POSTERO-SUPERIORES IMPINGEMENT BEIM HANDBALLSPORT

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1 Diplomarbeit POSTERO-SUPERIORES IMPINGEMENT BEIM HANDBALLSPORT eingereicht von NINA MAHNE Mat.Nr.: zur Erlangung des akademischen Grades Doktorin der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt am Universitätsklinikum für Unfallchirurgie Graz unter der Anleitung von Univ. Doz. Dr. Christian Boldin ao. Univ. Prof. Mag. Dr. Franz Josef Seibert Seiersberg, im August 2009

2 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am

3 Vorwort An dieser Stelle möchte ich festhalten, was mich dazu veranlasst hat, dem von mir gewählten Thema im Zusammenhang mit dem Handballsport intensive und zeitaufwendige Recherchen und zu guter Letzt die Abschlussarbeit meines Medizinstudiums zu widmen. Da mein Vater professioneller Handballspieler war, begleitete ich ihn schon als Kind stets bei seinen Wettkämpfen und feuerte ihn lautstark an. Die Leidenschaft und Begeisterung für diesen Sport schwappte sehr bald auf mich über. Sobald meine Hände groß genug waren, um einen Handball zu halten, wollte auch ich das Spielfeld erobern. Mit einem Großteil der Kinder, die in meiner ersten Mannschaft spielten, verbrachte ich in der Pubertät viel Zeit beim Training und bei Spielen in ganz Österreich. Umso aufregender war die Zeit, als wir als Grazer Mannschaft, die zum Großteil aus Schülerinnen und Studentinnen bestand, als Neueinsteiger in der zweiten österreichischen Handball-Liga in nur einem Jahr in die erste Liga aufstiegen. Um gegen semiprofessionelle Spielerinnen bzw. Profis bestehen zu können, mussten wir die Intensität unserer Trainingseinheiten selbstverständlich steigern. Die Anforderungen an meinen Körper und vor allem das Schultergelenk wurden demzufolge immer stärker. Mit dem Beginn der intensiven Vorbereitungen für die zweite Saison in der Staatsliga A, bemerkte ich bei starken Würfen aufs Tor einen massiven, im hinteren Bereich der Schulter lokalisierten Schmerz. Egal wie gut ich mich aufwärmte, meine Würfe wurden immer unpräziser und schwächer. Da das Studium zu dieser Zeit meine gesamte Freizeit einnahm, beschloss ich frustriert, mit dem Handballspielen aufzuhören. Da ich im Alltag keinerlei Beschwerden hatte, suchte ich keinen Arzt/keine Ärztin auf. Erst nach einigen Jahren, als ich einer Hobbymannschaft beitreten wollte, und meine Beschwerden sich nicht gebessert hatten, ließ ich eine MRT mit Kontrastmittel machen, die ohne Befund war. Das klinische Bild entsprach der Diagnose V.a. capsuloligamentäres Impingement bei Z.n. Wurfsport. Ich versuche seither mit muskelkräftigenden Übungen und Schwimmen fit zu bleiben, meinen Lieblingssport habe ich jedoch aufgegeben.

4 Danksagung Für die fachliche Betreuung und Unterstützung bei dieser Arbeit danke ich Univ. Doz. Dr. Christian Boldin, sowie ao. Univ. Prof. Mag. Dr. Franz Josef Seibert für die Zweitbetreuung. Besonderer Dank gilt meiner Familie, die mich während der gesamten Studienzeit stets unterstützt und aufgebaut hat. Ich danke meinen langjährigen Freund/innen, die nicht von meiner Seite gewichen sind, auch wenn die gemeinsame Zeit oftmals knapp bemessen war. Ebenso bedanke ich mich bei meinen treuen Studienkolleg/innen, die mir nicht nur bei organisatorischen und auf das Studium bezogenen Fragen zur Seite gestanden sind, sondern mittlerweile gute Freund/innen geworden sind. Besonders möchte ich mich bei Melanie Löbl bedanken, die mir bei Fragen zur Textverarbeitung stets zur Seite gestanden ist. Dipl. Ing. Jürgen Ritzberger möchte ich für die Hilfe bei technischen Fragestellungen am Computer danken. In diesem Zusammenhang ist auch DGKS Natascha Klanfer zu erwähnen, die mir zuliebe eine Zeit lang auf ihren Laptop verzichtet hat, als meiner während intensiver Schreibarbeit defekt wurde. Ein großes Dankeschön gebührt Markus Steiner, der sich bereit erklärt hat, für diese Arbeit fotografiert zu werden, sowie Paula, der Fotografin dieser Bilder. Weiters bedanke ich mich bei Mag. Wolfgang Neukam für die Anregungen zur Literaturrecherche und MMag. Dr. Jochen Lanegger für die Hilfestellung bei meiner Literatursuche am Institut für Sportwissenschaft in Graz. Zu guter Letzt bedanke ich mich beim Team der Meduni-Graz-Bibliothek, das sich stets um die Besorgung meiner gewünschten Artikel bemüht hat.

5 Zusammenfassung Der Zusammenstoß zwischen der Unterseite der Supra- und/oder der Vorderseite der Infraspinatussehne bzw. der Hinterseite des Humeruskopfes mit dem posterosuperioren Rand des Glenoids wird als postero-superiores Impingement bezeichnet. Während der endgradigen Ausholbewegung des Armes beim Wurf besteht möglicherweise ein physiologischer Kontakt zwischen den beschriebenen Strukturen. Repetitive Bewegungen des Überkopfsportlers/der Überkopfsportlerin könnten Ursprung von kapsulolabralen Läsionen, Läsionen der Rotatorenmanschette und Verletzungen des Humeruskopfes sein. Ein charakteristisches Merkmal des postero-superioren Impingements ist der diffuse und chronische Schmerz des hinteren Schulterbereiches während der endgradigen Ausholbewegung beim Wurf. Diese Patient/innen klagen zusätzlich über progressiv abnehmende Wurfgeschwindigkeit oder Verlust der Wurfkontrolle, sowie unkontrollierte Durchführung des Wurfakts. Patient/innen können auch Symptome einer Instabilität haben, wie die Befürchtung oder das Gefühl, der Humeruskopf würde bei der Wurfbewegung subluxieren. Jedoch sind einige Autor/innen der Meinung, dass gerade Handballer/innen mit mäßiger bis schwerer Schultergelenksinstabilität vor den typischen Läsionen des postero-superioren Impingements geschützt wären, weil die abnorme Position des Humeruskopfes in Relation zur Gelenkpfanne, ein Zusammenstoßen zwischen Tuberositas major und dem posterosuperioren Glenoid verhindern würde.

6 Abstract The impingement between the undersurface of the supraspinatus tendon and/or the anterior infraspinatus tendon respectively the posterior aspect of the humeral head with the posterosuperior glenoid margin is called posterior superior impingement. During the late cocking phase of the throwing motion there is possibly a physiological contact between the discribed structures. Repetitive motions of the overhead throwing athlete could cause capsulo labral lesions, rotator cuff lesions and lesions of the humeral head. The characteristic of the posterior superior impingement is a diffuse and chronic pain of the posterior shoulder arae, occuring during the late cocking phase of the throwing motion. In addition, those patients complain about progressive decreased throwing velocity or loss of throwing control, as well as an uncontrollable throwing motion. Patients could have instability symptoms, such as apprehension or the sensation, the humeral head would subluxate during the throwing motion. However, some authors think, that exactly handball players with moderate to severe degrees of instability may actually be protected against the typical lesions, caused by the posterior superior impingement, because the abnormal humeral head position, in relation to the glenoid, prevents impingement between the greater tuberosity and the posterior superior glenoid.

7 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis... 8 Abbildungsverzeichnis... 9 Tabellenverzeichnis Einleitung Definition Inzidenz Klinische Präsentation Posteriorer Schulterschmerz beim Wurf Anatomie des Schultergürtels Gelenksverbindungen und Bänder Bewegungen des Schultergürtels Stabilisatoren des Glenohumeralgelenks Biomechanik der Wurfbewegung Wurfphasen Wurfvariationen Biomechanik und Ätiologie Pathologische Befunde Die Bedeutung der Rotatorenmanschette beim Handballsport Die Bedeutung der Scapula beim Handballsport Diagnostik Anamnese Inspektion Palpation... 52

8 5.4. Bewegungs-und Funktionsprüfung Prüfung der Muskelfunktionen Impingement Tests Instabilität versus Laxizität Radiologische Untersuchungen Therapieempfehlungen Konservative Therapie Operative Therapie Operationsmöglichkeiten Diskussion Literaturverzeichnis Lebenslauf

9 Abkürzungsverzeichnis % Prozent Grad ACLR anterior capsulolabral reconstuction Abb. Abbildung Art. Articulatio BWK Brustwirbelkörper bzw. beziehungsweise ca. zirka cm Zentimeter CPS conflit postéro-supérieur d.h. das heißt GIRD glenohumeral internal rotation deficit IGHLC inferior glenohumeral ligament complex Lig. Ligamentum Ligg. Ligamenta M. Musculus MDI multidirektionale Instabilität ml Milliliter mm Millimeter Mm. Musculi MRT Magnetresonanztomographie PIGHL posterior band oft the inferior glenohumeral ligament RI Rotatorenintervall sec Sekunde SLAP superior labrum anterior to posterior sog. sogenannt Tab. Tabelle v.a. vor allem z.b. zum Beispiel Seite 8 von 110

10 Abbildungsverzeichnis Abb. 1 A: Skizze. Abb. 1 B: MRT-Aufnahme eines postero-superioren Impingements nach Walch et al. [8] 12 Abb. 2: Bewegungsumfang der Clavicula nach Benninghoff [4].. 17 Abb. 3: Innenansicht der Art. humeri nach Entfernung des Oberarmkopfes nach Sobotta [9] Abb. 4 A: Gelenkkapsel von vorne. Abb. 4 B: Ansicht von hinten nach Entfernung des Acromions nach Habermayer [10] 21 Abb. 5: Bewegungen des Schultergelenks nach der Neutral-Null-Methode nach Waldeyer [11] 24 Abb. 6: Muskuläre Stabilisierung des Schultergelenks nach Wilk et al. [12]. 29 Abb. 7: Wurfphasen nach Habermayer [10] 32 Abb. 8: Handballerin mit abduziertem und maximal außenrotiertem Arm beim Wurf aus [3] Abb. 9 A: Knickwurf aus [1] Abb. 9 B: modifizierter Schlagwurf aus [6] Abb. 10: Palpation nach Codman [private Aufnahme]. 53 Abb. 11 A: Schürzengriff. Abb. 11 B: Nackengriff. [private Aufnahme]. 55 Abb. 12: Außenrotations-Lag-Zeichen in Abduktion [private Aufnahme]. 59 Abb. 13: Innenrotations-Lag-Zeichen [private Aufnahme]. 60 Abb. 14: Posterior Impingement Zeichen [private Aufnahme] Abb. 15: Relocation Test in liegender Position [private Aufnahme].. 67 Abb 16: Schubladentest im Sitzen (links) und im Stehen (rechts) [private Aufnahme]. 70 Abb. 17: MRT-Bild mit Arm in Abduktion und Außenrotation nach Giaroli et al. [7]. 73 Abb. 18: MR-Arthrographie eines postero-superioren Impingements nach Ouellette et al. [5].. 74 Seite 9 von 110

11 Abb. 19: MRT-Aufnahme mit zystischen Veränderungen des Humeruskopfes bei postero-superiorem Impingement nach Ouellette et al. [5]. 74 Abb. 20: Das MRT-Bild zeigt Signalabnormalitäten und morphologische Veränderungen im Bereich des posterioren Labrums nach Giaroli et al. [7]. 75 Abb. 21: Simulation der Wurfbewegung mit dem Theraband [private Aufnahme] 79 Abb. 22 A: Sleeper Stretching. Abb. 22 B: Cross-arm Stretching [private Aufnahme] Abb. 23: Kinesiotaping der Schulter aus [2] Abb. 24 A und B: Entstehung des postero-superioren Impingements. Abb. 24 C und D: Situation nach Rotationsosteotomie nach Riand et al. [13] Tabellenverzeichnis Tab. 1: Befunde von konventionellen Röntgenaufnahmen und Arthrographie-Aufnahmen mit Kontrastmittel aus der Studie von Walch et al. [8].. 39 Tab. 2: Arthroskopische Befunde aus der Studie von Walch et al. [8] Tab. 3: Radiologische Befunde aus der Studie von Riand et al. [14] Tab. 4: Arthroskopiebefunde aus der Studie von Riand et al. [14] Tab. 5: Kraftgrade der Muskulatur. [15].. 56 Tab. 6: Einteilung der relativen Verschieblichkeit des Humeruskopfes bezogen auf den Load-and-Shift-Test. [10].. 71 Tab. 7: Tabelle zur Befund-Dokumentation bei einer Narkoseuntersuchung. [16] 87 Seite 10 von 110

12 1. Einleitung Wie schon im Vorwort erwähnt, habe ich aus persönlichem Interesse beschlossen, meine Arbeit zum Thema postero-superiores Impingement beim Handballsport zu verfassen. Da das Kollektiv an Patient/innen zumindest in Graz sehr beschränkt zu sein scheint, bzw. Betroffene möglicherweise noch gar nicht diagnostiziert wurden, beschlossen mein Betreuer und ich, unsere Informationen mittels Literaturrecherche zu gewinnen. Ich recherchierte hauptsächlich in der Internetdatenbank PubMed. Nahezu alle Studien wurden im englischsprachigen Raum verfasst, ein Artikel über eine große Studie war sogar nur auf Französisch erhältlich. Die meisten Studien wurden allgemein mit Überkopfsportler/innen durchgeführt, Arbeiten über Handballer/innen als eine eigenständige Patient/innengruppe konnte ich keine finden. Da jedoch die Biomechanik, die zum postero-superioren Impingent führt, bei den beschriebenen Sportarten dieselbe ist, konnte ich die Informationen in meiner Arbeit sehr gut verwerten. Ich beschäftigte mich mit der Fragestellung, welche Theorien zur Entstehung meines behandelten Themas in der Literatur zu finden sind, wie es sich klinisch präsentiert, welche biomechanischen Hintergründe und diagnostischen Möglichkeiten genannt werden und welche Vorschläge zur Behandlung aufgelistet werden. Weiters wird in dieser Arbeit die Anatomie des Schultergürtels wiederholt und auf die Biomechanik der Wurfbewegung genauer eingegangen. In der Diskussion werden die beiden Theorien zur vorderen Instabilität im Zusammenhang mit dem posterosuperioren Impingement erläutert Definition Eine einheitliche Terminologie für den Begriff postero-superiores Impingement ist in der Fachliteratur bis heute scheinbar noch nicht eingeführt worden. Am häufigsten sind Ausdrücke wie internal impingement, internes Impingement, posterior impingement, posterior glenoid impingement, oder posterosuperior impingement zu finden. Seite 11 von 110

13 Die Anwendung dieser Bezeichnungen im selben Zusammenhang kann häufig zu Verwirrungen und Verwechslungen führen. Walch et al. haben 1991, und daraufhin Jobe und Sidles 1993; das Konzept des conflit postéro-supérieur (CPS) ausgearbeitet. Die Theorie des CPS versucht; die Ursache der Schulterschmerzen bei Wurfsportler/innen zu erklären. Es handelt sich um ein Impingement, das zwischen der Unterseite der Supra- und Infraspinatussehne und dem posterosuperioren Rand des Glenoids während Abduktion, Außenrotation und Extension auftritt. Es soll Läsionen, die arthroskopisch beobachtet werden konnten, erklären [17, 18]. Während der Ausholbewegung des Armes beim Wurf besteht möglicherweise ein physiologischer Kontakt zwischen den beschriebenen Strukturen. Jedoch kommt es beim Wurfsport zu repetitiven Bewegungen, die der Ursprung von kapsulolabralen Läsionen und Läsionen der Rotatorenmanschette sein könnten [14]. Abb. 1 A: Skizze. Abb. 1 B: MRT-Aufnahme eines postero-superioren Impingements. [8] Im Jahre 1992 erläuterten Walch et al. das Impingement der Unterfläche des hinteren Anteils der Supraspinatussehne und/ oder des vorderen Anteils der Infraspinatussehne mit dem posterosuperioren Rand des Glenoids. Diesen Zustand unterschieden die Autor/innen vom subacromialen Impingement Syndrom und bezeichneten ihn als internal oder posterior glenoid impingement. Seite 12 von 110

14 In dieser bahnbrechenden Arbeit wird die arthroskopische Untersuchung an 30 Athlet/innen mit Schulterschmerz beschrieben. Bei jeder arthroskopischen Begutachtung wurde ein Impingement der Hinterseite des Humeruskopfes mit dem posterosuperioren Rand des Gelenks beobachtet. Wenn der Arm in eine abduzierte, außenrotierte Stellung wie beim Wurf gebracht wurde, stimmte der Bereich des Zusammenstoßes genau mit der Stelle der zusätzlich beobachteten Rotatorenmanschetten- und Labrumläsion überein [8]. Möglicherweise kann man drei verschiedene Formen des internen Impingements unterscheiden. Mithöfer et al. deuteten 2004 darauf hin, dass die erste Form des internen Impingements den am häufigsten beschriebenen Kontakt zwischen Infraspinatussehne und dem posterosuperioren Glenoid darstellt. Die zweite Form tritt dann auf, wenn die Supraspinatussehne in der Beschleunigungsphase des Wurfes ( Accelaeration ) gegen das posteriore Labrum glenoidale stößt, wie von Jobe 1997 beschrieben. Die dritte Form des internen Impingements wurde von Struhl als vorderes Impingement tituliert. Beim Kontakt zwischen der Vorderfläche des Humeruskopfes und dem anterosuperioren Glenoid und Labrum während der Anteversion des Armes kommt es zu Teilrissen der Unterfläche der Supraspinatussehne [16]. Die ersten beiden Formen, sofern diese Einteilung überhaupt von klinischer Relevanz ist, treten bei der für das postero-superiore Impingement als typisch beschriebenen extremen Abduktion und Außenrotation beim Wurfakt auf und sind daher in Studien häufig gemeinsam beschrieben worden Inzidenz Da das postero-superiore Impingement häufig stark mit anderen pathologischen Befunden in Zusammenhang steht, sind in der Literatur über die Inzidenz keine genauen Daten zu finden. Auffallend ist, dass das Krankheitsbild typischerweise bei Patient/innen jungen bis mittleren Alters auftritt. Allerdings ist zu erwähnen, dass die Proband/innen aus den Studien meist unter 40 Jahre alt sind und viele einen Sport ausüben, bei dem repetitive Bewegungen mit Abduktion und Außenrotation ausgeführt werden. Die meisten Patient/innen sind Überkopfsportler/innen, zu denen unter anderem Handballer/innen zählen. Viele wichtige Erkenntnisse Seite 13 von 110

15 gewann man allerdings aus Studien mit Baseball-Werfer/innen, wahrscheinlich weil durch die Popularität des Sports eine große Auswahl an Patient/innen besteht [16]. Möglicherweise begeben sich Profi- oder Hochleistungssportler/innen mit ihren Beschwerden auch eher zu einem Sportmediziner/einer Sportmedizinerin, da sie auf maximale Leistungen ihres Körpers angewiesen sind. Jobe diagnostizierte auch bei einem Anteil an Patient/innen, die keinen Wurfsport betrieben, internes Impingement. Die Beschwerden traten bei verschiedenen Graden der Abduktion oder Elevation und Außenrotation auf und wurden bei maximaler Ausführung dieser Bewegung verstärkt [19] Klinische Präsentation Aus den Studien ist ersichtlich, dass ein charakteristisches Merkmal des posterosuperioren Impingements diffuser und chronischer Schmerz des hinteren Schulterbereiches während der Wurfbewegung ist. Die meisten Patient/innen klagen zusätzlich über progressiv abnehmende Wurfgeschwindigkeit oder Verlust der Wurfkontrolle sowie unkontrollierte Durchführung des Wurfakts. Jobe unterschied drei Stadien bei der klinischen Präsentation des internen Impingements. Das erste Stadium ist durch das Gefühl von Steifigkeit im Schultergelenk und Schmerzen während der endgradigen Ausholbewegung ( Late cocking ) und zu Beginn der Beschleunigungsphase ( Acceleration ) gekennzeichnet. Das darauffolgende Stadium II beschreibt die Progression bis zum signifikanten Schmerz im hinteren Bereich des Schultergelenks bei der besagten Bewegung. Das dritte Stadium ist charakterisiert durch das Nichtansprechen auf konservative therapeutische Maßnahmen [20]. Patienten können auch Symptome einer Instabilität haben, wie die Befürchtung oder das Gefühl, der Humeruskopf würde bei der Wurfbewegung subluxieren. Jedoch sind einige Autor/innen der Meinung, dass gerade Sportler/innen mit mäßiger bis schwerer Schultergelenksinstabilität vor den typischen Läsionen des internen Impingement geschützt wären, weil die abnorme Position des Humeruskopfes in Relation zur Gelenkpfanne ein Zusammenstoßen zwischen Tuberositas major und dem posterosuperioren Glenoid verhindern würde [8, 19, 21]. Seite 14 von 110

16 1.4. Posteriorer Schulterschmerz beim Wurf Schmerz im hinteren Schulterbereich bei Wurfathlet/innen hat eine sehr hohe Inzidenz und wurde erstmals von Bennett im Jahre 1959 an Baseball-Werfer/innen mit Verletzungen des Ellbogens und der Schulter beschrieben [22]. Gleichermaßen finden sich diese Läsionen bei anderen Wurfsportarten: Handball, Volleyball, Wasserball, Tennis, Speerwurf oder bei der Ausführung wiederholter Bewegungen bei der Abduktion und Außenrotation wie bei Bodybuilding und Gewichtheben. Bennetts Nachforschungen bezogen sich auf die häufige, jedoch variable Entwicklung einer Verknöcherung des posteroinferioren Glenoidrandes. Der Autor mutmaßte, dass diese Knochenläsion durch wiederholte Distraktion der posterioren Kapsel und des Ursprungs der Tricepssehne auftreten. Neuere Forschungen haben die Assoziation zwischen der Tricepssehne und den Exostosen widerlegt. Die heute als Bennett Läsion bezeichnete knöcherne Verletzung scheint posteroinferior zusammen mit Einrissen des posterioren Labrum glenoidale und Unterflächendefekten der Rotatorenmanschette vorzukommen. Histologische Befunde lassen eine heterotope Ossifikation annehmen [23]. Lombardo et al. brachten in den 70er Jahren die Bewegung in der endgradigen Ausholbewegung ( Late cocking ) des Wurfes als einen möglicher Grund des posterosuperioren Schulterschmerzes in Verbindung [24]. Von Walch et al. und Jobe wurde der Schulterschmerz, der während dieser Wurfphase auftritt, als eine Folge des internal impingement beschrieben [8, 25, 26]. Obwohl man den Schmerz im hinteren Bereich des Schultergürtels als das am häufigsten vorkommende Symptom des postero-superioren Impingements ansehen kann, sollte man v.a. auch bei jungen Handballer/innen, die mit ähnlichen Symptomen wie sie bei Erkrankungen der Rotatorenmanschette vorkommen, an die Verdachtsdiagnose postero-superiores Impingement denken. Einige Autor/innen sind nämlich der Meinung, dass das interne Impingement als Hauptgrund für die Entstehung von Rotatorenmanschettendefekten angesehen werden kann [21]. Seite 15 von 110

17 2. Anatomie des Schultergürtels In diesem Kapitel erfolgt eine Wiederholung über Gelenksverbindungen des Schultergürtels, über den Aufbau dieser Gelenke, wichtige Bänder, Kapselanteile und Bewegungen Gelenksverbindungen und Bänder Mediales Schlüsselbeingelenk, Articulatio sternoclavicularis Die Articulatio sternoclavicularis stellt die alleinige gelenkige Befestigung der gesamten oberen Extremität am Rumpf dar. Die kolbig aufgetriebene Extremitas sternalis claviculae, welche mit ihrer faserknorpelig beschichteten Facies articularis sterni den Gelenkkopf bildet, überragt den oberen Rand des Sternums und ist durch die Haut deutlich sichtbar. Die mit Faserknorpel bedeckte Incisura clavicularis sterni dient als sattelförmige Gelenkpfanne. Es findet sich eine erhebliche Inkongruenz, die durch einen 3-5 mm dicken, faserknorpeligen Discus articularis ausgeglichen wird. Dieser teilt das Gelenk vollständig in zwei Kammern (dithalamisches Gelenk). Diese Gelenksart wird als modifiziertes Kugelgelenk bezeichnet. Dadurch wird der Bewegungsumfang erhöht, axiale Stöße werden aufgefangen und die Spannungsverteilung wird verbessert. Die Gelenkkapsel ist dick, jedoch schlaff und mit dem Discus ringsum verwachsen. Sie wird ventral und dorsal durch Bänder verstärkt: Ligg. sternoclaviculare anterius, sternoclaviculare posterius, interclaviculare und costoclaviculare. Im Ganzen kann sich die Clavicula auf einem Kegelmantel bewegen, dessen Spitze im Sternoklavikulargelenk liegt und dessen nahezu kreisförmige Basis am acromialen Ende einen Durchmesser von etwa cm besitzt. Zwangsläufig Seite 16 von 110

