Impfungen bei HIV-Infizierten

Transkript

1 Impfungen bei HIV-Infizierten Hartwig Klinker Medizinische Klinik und Poliklinik II der Universität Würzburg Schwerpunkt Infektiologie

2 Infektionsschutz durch Impfung Epidemiolog. Bull. 28/2002

3 Schutzimpfungen - Kontraindikationen? Banale Infekte (auch mit subfebrilen Temperaturen) Krampfanfälle in der Familie Fieberkrämpfe in der Anamnese des Impflings (ggf. Antipyretika) Dermatosen, lokale Hautinfektionen Behandlung mit Antibiotika, niedrigen Dosen Kortikosteroiden Immundefekte bei Impfungen mit Totimpfstoffen Neugeborenenikterus, Frühgeburtlichkeit Chronische Erkrankungen (Nutzen-Risiko Risiko-Abwägung) Falsche Kontraindikationen STIKO 7/06

4 Schutzimpfungen - Kontraindikationen Akute behandlungsbedürftige Erkrankungen (-> 2 Wochen nach Genesung) Allergie gegen Bestandteile des Impfstoffes (z.b. Neomycin, Streptomycin, Hühnereiweiß) Schwangerschaft (nicht dringend indizierte Impfungen, Lebendimpfstoffe) STIKO 7/06

5 Schutzimpfungen Patienten mit angeborenem oder erworbenem Immundefekt Konsultation des den Immundefekt behandelnden Arztes Serologische Kontrolle des Impferfolges STIKO 7/06

6 Schutzimpfung bei HIV - Infizierten Mögliche Risiken Verstärkte Impfreaktion? verminderter Impfschutz? Aktivierung der HIV-Replikation?

8 Aktive Hepatitis B-Immunisierung bei HIV-positiven Patienten Anti-HBs-Titer Patienten (n/%) T4-Zellen/µl±SD <10 IU/l 20/46,5 282 ± IU/l 13/30,2 401 ± 386 >100 IU/l 10/23,3 469 ± 199 Latarska et al.,12th World AIDS Conference, Genf 1988, Abstr.Nr

9 Immunantwort nach Hepatitis A-Impfung bei homosexuellen Männern mit/ohne HIV-Infektion HIV + (n=90) HIV neg. (n=44) Serokonversion nach 1. Impfung 67/86 (78%) 37/41 (90%) nach 2. Impfung 67/76 (88%) 37/37 (100%) Anti-HAV-Titer (IU/l) mittl. CD/µl 540 (mit Serokonversion) 280 (ohne Serokonversion) G. Neilsen et al., J. Infect. Dis.1997; 176:1064-7

10 Antikörperantwort auf Diphtherie-, Tetanus und Poliomyelitits-Vakzine in Abhängigkeit von der CD4-Zellzahl Prospektive Studie, 48 Patienten Gruppe 1, 2, 3 (T4-Zellen <100/µl, /µl, >300/µl) Gruppe Kontrollen mittl. T4/µl Diphtherie-Antitoxin-Titer Tag 0/30 0,09/0,2 0,16/0,28 0,13/0,51 0,38/3,2 Tetanus-Antitoxin-Titer Tag 0/30 0,8/1,5 1,6/4,1 5,2/13,8 7,4/35,7 Polio-Antikörper-Titer Typ 1,2,3 - Tag 0 33/72/12 52/34/17 26/36/9 94/79/29 Typ 1,2,3 - Tag 30 81/196/37 223/169/84 796/1.293/ /1.486/511 Kroon et al.,clin.infect.dis.1995;21:

11 Schutzimpfung bei HIV - Infizierten verminderter Impfschutz? Bei CD4-Zellzahl < 300/µl ist eine reduzierte Impfantwort zu erwarten Bei CD4-Zellzahl < 100/µl ist keine Impfantwort zu erwarten

13 Einfluß einer Influenza-Vakzination auf die HI-Viruslast 110 Patienten, CD4 198 (21-690), Viruslast unter Nachweisgrenze (86 Pat. mit HAART) HI-Viruslastbestimmung vor und 4 (8) Wochen nach Impfung keine Änderung der HIV-Therapie zwischen Wochen 0 und 8 vor Impfung Woche 4 Woche 8 CD4/µl HI-Viruslast unter Nachweis (Patienten n=) D. Hasheeve et al., 12th World AIDS Conference, Genf 1998, Abstr.Nr

