von: 1.4 Zuwendungsbereich nach Paragraph: SGB VIII Geldinstitut: Bankleitzahl:

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1 Landratsamt Erzgebirgskreis Referat Jugendhilfe Paulus-Jenisius-Straße Annaberg-Buchholz Antrag auf Gewährung einer Zuwendung auf Grundlage der Richtlinie zur Förderung anerkannter Träger der freien Jugendhilfe im Erzgebirgskreis (RiLi anerkannte Träger, Beschluss Nr. JHA 023/2009) 1 Maßnahme 1.1 Maßnahmebezeichnung: 1.2 Maßnahmestandort: (PLZ, Ort, Straße, Hausnummer) 1.3 Durchführungszeitraum im Kalenderjahr: von: bis: 1.4 Zuwendungsbereich nach Paragraph: SGB VIII 1.5 Auskunft erteilt: Herr/Frau: Telefon: Wurde im Vorjahr ein Antrag für o. g. Maßnahme gestellt? Wenn ja, bitte Aktenzeichen angeben: 2 Antragsteller 2.1 Name des Antragsstellers: ja nein Anschrift: (Straße) (PLZ, Ort) 2.2 Bankverbindung des Antragsstellers: Kontoinhaber: Kontonummer: Geldinstitut: Bankleitzahl: 2.3 Gehören Sie einen Spitzenverband an? Wenn ja, welchem: ja nein 2.4 Bitte legen Sie folgende Vereinsunterlagen bei: liegt vor beigefügt Anerkennungsnachweis als anerkannter Träger der freien Jugendhilfe Aktueller Vereinsregisterauszug und ggf. Unterschriftsvollmacht Aktuelle Satzung Aktuelle Bestätigung der Gemeinnützigkeit Ihres Vereins durch das Finanzamt Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? ja nein

2 3 Anlagen Folgende Anlagen sind dem Antrag weiterhin beizulegen: 3.1 Aktuelle und ausführliche Konzeption (Situation, Zielgruppe, Ziel, päd. Konzept, Methodik) 3.2 Kosten- und Finanzierungsplan (Anlage KFP) 3.3 Angaben zu den Fachkräften (Anlage FK) (Bitte je beantragte Fachkraft eine Anlage FK ausfüllen) 3.4 Stellenplan der Einrichtung/des Projektes (Anlage SP) 3.5.Personalkosten (Anlage P) 3.6 Honorarkosten (Anlage H) 3.7 Ausstattung, Kleinbauvorhaben, Kleinreparaturen (Anlage I) Bemerkungen der Bewilligungsbehörde Seite 2 4 Erkärungen des Antragsstellers 4.1 Der Antragsteller erklärt, dass mit o. g. Maßnahme noch nicht begonnen wurde und vor Bekanntgabe des Zuwendungsbescheides bzw. der Bewilligung des Antrages auf vorzeitigen Maßnahmebeginns nicht begonnen wird. (Der Antrag auf vorzeitigen Maßnahmebeginn ist formlos mit diesem Antrag einzureichen.) 4.2 Der Antragsteller erklärt, dass alle Angaben im Antrag, einschließlich in den Anlagen und Unterlagen vollständig und richtig sind. 4.3 Die oben aufgeführten Anlagen sind Bestandteil dieses Antrages. 4.4 Die Aufstellung des Kosten- und Finanzierungsplanes erfolgte nach den Grundsätzen einer sparsamen und wirtschaftlichen Haushaltsführung. Dieser ist bindend. Hinweis zur Zulässigkeit der Datenverarbeitung: Entsprechend 4 Abs. 1 Satz 2 des Gesetzes über Fördermitteldatenbanken im Freistaat Sachsen (SächsFöDaG) weisen wir Sie auf die Weiterverarbeitung der im Antrag und deren Anlagen formulierten personenbezogenen Daten hin... Ort, Datum Rechtsverbindliche Unterschrift/en und Stempel (bitte zusätzlich Name/n in Blockschrift)

