Demenz vom Alzheimertyp

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1 Kostenfreie zertifizierte Fortbildung im Gesundheitswesen Basiskurs für PTAs: Demenz vom Alzheimertyp Akkreditiert von der Bundesapothekerkammer Redaktionelle Leitung Kerstin Depmer CGC - Cramer-Gesundheits-Consulting GmbH Rathausplatz Eschborn redaktion@my-cme.de Ansprechpartner Technik Dennis Fenchel health&media GmbH Fraunhoferstraße Darmstadt

2 Basiskurs Demenz vom Alzheimertyp Unter dem Begriff Demenz werden Erkrankungen zusammengefasst, bei denen die Patienten allmählich ihre geistigen Fähigkeiten verlieren. Bei diesem Prozess gehen Funktionen des Gehirns verloren, die weit über das normale Maß des natürlichen Alterungsprozesses hinausgehen und eine ärztliche Behandlung notwendig machen. Die Patienten verlieren im Laufe der Erkrankung mehr und mehr ihr Denk- und Erinnerungsvermögen und sind zunehmend verwirrt. Dadurch finden sich die Betroffenen immer weniger im täglichen Leben zurecht und sind auf fremde Hilfe angewiesen. Primäre und sekundäre Demenz Eine Demenz kann durch einen langsamen, aber fortschreitenden und irreperablen Verlust von Nervenzellen im Gehirn verursacht werden. Dann spricht man von einer primären Demenz. Hierzu gehört die Alzheimer- Krankheit. Diese Erkrankungen sind nicht heilbar. Eine Demenz kann aber auch durch andere Grunderkrankungen ausgelöst werden, wie etwa Hirnverletzungen, Hirntumore, Hirnblutungen, Schlaganfälle, Schilddrüsenerkrankungen, Parkinson. Auch Medikamente, Alkoholmissbrauch oder Gifte können eine Demenz hervorrufen. In diesem Fall handelt es sich um eine sekundäre Demenz. Die Behandlung der Grunderkrankung kann in vielen Fällen auch zur Rückbildung der Demenzsymptome führen. Die Demenz vom Alzheimertyp, auch Morbus Alzheimer oder Alzheimer-Krankheit genannt, ist die häufigste Demenzerkrankung (70%) westlicher Industrienationen. Allein in Deutschland leiden etwa Menschen an der Alzheimerkrankheit, wobei jährlich neue Fälle hinzukommen. Das Risiko an der Alzheimerkrankheit zu erkranken steigt mit dem Alter. Während von den Jährigen jährlich im Durchschnitt 0,43% erkranken, sind es bei den über 80-Jährigen bereits 4-10%. Da unsere Gesellschaft immer älter wird, steigt auch die Zahl der Demenzerkrankungen in den kommenden Jahren deutlich an. So werden bis zum Jahr 2050 mehr als 2 Millionen Patienten erwartet (Bickel 2000; Dt. Alzheimer Gesellschaft; Demenzleitlinie 10/2003, Beginn 3-4 Jahre frühes Stadium mittleres Stadium spätes Stadium deutliche Symptome 6-8 Jahre Pflegebedürftigkeit Einweisung in Pflegeheim 9-12 Jahre Krankheitsbedingte Veränderungen im Gehirn Bei der Alzheimer-Krankheit handelt es sich um eine schleichende und fortschreitende Erkrankung, bei der im Gehirn informationsübertragende und speichernde Nervenzellen zugrunde gehen. Diese Verluste wurden mikroskopisch im Gehirn von verstorbenen Alzheimerpatienten nachgewiesen und sind unwiederbringlich. Das Gehirn schrumpft um bis zu 20%. Durch den Zellverlust entsteht ein Ungleichgewicht wichtiger Botenstoffe wie Acetylcholin und Glutamat. Acetylcholin wird wie andere Botenstoffe von Nervenzellen produziert und ausgeschüttet, um Signale von Nervenzelle zu Nervenzellle zu übertragen. Glutamat ist für Lern- und Gedächtnisvorgänge notwendig. Tod Quelle: Univers. München Alzheimer-bedingter Verlust von Gehirnmasse (re) im Vergleich zu einem Gesunden (li), Quelle: Alzheimer Forschung Initiative e.v. (Quelle: Zukunftsforum Demenz) Seite 2 von 6