14 Einfluß einer Influenza-Vakzination auf die HI-Viruslast Randomisierte,, doppeltblinde, Placebo-kontrollierte Studie 42 Patienten, CD4 Zellen 354±110/ 110/µl HI-Viruslastbestimmung baseline (2x), Tag 7, 10, 14, 30 keine signifikante Änderung im Verhältnis der Mittelwerte der HI-Viruslast (Vakzine( 1,05, Placebo 0,96-95% Konfidenz- Intervall) ) zwischen baseline und follow-up Visiten J. Glesby et al.,j. Infect. Dis.1996; 174:1332-6

15 Auswirkungen einer Hepatitis A-Impfung auf den klinischen Verlauf einer HIV-Infektion Fall-Kontroll-Studie - 1 Jahr Follow up- 90 HIV-Patienten mit HAV-Impfung 90 HIV-Patienten ohne HAV-Impfung (gematcht( bezgl.. T4- Zellzahl) nach 1 Jahr HAV-Impfung Kontrollen Tod (%) 7,3 7,6 AIDS (%) 10,1 10,7 T4-Zellen N.J. Bodsworth et al., AIDS 1997; 11:749-9

16 Impfstatus bei Patienten mit HIV-Infektion 76 konsekutive Patienten Polio Polio I Polio II Polio III Tetanus CD4 <1:4 1:4 1:8 1: :64 1:128 1:256 1:512 1:1024 1:2048 Titer < 1:8: Serotyp II 25% Serotyp I 40% Serotyp III 67% Diphtherie Titer > 1 IU/ml: 1,3% 0,1 1 IU/ml: 9% < 0,1 IU/ml: 89% Mittelwert +- 1 SE T <0,1 1,00 0,1-0,5 2,00 >0,5 3,00 IU/ml TITER Titer > 0,5 IU/ml: 65% 0,1 0,5 IU/ml: 17% < 0,1 IU/ml: 18% Klinker et al. 1998

17 Schutzimpfung bei HIV-Infektion Infektion Impfstoff asymptomatisch HIV-Infektion Infektion symptomatisch Inaktivierte Impfstoffe /Toxoide/ Masern Mumps, Röteln, R andere Lebendimpfstoffe Varizellen empfohlen empfohlen empfohlen möglich empfohlen nicht empfohlen nicht empfohlen kontraindiziert BCG kontraindiziert kontraindiziert STIKO 7/06

18 Schutzimpfung - Tetanus - Impfung bei HIV-Infektion Toxoid - Impfstoff allgemein empfohlen Auffrischung alle 10 Jahre postexpositionell (es sollte grundsätzlich Diphtherie-Tetanus Tetanus- Toxoidimpfstoff benutzt werden) STIKO 7/06

19 Toxoid - Impfstoff allgemein empfohlen besonders angezeigt fürf Schutzimpfung - Diphtherie - medizinisches Laborpersonal Personal in Einrichtungen mit Publikumsverkehr Aussiedler, Asylbewerber Reisende bei Diphtherie - Risiko Überprüfung des Impfschutzes! Auffrischung alle 10 Jahre Impfung bei HIV-Infektion STIKO 7/06

20 Schutzimpfung - Poliomyelitis - Impfung bei HIV-Infektion Inaktivierte Polio- Vakzine (IPV) allgemein empfohlen keine routinemäßige Auffrischung nach dem 18. LJ bei Poliomyelitis - Risiko: Überprüfung der Impfdokumentation (bei fehlender Dokumentation oder Impfung vor > 10 Jahren --> IPV- Impfung) besonders bei medizinischem und Laborpersonal Kontaktpersonen zu Erkrankten Aussiedler, Asylbewerber Reisende in Regionen mit Infektionsrisiko STIKO 7/06

21 Hepatitis A Expositionsprophylaxe Der Grundsatz: "Cook it, boil it, peel it or forget it!" wird nur von 2% der Reisenden konsequent durchgehalten Ansteckungshäufigkeit in Endemiegebieten (Erkrankte pro Reisemonat): Bei Hotelaufenthalt: 3 von 1000Bei Rucksacktouristen: 20 von 1000 Hepatitis A ist nach Durchfall und akuten respiratorischen Erkrankungen häufigste Reiseinfektion Sub-Tropen Südeuropa Deutschland Steffen, R., aus: Travel Medicine 2, Proceedings of the Second Conference on International Travel Medicine, Atlanta, Georgia, USA, May 9-12, 1991, Lobel, H.0., Steffen, R., Kozarsky, P.E. (eds.)