3 Anlage FK Seite 1 1 Anlagen zur Fachkraft 1.1 Angaben zur Person Name: Vorname: Geburtsdatum: 1.2 Ausbildung ( ) o. g. Person hat einen sozialpädagogischen Abschluss als: ( ) Beglaubigte Kopie des Abschlusses liegt bei ( ) o. g. Person befindet sich in berufsbegleitender Ausbildung zum/zur: ( ) Aktuelle Immatrikulationsbescheinigung liegt bei ( ) o. g. Person hat eine für das Projekt relevante abgeschlossene Ausbildung als: ( ) Nachweise liegen bei ( ) o. g. Person hat sonstige für das Projekt relevante Zusatzqualifikation als: ( ) Nachweise liegen bei 2 Tätigkeitsbeschreibung 2.1 Tätigkeit lfd. Nr. Arbeitsvorgang Zeitanteil

4 Anlage FK Seite Fachkenntnisse Arbeits- erforderliche Fachkenntnisse Umfang der Kenntnistiefe vorgang z. B. Gesetze, Verordnungen... Fachkenntnisse lfd. Nr. voll -V Grundzüge -G teilweise -T Beherrschung d. Einzelvorschriften-B vertiefte Rechtskenntnisse -V 2.3 Sonstige Anforderungen lfd. Nr. Art der Begründung der sonstigen Anforderungen (z. B. selbstständige Leistungen, weil )

5 Anlage FK Seite 3 3 Entgeltgruppe 3.1 Vergütung nach TVöD Die gesamte ausgeübte Tätigkeit ist bewertet nach Entgeltgruppe: 3.2 Vergütung nach anderen Tarif Die gesamte ausgeübte Tätigkeit ist bewertet nach Entgeltgruppe: 4 Beschäftigungs- und Arbeitszeit 4.1 Dauer der Beschäftigung im Projekt tätig seit/ab: 4.2 Arbeitszeit Stunden/Woche: 5 Personalkostenberechnung von - bis Entgeltgruppe Tarifanpassung Grundentgelt leistungsorient. Entgelt (1/100) vermögenswirksame Leistungen Arbeitgeberanteile Altersversorgung KZVK Pflegeversicherung Rentenversicherung Arbeitslosenversicherung Krankenversicherung monatlicher Gesamtaufwand Anzahl der Monate Bruttovergütung + AGA gesamt Jahressonderzahlung incl. AGA Berufsgenossenschaft Gesamtbetrag Die Richtigkeit der Angaben wird bestätigt.... Ort, Datum... Stempel, rechtsverbindliche Unterschrift/en

6 Anlage P Personalkosten Nr. Personalstellen Eigenmittel Kreisangehör.- Landkreis Arbeits- Europäische sonst. Spenden Gesamt in der Maßnahme Stadt/ verwaltung Union Einnahmen Gemeinde Name der Fachkraft in EUR in EUR in EUR in EUR in EUR in EUR in EUR in EUR Summe der Deckungsmittel Übertrag Anlage KFP

7 Anlage KFP Kosten- und Finanzierungsplan Nr. Eigenmittel Kreisangehör.- Landkreis Arbeits- Europäische sonst. Spenden Gesamt Stadt/ verwaltung Union Einnahmen Gemeinde 1 Personalkosten (Übertrag Anlage P) in EUR in EUR in EUR in EUR in EUR in EUR in EUR in EUR 2 Sach- und Betriebskosten 2.1 Miete lt. Mietvertrag 2.2 Gas, Wasser, Strom 2.3 Reinigungsmaterial 2.4 Post- und Fernmeldegebühren 2.5 Büromaterial 2.6 Versicherungen, Gebühren 2.7 Reisekosten 2.8 Honorarkosten (Übertrag Anlage H) 2.9 Fachliteratur/Fortbildung 2.10 Öffentlichkeitsarbeit 2.11 pädagogisches Arbeitsmaterial 2.12 Geräte/Ausstattung (unter 410,00 ) (Übertrag Anlage I) 2.13 Sonstiges (Benennung d. Ausgabenart) Summe Summe Nr

8 Anlage I Geräte, Ausstattung, Kleinbauvorhaben, Kleinreparaturen Nr. Kostenposition Begründung Summe in EUR Gesamtsumme Übertrag Anlage KFP

9 Anlage H Honorarkosten Name der Honorarkraft Ausbildung Thematik der Honorartätigkeit Std. im Honorar Honorarkosten Durchführungs- pro Stunde gesamt zeitraum in EUR in EUR Gesamt Übertrag Anlage KFP