18 kommt es bei diesen Grenzbewegungen zu einer Drehung des Schlüsselbeins um seine Längsachse (Rotationsbewegung). Wie ein Kugelgelenk hat dieses Gelenk drei Freiheitsgrade und ist um drei senkrecht zueinander stehende Achsen beweglich. In der Literatur sind verschiedene Angaben zum Bewegungsausmaß angeführt. Nach Benninghoff kann die Clavicula um 40 gehoben und um 10 in der Frontalebene gesenkt werden. Vor- und Rückführung in der Horizontalebene sind um bzw möglich. Um die Längsachse kann sie bis zu 45 rotiert werden [4, 11]. Abb. 2: Bewegungsumfang der Clavicula nach Benninghoff. [4] Schultereckgelenk, Articulatio acromioclavicularis Die Facies articularis clavicularis sowie ihr Artikulationspartner Facies articularis acromialis sind beide von Faserknorpel bedeckt, oval und variabel geformt. Auch in diesem Gelenk befindet sich im schräg gestellten Gelenksspalt ein Discus articularis, welcher jedoch unvollständig ist. Das Lig. acromioclaviculare verstärkt die Gelenkkapsel kranial. Obwohl die Gelenksflächen plan sind, entspricht der Bewegungsumfang auch hier dem eines Kugelgelenks mit drei Freiheitsgraden. Die Bewegungen sind stets mit denen des oben beschriebenen Sternoklavikulargelenks kombiniert. Die Bewegungen der Clavicula werden weiters durch den Brustkorb als knöcherne Barriere und das Lig. coracoclaviculare gebremst. Dieses besteht aus zwei Bandzügen, welche den Processus coracoideus als Ursprung haben. Das Lig. conoideum bremst die Bewegung nach vorne und das Lig. trapezoideum nach hinten ab [4, 11]. Seite 17 von 110

19 Scapulothorakales Gelenk Das scapulothorakale Gelenk ist kein echtes Gelenk, sondern eine Gleitschicht zwischen hinterer Thoraxwand und dem Vorderrand der Scapula. Das Schulterblatt bewegt sich simultan um drei Bewegungsachsen. Um eine Sagittalachse kippt es nach vorne oder hinten, es rotiert um eine Frontalachse nach unten und oben, Innen- und Außenrotation werden um eine Transversalachse ausgeführt. Zusätzlich erfolgt eine Hebung und Senkung der Scapula durch eine Translationsbewegung entlang der Thoraxwand. Bei der Elevation des Humerus führt die Scapula eine Außenrotation (Retraktion), eine Drehung nach oben (bzw. lateral) aus und kippt nach hinten. Zugleich erfolgt eine Hebung und Retraktion der Clavicula [27]. Durch die Aktivierung der Mm. trapezius und serratus anterior erhöht sich die Rotation des Schulterblattes nach oben bei Elevation des Humerus [28] Schultergelenk, Articulatio humeri (sive glenohumeralis) Im beweglichsten Kugelgelenk des menschlichen Körpers artikulieren das halbkugelförmige Caput humeri und die länglich ovale (birnenförmige), flache kleinere Cavitas glenoidalis scapulae, deren Längsdurchmesser fast senkrecht steht. Das Flächenverhältnis zwischen Gelenkkopf und Gelenkpfanne beträgt je nach Literatur 3:1 bzw. 4:1. Somit fehlt eine knöcherne Führung. Die Pfanne bildet den Mittelpunkt eines Muskeltrichters. Alle vom Rumpf und Schulterblatt kommenden Muskeln umhüllen die Artikulationspartner. Die Führung und Sicherung des Schultergelenks wird im Wesentlichen von Muskelkräften und Sehnen gewährleistet. Ebenso sind die Bänder schwach und die Gelenkkapsel weit, was den großen Bewegungsumfang erklärt [4, 11]. Die Gelenkkörper sind mit hyalinem Knorpel belegt, der zentral in der Cavitas glenoidalis dünner ist (ca. 1,3 mm) und am Rand dicker wird (ca. 3,5 mm), während der Gelenkknorpel des Humeruskopfes sich umgekehrt verhält (zentral ca. 2 mm und peripher ca. 1 mm) [11]. Seite 18 von 110

20 Die Gelenkslippe, Labrum glenoidale ist eine 3-4 mm dicke, faserknorpelige Flächenvergrößerung der Cavitas glenoidalis, welche ventral am kräftigsten ausgebildet ist. Sie ist mit der breiten Basis zirkulär am Rand der Gelenkpfanne befestigt und mit dem Gelenkknorpel verwachsen. Ihr Rand ragt frei und wulstig in die Gelenkshöhle. Ventrokaudal liegt das Labrum glenoidale dem Pfannenrand häufig meniskusartig auf. Abb. 3: Innenansicht der Art. humeri nach Entfernung des Oberarmkopfes. [9] Die Membrana synovialis der Capsula articularis entspringt an der Außenseite des Labrum glenoidale und setzt am Collum anatomicum an. Sie verläuft nach oben bis zur Basis des Processus coracoideus und schließt die Sehne des langen Bicepskopfes mit ein. Die Tubercula majus und minus bleiben extraartikulär. Medial erstreckt sich die Kapsel jedoch bis ca. 1 cm auf den Humerusschaft, sodass hier die Epiphysenlinie überschritten wird. Die inneren Fasern der Kapselwand verlaufen ringförmig, wohingegen die äußeren teilweise dem Richtungsverlauf der Sehnen folgen. Die Capsula articularis ist schlaff und bildet kaudal eine Reservefalte, Seite 19 von 110

21 den Recessus axillaris, welcher bei herabhängendem Arm im unteren Teil Falten bildet und sich bei Ruhigstellung innerhalb kurzer Zeit zurückbilden kann [4, 11]. Bei Elevation spannt sich dieser Kapselanteil an und spielt eine entscheidende Rolle für die kaudale Stabilisierung des Gelenks in der Endstellung der Abduktion [29]. An der Vorderwand der Kapsel liegen drei nur vom Gelenksinnenraum erkennbare Bandzüge; die Ligg. glenohumeralia superius, medium und inferius. Sie stabilisieren den Kapsel- Labrum- Komplex und verhindern das Einklemmen von Kapselanteilen. Das Ligamentum glenohumerale inferius wird auch als inferior glenohumeral ligament complex (IGHLC) bezeichnet und ist sehr variabel ausgebildet. Es besteht aus drei Anteilen: einem anterioren Band, einem posterioren Band (in der Literatur auch superiores Band genannt) und einem axillary pouch. Den Ursprung bilden der vordere, untere und hintere Rand der Gelenkslippe unterhalb der horizontal gerichteten Begrenzung der Epiphyse. Den Ansatz stellen das Collum anatomicum und Collum chirurgicum des Humerus dar. Das Ligamentum glenohumerale superius erstreckt sich von der Spitze der anterosuperioren Gelenkslippe oberhalb der Begrenzung der Epiphyse und der Basis des Processus coracoideus, vereinigt sich mit der Bicepssehne und setzt oberhalb der Tuberositas minor an. Der Ursprung des Ligamentum glenohumerale medium befindet sich ebenfalls im anterosuperioren Bereich des Labrum glenoidale, angrenzend zu dem vorhin beschriebenen und breitet sich am Vorderrand des Glenoids bis zum Übergang des mittleren zum unteren Drittel des Randes der Gelenkpfanne aus. Es verläuft ebenfalls nach lateral, um dann mit der Sehne des M. subscapularis an der Tuberositas minor anzusetzen. Die Ansätze können distal bis zur Vorderseite des Collum anatomicum reichen, zeigen jedoch viel Variabilität [4, 11, 12, 29]. Das Lig. coracohumerale wird in einigen Lehrbüchern als Faserzug beschrieben, der an der Basis des Processus coracoideus entspringt, nach lateral in die Gelenkkapsel einstrahlt, über den Humeruskopf zieht und mit zwei Zügeln an den Tubercula majus und minus inseriert. Das Band verstärkt zwischen den Sehnen der Mm. supraspinatus und subscapularis im Rotatorenintervall liegend, als Auflagerung die Brücke über dem Sulcus intertubercularis [10, 11]. Seite 20 von 110

22 A B Abb. 4 A: Gelenkkapsel von vorne. Abb. 4 B: Ansicht von hinten nach Entfernung des Acromions. [10] Das Lig. coracoglenoidale entspringt am Processus coracoideus und verläuft in die kranialen Abschnitte der Gelenkkapsel. Es ist ein entwicklungsgeschichtlicher Rest der Sehne des M. pectoralis minor [11]. Kolts et al. beschreiben das Lig. coracohumerale als ein aus zwei Teilen bestehendes Band. Der untere Teil entspringt am Processus coracoideus und dem Lig. coracoglenoidale. Der obere Teil entspringt am medioposterioren Rand des Processus coracoideus genau unter dem Lig. coracoacromiale. Beide Teile verlaufen nach posterior und lateral in die Gelenkkapsel unter der Sehne des M. supraspinatus und inserieren an einem kapsulären halbkreisförmigen Band, das Seite 21 von 110

23 die Autor/innen Lig. semicirculare humeri nennen. Dieses findet seinen Ursprung am Tuberculum minus und seinen Ansatz zwischen den Insertionsstellen der Sehnen des M. infraspinatus und M. teres minor am Tuberculum majus. Es ist ungefähr 1 cm breit und seine Fasern verlaufen transversal zur Longitudinalachse der Mm. supra- und infraspinatus. Das Lig. coracoglenoidale trennt den unteren Teil des Lig. coracohumerale vom Processus coracoideus und entspringt am Rand der Fossa supraspinata. Es besteht vorne aus Gelenkkapsel und hinten ist es ein Überbleibsel der Sehne des M. pectoralis minor [30]. An der Hinterwand der Kapsel sind außer dem hinteren Band des Lig. glenohumerale inferius keine hervorstechenden Faserzüge erkennbar. In die dorsosuperioren und ventralen Abschnitte der Kapsel strahlen die Sehnenfasern der Mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor und subscapularis (Rotatorenmanschette) ein. Ihre tieferen Fasern verwachsen ansatznahe fest mit der Kapsel. Sie fungieren als Kapselspanner und verhindern das Einklemmen von Kapselanteilen. Der kraniale Abschnitt zwischen Supraspinatus- und Subscapularissehne wird Rotatorenintervall genannt [4, 10, 12]. Die Sehne des langen Bicepskopfes hat am intraartikulär gelegenen Tuberculum glenoidale und am kraniodorsalen Anteil der Gelenkslippe ihren Ursprung und verstärkt sie hier. Sie verläuft innerhalb der Gelenkshöhle über das Caput humeri hinweg, legt sich zwischen die beiden Tubercula in den Sulcus intertubercularis, in dem sie von der 2-5 cm langen Vagina tendinis intertubercularis umschlossen wird. Diese bildet einen röhrenförmigen Fortsatz der Gelenksinnenhaut, ist distal mit der Sehne verwachsen und krempelt sich beim Gleiten der Sehne ein und aus [4, 10, 11]. Als weiterer Schutz vor Reibung und zur Fixierung der Sehne dient ein osteofibröser Kanal, der nach außen durch quer gestellte Kollagenfaserbündel des Lig. transversum humeri geschlossen wird und in dessen Boden Faserknorpelanteile der Sehne des M. supraspinatus verlaufen. Fasern, die sich von der Sehne des M. subscapularis über den Sulcus intertubercularis fortsetzen und am Tuberculum majus inserieren, bilden das Lig. transversum humeri [4, 11]. Oberflächliche Sehnenfasern des M. subscapularis und die nach lateral ausstrahlende Sehnenplatte des M. supraspinatus verlaufen als feste bandartige Brücke, Lig intertuberculare, über dem Sulcus intertubercularis und ziehen bis in die Sehne des Seite 22 von 110

24 M. infraspinatus. Das Lig. intertuberculare inseriert an der scharfen, nach dorsal ausgerichteten Kante des Tuberculum minus und bildet mit dieser und dem Lig glenohumerale superius ein Hypomochlion für die Bicepssehne [10]. Das fibröse ringförmige Pulley dient der Bicepssehne am Eintritt in den Sulcus intertubercularis als Weichteilführungsschlinge. Es wird durch das Lig coracohumerale und Lig coracoacromiale gebildet [31]. Es finden sich zahlreiche Bursae articulares, von denen für die Praxis vier Schleimbeutel von Bedeutung sind. Zwei davon sind kommunizierend und zwei sind nicht kommunizierend. Zu den ersteren gehört die sich unter dem Processus coracoideus befindliche Bursa subcoracoidea, welche entweder über eine eigene Öffnung oder über die Bursa subtendinea m. subscapularis mit dem Gelenksraum in Verbindung steht. Letztere liegt unter der Sehne des M. subscapularis und mindert deren Reibung an der Vorderkante der Gelenkkapsel. Über das ventral gelegene Foramen Weitbrecht kommuniziert sie mit der Cavitas glenoidalis. Unter dem Acromion befindet sich die nicht kommunizierende Bursa subacromialis, die beim Heben des Armes das Einschieben des Tuberculum majus mit der Supraspinatussehne unter das Acromion gewährleistet. Die Bursa subdeltoidea ist ein geräumiger Gleitraum unter dem M. deltoideus und steht häufig mit der Bursa subacromialis, nicht jedoch mit dem Gelenksraum in Verbindung. Beide Schleimbeutel sind in das Corpus adiposum subacromiale eingelagert, welches als Verschiebeeinrichtung bzw. Polster der periartikulären Strukturen dient [11] Bewegungen des Schultergürtels Die meisten Bewegungen des Schultergürtels sind Kombinationsbewegungen der Schultergürtelgelenke und scapulothorakalen Verbindungen. Das Schulterblatt bildet mit der Frontalebene des Körpers bei herabhängendem Arm einen Winkel von ca. 30. Die Cavitas glenoidalis schaut schräg in einem ca. 30 -Winkel nach lateral vorne. Stellt man sich eine Horizontalachse vor, die durch den Mittelpunkt des Humeruskopfes geht, erfolgen Pendelbewegungen um diese Schulterblattebene [4]. Seite 23 von 110

25 Misst man die Beweglichkeit nach der Neutral-Null-Methode, kann man drei Achsen festlegen: Um eine transversale Achse erfolgt die Ante- und Retroversion (Vor- und Rückheben) des Armes. Reine Anteversion, d.h. die Bewegung des Schultergelenks ohne Schlüsselbeingelenke, erfolgt bis 90. Elevation nennt man das Erheben des Armes über die Horizontale hinaus. Dies erfolgt durch Mitwirken des Schultergürtels bis 170, die vollständige Elevation durch Dorsalflexion der Wirbelsäule erlaubt ein Heben des Armes nach vorne bis 180. Die Retroversion des Armes ist eingeschränkt und beträgt Um eine sagittale Achse erfolgt die Adduktion und Abduktion (Abspreizen und Heranführen) des Armes. Die reine Abduktion kann bis zur Horizontalen ausgeführt werden. Weitere Elevation erfolgt durch Mitbeteiligung des Schultergürtels bis 150 und durch Außenrotation des Humerus und Beteiligung der Wirbelsäule bis 180. Adduktion kann nach geringer Anteversion bis zu 40 ausgeführt werden. Innen- und Außenrotation werden um eine longitudinale, bzw. vertikale Achse ausgeführt. Innenrotation bzw. Außenrotation bei anliegendem Oberarm betragen im Schultergelenk allein 70 bzw. 60 und bei Mitwirken des Schultergürtels 100 bzw. 90. Bei Innenrotation wird die Scapula erst in der Endphase von der Thoraxwand abgehebelt. In der Endphase der Außenrotation wird vermehrter Druck auf die scapulothorakale Verbindung ausgeübt [4, 10, 11]. Abb. 5: Bewegungen des Schultergelenks nach der Neutral-Null-Methode. [11] Seite 24 von 110

26 2.3. Stabilisatoren des Glenohumeralgelenks Statische Stabilisatoren Diese umfassen Labrum glenoidale, Gelenkkapsel, glenohumerale Ligamente, intraartikulären Druck, Adhäsion und Kohäsion. Vor allem das Lig. glenohumerale inferius und der anteroinferiore Anteil der Kapsel gewährleisten eine passive Hemmung am Vorderrand des Glenoids [29]. Labrum glenoidale Das Labrum glenoidale besteht zum Großteil aus dichten fibrösen Fasern mit wenigen elastischen Fasern und vertieft die Fossa glenoidalis von 2,5 bis ca. 5 mm [12, 32]. Der superiore und anterosuperiore Teil der Gelenkslippe sind schwächer durchblutet als der posterosuperiore und inferiore Anteil [33]. Die obere Befestigung des Labrums ist locker und ähnelt der Mobilität des Kniegelenksmeniskus. Der untere Teil ist hart und unbeweglich [12]. Das Labrum stabilisiert zusammen mit den Kompressionskräften das Gelenk im Rahmen der mittelgradigen glenohumeralen Bewegung an laxen Stellen der Kapselstrukturen [34]. Die Gelenkslippe erscheint wie ein Stützpfeiler, der ähnlich einem Bremsklotz, welcher einen herabrollenden Reifen aufhält, die glenohumerale Translation kontrolliert [12]. Zusätzlich vergrößert sie die Oberfläche und fungiert als eine lasttragende Struktur für den Humeruskopf [35]. Gelenkkapsel und Ligamente Die Kapsel des Schultergelenks ist groß, locker und im Übermaß vorhanden, was den großen Bewegungsumfang im Gelenk ermöglicht. Sie besteht aus mehreren Schichten von Kollagenfaserbündeln verschiedener Stärke und Ausrichtung [12]. Aufgrund der dicht angeordneten Kollagenfasern, die offensichtlich durch den inferior glenohumeral ligament complex (IGHLC) verstärkt werden, ist die anteroinferiore Kapsel der dickste und stärkste Teil der Kapsel. Radial verlaufende Fasern sind miteinander durch zirkuläre Elemente verbunden. Diese Rotationskräfte Seite 25 von 110

27 bewirken Spannung in den quervernetzten Fasern. Dies führt zur Kompression der Gelenksoberfläche, zur Zentrierung und in weiterer Folge zur Stabilisierung des Gelenks [36]. Der größte Kontakt zwischen der Oberfläche des Humeruskopfes und dem Glenoid findet zwischen 60 und 120 -Elevation statt [37]. Mit höhergradiger Elevation des Armes bewegen sich die Kontaktpunkte am Humeruskopf von inferior nach posterosuperior, wohingegen der glenoidale Kontakt von einer zentralen Ausgangsstellung nach hinten rutscht [12]. Bei der physiologischen Schulter kommt es zu einer Translation des Humeruskopfes um 4 mm nach hinten, wenn der Arm sich in 90 -Abduktion, vollständiger Außenrotation und maximaler horizontaler Abduktion befindet. Bei Innenrotation des Humerus kommt es zu einer durchschnittlichen Translation von 5 mm nach vorne und bei Außenrotation 5 mm nach hinten. Bei Patient/innen mit bekannter vorderer Instabilität verschiebt sich der Oberarmkopf in der selben Stellung nach vor [35, 38]. Die kapselverstärkenden Ligamente kommen zum Einsatz, wenn eine Extremstellung des Armes erreicht wird und schützen vor Instabilität [12]. Das Lig. glenohumerale inferius ist am stärksten ausgebildet und leistet einen wesentlichen Anteil zur Kapselstabilität bei Abduktion [4]. Bei der Abduktion bis 45 ist das vordere, ab 90 ist das hintere Band des IGHLC die erste Beschränkung der inferioren Translation des Humeruskopfes am Glenoid [12]. Der anteriore Anteil des Lig. glenohumerale inferius dient als wichtigste Hemmvorrichtung für die vordere Translation [39]. Diese wird in den verschiedenen Phasen der Abduktion von unterschiedlichen Ligamenten verhindert. Während der mittelgradigen Abduktion spielt das mittlere Glenohumeralband eine entscheidende Rolle. Der IGHLC, und besonders sein vorderes Band, ist für die Hemmung bei 90 und mehr Abduktion verantwortlich. Bei vollständiger Abduktion beteiligen sich die Ligg. glenohumeralia superius und medium [40]. Der IGHLC und die posteroinferiore Kapsel sind die entscheidendsten Hemmeinrichtungen gegen hintere Instabilität bei 90 -Abduktion. Sobald der Arm darüber hinaus gehoben wird, gewährleisten die hinteren Kapselanteile die Hauptbeschränkung für jegliche hintere Krafteinwirkung [39]. Das vordere Band des IGHLC breitet sich bei Abduktion und Außenrotation fächerförmig aus und umschließt den anteroinferioren Aspekt des Oberarmkopfes Seite 26 von 110

28 wie eine Hängematte. Damit verhindert es dessen Verschiebung nach vorne, während das hintere Band des IGHLC dessen Verschiebung nach unten hemmt. Bei Innenrotation und Abduktion bewegt sich das vordere Band des IGHLC nach unten um inferiore Translation zu hemmen, während das hintere Band nach hinten und oben rutscht um posteriore Translation zu verhindern [41]. Befindet sich der Arm in 90 -Abduktion und 30 -Extension, wird das vordere Band des IGHLC zum wichtigsten Stabilisator gegen vordere und hintere Translation. Generell spielen die hinteren Kapselanteile eine große Rolle bei der Gelenksstabilität wenn der Arm adduziert ist. Im Gegensatz dazu sind die inferioren Strukturen ab 90 bis zur vollständigen Abduktion als die wichtigsten Stabilisatoren anzusehen [12]. Bei 0 -Abduktion spannen sich Fasern der Ligg. glenohumeralia superius und medium, bei 45 jene des IGHLC und des Lig. glenohumerale medium, bei 90 jene des IGHLC maximal an [42]. Rotator interval ist der Raum zwischen dem oberen Rand des M. subscapularis und dem Vorderrand des M. supraspinatus. Die Ligg. glenohumeralia superius und coracohumerale befinden sich in diesem Bereich der Kapsel. Es gibt große anatomische Variationen in der Größe dieser Struktur [12, 43]. Es wurde eine Assoziation zwischen unterer Instabilität und einem großen rotator interval beschrieben [44]. Weiters soll dieser Kapselanteil eine entscheidende Rolle bei der Prävention einer unteren Subluxation bei der abduzierten Schulter spielen und sekundär eine hintere Translation verhindern [45]. Intraartikulärer Druck Das physiologische Schultergelenk ist luftdicht versiegelt, dies führt zu einer Steigerung der Stabilität. Normalerweise befindet sich sehr wenig (unter 1 ml) Flüssigkeit in der Kapsel. Dieses Volumen wirkt wie ein Sog und hält die Gelenksoberfläche durch die Viskosität und intermolekulare Kräfte zusammen [46]. Weiters ist der normale intraartikuläre Druck negativ und bewirkt ein Vakuum, das glenohumerale Translation vorbeugen soll [47]. Adhäsion und Kohäsion Die Oberflächen der beiden Artikulationspartner werden durch einen dünnen synovialen Flüssigkeitsfilm im Gelenk voneinander getrennt. Sie haften durch Seite 27 von 110

29 molekulare und elektrische Anziehungskräfte aneinander. Der selbe Mechanismus bewirkt die enorme Haltekraft zwischen zwei feuchten Glasplatten, die sich aufeinander verschieben lassen, jedoch schwer voneinander trennbar sind [10] Dynamische Stabilisatoren Dazu gehören Muskeln des Schultergürtels und neuromuskuläre Kontrolle. Wenn die Scapula zur Ausübung jeglicher Überkopfaktivität in Position gebracht wird, gewährleisten sie die höchstmögliche Hebelwirkung, die zur Erzeugung enormer Kräfte notwendig ist [29]. Muskuläre Stabilisierung Die Hauptstabilisatoren des Glenohumeralgelenks umfassen Rotatorenmanschettenmuskulatur (Mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor und subscapularis), den M. deltoideus und den langen Kopf der Bicepssehne. Weiters tragen Mm. teres major, latissimus dorsi und pectoralis major zur Festigung des Gelenks bei. Die Hauptaufgabe der genannten Muskeln besteht darin, eine kombinierte muskuläre Kontraktion zu gewährleisten, welche die Stabilität des Humeruskopfes während aktiver Bewegung steigern soll. Dabei arbeiten sie als Agonisten bzw. Antagonisten zusammen [12]. Die Muskeln der Rotatorenmanschette wirken den Scherkräften des M. deltoideus entgegen [48]. Diese synergistische Anspannung der Muskulatur führt zur Kompression des Oberarmkopfes in die Gelenkpfanne [12]. Bei 0 -Abduktion stabilisiert der M. subscapularis das Gelenk zum größten Teil. Er spannt sich ebenfalls bei Abduktion und Außenrotation an. Mit steigender Abduktion wird der M. subscapularis in Bezug auf das Gelenk nach oben verschoben, so dass er ab 90 -Abduktion nicht mehr den unteren Teil des Humeruskopfes bedeckt und somit keine effektive Hemmung mehr darstellt [29]. Häufig finden sich bei Überkopfsportler/innen eine signifikante Schwäche der hinteren Schultermuskulatur (v.a. Schwäche der Außenrotatoren) und Schmerz. Dies würde zu einem kurzzeitigen Verlust der Stabilität als Folge eines Ungleichgewichts zwischen den vorderen und hinteren Rotatorenmanschettenmuskeln führen [49]. Seite 28 von 110

