Sicherheitsuntersuchungsstelle SUST. die Entgleisung von zwei Güterwagen einer gezogenen Rangierfahrt. vom Mittwoch, 19. Juni 2013

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1 Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle SUST Service suisse d enquête de sécurité SESE Servizio svizzero d inchiesta d inchiesta di sicurezza SISI Swiss Transportation Safety investigation Board STSB Bereich Bahnen und Schiffe Schlussbericht der Schweizerischen Sicherheitsuntersuchungsstelle SUST über die Entgleisung von zwei Güterwagen einer gezogenen Rangierfahrt vom Mittwoch, 19. Juni 2013 in Basel Kleinhüningen Hafen (BS) Reg.-Nr.: Monbijoustrasse 51A, 3003 Bern Tel , Fax info@sust.admin.ch

2 Allgemeine Hinweise zu diesem Bericht Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Gemäss Artikel 15 des Eisenbahngesetzes (EBG, SR ) sind Schuld und Haftung nicht Gegenstand der Untersuchung. Es ist daher auch nicht Zweck dieses Berichts, Schuld- und Haftungsfragen zu klären. 0 Zusammenfassung 0.1 Kurzdarstellung Am Mittwoch, 19. Juni 2013, um ca. 21:30, Uhr entgleisten die Wagen 9 (hinteres Drehgestell) und 10 (vorderes Drehgestell) der gezogenen Rangierfahrt auf der Weiche 102 in Basel Kleinhüningen Hafen. Die Rangierfahrt mit den 30 Wagen des fertig zusammengesetzten Rola-Zuges (Rollende Landstrasse) fuhr von der Hafenstrasse über die Weichenstrasse in Richtung Gleis U1 (Gleisplan, Anlage 1) zur Bereitstellung nach Gleis A2 für die Abfahrt Richtung Süden. Es entstand Sachschaden an den Infrastrukturanlagen und am beteiligten Rollmaterial. Verletzt wurde niemand. 0.2 Untersuchung Die Meldung traf am 19. Juni 2013 um 22:38 Uhr ein. Die Untersuchung wurde am gleichen Tag durch die Sicherheitsuntersuchungsstelle SUST eröffnet. Der Untersuchungsleiter SUST traf am 20. Juni 2013 um 01:20 Uhr vor Ort ein. Am 24. Juli 2013 wurden die entgleisten Wagen untersucht. Am 12. August 2013 wurden die Abhängigkeiten zwischen der Weiche 102 und dem Rangiersignal RH6 des Stellwerks 2 in Basel Kleinhüningen Hafen überprüft. Seitens SBB Infrastruktur-Fahrbahn liegt ein Protokoll der Weiche 102 vom 08. Oktober 2012 vor (Anlage 5). 0.3 Ursachen Die Ursache der Entgleisung konnte nicht abschliessend ermittelt werden. Mit grösster Wahrscheinlichkeit ist die Entgleisung auf ein ungünstiges Zusammenspiel von verschiedenen Parametern zurückzuführen (Gleis- bzw. Weichengeometrie, Wagentyp, Rangierfahrtdynamik). 0.4 Sicherheitsempfehlung Keine. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle Seite 2 von 19