3 Krankheitsursachen und Risikofaktoren Die Ursachen und Auslöser für den Verlust der Nervenzellen sind noch nicht vollständig geklärt. Vermutlich ist ein gestörter Proteinstoffwechsel im Gehirn für den Krankheitsprozess mitverantwortlich. Zu diesem Schluss kamen Wissenschaftler, da sie typische Protein- Ablagerungen in den erkrankten Gehirnarealen von verstorbenen Patienten fanden: Zum einen sind dies die fadenartigen Neurofibrillenbündel ( tangles, Alzheimer-Fibrillen) und die so genannten Alzheimer-Plaques (βa4-amyloid-plaques). Es ist eine Reihe von Risikofaktoren bekannt, welche die Entstehung einer Alzheimer-Krankheit vermutlich begünstigen: Genetische Veranlagung (Disposition) Fortschreitendes Alter Lebenswandel (Nikotin, Alkohol), Grunderkrankungen (Diabetes, Hypothyreose) Risikofaktoren im Bereich des Herz-Kreislaufsystems (= kardiovaskuläre Risikofaktoren) wie Bluthochdruck, erhöhter Cholesterinspiegel Vorerkrankungen des Gehirns (Schädel-Hirn-Verletzungen) Quelle: Alzheimer Forschung Initiative e.v. Veränderungen im Gehirn von Alzheimer-Patienten Quelle: Alzheimer Forschung Initiative e.v. Seite 3 von 6

4 Diagnose Eine frühe Diagnose ist häufig schwierig, da die Erkrankung schleichend beginnt und die Symptome anfangs wenig ausgeprägt sind. Manche Betroffene halten ihre Beschwerden auch für normale Alterungsprozesse. Außerdem überspielen oder verdrängen die Patienten ihre Probleme nicht selten aus Scham und Angst. Meist wird der Hausarzt der Patienten zuerst mit den Schwierigkeiten des Patienten konfrontiert. Er führt dann ein Gespräch mit dem Patienten und häufig auch mit den Angehörigen oder anderen Betreuungspersonen, denen die Veränderungen aufgefallen sind. Hier werden die Art der Probleme, ihre Dauer und Ausprägung genau erfragt. Der Arzt klärt anschließend ab, ob der Patient unter anderen Erkrankungen leidet, die solche Demenz-Symptome hervorrufen können. Um eine mögliche Grunderkrankung auszuschließen bzw. zu erkennen, die eine Demenz verursachen könnte, werden folgende Maßnahmen durchgeführt: körperliche Untersuchungen, bildgebende Verfahren (Computertomografie) sowie Laboruntersuchungen des Blutes und Urins. Weiterhin müssen mögliche psychiatrische Erkrankungen, die ebenfalls ähnliche Symptome verursachen können, ausgeschlossen werden. Um den Grad des Verlustes der Gehirnfunktionen ermitteln zu können, stehen spezielle Testverfahren mit ausgewählten Fragen zur Verfügung. Diagnoseschritte Ärztliches Gespräch (Anamnese) mit Patient und Angehörigen Körperliche Untersuchung (Blutdruck, EKG etc.) Labordiagnostik (Blutbild, Blutsenkung, Vit B12-Wert, Folsäure, Schilddrüsenwerte, Elektrolyte, Blutzucker, Urin, Fett- und Leberwerte) Psychiatrisch-neurologischer Status Psychometrischer Test Mini-Mental-Status-Test (MMST) Dem Tect TFDD Uhrzeit-Zeichnen