite nicht komplett entfernt werden, vielmehr bestimmte Lymphknotengruppen bzw. Level erhalten bleiben. Die häufigsten Subtypen selektiver Neck-Dissektionen sind: Supraomohyoidale Neck-Dissektion Entfernung der Lymphknotengruppe 1 4 bzw. der Level I III Postero-laterale Neck-Dissektion Entfernung der Lymphknotengruppe 3 7 bzw. der Level II V Laterale Neck-Dissektion Entfernung der Lymphknotengruppe 3 5 bzw. der Level II IV Nur selten wird eine erweiterte radikale Neck-Dissektion vorgenommen. Hierbei werden entweder weitere regionäre Lymphknotengruppen (z.b. parapharyngeale Lymphknoten) oder nichtregionäre Lymphknoten (z.b. obere mediastinale Lymphknoten) oder sonstige nichtlymphatische Strukturen (z.b. A.carotis, N.hypoglossus, N.vagus, M.paraspinalis) mitentfernt. Die Möglichkeiten einer Sentinel-Node-Biopsie bei Kopf- und Halstumoren sind derzeit noch keineswegs definitiv abzuschätzen (Lit-Überblick siehe [2, 35, 38]). Für etwaige diesbezügliche Studien sind entsprechende Items in dieser Dokumentation verfügbar. Befunde an Sentinel-Node-Biopsien werden durch den Zusatzt (sn) zur pn-kategorie gekennzeichnet [42]. S29 Klinische R-Klassifikation Bei der klinischen R-Klassifikation ist zu beachten, daß sowohl die Primärtumorregion (lokal) als auch die Lymphknotenregion (regionär) sowie etwaige Fernmetastasen ausschlaggebend sind. Konnten beispielsweise der Primärtumor vollständig reseziert, nicht jedoch alle klinisch manifesten Lymphknoten entfernt werden, so ist diese Situation als Residualtumor zu verschlüsseln. S30 Nachblutung Als Nachblutung werden Blutungen dokumentiert, die kreislaufwirksam sind oder eine Bluttransfusion oder eine operative Revision erforderlich machen.

23 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.38 S31 ptnm-klassifikation und pathologisches Stadium Die Definitionen für die pt- und pn-kategorien in der derzeitigen 6. Auflage unterscheiden sich lediglich von der 5. Auflage dadurch, dass die jetzigen Kategorien pt4a und pt4b früher als pt4 zusammengefasst waren. Allerdings ergeben sich insofern Unterschiede zwischen beiden Auflagen, als für die Bestimmung der pt- und pn-kategorien unterschiedliche Kriterien gelten. Dies betrifft 1) die Einstufung von vom Primärtumor getrennten Tumorknötchen im Fettgewebe des Lymphabflussgebietes ohne nachweisbare Reste eines Lymphknotens und 2) die Bestimmung der Tumorausbreitung nach vorangegangener neoadjuvanter Therapie. Eine vom Primärtumor getrenntes Tumorknötchen im Fettgewebe des Lymphabflussgebietes ohne nachweisbare Reste eines Lymphknotens wurde nach der 5. Auflage von TNM dann als regionäre Lymphknotenmetastase klassifiziert, wenn es über 3 mm groß ist [40]; nach der 6. Auflage von TNM [42] wird ein solches Knötchen ungeachtet der Größe als regionäre Lymphknotenmetastase klassifiziert, wenn es die Form und glatte Kontur eines Lymphknotens aufweist. Für die Bestimmung der Tumorausbreitung nach vorangegangener neoadjuvanter Therapie wurde in der 5. Auflage von TNM sowohl vitaler als auch regressierter Tumor (Narben, fibrotische Areale, Granulationsgewebe, Schleimseen etc.) berücksichtigt, nach der 6. Auflage jedoch ausschließlich vitales Tumorgewebe. Unabhängig davon soll aber die Ausdehnung des regressierten Tumors (als Hinweis auf die prätherapeutische Tumorausdehnung) dokumentiert werden. S32 Standardisierte Einbettung der Lymphknoten Nach den Vorschlägen der Referenzpathologie des DÖSAK sollte die Einbettung der Lymphknoten wie folgt vorgenommen werden: Lymphknoten < 0,5 cm: komplette Einbettung Lymphknoten 0,5-1 cm: Halbierung, Einbettung beider Hälften Lymphknoten > 1 cm: Einbettung in 3 Teilen: je 1 Teil von den Rändern, ein weiterer Teil aus dem Zentrum; dabei ist darauf zu achten, daß beim Anschneiden nicht unmittelbar gegenüberliegende Ebenen erfasst werden S33 ptpn-klassifikation des Mundhöhlenkarzinoms nach DÖSAK-Vorschlag Nach dem DÖSAK-Vorschlag [19] folgt die pt-klassifikation den Definitionen der T-Klassifikation (siehe S 16). Die pn-klassifikation beruht jedoch im Gegensatz zur klinischen N-Klassifikation ausschließlich auf der Zahl befallener Lymphknoten: pn1 pn2a pn2b pn2c pn3 Ein regionärer Lymphknoten befallen Zwei regionäre Lympknoten befallen Drei regionäre Lymphknoten befallen Vier bis fünf regionäre Lympknoten befallen Sechs oder mehr regionäre Lymphknoten befallen Die prognostische Bedeutung der Zahl befallener regionärer Lymphknoten wurde mehrfach auch bei Kopf- und Halstumoren aufgezeigt [12, 13, 29, 39]. Problematisch bleibt allerdings die Zuordnung bei den Fällen mit Lymphknotenkonglomeraten, da hier die Bestimmung der Zahl befallener Lymphknoten oft subjektiv ist.

