zentrale Alpha-2-adrenerge Agonisten: Clonidin und Dexmedetomidin

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1 zentrale Alpha-2-adrenerge Agonisten: Clonidin und Dexmedetomidin Alpha-2-Agonisten sind eine vielversprechende Gruppe von Pharmaka, sie vereinen wesentliche Wirkungen eines praktikablen Sedativums: Analgesie Anxiolyse Sedierung fehlende Atemdepression Kardioprotektion Clonidin (Catapresan ), Dexmedetomidin und Mivazerol (in Europa nicht zugelassen) sind zentrale α 2 - Agonisten, die klinisch von Bedeutung sind. Clonidin ist seit vielen Jahren als Antihypertensivum registriert, in den letzten Jahren hat die Wissenschaft, allen voran die Forscher aus Japan, ihr Augenmerk auf andere Wirkungen der Substanz gelenkt. Es gibt kaum ein Kompartiment des Körpers oder eine Fragestellung, die nicht in der Interaktion mit Clonidin untersucht worden ist. Die komplexe Kreislaufwirkung der Substanzen wird über eine zentrale Sympathikolyse und Vagusstimulation durch Angriff auf Bahnsysteme und Kerne des zentralen Sympathikus im Hirnstamm vermittelt. Die anxiolytische und ein Teil der analgetischen Wirkung dürfte auf eine Aktivitätshemmung am Locus coeruleus und nachgeschalteten Systemen (limbisches System, Hypothalamus, Cortex) zurückzuführen sein. Ausserdem existieren Bindungsstellen für α 2 -Agonisten im Bereich des Rückenmarks, die zur analgetischen Wirkung kontributieren und den Einsatz der Substanzen bei rückenmarksnahen Verfahren der Regionalanästhesie (I: neuropathischer Schmerz) rechtfertigen. Die beteiligten Rezeptoren sind in α 1 -Typen (Antagonist: Prazosin), α 2 -Typen (Antagonist: Yohimbin) und Imidazol-Typen subklassifiziert. Die α 2 -Agonisten binden mit unterschiedlicher Affinität an die α-rezeptortypen: Clonidin hat ein α 1 /α 2 -Selektivität von 1/200, Dexmedetomidin von 1/1600. Die klinische Konsequenz aus diesem Fakt sind mehr Nebenwirkungen bei Clonidin und eine initiale hypertensive Kreislaufreaktion, die durch die Stimulation der α 1 -Rezeptoren bewirkt wird. Clonidin bindet sehr lange am Rezeptor, Dexmedetomidin kurz, daher ist Dexmedetomidin als Medikament besser steuerbar als Clonidin. Mit Atipamezol existiert ein spezifischer α 2 - Antagonist (111), er ist jedoch für eine klinische Anwendung nicht verfügbar (118). Tabelle 19 : Wirkungen von Clonidin und Dexmedetomidin Erwünschte Wirkungen unerwünschte Wirkungen ZNS: Sedierung Benommenheit, Somnolenz,Energielosigkeit Anxiolyse Illusionen, Halluzinationen, Alpträume Analgesie Schmerzen der Glandula parotis Neuroprotektion Amnesie? awareness? Hämodynamik: Stabilisation Herzfrequenz Blutdruck Myokardialer O 2 -Bedarf Ischämieprotektion antiarrhythmische Wirkung Respiratorisches System: Bronchodilatation symptomatische Bradykardie, AV-Block, Sinusarrest initial: Blutdruck, Blutdruck Cardiac output Abschwächung der respiratorischen Antwort auf pco 2 GIT: Salivation/Sekretion Mundtrockenheit, Durst, Dysphagie: subjektiv störend Motilität Obstipation Übelkeit und Erbrechen verzögerte Magenentleerung (Nicht-Nüchternheit!)