Test Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL) Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung Bildgebende Verfahren (Computertomografie, EEG; ggfs. spezielle bildgebende Verfahren wie Kernspin, Single-Photon-Emissions-Computertomografie/ SPECT, Positronen-Emmisions-Tomografie/PET) Therapie Auch wenn die Alzheimer-Krankheit gegenwärtig noch nicht heilbar ist, so können die Symptome und der Krankheitsverlauf durch eine Behandlung zumindest vorübergehend verlangsamt oder aufgehalten werden. Eine Behandlung führt häufig zu einer verbesserten Lebensqualität der Patienten und zur Entlastung der pflegenden Angehörigen oder Betreuer. Daher ist eine frühe Diagnose außerordentlich wichtig. So kann etwa eine Heimeinweisung bis zu 2 Jahre aufgeschoben werden. Allerdings erhalten in Deutschland bisher nur etwa 20% aller Alzheimer-Patienten eine angemessene Behandlung. Im Mittelpunkt der Alzheimer-Therapie steht die medikamentöse Behandlung mit so genannten Antidementiva. Diese Behandlung wird von allgemeinen Maßnahmen (s.u.) begleitet. Die Therapie muss vom behandelnden Arzt auf die Schwere der Erkrankung und die jeweiligen Symptome des Patienten individuell abgestimmt sein. Außerdem muss die Behandlung regelmäßig auf Wirksamkeit und Verträglichkeit überprüft werden. Sofern das Urteilsvermögen des Patienten bereits beeinträchtigt ist, müssen die Angehörigen oder andere betreuende Personen die regelmäßige Einnahme der Medikamente sicherstellen. Die Therapie wird so lange fortgeführt, wie sie vertragen wird und zu einer Verlangsamung des Krankheitsfortschritts führt. Pharmakotherapie (gemäß aktueller Expertenempfehlung) 1. Antidementiva Acetylcholinesterasehemmer (Donepezil, Rivastigmin, Galantamin): Diese Medikamente werden bei einer leichten bis mittelgradigen Alzheimer-Krankheit eingesetzt. Sie gleichen den krankheitsbedingten Mangel des Botenstoffes Acetylcholin im Gehirn aus. Dadurch wird die beeinträchtigte Signalübertragung von Nervenzelle zu Nervenzelle verbessert. So kann der weitere Fortschritt der Symptome aufgehalten werden. NMDA-Rezeptorantagonist (Memantine) Memantine wird bei moderater bis schwerer Alzheimer- Krankheit von Experten empfohlen. Diese Substanz wirkt regulierend auf den gestörten Haushalt des Botenstoff Glutamat. Bei Alzheimer-Kranken werden bestimmte Nervenzellen übermäßig durch den Botenstoff Glutamat gereizt und können dadurch absterben. Diese übermäßige Anregung wird durch Memantine gedämpft. Auch dadurch können der Krankheitsfortschritt verlangsamt und die Symptome verbessert werden. 2. Psychopharmaka Viele Alzheimer-Patienten leiden neben den typischen Symptomen wie Gedächtnisverlust auch unter psychiatrischen Beschwerden. Hier sind z.b. Wahn, Halluzinationen sowie depressive Verstimmungen, (nächtlicher) Unruhe und Aggressivität zu nennen. Diese Probleme können durch Neuroleptika (Melperon, Pipamperon, Risperidon) bzw. Antidepressiva (Citalopram, Paroxetin, Sertralin, Moclobemid, Trazodon) behandelt werden. Seite 4 von 6