10 Anlage SP Stellenplan der Einrichtung: Träger Einrichtung/ Projekt ldf. Name/Vorname Qualifikation Std/ Januar Febr. März April Mai Juni Juli August Sept. Okt. Nov. Dez. Nr. (Berufsabschluss/ Zivi/ FSJ/ Prakt ) Woche

11 A u s z a h l u n g s a n t r a g Vordruck MA / RV Anschrift des Zuwendungsempfängers Landratsamt Erzgebirgskreis Referat Jugendhilfe Paulus-Jenisius-Straße Annaberg-Buchholz, den Telefon: Telefax: Zuwendungsbescheid vom: Aktenzeichen: für Rate/Abschlagszahlung Schlusszahlung 1 Anerkannte Gesamtkosten lt. Bescheid 2 Zuwendungsbetrag 3 Kostenanfall 3.1 Bisher bezahlte Rechnungen für die Maßnahme innerhalb des anerk. Gesamtkostenplanes 3.2 Vorliegende unbezahlte Rechnungen 3.3 Innerhalb der nächsten zwei Monaten zu erwartende Rechnungen 3.4 Summe 3.1 bis Auszahlung 4.1 Bisherige Auszahlung 4.2 Beantragte Auszahlung 5 Bankverbindung Der beantragte Auszahlungsbetrag soll auf folgendes Konto überwiesen werden: Kontonummer: Bankleitzahl: Institut: Kto.-Inhaber: 6 Rechtsbehelfsverzicht Vermerk der Bewilligungsbehörde Wir erkären uns mit dem Inhalt des Bescheides Bitte nicht ausfüllen! einverstanden und verzichten auf die Einlegung eines Rechtsbehelfs. Vertretbare Auszahlung (3.4x 2/I)-4.1 Anordnungsbetrag X Rechtsverbindliche Unterschrift(en)/Stempel X Rechtsverbindliche Unterschrift(en)/Stempel Bitte unterschreiben Sie Mittelabruf u. Rechtsbehelfsverzicht (x) separat!

12 Landratsamt Erzgebirgskreis Referat Jugendhilfe Paulus-Jenisius-Straße Annaberg-Buchholz Verwendungsnachweis zum Zuwendungsbescheid des Landratsamtes Erzgebirgskreis, Referat Jugendhilfe vom: Aktenzeichen: 1 Maßnahme 1.1 Maßnahmebezeichnung: 2 Zuwendungsempfänger 2.1 Name des Antragsstellers: Anschrift: (Straße) (PLZ,Ort) 2.2 Auskunft erteilt: Herr/Frau Telefon: 3 Sachbericht liegt bei ja nein 4 Zahlenmäßiger Nachweis 4.1 Einnahmen Nr g Antragsstellers Eigenmittel Öffentliche Mittel Europäische Union Bundesmittel Landesmittel Landkreis Kommune Drittmittel g (Spenden/Spons.) SOLL IST (lt. Zuwendungsbescheid) (lt. Abrechnung) in EUR in EUR Gesamtsumme Zuwendungsbescheide Dritter liegen als Kopie bei

13 4.2 Ausgaben Nr. 1 Personalkosten 1.1 Fachkraftförderung 1.2 weitere Beschäftigte 1.3 Praktikanten/Zivi/FSJ 1.4 Arbeitsverwaltung Summe Personalkosten SOLL (lt. Zuwendungsbescheid) in EUR IST (lt. Abrechnung) in EUR Anlage Personalkosten Fachkraft liegt bei Nr. 2 Sachkosten SOLL (lt. Zuwendungsbescheid) IST (lt. Abrechnung) in EUR in EUR Miete lt. Mietvertrag Gas, Wasser, Strom Reinigungsmaterial Post- u. Fernmeldegebühren Büromaterial Versicherungen/Gebühren Reisekosten Honorarkosten Fachliteratur/Fortbildung Öffentlichkeitsarbeit päd. Arbeitsmaterial Geräte/Ausstattung Sonstiges Summe Sachkosten Gesamtsumme PK - SK zahlenmäßige Nachweise liegen geordnet nach Kostenpositionen bei 5 Bestätigung Wir erklären, dass die Zuwendung bestimmungsgemäß verwendet und der Bewilligungszeitraum eingehalten wurde. Wir erklären, dass die genannten Zahlen mit den Belegen und Büchern übereinstimmen. Die Angaben in den Belegen sind sachlich und rechnerisch richtig. Die Ausgaben waren notwendig, es wurde nach den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit verfahren... Ort, Datum Rechtsverbindliche Unterschrift/en und Stempel (bitte zusätzlich Name/n in Blockschrift)