2 Wasser/Elektrolyte : Diurese Schutz vor Hypokaliämie Harnretention Blut : Thrombozytenaggregation Risiko postoperativer Thromboembolien? intraoperativer Blutverlust? Auge : Tension Endokrinium : Hemmung der Freisetzung von Noradrenalin, Renin, Insulin, Verschlechterung einer diabet. Stoffwechsellage? ACTH. GH-RH (Somatoliberin), Hemmung der Lipolyse Muskulatur: Kältezittern/shivering opioidinduzierte Muskelrigidität Hypothermie Sedierung und Anxiolyse: Eine Sedierung durch Dexmedetomidin ist qualitativ von sedierenden Phänomenen anderer Pharmaka substantiell verschieden: trotz tiefer Sedierungseffekte können auch komplexe Aufgaben akkurat und fehlerfrei erledigt werden. Die Patienten erscheinen am Respirator sehr ruhig, sind aber äusserst kooperativ das hat in den USA enthusiastische Äusserungen des Intensivpflegepersonals hervorgerufen. Die Anxiolyse wird als profund beschrieben (102), sie sei mit einer Benzodiazepinprämedikation vergleichbar. Dexmedetomidin habe einen dosisabhängig amnestischen Effekt. Patienten, die eine Respiratortherapie hinter sich gebracht hatten und mit Dexmedetomidin sediert worden sind, kritisierten jedoch, diesen Zustand in sehr bewusster Weise erfahren zu haben und beschrieben ihn als unangenehm (122). Dies sei möglicherweise dosisassoziiert (118). Angelini et al. halten fest, dass Dexmedetomidin keinen amnestischen Effekt hätte und dass möglicherweise eine Kombination mit Benzodiazepinen erforderlich sei (124). In einer europäischen Multicenter-Studie über verzögertes Aufwachverhalten bei kardiochirurgischen und allgemeinchirurgischen Patienten wurde der Effekt von Dexmedetomidin positiv beurteilt, da der verlängerte sedierende Effekt von Dexmedetomidin zu einer Einsparung der Midazolamdosen von 80% und der Morphindosen von 50% geführt hat (122). Die Sedierung durch Clonidin wird als gering bewertet, sie erfolgt dosisabhängig. In Analogie zum o.g. Vergleich wird der anxiolytische Effekt von 5µg/kg Clonidin mit Midazolam (0,1 mg/kg ) verglichen (105), wenn man beide Minuten vor einem Eingriff verabreicht. Fazi et al. (107) beschreiben, dass nach oraler Prämedikation mit Clonidin 4µg/kg bei Kindern ein optimaler Sedierungseffekt erst nach Minuten erreicht wird; Midazolam 0,5mg/kg wird als stärker anxiolytisch beschrieben, durch Clonidin gelingt aber eine Einsparung von intraoperativen Sedativa und postoperativen Analgetika, die Rate an postoperativem Erbrechen wird vermindert (107). Beim Patienten am Respirator richtet sich die Dosis nach den Herzkreislaufeffekten, in der Prämedikation sind 2-5µg/kg üblich. Durch die sedierende Wirkung von Clonidin und Dexmedetomidin kann die Dosis anderer Sedativa um bis zu 45% eingespart werden, die MAC der volatilen Anästhetika vermindert sich um 40-70%. Clonidin hat sich in der Therapie des Alkoholentzugsdelirs sehr bewährt. Man geht davon aus, dass beim Alkoholiker die Anzahl der Opioidrezeptoren vermindert oder ihre Empfindlichkeit herabgesetzt ist. Unter Alkoholabstinenz kommt es zum plötzlichen Mangel morphinähnlicher Produkte des Intermediärstoffwechsels, die üblicherweise bei der Alkoholelimination entstehen. Dieser Mangel wird vom Körper mit einem enthemmten Noradrenalinsturm (73) beantwortet. Beim Opioidentzug ist Clonidin das Medikament der ersten Wahl. Im Rahmen der Entzugstherapie wurden unter hohen Dosen unerwünschte Wirkungen durch Clonidin beschrieben, die statistisch am 2. und 3. Behandlungstag den Gipfel ihrer Inzidenz ereichten: Mundtrockenheit, Schluckstörung, Benommenheit, Energielosigkeit., Schlafstörungen,