5 Allgemeine Maßnahmen Die Diagnose Alzheimer-Demenz ist für die Betroffenen und das Umfeld eine schwerwiegende und belastende Diagnose, die mit vielen Ängsten verbunden ist. Der Patient fürchtet sich vor dem zunehmenden Verfall seiner geistigen und körperlichen Fähigkeiten, vor der drohenden Abhängigkeit oder einer Heimeinweisung. Die Angehörigen belasten die Hilflosigkeit, mit der sie die Veränderungen eines nahe stehenden Menschen mit ansehen müssen. Außerdem müssen sie mit der wachsenden Belastung durch Pflege und Betreuung fertig werden. Daher sind regelmäßige Gespräche mit dem behandelnden Arzt und der Kontakt mit Selbsthilfegruppen oder speziellen Alzheimerorganisationen wichtig. Dort erhalten sie Informationen über die Erkrankung und ihre Therapiemöglichkeiten, Beratung, Unterstützung und Verständnis. Neben der medikamentösen Therapie können die Patienten auch durch zusätzliche allgemeine Maßnahmen unterstützt werden. Generell ist es wichtig, den Demenzkranken seinen aktuellen Fähigkeiten entsprechend zu betreuen. Durch die Begleittherapie werden noch bestehende Fähig- und Fertigkeiten trainiert. Dies kann zur Verbesserung der Lebensqualität und einem langen Erhalt der selbstständigen Lebensführung führen. So gewinnt nicht nur der Patient, sondern auch sein Umfeld kann entlastet werden. Begleittherapien: Ergotherapie Physiotherapie Verhaltenstherapie Logopädie Kunst-/Musiktherapie Memorytraining Selbsterhaltungstherapie u.a. Tipps für die Betreuung von DAT-Patienten: Einfache Sätze Geduld, Verständnis Ablenken statt diskutieren Ausreichend Trinken Einfache Regeln Klare Tagesstruktur Nicht über- und nicht unterfordern Weitere Tipps finden Sie unter Pharmakologische Aspekte 1. Acetylcholinesterasehemmer Bei Alzheimer-Kranken gehen Nervenzellen im Gehirn für immer zugrunde. Dadurch fehlen auch Botenstoffe (Acetycholin), die in den Nervenzellen produziert werden. Acetylcholinesterasehemmer blockieren das Enzym, das den Botenstoff Acetycholin abbaut, die Acetylcholinesterase. Dadurch wird der Abbau von Acetylcholin gehemmt und es stehen höhere Konzentrationen des Botenstoffes im Gehirn zur Verfügung. Galantamin steigert zusätzlich die Acetycholinfreisetzung aus nicht intakten Nervenzellen im Gehirn. Donepezil Aricept Galantamin Reminyl Rivastigmin Exelon Dosierung Warnhinweise /Kontraindikation (KI) Häufigste Nebenwirkungen (NW) Wirkstoff Handelsname Höchst- /Erhaltungsdosis: 10 mg/tag Keine gleichzeitige Gabe von Cholinomimetika Höchst- /Erhaltungsdosis: 16 bzw. 24 mg/tag Höchst- /Erhaltungsdosis: 2x 3 bzw. 6 mg/tag Unverträglichkeit/Überempfindlichkeit gegen Wirkstoff Schwangerschaft, Stillzeit Vorsicht bei Patienten mit Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (KI: aktive Geschwüre!) bzw. Patienten unter NSAR-Therapie sowie bei Asthma und anderen obstruktiven Lungenerkankungen und bei Patienten mit Neigung zu Krampfanfällen bzw. Harnstauung KI: Schwere Leberinsuffizienz; Galantamin: schwere Nieren-/Leberinsuffizienz, gleichzeitig vorliegende klinisch relevante Leber- und Niereninsuffizienz Vorsicht: Kardiovaskuläre Beschwerden Beschwerden im Magen- Darm-Trakt, Müdigkeit, Muskelkrämpfe, Schlaflosigkeit Beschwerden im Magen- Darm-Trakt, Verwirrtheit, Schwindel, Kopfschmerzen, Zittern, Erschöpfung, Somnolenz*, Gewichtsverlust Beschwerden im Magen- Darm-Trakt, Agitiertheit, Verwirrtheit, Schwindel, Kopfschmerzen, Zittern, Müdigkeit, Somnolenz*, Gewichtsverlust Wechselwirkungen (WW) WW möglich mit Muskelrelaxantien, Anticholinergika sowie Substanzen, welche die Herzfrequenz beeinflussen Mögliche Beeinflussung des Donepezil-/ Galantamin-Metabolismus durch Gabe von CYP3A4-/CYP2D6-Hemmern * Somnolenz: Benommenheit/Bewusstseinsstörung mit abnormer Schläfrigkeit Seite 5 von 6