30 Die Rolle des M. biceps brachii bei der Stabilisierung des Schultergelenks scheint von der Stellung des Arms abhängig zu sein. Spannung dieses Muskels verringert vordere Translation bei Innenrotation und hintere Translation bei Außenrotation. Signifikanter soll der stabilisierende Effekt jedoch bei mittelgradiger Elevation sein [12]. Die scapulothorakale Muskulatur unterstützt die Muskeln des Schultergürtels bei der Fixierung des Gelenks sowie bei ihrer Funktion durch festen Längszug. Nimmt diese Spannung ab, wird die Funktion des Schultergürtels beträchtlich eingeschränkt [50]. Abb. 6: Muskuläre Stabilisierung des Schultergelenks. Abb. 6 A: Ansicht von hinten, Abb. 6 B: von vorne, Abb. 6 C: von oben. 1: M. deltoideus, 2: M. infraspinatus, 3: M. teres minor, 4: M. subscapularis, 5: M. supraspinatus, 6: Caput longum m. bicipits brachii. [12] Neuromuskuläre Kontrolle Das Konzept der reaktiven neuromuskuläre Kontrolle beinhaltet das kontinuierliche Zusammenspiel zwischen afferenten und efferenten Inputs. Dazu zählen einerseits die Propriozeptoren, welche das individuelle Bewusstsein über die momentane Stellung des Gelenks vermitteln und andererseits die Fähigkeit, eine willkürliche muskuläre Kontraktion auszuführen. Sie dienen der Stabilisierung des Gelenks, sowie zur Verhinderung einer exzessiven Verschiebung des Humeruskopfes durch Veränderung der Gelenksposition [12, 50]. Seite 29 von 110

31 Einige Forscher/innen haben Ruffini-Körperchen, Vater-Pacinische Lamellenkörperchen und Golgi-Sehnenorgane im Besonderen in den vorderen Anteilen der kapsuloligamentären Strukturen ausfindig gemacht. Eine Theorie besagt, dass dehnungssensitive Mechanorezeptoren in den Ligamenten der Kapsel durch Spannung aktiviert werden, woraufhin eine muskulären Kontraktion die Ligamente in Extremsituationen der Bewegung schützen sollen [51]. Auch Mechanorezeptoren in den Muskeln bzw. Muskelspindeln sollen eine große Rolle bei der Propriozeption spielen. Eine Theorie besagt, dass sich die Muskeln der Rotatorenmanschette in der Schulterkapsel vereinigen. Wenn sich die Muskeln also kontrahieren, entsteht Spannung innerhalb der Ligamente der Kapsel. Durch die aktive Straffung der glenohumeralen Kapsel und Ligamente kommt es zur Zentrierung des Humeruskopfes in der Fossa glenoidalis [12]. Für den Sportler/die Sportlerin ist eine gewisse Laxizität der statischen Stabilisatoren für die Wurfbewegung notwendig [10]. Jedoch kann ein nur geringes Defizit in einem der statischen oder dynamischen stabilisierenden Faktoren, eine kumulative Wirkung in der Schulterfunktion haben. Wiederholte Wurfbewegungen belasten diese Stabilisatoren enorm. Wenn das Ausmaß der Belastung zu groß wird und jenes der Gewebsreparatur überholt, kann es zur progressiven Zerstörung kommen. Richtiges Aufwärmen, Konditionierung und ein optimierter Wurfmechanismus sind daher für Überkopfsportler/innen unerlässlich [52]. Seite 30 von 110

32 3. Biomechanik der Wurfbewegung Um Verletzungen des Überkopfsportlers/der Überkopfsportlerin zu verstehen, ist es für den Behandelnden/die Behandelnde sehr wichtig, mit der speziellen Biomechanik und den Pathomechanismen vertraut zu sein. Dazu zählt beim posterosuperioren Impingement des Handballers/der Handballerin ganz besonders der Wurfmechanismus, der an dieser Stelle ausführlich behandelt werden soll. Große Mobilität und ein beträchtliches Bewegungsausmaß machen das Schultergelenk besonders anfällig für Verletzungen der Kapsel, des Labrum glenoidale und der Ligamente. Durch wiederholte Stresssituationen, wie sie bei der Wurfbewegung vorkommen, werden enorme Kräfte auf die stabilisierenden Strukturen übertragen. Durch das Zusammenspiel aller Schultergürtelgelenke wird eine Außenrotation von 165 erreicht, um eine Winkelgeschwindigkeit des Armes von 7,51 /sec zu erzielen. Somit zählt die Wurfbewegung zu den schnellsten, vom menschlichen Körper erzeugten Bewegungen. Damit eine maximale Außenrotation ausgeführt werden kann, kommt es zur Ausdehnung der passiven Stabilisatoren. Dies führt wiederum dazu, dass die aktiven Stabilisatoren mehr Kraft aufwenden müssen und dadurch schneller ermüden [53]. Die Wurfbewegung ist ein gutes Beispiel für das Zusammenspiel zwischen dynamischen (v.a. Rotatorenmanschette und Rotatoren der Scapula: Mm. trapezius, rhomboideus und serratus anterior) und statischen (v.a. Ligg. glenohumeralia und Labrum glenoidale) Stabilisatoren bei vollkommen ausgeschöpftem aktiven Bewegungsumfang. Dabei ist der Sportler/die Sportlerin auf extrem komplizierte, synchrone firing patterns der beteiligten Muskeln angewiesen. Darunter versteht man Muster des sogenannten neuronalen Feuerns. Hochgradig strukturierte, miteinander verbundene Neuronengruppen besitzen eingebaute Fähigkeiten, Muster zu erkennen, diese miteinander zu vergleichen und Beziehungen zwischen ihnen festzustellen [54]. Seite 31 von 110

33 In einer Studie, in der elektromyographische Aufzeichnungen der Rotatorenmanschette gemacht wurden, konnte man Unterschiede zwischen Amateur- und Profisportler/innen feststellen. Bei Amateursportlern/innen zeigte sich ein viel größerer Gebrauch der Rotatorenmanschettenmuskulatur (v.a. des M. supraspinatus), die durch wiederholte Würfe viel leichter geschwächt werden und Überlastungssyndrome aufweisen kann. Profis scheinen sehr viel wählerischer, ökonomischer und erfahrener im Gebrauch dieser Muskelgruppe zu sein [55]. Zusätzlich ist anzumerken, dass Ausfälle des synchronen neuronalen Feuerns der Rotatorenmanschette bei Werfern/innen mit vorderer Instabilität auf einen Zusammenhang zwischen Instabilität und der Funktion der genannten Muskulatur schließen lassen [56]. Der Wurf wurde vor allem von Jobe an Baseball-Werfer/innen untersucht und findet sich in zahlreichen Wurf- und Überkopfsportarten, sowie beim Schwimmen, Speerwurf, Golf und Sportarten mit Schläger wieder. Die im Folgenden angeführten Phasen können, was die Bewegung des Schultergürtels des Handballers/der Handballerin angeht, mit jenen des Baseball-Werfers/der Baseball- Werferin verglichen werden. Zusätzlich ist anzumerken, dass die Hälfte der kinetischen Energie beim Werfen eines Balles von der beschleunigten Körpermasse stammt, die andere Hälfte wird von Arm- und Schultergürtelmuskulatur beigesteuert [10, 57] Wurfphasen Der Wurf kann in folgende Phasen eingeteilt werden [10, 26, 52, 58-63]: Abb. 7: Wurfphasen. [10] Seite 32 von 110

34 Vorbereitung bzw. Anlaufbewegung ( Wind up ) In der Grundstellung sind beide Beine des Werfers/der Werferin am Boden. Das dem Wurfarm entgegengesetzte Bein ist nach vorne, das andere Bein nach hinten gestreckt. Der Ball wird von beiden Händen umfasst, die Arme sind entspannt. Das Körpergewicht wird über das gleichseitige Standbein allmählich von hinten nach vorne verlagert. Sobald das Standbein vollkommen belastet ist, verlässt der Ball den nichtdominanten Arm. Der M. deltoideus des dominanten Arms beginnt sich anzuspannen, um die Abduktion zu starten. Ansonsten ist die Aktivität der Schultermuskulatur noch gering Ausholbewegung bzw. frühe Schwungphase ( Early cocking ) Der Ball befindet sich nun in der dominanten Hand. Die Schulter wird mit Hilfe der Mm. deltoideus und supraspinatus abduziert und durch die Mm. infraspinatus und teres minor außenrotiert und somit vom Körperschwerpunkt weggeführt. Gleichzeitig positionieren die Mm. trapezius und serratus anterior die Scapula für weitere Bewegungen des abduzierten und außenrotierten Arms. Die Körpermasse wird vom gleichseitigen Standbein nach vorne abgestoßen Endgradige Ausholbewegung bzw. späte Schwungphase ( Late cocking ) Der Schwerpunkt des Körpers wird während dieser Phase auf das kontralaterale Bein nach kaudal in Wurfrichtung verlagert. Der Humeruskopf ist bei der endgradigen Ausholbewegung ca. 100 abduziert. Durch Kontraktion der Mm. infraspinatus und teres minor erreicht die Schulter nun das Maximum an Außenrotation. Diese Muskeln zeigen in dieser Phase eine besonders hohe Aktivität und verhindern eine Subluxation des Humeruskopfes nach ventral. Besonders der kraniale Anteil des M. subscapularis kontrolliert die Außenrotation sowie die Depression des Seite 33 von 110

35 Gelenkkopfes und übernimmt in dieser Stellung teilweise die Funktion des M. supraspinatus, der eher nach hinten verlagert ist. Der M. subscapularis bildet zusammen mit der Sehne des M. latissimus dorsi und pectoralis einen vorderen Wall und verhindert somit ebenfalls eine anteriore Subluxation bzw. Translation des Caput humeri. Mm. serratus anterior und levator scapulae übernehmen die Fixierung des Schulterblattes, welches sich in protrahierter Stellung befindet. Der M. biceps brachii gewährleistet die Flexion im Ellbogen bei ca. 90. Ein wichtiges Kennzeichen dieser Phase ist, dass es bei der Außenrotation zu einer Rotation der Rotatorenmanschettenmuskeln nach dorsal kommt. Dadurch entsteht eine Verwringung der anterioren und posterioren Gelenkkapselanteile. Abgebremst wird der nach außen rotierte Arm durch die Aktivität des M. subscapularis. Abb. 8: Handballerin mit abduziertem und maximal außenrotiertem Arm beim Wurf. [3] Beschleunigungsphase ( Acceleration ) Der Ball wird aus der Schulter maximal nach vorne beschleunigt. Gleichzeitig wird die kinetische Energie der Körpermasse durch das Abbremsen über das kontralaterale Bein und die Drehbewegung der oberen Körperhälfte auf den Ball übertragen. Die nach ventral ziehenden Kräfte der Mm. pectoralis major, latissimus dorsi und triceps brachii beschleunigen die Bewegung des Armes. Durch die Streckung im Arm und das Absinken des Körperschwerpunkts wird der Hebelarm verlängert. Der Humerus wird innerhalb von 0,05 Sekunden mit einer Geschwindigkeit von ca /sec um ca. 100 innenrotiert, während der Ellbogen durch Zugkraft nach außen rotiert wird. Die höchste Aktivität der innenrotierenden Muskeln zeigen Mm. subscapularis und latissimus dorsi. Dabei entstehen hohe Drehmomente und Torsionskräfte. Es kommt zu einer konzentrischen Aktivierung der äußeren Seite 34 von 110

36 Rotatoren und einer exzentrischen Aktivierung der inneren Rotatoren. Dies bewirkt eine starke Verzögerung der horizontalen Abduktionsbewegung des Humerus. Die Scapula wird von allen Muskeln des Schultergürtels stabilisiert. Für die Zentrierung der Humeruskopfes ist bei der Beschleunigung der M. subscapularis am wichtigsten und verhindert eine vordere Subluxation. Die Phase endet, wenn der Ball die Hand verlassen hat Abbremsbewegung ( Deceleration ) Der Körper kommt allmählich zum Stand. Durch exzentrische Muskelkontraktionen v.a. des M. teres minor, wird die restliche kinetische Energie und die hohen Torsionskräfte der sich um den Körper bewegenden oberen Extremität abgebaut und der Arm somit abgebremst. Ebenfalls sind die Mm. trapezius, serratus anterior und rhomboideus an der Kontrolle der Ausholbewegung beteiligt. An Baseball-Werfern wurde getestet, dass die bei der Wurfbewegung erzeugte kinetische Energie ca. 300 Joule beträgt. Jedoch wird nur knapp ein Drittel dieser Energie auf den Ball weitergegeben, während ca. 220 Joule von den aktiven und passiven Stabilisatoren des Schultergelenks bewältigt werden. Diese verbleibende Energie wird, wie oben erwähnt, hauptsächlich vom M. teres minor abgebremst. Posteriorer Schulterschmerz bei der Abbremsbewegung des Wurfes kann nicht selten beim Handballer/bei der Handballerin isoliert auf diesen Muskel projiziert werden. Darum sollte beim Werfenden/bei der Werfenden präventiv auf die Kräftigung des M. teres minor geachtet werden, um eine erhöhte Verletzbarkeit vorzubeugen Durchzug ( Follow through ) Die Aktivität der Scapulamuskulatur nimmt bis auf den M. serratus anterior ab, der selbst gegen Ende der Phase noch aktiv ist. Die Auslaufbewegung endet, wenn der Arm in Flexion und Adduktion geführt wurde. Seite 35 von 110

37 3.2. Wurfvariationen Beim Handball unterscheidet man viele verschiedene Wurfvariationen wie z.b. den Schlagwurf aus dem Stand heraus oder während des Laufens, den Sprungwurf oder den Fallwurf. Geworfen wird meist mit dem Wurfarm entgegengesetzten Bein voraus, jedoch kann es aus technischen oder taktischen Gründen auch zu einem Abwurf mit dem gleichseitigen Bein voraus kommen. Dasselbe gilt für den Sprungwurf, bei dem das kontralaterale Bein für den Absprung verantwortlich ist und das gleichseitige Bein gehoben wird. Beidbeiniger Absprung, sowie Absprung mit dem nichtdominanten Beim werden eher selten bevorzugt angewandt. Bei den diversen Wurfvariationen werden die beteiligten Muskelgruppen des gesamten Körpers verschieden stark und zu unterschiedlichen Zeitpunkten beansprucht, sowie das Körpergewicht je nach Wurfart unterschiedlich verteilt. Der Knickwurf kann als eine Wurfmodifikation, was die Bewegung des Arms angeht, angesehen werden. Dabei wird der Arm maximal, bis er beinahe am Kopf anstößt, eleviert sowie der gesamten Rumpf in die selbe Richtung verbogen und aus dieser Stellung heraus geworfen (Abb. 9 A). In diesem Zusammenhang ist auch eine Variation des Schlagwurfs zu nennen, bei dem der Arm nach Erreichen der endgradigen Ausholbewegung ( Late cocking ) wie beim Vorhandschlag im Tennis nach dorsokaudal geführt wird (Abb. 9 B). Der Abwurf erfolgt meist erst bei adduziertem Oberarm und 90 abgewinkeltem Ellbogen. A B Abb. 9 A: Knickwurf. [1]. Abb. 9 B: modifizierter Schlagwurf. [6] Seite 36 von 110

38 4. Biomechanik und Ätiologie Das Verständnis über biomechanische und ätiologische Einflüsse, die zur Entstehung des postero-superioren Impingements der Schulter führen, ist bis heute unvollständig. Dies beruht zum Teil auf einer begrenzten Population an Patient/innen, bei denen dieser Zustand auftritt und zum anderen auf einer Vielfalt von pathologischen Befunden, die in der Literatur erwähnt werden. Im Vergleich zum externen oder subacromialen Impingement, das oft nur als Impingement Syndrom nach Neer [64] bezeichnet wird, ist beim postero-superioren Impingement nicht ein einzelner pathologischer Prozess für die schmerzhafte Schulter des Sportlers/der Sportlerin verantwortlich. Ergebnisse aus sämtlichen Studien deuten darauf hin, dass wesentlich komplexere und multifaktorielle Einflüsse eine Rolle spielen [16]. Unter Verwendung der Arthroskopie haben Forscher/innen Verletzungen an der Rückseite der Supraspinatussehne und an der Vorderfläche der Infraspinatussehne und Ausfransungen am posterosuperioren Labrum glenoidale, sowie andere pathologische Befunde bei Überkopfsportler/innen gefunden [8, 21, 65, 66]. Weil das Zusammenstoßen der Unterseite der Rotatorenmanschette mit dem posterosuperioren Glenoid bei Überkopfbewegungen physiologisch zu sein scheint, beinhaltet die Diagnose des postero-superioren Impingements, dass Pathologien als Resultat des Zusammenstoßes gefunden werden [8, 19-21, 26, 66-69]. Die Biomechanik der Wurfbewegung und das wiederholte Zusammenstoßen sollen den Kontakt zwischen den beteiligten anatomischen Strukturen intensivieren [8, 21, 25, 65-67, 70, 71]. Manche Autor/innen weisen darauf hin, dass eine Dysfunktion der Scapula eine entscheidende Rolle beim pathologischen internen Impingement spielen könnte [72, 73]. Andere halten die Instabilität der vorderen Kapselanteile für den Auslöser des postero-superioren Impingements [74]. Seite 37 von 110

39 4.1. Pathologische Befunde In der 1992 veröffentlichten Arbeit von Walch et al. wird die Untersuchung an 30 Athlet/innen mit Schulterschmerz beschrieben. 17 Personen, von denen 16 einen Wurfsport ausübten, unterzogen sich einer arthroskopischen Schulterinspektion. Unter den Sportler/innen befanden sich 3 Handballer/innen. Alle untersuchten Personen klagten über diffuse Schmerzen im hinteren Bereich der Schulter, speziell in Wurfposition. 10 Patient/innen verspürten keine Schmerzen beim Pausieren ihres Sports, jedoch kehrte der Schmerz nach erneuter sportlicher Aktivität zurück. 7 Sportler/innen klagten über permanente Schmerzen, welche sie vom Schlaf und alltäglichen Aktivitäten abhielten. Bei allen Athlet/innen, außer bei einem Bodybuilder/einer Bodybuilderin, war die dominante Schulter betroffen. Kein Patient/keine Patientin hatte das Gefühl, die Schulter sei instabil. Bei allen Sportler/innen wurde der Therapieversuch mit nichtsteroidalen antiinflammatorischen Medikamenten, Physiotherapie, Schonung und Lokalinjektion unternommen. Bei der klinischen Untersuchung konnten Schmerzen ausgelöst werden, wenn der Arm zwischen 90 und 150 abduziert und dabei in maximaler Außenrotation gehalten wurde. Bei 4 Patient/innen konnte eine vermehrte Außenrotation um durchschnittlich 15 gemessen werden. Es zeigten sich für gewöhnlich Hinweise auf eine Pathologie, welche die Rotatorenmanschette betraf. Bei allen Sportler/innen war das Impingement Zeichen sowohl nach Neer, als auch nach Hawkins schmerzhaft. Die Kraft des M. supraspinatus war bei den meisten erhöht und bei 5 Patient/innen war der Test nach Jobe schmerzhaft. Die Prüfung der Kraft des M. infraspinatus in 90 -Abduktion verursachte bei 6 Sportler/innen Schmerzen. Der Apprehension Test war durchwegs negativ, jedoch schmerzhaft und der Relocation Test durchwegs positiv. Die konventionellen Röntgenaufnahmen waren nur bei 3 Fällen völlig unauffällig. Bei 8 Patient/innen fand man in der kontrastmittelunterstützten Arthrographie eine Ruptur der Unterseite der Supraspinatussehne. In der Computertomographie zeigten sich in 10 Fällen Abnormalitäten des posterosuperioren Randes des Glenoids (Tab. 1). Seite 38 von 110

40 Röntgenaufnahme Normal 3 Posterosuperiore Gonade des Humeruskopfes 8 Sklerose oder Mikrozyste der Tuberositas 8 Abnormer Hinterrand des Glenoids 1 Arthrographie mit Kontrastmittel Normal 9 Ruptur der Unterseite der Supraspinatussehne 8 Abnormalitäten des posterosuperioren Glenoidrandes 10 Tab. 1: Befunde von konventionellen Röntgenaufnahmen und Arthrographie-Aufnahmen mit Kontrastmittel aus der Studie von Walch et al. [8] Die arthroskopische Untersuchung ergab typische Befunde, wie posterosuperiore Läsionen des Labrums und Oberflächendefekte der Rotatorenmanschettensehnen ohne Bankart oder SLAP Läsionen (Tab. 2). Die Autor/innen unterschieden die Läsionen der Gelenkslippe bei ihren Ergebnissen von SLAP Läsionen, welche sich nach vorne bis zur Verankerung des M. biceps brachii am Tuberculum supraglenoidale erstrecken. Sie schlossen daraus, dass internes Impingement bei einem Teil der Patient/innen für isolierte posteriore SLAP Läsionen verantwortlich sein könnte. Keiner der Patienten/keine der Patientinnen hatte eine Verletzung des IGHLC oder eine Sehnenverletzung der Mm. subscapularis oder biceps brachii. Arthroskopischer Befund Anzahl Postero-superiores Impingement der Rotatorenmanschette in Wurfposition 17 Postero-superiore Verletzung des Labrums 12 Osteochondrale Fraktur des Humeruskopfes 8 Läsionen der Supraspinatussehne 10 Läsionen der Infraspinatussehne 3 Tab. 2: Arthroskopische Befunde aus der Studie von Walch et al. [8] Bei der Arthroskopie positionierte man den betroffenen Arm in Wurfstellung und konnte bei allen Patient/innen ein Impingement zwischen dem posterosuperioren Rand des Glenoids und der Insertion der Rotatorenmanschette darstellen. Der Bereich des Zusammenstoßes stimmte genau mit der Stelle der Rotatorenmanschetten- und Labrumläsion überein. Zum Kontakt zwischen den Strukturen kam Seite 39 von 110

41 es zwischen 90 - und 150 -Abduktion im Bereich 9 Uhr und 11 Uhr am hinteren Rand des Glenoids. Den Ergebnissen ihrer Studie nach zu urteilen, sind Walch et al. der Meinung, dass die diagnostizierten Verletzungen der Supraspinatussehne, der hinteren Gelenkslippe und des hinteren Rand des Glenoids durch das beschriebene Impingement verursacht werden könnten [8]. Diese Erkenntnisse entsprechen jenen von Jobe und Slides, die 1993 ähnliche Ergebnisse ihrer durch Arthroskopie und MRT befundeten Fälle vorstellten. Sie verwendeten Leichenpräparate um herauszufinden, welcher Mechanismus die beobachteten Verletzungen verursachen könnte. Die Autoren wiesen darauf hin, dass der Arm während der Wurfbewegung gegen das Glenoid gedrückt wird und dadurch die Rotatorenmanschette zwischen den glenolabralen Komplex und das Caput humeri geschoben wird [18]. Es wäre also wahrscheinlich, dass der Kontakt physiologisch sei und in unterschiedlichem Maße bei Gesunden auftreten könnte. Bei wiederholten festen Würfen könne es aufgrund des Zusammenstoßes zu Verletzungen kommen. Die Autor/innen sind weiters der Meinung, dass exzessive Außenrotation kein wesentlicher Verursacher dieses Impingements sei, weil in ihrer Studie diese nur in wenigen Fällen erhöht war [8]. In der 2002 erschienen Studie von Riand et al. wurden 75 Wurfsportler/innen, die charakteristische Schmerzen der dominanten Schulter bei der Ausholbewegung des Armes aufgewiesen haben, evaluiert. In den Jahren davor wurde bei diesen Personen ein conflit postéro-supérieur festgestellt und ein arthroskopisches Débridement vorgenommen. Sie zeigten weder anamnestisch, noch klinisch Zeichen einer vorderen Instabilität. 16 von ihnen waren Profisportler/innen, 51 Leistungssportler/innen und 8 Hobbysportler/innen. 18 Patient/innen spielten Handball, der Rest andere Überkopfsportarten und eine Person übte Bodybuilding aus. Alle Sportler/innen haben vor dem operativen Eingriff die Option der konservativen Therapie in Anspruch genommen. Dazu zählten unter anderem Schonung, Kühlung, nichtsteroidale Antirheumatika und Infiltration. Trotz dieser Maßnahmen kam es bei sportlicher Betätigung erneut zum Auftreten von Schmerzen, welche die Ausübung der Sportart unmöglich machten. Zum Zeitpunkt der Intervention Seite 40 von 110