3 1 Festgestellte Tatsachen 1.1 Vorgeschichte Die diversen Rangierfahrten im Vorfeld des Ereignisses wurden ohne besondere Vorkommnisse abgewickelt. Als Besonderheit ist festzustellen, dass sich die Infrastrukturanlagen des Rangierbahnhofes Basel Kleinhüningen Hafen im Eigentum der Hafenbahn Schweiz AG befinden. Die Betriebsführung (Stellwerkbedienung) erfolgte durch Personal von SBB Infrastruktur Betriebsführung. Die Rangieraufgaben werden durch SBB Cargo übernommen. Die Instandhaltung von Gleis- und Stellwerkanlagen erfolgte durch die speziellen Dienste von SBB Infrastruktur. Der aus 30 Wagen (232 Achsen) zusammengesetzte Rola-Zug stand auf der Hafenstrasse bereit. Als gezogene Rangierfahrt musste die Komposition über die Weichenstrasse in Richtung Gleis U1 überführt werden, um dann ins Gleis A2 für die Abfahrt Richtung Süden zurückgestellt zu werden. 1.2 Ablauf des Ereignisses (Gleisplan, Anlage 1) Der Rangierleiter verlangte beim Fahrdienstleiter den Fahrweg von der Hafenstrasse über die Weichenstrasse ins Gleis U1 und anschliessend ins Gleis A2. Nach dem der Rangierleiter die Zustimmung vom Fahrdienstleiter erhalten hatte, gab er dem Lokführer den Fahrbefehl. Der Rangierleiter stand auf dem letzten Wagen der Rangierfahrt. D C B A Fahrtrichtung der Rangierfahrt Abbildung 1: Basel Kleinhüningen Hafen (Quelle: Google Earth). A: Ausfahrt der Hafenstrasse B: Stellwerk 1 C: Weiche 102, Entgleisungsstelle D: Stellwerk 2 Der Lokführer setzte die Rangierfahrt in Bewegung und beschleunigte sie bis auf 12 km/h. Das Rangiersignal RH6 zeigte Rangieren gestattet. Als er sich auf der Höhe des Stellwerks 2 befand, winkte er dem Fahrdienstleiter zu, der am Stellwerkfenster stand. Ca. 15 Sekunden später verspürte er einen Ruck; im gleichen Augenblick kam über Funk der Haltbefehl vom Fahrdienstleiter. Unverzüglich leitete der Lokführer eine Schnellbremsung ein. Nach dem Stillstand der Rangierfahrt standen die Wagen 9 mit entgleistem nachlaufendem Drehgestell und 10 mit entgleistem vorderem Drehgestell auf der rechten Seite der Fahrtrichtung. Die Entgleisungsstelle befand sich etwa 20 m nach der Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle Seite 3 von 19

4 Weiche 102, die von der Spitze her befahren wurde. Die Weiche 102 stand normal in gerader Stellung links. Das Verbindungsgleis zwischen den Weichen 102 und 104 zeigte nach der Entgleisung eine starke Verformung nach links in Richtung Ablaufberg (Abbildung 3). Wagen 10 Wagen 11 Weiche 102 Wagen 9 Verformung des Gleisstücks nach der Weiche 102 (Gleisabzweigung nach rechts) Abbildungen 2 und 3: Situation an der Entgleisungsstelle am 20. Juni 2013 um 07:21 Uhr; bei diesen Bildern ist der hintere Teil der Rangierbewegung (Wagen 12 bis 30) bereits weggestellt worden. : Richtung der Rangierfahrt Zur Zeit des Ereignisses war die entgleiste Rangierfahrt die einzige Fahrt im Bereich des Stellwerks 2. Der Fahrdienstleiter stand am Fenster des Stellwerks und beobachtete die Rangierfahrt. Als er sah, dass auf einem Wagen ein Sattelschlepper stark schlingerte, gab er dem Lokführer den Haltbefehl per Funk. 1.3 Personenschäden Beim Ereignis wurde niemand verletzt. 1.4 Sachschaden an der Infrastruktur Starke Beschädigung des Gleisoberbaus im Bereich der Entgleisungsstelle (Abbildung 3). Am Antrieb der Weiche 102 wurden keine Schäden festgestellt. An der rechten Zungenspitze der Weiche 102 (Abbildung 4) ist eine Schlagspur sichtbar (Pkt ). An beiden Weichenzungen, Zunge rechts auf der rechten Seite (Abbildung 5), Zunge links auf der linken Seite, sind Streifspuren sichtbar. Abbildung 4: Weiche 102; Schlagspur an der rechten Weichenzunge, in der Stellung, wie sie für die Rangierfahrt eingestellt war. Abbildung 5: Weiche 102; Streifspuren an der Weichenzunge rechts; Weiche in Stellung rechts. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle Seite 4 von 19

