Vertrag. nach 127 Abs. 2 SGB V über die Versorgung mit Stomaartikeln. zwischen

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1 Vertrag nach 127 Abs. 2 SGB V über die Versorgung mit Stomaartikeln zwischen AOK NORDWEST Die Gesundheitskasse. Kopenhagener Straße Dortmund - nachfolgend AOK NW genannt - und xxx - nachfolgend Vertragspartner genannt - Seite 1 von 11

2 Inhaltsverzeichnis 1 Gegenstand des Vertrages Leistungsvoraussetzungen Grundsätze der Leistungserbringung Vergütung Rechnungslegung In-Kraft-Treten, Kündigung Salvatorische Klausel... 6 Anlage 1 Beratungsstandards... 7 Anlage 2 Preisvereinbarung... 8 Anlage 3 Versicherteninformation zur Stomaversorgung Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird im Vertrag auf die gleichzeitige Verwendung weiblicher und männlicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personen- und Funktionsbezeichnungen gelten jeweils in weiblicher und männlicher Form. Seite 2 von 11

3 1 Gegenstand des Vertrages (1) Dieser Vertrag ergänzt den bestehenden Rahmenvertrag nach 127 Abs. 2 SGB V über die Versorgung mit Hilfsmitteln. Die Regelungen des Rahmenvertrages gelten auch für die Hilfsmittelversorgungen, die sich aus diesem Vertrag ergeben. Sollte dieser Vertrag vom Rahmenvertrag abweichende Regelungen enthalten, kommen vorrangig die Regelungen dieses Vertrages in Bezug auf die hier vereinbarten Hilfsmittel zur Anwendung. (2) Dieser Vertrag regelt die aufzahlungsfreie Versorgung der Versicherten der AOK NW mit Hilfsmitteln und Verbandstoffen, die für die Stomaversorgung im Rahmen der Produktgruppe 29 sowie bei der Urostomie der Produktgruppe 15 (im Folgenden: Stomaartikel) des Hilfsmittelverzeichnisses in der jeweils gültigen Fassung benötigt werden, einschließlich aller damit zusammenhängenden Dienst- und Serviceleistungen auf Basis einer Vergütung nach Einzelpreisen. Dies gilt auch für die Versorgung mit Stoma-Bandagen der Produktart des Hilfsmittelverzeichnisses. Mit der durch diesen Vertrag vereinbarten Versorgungsqualität soll die Vermeidung von Komplikationen, die Integration der Stomaträger in die Gesellschaft und deren Zufriedenheit (Lebensqualität) mit der Versorgung erreicht werden. (3) Eine Vereinbarung der AOK NW nach 127 Abs. 1 SGB V hat in jedem Fall Vorrang gegenüber dem vorliegenden Vertrag. Gegenstand dieses Vertrages sind daher nur Hilfsmittel, die nicht Gegenstand einer Vereinbarung der AOK NW nach 127 Abs. 1 SGB V sind. Für Hilfsmittel, über die die AOK NW eine Vereinbarung nach 127 Abs. 1 SGB V abgeschlossen hat bzw. künftig abschließt, verliert der vorliegende Vertrag für die Laufzeit der Vereinbarung nach 127 Abs. 1 SGB V seine Gültigkeit. Sofern ein Vertrag nach 127 Abs. 1 SGB V nur auf bestimmte Losgebiete begrenzt ist, gilt die vorgenannte Regelung demzufolge auch nur für diese Gebiete. Die AOK NW informiert die betroffenen Vertragspartner über die Hilfsmittel, für die Ausschreibungsverträge geschlossen worden sind. (4) Die Anlagen 1-3 sind Bestandteile des Vertrages. (5) Die Anlage 3 kann in ihrem Layout von der im Vertrag abgebildeten Variante abweichen. Die vorgegebenen Inhalte müssen jedoch mindestens enthalten sein; inhaltliche Änderungen sind nicht zulässig. 2 Leistungsvoraussetzungen (1) Um eine qualitativ hochwertige, fach- und funktionsgerechte Versorgung der Versicherten der AOK NW mit den nach diesem Vertrag zum Einsatz kommenden Hilfsmitteln sicherzustellen, hat der Vertragspartner bei Unterzeichnung des Vertrages bzw. Übersendung der Beitrittserklärung durch geeignete Unterlagen schriftlich nachzuweisen, dass die Voraussetzungen nach 126 SGB V unter Berücksichtigung der Empfehlungen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen nach 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V in der jeweils gültigen Fassung erfüllt sind. (2) Der Vertragspartner ist verpflichtet, die mit den Leistungen dieses Vertrages betrauten Mitarbeiter durch regelmäßige, mindestens einmal jährliche, fachspezifische Fortbildungsbzw. Schulungsmaßnahmen stets auf dem neuesten Stand im jeweiligen Arbeitsgebiet zu halten. Entsprechende Nachweise sind der AOK NW auf Verlangen vorzulegen. (3) Die Auslieferung der Stomaartikel ohne Beratungsbedarf kann durch beauftragte Dritte erfolgen. Die Anforderungen an das Fachpersonal finden auf diesen Teil der Leistungserbringung keine Anwendung. Seite 3 von 11