42 bestand die Schmerzsymptomatik durchschnittlich bereits 23,3 Monate. In der klinischen operativen Voruntersuchung zeigten die Patient/innen eine symmetrische Mobilität der Schultern bei Elevation nach vorne und bei Außenrotation. 10 Patient/innen wiesen eine Einschränkung der Innenrotation von 2-3 im Vergleich zur kontralateralen Seite auf. Keine der Personen präsentierte klinische Zeichen einer Hyperlaxizität. Bei der Ausführung des Relocation Tests wurde der Schmerz bei allen Patient/innen gelindert, d.h. der Test war positiv. Weiters wurden radiologische Aufnahmen je nach Patient/in mittels Röntgen, Arthrographie, Computertomographie oder Magnetresonanz veranlasst. Die unterschiedlichen pathologischen Befunde sind in Tab. 3 aufgeführt. Radiologische Methode Befund Anzahl Standard-Röntgenaufnahme Normalbefund 21 Geröllzyste am Humerus 45 Trochantersklerose 12 Aufnahme nach Bernageau Normalbefund 24 Hintere Läsion 45 Arthrographie Normalbefund 24 Partielle Ruptur der Supraspinatussehne 23 Partielle Ruptur der Infraspinatussehne 2 CT Normalbefund 17 Tab. 3: Radiologische Befunde aus der Studie von Riand et al. [14] Die Arthroskopie wurde immer vom selben Operateur unter Skalenusblockade in Seitenlagerung durchgeführt. Die klinische Annahme, dass bei keiner Person eine vordere Instabilität vorgelegen ist, konnte bestätigt werden. Besonderes Augenmerk wurde auf die Exploration des posterosuperioren Labrum glenoidale und der Unterseite der Rotatorenmanschette auf der Suche nach einer partiellen Läsion gelegt. Danach wurde systematisch eine gründliche Inspektion der Gelenkpfanne und des Humeruskopfes angeschlossen. Der Arm wurde unter arthroskopischer Kontrolle in Wurfstellung gebracht, um ein Impingement zwischen der Zone der partiellen Ruptur der inferioren Fläche der Rotatorenmanschette und dem Seite 41 von 110

43 posterosuperioren Rand des Glenoids zu simulieren. Es kam zwischen 90 - und 160 -Abduktion zu einem Zusammenstoß der genannten Strukturen. Mit einem motorisierten Resektor wurde daraufhin ein arthroskopisches Débridement der Läsion der Rotatorenmanschetten und des Labrum glenoidale durchgeführt. Die aus den 75 Arthroskopien erlangten Befunde sind in Tab. 4 zusammengefasst. Art der Läsion Prozentanzahl Anzahl der Patient/innen Teilruptur der Unterfläche der Rotatorenmanschette 67 Teilruptur der Supraspinatussehne 40 Typ I Läsion nach Snyder 35% Typ II Läsion nach Snyder 35% Typ III Läsion nach Snyder 21% Typ IV Läsion nach Snyder 9% Teilruptur der Supra- und Infraspinatussehne 24 Teilruptur der Infraspinatussehne 3 Typ I Läsion nach Snyder 23% Typ II Läsion nach Snyder 65% Typ III Läsion nach Snyder 12% SLAP Läsionen 3 Tab. 4: Arthroskopiebefunde aus der Studie von Riand et al. [14] Bei 67 Proband/innen fand man Läsionen an der inferioren Fläche der Rotatorenmanschettenmuskulatur. In 90% dieser Fälle bestand eine Assoziation mit Labrumläsionen. In 8 Fällen wurde keine Sehnenverletzung entdeckt, jedoch fand man bei all diesen Individuen eine Verletzung des posterosuperioren Labrum glenoidale. Das Erscheinungsbild des Labrums war unterschiedlich, jedoch scheinen weder dies, noch das Ausmaß der Labrumläsion für das Ergebnis des Débridements relevant zu sein. Bei der simulierten Wurfbewegung blieb in 58% der Fälle das Labrum mit der Pfanne in Kontakt. In 42% der Fälle zog es sich zurück und erlaubte dadurch den direkten Kontakt zwischen Sehne und Gelenkpfanne. Seite 42 von 110

44 Eine isolierte Infraspinatussehnen-Teilruptur hatten nur 3 Patient/innen, unter denen sich ein Gewichtheber/eine Gewichtheberin und ein Wasserballspieler/eine Wasserballspielerin befanden. Bei diesen beiden Sportarten wird der Arm um ca. 90 und nicht um ca. 160 abduziert. Um bei der Arthroskopie die Infraspinatussehne mit der Hinterkante des Glenoids in Kontakt zu bringen, müsste man den Arm in 90 -Abduktion (und nicht ) positionieren. Man stellte neben den Sehnen- und Labrumläsionen auch Verletzungen der Pfanne und des Humeruskopfes fest. Das Charakteristikum dieser Läsionen ist, dass sie sich im posterosuperioren Bereich befinden, was sie von der der klassischen Bennett Läsion, welche im posteroinferioren Bereich des Glenoids anzutreffen ist, unterscheidet. Verletzungen des Humeruskopfes wurden selten beobachtet. Man kann knöcherne und knorpelige Läsionen unterscheiden. Die Knorpelverletzungen befanden sich in der posterosuperioren Region, über der Insertion der Infraspinatussehne [14, 22]. Nach höchstens 2 Jahren wurden die Patient/innen zur Reevaluierung wieder vorstellig. 8 der Patient/innen waren sehr zufrieden, 22 zufrieden und 45 vom Ergebnis des Débridements enttäuscht. Das Ausmaß der Zufriedenheit korrelierte eng mit dem Wiedererlangen des präoperativen sportlichen Niveaus. Die 8 sehr zufriedenen Patient/innen erreichten ihre gewohnte sportliche Leistung. Von den 22 zufriedenen Personen haben 17 den Einstieg auf einem niedrigeren Level gefunden, ein Patient/eine Patientin hat den Sport gewechselt und 4 haben zu ihrem ursprünglichen Niveau zurückgefunden. 2 der letztgenannten Hobbysportler/innen haben jedoch Schaden von einer modifizierten Wurfbewegung davongetragen. Die anderen beiden waren Hochleistungssportler/innen und gaben an, ihr gewohntes Niveau nur aufgrund einer Modifizierung des Wurfes und Änderung der Spielposition wiedererlangt zu haben. 20 Patient/innen mussten sich sogar einer humeralen Derotationsosteotomie nach dem Débridement unterziehen um ihre sportliche Aktivität fortsetzen zu können. Bei einer Person wurde eine vordere Stabilisierung mit Widerlager und bei einer weiteren eine Acromioplastik durchgeführt. Beide konnten aufgrund von Schmerzen keinen Wurfsport mehr betreiben. 16 Personen gaben ihre Sportart auf, weil sie auf die Wurfbewegung verzichten wollten. 8 Sportler/innen fuhren mit ihrer sportlichen Aktivität auf einem niedrigeren Niveau fort [14]. Seite 43 von 110

45 Giaroli et al. untersuchten 2005 in einer retrospektiven Studie 6 Fälle, bei denen klinisch und mittels MRT-Bildern ein postero-superiores Impingement festgestellt, und anschließend operativ bestätigt wurde. Darunter befanden sich 3 Elite- College-Baseballspieler/innen, ein/e Amateur-Tennisspieler/in, ein/e Elite-College- Tennisspieler/in und ein/e Elite-Highschool-Schwimmer/in. Die in der MRT gefundenen Auffälligkeiten wurden mit 15 MRT-Bildern von Patient/innen, bei denen kein internes Impingement diagnostiziert wurde, verglichen. Bei allen 6 retrospektiv untersuchten Bildern und bei 27% der Kontrollgruppen-Bilder konnte man Unregelmäßigkeiten der Unterseite der Rotatorenmanschette erkennen. Dazu zählen abnorme Signale, Risse, oder beides als ein Resultat des Impingements. Bei 100% der retrospektiv untersuchten Patient/innen und 13% der Kontrollgruppen- Patient/innen zeigten sich abnorme Signale oder morphologische Auffälligkeiten wie z.b. Fransen oder Risse (oder beides) am posterosuperioren Labrum [7]. Walch et al. berichteten über eine Inzidenz von 71% und Payel et al. von 88% betreffend posterosuperiore Läsionen bei den von ihnen untersuchten Wurfsportler/innen [8, 71]. Zystische Veränderungen der posterolateralen Anteile des Humeruskopfes an der Stelle der Insertion der Infraspinatussehne und der hinteren Fasern der Supraspinatussehne wurden bei allen Impingement-Patient/innen und bei 27% der Kontrollgruppe diagnostiziert. Diese zystenartigen Veränderungen sind in einem weiter hinten gelegenen Bereich des Humeruskopfes lokalisiert, als es typischerweise bei Pathologien der Rotatorenmanschette üblich ist. Giaroli et al. vermuten, dass es durch exzessiven Kontakt des Oberarmkopfes mit dem Glenoid zu einem Entzündungsprozess kommt. Durch die daraus resultierende erhöhte Durchblutung würden diese Zysten entstehen. Die Autor/innen nehmen an, dass durch eine gelungene operative Sanierung die Hypervaskularisierung der Zyste verhindert wird und daraus eine verbesserte Schultermechanik resultiert. Diese Theorie wird durch das Verschwinden der in den präoperativen MRT-Bildern gefundenen Zysten auf MRT-Bildern nach operativen Eingriffen bekräftigt. Giaroli et al. weisen darauf hin, dass posterior gelegenen zystischen Veränderungen in Verbindung mit Pathologien der Rotatorenmanschette und der posterosuperioren Gelenkslippe auf ein internes Impingement hindeuten. Weiters würde ein arthroskopisch durchgeführtes Débridement der Rotatorenmanschette bei Patienten mit internem Impingement nicht ausreichen. Eine MR-Arthrographie sei nicht notwendig, um diese Krankheitsbild zu diagnostizieren, jedoch würde sie Risse der Seite 44 von 110

46 Unterfläche der Infraspinatussehne deutlicher darstellen. Bei 4 der 6 Patient/innen konnte eine exzessive Laxizität der Kapsel mit vorderer Instabilität und Translation des Humeruskopfes nach vorne festgestellt werden. Schulterlaxizität wurde früher durch Kapselstraffung mit thermischer Kapselschrumpfung behandelt. Heutzutage wird die vordere Kapselrekonstruktion als operative Sanierung gewählt [7]. Der wesentliche Unterschied zwischen den möglichen Ursachen des posterosuperioren Impingements, wie von Jobe und Walch et al. angedeutet, dreht sich um die Rolle der glenohumeralen Translation in der Entstehung von Rotatorenmanschetten- und Labrumveränderungen, welche bei Wurfathlet/innen festgestellt wurden [16]. Walch et al. unterschied die Pathomechanismen des internen Impingements von jenen der vorderen Instabilität und schloss Patient/innen mit einem solchen Befund nicht in die Studie mit ein [8]. Jobe und Sidles argumentierten, dass die Bandbreite der pathologischen, durch Hyperangulation des Humerus bei Wurfbewegung hervorgerufenen vorderen Laxizität mit der Entstehung des internen Impingement zusammenhängen würde [75]. Studien von Andrews et al. und Biliani et al. deuten darauf hin, dass Laxizität des glenohumeralen Gelenks beim Wurfsportler/bei der Wurfsportlerin häufig diagnostiziert wird. Solch ein Befund würde eine Translation des Humeruskopfes nach vorne begünstigen und letztendlich zu einer Einklemmung des hinteren Anteils der Supraspinatussehne und des vorderen Anteils der Infraspinatussehne zwischen Humeruskopf und hinterem Kapselanteil, wie es beim internen Impingement vorkommt, führen [76, 77]. Die unterschiedlichen Ansichten zur vorderen Instabilität im Zusammenhang mit postero-superiorem Impingement werden in der Diskussion gegenübergestellt Die Bedeutung der Rotatorenmanschette beim Handballsport Der Wurfsportler/die Wurfsportlerin ist wegen der erworbenen Laxizität der glenohumeralen Gelenkkapsel äußerst auf die Rotatorenmanschettenmuskulatur angewiesen. Diese steuert durch Kompression des Humeruskopfes in die Gelenkpfanne die Armbewegungen. Eine schlaffe Gelenkkapsel ist für den enormen Seite 45 von 110

47 Bewegungsumfang, der beim Wurf erreicht werden muss, extrem wichtig. Jedoch muss die Rotatorenmanschette genügend dynamische Stabilität gewährleisten. Wenn es zu muskulären Verletzungen kommt, treten Schmerzen und Dysfunktion auf [58]. Eine große Bedeutung bei der Wurfbewegung wird neben der effizienten Funktion der Rotatorenmanschette und dem kapsuloligamentären Komplex, dem Glenoid zugesprochen. Es dient als Plattform für das Caput humeri und gewährleistet einen wirkungsvollen Transfer der Energie über den Hebelarm des Humerus. Die stabilisierenden Muskeln der Scapula, die eine gelenkgerechte Rotation gewährleisten, spielen ebenfalls eine große Rolle. Wird die Zentrierung des Glenohumeralgelenks durch die erwähnten Faktoren nicht mehr vollständig gewährleistet, kommt es kompensatorisch zur Verminderung der maximal möglichen Außenrotation und Extension des Armes in der endgradigen Ausholbewegung ( Late cocking ). Beschleunigungsphase ( Acceleration ) und Abbremsbewegung ( Deceleration ) verkürzen sich ebenfalls und dies führt zu einem weniger effizienten Wurf [53]. Der Wurf ist weniger kraftvoll, ungenau und kann schmerzvoll sein. Eine Dysbalance der Muskulatur der Rotatorenmanschette beim Überkopfsportler/bei der Überkopfsportlerin liegt dann vor, wenn die Innenrotatoren der dominanten Schulter kräftiger sind als die der nicht dominanten Schulter. Möglicherweise handelt es sich hierbei um eine notwendige, den sportlichen Anforderungen angepasste Adaptation. Andere Autor/innen beschreiben keine Zunahme der Innenrotationskraft, sondern eine Abschwächung der Außenrotatoren der dominanten Schulter. Als Ursache dafür kann eine chronische Überlastung der Außenrotatoren in Betracht gezogen werden [78]. Andrews et al. glaubten, dass die gefundenen Läsionen durch tausendfach wiederholte exzessive Züge an der Rotatorenmanschette entstehen würden. Die Autor/innen gaben weiters an, dass exzessive Retraktion der Rotatorenmanschette während der endgradigen Ausholbewegung ( Late cocking ) der kritische ätiologische Faktor für die Entstehung von artikulären Rotatorenmanschetteneinrissen bei Wurfsportler/innen sei [76]. Paley et al. widerlegten diese Theorie, indem sie argumentierten, dass auf die Subscapularissehne während der Wurfbewegung ähnlich starke Zugkräften einwirken und sie dennoch selten Verletzungen bei dieser Personengruppe aufweist [71]. Seite 46 von 110

48 4.3. Die Bedeutung der Scapula beim Handballsport Beim Handball sind die Anforderungen an das Schultergelenk sehr hoch. Die Qualität der Bewegung hängt mitunter vom Zusammenspiel zwischen scapulärer und glenohumeraler Kinematik ab. Die Interaktion zwischen Scapula und Humerus wurde von Codman als scapulohumeraler Rhythmus bezeichnet. Dies beschreibt das Verhältnis der Elevation des Humerus zur Rotation der Scapula nach oben. Man nimmt an, dass fehlerhafte Kinematik des Schulterblattes und die damit verbundene Dysfunktion der Muskulatur am Pathomechanismus des Schulterschmerzes beteiligt sind [61, 79-81]. Durch Dysbalancen der Schulterblattmuskulatur wird die Entstehung eines postero-superioren Impingements begünstigt [69]. Kibler et al. haben einige Funktionen der Scapula, bezogen auf den Schulterkomplex, zusammengefasst: Die erste Aufgabe ist, dass das Schulterblatt eine koordinierte Bewegung mit der des Oberarms ausführt. Die korrekte Ausrichtung der Gelenkpfanne und des Rotationsmittelpunktes ermöglicht eine optimale Funktion der knöchernen Anteile und der Rotatorenmanschettenmuskulatur [61, 82-85]. Die zweite Funktion der Scapula ist es, eine angepasste Bewegung entlang der Thoraxwand zu gewährleisten, da die Bewegungsmuster des Schulterblattes stark von der ausgeführten Tätigkeit abhängig sind [84, 85]. Die dritte Aufgabe der Scapula besteht darin, das Acromion anzuheben, um die darunter liegende Rotatorenmanschette freizugeben und dadurch ein Impingement oder eine Schulterdachkompression zu vermeiden [61, 80, 82, 84]. Weiters ist sie ein Bindeglied in der Abfolge von Geschwindigkeit, Energie und Kraft von proximal nach distal. Der größte Anteil an kinetischer Energie und Kraft in der kinetischen Verkettung stammt von den großen proximalen Knochen, wie den Beinen, der Wirbelsäule und dem Thorax. Das Schulterblatt bildet eine stabile und kontrollierte Drehscheibe, welche die einwirkenden Kräfte reguliert. Sie dient als Drehpunkt und überträgt starken Druck und große Kräfte auf die distalen knöchernen Segmente, wie den Arm und die Hand [61, 82]. Seite 47 von 110

49 Die komplexen Funktionen der Scapula bei der Bewegung der Schulter zwingen den Therapeuten/die Therapeutin, das Bewegungsmuster und die Stellung des Schulterblattes im Rahmen der Schulterdysfunktion zu beachten. Dyskinesie der Scapula ist als eine sichtbare Veränderung der Position und des Bewegungsmusters der Scapula in Bezug auf den Thorax definiert [84, 86]. Als Auslöser dieser Dyskinesie nennen Kibler und McMullen exzessive Kyphose des Thorax verbunden mit starker cervikaler Lordose, Claviculafrakturen oder Verletzungen des Acromioclavikulargelenks [84]. Ebenfalls können subacromiales Impingement, Schultergelenksinstabilität, SLAP Läsionen und postero-superiores Impingement eine Dyskinesie der Scapula verursachen [80, 86-88]. Veränderungen der Steuerung und Koordination der stabilisierenden Muskulatur des Schulterblattes verursachen dieses Krankheitsbild am häufigsten [80]. Es kommt bei symptomatischen Patienten vor, bei denen es den scapulohumeralen Rhythmus und die Gelenksmechanik verändert und folglich Dysfunktion verursacht [89]. In einer Studie von McQuade et al. wurden 25 männliche Hobbysportler aufgefordert, den Arm mit maximalem Kraftaufwand so oft wie möglich zu heben. Festgestellt wurde eine Abnahme des scapulohumeralen Rhythmus, d.h. eine Zunahme der Rotation des Schulterblattes nach kranial im Vergleich zur glenohumeralen Elevation. Weiters zeigten sich elektromyographische Zeichen einer Muskelschwäche der Pars ascendes und descendens m. trapezii, des M. serratus anterior und der Pars acromialis m. deltoidei. Die Autor/innen weisen darauf hin, dass vermehrte Belastung der glenohumeralen Kapselstrukturen zu einer erhöhten glenohumeralen Instabilität führt [90]. Burkhart et al. führten 2003 das Akronym SICK ein. Darunter versteht man Fehlstellung der Scapula, Hervortreten des inferomedialen Randes, Schmerzen und Fehlstellung des Processus coracoideus und Dyskinesie der scapulären Bewegung. Aufgrund der Thoraxform wird das Schulterblatt nach vor und unten bewegt. Daraus resultiert eine Protraktion der Scapula, die somit auch tiefer gestellt aussehen kann. SICK stellt ein anerkanntes Syndrom einer Überlastung mit Muskelschwäche dar, das Schulterschmerz im Wurfarm nach sich ziehen kann. Das Kennzeichen dieses Syndroms ist eine unter statischen Bedingungen beobachtete, asymmetrische Fehlstellung der Scapula des dominanten Wurfarms. Es deutet Seite 48 von 110

50 auf eine zugrunde liegende Veränderung der Muskelsteuerung hin. Dies könnte zur Folge haben, dass sich die Kinematik der Scapula während der dynamischen Bewegung verändert [72]. Weiters beobachteten Burkhart et al. eine Fehlstellung mit exzessiver Protraktion des Schulterblattes in Ruhe und eine verminderte Retraktion während der Ausholbewegung und Beschleunigung des Oberarms beim Wurf. Bei Wurfsportler/innen können Veränderungen der stabilisierenden Muskelfunktionen das Verhältnis zwischen Glenoid und Humerus beim Wurfakt verändern [91]. In weiterer Folge verliert die Rotatorenmanschettenmuskulatur ihren Einfluss auf den Humeruskopf bei der Stabilisierung im Glenohumeralgelenk, wenn die muskuläre Führung der Scapula den hohen Anforderungen der Wurfaktivität nicht mehr gerecht werden kann [78]. Laudner et al. stellten 2006 die Position und Orientierung der Scapula von 11 männlichen Wurfsportlern, bei denen ein pathologisches internes Impingement auf ihrer dominanten Seite diagnostiziert wurde, dar und verglichen die Ergebnisse mit jenen einer Kontrollgruppe, die sich aus 11 Wurfsportlern ohne Schulterschmerz zusammensetzte. Die Diagnose wurde nach Erhebung einer Anamnese, körperlichen Untersuchung und MRT gestellt. Die Patienten mit internem Impingement klagten über vorwiegend postero-superioren Schulterschmerz, der sich beim Wurf verschlimmerte. Der Schmerz verstärkte sich speziell während der endgradigen Ausholbewegung ( Late cocking ) der Wurfbewegung. Als zusätzliche Beschwerden nannten die Sportler eine Abnahme ihrer Ausdauer und Wurfgeschwindigkeit. In der MRT zeigten sich posteriore Labrumdefekte (SLAP Läsion I oder II) und/oder Teilrupturen der Unterfläche der Rotatorenmanschette an der Supraspinatus/Infraspinatus-Verbindung. Nach dem Misserfolg einer konservativen Behandlung unterzogen sich 8 Sportler einer operativen Intervention, bei der das Impingement bestätigt wurde. In dieser Studie wurde die Kinematik der Schulter bei Elevation des Armes elektronisch gemessen. Bei den Untersuchungen kam heraus, dass die Gruppe mit internem Impingement eine signifikant größere sternoclaviculare Elevation aufwies, wenn der Humerus von gehoben wurde. Die Autor/innen mutmaßen, dass diese vermehrte Hebung des Schulterblattes eine Adaptation der besagten Gruppe sein könnte, um den Kontakt zwischen Humeruskopf und dem posterosuperioren Anteil des Glenoids zu vermeiden. Weiters kippte das Seite 49 von 110

51 Schulterblatt bei Personen dieser Gruppe verstärkt (um ca. 5 ) nach hinten. Diese kleine Differenz ist mit einer herkömmlichen Inspektion schwer zu erkennen. Es werden noch weitere Untersuchungen von Nöten sein, um festzustellen, ob diese mutmaßlichen Adaptation auch während aktiver Wurfbewegung präsent sind und ob diese Veränderungen zur Entstehung von Pathologien beitragen, oder ob sie kompensatorisch auftreten. Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass Übungen zur Stabilisierung der Scapula, und somit zur Wiederherstellung einer normalen Bewegung derselben, für die Behandlung von Personen mit postero-superiorem Impingement förderlich sein könnten [87]. Itoi et al. führten in ihrer Studie den Sulcustest durch, um den Zusammenhang zwischen Inklination (Neigung) des Schulterblattes und Stabilität des Glenohumeralgelenks herauszufinden. Die Untersuchungen ergaben, dass eine Inklination der Scapula nach oben zur inferioren Stabilität beiträgt. Die Autor/innen schlussfolgerten, dass eine vergrößerte Inklination nach oben, möglicherweise aufgrund des bony cam effect, eine Dislokation des Humeruskopfes nach inferior vorbeugen könnte. Dabei kommt es zu einer Straffung der superioren Kapsel und einem Anstieg der Neigung der Fossa glenoidalis. Diese verhält sich wie eine knöcherne Knagge, welche die oberen kapsuloligamentären Strukturen weiter anspannt und dadurch den Oberarmkopf in der Gelenkpfanne stabilisiert [92]. Wenn die muskuläre Führung des Schulterblattes aufgrund der hohen sportlichen Anforderungen überlastet ist, resultiert daraus schlechte Koordination zwischen Pro- und Retraktion der Scapula. Über einen Antetilt (Kippbewegung nach vorne) kann es zu einer Translation des Caput humeri nach vorne unten und einer verstärkten Spannung der vorderen Gelenkkapsel und des Labrum kommen [82]. Durch eine eingeschränkte Retraktion der Scapula in der endgradigen Ausholbewegung ( Late cocking ) wird die notwendige Explosivität für die Beschleunigung beim Wurf verringert und dadurch die sportliche Leistungsfähigkeit eingeschränkt [78]. Seite 50 von 110