5 1.5 Sachschaden am Rollmaterial Wagen 9: Saadkms : Entgleistes nachlaufendes Drehgestell stark beschädigt. Diverse Beschädigungen an der hinteren Fronttraverse und an den Kupplungsvorrichtungen. Wagen 10: Saadkms : Entgleistes vorlaufendes Drehgestell stark beschädigt. Diverse Beschädigungen an der vorderen Fronttraverse und an den Kupplungsvorrichtungen. 1.6 Sachschaden Dritter Dritte kamen beim Ereignis keine zu Schaden. 1.7 Beteiligte Personen Bahnpersonal Bei der Untersuchung des Ereignisses durch die SUST sind bei den Mitarbeitern der Verkehrs- und Infrastrukturunternehmung keine Verstösse gegen arbeitsgesetzliche Bestimmungen festgestellt worden Fahrdienstleiter SBB Fahrdienstleiter von SBB Infrastruktur Betriebsführung Rangierleiter Rangierleiter von SBB Cargo Lokführer SBB Cargo Lokführer von SBB Cargo, BAV-Ausweis vorhanden. 1.8 Medizinische Feststellungen In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Ereignis beteiligten Personen ist nichts bekannt. 1.9 Schienenfahrzeuge Eigentümer: Lok Bm 4/ : SBB Cargo AG, Elsässertor, Centralbahnstr. 4, 4065 Basel Komposition: RAlpin AG, Postfach, 4601 Olten Zugskomposition: Gezogene Rangierfahrt bestehend aus Lok + 28 Rola-Wagen Typ Saadkms + 2 Begleitwagen (232 Achsen). Alle Wagen waren an die Luftbremse angeschlossen. Die Wagenliste ist in Anlage 2 aufgeführt. Triebfahrzeug: Bm 4/ Ausgeschaltete Bremsapparate: Keine Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle Seite 5 von 19

6 1.10 Feststellungen an den Schienenfahrzeuge Die visuelle Kontrolle der beiden entgleisten Wagen am Ereignisplatz durch die SUST ergab keine Beanstandungen. Die Schäden an den Wagen sind bei der Entgleisung entstanden. Aus den Instandhaltungsunterlagen sind keine Hinweise auf ein besonderes Betriebsverhalten der Wagen vorhanden. Es gibt keine Angaben über Reparaturen nach einer früheren Entgleisung oder Kollision, die auf eine Verformung der Wagenlängstraversen hinweisen konnten. Die Messung der qr-masse fand in der Instandhaltungswerkstatt der Deutschen Bahn (DB) in Offenburg statt. Die Resultate dieser Messungen sind in Anlage 6 zusammengeführt. Alle Messungen liegen in der Toleranz Wetter, Schienenzustand Nacht, künstliche Beleuchtung, wolkenlos, warm (25 C), Schienen trocken Bahnsicherungssysteme Sicherungssysteme Infrastruktur Der Bahnhof Basel Kleinhüningen Hafen ist mit einer Stellwerkanlage des Typs VES (Jahrgang 1942) ausgerüstet. Die Fahrwege werden durch die Fahrdienstleiter in den Stellwerken 1 und 2 eingestellt. Der betroffene Fahrweg Hafenstrasse Gleis U1ʺ betrifft beide Stellwerke. Der Teil Hafenstrasse doppelte Kreuzungsweiche 23 wird vom Stellwerk 1 und der anschliessende Teil Weiche 98 Gleis U1 vom Stellwerk 2 eingestellt. Die Ereigniszone bei der Weiche 102 gehört zum Stellbereich des Stellwerks 2. Im Bereich des Stellwerks 2 werden die Weichen einzeln bedient. Alle Weichen verfügen über eine Stellstrom-, nicht aber über eine Überwachungssicherung. Wird eine Weiche aufgeschnitten, bleibt sie nicht wie üblich in einer unklaren Stellung (Mittelstellung) stehen. Der Stellstrom setzt ein und verbringt die Weiche so bald als möglich wieder in die gemäss dem Weichenschalter eingestellte Stellung. Die Weichenbedienung erfolgt durch das Herausziehen und eine anschliessender 90 -Drehung des Weichenschalters. In der jeweiligen Endstellung wird der Weichenschalter durch Einrasten gegen unbeabsichtigtes Umstellen gesichert (Abbildungen 6 und 7). Die Stellung der Weiche wird dem Fahrdienstleiter durch einen schwarzen Balken auf dem jeweiligen Weichenschalter angezeigt (senkrecht = Stellung Gerade, waagrecht = Stellung Ablenkung ). Abbildungen 6 und 7: Der Weichenschalter der Weiche 102 ist richtig eingestellt: senkrecht und eingerastet. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle Seite 6 von 19