14 Anlage Personalkosten Arbeitnehmer: Entgeltgruppe: Geburtsdatum: Tarif: Familienstand: Bewilligungszeitraum: bis Arbeitgeberanteile Berufs- Jahres- monatl. Monat Bruttogehalt Pflege- Renten- Arbeitslosen- Kranken- U 1 U 2 genossen- sonderzahlung Gesamtversicherung versicherung versicherung versicherung schaft incl. AGA kosten in EUR in EUR in EUR in EUR in EUR in EUR in EUR in EUR in EUR in EUR Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Gesamtsumme Bestätigung: Die Richtigkeit der Angaben wird bestätigt... Ort, Datum Rechtsverbindliche Unterschrift/en und Stempel (bitte zusätzlich Name/n in Blockschrift)

15 Anlage zahlenmäßer Nachweis ( Bitte beachten Sie die Hinweise am Ende des Dokuments) Lfd Nr. Beleg- Datum Beleg- Nr.: Zahlungsdatum Zahlungsempfänger Grund der Zahlung Betrag in EUR * B e i s p i e l * Wohnungsgesellschaft Miete Monat Januar 500, Summe Übertrag:

16 Lfd Nr Beleg- Datum Beleg- Nr.: Zahlungsdatum Zahlungsempfänger Grund der Zahlung Übertrag Seite 1 Summe Übertrag: Betrag in EUR

17 Lfd Nr Beleg- Datum Beleg- Nr.: Zahlungsdatum Zahlungsempfänger Grund der Zahlung Übertrag Seite 2 Summe Übertrag: Betrag in EUR

18 Lfd Nr Beleg- Datum Beleg- Nr.: Zahlungsdatum Zahlungsempfänger Grund der Zahlung Übertrag Seite 3 Summe Übertrag: Betrag in EUR

19 Lfd Nr Beleg- Datum Beleg- Nr.: Zahlungsdatum Zahlungsempfänger Grund der Zahlung Übertrag Seite 4 Summe Übertrag: Betrag in EUR

20 Lfd Nr Beleg- Datum Beleg- Nr.: Zahlungsdatum Zahlungsempfänger Grund der Zahlung Übertrag Seite 5 Gesamtsumme Betrag in EUR

21 Erläuterungen In diesem Formular sind fortlaufend die kassenwirksam getätigten Ausgaben für Sachausgaben einzutragen. Der Eintrag setzt sich folgendermaßen zusammen: Beleg-Datum und Beleg-Nr.: Zahlungsdatum: Zahlungsempfänger: Als Beleg für die kassenwirksam getätigte Ausgabe gilt die Rechnung oder Quittung. Als Beleg-Datum ist das Rechnungsdatum einzutragen. Die Belegnummer dient der eindeutigen Zuordnung von Beleglistenposition und Beleg. Die Belegnummer muss sich daher auf dem Originalbeleg wiederfinden. Als Zahlungsdatum ist das Datum der Bezahlung (bei Barzahlung) bzw. Überweisung (bei unbaren Zahlungen) anzugeben. Hier wird der Zahlungsempfänger (Kurzbezeichnung) eingetragen, an den die Auszahlung erfolgte. Grund der Zahlung: Bitte tragen Sie hier eine Kurzbezeichnung der Ausgabe ein, aus der der Verwendungszweck hervorgeht. Betrag in EUR: Hier sind die kassenwirksam getätigten Ausgaben (i. d. R. Bruttobetrag) bzw. der Rechnungsbetrag in voller Höhe entsprechend der Rechnung oder des Kassenbeleges einzutragen. Bei vorsteuerabzugsberechtigten Trägern sind nur die Netto-Beträge (ohne Umsatzsteuer) anzugeben.