24 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.39 Abbildung 10.3: Bestimmung der Tumordicke und der Infiltrationstiefe S34 Maximale Tumordicke (in mm) / Infiltrationstiefe (in mm) Der exophytische und endophytische Anteil des Tumors soll als Senkrechte zur Oberfläche makroskopisch gemessen werden (s. Abb. 10.3). Die bestimmte Infiltrationstiefe des Tumors soll lediglich den infiltrativen Anteil des Tumors erfassen (s. Abb. 10.3). Der exophytische Anteil wird also nicht mitgerechnet. Bei nichtexophytischen Tumoren entspricht die Tumordicke der Infiltrationstiefe. Die zusätzliche Angabe zur Infiltrationstiefe entfällt dann. S35 Histologische Befunde an der Invasionsfront Das Invasionsmuster ist mit der Häufigkeit der Metastasierung und damit dem Tumorstadium korreliert [16, 17, 37]. Die Klassifikation erfolgt nach den Vorschlägen des DÖSAK [18], die weitgehend der Einteilung von Yamamoto et al. [47] entsprechen, in 4 Gruppen (s. Abb. 10.4). Abbildung 10.4: Invasionsmuster Gruppe 1 ist gekennzeichnet durch eine geschlossene Tumorfront. Gruppe 2 ist gekennzeichnet durch das Vorkommen von plumpen Tumorzapfen. Zur Gruppe 3 wird der Tumor

25 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.40 gezählt, wenn an der Tumorfront verzweigte Tumorzapfen infiltrieren. Wenn ein diffuses disseminiertes Invasionsmuster vorherrscht, ist der Tumor der Gruppe 4 zuzuordnen. In Zweifelsfällen soll die ungünstigere Ausprägung angenommen werden. Die lymphozytäre Reaktion soll die peritumorale Dichte des lymphozytären Infiltrats widerspiegeln. Hierbei werden drei Qualitäten unterschieden: 0 keine lymphozytäre Reaktion 1 geringe lymphozytäre Reaktion 2 mittelgradige und starke lymphozytäre Reaktion S36 Veneninvasion Eine sog. Haemangiosis carcinomatosa wird unter der Rubrik Veneninvasion (V-Klassifikation) erfasst. S37 Desmoplastische Reaktion Zur Beurteilung der desmoplastischen Reaktion wird der flächenhafte Bindegewebsanteil im Tumor an Hand der histologischen Schnitte als geschätzte Größe in Prozenten angegeben. Dabei ist der Gesamteindruck des Präparates nach Durchsicht mehrerer Gesichtsfelder maßgebend. S38 Zusätzliche Angaben bei Plattenepithelkarzinomen Beim Carcinoma in situ und bei anderen invasiven Karzinomen als Plattenepithelkarzinomen entfällt dieses Item. Die Bezeichnung mikroinvasives Karzinom wird verwendet für Plattenepithelkarzinome, bei denen das invasive Wachstum in Form von vereinzelten Ausläufern oder umschriebenen Herden auf das Gebiet unmittelbar unter der Basalmembran begrenzt ist [28]. Es entspricht der minimalen Stromainvasion bei Karzinomen der Zervix uteri, und die dort gebräuchliche klarere Definition kann auch an dieser Lokalisation angewandt werden: Infiltration am histologischen Schnitt nur mikroskopisch, nicht aber schon makroskopisch erkennbar; dementsprechend ist eine Messung von Flächenausdehnung und Tiefeninvasion nur am histologischen Schnitt möglich. S39 Histologisches Regressionsgrading Für das Regressionsgrading nach vorangegangener neoadjuvanter Therapie wird ein Vorgehen nach Braun et al. [5] empfohlen. Tumorzellen werden als vital bezeichnet, wenn sie die Kernmembran klar erkennen lassen und Nukleolen scharf begrenzt sind. Nicht immer lassen sich nach neoadjuvanter Therapie Tumor- und Stromazellen eindeutig unterscheiden. Für solche Zweifelsfälle sind immunhistochemische Untersuchungen nützlich. Die Regressionsgrade sind wie folgt definiert: Grad I Grad II Grad III Grad IV komplett devitalisierter Tumor bis maximal 5 % vitales Tumorgewebe > 5 bis 50 % vitales Tumorgewebe > 50 % vitales Tumorgewebe S40 Schnitt durch Tumorgewebe Bei lokalen Exzisionen können Nachresektionen erforderlich werden, weil der Sicherheitsabstand zwischen Tumor und Resektionsrand zu gering ist oder weil bei der ersten Exzision durch Tumor geschnitten wurde. Ebenso kann bei weit fortgeschrittenen Tumoren zunächst durch Tumor geschnitten werden und die komplette Tumorentfernung erst durch Mitentfernung benachbarter Strukturen (Operationserweiterung in mehreren Teilen) erzielt werden.