7 Die Funktionsweise der Weiche 102 wurde durch die SUST überprüft (Pkt ) Sicherungssysteme Fahrzeuge Das Triebfahrzeug ist mit einer elektronischen Sicherheitssteuerung und mit der automatischen Zugsicherung mit Magnetsonde sowie mit der Zugbeeinflussung ZUB ausgerüstet. Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant Bahnanlagen Der Rangierbahnhof Basel Kleinhüningen Hafen ist Eigentum der Hafenbahn Schweiz AG. Er besteht aus verschiedenen Gleisgruppen und dient der Feinverteilung von Güterwagen in die verschiedenen Anschlussgeleise sowie der Bildung (Verlad/Auslad) von Rola-Ganzzügen. Ein Grossteil der Weichen ist in den Stellwerken 1 und 2 zentralisiert. Die Weichen müssen durch den jeweiligen Fahrdienstleiter einzeln umgestellt werden. Die Fahrwege sind nicht verschlossen. Gleisfreimeldeeinrichtungen wie Gleisisolierungen bzw. Achszähler sind keine vorhanden (Gleisplan, Anlage 1). Die Weiche 102 wird vom Stellwerk 2 mittels eines Weichenschalters umgesteuert. Die Weichen sind mit Weichensignalen gemäss den Schweizerischen Fahrdienstvorschriften FDV (SR ), R Bilder 238 und 239 ausgerüstet (Anlage 4) Fahrdatenschreiber (Anlage 3) Die Lok ist mit zwei elektromechanischen Geschwindigkeitsmessern von Hasler Modell RT 9 mit Registrierfarbscheibe und R9 mit Registrierstreifen ausgerüstet. Die Auswertung der Fahrdaten ergibt, dass der Lokführer mit einer Geschwindigkeit von 12 km/h gefahren ist und sich somit an die vorgeschriebene Höchstgeschwindigkeit von 30 km/h für diesen Streckenabschnitt gehalten hat. Nach Einleitung der Vollbremsung betrug der Anhalteweg 14 m Übermittlung Die Lok ist mit dem Zugfunk-System GSM-R sowie dem Rangierfunk SBB (Analogfunk) ausgerüstet. Die Funkgespräche wurden nicht aufgezeichnet. Die Funkgespräche sind für den Unfallablauf nicht relevant Resultate aus den besonderen Untersuchungen Weiche 102 Die Weiche 102 war gut geschmiert. Nach der Entgleisung stand die Weiche eingerastet in gerader Stellung links. Folgende Spuren waren sichtbar: Schlagspur an der Spitze der Weichenzunge rechts (Abbildung 4). Streifspuren auf der Aussenseite beider Weichenzungen (Abbildung 5). Grosse Reibspuren im Bereich des Weichenherzstückes (Abbildung 8). Der Radlenker des rechten Gleises wurde weggeschleudert (Abbildung 9). Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle Seite 7 von 19