52 5. Diagnostik 5.1. Anamnese Die Diagnose des postero-superioren Impingements allein durch die Anamnese zu stellen, erweist sich als sehr schwierig, da die Symptome ziemlich unspezifisch sind. Zwar können scheinbar auch Sportler/innen, die keinen Wurfsport ausüben, oder gar Nichtsportler/innen von dieser Pathologie betroffen sein, jedoch ist eine viel größere Anzahl an Personen, die in den Studien erfasst wurden, Hochleistungs- oder Profisportler/in [16]. Erfragt werden der Beschwerdebeginn und mögliche Auslöser, der Verlauf und die aktuelle Symptomatik mit besonderem Augenmerk auf die subjektiven Hauptbeschwerden. Die betroffene Seite sowie die dominante Hand des Patienten/der Patientin werden notiert. Man unterscheidet atraumatische von traumatischen Ursachen, die Beschwerden auslösen können. Mechanische Ursachen können eine akute oder chronische Verletzung hervorrufen. Es werden direkte oder indirekte, einmalige Verletzungen (Makrotrauma) von wiederholten Verletzungen unter Extrembelastung wie z.b. bei maximaler Abduktions-, Außenrotations- und Hyperextensionsstellung wie beim Wurf (repetitive Mikrotraumen) unterschieden. Das Alter des Patienten/der Patientin gibt Aufschluss über die wahrscheinliche Ursache der Erkrankung. Im Kindesalter überwiegen geburtstraumatische Schäden und Deformitäten, bis zum 20. Lebensjahr kann man am ehesten mit atraumatischen Instabilitäten rechnen. Traumatische Instabilität kommt zwischen dem 20. und 25. Lebensalter am häufigsten vor. Degenerative extrinsische sowie intrinsische Sehnenläsionen sind mit zunehmendem Alter am wahrscheinlichsten. Es wird speziell nach Schmerzbeginn und verlauf, Ruheschmerz, Nachtschmerz, bewegungsabhängigem oder wechselndem Schmerz, Schmerzcharakter, -lokalisation und -ausstrahlung gefragt, um einen Hinweis auf die wahrscheinlichste Ursache zu erhalten. Weiters fragt man nach Schwäche, typischen Schmerzsituationen, Bewegungseinschränkungen und der Bewegung, die am schlechtesten Seite 51 von 110

53 ausgeführt werden kann, sowie nach Auslösemechanismen im Beruf und Sport. Man erkundigt sich nach Art, Frequenz und Intensität bzw. Leistungsebene der sportlichen Aktivität (Freizeit-, Amateur- und Profisportler). Der spezifische Bewegungsablauf, bei dem Schmerzen auftreten, wird genau analysiert [10]. Schmerz, der mit einer speziellen Phase der Wurfbewegung verbunden ist, wird am ehesten durch eine leichte vordere Instabilität verursacht. Normalerweise ist Schulterschmerz, der durch progressive Aktivität verschlimmert wird, mit Tendinitis der Rotatorenmanschette oder subacromialer Bursitis verbunden. Ruheschmerz oder Nachtschmerz kann Folge einer Teil- oder kompletten Ruptur einer Rotatorenmanschettensehne sein. Ein Rotatorenmanschettenriss behindert vor allem Wurfsportler/innen und kann die Karriere bedrohen [26]. Weiters wird der Patient/die Patientin nach den bisher durchgeführten Maßnahmen oder Therapieversuchen befragt Inspektion Die Untersuchung wird mit einer gründlichen Inspektion beider Schultern fortgesetzt. Bereits der Bewegungsablauf beim Entkleiden soll gründlich beobachtet werden. Häufig fällt auf, dass der betroffene Arm geschont wird oder dass der Patient/die Patientin eine Ausweichbewegung durchführt. Die Thoraxkontur und die Schulterstellung werden von vorne und hinten sowie im Seitenvergleich inspiziert. Geachtet wird auf Symmetrie der Schultern (Hochstand, Länge der Schultern, knöcherne Deformationen) und Haltung bzw. Symmetrie der Wirbelsäule (Rundrücken, Skoliose und Stellung der Scapula). Weiters wird auf sichtbare muskuläre Atrophien, Schwellungen, Schürfungen und Prellmarken geachtet [10, 26] Palpation Vorsichtige Palpation gibt Aufschluss über Druckschmerzhaftigkeit verschiedener Strukturen und kann zur Diagnosefindung beitragen. Die Palpation wird zuerst auf der schmerzfreien Seite durchgeführt. Danach erfolgt das Abtasten der schmerzhaftesten Stelle mit Versuch der Zuordnung zu einer bestimmten Struktur. Als Seite 52 von 110

54 knöcherne Orientierungspunkte dienen Clavicula, Acromion, Acromioclaviculargelenk, Processus coracoideus und Tuberculum majus. Druckschmerz über dem acromioclavikularen Gelenk kann Synovitis oder Arthritis andeuten, im Bereich des subacromialen Raumes Bursitis, Impingement oder Rotatorenmanschettenruptur und intertuberculärer Druckschmerz Tendinitis der langen Bicepssehne oder Subluxation [10, 26, 93]. Bei der Palpation nach Codman [94] steht der Untersucher/die Untersucherin hinter dem Patienten/der Patientin und legt eine Hand auf die betroffene Schulter. Mit dem Daumen wird die Scapula fixiert, der Zeigefinger liegt über dem Vorderrand des Acromions. Die Langfinger umgreifen die Clavicula. Mit der zweiten Hand umfasst der Untersucher/die Untersucherin den Arm im Ellbogenbereich und kann diesen zur Orientierung beliebig bewegen. Man erfasst dadurch Schnappen bei verdickter Bursa unter dem Fornix humeri oder Krepitationen bei Rauigkeiten der Rotatorengleitfläche sowie Fehlstellungen, Reiben oder Schnappen im Scapulothorakalgelenk [95, 96]. Abb. 10: Palpation nach Codman. Die Sehnen der Mm. supra- und infraspinatus mit ihren Ansätzen am Tuberculum majus liegen in Neutralstellung unter dem Acromion. Der Sulcus intertubercularis mit der darin verlaufenden Sehne des langen Bicepskopfes, die über dem Vorderrand des Humeruskopfes tastbar ist, liegen bei 30 -Innenrotation ventral. Bei Seite 53 von 110

55 Extension des Armes können der kraniale Teile der Rotatorenmanschette und die Ansätze am Tuberculum majus getastet werden. Dabei führt der Untersucher/ die Untersucherin den Arm in eine hintere Streckstellung und drückt mit dem Daumen der freien Hand den Humeruskopf nach ventral. Die Langfinger können nun den freiliegenden subacromialen Raum abtasten [97]. Der Palpationsbefund ist nicht sehr spezifisch, jedoch kann er Hinweise über die druckschmerzhaften Regionen oder Strukturen geben. Beim postero-superioren Impingement oder bei Instabilitäten sowie Beteiligung der dorsalen Kapsel können Schmerzen der hinteren Weichteile auftreten Bewegungs-und Funktionsprüfung Die Bewegungsanalyse erfolgt unter Berücksichtigung des aktiven und passiven Bewegungsumfangs, die nicht in gleichem Maße eingeschränkt sein müssen, sowie der Harmonie der Bewegung. Die Messung des Bewegungsumfangs bezieht sich auf die Neutral-Null-Methode, d.h. ist der Ausgangspunkt der herabhängende Arm mit nach vorne gerichtetem Daumen. Um eine Ausweichbewegung des Thorax zu verhindern, wird die aktive Beweglichkeit an beiden Seiten gleichzeitig überprüft. Bei diesen Tests sind alle Gelenke des Schultergürtels beteiligt. Bei der Prüfung der Abduktion wird auch die Elevation mitbeurteilt. Der Arm wird in 30 -Außenrotation in der Scapulaebene gehoben. Die Messung erfolgt gegen die Körperachse. Die Adduktion kann aufgrund der Knochenhemmung durch den Thorax nur als Kombinationsbewegung ausgeführt werden. Bei der sogenannten Horizontaladduktion wird die mit dem Daumen der Gegenseite erreichte Struktur dokumentiert. Die Messung der Flexion bzw. Extension erfolgt von der Seite und hat die Körperachse als Bezugspunkt. Die Innenrotation wird mithilfe des Schürzengriffes für beide Seiten nacheinander geprüft (Abb.11 A). Dabei kommt es zusätzlich zu einer Extension des Arms. Seite 54 von 110

56 Dokumentiert wird die kranialste anatomische Struktur am Rücken, die mit dem Daumen erreicht werden kann (normal BWK). Die Außenrotation kann durch Prüfung in 0 -Stellung, d.h. bei adduziertem Arm oder bei 90 -Abduktion erfolgen. Eine andere Methode wäre der Nackengriff, wobei eine Kombination aus Außenrotation, Flexion und Abduktion durchgeführt wird (Abb. 11 B). Der Patient/die Patientin versucht von oben eine sich am kaudalsten befindliche anatomische Struktur zu erreichen (normal BWK). A Abb. 11 A: Schürzengriff. Abb. 11 B: Nackengriff. B Zur Prüfung der passiven Beweglichkeit wird die Scapula des Patienten/der Patientin mit einer Hand fixiert. Dies lässt nur Bewegungen im Glenohumeralgelenk zu. Der Untersucher/die Untersucherin umfasst mit der anderen Hand den Arm der Person und führt die zu untersuchenden Bewegungen aus. Als Norm gelten folgende Angaben: Flexion/ Extension: 90/0/45, Abduktion: 90 und Außenrotation/ Innenrotation bei 90 abduziertem Gelenk: 90/0/80 [10, 98]. Bei der physikalischen Untersuchung fallen bei Wurfsportler/innen am häufigsten Anspannung des hinteren Bereiches des Schultergürtels, erhöhte Außenrotation und verminderte Innenrotation des Glenohumeralgelenks auf. Deshalb soll bei Handballer/innen darauf besonders geachtet werden [16]. Seite 55 von 110

57 5.5. Prüfung der Muskelfunktionen Die grobe Muskelkraft wird mittels spezieller Muskeltests geprüft um Schwächen sowie muskuläre Asymmetrie aufzuspüren und sie bestimmten Muskeln zuzuordnen. Die grobe Kraft lässt sich in 5 Kraftgrade einteilen (Tab. 5). Kraftgrad Muskelkraft 0 Keine Muskelkontraktion 1 Sichtbare Muskelkontraktion ohne Bewegung 2 Bewegung unter Aufhebung der Schwerkraft 3 Bewegung gegen die Schwerkraft 4 Bewegung gegen leichten Widerstand 5 Bewegung gegen vollen Widerstand = normale Kraft Tab. 5: Kraftgrade der Muskulatur. [15] Bei der Untersuchung sollen die einzelnen Muskeln isoliert geprüft werden, um keine Paresen zu übersehen. Der Patient/die Patientin spannt einzelne Muskeln oder Muskelgruppen gegen den Widerstand der Muskelkraft des Untersuchers/der Untersucherin an. Muskelschwäche kann neurogene, strukturelle oder reflektorisch-schmerzbedingte Ursachen haben. Wird Schwäche bei selektiven Muskeltestungen festgestellt, könnte dies ein Hinweis für Muskelzerrung, Tendinitis, Sehnen(ein)riss oder Nervenkompression sein. Der geschwächte Muskel soll während der Rehabilitation gestärkt werden. Isokinetische Messungen der Muskelkraft ( Cybex, Lido oder Biodex system ) liefern eine objektive Beurteilung der Schwäche. Der Rotatorenmanschette soll besondere Beachtung geschenkt werden, wobei man Außen-, Innen- und Abduktionskraft beurteilt. Es sollte eine vollständige Untersuchung beider Schultern erfolgen, da postero-superiores Impingement mit Defekten der Rotatorenmanschette assoziiert sein kann und diese nicht übersehen werden dürfen. Ein isolierter Ausfall des M. supraspinatus ist jedoch klinisch schwer abzuklären [10, 15, 16, 26]. Seite 56 von 110

58 Spezielle Muskeltests Jobe Test Beim Jobe Test [99], der auch 90 -Supraspinatustest genannt wird, erfasst man die Haltefunktion des M. supraspinatus. Dabei hält der Patient/die Patientin seinen/ihren Arm in Scapulaebene, d.h. bei 90 -Abduktion und 30 -Horizontalflexion gestreckt. Weiters wird eine Innenrotation ausgeführt, bei der die Daumen zum Boden zeigen. Der Untersucher/die Untersucherin legt seine/ihre Hände auf die Unterarme des Patienten/der Patientin. Diese/r versucht nun dem von oben kommendem Druck entgegenzuwirken. Ventral gelegene Anteile der Rotatorenmanschette werden mit der gleichen Methode, jedoch mit außenrotiertem Arm geprüft. Von einem positiven Droparm Zeichen spricht man, wenn der Patient/die Patientin den in 90 -Abduktion passiv gehaltenen Arm nach dem Loslassen nicht halten kann [10]. Außenrotation bei 0 -Abduktion Die Außenrotatoren Mm. supraspinatus, infraspinatus und teres minor werden bei herabhängendem und im Ellbogen 90 abgewinkelten Arm überprüft. Der Patient/die Patientin versucht den Arm gegen den Widerstand des Untersuchers/der Untersucherin nach außen zu rotieren [10]. Außenrotationstest nach Patte Dieser Außenrotationstest bei 90 -Abduktion wird durchgeführt, um die Mitbeteiligung des M. deltoideus an der Außenrotation auszuschalten. Der Patient/die Patientin hält den Arm in Scapulaebene und winkelt den Ellbogen um 90 ab. Der Untersucher/die Untersucherin steht hinter dem Patienten/der Patientin, fixiert mit einer Hand den Ellbogen und mit der anderen das Handgelenk. Der Patient/die Patientin versucht den Arm gegen nach vorne gerichteten Widerstand nach außen zu drehen bzw. den Unterarm nach hinten zu drücken. Die bei den Außenrotationstests erfasste herabgesetzte Muskelkraft, ist sehr spezifisch für eine Läsion des M. supra- oder infraspinatus [10]. Seite 57 von 110

59 Innenrotationstest nach Gerber Die Arme des Patienten/der Patientin sind adduziert und im Ellbogen rechtwinkelig gebeugt. Der Untersucher/die Untersucherin steht hinter dem Patienten/die Patientin, platziert seine/ihre ausgestreckten Arme vor dem Patienten/der Patientin. Seine/ihre Handrücken leisten den zum Bauch hin innenrotierenden Armen des Patienten/der Patientin Widerstand. Mit dieser Methode wird die Kraft des M. subscapularis bzw. der Innenrotatoren beurteilt [10]. Lift-off-Test nach Gerber Der Arm des Patienten/der Patientin wird in die Position des Schürzengriffs gebracht und maximal nach innen rotiert. Mit der flachen Hand versucht diese/r den Druck der Untersucherhand zu überwinden, indem er/sie seine/ihre Hand nach hinten vom Körper wegdrückt. Eine Läsion der Sehne des M. subscapularis liegt vor, wenn dies nicht gelingt [10, 100]. Lag-Zeichen Lag bedeutet Bewegungsdifferenz und ist immer positiv, wenn die aktive Bewegungsamplitude kleiner ist als die passive. Jedoch kann es durch Einschränkung der passiven Beweglichkeit zu einer Maskierung des Lag-Zeichens kommen. Es kann dabei nicht zwischen muskulärem oder neural bedingtem Defizit unterschieden werden [10]. Außenrotations-Lag Zeichen in Abduktion Hierbei wird die Außenrotationskraft der Mm. infraspinatus und teres minor spezifisch geprüft. Der Untersucher/die Untersucherin stellt sich hinter den sitzenden Patienten/die sitzende Patientin, der/die den Arm 90 hebt. Der Ellbogen wird unterstützt und gleichzeitig eine maximale passive Außenrotation durchgeführt. Auch hier ist der Test positiv, wenn der Arm nicht in Außenrotationsstellung gehalten werden kann, nachdem der Untersucher/die Untersucherin den Arm loslässt. Ist die Sehne des M. teres minor intakt, kann der Patient/die Patientin noch Widerstand leisten. Eine assoziierte Ruptur der Mm. Infraspinatus und teres minor zeigt sich als Horn-Blower-Zeichen. Der Arm kann in Abduktion nicht außenrotiert werden. Bei einem einfachen Test bittet man den Patienten/die Patientin die Hand Seite 58 von 110

60 zum Mund zu führen. Das Zeichen ist positiv wenn er/sie den Ellbogen höher heben muss als die Hand [10]. Außenrotations-Lag-Zeichen in Adduktion (ARLS) Der Untersucher/die Untersucherin steht hinter dem Patienten/ der Patientin und hält den Patient/innenarm in leichter Flexion und Abduktion, sowie in maximaler Außenrotation und unterstützt dabei mit einer Hand den Patient/innenellbogen. Die passiv eingestellte Endposition soll gehalten werden. Der Test ist positiv, wenn der Unterarm spontan körperwärts innenrotiert. Dieses sogenannte Dropping Zeichen weist auf eine Insuffizienz der Infraspinatussehne hin [10, 101]. Abb. 12: Außenrotations-Lag-Zeichen in Abduktion. Innenrotations-Lag-Zeichen (IRLS) In der Position des Schürzengriffs wird der Arm des Patienten/der Patientin passiv vom Rumpf weggehalten. Man fordert den Patienten/die Patientin auf, die Endposition, d.h. eine maximale Innenrotation aktiv beizubehalten und lässt den Arm los. Der Test ist positiv, wenn der Unterarm spontan rückenwärts zurückkehrt, was für ein Defizit des M. subscapularis spricht [10]. Die klinische Präsentation ist aufgrund der großen Variabilität der Befunde bei Rotatorenmanschettenerkrankungen sehr variabel. Durch begleitende entzündliche Vorgänge kann die passive Beweglichkeit beeinträchtigt sein. Ein völliger Verlust Seite 59 von 110

61 der Abduktionskraft, d.h. eine Pseudoparalyse, bei unauffälligerer Neurologie, beweist eine Ruptur der Rotatorenmanschette. Bei entzündlichen subacromialen Prozessen kann es zu einer schmerzhaften Verhinderung der Abduktion kommen. Eine sehr gute Beweglichkeit kann jedoch auch bei kompensierten Rotatorenmanschettenrupturen beobachtet werden. Gut balancierte Rupturen zeigen oft nur subtile Kraftminderung [102, 103]. Abb. 13: Innenrotations-Lag-Zeichen Impingement Tests Beim klassischen Impingement Syndrom wird bei aktiver Abduktion zwischen 60 und 120 Schmerz ausgelöst. Dieser Bewegungsumfang wird in diesem Zusammenhang als painful arc (schmerzhafter Bogen) bezeichnet. Passive Beweglichkeit kann häufig auch schmerzfrei sein. Der painful arc ist ein unspezifisches Zeichen, das bei vielen verschiedenen Erkrankungen ausgelöst werden kann [10]. In ihrer im Jahre 2000 durchgeführten Kadaverstudie positionierten Valadie et al. 9 Schultergelenke in der von Neer beschriebenen Impingementstellung. 4 Gelenke wurden in die nach Hawkins beschriebene Position, die ein Impingement auslöst, gebracht. Bei allen Versuchsobjekten in dieser Studie beobachtete man neben Ergebnissen, die für das subacromiale Impingement relevant sind, auch einen Zusammenstoß zwischen der Unterfläche der Sehnen der Rotatorenmanschette und Seite 60 von 110

62 dem Randbereich des Glenoids. Bei der Untersuchung nach Neer waren sowohl Supraspinatus- als auch Subscapularissehne betroffen und beim Hawkins Test überwiegend die Sehne des M. subscapularis. Die Autor/innen vermuten, dass der Schmerz, der bei diesen beiden Tests ausgelöst wird, sowohl Hinweis auf das klassische subacromiale Impingement, als auch das postero-superiore Impingement geben kann [104]. Posterior Impingement Zeichen Meister et al. beschrieben dieses Provokationsmanöver, mit dessen Hilfe Rotatorenmanschettenrisse und Läsionen des hinteren Labrum glenoidale aufgespürt werden können. Der Arm des liegenden Patienten/ der liegenden Patientin wird ähnlich wie in der endgradigen Ausholbewegung ( Late cocking ) abduziert, retrovertiert und maximal nach außen rotiert. Der Test wird als positiv gewertet, wenn der Patient/die Patientin einen tief sitzenden Schmerz im hinteren Schulterbereich verspürt. Bei Patient/innen, die keine Verletzung aufgrund Fremdeinwirkung bzw. Kontaktverletzung hatten, betrug die Sensitivität in der Studie 95%, und die Spezifität 100%. Das Manöver soll bei der Identifikation von operablen Läsionen bei postero-superiorem Impingement bei jungen Wurfsportler/innen sehr nützlich sein [105]. Abb. 14: Posterior Impingement Zeichen. Seite 61 von 110

63 Impingement Zeichen nach Neer Der sich hinter dem Patienten/der Patientin befindliche Untersucher/in fixiert mit einer Hand die Scapula und mit der anderen wird der Arm des Patienten/der Patientin vorsichtig gehoben. Dadurch wird der schmerzhafte Zusammenstoß des Tuberculum majus am Fornix humeri provoziert. Durch Außenrotation kann in gleicher Stellung das Tuberculum majus aus dem subacromialen Konflikt gelöst werden. Zum Beweis der subacromialen Genese wird ein Lokalanästhetikum infiltriert. Nach Infiltration sollte es beim vorhin beschriebenen Provokationstest zu keinem Schmerz kommen [64]. Impingement Zeichen nach Hawkins Der Untersucher/die Untersucherin befindet sich seitlich neben dem Patienten/der Patientin, umfasst mit einer Hand den Oberarm, mit der anderen Hand den Unterarm und bringt den Ellbogen in eine rechtwinkelige Position. Der Arm wird passiv leicht angehoben und innenrotiert [98]. Impingement Zeichen nach Hawkins und Kennedy Der Arm des sitzenden Patienten/der sitzenden Patientin wird in mittlerer Flexionsstellung zunehmend innenrotiert. Bei diesem modifizierten Test wird ein subacromiales und subcoracoidales Impingement ausgelöst [106, 107]. Impingement Zeichen nach Jocum Der Patient/die Patientin lagert die Hand auf der gegenüberliegenden Schulter. Der Untersucher/die Untersucherin führt eine passive Flexion und Abduktion durch und löst dadurch Schmerz aus [98] Instabilität versus Laxizität Da das glenohumerale Gelenk an und für sich unstabil ist, disloziert es auch am häufigsten. Die Stabilität ist auf Kosten der gewaltigen Mobilität vermindert. Trotz dieser Tatsache verschiebt sich beim physiologischen Individuum der Humeruskopf während seiner Bewegungen in der Gelenkpfanne nur für einige mm. Seite 62 von 110

64 Matsen et al. haben bei asymptomatischen Schultern übermäßige Verschiebung (10 mm nach vor und 8 mm nach hinten) angegeben. Die Stabilisierung des Gelenkkopfes im Glenoid wird durch kombinierte Anspannung der Ligamente und die umgreifende Muskulatur gewährleistet [108]. Schulterinstabilität ist ein unklarer, unspezifischer Terminus, weil er ein großes Spektrum an Pathologien abdeckt, sei es schwerwiegende Instabilität oder dezente Subluxation. Sie findet sich sehr häufig, jedoch ist es oft schwer eine adäquate klinische Diagnose zu stellen. Der Grund ist die Schwierigkeit, normale Kapsellaxizität von pathologischer ligamentärer Laxizität zu unterscheiden [12]. Bei der klinischen Untersuchung müssen Instabilität und Laxizität voneinander unterschieden werden [108]. Laxizität ist die Fähigkeit des Humeruskopfes zur passiven Translation gegenüber der Gelenkpfanne in jeglicher Richtung ohne Instabilitätssyndrome, d.h. das Ausmaß der Richtung des symptomlosen Gelenkspiels [10, 108]. Relative Laxizität kann ohne Symptome der Instabilität vorkommen. Das Ausmaß an Translation, das als normal erachtet werden kann, ist individuell unterschiedlich. Harryman et al. registrierten breite Variationen bei der in vivo Bewertung von vorderer, hinterer und unterer Translation [45]. Diese Beobachtungen wurden von Wuelker et al. bestätigt. In einer Kadaverstudie berichten die Autor/innen über große Abweichungen in der glenohumeralen Translation [109]. Glousman und Jobe haben mithilfe von Elektromyographie und Videoaufzeichnungen den Zusammenhang zwischen Laxizität und kumulativen Traumen nachgewiesen [56]. Instabilität ist die symptomatische ungewollte Translation des Gelenkkopfes gegenüber der Pfanne. Der Patient/die Patientin erleidet eine Luxation bzw. Subluxation oder empfindet die betroffene Schulter als schmerzhaft oder instabil. Dies gefährdet das Wohlbefinden und die Funktion [10, 108]. Die Zuordnung zu den beiden Patient/innengruppen kann Schwierigkeiten bereiten. Ausgeprägte Laxizität muss nicht unbedingt automatisch mit Schulterinstabilität einhergehen. Hyperlaxizität schützt leider nicht vor Traumen und ist eine Seite 63 von 110