3 Alpträume und Halluzinationen (103). Es wäre würdig zu diskutieren, welcher Faktor das Auftreten dieser Phänomene eher beeinflusst: das Pharmakon oder der Grund für seine Anwendung? Wesentlich ist, dass Clonidin nicht antidelirant oder antiepileptisch wirkt, daher ist beim Alkoholentzug die Kombination mit einem Antipsychotikum und einem Benzodiazepin sinnvoll. Postoperative Exzitationsphänomene bei Kindern können durch intravenöses Clonidin (2µg/kg) supprimiert werden (116). Clonidin kann als alternative medikamentöse Therapie bei ADHD (attention-deficit/hyperactivity disorder) zum Einsatz kommen, da es die Noradrenalinfreisetzung hemmt (145). Da Kinder mit dieser Erkrankung der Gruppe der schwer zu sedierenden Menschen angehören, wäre die Substanz für die Prämedikation dieser Kinder vor Operationen gut geeignet. Einer Kombination von Methylphenidat (Ritalin ) + Clonidin ist mit Respekt zu begegnen, in der Literatur wurden bisher 4 Todesfälle publiziert (145). Eine Sedierung durch Clonidin dauert sicher mehr als 2 Stunden an und kann in der Tageschirurgie den Aufenthalt im Krankenhaus verlängern. Werden präoperativ niedrige Dosen (2µg/kg) von Clonidin i.v. appliziert, so resultiert keine postoperative Restsedierung (114). Analgesie: Clonidin und Dexmedetomidin wirken analgetisch. Sie verstärken und verlängern eine opioidvermittelte Analgesie. Sie sind geeignet, den Opioidbedarf um 40% zu reduzieren (73). In der Sedoanalgesie des kritisch Kranken kann durch gleichzeitige Verabreichung von α 2 -Agonisten und Opioiden Opioid eingespart werden, die Entwicklung einer Opioidtoleranz verzögert werden und die Entwöhnungsphase verkürzt werden (73). Der analgetische Effekt von Clonidin ist nicht durch Naloxon antagonisierbar, jedoch durch α 2 -Antagonisten, z.b. durch Phentolamin (15). Wird Dexmedetomidin präoperativ verabreicht, so verringert sich der intra- und postoperative Opioidbedarf (110). Scheinin et al. konnten durch intramuskuläre Injektion von Dexmedetomidin in einer Dosis von 2,5µg/kg eine Stunde vor nichtkardialen Eingriffen zeigen, dass der intaoperative Fentanylbedarf um 60% reduziert werden konnte (123). Clonidin unterdrückt dosisabhängig die Intensität des postoperativen Schmerzes: Dosen von 5µg/kg sind sehr effektiv hinsichtlich Analgesie, führen jedoch häufig zu behandlungswürdigen Kreislaufeffekten. Die optimale postoperative Dosis wird mit 3µg/kg angegeben, gefolgt von einer Dauerinfusion mit 0,3µg/kg/h (104). Orale Dosen von 4µg/kg bei Kindern Minuten vor Einleitung einer Narkose zur Tonsillektomie sind äquianalgetisch wie 3µg/kg Fentanyl intraoperativ, sind aber in 63% postoperativ anhaltend sedierend wirksam (versus 6% bei Fentanyl) (115). Beer et al. verglichen Midazolam 0,15mg/kg, Morphin 0,3mg/kg und Clonidin 1,5µg/kg bei Gesichtsoperationen in Lokalanästhesie und kommen zu dem Schluss, dass Clonidin die beste Prämediaktion für diese Eingriffe ist, da es analgetisch, anxiolytisch, antiemetisch wirkt und zu stabilen Kreislaufparametern führt (125). Kardiovaskuläre Wirkungen: Durch die Hemmung des zentralen Sympathikotonus und eine Vagusstimulation resultieren dosisabhängig eine Blutdrucksenkung und eine Reduktion der Herzfrequenz. Initial kann es durch Dexmedetomidin, eher aber durch Clonidin zu einer Stimulation von peripheren α 1 -Rezeptoren mit Vasokonstriktion und Hypertension kommen.anschließend tritt eine Vasodilatation mit Hypotonie auf. Bei bestehender Hypovolämie ist der blutdrucksenkende Effekt wesentlich stärker ausgeprägt (124). Falls der Blutdruckabfall kritisch ist, wird die Dosis des α 2 -Agonisten reduziert oder pausiert, die symptomatische Therapie erfolgt an der Intensivsation mit Volumen, dann mit Noradrenalin (108), sonst mit Volumen und Ephedrin (104). Bei gesunden freiwilligen Versuchspersonen kommt es durch Dexmedetomidin zu einem Abfall von Blutdruck und Herzfrequenz so wie zu einer dosisabhängigen Reduktion der Freisetzung von endogenen Katecholaminen. Bei einem gesunden Freiwilligen kam es ca. 3 Stunden nach intramuskulär verabreichten Dexmedetomidin zu einem symptomatischen Sinusarrest (111). Ein vasovagaler Kollaps und eine Sinusarrest kann sich trotz prophylaktischer Gabe von Glykopyrrolat ereignen (121). Bei