8 Im vorgesehenen Fahrweg Richtung Gleis U1 sind die ersten Entgleisungsspuren auf Schwellen und Schotter, parallel zum linken Gleisstrang, auf Höhe des Herzstückes sichtbar (Abbildung 8). Von den beiden Zungenspitzen bis zum Weichenherzstück sind auf Schwellen und Schotter keine Entgleisungsspuren vorhanden (Abbildung 10). Hingegen sind klare Entgleisungsspuren an den Anschlagstollen links und rechts sowie an den Schienenbefestigungen der in Richtung rechts führenden Schienenstränge vorhanden (Abbildung 11). Abbildung 8: Weiche 102, rechts: Reibspuren auf dem Herzstück; links: Entgleisungsspuren auf den Schwellen. Abbildung 9: Weiche 102, fehlender Radlenker nach Unfall. Abbildung 10: Keine Entgleisungsspuren auf Schwellen und Schotter zwischen Zungenspitze und Weichenherz. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle Seite 8 von 19

9 Abbildung 11: Klare Entgleisungsspuren auf den Anschlagstollen links und rechts sowie an den Befestigungen der in Richtung rechts führenden Schienenstränge (Quelle: SBB). Die Weiche 102 wurde durch SBB- Infrastruktur am 8. Oktober 2012 im Rahmen der planmässigen Instandhaltung ausgemessen (Anlage 5). Alle Messwerte lagen innerhalb der Toleranz. Im Auftrag der SUST wurden am 13. August 2013 die elektrischen Isolationswerte an den Kabeln der Weiche 102 durch SBB- Infrastruktur ausgemessen Abklärung Stellwerkanlage in Basel Kleinhüningen Hafen Am Montag, 12. August 2013, hat die SUST zusammen mit SBB-Infrastruktur die Abhängigkeit zwischen den Stellwerken 1 und 2 sowie im Bereich des Stellwerks 2 zwischen dem Rangiersignal RH6 und der Weiche 102 untersucht. Ergebnisse der Untersuchung: Die Bediengrenze zwischen den Stellwerken 1 und 2 ist auf dem Plan in Anlage 1 mit (+++++) eingezeichnet. Die Kommunikation der Stellwerke untereinander erfolgt über Wechselsprecher. Die Einstellung eines Rangierfahrweges über beide Zonen hinaus erfolgt nach gegenseitiger Absprache. Die stellwerktechnische Abhängigkeit zwischen Rangiersignal RH6 und Weiche 102 funktionierte einwandfrei. Das Rangiersignal RH6 kann nur auf Rangieren erlaubt gestellt werden, wenn die Weiche 102 in gerader Stellung links steht. Wenn die Weiche 102 von der geraden Stellung links in eine Zwischen- Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle Seite 9 von 19

10 stellung (analog Weichenaufschneidung) gerät, bleibt das Rangiersignal RH6 in der Stellung Rangieren erlaubt Räderabstand bei Rola-Wagen Typ Saadkms Die Gestaltung der Radsatzfolge bei zusammengekuppelten Wagen Typ Saadkms (Rola-Wagen) sieht wie folgt aus: a b a d c d e a: Abstand: 750 mm b: Abstand: 700 mm c: Abstand: 3700 mm d: Abstand: mm e: Distanz: mm mm Zu bemerken ist, dass der Abstand zwischen dem letzten Radsatz des ersten Wagens und dem ersten Radsatz des benachbarten Wagens (Abstand c = 3.7 m) wesentlich kürzer ist als der Abstand zwischen dem Radsatz 4 und 5 vom gleichen Wagen (Abstand d = 11.5 m). 2 Analyse 2.1 Technische Aspekte Die am Ereignis beteiligten Rola-Wagen Saadkms befanden sich in einem guten Zustand. Die visuelle Kontrolle durch den Untersuchungsleiter SUST ergaben keine Hinweise auf vorbestehende Schäden. Das Nachmessen der qr-masse der 2 mal 8 Radsätze ergab auch keine Beanstandungen. Alle qr-masse waren innerhalb der Toleranzen (Anlage 6). Aus den Instandhaltungsunterlagen sind keine Hinweise auf ein besonderes Betriebsverhalten der Wagen hervorgegangen. Die Gleisanlage ist in einem allgemein guten Zustand. Die Weiche 102 war gut geschmiert. Auf der Weichenzunge rechts war eine Schlagspur sichtbar. Auf der Innenseite der Weichenzungen rechts und links waren leichte Streifspuren sichtbar. Diese Spuren deuten darauf hin, dass die Weiche 102 in einer Zwischenstellung befahren wurde. Die Messwerte der Weiche 102 vom 8. Oktober 2012 lagen alle innerhalb der Toleranzen. Die Isolationswerte an der Verkabelung der Weiche 102 waren in Ordnung. Die Weiche 102 verfügt über keine Überwachungssicherung. Wenn die Weiche durch Fremdeinwirkung aus der Grundstellung in eine Zwischenstellung gedrückt wird (analog Weichenaufschneidung), setzt der Stellstrom ein und bewegt die Weichenzungen wieder in die eingestellte Lage zurück. Bei diesen Stellwerkanlagen werden solche Ereignisse nicht protokolliert. Aus diesen Gründen kann keine ausserordentliche Zwischenstellung nachgewiesen werden. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle Seite 10 von 19