65 individuelle Eigenschaft, die als Risikofaktor angesehen werden muss, Schulterbeschwerden zu verursachen [10, 110]. Die vordere Instabilität ist typisch bei Werfer/innen oder Überkopfsportler/innen [111], während die hintere Instabilität bei Schwimmer/innen, Boxer/innen oder Bogenschütz/innen vorkommt [112]. Posttraumatisch erworbene rezidivierende Luxationen und Subluxationen sind beim Handball Folge von indirekten Einwirkungen, wie z.b. dem Eingreifen in den Wurfarm durch die Verteidigung und damit die häufigste Ursache für Instabilität Instabilitätsprüfung Bei jungen Patient/innen mit Schulterbeschwerden ist die klinisch wichtigste Differenzialdiagnose die Instabilität. Bei der Untersuchung dieser Altersgruppe und vor allem, wenn es sich hierbei um Überkopfsportler/innen handelt, sollte eine gründliche Anamnese erhoben werden. Gefragt wird nach Luxation(en), Subluxation(en), Rezidiven, Position des Arms und Ausmaß der einwirkenden Kraft beim Luxieren, Art und Schwierigkeit der Reposition sowie der Nachbehandlung. Die Art und Dauer der nachfolgenden Beschwerden können Hinweise auf das Ausmaß einer Verletzung geben. Bei anamnestisch erhebbaren Luxationen soll auch nach einer neurologischen Beteiligung gesucht werden. Jede Form der Laxizität kann mit jeglicher traumatischer Ursache in Verbindung gebracht werden und Beschwerden auslösen [10]. Aus der Anamnese lässt sich teilweise schon eine Einteilung nach Häufigkeit, Ursache, Richtung und Ausmaß treffen. Die Ursache, bzw. die Art der Verletzung können Makrotraumen oder repetitive Mikrotraumen sein. Die Instabilität kann angeboren sein (Familienanamnese) oder ohne jegliche Verletzung entstehen. Nach der Richtung der Instabilität (nach vorne, unten, hinten oder oben) sollte ermittelt werden. Die multidirektionale Instabilität (MDI) stellt ein eigenes Krankheitsbild dar. Das Ausmaß kann von Subluxation bis Luxation reichen und die Frequenz soll einen Hinweis auf ein akutes oder chronisches Geschehen liefern. Die Möglichkeit einer willentlichen Kontrolle kann ein Hinweis auf eine psychische Komponente sein [10, 113]. Seite 64 von 110

66 Nach Matsen können Patient/innen in zwei Gruppen eingeteilt werden, die sich durch die Anfangsbuchstaben der Wörter TUBS und AMBRI unterscheiden. Die eine Gruppe beinhaltet Patient/innen mit traumatischer Instabilität T, unidirektionaler Instabilität U, mit Bankart Läsion B und gutem Erfolg nach operativem Eingriff S. Die zweite Gruppe setzt sich aus Betroffenen mit atraumatischer A, multidirektionaler M, meist bilateraler Instabilität B, die initial durch eine konservative Therapie bzw. Rehabilitation R behandelt, und nur sekundär mittels inferior capsular shift I korrigiert wird, zusammen [10, 114]. Nach Gerber können verschiedene Formen der Instabilität unterschieden werden. Dazu zählen z.b. [10]: die chronische verhakte Luxation die unidirektionelle Instabilität ohne Hyperlaxizität die unidirektionelle Instabilität mit multidirektioneller Hyperlaxizität die multidirektionelle Instabilität ohne Hyperlaxizität die multidirektionelle Instabilität mit multidirektionaler Hyperlaxizität die unidirektionelle oder multidirektionelle willentliche Instabilität Bei Abduktion und Außenrotation ist eine vordere Instabilität, bei Flexion und Innenrotation eine hintere Instabilität zu erwarten. Den besten Hinweis auf Instabilität liefert die Unbehaglichkeit des Patienten/der Patientin bei bestimmten Positionen des Arms. Die Prüfung der Instabilität ist dynamisch, kann schmerzhaft sein und Luxationen verursachen [10]. Die Beurteilung der Schulterstabilität erweist sich als besonders hilfreich bei der Bestimmung der Ursache des Schulterschmerzes bei Wurfsportler/innen. Leider kann die aus den klassischen Stabilitätstestungen gewonnene Information verwirrend sein. Bei der Untersuchung der Schulter sind Impingement und Apprehension Zeichen relativ eindeutig zu diagnostizieren. Zeichen einer leichten Instabilität (Subluxation) sind jedoch oft dezent bzw. subtil und dürfen nicht übersehen werden. Die sensitivsten Mittel um eine okkulte vordere glenohumerale Instabilität auszulösen, ist das klassische Apprehension Zeichen, gefolgt vom Relocation Test [26, 52]. Seite 65 von 110

67 Apprehension Test Hierbei wird die vordere und untere Instabilität geprüft [115]. Dieses Manöver kann in sitzender oder stehender Position durchgeführt werden, wobei es für den Patienten/die Patientin meist entspannender ist, am Rücken liegend untersucht zu werden. Der nicht betroffene Arm wird zuerst evaluiert. Der zu untersuchende Arm wird beim Liegenden/bei der Liegenden so positioniert, dass er über den Rand des Untersuchungstisches hinausragt. Mit einer Hand wird der Arm umfasst, ca. 90 abduziert und maximal außenrotiert. Mit der anderen Hand wird die Scapula von hinten und oben fixiert. Dann wird von posterosuperior ein nach vorne gerichteter leichter Druck auf den proximalen Humerus bzw. Humeruskopf ausgeübt. Der Test ist positiv, wenn der Patient/die Patientin seine/ihre Muskulatur unwillkürlich anspannt, um eine Subluxation oder Luxation zu verhindern oder wenn ein subjektives Instabilitätsgefühl angegeben wird. Deshalb ist bei der Untersuchung das Gesicht des Patienten/der Patientin zu beobachten, da Unbehaglichkeit eventuell aus der Mimik abgelesen werden kann. Ausgeprägtes Unwohlsein oder Befürchtung, der Arm würde luxieren, verbunden mit Schmerz zeigt eine schwerwiegende Instabilität, wie bei rezidivierenden Dislokationen, an. Die alleinige Angabe von Schmerzen ist nicht ausreichend, um den Test als positiv zu werten, weil jegliche subacromiale Pathologie in Abduktions- und Außenrotationsstellung Schmerzen verursacht. Die Schmerzempfindung ohne ein banges Gefühl kann entweder primäres Impingement oder eine leichte vordere Instabilität mit sekundärem Impingement der Unterfläche der Rotatorenmanschette und dem posterosuperioren Rand des Glenoids anzeigen. Um ein primäres Impingement von primärer Instabilität (Subluxation) mit sekundärem Impingement zu unterscheiden, wird der Relocation Test durchgeführt [10, 26]. Relocation Test Dieses Manöver führt man bevorzugt im Liegen aus, da die Scapula durch Abstützen auf der Untersuchungsliege stabilisiert wird. Auch hier wird die Schulter 90 abduziert und zunehmend nach außen rotiert. Durch längeres Verharren in dieser Stellung, ermüden die ventralen muskulären Stabilisatoren. Somit kann es zu einer zunehmenden Anspannung verbunden mit Schmerz kommen, was einem positiven Apprehension-Zeichen entspricht. Nun wird von vorne und unten ein nach Seite 66 von 110

68 hinten gerichteter Druck auf die Vorderseite des proximalen Humerus ausgeübt. Dabei kommt es zu einer Reposition des subluxierten Oberarmkopfes. Patient/innen mit primärem Impingement, nehmen den Schmerz noch immer wahr. Bei Patient/innen mit primärer vorderer Instabilität und sekundärem Impingement, kommt es zu einer deutlichen Schmerzlinderung, wenn der Gelenkkopf nach hinten verschoben wird. Dabei wird die Unterseite der Rotatorenmanschette vom Kontakt mit dem posterosuperioren Glenoid befreit. In weiterer Folge kann der reponierte Humeruskopf weiter nach außen rotiert werden, bis erneut ein positives Apprehension Zeichen geäußert wird [10, 26]. Paley et al. zeigten in ihrer Studie, dass bei allen Patient/innen mit positivem Relocation Test bei der Arthroskopie Verletzungen gefunden wurden, die auf posterosuperiores Impingement hindeuteten. Darunter waren Risse der Unterfläche der Rotatorenmanschette, Risse der hinteren Gelenkslippe und osteochondrale Läsionen zu finden [71]. Walch et al. fanden 1992 in ihrer Studie bei allen ihren Patient/innen einen positiven Relocation Test. Als Erklärung gaben sie an, dass durch das nach hinten Drücken des Humeruskopfes der Zusammenstoß mit dem hinteren Teil des Glenoids aufgehoben werden würde [8]. Abb. 15: Relocation Test in liegender Position. Seite 67 von 110

69 Release Zeichen Das Release Zeichen stellt eine nützliche Variante zur Darstellung einer verdeckten Instabilität dar. Der Arm des liegenden Patienten/der liegenden Patientin ragt über die Kante des Untersuchungstisches hinaus. Er wird in Abduktion und maximale Außenrotation gebracht. Gleichzeitig wird mit der anderen Hand von vorne Druck auf den Humeruskopf ausgeübt und dadurch eine Stabilität gewährleistet. Der Test kann als positiv gewertet werden, wenn beim plötzlichen Wegziehen der Hand die Stabilität von vorne aufgehoben wird und daraus eine heftige Apprehensionreaktion resultiert. Der Patient/die Patientin klagt über plötzlich einstechenden Schmerz, eine deutliche Zunahme der Schmerzen oder gibt an, die Symptome wären bei diesem Manöver reproduziert worden [116]. Fulcrum Test Bei diesem Manöver liegt der Patient/die Patientin auf dem Rücken, der zu untersuchende Arm ragt über die Kante der Untersuchungsliege hinaus. Der Untersucher/die Untersucherin führt mit einer Hand den Patient/innenarm in Abduktionsund Außenrotationsstellung. Die andere Hand befindet sich, zu einer Faust geballt, unter dem Oberarmkopf des Patienten/der Patientin und schafft somit ein Widerlager. Dadurch wird der Hebelmechanismus verstärkt und eine dosierte Provokation der vorderen Subluxation ermöglicht. Hierbei kann es ebenfalls zu einem Unsicherheitsgefühl und Schmerzen kommen [10]. Jerk Test Dieses Manöver wird auch Jahnke Zeichen genannt und ist bei der Diagnose einer hinteren Instabilität hilfreich. Der Patient/die Patientin befindet sich in sitzender Position während der Untersucher/die Untersucherin mit einer Hand den Schultergürtel von dorsal fixiert. Der Ellbogen des Patienten/der Patientin wird mit der anderen Hand umgriffen und bis 90 abduziert. Bei zunehmender Innenrotation und Horizontaladduktion wird gleichzeitig ein axialer Druck entlang des Humerus in Richtung des Glenoids ausgeübt. Diese Provokation kann eine posteriore Schublade bzw. Subluxation auslösen. Bei hinterer Instabilität kommt es meist zu schmerzloser Subluxation über den hinteren Pfannenrand. Durch Horizontalabduktion kann der Humeruskopf wieder ins Glenoid reponiert werden. Dies wird als Seite 68 von 110

70 clunk bezeichnet. Der Test wird als positiv erachtet, wenn das subluxierte Caput humeri mit einer schnappenden Bewegung in die Gelenkpfanne zurückspringt [10, 117]. Hinterer Apprehension Test Bei diesem Manöver am liegenden Patienten/an der liegenden Patientin wird, analog zum oben beschriebenen Apprehension Test, Druck von vorne auf den abduzierten und maximal außenrotierten Arm ausgeübt. Da die hintere Instabilität meist schmerzfrei oder schmerzarm ist, ist dieser Test selten positiv [118] Prüfung der Schulterlaxizität Zuerst wird nach Hinweisen auf allgemeine Laxizität geforscht. Man untersucht die Gegenschulter, prüft die Überstreckbarkeit des Ellbogengelenks, der Finger oder ermittelt den Daumen-Unterarm-Abstand (normal 6-12 cm). Bei Patient/innen mit Hyperlaxizität kann gelegentlich der Daumen bis an den Unterarm herangebogen werden [10]. Vorderer und hinterer Schubladentest Der Schubladentest kann sowohl in sitzender, als auch in stehender Position durchgeführt werden. Die Testung der Schulterlaxizität ist keine dynamische, sondern eine statische Prüfung und sollte deshalb bei möglichst entspannter Muskulatur durchgeführt werden. Es wird die Translation des Humeruskopfes im Verhältnis zur Pfanne ermittelt. Die Gegenseite muss immer mituntersucht werden, denn nur so kann man Unterschiede und eventuelle Pathologien erkennen. Die Schulter des Patienten/der Patientin soll leicht nach vorne verlagert und völlig entspannt hängen, der Untersucher/die Untersucherin steht etwas seitlich hinter dem Patienten/der Patientin. Wird z.b. die rechte Schulter geprüft, umgreift der/die Untersuchende mit der linken Hand die Spina scapulae bzw. den Processus coracoideus und stabilisiert somit die Schulter. Die rechte Hand umgreift den Oberarm und versucht den Humeruskopf durch axialen Druck in der Fossa glenoidalis zu zentrieren. Das Ausmaß der vorderen Schublade wird durch maximal mögliche Verschiebung des Oberarmkopfes, den der Untersucher/die Untersucherin zwischen Seite 69 von 110

71 die Finger der rechten Hand nimmt, nach vorne bestimmt. Danach wird der Humeruskopf erneut zentriert und der Vorgang zur Bestimmung der hinteren Schublade mit Verschiebung nach dorsal durchgeführt [10, 119]. Führt man die Untersuchungen im Liegen durch, ist die zusätzliche Stabilisierung der Scapula durch Aufliegen von Vorteil und ermöglicht eine bessere Quantifizierung des Tests [94]. Abb. 16: Schubladentest im Sitzen (links) und im Stehen (rechts). Sulcustest Der Sulcustest dient zur Überprüfung einer inferioren Instabilität und stellt die Prüfung der unteren Schublade dar. Bei komplett entspanntem Arm legt der/die sitzende oder stehende Patient/in den Unterarm in den Schoß. Der Untersucher/die Untersucherin umgreift den Ellbogen und zieht den Arm nach unten. Das Sulcuszeichen zeigt sich als eine deutliche Rinne unterhalb des Acromions. Die Rinne kann digital getastet und in Zentimetern abgeschätzt werden. Ein ausgeprägtes Sulcuszeichen kann Hinweis auf Laxizität geben. Durch Anheben des Arms wird der Oberarmkopf wieder ins Zentrum und danach nach oben verschoben, um eine obere Laxizität zu ermitteln. Als positiv wird ein zur Gegenseite deutlicheres Sulcuszeichen bzw. eine ausgeprägte Verschieblichkeit bezeichnet. Kommt es bei Abduktion zu einer vermehrten Translation des Gelenkkopfes nach unten, kann dies für eine Laxizität des Rotatorenintervalls (RI) oder des Lig. glenohumerale Seite 70 von 110

72 inferius sprechen [10]. Eine Hyperlaxizität oder Erweiterung des RI ist zu vermuten, wenn sich bei Außenrotation die Verschieblichkeit nach unten nicht vermindert [120]. Vermehrte inferiore Verschiebung bei 90 -Abduktion spricht für eine relative Laxizität der inferioren Kapsel und des IGHLC [10]. Load-and-Shift-Test Dieser Test eignet sich besonders für die subtile Prüfung der inferioren und posterioren Laxizität. Der Patient/die Patientin befindet sich in Rückenlage, der/die Untersuchende steht seitlich. Der distale Oberarm wird mit einer Hand umgriffen, die andere Hand umgreift das Gelenk von kranial. Mit der einen Hand wird durch axialen Druck der Humeruskopf in der Fossa glenoidalis zentriert und gleichzeitig abduziert und außenrotiert. Bei zunehmender Horizontalabduktion und Außenrotation spannen sich die vorderen Kapselanteile leicht an. Durch dorsalen Druck des Daumens der anderen Hand gegen den Humeruskopf, kann eine Subluxation bzw. Luxation provoziert werden. Die Verschiebung des Gelenkkopfes wird als schmerzfreies Schnappen verspürt. In entsprechender Weise wird die posteriore Laxizität geprüft. Der Arm wird vor die Scapulaebene gelenkt und ein wenig innenrotiert, was zu einer leichten Anspannung der hinteren Kapselanteile führt. Wie beim vorigen Test wird der Oberarm durch axialen Druck entlang der Humersachse im Glenoid zentriert und zunehmend eleviert. Beim Rückführen des Arms wird die Fehlstellung wieder reponiert. Das Ausmaß der Translation kann mit den Fingern der sich auf der Schulter befindlichen Hand abgeschätzt werden [10, 121]. Nach Hawkins kann man die relative Verschieblichkeit des Humeruskopfes bezogen auf den Load-and-Shift-Test zur Gelenkpfanne in vier Grade einteilen (Tab.6) [121]. Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Minimale oder geringe Verschieblichkeit Verschieblichkeit des Humeruskopfes bis an den Rand der Gelenkpfanne, aber nicht darüber hinaus Verschieblichkeit des Humeruskopfes bei spontaner Reposition bis zur Hälfte seiner Breite auf dem Glenoidrand, aber nicht darüber hinaus Verschieblichkeit des gesamten Humeruskopfes über den Glenoidrand hinaus ohne spontane Reposition in die Fossa glenoidalis bei Nachlassen der Provokation Tab. 6: Einteilung der relativen Verschieblichkeit des Humeruskopfes bezogen auf den Load-and- Shift-Test. [10] Seite 71 von 110

73 5.8. Radiologische Untersuchungen Röntgenuntersuchung Die Beurteilung einer Pathologie wäre ohne die Durchführung einer röntgenographischen Untersuchung unvollständig. Leider ist eine Standardröntgen- Aufnahme bei der Beurteilung von Wurfathlet/innen nicht sehr hilfreich. Bei persistierenden Schulterschmerzen muss diese jedoch durchgeführt werden um Infektionen, Frakturen oder unerwartete Neoplasien auszuschließen. Bei Patient/innen mit chronischer, immer wieder auftretender Dislokation könnte sich auf der Hinterseite des Oberarmkopfes ein knöcherner Defekt zeigen, der auf eine Hill-Sachs-Deformität schließen lässt. Eine Defizienz des anterioren oder inferioren Glenoidrandes kann auf eine Bankart Läsion hindeuten [26]. Wird die Verdachtsdiagnose eines postero-superioren Impingements gestellt, kann eine röntgenologische Untersuchung in Betracht gezogen werden. Vier radiographische Befunde wurden in Zusammenhang mit internem Impingement beschrieben. Es handelt sich hierbei um Exostosen des posteroinferioren Randes der Gelenkpfanne, auch als Bennett Läsionen bekannt, weiters um sklerotische Veränderungen der Tuberositas major, osteochondrale Läsionen der Rückseite des Humeruskopfes oder zystische Geoden, sowie einen abgerundeten Hinterrand des Labrum glenoidale. Jedoch ist zu erwähnen, dass Röntgenaufnahmen von Patient/innen mit postero-superiorem Impingement sehr oft unauffällig sind. Mithöfer et al. betonen, dass die Beurteilung der Tuberositas major bezüglich sklerotischen und zystischen Veränderungen wichtig sei, weil sie bei der Hälfte der Patient/innen mit internem Impingement gefunden werden können [122]. Ähnlich wie Bennett Läsionen müssen diese Befunde nicht auf pathologische Veränderungen hindeuten, sondern können nur ein häufiger Befund bei Wurfsportler/innen sein [16]. Walch et al. entdeckten bei 7 von 8 Patient/innen Geoden der Hinterseite des Humeruskopfes [8]. Möglicherweise decken sich diese Befunde mit den von Payel et al. beschriebenen osteochondralen Defekten. Die Autor/innen behaupten, dass solche Läsionen einer Hill-Sachs Läsion ähneln, jedoch weiter oben und nahe der Insertion der Supraspinatussehne aufzufinden sind [71]. Seite 72 von 110

74 In der Studie von Riand et al. wurde bei Patient/innen mit klinischem Verdacht auf postero-superiores Impingement eine klassische antero-posteriore Röntgenaufnahme der betroffenen Schulter, sowie eine Bernageau Aufnahme beider Schultern durchgeführt. Es zeigten sich in 75% der Fälle radiologische Zeichen eines chronischen Leidens der Rotatorenmanschette oder des posterosuperioren Glenoidrandes. Da Läsionen der Gelenkpfanne nicht analysiert werden können wenn man keine Aufnahme der kontralateralen Seite hat, empfehlen die Autor/innen eine Ansicht nach Bernageau anzufertigen [14] Magnetresonanztomographie Die Magnetresonanztomographie bildet den Goldenen Standard in der weiterführenden Diagnostik von allen Handballer/innen mit Schmerzen im hinteren Bereich der Schulter. Bei Verdacht auf Läsionen des Labrum glenoidale oder der Rotatorenmanschette empfehlen viele Autor/innen die Durchführung einer MR- Arthrographie mit Kontrastmittel (meist Gadolinium), um die Einrisse der Gelenkslippe oder andere Verletzungen besser beurteilen zu können. Abb. 17: MRT-Bild mit Arm in Abduktion und Außenrotation. Der Pfeil zeigt auf das Impingement zwischen Infraspinatussehne und der posterosuperioren Gelenkslippe. [7] In vielen Studien wurde aufgeführt, dass sich die MRT in der Diagnose von wurfbedingten Verletzungen wie Rissen der Rotatorenmanschette, Gelenkslippenläsionen und Verletzungen des kapsuloligamentären Komplexes als effizient erwiesen hat. Typische Befunde, die in mit postero-superiorem Impingement in Zusammenhang gebracht werden können, sind dem Gelenk zugewandte Einrisse der Supraspinatussehne und/oder der Infraspinatussehne, sowie posteriore oder superiore Läsionen der Gelenkslippe wie Ausfransungen, Abscherungen oder Risse. Seite 73 von 110

75 In der Literatur werden auch Bennett Läsionen, osteochondralen Läsionen oder Zysten des Humeruskopfes und knöchernen Läsionen des posterioren Glenoids beschrieben [16]. Abb. 18: MR-Arthrographie eines postero-superioren Impingements. Der dicke Pfeil zeigt auf einen oberflächlichen Einriss der Hinterseite der Supraspinatussehne. Der dünne Pfeil zeigt auf einen Einriss des superioren Labrums. Die zwei kleinen Pfeile zeigen auf Zysten des Tuberculum majus. [5] Halbrecht et al. haben an 10 asymptomatischen Baseball-Spieler/innen MRT- Untersuchungen ohne Kontrastmittel durchgeführt. Bei den Aufnahmen befand sich der Arm der Patient/innen in Abduktion und maximaler Außenrotation. Weil bei allen Proband/innen ein Kontakt zwischen Rotatorenmanschette und dem posterosuperioren glenolabralen Komplex gefunden wurde, schlossen die Autor/innen daraus, dass es sich beim postero-superioren Impingement um eine physiologische Gegebenheit handelt. Jedoch zeigten 4 der 10 Aufnahmen Signalveränderungen, die auf Verkalkungen oder Delaminationen der Rotatorenmanschette hindeuten könnten. Bei 3 der 10 Patient/innen konnten Gelenkslippeneinrisse mit angrenzenden paralabralen Zysten diagnostiziert werden. Keine dieser Pathologien zeigte sich bei der nichtdominaten Schulter [67]. Abb. 19: MRT Aufnahme mit zystischen Veränderungen des Humeruskopfes bei posterosuperiorem Impingement. [5] Seite 74 von 110

76 Connor et al. führten eine Studie an 20 asymptomatischen Hochleistungssportler/innen durch und fanden heraus, dass 40% der Betroffenen Einrisse der Rotatorenmanschette ihres Wurfarmes aufwiesen. Im Vergleich dazu war der nichtdominanten Arm unauffällig [123]. In einer Studie von Kaplan et al. wurden 9 Proband/innen mit symptomatischen Beschwerden, die auf postero-superiores Impingement hinwiesen, mittels MRT untersucht. Bei allen Betroffenen wurden posterosuperiore Läsionen des Labrum glenoidale diagnostiziert, bei 8 Patient/innen konnte man zystische Veränderungen am posterosuperioren Anteil des Humeruskopfes neben der Insertion der Infraspinatussehne erkennen und bei einem Patienten/einer Patientin wurde Chondrosis des Caput humeri gefunden. Alle aufgezählten Befunde der MRT korrelierten mit jenen der darauffolgenden arthroskopischen Befundung. Bei allen Betroffenen wurden mittels MRT leichte bis mittelgradige Tendinopathien der Rotatorenmanschette dokumentiert. Jedoch fand man bei der Arthroskopie in 5 Fällen dem Gelenk zugewandte Einrisse der Rotatorenmanschette [124]. Abb. 20: Das MRT-Bild zeigt Signalabnormalitäten und morphologische Veränderungen im Bereich des posterioren Labrums. [7] Laut Riand et al. und Tirmann et al. ist die MRT mit Arm in Abduktions- und Außenrotationsstellung das Verfahren der Wahl bei der Suche nach Rotatorenmanschettenrupturen, speziell bei den partiellen Rupturen der Unterseite. Die MRT sagt mehr über die Größe der Läsion aus als eine Arthrographie oder eine Computertomographie [14, 125]. Da sehr viele dieser für postero-superiores Impingement typischen Läsionen auch bei asymptomatischen Schultern gefunden werden können, muss der/die Behandelnde die Symptome des Patienten/der Patientin mit den Befunden aus der körperlichen Untersuchung sowie apparativen Hilfsmitteln in Zusammenhang bringen. Je nach Befund und individuellen Vorstellungen des Patienten/der Patientin sollte eine Therapieempfehlung erarbeitet werden. Seite 75 von 110