4 30% der Patienten, die intraoperativ Dexmedetomidin erhalten hatten, war auch noch 4 Stunden postoperativ der Blutdruck um 10-20% erniedrigt (123). Präoperativ verabreichtes Dexmedetomidin reduziert das Herzzeitvolumen und den myokardiale Sauerstoffverbrauch. In hohen Dosen wird die Durchblutung wie im Schock - zugunsten der vitalen Organen verschoben. α 2 -Agonisten führen zu einer Protektion des Myokards vor Ischämie bei bekannter koronarer Herzkrankheit oder bei Patienten mit kardialen Risikofaktoren (117), in dem sie die Herzfrequenz senken, den myokardialen Sauerstoffverbrauch senken, die Herzarbeit ökonomisieren und antiarrhythmisch wirken. Sie schützen vor einer präoperativen Hypokaliämie (113), die möglicherweise durch Stress ausgelöst wird (erhöhtes endogenes Adrenalin schleust extrazelluläres Kalium nach intrazellulär). Präoperativ verabreichtes orales Clonidin ( µg) stabilisiert den Kreislauf insofern, dass es Tachykardien und hypertensive Reaktionen auf chirurgische und nichtchirurgische stressanaloge Stimuli verhindern kann ohne signifikante Bradykardien zu verursachen (114, 117). Möglicherweise können durch Clonidintherapie und die daraus folgende Senkung des arteriellen Mitteldrucks perioperative Blutverluste reduziert werden (107). Respiratorische Wirkungen: Dexmedetomidin reduziert die respiratorische Antwort auf einen erhöhten Kohlendioxid-Partialdruck im Blut, führt aber nicht zu einer signifikanten Atemdepression oder zu einer Verminderung der Sauerstoffsättigung (108). Auch bei Verabreichung von Bolusdosen bleibt eine atemdepressive Wirkung aus. Die atemdepressive Wirkung der Opioide wird nicht verstärkt (73). Dexmedetomidin führt zu einer Dilatation der glatten Muskulatur der Bronchien (108). Auch nach Extubation kann die Therapie mit Dexmedetomidin fortgeführt werden. Die Schutz- und Abwehrreflexe bleiben dabei erhalten (118). antiemetische Wirksamkeit: Clonidin wirkt antiemetisch und verstärkt den antiemetischen Effekt von Propofol (106,114). Eine Dosis von 2µg/kg ist effektiv (114). Ein hoher Sympathikotonus und eine erhöhte Katecholaminfreisetzung könnten Übelkeit und Erbrechen antriggern (114). Übelkeit und Erbrechen ist eine typische Nebenwirkung, wenn man niedrig dosiertes Adrenalin an wache Patienten verabreicht. Clonidin wirkt hemmend auf Motiliät und Sekretion des Gastrointestinaltrakts (108). Mundtrockenheit und Durst sind subjektiv störende Faktoren. Die Transitzeit der Ingesta wird durch die α 2 -Agonisten verlängert, die Magenentleerung verzögert. Diese Effekte sind jedoch im Vergleich zu den Opioiden von marginaler Intensität (108). Reduktion von Muskelzittern: Clonidin und Dexmedetomidin werden erfolgreich gegen postoperatives Muskelzittern eingesetzt; eine Hypothermie kann die Folge sein, wenn der thermische Schwellenwert reduziert wird, der zum Muskelzittern führt. Dexmedetomidin minimiert ausserdem eine opioidinduzierte Muskelrigidität (121) Neuroprotektion: Dexmedetomidin kann als neuroprotektiv bezeichnet werden, da es den cerebralen Blutfluss vermindert. Weitere Hinweise hinsichtlich Neuroprotektion wurden in Tierversuchen gewonnen (73). Reboundphänomene: nach plötzlichem Absetzten einer hochdosierten Therapie mit Clonidin kann es zu Rebound-Phänomen der Kreislaufwirkung kommen (Hypertension + Tachykardie). Diese Phänomene sollen bei gleichzeitiger oder hochdosierter Betablockertherapie ausgeprägter (!) sein (15). Eine Clonidintherapie soll über 2-4 Tage ausgeschlichen werden, ein Betablocker soll einige Tage davor abgesetzt werden, wenn geplant ist, Clonidin zu beenden (15). Eine Rebound-Hypertonie kann mit Clonidin oder Phentolamin behandelt werden. Ökonomie: durch die einsparende Wirkung des Clonidin und Dexmedetomidin auf Opioide (40-60%), Sedativa (45-80%) und volatile Anästhetika (40-70%) entsteht ein beweisbarer deutlicher ökonomischer Vorteil durch eine Therapie mit α 2 -Agonisten (109).