4 3 Grundsätze der Leistungserbringung (1) Es dürfen vom Vertragspartner keine Versorgungsfälle abgelehnt werden; eine Risikoselektion ist ausgeschlossen. (2) Für alle in diesem Vertrag geregelten Hilfsmittel ist eine vorherige Genehmigung durch die AOK NW bei Erstversorgungen, bei Wechsel des Leistungserbringers, bei Änderungen im Versorgungsumfang, die einen Mehrbedarf nach sich ziehen oder bei der Versorgung mit einer Stoma-Bandage erforderlich. Hierfür ist ein Kostenvoranschlag zusammen mit der Originalverordnung einzureichen. Gleiches gilt bei Ablauf eines erteilten Genehmigungszeitraumes, sowie grundsätzlich nach Ablauf von 12 Monaten nach Genehmigung. (3) Für Versorgungen, für die vor Inkrafttreten dieses Vertrages bereits eine Genehmigung erteilt wurde, ist nach Ablauf des Genehmigungszeitraums, spätestens nach Ablauf von 12 Monaten eine neue Originalverordnung und ein Kostenvoranschlag einzureichen. (4) Der Antrag auf Genehmigung enthält mindestens Angaben über - die zu versorgende Stomaart, - den exakten Versorgungszeitraum (z.b. Monatsbedarf), - die notwendigen Produkte jeweils mit Angabe der 10 stelligen Hilfsmittelpositionsnummer, - die Mengenangabe je Produkt (bezogen auf den Versorgungszeitraum), - den einbehaltenen Zuzahlungsbetrag, - und soweit möglich, auch den geplanten Termin der Rückverlegung. (5) Die Erstellung des Kostenvoranschlages erfolgt kostenfrei. (6) Der Vertragspartner hat die Beratungsstandards gemäß Anlage 1 zu erfüllen. (7) Der Vertragspartner informiert den Versicherten über den Versorgungsablauf. Hierzu übergibt der Vertragspartner dem Versicherten bei der Erstversorgung die Versicherteninformation gemäß der Anlage 3. Der Vertragspartner hat im Zweifelsfall den Nachweis zu erbringen, dass dem Versicherten die Information ausgehändigt wurde. (8) Zu Beginn der Versorgung und bei Bedarf während der laufenden Versorgung stellt der Vertragspartner den Versicherten der AOK NW mindestens zwei aufzahlungsfreie Versorgungsmöglichkeiten, gegebenenfalls von verschiedenen Herstellern, zu Testzwecken als Muster, kostenfrei zur Verfügung. (9) Der Vertragspartner hat den verordnenden Arzt und die AOK NW unverzüglich zu informieren, wenn die Versorgung des Versicherten nicht mehr sichergestellt ist. (10) Der Versicherte oder die betreuende Person hat den einwandfreien Zustand und den ordnungsgemäßen Empfang des Hilfsmittels zu bestätigen. Als Empfangsbestätigung gilt auch der Nachweis für die Lieferung durch Logistikunternehmen, die vom Empfänger unterzeichnete Rückseite der Verordnung (Muster 16) oder der Lieferschein mit schriftlicher Quittierung des Empfängers. Bestätigungen im Voraus oder nachträglich sind nicht zulässig. Der Vertragspartner hat die Lieferscheine im Original bei sich aufzubewahren und auf Verlangen der AOK NW vorzulegen. (11) Die Produktlieferung ist auch auf dem Postweg zulässig, sofern der Versorgungsfall dies zulässt. Lieferumfang und -intervall sind nach Absprache mit dem Versicherten auf dessen räumliche Lagerungsmöglichkeiten abzustellen. Es ist eine neutrale Verpackung zu verwenden. Seite 4 von 11