6 2. NMDA-Antagonisten Durch den Nervenzellverlust im Gehirn von Alzheimer- Patienten werden außer Acetylcholin auch andere Botenstoffe beeinträchtigt. So ist der Botenstoff Glutamat übermäßig aktiv. Ziel des Behandlungsansatzes mit Memantine ist es, diese krankheitsbedingte Überaktivität des Botenstoffes Glutamat im Gehirn zu unterbinden. Eine derartige Glutamat-Überflutung ist u.a. für den Tod der Nervenzellen bei der Alzheimer-Krankheit mitverantwortlich. Der Wirkstoff Memantine blockiert kurzfristig den Rezeptor für Glutamat. So bleibt die normale Signalübertragung erhalten, während eine Überaktivierung unterbunden wird. Memantine verhindert so mögliche Funktionsstörungen der Nervenzellen. Wirkstoff Handelsname Dosierung Warnhinweise/Kontraindikation (KI) Häufigste Nebenwirkungen (NW) Wechselwirkungen (WW) Memantine Axura, Ebixa Höchst-/ Erhaltungsdosis: 20 mg/tag. Unverträglichkeit/ Überempfindlichkeit gegen Wirkstoff Für Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin- Clearance < 9 ml/min/1,73 m 2 ) ist die Gabe von Memantine nicht geeignet Schwangerschaft, Stillzeit Vorsicht bei Patienten mit Epilepsie Vermeiden von gleichzeitiger Einnahme von NMDA-Antagonisten (z.b. Amantadin, Ketamin) gleiches Rezeptorsystem! Engmaschige Überwachung von Patienten mit kürzlich zurückliegendem Myokardinfarkt, dekompensierter Herzinsuffizienz, unkontr. Hypertonie Unruhe, Halluzinationen, Verwirrtheit, Schwindel, Kopfschmerz, Müdigkeit Mögliche Verstärkung der Wirkung von Dopaminergika und Anticholinergika Mögliche Schwächung der Wirkung von Barbituraten, Neuroleptika WW möglich mit Baclofen, Dantrolen NMDA-Antagonisten Mögliche HCT (Hydrochlorothiazid)-Serumspiegelerhöhung bei gleichzeitiger Einnahme von HCT-haltigen Kombinationsarzneimitteln Literatur Nationale Versorgungsleitlinien: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; Diagnose und Therapie der Alzheimer-Demenz (AD) und der Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB), Auflage Empfehlungen zur Therapie der Demenz. Hrsg. Arzneimittelkommission der dt. Ärzteschaft. Arzneiverordnung in der Praxis 3. Auflage, Bickel, H.: Demenzen im höheren Lebensalter: Schätzungen des Vorkommens und der Versorgungskosten. In: Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie (2001) 34, S Selkoe, D.J.: Alzheimer s disease: genes, proteins and therapy. In: Physiol. Rev. (2001) 81, p Förstl, H.: Clinical issues in current drug therapy for dementia. In: Alzheimer Dis. Assoc. Disord. (2000) 14 Suppl. 1: S Förstl, H.: Demenzen. München: Elsevier Urban & Fischer Wallesch, C-W.: Demenzen. Stuttgart: Thieme Redaktionelle Leitung Kerstin Depmer CGC - Cramer-Gesundheits-Consulting GmbH Rathausplatz Eschborn redaktion@my-cme.de Seite 6 von 6