5 Tabelle 20 : Indikationen und Dosierung von Clonidin Indikation Dosis anxiolytische Prämedikation p.o. 2-5µg/kg, min vor dem Eingriff (117) anxiolytische Prämedikation i.v. 2µg/kg + 9ml NaCl 0,9% 15 min vor Eingriff anxiolytische Prämedikation/Kinder p.o. 4µg/kg, 120 Minuten vor Eingriff (107) Prävention sevofluraninduzierter Agitation bei Kindern i.v. 2µg/kg + 5ml NaCl 0,9% nach Einleitung (116) postoperative Analgesie i.v. 3µg/kg i.v., dann 0,3µg/kg/h (104) Emesisprophylaxe i.v. 2µg/kg + 9ml NaCl 0,9% bei Einleitung (114) Supplementierung einer Allgemeinanästhesie i.v. 2-4µg/kg über 5 min (15) Entzugstherapie p.o. 0,1-0,3mg 3-4x tgl., bis 1,2mg (15,103) Entzugstherapie i.v. (ICU) µg/h (132, s.u.) hypertensive Krise i.v. 0,15-0,3mg über 5 min (15) Pharmakokinetik von Clonidin: Eliminations-HWZ : 7-12 Stunden, Bioverfügbarkeit 80% (117) Wirkungsbeginn: i.v.: <5 Minuten, p.o Minuten maximale Wirkung: i.v.: 30 Minuten (Hypotension), Minuten (Sedierung), p.o. 2-4 Stunden Wirkungsdauer: i.v. >4 Stunden, p.o. 8 Stunden (15) Clonidinperfusor für Intensivstation: 1,5mg Clonidin (10ml=10A) + 38ml NaCl 0,9% (1ml=31,25µg Clonidin) Flussrate 0,8-4ml/h - je nach Herzfrequenz, MAP und Sedierungsscore (Ramsey, Riker). Dosisreduktion im Alter. Ip Yam et al. (132) dosieren µg/h, maximal auch 180µg/h, das entspräche ca. 2-4ml/h, maximal 5,7ml/h. Die Dosis muss der Eliminationskinetik angepasst werden. Die wahrscheinlichste unerwünschte Wirkung ist eine arterielle Hypotension, sie ist geringfügig und leicht zu beherrschen, vor allem mit akkurater Intensivüberwachung (132). Kontraindikationen der α 2 -Agonisten: Hypovolämie, Zentralisation, Hypotension höhergradiger AV-Block Sick-Sinus-Syndrom Sinusbradykardie hypersensitiver Carotissinus Aortenstenose Dexmedetomidin (Precedex ; Abbott Labs, Abbott Park IL) Dexmedetomidin (Wirkungen: ab Seite ) ist in Europa nicht zugelassen, die parenterale Zubereitung von Clonidin (Catapresan ) ist hingegen in den USA nicht approbiert. (118). Die meisten klinischen Daten wurden im Zuge der postoperativen Intensivtherapie von Patienten nach aortocoronarem Bypass gewonnen. Dexmedetomidin wurde 1999 von der FDA für eine Anwendung unter 24 Stunden zur Sedierung erwachsener kritisch Kranker zugelassen (118). Dexmedetomidin ist ein hochselektiver α 2 -Agonist und das rechtsdrehende Isomer von Medetomidin, einem Narkosemittel, das schon lange in der Veterinärmedizin zur Beruhigung von Tieren verwendet wird. Dexmedetomidin hat eine herausragende Pharmakokinetik: Seine Distributions-HWZ liegt um 6 Minuten, die Eliminations-HWZ bei 2-2,5 Stunden (108). Die Clearence beträgt 39±10 Liter/Stunde. Die interindividuelle Variabilität ist gering, Alter und Geschlecht haben keinen Einfluss auf die Pharmakokinetik. Die Proteinbindung