11 Wie in Pkt dargestellt, ist der Abstand zwischen den Radsätzen aufgrund der Drehgestellkonstruktion der Rola-Wagen des Typs Saadkms ungleich. Bei dieser Achsfolge konnte die Weiche 102 aus der Zwischenstellung beim Abstand d von 11.5 m wieder in die Grundstellung zurückgesetzt werden. Die Stellwerkanlage (elektrisches Schalterwerk Typ VES ) stammt aus dem Jahr Die Weichen verfügen nur über eine Stellstrom-, nicht aber über eine Überwachungssicherung. Die Überwachungssicherung hätte das Entgleisen der Wagen nicht vermeiden können. Eine defekte Überwachungssicherung hätte einen Nachweis erbracht, dass die Weichenzungen durch die Rangierfahrt in eine Zwischenstellung, analog Weichenaufschneidung, gedrückt worden waren. Die Abhängigkeit zwischen Rangiersignal RH6 und Weiche 102 funktionierte einwandfrei. Nach Auslösung der Schnellbremsung durch den Lokführer fuhr die Rangierbewegung noch 14 m bis zum Stillstand. 2.2 Betriebliche Aspekte Die fahrdienstlichen Abläufe für die Anfrage und Zustimmung der Rangierbewegung sowie die Einstellung des Rangierfahrweges wurden korrekt ausgeführt. Die Geschwindigkeit der Rangierbewegung im Moment der Entgleisung betrug 12 km/h und hat somit die für diesen Bahnhofbereich geltende Höchstgeschwindigkeit von 30 km/h nicht überschritten. 2.3 Menschliche Aspekte Das Ereignis ist prinzipiell auf technische Faktoren zurückzuführen. Die menschlichen Aspekte sind bei diesem Ereignis nicht relevant. 2.4 Möglicher Entgleisungsablauf Bis zur Spitze der Weichen 102 sind keine Entgleisungsspuren vorhanden. Der vordere Teil der Rangierfahrt (Lok, Wagen 1 bis 8 und vorderes Drehgestell des Wagens 9) hat die Weichenstrasse richtig und die Weiche 102 in gerader Stellung links befahren. Die Entgleisungspuren an der Weiche 102 und die Lage der beiden beteiligten Wagen nach der Entgleisung lassen erahnen, dass das nachlaufende Drehgestell des 9. Wagens (oder mindestens ein Teil davon) und das vordere Drehgestell des Wagens 10 die Weiche 102 in einer Zwischenstellung befahren haben und dadurch nach rechts gelenkt wurden und entgleisten. Das nachlaufende Drehgestell von Wagen 10 und beide Drehgestelle des Wagens 11 wurden wieder nach links gelenkt. Nach der Entgleisung lag die Weiche 102 eingerastet in gerader Stellung links. Die Untersuchung hat gezeigt, dass der Weichenschalter im Stellwerk 2 richtig und eingerastet positioniert war. Der Fahrdienstleiter stand am Fenster und beobachtete die Rangierbewegung. Damit kann ausgeschlossen werden, dass die Weiche 102 irrtümlicherweise umgelegt worden war. Die Isolationswerte der Verkabelung der Weiche 102 schliessen ein unfreiwilliges Umlegen der Weiche durch eine Fremdeinspeisung aus. Aus diesen Tatsachen kann auf einen möglichen Entgleisungsablauf wie folgt geschlossen werden: Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle Seite 11 von 19