26 10. KOPF- UND HALSTUMOREN I. C10.41 S41 Begleitende Läsionen Dysplasie und Carcinoma in situ sind nach der 2. Auflage der WHO-Klassifikation [28] wie folgt definiert: Dysplasie: Präkanzeröse Läsion des Plattenepithels, gekennzeichnet durch zelluläre Atypien und Verlust der normalen Reifung und Schichtung, wobei noch nicht die Charakteristika des Carcinoma in situ erreicht werden. Die Dysplasie wird in 3 Grade unterteilt: geringgradige, mäßiggradige und schwere Dysplasie. Die geringgradige Dysplasie ist gekennzeichnet durch insgesamt geringe Kernatypien, die am stärksten im basalen Drittel des Epithels zu sehen und in den oberen Lagen des Epithels höchstens minimal sind. Hier sind Reifung und Schichtung klar erhalten; nur wenige Mitosen in den parabasalen Lagen, keine atypischen Mitosen; Bei der mäßiggradigen Dysplasie erkennt man ausgeprägte Kernabnormalitäten mit deutlichen Nukleolen, wobei die Veränderung am deutlichsten in den basalen zwei Dritteln des Epithels sichtbar ist. Im oberen Drittel des Epithels können mäßiggradige Kernabnormalitäten vorhanden sein, aber Reifung und Schichtung sind deutlich ausgeprägt; Mitosen in den parabasalen und intermediären Lagen, keine atypischen Mitosen; Die schwere Dysplasie zeigt ausgeprägte Kernabnormalitäten und Verlust der Reifung in mehr als zwei Dritteln des Epithels, aber in den oberen Lagen ist noch Schichtung erkennbar. Ausgeprägte Kernpolymorphie (z.t. bizarre Kerne), zumindest stellenweise sehr deutliche Nukleolen, andernorts dichte hyperchromatische Kerne, Mitosen bis in die oberen Epithellagen; auch atypische Mitosen können vorhanden sein. Für die Unterscheidung gegenüber dem Carcinoma in situ ist das Vorhandensein einer gewissen Reifung und Schichtung in den oberflächlichsten Epithellagen wesentlich. Carcinoma in situ: Veränderung, die in voller Epitheldicke die zellulären Kennzeichen des Karzinoms zeigt, aber nirgends Invasion des Stromas erkennen lässt. An manchen Institutionen wird die von der WHO [28] empfohlene Unterscheidung zwischen schwerer Dysplasie und Carcinoma in situ nicht durchgeführt. Für diese Institutionen ist die Kategorie Schwere Dysplasie/Ca in situ vorgesehen. S42 Histologische Befunde an den definitiven Resektionsrändern Bei Vornahme von Nachexzisionen sind jene Resektionsränder definitiv, die bei den jeweils letzten Nachresektionen am weitesten vom Tumor entfernt liegen. Dabei ist anzugeben, ob an diesen definitiven Resektionsrändern eine In-situ-Komponente festzustellen ist oder ob auch invasiver Tumor bis an den Resektionsrand heranreicht. Falls eine entsprechende topographische Orientierung durch mangelnde Kennzeichnung der Nachresektionen nicht möglich ist, wird die Notation U (Unbestimmbar) verwendet. S43 Minimaler Sicherheitsabstand Eine Bestimmung ist bei Entfernung des Tumors in mehreren Teilen (z.b. zuerst Tumorentfernung unradikal oder mit engem Sicherheitsabstand, anschließend Nachexzision) nur dann möglich, wenn die Nachexzisionen in ihrer Topographie vom Operateur exakt bezeichnet werden. Falls dies nicht gegeben ist, wird die Notation UU (Unbestimmbar) verwendet.