77 6. Therapieempfehlungen 6.1. Konservative Therapie Bevor eine operative Maßnahme in Betracht gezogen wird, sollte wie bei anderen atraumatischen Verletzungen der Schulter auch beim postero-superioren Impingement zuerst ein konservativer Therapieversuch gestartet werden [16]. Nach ausführlicher Diagnostik erfolgt ein detailliertes Aufklärungsgespräch des Sportlers/der Sportlerin und gegebenenfalls des Trainers/der Trainerin. Wichtig hierbei ist, dass die vorliegende Verletzung bzw. die daraus resultierenden Probleme genau erklärt werden. Der Sportler/die Sportlerin soll die mögliche Ursache der Beschwerden begreifen, um in Zukunft kausale Auslöser (soweit vorhanden) vermeiden zu können. Trainingseinschränkungen und notwendige Maßnahmen, sowie die geplante Rehabilitationsdauer von ca. 3-6 Monaten sollten besprochen werden [78]. Im Folgenden werden die drei Phasen der empfohlenen Rehabilitation als konservativer Therapieansatz behandelt. Phase 1: akute Phase In der ersten Phase werden bei entzündlichen Veränderungen der Rotatorenmanschette nur die an Wurfbewegungen beteiligten Muskelgruppen der unteren Extremität und des Rumpfes trainiert und gekräftigt, da sie immerhin ca. 50% der Kraft zur Beschleunigung des Arms beitragen. Die meisten Verletzungen des Wurfsportlers/der Wurfsportlerin sind Ergebnis chronisch repetitiver Mikrotraumen. Deshalb ist eine initiale relative Ruhephase von mindestens 6 Wochen mit Vermeidung von Würfen unbedingt notwendig. Jedoch sollte aerobe und anaerobe Ausdauer durch spezifisches kardiovaskuläres Training aufrecht erhalten werden. Orale, nichtsteroidale antiinflammatorische Schmerzmedikation wird empfohlen, um eventuelle Entzündungen zu lindern. Kortisonpräparate, die ins Gelenk injiziert werden, umspülen das entzündete Gewebe und fördern die Heilung. Sie sollten in einer Zeitperiode von 3-6 Monaten jedoch nicht öfter als drei Mal verabreicht Seite 76 von 110

78 werden. Verschiedene physiotherapeutische Möglichkeiten sollten ebenfalls ausgeschöpft werden. Dazu zählen Kryotherapie, Iontophorese, Elektrostimulation, Hochvolttherapie, Eis- bzw. Wärmeapplikationen, Massagen und ähnliche Methoden. Diese technischen Hilfsmittel tragen zur Heilung von entzündetem und geschwollenem Gewebe durch Unterstützung körpereigener Heilungsprozesse bei. Das Ziel dieser Phase ist die Wiederherstellung einer schmerzfreien vollkommenen Beweglichkeit des Schultergelenks [26, 78]. Phase 2: Zwischenphase Nachdem Schmerz und Schwellung abgeklungen sind, sollte mit einem durch einen Therapeuten/eine Therapeutin betreuten Stärkungsprogramm der Muskulatur begonnen werden, um die Synchronität der Muskulatur wiederherzustellen. Ein besonderer Schwerpunkt ist das Wiedererlangen der Flexibilität, sowie Kraft, Stärke und Ausdauer der Rotatorenmanschettenmuskeln, Rotatoren der Scapula, Mm. deltoideus, coracobrachialis, biceps brachii und triceps brachii. Die Stärkung der Muskulatur sollte mit isometrischen Übungen beginnen und mit progressiven Übungen gegen Widerstand, isotonischen Übungen und zum Schluss isokinetischem Training schrittweise gesteigert werden. Patient/innen mit zugrundeliegender Instabilität müssen vor weiteren Verletzungen durch Vermeidung von Hyperextension oder Abduktion in Kombination mit Außenrotation geschützt werden. Diese Vorsichtsmaßnahme muss während der Rehabilitation durchgehend eingehalten werden [26]. Brustschwimmen kann ins Trainingsprogramm integriert werden. Kräftigung von Rumpf und unteren Extremitäten sind weiterhin Bestandteile der Rehabilitation [78]. Wenn bei der Untersuchung ein GIRD (glenohumerales Innenrotationsdefizit) festgestellt wird, sollten sich die physiotherapeutischen Übungen zunächst auf das Stretching der hinteren Kapselanteile fokusieren (siehe S. 81). Eine Gruppe von Autor/innen behauptet, dass mit dieser Methode 90% der Wurfsportler/innen ihr GIRD innerhalb von 2 Wochen auf ein akzeptables Niveau reduzieren könnten [16]. Wenn bei der Elevation des Armes eine Dysfunktion der Scapula der betroffenen Seite ersichtlich ist, oder wenn sogar dies die Ursache für eine scapulohumerale Dysbalance darstellt, wird zuerst mit der Aktivierung der Scapulamuskulatur Seite 77 von 110

79 begonnen, um eine stabile Plattform für den Humeruskopf zu schaffen (siehe S. 82 ff.) [78]. Die Stärkung der periscapulären Muskulatur und der Rotatorenmanschette soll eingeleitet werden, um die scapuläre Stabilisierung zu verbessern, sowie Hyperextension und Außenrotation des Glenohumeralgelenks zu vermindern. Burkhart et al. berichten über eine 100%ige Erfolgsrate dieser Methode bei 96 Überkopfsportler/innen, bei denen SICK Scapula festgestellt worden war. Alle diese Sportler/innen hätten nach der Therapie ihr prämorbides Leistungslevel zurück erlangt. Wenn bei der Untersuchung des Handballers/der Handballerin scapuläre Dyskinesie auffällt, besteht mit diesen Therapieansätzen die Möglichkeit einer symptomatische Verbesserung der Beschwerden des postero-superioren Impingements [72]. Wenn die Scapula stabil mit dem Thorax verbunden ist, werden Übungen in offener Kette für Innen- und Außenrotation aus 0 -Abduktion begonnen. Die Ausgangsstellung kann nach einigen Wochen beschwerdefreien Trainings auf eine Abduktionsposition erweitert werden. Die weitere Aktivierung der Schulterblattmuskulatur wird mit Geräten wie der Rudermaschine, dem modifizierten Latzug oder der Butterflymaschine weitergeführt. Um Überlastungen der anterioren Kapsel und ein postero-superiores Impingement zu vermeiden, werden die Übungen aus einer Flexionsstellung und nur bis 60 -Abduktion des Schultergelenks in der Scapulaebene ausgeführt [78]. Phase 3: Rückkehr zur Sport-Phase Das Ziel diese Phase ist die Vorbereitung auf eine uneingeschränkte sportliche Aktivität. Sie beinhaltet sportartspezifisches Training. Somit soll die Wahl der Übungen nach sportartspezifischen Belastungsstrukturen ausfallen. Beim Handball werden die Übungen steigernd bis zur Überkopfposition ausgeführt. Bei der Kräftigung der Rotatorenmanschette sind zwei Faktoren besonders zu berücksichtigen. Erstens sollen schwache Muskeln, v.a. die Außenrotatoren so isoliert wie möglich gestärkt werden, um eine Kompensation durch synergisch wirkende Muskeln zu vermeiden. Zweitens sollen Kräftigungsübungen so funktionell wie möglich ausgeübt werden. Damit die Stärkung des M. subscapularis möglichst isoliert erfolgen kann, wird die Innenrotation aus 90 -Abduktion in der Scapulaebene ausgeführt. Seite 78 von 110

80 Darauf werden zunehmend reaktive Übungen ins Programm integriert. Eine sehr bewährte Übung ist die Simulation des Wurfes mit einem Theraband. Der Patient/die Patientin führt konzentrisch eine Innenrotation aus und lässt sich daraufhin exzentrisch vom Gummizug in eine Außenrotation ziehen. Vor dem Erreichen einer maximalen Außenrotation bremst der Sportler/die Sportlerin die Bewegung reaktiv ab, was der Funktion des M. subscapularis in der endgradigen Ausholbewegung entspricht (Abb. 21). Bei einer weiteren Übung liegt der Patient/die Patientin am Rücken und fängt den vom Therapeuten/von der Therapeutin fallen gelassenen Ball mit einer Hand bei 90 abduziertem Schultergelenk. Abb. 21: Simulation der Wurfbewegung mit dem Theraband. Als nächster Schritt wird ein beidarmiges Wurftraining aufgenommen. Dazu zählen Übungen wie das Zupassen auf Brusthöhe ähnlich dem Druckpass beim Basketball oder der Fußballeinwurf. Dies bildet den Übergang zur letzten und somit höchsten Belastungsstufe, wobei die vordere Gelenkkapsel noch relativ geringer Belastung ausgesetzt wird. In der sportartspezifischen Belastungsstufe empfiehlt sich ein Intervall-Training, das anfangs mit 50-60% der maximalen Wurfkraft ausgeführt wird. Eine Steigerung darf nur dann erfolgen, wenn der Sportler/die Sportlerin während und auch nach dem Training schmerzfrei ist und erfolgt zunächst über eine Erhöhung der Seite 79 von 110

81 Wurfanzahl und erst später durch eine Zunahme der Intensität. Es werden verschiedene Pass- und Wurfübungen ausgeführt. In diesem Zusammenhang empfiehlt sich eine ausführliche Analyse der Wurfbewegung bzw. Technik der Überkopfbewegung durch den Trainer/die Trainerin. Somit können für die Pathogenese (mit)verantwortliche Technikfehler erfasst werden. In der Literatur wird eine Modifizierung der fehlerhaften Wurfbewegung empfohlen. Die Außenrotation des Humeruskopfes, und damit ein wichtiger Faktor bei der Entstehung des posterosuperioren Impingements, wird eher durch den Vorschub des Ellbogens als durch forcierten horizontalen Rückschub begünstigt [13, 78]. Im günstigsten Fall kann durch eine neu erlernte Wurftechnik die Ursache der Schmerzen beim Wurf behoben werden. Ob die Abgewöhnung eines schon jahrelang gespeicherten Bewegungsablaufs und die Aneignung eines neuen tatsächlich möglich ist, kann angezweifelt werden. In der Literatur wird zwar beschrieben, es sei Sportler/innen gelungen, eine modifizierte Wurfart zu erlernen, jedoch werden keine konkreten Angaben oder Vorschläge zum richtig durchgeführten Wurf gemacht. Ein konservatives Rehabilitationsprogramm sollte für die Dauer von 3 bis 6 Monaten eingehalten werden. Wenn Symptome persistieren und der Sportler/die Sportlerin das Werfen nicht mehr symptomfrei vollziehen kann, sollte zu einer operativen Intervention geraten werden [26]. Rehabilitation der scapulären Fehlstellung Es wird empfohlen, das Schulterblatt statisch und dynamisch zu untersuchen. Unbeweglichkeit der Muskeln und Ligamente, welche die Schulter umgeben kann die Position und Beweglichkeit der Scapula beeinflussen. Gleichermaßen können Schwäche oder Veränderungen der Muskelsteuerung eine Dyskinesie des Schulterblattes verursachen [91]. Die meisten Veränderungen der Bewegung der Scapula können durch Physiotherapie behandelt werden um Symptome, die mit Inflexibilität verbunden sind zu lindern und die Muskelkraft und ihre Aktivierungsmuster zu normalisieren. Hemmung oder Imbalance der Muskulatur resultieren häufig aus einer internen glenohumeralen Beeinträchtigung, wie Instabilität, Gelenkslippeneinriss, Verletzung der Rotatorenmanschette oder Tendinitis [84]. Seite 80 von 110

82 Dehnung bzw. Stretching verkürzter Muskeln Der M. pectoralis minor ist der alleinige scapulothorakale Muskel an der Vorderseite. Er wird passiv gedehnt, während die Scapula bei der Elevation des Oberarmes aktiv nach oben und außen rotiert und eine Rückwärtsneigung vollzieht. Ein verkürzter Muskel könnte die normale scapulothorakale Bewegung einschränken, die Größe des subacromialen Raumes verringern, was in weiterer Folge zu Pathologien führen könnte [126]. Ein Defizit an vollständiger Innenrotation des Humerus kann durch kapsuläre oder muskuläre Enge der hinteren Anteile der Rotatorenmanschette verursacht werden [91]. Huffman et al fanden heraus, dass eine straffe hintere Gelenkkapsel die Position des Humeruskopfes vor allem während Abbremsbewegung und Durchzugsbewegung verändern kann [127]. Myers et al. beobachteten, dass straffe hintere Gelenksanteile der Schulter zur Entstehung des postero-superioren Impingements bei Wurfsportler/innen beitragen könnten [128]. Eine Möglichkeit, die hinteren Anteile der Kapsel und die hintere Rotatorenmanschette zu dehnen ist das Sleeper Stretching. Der/die Betroffene liegt seitlich, der Oberarm und der Ellbogen sind um 90 gebeugt. Die Schulter wird passiv nach innen rotiert, indem der Unterarm mit der freien Hand nach kaudal gedrückt wird (Abb. 22 A). Der fixierte Ellbogen wirkt dabei als Drehpunkt [72]. Gleichermaßen wird das Roll-over Sleeper Stretching ausgeführt, außer dass hier die Schulter nur abgebogen wird und der Patient/die Patientin um nach vorne rollt. Beim Cross-arm Stretching befindet sich der Sportler/die Sportlerin in stehender oder sitzender Position, die Schulter ist um 90 gehoben. Der Ellbogen der zu dehnenden Schulter wird von der freien Hand umfasst und ein Druck zum Körper hin ausgeübt (Abb. 22 B) [88]. A B Abb. 22 A: Sleeper Stretching. Abb 22 B: Cross-arm Stretching. Seite 81 von 110

83 Stärkung der Schulterblattmuskulatur 17 verschiedene Muskeln finden ihren Ansatz an der Scapula. Die scapulothorakalen Bewegungen werden durch verschiedene Kräftepaare dieser Muskulatur kontrolliert. Klassische Übungen zur Stärkung der Schulterblattmuskulatur erhöhen die dynamische Stabilität bei diversen Armbewegungen, während spezifische Übungen die dynamische Kontrolle der scapulothorakalen Muskulatur steigern. Dieses von Wilk et al. entwickelte Training ist so ausgerichtet, dass die Kräftepaare maximal gefordert werden. Dazu zählen [50, 129, 130]: Pars descendens m. trapezii und der untere Anteil des M. serratus anterior Pars transversa m. trapezii sowie m. rhomboidei und M. serratus anterior Pars ascendens m. trapezii und der obere Anteil des M. serratus anterior Die Rehabilitation der scapulären Dyskinesie sollte das Konzept der kinetischen Kette ( kinetic chain concept ) beinhalten und hat das Erlangen einer vollständigen und adäquaten Schulterblattbewegung als Ziel. Die Integration des Konzepts ist für ein anschließendes, umfassenderes Vorgehen notwendig. Dieses bezieht Rumpf- und Hüftbewegungen mit ein, da die scapuläre Retraktion durch Extension von Rumpf und Hüfte unterstützt wird. Sobald eine Normalisierung der Schulterblattbewegungen erlangt wurde, werden die Muskeln der Scapula gestärkt. Zu Beginn werden eher Übungen in offener kinetischer Kette und koordinierte Aktivierung aller beteiligten Kräftepaare durchgeführt, als isolierte Aktivierung individueller Muskeln [84]. Ein sehr sicheres Übungsbeispiel, das in der frühen Phase der Rehabilitation vorgeschlagen wird, bezieht die Retraktion des Rumpfes sowie der Scapula und die Extension des Armes mit ein. Dabei zieht der Patient/die Patientin den Arm gegen einen Widerstand, z.b. ein Theraband, nach hinten. Je nachdem ob das Band tief, in einer mittleren Position oder hoch angebracht ist, wird die Übung low, middle and high row genannt. Eine erweiterte Übung nennt sich scapular clock, bei welcher die Hand des Patienten/der Patientin bei 90 -Abduktion des Schultergelenks unter axialer Belastung an die Wand gedrückt wird. Dabei kommt es zu einer Kompression des Humeruskopfes in Richtung Glenoid. Das Gewicht des Armes ist somit aufgehoben. Die Hand wird im Uhrzeigersinn gedreht. Bei 12 bzw. 6 Uhr wird die Seite 82 von 110

84 Scapula gehoben bzw. gesenkt, sowie bei 9 bzw. 3 Uhr retrahiert bzw. protrahiert [78, 130]. Im weiteren Verlauf der Rehabilitation werden dynamische Stabilisationsübungen eingebaut, die durch den Einsatz von unstabilen Unterlagen wie z.b. einem Ball oder Kreisel erschwert werden können [78]. Bei den wall washes führt man mit der Handfläche kreisende Bewegungen an der Wand aus. Bei Extension des Armes kommt es zu Retraktion der Scapula, sowie bei Flexion des Armes zu Protraktion des Schulterblattes. Die Faustschläge kombinieren eine Aktivität in geschlossener kinetischer Kette mit einer Bewegung in offener kinetischer Kette. Die Richtung der Schläge ist variabel nach oben, unten oder diagonal [89]. Die Übung kann durch die Verwendung von Hanteln intensiviert werden. Übungen in geschlossener kinetischer Kette, wie z.b. Ruderübungen, Achselzucken und Wurfbewegungen mit einem elastischen Widerstand kräftigen die Muskeln der Rotatorenmanschette. Weil alle diese Muskeln ihren Ursprung an der Scapula haben, muss zuerst eine stabile Basis geschaffen werden. Allerdings beanspruchen Übungen in geschlossener Kette die Rotatorenmanschette weniger als Übungen in offener Kette. Ebenfalls wird bei Aktivitäten, bei denen sich der Arm näher am Körper befindet (z.b. vertikale Bewegungen), der Hebelarm kürzer und die Muskelaktivität geringer [131]. Viele andere Übungen werden in der Literatur beschrieben, die für das Wiedererlangen der scapulären Funktionen förderlich sind. Im Folgenden werden nur einige von ihnen angeführt. Der Patient/die Patientin liegt seitlich am nichtbetroffenen Arm, der betroffene Arm ist 90 abduziert und innenrotiert. Er kann von einem Therapeuten/einer Therapeutin gestützt werden, oder der Sportler/die Sportlerin stützt sich selbst mit der Hand an der Liege ab, während Scapulabewegungen wie Elevation, Depression, Retraktion und Protraktion durchgeführt werden. Aufgrund des taktilen Feedbacks kann der Patient/die Patientin die Bewegungen und Stellung des Schulterblattes besser kontrollieren [72]. Um die scapulothorakalen Stabilisatoren zu stärken, können leichte Hanteln verwendet werden. Der Sportler/die Sportlerin liegt auf dem Rücken, die Arme befinden sich über der Brust und werden langsam gehoben. Gestärkt wird hierbei der M. serratus anterior durch Protraktion der Scapula. Bei einer anderen Übung befindet sich der Patient/die Patientin in Rückenlage, der Arm hängt gemütlich nach unten und wird vorsichtig gehoben bis er sich parallel zum Boden befindet (Horizontalabduktion). Je Seite 83 von 110

85 nachdem, ob der Daumen nach oben oder unten zeigt, sind entweder die Mm. rhomboidei oder die Pars transversa m. trapezii beteiligt [132]. Modifizierte Liegestütze mit abgestützten Knien stimulieren besonders die Mm. triceps brachii, latissimus dorsi und teres major. Um die Gefahr einer Dehnung der vorderen Kapsel oder eines Impingements zu reduzieren, beschränkt man sich auf die Ausführung der Scapulaprotraktion bei gestrecktem Ellbogen [72]. Plyometrisches Training, wie das Werfen und Fangen eines Medizinballes stellt eine Überleitung zwischen statischem Training mit Widerstand und dynamischem Wurftraining bei Überkopfsportler/innen dar. Vor allem der M. trapezius wird in der Beschleunigungsphase beim beidhändigen Wurf eines Medizinballes am meisten beansprucht [133]. Kinesiotaping In der medizinischen Fachliteratur sind keinerlei Erfahrungsberichte oder Studien zu Kinesiotaping im Zusammenhang mit Handball zu finden. Dennoch erfreut sich dieser konservative Therapieansatz in letzter Zeit sehr großer Beliebtheit bei Physiotherapeut/innen sowie Handballer/innen. Immer häufiger sind die farbigen Tapes an verschiedenen Gelenken der Spieler/innen zu sehen und werden bei akuten sowie chronischen Beschwerden eingesetzt. Kinesio-Tapes sind hochwertige, aus Baumwolle hergestellte, elastische, selbsthaftende Bänder. Sie besitzen eine vergleichbare Dehnungsfähigkeit wie die quergestreifte Muskulatur und eine annähernd gleiche Dicke wie die Haut. Durch die körperähnlichen Eigenschaften wird das natürliche Gleichgewicht in Ruhe und Bewegung nicht störend beeinflusst. Verschiedene Anlagetechniken ermöglichen die gewünschte Wirkungsweise ohne zu behindern. Das Kinesio-Tape ist mit einer leichten Vordehnung auf die Trägersubstanz angebracht und beinhaltet keine Kleber. Daher ist es sehr hautschonend und wird allgemein gut vertragen. Allergische Hautreaktionen treten äußerst selten auf. Es hat eine wasserabweisende Oberfläche, ist jedoch trotzdem luft- und schweißdurchlässig. Das Tape kann mehrere Tage getragen werden, selbst nach Duschen, Schwimmen, Saunabesuch, sportlichen Aktivitäten oder Hitzeeinstrahlung kommt es zu keinen Qualitätseinbußen. Die Behandlung mit Kinesiotaping nützt den körpereigenen Selbstheilungsprozess, indem sie auf das neurologische und zirkulatorische System Einfluss nimmt. Es reguliert den Muskeltonus und stützt die Gelenke über eine bessere Seite 84 von 110

86 Wahrnehmung von Belastbarkeit und Beweglichkeit. Das Tape wird so angebracht, dass Haut und Muskeln einen bestimmten Tonus haben, um den optimalen Effekt zu erzielen. Es beeinflusst die Hautsensoren, Schmerzrezeptoren, Muskelansätze und Muskeln, Gelenkfunktionen, Faszien und Kapseln, das zirkulatorische System, Nervengewebe und viszerale System. Bei Anbringung mit unterschiedlichen Techniken wirkt es schmerzlindernd, muskeltonisierend oder detonisierend, durchblutungs- und stoffwechselfördernd. Die Muskelfunktion wird erheblich verbessert und eine optimalere Bewegungsfähigkeit ermöglicht. Die Bewegungsfreiheit des betroffenen Gelenks wird durch Beeinflussung von Mechanorezeptoren gesteigert. Weil es im Rahmen der Behandlung oft zu einer Reduktion der Schmerzen kommt, werden Schonhaltung und daraus resultierende Folgeprobleme wie Verspannungen oder Fehlhaltung vermieden. Es kann u.a. nach Operationen oder zur Narbenbehandlung, sowie bei Bewegungseinschränkungen eingesetzt werden. Im Schulterbereich wird es u.a. bei Impingementsyndrom und Frozen shoulder angewandt. Obwohl das Kinesio-Taping von ausgebildeten Heilmasseur/innen oder Therapeut/innen ohne ärztliche Verordnung angewendet werden darf, empfiehlt es sich, die Ursache der Beschwerden oder Schmerzen von einem erfahrenen Arzt/einer erfahrenen Ärztin vor der Anwendung abklären zu lassen [134, 135]. Als Beispiel wird das Tapen der Schulter bei Instabilität angeführt: Das Tape wird Y -förmig im Bereich des Schultergelenks angebracht (Abb. 23 A). Den Ausgangspunkt beider Schenkel bildet der Mittelpunkt des Oberarms. Das Band wird medial und lateral um den M. deltoideus ohne zusätzliche Dehnung angeklebt. Der Arm wird in 90 -Abduktion gehalten und ein I -förmiger Streifen entlang der Pars transversa des M. trapezius bis zum distalen Humerus dehnungsfrei angebracht (Abb. 23 B). Das Tape wird anschließend in dieser Position durch Reiben an der Haut fixiert (Abb. 23 C) [136]. A B C Abb. 23: Kinesiotaping der Schulter. [2] Seite 85 von 110

87 6.2. Operative Therapie Nach einem nicht zufrieden stellenden konservativen Therapieversuch kann über die Möglichkeit eines operativen Eingriffs nachgedacht werden. Bei Patient/innen mit einer richtungsweisenden Anamnese und klinischen Symptomen eines postero-superioren Impingements sollte die Anwendung einer operativen Methode mit Bedacht gewählt werden. Da die Symptome und Ergebnisse der körperlichen Untersuchung beim Handballer/bei der Handballerin oft nicht eindeutig zuzuordnen sind, sollte der Therapieplan den spezifischen Befunden einer Narkoseuntersuchung und einer diagnostischen Arthroskopie angepasst werden. Nur bei spezifischen pathologischen Befunden, die der/die Behandelnde mit den Symptomen des Patienten/der Patientin in Verbindung bringen kann, bzw. die mit der Pathophysiologie des postero-superioren Impingements übereinstimmen, sollte zu einer operativen Versorgung geraten werden [16]. Bei Patient/innen mit Verdacht auf okkulte Instabilität ist ebenfalls eine Narkoseuntersuchung und eine diagnostische Arthroskopie hilfreicher, um die Verdachtsdiagnose zu bestätigen [137, 138] Narkoseuntersuchung Bevor ein operativer Eingriff zur Behandlung des postero-superioren Impingements eingeleitet werden kann, werden optimalerweise beide Schultern einer Untersuchung in Narkose unterzogen. Der Eingriff kann unter Vollnarkose oder Regionalanästhesie erfolgen. Auf jeden Fall muss der/die Behandelnde den Bewegungsumfang des Glenohumeralgelenks beim narkotisierten Patienten/bei der narkotisierten Patientin präoperativ bestimmen. Es ist auch wichtig, Instabilitätsprüfungen äußerst genau durchzuführen und ein Sulcus Zeichen nicht zu übersehen, um subtile Subluxationen zu identifizieren. Tab. 7 kann bei der Narkoseuntersuchung verwendet werden, um die Befunde des Patienten/der Patientin mit postero-superiorem Impingement zu dokumentieren [16]. Seite 86 von 110