12 Bei der Weichenspitze 102 sind die Räder (in Fahrtrichtung Seite rechts) des hinteren Drehgestelles des Wagens 9 durch ungünstiges Zusammenspiel von Parametern wie Gleis- bzw. Weichengeometrie und Fahrdynamik über den Schienenkopf gehoben worden. Dabei wurde die rechte Weichenzunge angeschlagen. Die Räder sind dann zwischen den rechten Schienenstrang und die rechte Zunge der Weichen 102 zurück gefallen. Damit wurde die Weiche 102 in eine Zwischenstellung gebracht. Das Drehgestell ist dadurch entgleist. Das vordere Drehgestell des Wagens 10, das nahe dem hinteren Drehgestell von Wagen 9 folgte (Abstand 3.7 m zwischen benachbarten Radsätzen), hat die Weiche 102 ebenfalls in der Zwischenstellung befahren und ist entgleist. Der Abstand zwischen dem letzten Radsatz des vorderen Drehgestells und dem ersten Radsatz des hinteren Drehgestells von Wagen 10 beträgt 11.5 m. In diesem Zwischenraum konnte die Weiche 102 wieder in die eingerastete, gerade Stellung links zurückgestellt werden. Somit fuhren das hintere Drehgestell vom Wagen 10 sowie der Wagen 11 normal auf der Weichenstrasse. 3 Schlussfolgerungen 3.1 Befunde Die fahrdienstlichen Prozesse sind durch den Rangierleiter, den Fahrdienstleiter und den Lokführer korrekt ausgeführt worden. Die Stellwerkanlage (elektrisches Schalterwerk Typ VES ) des Stellwerks 2 stammt aus dem Jahr Die in dieser Zone liegende Weiche 102 verfügt nur über eine Stellstromsicherung. Am Stellwerk war der Weichenschalter der Weiche 102 richtig eingerastet. Der Fahrdienstleiter stand am Fenster des Stellwerks 2 und beobachtete die Rangierbewegung. Es gab keine anderen Rangierbewegungen im Bereich des Stellwerks 2. Die Rangierbewegung fuhr mit 12 km/h und hat somit die maximal zulässige Geschwindigkeit für diesen Gleisabschnitt nicht überschritten. Der Anhalteweg der Rangierbewegung betrug 14 m. Die Spuren an der Bahninfrastruktur lassen erkennen, dass die Entgleisung an den Zungenspitzen der Weiche 102 begonnen hat. Grössere Entgleisungsspuren sind erst auf Höhe des Herzstückes der Weiche 102 sichtbar. Die Spuren an den Weichenzungen rechts und links sowie die Endlage der entgleisten Drehgestelle der Wagen 9 und 10 lassen erkennen, dass die Weiche 102 während des Entgleisungsvorgangs in einer Zwischenstellung geriet. Als das nachlaufende Drehgestell des Wagens 10 auf die Weiche 102 fuhr, war diese wieder in der geraden Stellung links positioniert. Die am Ereignis beteiligten Rola-Wagen Saadkms befanden sich in einem guten Zustand. Die visuelle Kontrolle durch den Untersuchungsleiter SUST ergaben keine Hinweise auf vorbestehende Schäden. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle Seite 12 von 19