6 beträgt 94%, die Elimination erfolgt hepatisch als Glukuronid (108). Aus diesen Daten folgt, dass Dexmedetomidin für eine intravenöse Titration gut steuerbar ist. Klinisch sind die Patienten am Respirator sehr ruhig, scheinen zu schlafen, sind aber leicht erweckbar und sehr kooperativ (108,118). Die kognitiven Leistungen sind vom Pharmakon unbeeinträchtigt. Das Ausmaß an Amnesie, das mit Dexmedetomidin erreicht wird, bleibt unklar (118). Die wesentlichen unerwünschten Wirkungen sind Hypotension, Hypertension, Übelkeit und Bradykardie (112). Die Therapie mit Dexmedetomidin beginnt mit einer loading dose von 6µg/kg/h. Wenn diese über 20 Minuten verabreicht wird, sind unerwünschte Kreislaufreaktionen selten (118). Dexmedetomidin ist nicht mit Toleranz assoziert, beeinträchtigt die Funktion der Leukozyten nicht und hat nur eine minimale Supression der adrenalen Steroidgenese zur Folge. Indikationen/Intensivmedizin: Sedierung kritisch Kranker, Respiratorentwöhnung, Entzugstherapie nach längerer Verabreichung von Bezodiazepinen und Opioiden auf Intensivstationen, Detoxifikation von Opioidabhängigen in Narkose, Alkohol- und Medikamentenentzug, Agitation bei nichtinvasiver Beatmung (CPAP, BIPAP,ASB über dichtsitzende Gesichtsmaske). Dosierung: loading-dose 6µg/kg/h für 20 Minuten, dann 0,2-0,7µg/kg/h nach Ramsey-score (73,122,124). Conscious Sedation: Wachkraniotomie (1 Fallbericht, 119), das Fehlen einer Atemdepression beim cortical mapping scheint ein wesentlicher Vorteil des Dexmedetomidin zu sein. Eine weitere sinnvolle Indikation könnte die Sedierung von rekonstruktiven Gefäßoperationen in Regionalanästhesie sein (Carotis-TEA, femoropoplitealer Bypass etc.), da hier ein Kollektiv mit kardialen Risikofaktoren von einer Sympathikolyse und dem Schutz vor Myokardischämie profitieren könnte (120). Mögliche sinnvolle Indikationen für α 2 -Agonisten in der Zukunft: Endoskopie: für schmerzhafte oder langwierige endoskopische Verfahren (ERCP, operative Colonoskopie etc.) wäre eine Prämedikation mit Clonidin oder eine Sedoanalgesie mit Dexmedetomidin möglicherweise aus mehreren Gründen sinnvoll: a) analgetische Wirkung b) Reduktion der gastrintestinalen Motilität und Sekretion c) Sedierung bei erhaltener Kooperation d) kardiale Stressreduktion (bei Endoskopien kommt es mit, aber auch ohne Sedierung zu Abfall der Sauerstoffsättigung, zu Blutdruckspitzen und tachykarden Phasen) e) Reduktion von Übelkeit und Brechreiz (stört Komfort und Untersuchung) f) keine Atemdepression wie bei den anderen Sedativa g) Anxiolyse Ophthalmologische Operationen in Lokalanästhesie: die meist hochbetagten Patienten haben häufig ein hohes kardiopulmonales Risikoprofil und disponieren zu paradoxen Reaktionen und zu Atemwegskomplikationen durch Sedativa. Dexmedetomidin reduziert den Augeninnendruck. Limitierend könnte die Existenz des okulovagalen Reflexes sein. Gefäßchirurgie in Regionalanästhesie: es findet sich ein Kollektiv mit hohem kardialen Risiko und (langzeitige) Operationen mit schlechtem Patientenkomfort. Bei Carotis-TEA wäre die neurologische Funktion durch Dexmedetomidin unbeeinträchtigt. Der reduzierte arterielle Mitteldruck könnte geringere operativen Blutverlusten zeitigen. Die selbe Argumentation wäre auf orthopädische Operationen in Regionalanästhesie anwendbar. Limitierend für eine kontinuieliche Sedierung mit Dexmedetomidin könnte die Dauer der Operationen sein, für kurze Eingriffe ist möglicherweise eine einmalige intramuskuläre Injektion eher angemessen: Bronchoskopie. Unbeeinträchtigte Atemfunktion, Bronchodilatation, Analgesie und Anxiolyse sprechen für α 2 -Agonisten. Literatur beim Verfasser