88 Position bzw. Provokationstest Bewegungsumfang bzw. Testergebnis Innenrotation bei 0 -Abduktion Außenrotation bei 0 -Abduktion Innenrotation bei 90 -Abduktion Außenrotation bei 90 -Abduktion Sulcus Zeichen Vordere Instabilität Hintere Instabilität Tab. 7: Tabelle zur Befund-Dokumentation bei einer Narkoseuntersuchung. [16] Diagnostische Arthroskopie Obwohl eine gründliche körperliche Untersuchung mit Veranlassung einer MRT zur präoperativen Planung gehört, sollte der Chirurg/die Chirurgin vor einer operativen Sanierung eine umfassende diagnostische Arthroskopie durchführen. Werden Läsionen gefunden, sollen diese selbstverständlich saniert werden, obwohl sie nicht a priori die Ursache der Symptome eines postero-superioren Impingements darstellen müssen. Im Folgenden werden die häufigsten Befunde, die bei dieser Untersuchung gefunden werden können, aufgeführt. Rotatorenmanschettenrupturen Gelenksnahe Einrisse der Rotatorenmanschette sind der häufigste Befund bei Patient/innen mit postero-superiorem Impingement. Paley et al. beschrieben in ihrer Studie, dass bei 100% der 41 untersuchten Wurfsportler/innen bei der Durchführung des Relocation Tests unter arthroskopischer Kontrolle ein abnormaler Kontakt zwischen dem posterosuperioren Rand des Glenoids und der Rotatorenmanschette diagnostiziert werden konnte. Bei 93% dieser Patient/innen konnten Ausfransungen an der Unterseite der Rotatorenmanschette ausfindig gemacht werden [71]. In der Studie von Walch et al. hatten 76% der Betroffenen Risse der Unterseite der Rotatorenmanschette und 71% hatten Ausfransungen des posterosuperioren Labrum glenoidale [8]. Bei Ausfransungen der muskulotendinösen Verbindung der Unterseite der Supraspinatussehne wird nur ein minimales Débridement Seite 87 von 110

89 empfohlen. Distaler gelegene, dem Gelenk zugewandte Risse nahe der Ansatzstelle des M. supraspinatus werden als schwerwiegender erachtet und benötigen, v.a. bei älteren Werfer/innen einer Sanierung [139]. Gelenkslippeneinrisse In der Studie von Paley et al. zeigten sich bei 88% der 41 untersuchten Überkopfsportler/innen mit internem Impingement zusätzlich posterosuperiore Labrumläsionen. Bei 36% konnten Ausfransungen des vorderen Labrums festgestellt werden [71]. Andrews et al. berichteten über Risse des oberen Labrums, die sie bei all ihren 36 untersuchten Personen diagnostiziert hatten [76]. Mithöfer et al. beschrieben bei 70% der Patient/innen eine posterosuperiore Ablösung des Labrums bei symptomatischen Werfer/innen [122]. Die Befestigung der oberen Gelenkslippe am superioren Glenoidrand und die damit zusammenhängende Verankerung der langen Bicepssehne ist sehr variabel. SLAP (superior labrum anterior to posterior) Läsionen sind Verletzungen dieser Strukturen, am sog. Bicepsanker. Aufgrund der arthroskopischen Erscheinungsbilder teilten Snyder et al. diese Läsionen in 4 Typen. Beim Typ I sind Ausfransungen, beim Typ II eine Ablösung des Labrums sichtbar, beim Typ III handelt es sich um eine Korbhenkelläsion des Labrums und beim Typ IV um eine Korbhenkelläsion des Labrums unter Einbezug der langen Bicepssehne [10]. Ursachen der Verletzung können plötzlicher und unerwarteter Druck oder Zug auf die bereits vorgespannte Bicepssehne, wie z.b. beim Heben schwerer Gegenstände oder beim Sturz auf den leicht abduzierten und flektierten Arm bei gestrecktem Ellbogen sein. Eine weitere Ursache können durch Zug- und Torsionskräfte beim Wurfakt des Überkopfsportlers/der Überkopfsportlerin induzierte Mikrotraumen sein [140]. Die Anzahl der klinisch relevanten SLAP Läsionen bei Patient/innen mit posterosuperiorem Impingement ist nicht bekannt. Burkhart et al. sind der Meinung, dass Typ II SLAP Läsionen die häufigsten pathologischen Veränderungen im Zusammenhang mit Symptomen des Wurfarms sind. 87% ihrer untersuchten Werfer/innen konnten nach arthroskopischem SLAP-Repair ihr ursprüngliches Leistungsniveau wieder erlangen [88]. Seite 88 von 110

90 Vordere Laxizität und Instabilität Die Prävalenz und Rolle der vorderen Laxiziät und Instabilität beim Handballer/bei der Handballerin ist nicht vollständig ermittelt und wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Walch et al. haben bei ihrer Studie an Patient/innen mit posterosuperiorem Impingement bei keinem/keiner Betroffenen vordere Instabilität feststellen können [8]. Meister et al. fanden bei 10 von 22 Personen mit internem Impingement auch Zeichen einer vorderen Instabilität. Nur 55% dieser Betroffenen, die mit Débridement der Rotatorenmanschette und Gelenkslippe behandelt wurden, konnten auf dem gewohnten Niveau weiterspielen [141]. Payne et al. behandelten ihre Patient/innen, welche an vorderen Instabilität in Zusammenhang mit Rotatorenmanschettenrupturen und Einrissen der hinteren Gelenkslippe litten, mit allgemeinem Débridement. Die Autor/innen konnten lediglich 37% Erfolgsrate vermerken und nur 25% der Sportler/innen konnten ihre Aktivität nach der Therapie wieder ausführen [142]. Paley et al. sind der Meinung, dass aufgrund der hohen Anzahl der Wurfsportler/innen mit vorderer Instabilität, eine vordere kapsulolabrale Rekonstruktion in Verbindung mit arthroskopischer Sanierung von Läsionen, die beim postero-superioren Impingement häufig sind, anzustreben wäre [71]. Knöcherne Läsionen des Humeruskopfes Osteochondrale Läsionen bei Patient/innen mit postero-superiorem Impingement sind sehr häufig am hinteren Anteil des Humeruskopfes, nahe der Insertionsstelle der Hinterkante der Supraspinatussehne anzufinden. Instabile Verletzungen sollten einem Débridement unterzogen werden [122]. Knöcherne Glenoidläsionen Bennett Läsionen und ähnliche Läsionen des posterioren Glenoids werden in der Literatur sehr kontrovers behandelt. Es konnten deshalb keine einheitlichen Empfehlungen oder Therapievorschläge gefunden werden, welche in Zusammenhang mit postero-superiorem Impingement erwähnenswert sind. Seite 89 von 110

91 6.3. Operationsmöglichkeiten Je nachdem welche pathologischen Befunde bei der klinischen und radiologischen Untersuchung, der Narkoseuntersuchung, sowie der diagnostischen Arthroskopie festgestellt werden können, wird die erfolgversprechendste Operationsmethode ausgewählt. Rotatorenmanschettenrupturen und Gelenkslippeneinrisse sind sehr häufige Befunde im Zusammenhang mit postero-superiorem Impingement. Daher werden Rotatorenmanschettennaht und Débridement als Therapieoptionen empfohlen. Die vordere kapsulolabrale Rekonstruktion (ACLR) soll Instabilität durch Korrektur der überflüssigen Kapselanteile und/oder Verletzungen der Gelenkslippe verbessern [26]. Eine Rotationsosteotomie des Humeruskopfes soll nicht ohne Bedenken und ausschließlich bei Hochleistungssportler/innen durchgeführt werden [14]. Die Durchführung einer Acromioplastik ist bei Patient/innen mit posterosuperiorem Impingement wenig erfolgversprechend und stellt eine relative Kontraindikation dar. Nur wenige Betroffene berichten, dass sie postoperativ ihren Sport auf dem gleichen Leistungslevel wieder aufnehmen konnten. Außerdem sollte über eine subacromiale Dekompression erst nach primärer Arthroskopie mit Sanierung der Läsionen, die für ein internes Impingement typisch sind, nachgedacht werden. Bestehen danach persistierende Zeichen eines subacromialen Impingements, kann eine Acromioplastik vorgeschlagen werden [122, 143]. Durch eine vordere Acromioplastik kann zwar das Befinden eines Wurfsportlers/einer Wurfsportlerin verbessert werden, jedoch kann dadurch der Schmerz beim Werfen nicht geheilt werden. Es kann nicht erklärt werden, warum die mit dieser Methode Operierten ihren Sport nicht mehr auf ihrem höchsten Level ausüben können [8] Rotatorenmanschettennaht Heyworth et al. sind der Meinung, dass man das im Folgenden für die Allgemeinheit gültige Prinzip der Rotatorenmanschettenversorgung auch bei Hochleistungssportler/innen anwenden kann. Ist die Ruptur klein und beträgt weniger als 50% der Sehnendicke, kann ein Débridement durchgeführt werden. Wenn die Sehne jedoch mehr als 50% ihrer Dicke eingerissen ist, soll sie genäht werden [16]. Seite 90 von 110

92 Manche Autor/innen empfehlen entweder eine Seit-zu-Seit Anastomose der zum Gelenk gerichteten Supraspinatussehnenruptur und Abrasion der Insertionsstelle am Humeruskopf oder eine Ausweitung oder Vervollständigung der Teilruptur zu einer kompletten Ruptur mit anschließender einreihiger oder zweireihiger Naht [122, 144]. In einer Studie von Reynolds et al. wurden bei 96% der Werfer/innen gleichzeitig mehrere pathologische Läsionen gefunden. Dies deutet darauf hin, dass isolierte Rupturen der Rotatorenmanschette bei Hochleistungssportler/innen sehr selten sind [145]. Darum ist es bei Handballer/innen wichtig, verschiedene mögliche Läsionen, welche auch oder besonders in Kombination vorkommen können, in Betracht zu ziehen und speziell danach zu suchen Débridement Laut Andrews et al. erfolgt nach arthroskopisch durchgeführtem Débridement bei Wurfsportler/innen in 85% der Fälle ein Wiedereinstieg im selben Leistungsniveau wie vor der Operation [76]. Tomlinson und Glousman fanden bei 54% ihrer untersuchten Personen gute und ausgezeichnete Resultate nach Débridement des Labrums beim Wurfsportler/bei der Wurfsportlerin [146]. Payne et al. führten Débridements an Patient/innen ohne Trauma in der Anamnese durch. Sie stellten fest, dass diese danach schmerzfrei waren, jedoch wurden nur 45% wieder sportlich aktiv [142]. In einer kürzlich veröffentlichten Studie wurden an 82 Werfern/innen Débridements an kleinen Teilrupturen der Rotatorenmanschette durchgeführt. 82% konnten postoperativ wieder spielen, davon konnten jedoch 45% ihr gewohntes Leistungslevel nicht mehr erreichen [145]. In der Studie von Riand et al. haben nur 16% der Behandelten ihr sportliches Niveau wieder erreicht, 58% mussten ihren Sport auf einem niedrigeren Niveau fortsetzten und 26% haben jegliche sportliche Aktivität, die mit Überkopfbewegung zu tun hat, aufgegeben. Nach der Intervention trugen die Patient/innen für 10 Tage eine Armbinde. Die Rehabilitation begann bereits in den ersten postoperativen Tagen, damit die Elevation des Armes wiedererlangt werden konnte. Vorgeschrieben war ein statischer, dynamischer und propriozeptiver Aufbau der extrinsischen und intrinsischen Muskulatur. Die totale Außenrotation in Abduktion war in den ersten Monaten verboten. Nach Seite 91 von 110

93 nur 3 Monaten wurde die Bewegung des Wurfes schrittweise ins Programm integriert [14] Anterior capsulolabral reconstruction (ACLR) Vordere kapsulolabrale Rekonstruktion Vordere Instabilität bei Wurfsportler/innen ist ein diffiziles therapeutisches Problem. Es ist schwer vorauszusagen, ob es möglich ist, einem Überkopfsportler/einer Überkopfsportlerin mittels konservativer Therapie zu seinem ursprünglichen Wettbewerbsniveau zu verhelfen. Es gibt zahlreiche Berichte über den Zusammenhang zwischen Schulterinstabilität und pathologischen Veränderungen der Rotatorenmanschette. Nach den rekonstruktiven Eingriffen zur Sanierung der vorderen Instabilität können Bewegungseinschränkungen auftreten, welche den Sportler/die Sportlerin daran hindern, wieder wettbewerbsfähig zu werden [147]. Ähnliche Ergebnisse finden sich bei chirurgischer Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen und Schulterimpingement bei Wurfsportler/innen. Sie sind nicht durchwegs erfolgversprechend, hauptsächlich weil der Schmerz persistiert [143, 148]. Payel et al. schlagen sogar vor, dass wegen der hohen Anzahl an Wurfsportler/innen mit vorderer Instabilität, eine ACLR in Verbindung mit einer arthroskopischen Behandlung von Läsionen, welche beim postero-superioren Impingement auftreten, in Betracht gezogen werden sollten [71]. ACLR wurde als operative Maßnahme eingeführt, um Athlet/innen mit vorderer Instabilität zu helfen, ihr Leistungslevel vor der Verletzung wiederzuerlangen [99]. Die Capsula articularis und das Labrum glenoidale können entweder mittels offener chirurgischer Technik oder arthroskopisch rekonstruiert werden. Offene Technik Jobe et al. konnten mit ihrer vorderen kapsulolabralen Rekonstruktion gute Erfolge erzielen [147]. Altchek et al. behaupten, dass die offene Kapselrekonstruktion das Mittel der Wahl bei Werfer/innen mit Symptomen und Zeichen der vorderen Instabilität wäre [149]. Bei der ACLR nach Jobe FW et al. wird ein vorderer, deltopectoraler Zugang gewählt. Der Schnitt erstreckt sich von einem Punkt, 2-3 cm distal und lateral des Processus coracoideus entfernt, bis Höhe der Achselfalte. Der M. subscapularis Seite 92 von 110

94 wird dargestellt und horizontal entlang des Verlaufs der Muskelfasern am Übergang von den unteren zwei Drittel zum oberen Drittel eröffnet. Die Gelenkkapsel wird sorgfältig abpräpariert und eine horizontale Kapsulotomie an einer Stelle, die zwei Drittel vom oberen Ende der Kapsel entfernt ist, durchgeführt. Der Schnitt wird medial bis über den Kapselrand hinaus ausgedehnt und von dort aus wird eine vertikale Inzision nach oben und unten angeschlossen. Es werden zwei Kapsellappen gebildet, welche direkt am Glenoid befestigt werden. Der untere Kapsellappen wird nach proximal gezogen und innerhalb des Gelenks am Glenoidrand angenäht. Der obere Kapsellappen wird nach distal über den bereits fixierten unteren Kapsellappen geschlagen und außerhalb der Gelenkshöhle angebracht. Diese neu geschaffene doppellagige vordere Kapsel soll eine Verstärkung anstelle der Instabilität bieten. Durch die Prüfung der passiven Beweglichkeit vergewissert man sich, dass die Kapsel nicht zu straff vernäht wird, was zu Bewegungseinschränkungen führen würde [147, 150, 151]. Jobe FW et al. untersuchten in der 1991 erschienen Studie 25 Überkopfsportler/innen, die sich einer ACLR unterzogen haben. Alle diese Leistungssportler/innen klagten über Schulterschmerz während der Wurfbewegung, der sich durch konservative Therapie nicht linderte. Außerdem bestand bei allen Sportler/innen vordere Schulterinstabilität, die durch eine Narkoseuntersuchung und Arthroskopie bestätigt wurde. Bei keinem/keiner von ihnen ließ sich in der Krankengeschichte eine Dislokation oder eine Operation der Schulter eruieren. Bei der klinischen Untersuchung fand sich bei jedem Patienten/jeder Patientin entweder ein positives Impingement Zeichen nach Hawkins oder Neer. Weiters waren bei allen Patient/innen Apprehension Test und Relocation Test positiv. Vor der Operation hielten alle Sportler/innen ein beaufsichtigtes Rehabilitationsprogramm ein, das eine relative Ruhephase (keine Wurfaktivitäten), nichtsteroidale antiinflammatorische Medikation und nicht mehr als 3 Steroidinjektionen über einen 3-6-monatigen Zeitraum beinhaltete. Vor dem Eingriff wurde zur Kräftigung der Rotatorenmanschettenmuskulatur ein spezifisches Trainingsprogramm für 6 Monate befolgt. Postoperativ wurde der Arm in ungefähr 90 -Abduktion, 45 -Außenrotation und 30 vorderer Flexion fixiert. Dies soll zu einer schnelleren Heilung der Kapsel ohne zu große Verkürzungen führen und dadurch die Zeitspanne bis zum Seite 93 von 110

95 Wiedererlangen des vollen Bewegungsausmaßes verkürzen. Die Orthese wurde 2 Wochen lang durchgehend getragen (außen während der Übungen). Das Rehabilitationsprogramm startete sofort am ersten postoperativen Tag für die Dauer von 45 bis 60 Minuten und wurde für 9 bis 12 Monate fortgesetzt. Begonnen wurde mit Balldrücken, aktiver Ellbogenbeugung und Streckübungen, isometrischer Abduktion, aktiver unterstützter Horizontaladduktion sowie Abduktionsübungen. Die Schulter wurde passiv bis zur Toleranzgrenze abduziert, gebeugt und außenrotiert. Nach 2 Wochen konnten die Patienten den Arm aktiv bis über 90 heben und die Schiene konnte weggelassen werden. Um das Bewegungsausmaß der Schulter zu vergrößern, wurden sanfte passive und aktive unterstützte Übungen durchgeführt. Es wurde darauf Rücksicht genommen, die vordere Gelenkkapsel nicht zu intensiv zu dehnen. Mit Übungen für aktive Innen- und Außenrotation wurden begonnen und schonender Widerstand wurde ausgeübt. Es wurde auch mit aktiver Schulterextension bei den auf dem Rücken liegenden Patient/innen begonnen. Als Fortschritte bemerkt wurden, folgten Übungen wie Achselzucken, Außenrotation bis zur Toleranzgrenze bei seitgelagerten Patient/innen, Stärkung des M. supraspinatus und aktive Abduktion bis 90. Nach 6 bis 8 Wochen wurde der Schwerpunkt auf die Kräftigung der Rotatorenmanschettenmuskulatur gelegt. Die Stärkung der Flexion, Übungen für Horizontalflexion und Übungen am Ergometer wurden ins Programm miteinbezogen. Nach ungefähr 2 ½ Monaten wurde das volle Bewegungsausmaß erreicht und die meisten Sportler/innen waren schmerzfrei. Zu diesem Zeitpunkt begann ein Muskelaufbauprogramm an einem isotonischen Gerät mit drei verschiedenen Geschwindigkeitsstufen zur Stärkung der Kraft, Leistung und Ausdauer der Rotatorenmanschette. Zusätzlich wurden die Scapularotatoren, Mm. biceps brachii, coracobrachialis, pectoralis und deltoideus gestärkt. Diese Übungen wurden minimal ein Jahr lang fortgesetzt. Nach 6 Monaten wurde der erste isokinetische Test durchgeführt, um Kraft und Ausdauer des folgenden Bewegungsmusters zu evaluieren: Innenrotation und Außenrotation in adduzierter Stellung, Flexion und Extension, sowie Ab- und Adduktion. Wenn die Leistung zufriedenstellend war (mindestens 80% von jener der nichtbeteiligten Schulter), begann das Wurfprogramm und nach 9 Monaten warfen die Sportler/innen ungefähr 30 Minuten pro Tag. Während dieser Zeitspanne wurde die Ausdauer und Kraft aller Muskelgruppen, die für den ausgeübten Sport von Relevanz waren, konditioniert. Seite 94 von 110

96 Das Ergebnis nach durchschnittlich 39 Monaten wurde in 68% der Fälle als ausgezeichnet, in 24% als gut und in 4% als mittelmäßig bewertet. 18 von 25 Patient/innen fanden zu ihrem ursprünglichen Wettkampflevel zurück und konkurrierten für mindestens eine ganze Saison. Bei der letzten Folgeuntersuchung war bei allen Patient/innen das Impingementzeichen negativ, niemand klagte über Schmerzen und auch der Apprehension Test fiel bei allen negativ aus. 17 Patient/innen erreichten vollen Bewegungsumfang, bei 6 Patient/innen vermerkte man einen durchschnittlichen Verlust von 13 an Außenrotation, bei einem Patienten/einer Patientin 15 und bei einem/einer 5 an Innenrotation. 7 Athlet/innen konnten ihren Sport auf dem gewohnten Niveau nicht weiter ausführen und gaben ihn auf. Ein Profi-Werfer/eine Profi-Werferin hörte mit Baseball auf weil er/sie fand, dass er/sie trotz Schmerzfreiheit den Ball nicht mehr so schnell werfen konnte. Bei einem anderen Baseballspieler/einer anderen Baseballspielerin bildete sich postoperativ eine ausgedehnte ektopische Kalzifizierung, welche durch einen weiteren Eingriff behandelt wurde. Weitere 3 Profispieler/innen haben Stabilität, Kraft und Schmerzlinderung und beinahe vollen Bewegungsumfang wiedererlangt, sich aber trotzdem für eine niedrigere Liga entschlossen. Ein Highschoolsportler/eine Highschoolsportlerin war nicht complient bei der Rehabilitation und erlangte sein/ihr Level nicht mehr. Die Person mit 15 Verlust an Außenrotation konnte keine weiten Würfe mehr ausführen. Die durchschnittliche Zeit, nach der die Athlet/innen ihrem Sport wieder nachgehen konnten, betrug 14 Monate [147]. Arthroskopische Technik Levitz et al. führten ergänzend zum Débridement bei Patient/innen mit internem Impingement eine thermische Kapselschrumpfung durch. 90% der Wurfsportler/innen nahmen ihren Sport danach wieder auf [152]. Weil diese Methode sehr viele Nebenwirkungen hat, wird sie heutzutage nicht mehr durchgeführt. Laut Heyworth et al. soll bei vorderer Mikroinstabilität und schwerwiegender Instabilität eine vordere Kapselrekonstruktion mittels arthroskopischer Nähte durchgeführt werden [16]. Seite 95 von 110

97 Humerale Rotationsosteotomie In einer Studie von Riand et al. präsentierten sich 20 Sportler/innen (darunter 8 Handballer/innen), bei denen postero-superiores Impingement diagnostiziert wurde, mit typischen Schmerzen während der Wurfbewegung. Alle hatten bereits eine konservative Therapie durchgemacht. Über einen deltopectoralen Zugang wurde eine humerale Derotationsosteotomie am Collum chirurgicum des Humerus durchgeführt und mittels einer Platte fixiert. Zusätzlich wurde eine Myorrhaphie des M. subscapularis durchgeführt. Ziel der Operation war die Erhöhung der humeralen Retroversion von Nach der Operation war die Innenrotation eingeschränkt und die Außenrotation sollte gleich bleiben. Die Autor/innen empfehlen eine Derotationsosteotomie von jedoch nur, wenn die Retroversion des Humerus beim Patienten/bei der Patientin 0 beträgt [13]. Abb.24 A und B zeigen die Entstehung des postero-superioren Impingements. Die Abb.24 C zeigt, dass durch diesen Eingriff der Humeruskopf stärker nach hinten schaut (die Retroversion hat sich erhöht). Seine Position in der Gelenkpfanne, sowie der Rotationsmittelpunkt des Oberarmkopfes wurden verändert. Bei der Außenrotation und damit auch beim Wurf kann sich die Kugel dadurch zentraler in der Gelenkpfanne bewegen. Durch die straffere Subscapularissehne wird dieser Effekt noch verstärkt. Beide Faktoren vermeiden somit ein postero-superiores Impingement (Abb 24 D). A B C D Abb. 24 A und B: Entstehung des postero-superioren Impingements. Abb. 24 C und D: Situation nach Rotationsosteotomie. [13] Obwohl die Erfolgsquoten dieser Operationsmethode sehr gering sind, wird sie in der älteren Literatur vorgeschlagen und soll Hochleistungssportler/innen vorbehalten sein. Bevor der Sportler/die Sportlerin seine/ihre Aktivität endgültig aufgeben will, und nach Misslingen der verschiedenen Therapien bzw. Behandlungen, könne sie als Option bedacht werden [14]. Seite 96 von 110