5 (12) Bei einem Wechsel des Vertragspartners sind von dem neuen Vertragspartner noch beim Versicherten vorhandene Warenbestände vorrangig zu berücksichtigen und zu verbrauchen. Der neue Vertragspartner hat vor Beginn der Versorgung das Verfahren bezüglich des Wechsels mit dem Versicherten und dem bisherigen Vertragspartner abzustimmen. (13) Sofern unterschiedliche Auffassungen unter den Beteiligten zu Art oder Umfang der Versorgung bestehen, kann die AOK NW den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Klärung hinzuziehen. Auf der Grundlage des Ergebnisses des MDK ist die weitere Versorgung mit dem Vertragspartner abzustimmen. 4 Vergütung (1) Die Vergütung erfolgt für jeden anspruchsberechtigten Versicherten auf Basis von Einzelpreisen gemäß Anlage 2 des Vertrages. Voraussetzung ist, dass der Vertragspartner die Leistungen nach diesem Vertrag vollständig erbracht hat. (2) Der Vergütungsanspruch endet, wenn das Stoma zurückverlegt wird, die Mitgliedschaft bei der AOK NW endet oder der Versicherte verstirbt. (3) Wurden dem Versicherten der AOK NW vorab mehr Stomaartikel geliefert, als dieser z.b. aufgrund einer Stoma-Rückverlegung tatsächlich benötigte, kann die AOK NW die überzahlten Beträge zurückfordern. 5 Rechnungslegung Lieferungen sind frühestens nach Ablauf des jeweiligen Monats, für den die Lieferung erfolgt ist, abrechenbar. 6 In-Kraft-Treten, Kündigung (1) Dieser Vertrag tritt am in Kraft und gilt für alle ab diesem Zeitpunkt beginnenden oder bereits laufenden Versorgungen. Maßgeblich ist der Tag der Lieferung. (2) Der Vertrag kann mit einer Frist von 3 Monaten zum Monatsende, frühestens zum schriftlich gekündigt werden. (3) Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen der Schriftform. Dies gilt auch für einen etwaigen Verzicht auf das Schriftformerfordernis an sich. (4) Die Anlage 2 des Vertrages kann separat mit einer Frist von 3 Monaten zum Monatsende, erstmals zum schriftlich gekündigt werden, ohne dass dies den Vertrag selbst berührt. Seite 5 von 11

6 7 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden, so bleibt die Wirksamkeit des Vertrages im Übrigen davon unberührt. An die Stelle der unwirksamen Bestimmung tritt diejenige Bestimmung, die in rechtlich zulässiger Weise dem beidseits Gewollten am nächsten kommt. Ort, Datum Ort, Datum Vertragspartner AOK NORDWEST Die Gesundheitskasse. Seite 6 von 11

7 Zum Vertrag über die Versorgung mit Stomaartikeln Anlage 1 Beratungsstandards Der Vertragspartner ist verpflichtet, den Versicherten bzw. die Betreuungsperson umfassend entsprechend der medizinischen Indikation - unter Berücksichtigung der konkreten Versorgungssituation - zu beraten und zu versorgen sowie in die Anwendung mit den benötigten Stomaartikeln nach den Leitlinien der Fachgesellschaft Stoma, Kontinenz und Wunde e.v. einzuweisen. Es sind mindestens drei persönliche Beratungseinsätze in der beratungsintensiven Phase der ersten drei Monate nach der Krankenhausentlassung durchzuführen. Die folgenden Beratungseinsätze können auch telefonisch erfolgen, wenn der Versicherte von keinerlei Komplikationen berichtet. Der erste Beratungseinsatz muss innerhalb von spätestens drei Tagen nach der Entlassung aus dem stationären Bereich erfolgen. Auf Wunsch des Versicherten/Betreuers und mit Zustimmung des Krankenhauses beginnt die Beratung und Anleitung optional bereits im stationären Bereich. Auf Wunsch des Versicherten hat eine gleichgeschlechtliche Beratung zu erfolgen. Mindestens halbjährlich ist ein telefonisches Beratungsgespräch und alle 12 Monate nach der Erstversorgung ein persönliches Beratungsgespräch mit Stoma-Sicht-Kontrolle durchzuführen. Auf Wunsch des Versicherten ist umgehend ein entsprechender persönlicher Beratungseinsatz abzuleisten. Die Beratung ist gemäß 3 Abs. 9 Rahmenvertrag der AOK NW nach 127 Abs. 2 SGB V über die Versorgung mit Hilfsmitteln jeweils schriftlich zu dokumentieren. Darüber hinaus sind bei Bedarf und auf Wunsch des Versicherten weitere stomabezogene Dienstleistungen durch den Vertragspartner durchzuführen: Beratungen zur Ernährung, Aktivitäten des täglichen Lebens, Freizeit, Beruf ggf. unter Einbeziehung der Angehörigen Ggf. Beratung zur Irrigation Informationen über Selbsthilfegruppen Erneute Beratung, Überprüfung der Stomaversorgung und ggf. Anpassung sowie Anleitung zur Handhabung der zum Einsatz kommenden Produkte (ggf. unter Beteiligung des Pflegedienstes) Erforderliche Nachbetreuung des Versicherten nach der Rückverlegung des Stomas Bei temporären Stomaanlagen: Beratung über Kontinenz erhaltende Maßnahmen und ggf. Vermittlung der Kontakte zu entsprechenden Berufsgruppen (z.b. behandelnder Arzt, Physiotherapeut) Mit Einverständnis der Pflegedienstleitung eine Nachschulung der ambulanten Pflegekräfte des Pflegedienstes, die zur Ersteinweisung nicht anwesend sein konnten (bei Bedarf Beratung des Pflegedienstes hinsichtlich des Produkteinsatzes) Seite 7 von 11