22 Hepatitis A Verlauf Fulminante Hepatitis A 3,00 2,00 Inkubationszeit: 2-6 Wochen 1,00 Akute Erkrankung: ca. 4-6 Wochen 10-15% protrahierte Verläufe 0,00 < > 49 J nach Hadler 1991 (CDC) Keine Chronifizierung Fulminante Hepatitis A bei chronischer Hepatitis C Fulminante Verläufe möglich (mit höherem Alter bis zu 3%) HAV + HCV n=163 HBV,n= 432 HCV über 7 Jahre fulimnant unkompliziert HAV + HBV schwer Vento,NEJM 338:1998;286

23 1. HA - gefährdetes Personal medizinischer Einrichtungen, (Pädiatrie, Infektionsstation), Labor, Kindertagesstätten, psychiatrischen Einrichtungen 2. Kanalisations- und Klärwerksarbeiter 3. Homosexuell aktive Männer 4. Hämophile Hepatitis A - Impfung 5. Personen in psychiatrischen Einrichtungen 6. Personen, die an einer chronischen Lebererkrankung leiden und keine HAV-Antikörper besitzen Reisende in Regionen mit hoher Hepatitis-A-Prävalenz Impfung bei HIV-Infektion STIKO 7/06

24 Hepatitis A Impfung bei HIV-Infektion Impfschema Grundimmunisierung: 1. Impfung idealerweise mindestens 2 Wochen vor der Reise, aber auch noch direkt vor Reisebeginn hohe Wahrscheinlichkeit für Impfschutz Schutz für mindestens 1 Jahr Boosterimpfung für Langzeitschutz: 2. Impfung nach 6-12 Monaten für Langzeitschutz von voraussichtlich mindestens 10 Jahren Clemens et al. (1995) J. Infect. Dis. 171(Suppl.1): 44-49, STIKO 7.06

25 Hepatitis B Epidemiologie in Deutschland mehr als gemeldete Erkrankungen jährlich ca. 200 gemeldete Todesfälle jährlich Trägerrate ca. 0,5-1%, also ca chron. Träger Durchseuchungsrate ca. 5% (anti-hbc positiv) ca HBsAg-positive Schwangere jährlich RKI 2003 Jilg: Gründe für eine generelle Impfung gegen Hepatitis B ; RKI 2003

26 1. HB - gefährdetes medizinisches und zahnmedizinisches Personal, Ersthelfer, Polizisten, Sozialarbeiter, Gefängnispersonal 2. Dialyse-, Hämophiliepatienten 3. Patienten mit chronischer Lebererkrankung, die HBsAg negativ sind 4. Kontakt mit HBsAg-Trägern in Familie und Gemeinschaft Hepatitis B - Impfung 5. Personen in psychiatrischen Einrchtungen 6. Risikogruppen: Homosexuell aktive Männer, Drogensüchtige Impfung bei HIV-Infektion Reisende in Regionen mit hoher Hepatitis-B-Prävalenz bei engem Kontakt mit der einheimischenbevölkerung STIKO 7/06

27 Hepatitis B Impfung bei HIV-Infektion Impfschemata: Impfschema zur Grundimmunisierung Monate Monate Monate für Dialysepatienten (jeweils doppelte Impfdosis) Nonresponder sind Personen, deren Anti-HBs-Titer nach 3 vorschriftsmäßig verabreichten Impfungen unter 10 IU/L liegt

28 Hepatitis B Auffrischungsempfehlungen der STIKO: Impfung bei HIV-Infektion bei Personen mit erhöhtem Infektionsrisiko titerabhängige Auffrischung (Titerbestimmung 4-8 Wochen nach der 3. Impfung) Anti-HBs-Titer IE/L - sofortige Auffrischungsimpfung Anti-HBs-Titer >100 IE/L - Auffrischungsimpfung nach 10 Jahren alle anderen: keine Titerkontrolle empfohlen STIKO 7/06

29 Pneumokokken-Infektionenen Impfung bei HIV-Infektion Indikationsimpfung für: Personen über 60 Jahre Personen mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung, z. B. HIV-Infektion

30 FSME Impfung bei HIV-Infektion Indikationsimpfung für: Personen in FSME-Risikogebieten mit Zeckenexposition Personen mit beruflicher FSME-Gefährdung (z. B. Forstarbeiter)

