Impfungen bei Gesunden und Kranken - was ist zu tun und zu lassen?

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1 Impfungen bei Gesunden und Kranken - was ist zu tun und zu lassen? Hartwig Klinker Medizinische Klinik und Poliklinik II der Universität Würzburg Schwerpunkt Infektiologie

2 Bedeutung von Impfungen Individueller Schutz (vollständig oder teilweise) vor Infektionen (Beispiele: Hepatitis A und B, Influenza, Tetanus Polio, Diphtherie u. a.) Bei ausreichender Impfrate in der Bevölkerung: Verhinderung von Epidemien, Infektionen bleiben auf Einzelpersonen begrenzt Ausrottung von Infektionskrankheiten (Beispiel Pocken, Polio in Europa)

3 Impfungen, Impfungen, Impfungen. RKI 7.08

4 Impfungen, Impfungen, Impfungen. RKI 7.08

5 Infektionsschutz durch Impfung STIKO: Ständige Impfkommission am Robert Koch Institut Epidemiolog. Bull. 28/2002

6 Tun! Häufige Fragen In der Familie kommen Krampfanfälle vor Als Kleinkind hatte ich Fieberkrämpfe Ich habe ein schwaches Immunsystem Ich habe häufig einen Hautausschlag Ich muss regelmäßig ein Kortisonpräparat einnehmen Ich bin zu früh geboren und hatte eine Neugeborenengelbsucht Kann ich mich trotzdem impfen lassen? JA!

7 Lassen! Schutzimpfungen - Kontraindikationen Akute behandlungsbedürftige Erkrankungen ( Impfung nach > 2 Wochen nach Genesung) Allergie gegen Bestandteile des Impfstoffes (z.b. Neomycin, Streptomycin, Hühnereiweiß) Schwangerschaft (nicht dringend indizierte Impfungen, Lebendimpfstoffe) STIKO 7/08

8 Pertussis RKI 1.02

9 Tun! Pertussis Infektion mit Bordetella pertussis schützt für ca 3,5 12 Jahre vor einer Reinfektion Impfschutz nach 3-maliger Pertussis-Impfung bleibt ca. 5 jahre auf gleichem Niveau von ca. 85%, sinkt danach kontinuierlich ab Pertussis Die Pertussis-Inzidenz bei Jugendlichen und Erwachsenen liegt unabhängig von früherer Impfung zwischen 0,18 und 0,51% ist in Deutschland endemisch Pertussis-Infektionen bei Jugendlichen und Erwachsenen in Deutschland ca. 165 Fälle pro Einwohner und Jahr Auffrischimpfung bei Kindern und Jugendlichen (bei Erwachsenen?)

10 Chronische Virushepatitis - Folgeerkrankungen Chronische Hepatitis B in Deutschland: ca Chronische Hepatitis C in Deutschland: ca Akute Hepatitis B/C 5-10% 60-80% Gesundes Lebergewebe Chronische Hepatitis Fibrose 20%-30% 5% Zirrhose Leberzellkarzinom Malignom mit der am schnellsten wachsenden Inzidenz in Deutschland!

11 Tun! Die Hepatitis B ist eine Indikationen: impfpräventable Erkrankung! Kinder: Standardimpfung (STIKO 1996) Impfung im Alter von 2, 4 und Monaten Erwachsene: HB-gefährdetes medizinisches Personal, Polizisten, Sozialarbeiter, Gefängnispersonal, Dialyse-, Hämophiliepatienten, Patienten mit chronischer Lebererkrankung, die HBsAgnegativ sind. Risikogruppen: Sexualverhalten mit hoher Infektionsgefährdung, Drogenabhängige Impfschema zur Grundimmunisierung Monate STIKO 7/2008

12 Die Hepatitis B ist eine impfpräventable Erkrankung! Bei Impfversagen auch einmal Anti-HBc bestimmen es könnte eine chronische Hepatitis B vorliegen!!!