8 Zum Vertrag über die Versorgung mit Stomaartikeln Anlage 2 Preisvereinbarung Diese Anlage regelt die Vergütung für die im Vertrag über die Stomaversorgung und in der Anlage 1 genannten Leistungen. Vertragsschlüssel (Angabe bei DTA nach 302 SGB V): (Versichertenbestand in Westfalen-Lippe) (Versichertenbestand in Schleswig-Holstein) Positionsnummer Bezeichnung Preis pro Stück Brutto in Euro Geschlossene Beutel Beutel für Basisplatte, auch mit Vlies und/oder Filter 1, Beutel mit Klebefläche oder Kleberand, auch mit Vlies und/oder 2,01 Filter Beutel mit Hautschutzring, auch mit Klebefläche oder 3,16 Kleberand, Vlies und/oder Filter Beutel mit gewölbtem Hautschutz, auch mit Klebefläche oder Kleberand, Vlies und/oder Filter 3, Ausstreifbeutel Beutel für Basisplatte zum Rasten, auch mit Vlies und/oder Filter und Verschluss Beutel mit Klebefläche oder Kleberand, auch mit Vlies und/oder Filter und Verschluss Beutel mit Hautschutzring, auch mit Klebefläche oder Kleberand, Vlies und/oder Filter und Verschluss Beutel mit gewölbtem Hautschutz, auch mit Klebefläche oder Kleberand, Vlies und/oder Filter und Verschluss Urostomiebeutel Beutel für Basisplatte, auch mit Vlies incl. Abflussventil/- adapter und Verschluss Beutel mit Klebefläche oder Kleberand, auch mit Vlies incl. Abflussventil/-adapter und Verschluss Beutel mit Hautschutzring, auch mit Klebefläche oder Kleberand und Vlies incl. Abflussventil/-adapter und Verschluss Beutel mit gewölbtem Hautschutz, auch mit Klebefläche oder Kleberand und Vlies incl. Abflussventil/-adapter und Verschluss 1,98 2,59 4,06 4,98 3,87 3,80 5,00 6, Stomakappen/Minibeutel Stomakappen incl. Filter 1, Minibeutel auch mit Vlies und/oder Filter 2, Basisplatten Basisplatten Größe 1 6, Basisplatten Größe 2 8, Basisplatten Größe 3 9,89 Seite 8 von 11

9 Positionsnummer Bezeichnung Preis pro Stück Brutto in Euro Basisplatten gewölbt Basisplatten Größe 1 9, Basisplatten Größe 2 10, Hautschutzplatten Hautschutzplatten Größe 1 4, Hautschutzplatten Größe 2 9, Hautschutzplatten Größe 3 15, Irrigatoren Manuell betriebene Irrigatoren 105, Elektrisch betriebene Irrigatoren AEK + MwSt.* Ersatzbeutel für Irrigatoren 2, Anus Praeter-Bandagen Anus Praeter-Bandagenset 45, Ersatzbeutel für Anus Praeter-Bandagen 0, Pflegemittel Hautschutzpasten/Ausgleichspasten 13, Hautschutzpulver/Puder AEK + MwSt.* Hautschutztücher/Schwämme/Reinigungskompressen AEK + MwSt.* Lotionen/Cremes AEK + MwSt.* Pflasterentferner AEK + MwSt.* Haftsprays/Haftmittel AEK + MwSt.* Zubehör Gürtel 7, Zusatzfilter 0, Hautschutzringe 1, Beutelüberzüge aus Vlies(nicht abrechenbar bei Beuteln mit 0,70 Vlies) Beutelüberzüge aus Textil 5, Stoma-Bandagen Stoma-Bandagen AEK + MwSt.* Urin-Beinbeutel Beinbeutel ohne Ablauf, unsteril Beinbeutel mit Ablauf, unsteril Beinbeutel ohne Ablauf, steril Beinbeutel mit Ablauf, steril Kinderbeutel, steril Sofern kein Festbetrag festgesetzt ist: AEK + MwSt.* Urin-Bettbeutel Bettbeutel ohne Ablauf, unsteril Sofern kein Festbetrag festgesetzt Bettbeutel mit Ablauf, unsteril Bettbeutel ohne Ablauf, steril ist: Bettbeutel mit Ablauf, steril AEK + MwSt.* Seite 9 von 11