31 Influenza Husten, Schnupfen, Heiserkeit? Grippe?? Die Influenza ist bei uns die Infektionskrankheit mit der größten Zahl an Todesfällen H. Willers, RKI

32 Schutzimpfung - Influenza - Impfung bei HIV-Infektion Gereinigte Influenza-Virus Virus-Antigene Indikationsimpfung: Personen > 60 Jahre Personen mit erhöhter hter Gefährdung bei chronischen Lungen-, Herz-,, Leber-,, Nierenerkrankungen, Diabetes mellitus, Immundefizienz,, HIV-Infektion Infektion medizinisches Personal Personal in Einrichtungen mit Publikumsverkehr Jährliche (Sept. - Nov.) Impfung mit aktueller Antigenkombination (WHO) STIKO 7/06

33 Pocken eine neue Gefahr? Der letzte Pockenfall Somalia : Ausrottung der Pocken Edward Jenner

34 Pockenimpfung Impf-Komplikationen (geschätzt aus alten Daten; Quelle CDC) Schwere Nebenwirkungen / Allergische Reaktionen Ausbreitung des Impfvirus auf andere Körperregionen Lebensbedrohliche Nebenwirkungen / Nebenwirkungen mit Todesfolge 1-2 /

35 Die Pockenimpfung K o n t r a i n d i k a t i o n e n Schwangerschaft/Stillen Immundefizit (z. B. HIV, Transplantation) Immunsuppressive Behandlung (z. B. Malignom) Steroideinnahme (einschließlich Augentropfen) Ekzeme/atopische Dermatitis Hautkrankheiten mit offenen Hautstellen Augenkrankheiten der Bindehaut oder Hornhaut Kontraindikationen direkt und indirekt!

36 Meningokokken Meningokokken: es stehen Impfstoffe gegen Meningokokken der Serogruppen A, C, W135, Y zur Verfügung, nicht gegen Serogruppe B! Bei möglicher Exposition:: Chemoprophylaxe: Erkrankungsrisiko für enge Kontaktpersonen von Patienten mit Meningokokken-Meningitis ca fach erhöht! Sofortiger Beginn: Rifampicin 2x600 mg/d über 2 Tage oder Ciprofloxacin einmalig 750 mg STIKO 7/06

37 Reiseimpfungen HIV-Positive ohne Immunschwäche mit Immunschwäche Cholera (leb./oral) ja nein Gelbfieber (leb.,s.c.) ja nein Hepatitis A/B ja ja Masern (leb./i.m.) ja nein* Meningokokken ja ja Tollwut ja ja Typhus (leb./oral) ja nein Typhus (tot/i.m.) ja ja * In Ausnahmefällen

38 Humane Papillomaviren (HPV) Zugelassen seit 9/2006: Gardasil, Impfstoff gegen die onkogenen HPV-Typen 16 und 18 Zulassung beantragt für: Cervarix, Impfstoff gegen die onkogenen HPV-Typen 16 und 18, zusätzlich gegen die genitale Warzen verursachenden HPV- Typen 6 und 11 Allgemeine Impfempfehlung für alle Mädchen im Alter von Jahren, stabile AK-Titer über ca. 5 Jahre nachgewiesen, Notwendigkeit einer Wiederimpfung? Zur Effektivität der HPV-Impfung zur Verhinderung anderer Malignome (außer Cervixcarcinom) oder HPV-assoziierter Erkrankungen (z. B. Analkarzinom, Papillomatosen) liegen bisher keine Erfahrungen vor) STIKO 3/07

39 Humane Papillomaviren (HPV) J. M. Palefsky et al., Vaccine 2006; 24S3:

40 Schutzimpfungen Infektionsschutz durch Impfung - auch bei HIV? Infektionsschutz durch Impfung - gerade bei HIV!?

41 Schutzimpfung bei HIV - Infizierten Praktisches Vorgehen Impfanamnese (Grundimmunisierung für Tetanus, Diphtherie, Polio, Hepatitis A/B?) ggf. Titerbestimmung bei T4-Zellen >300/µl, HI-Viruslast <5.000 copies/ml: Impflücken schließen Grippeschutzimpfung jährlich Bei Immundefizienz (hoher Viruslast, ineffektiver HIV- Therapie): Nutzen/Risiko-Abwägung im Einzelfall Grundsätzlich keine Lebendimpfungen (Nutzen/Risiko) Bei Indikationsimpfungen (z.b. vor Reisen): Beratung durch tropenmedizinische Ambulanzen