13 Reaktivierung einer Hepatitis B unter Chemotherapie (100 Patienten unter CHOP ) ? Hepatitis Hepatitis B Leberversagen HBsAg HBsAg neg A. Lok et al. Gastroenterology 1991;100:

14 Varizellen Komplikationen: Bakterielle Superinfektion (Kratzen!), bei Erwachsenen Pneumonie. Infektionen der Mutter zum Ende der Schwangerschaft: lebensbedrohliche Infektion des Neugeborenen

15 Varizellen P. Wutzler et al., Dt Ärzteblatt 2008; 105:

16 Varizellen: besserer Schutz durch zweimalige Impfung im Kindesalter Tun! B. Kuter et al., Pediatr Infect Dis J 2004; 23:

17 Herpes Zoster nach Infliximab Komplikationen: Augenbeteiligung, Generalisation, Neuralgie Inzidenz: In Deutschland ca Fälle pro Jahr

18 Alter, Immunität Varizella-Zoster A. Arvin et al., N Engl J Med 2005; 352:

19 Tun! Herpes Zoster - Impfung M.N. Oxman et al., N Engl J Med 2005; 352:

20 Humane Papillomaviren (HPV) Lancet 2007; 370:

21 Tun! Impfung gegen HPV Ca. 100 HPV-Untergruppen einige führen zu Genitalwarzen, für andere HPV-Arten konnte ein Zusammenhang mit dem Gebärmutterhalskrebs bewiesen werden Zugelassen sind zwei Totimpfstoffe: - Impfstoff gegen die onkogenen HPV-Typen 16 und 18, zusätzlich gegen die genitale Warzen verursachenden HPV-Typen 6 und 11 - Impfstoff gegen die onkogenen HPV-Typen 16 und 18 - Allgemeine Impfempfehlung für alle Mädchen im Alter von Jahren: 3 Impfungen innerhalb von 6 Monaten - Stabile AK-Titer über ca. 5 Jahre nachgewiesen - Notwendigkeit einer Wiederimpfung? STIKO 7/08

22 Häufige Fragen Wenn meine Tochter die 3 vorgesehenen HPV- Impfungen bekommt, muss sie dann später keine Vorsorgeuntersuchungen gegen Gebärmutterhalskrebs mehr durchführen lassen? Warum werden nur Mädchen im Alter von Jahren geimpft?

23 Tun! FSME RKI 4.08 Indikationsimpfung für: Personen in FSME-Risikogebieten mit Zeckenexposition Personen mit beruflicher FSME-Gefährdung

24 Influenza Grippesaison 2002/2003: Tote in Deutschland ca Krankenhauseinweisungen ca Arbeitsunfähigkeiten Volkswirtschaftlicher Schaden bei durchschnittlich 5 Tagen AU: ca

25 Aktivität akuter Atemwegserkrankungen Woche 2005 Woche 4 Woche 5 Woche 6 Woche 7 Woche 8 Woche 9 Woche 10 Woche 11 Woche 12 Woche 13 RKI, 2005

26 Influenza L. Stephenson et al., Lancet Infect Dis 2004; 4:

27 ? Influenza Genmix?

28 Tun! Influenza - Schutzimpfung Indikationsimpfung: Personen > 60 Jahre Personen mit erhöhter Gefährdung bei chronischen Lungen-, Herz-, Leber-, Nierenerkrankungen, Diabetes mellitus, Immunschwäche, HIV-Infektion medizinisches Personal Personal in Einrichtungen mit Publikumsverkehr Jährliche (Sept. - Nov.) Impfung mit aktueller Antigenkombination (WHO) Gründe für eine hohe Impfquote in der gegenwärtigen Situation: Neubildung (human/aviär) von Influenzaviren unwahrscheinlicher Rückgang der Zahl respiratorischer Erkrankungen ( seltener Verdacht aviäre Influenza) Vermehrte Impfstoffnachfrage Kapazitätserhöhung bei Impfstoffherstellern STIKO 7/06

29 Impfungen bei immunsupprimierten und älteren Patienten Primäre Immundefekte Pädiatrisch-immunologische Betreuung Sekundäre Immundefekte HIV-Infektion (Z. n.) Chemotherapie Pharmakologische Immunsuppression Organtransplantation Stammzelltransplantation höheres Lebensalter

30 Schutzimpfung bei Patienten mit Immundefizienz Fragen Individuelle Infektionsrisiken? verminderter Impfschutz? Erhöhte Impfrisiken?