10 Positionsnummer Bezeichnung Preis pro Stück Brutto in Euro Urinauffangbeutel für geschlossene Systeme Bettbeutel Sofern kein Festbetrag festgesetzt ist: AEK + MwSt.* * Apothekeneinkaufspreis gemäß der großen Deutschen Spezialitäten-Taxe (Lauer-Taxe) Die vereinbarten Vertragspreise sind Bruttopreise und verstehen sich inklusive der jeweils gültigen gesetzlichen Mehrwertsteuer, es sei denn, in der Preisübersicht ist etwas anderes ausgewiesen. Diese Preisvereinbarung kann unabhängig vom Vertrag mit einer Frist von 3 Monaten zum Monatsende, erstmals zum , schriftlich gekündigt werden. Seite 10 von 11

11 Zum Vertrag über die Versorgung mit Stomaartikeln Anlage 3 Vom Vertragspartner auszufüllen Versicherteninformation zur Stomaversorgung Der Vertragspartner stellt für Sie ab Ihre Versorgung mit Hilfsmitteln und Verbandstoffen zur Stomatherapie sicher. Deshalb sind die nachstehenden Hinweise wichtig für Sie: Der Vertragspartner stellt die Versorgung mit Hilfsmitteln und dem entsprechenden Zubehör für Ihr Enterostoma (künstlicher Darm- oder Blasenausgang) einschließlich aller Dienst- und Serviceleistungen sicher. Alle Hilfsmittel und Verbandstoffe, die Sie im Zusammenhang mit Ihrem Enterostoma benötigen, sind nur bei diesem Vertragspartner zu beziehen. Bitte wenden Sie sich ausschließlich an ihn, wenn Lieferungen von Zubehör und Verbrauchsmaterialien sowie sonstige Service- und Dienstleistungen notwendig werden. Bei einem von Ihnen durchgeführten Wechsel des Vertragspartners informieren Sie bitte umgehend Ihren bisherigen Vertragspartner. Werden innerhalb eines längeren Versorgungszeitraumes mehrere Vertragspartner von Ihnen zur Versorgung beauftragt, gehen die dadurch entstehenden Mehrkosten zu Ihren Lasten. Bei einem Wechsel des Vertragspartners ist vorhandene Ware des bisherigen Vertragspartners aufzubrauchen. Bitte informieren Sie den Ihren Vertragspartner unverzüglich über einen Wohnortwechsel oder Wechsel der Krankenkasse. Sie sind verpflichtet, den Vertragspartner oder die AOK NORDWEST über die Rückverlegung des Stomas unverzüglich zu informieren. Sie können so vermeiden, dass Ihnen die AOK NORDWEST die dadurch entstandenen Mehrkosten in Rechnung stellt. Der Vertragspartner ist zur Lieferung der genehmigten medizinisch notwendigen Stomaartikel unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes verpflichtet. Für Sie fallen abgesehen von der gesetzlichen Zuzahlung keine weiteren Kosten an. Bei Versorgungen, die das Maß des Notwendigen überschreiten, gehen die daraus resultierenden Mehrkosten zu Ihren Lasten. Die gesetzliche Zuzahlung beträgt 10 Prozent des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf. Diesen Zuzahlungsbetrag entrichten Sie direkt bei dem oben genannten Vertragspartner. Die gesetzliche Zuzahlung entfällt für Sie, wenn sie von davon befreit sind. Bitte informieren Sie Ihren Vertragspartner rechtzeitig (ca. 1 Woche im Voraus) über notwendige Lieferungen von Stomaartikeln. Bitte achten Sie auf die korrekte Lagerung der Ihnen gelieferten Artikel. Ihr Vertragspartner informiert Sie, sobald eine neue ärztliche Verordnung erforderlich ist. Seite 11 von 11