31 Aktive Hepatitis B-Immunisierung bei HIV-positiven Patienten Anti-HBs-Titer Patienten (n/%) CD4-Zellen/µl±SD <10 IU/l 20/46,5 282 ± IU/l 13/30,2 401 ± 386 >100 IU/l 10/23,3 469 ± 199 Latarska et al., 1998

32 Tun! Lassen! Impfungen bei immunsupprimierten Patienten Reiseimpfungen Cholera (inaktivierter Ganzkeim-Impfstoff) FSME Gelbfieber (leb.,s.c.) Hepatitis A/B Meningokokken Tollwut Typhus (leb./oral) Typhus (tot/i.m.) ja ja nein* ja ja ja nein ja * In Ausnahmefällen

33 Tun! Lassen! Impfungen bei immunsupprimierten und älteren Patienten Spezielle Situation: Onkologische Erkrankungen Bei Patienten mit nicht eingeschränkter Immunfunktion sind alle zugelassenen Impfstoffe sicher Eingeschränkte oder fehlende Immunantwort möglich Totimpfstoffe: unbedenklich Lebendimpfstoffe: unter Chemotherapie/Immunsuppression kontraindiziert! (möglich nach Abschluss der Therapie, Remission > 12 Monate, Lymphozyten > 1.500/µl) DTPa/IPV/HBV: o. k. Konjugat-Impfstoffe: HiB, Pneumokokken, Meningokokken empfohlen Influenza jährlich

34 Tun! Lassen! Impfungen bei immunsupprimierten und älteren Patienten Spezielle Situation: Pharmakologische Immunsuppression Komplettierung/Auffrischung von Impfungen vor langfristiger Immunsuppression Routineimpfungen mindestens 3 Monate nach Immunsuppression Totimpfstoffe: unbedenklich Lebendimpfstoffe: bei relevanter Immunsuppression kontraindiziert! (möglich bei < 2mg/kg/Tag Prednisonäquivalent) Konjugat-Impfstoffe: HiB, Pneumokokken, Meningokokken empfohlen Influenza jährlich Außer zu Steroiden bislang keine Empfehlungen, keine Studien

35 Impfungen bei immunsupprimierten und älteren Patienten: Vorsicht! oder jetzt erst recht! Bei Patienten mit Immundefizienz: generell erhöhtes Infektionsrisiko für impfpräventable Erkrankungen Besondere Gefährdung durch Infektionen mit Influenza-Viren und Pneumokokken! Erhöhtes Impfrisiko bei Verabreichung von Lebend-Impfstoffen, jedoch keine generelle Kontraindikation BCG- und OPV-Impfung werden generell nicht mehr empfohlen

36 Impfungen bei immunsupprimierten und älteren Patienten: Vorsicht! oder jetzt erst recht! Umgebungsprophylaxe, Expositionsprophylaxe, Postexpositionsprophylaxe (Kontaktpersonen einbeziehen)! Serologische Kontrolle des Impferfolges! Bei IgG-Substitution: transfusionsbedingte Titer berücksichtigen! An Kombinations-Impfstoffe denken!

37 Virale Infektionen und Reaktivierung chronischer Virusinfektionen unter immunsuppressiver Therapie

38 Bedeutung von Impfungen Nutzen Risiko Die aktive Impfung ist eine der effektivsten und kostengünstigsten Maßnahmen im Gesundheitssystem!)

39 Tun! Impflücken Gelegenheiten nutzen, STIKO-empfohlene Impfungen zu vervollständigen, Impflücken zu schließen, z. B.: Schuleingangsuntersuchungen HPV-Impfung Verletzungsfall/Auffrischung Tetanus Besuch beim Gynäkologen/Rezept Ovulationshemmer Reiseberatung

40 Tun! Impf-Recall bei Schuleingangsuntersuchungen RKI 4.08

41 Tun! Impflücken Gelegenheiten nutzen, An STIKO-empfohlene Impfungen zu vervollständigen, Impflücken zu schließen, z. B.: Schuleingangsuntersuchungen HPV-Impfung Verletzungsfall/Auffrischung Tetanus Besuch beim Gynäkologen/Rezept Ovulationshemmer Reiseberatung Kombinationsimpfstoffe denken!

42 Impfungen bei Gesunden und Kranken - was ist zu tun und zu lassen? Hartwig Klinker Impfen 2008/2009 es gibt viel mehr zu tun als zu lassen! Medizinische Klinik und Poliklinik II der Universität Würzburg Schwerpunkt Infektiologie