13 3.2 Ursachen Die Ursache der Entgleisung konnte nicht abschliessend ermittelt werden. Mit grösster Wahrscheinlichkeit ist die Entgleisung auf ein ungünstiges Zusammenspiel von verschiedenen Parametern zurückzuführen (Gleis- bzw. Weichengeometrie, Wagentyp, Rangierfahrtdynamik). 3.3 Risikoabschätzung Die fehlende Weichenüberwachung bedeutet allgemein ein erhöhtes Risiko in Bezug auf die Endstellung einer Weiche. Bei Stellwerken des Typs VES kann dieses Risiko jedoch bei einer sorgfältigen Weichenschalterbedienung stark vermindert werden. Beim untersuchten Ereignis hätte allerdings eine Weichenüberwachung die Entgleisung nicht vermeiden können. 4 Sicherheitsempfehlung 4.1. Sicherheitsdefizit Ein eigentliches Sicherheitsdefizit konnte nicht ausgemacht werden. Das Sicherheitsniveau der Anlage entspricht demjenigen einer Stellwerkanlage VES aus dem Jahr Getroffene Massnahmen Keine Sicherheitsempfehlung Keine. Der Untersuchungsdienst der SUST Bern, 24. Februar 2015 Dieser Schlussbericht wurde von der Kommission der Schweizerischen Sicherheitsuntersuchungsstelle (SUST) genehmigt (Art. 10 lit. h der Verordnung über die Sicherheitsuntersuchung von Zwischenfällen im Verkehrswesen vom 17. Dezember 2014). Bern, 21. April 2015 Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle Seite 13 von 19

14 Anlage 1 Gleisplan Basel Kleinhüningen Hafen Hafenstrasse, Anfang der Rangierbewegung Hafenstrasse-Weichenstrasse Gleis U1 Stellwerk 1 Abgrenzung Stellwerk 1 / Stellwerk 2 Weichenstrasse Weiche 102, Entgleisungsort Rangiersignal RH6 Stellwerk 2 Gleis U1 Abbildung 11: Auszug Gleisplan Basel Kleinhüningen Hafen (Quelle: SBB). Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle Seite 14 von 19

15 Anlage 2 Fahrzeugliste der Rangierbewegung Pos. Typ. Fahrzeug -Nr. Achsen Masse Bemerkung Bm 4/ Lokomotive, Rangierfahrtspitze 1 Saadkms Saadkms Saadkms Saadkms Saadkms Saadkms Saadkms Saadkms Saadkms letzten Achsen entgleist 10 Saadkms ersten Achsen entgleist 11 Saadkms Wagenschluss auf Spitze Weiche Saadkms Saadkms Saadkms Saadkms Saadkms Saadkms Saadkms Saadkms Saadkms Saadkms Saadkms Saadkms Saadkms Saadkms Saadkms Saadkms Saadkms Bc Begleitwagen 30 Bc Begleitwagen In der Kolonne Masse sind die Werte in Tonnen angegeben Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle Seite 15 von 19

16 Anlage 3 Fahrdiagramme der Rangierfahrt a Abbildung 12: Farbscheibe der Lok Bm 4/ vom (Quelle SBB). b c a: Geschwindigkeit der Rangierbewegung: 12 km/h b: Zeitpunkt der Auslösung der Vollbremsung c: Stillstand der Rangierbewegung Distanz b c: 14 m Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle Seite 16 von 19

17 Anlage 4 Auszug aus den Schweizerischen Fahrdienstvorschriften FDV (SR ) FDV Signale Als Weichensignale werden verwendet: drehbare Laternen für einfache Weichen und einfache Kreuzungsweichen Weichen-Lichtsignale für einfache Weichen und Kreuzungsweichen feste Laternen mit beweglichen Blenden für Kreuzungsweichen Weichensignaltafeln. Weichensignale können links oder rechts der zugehörigen Weiche aufgestellt sein Kennzeichnung der Stellung einfacher Weichen mit drehbaren Laternen Begriff Bedeutung Weiche in gerader Stellung Fahrt über den geraden Zweig Begriff Bedeutung Weiche in ablenkender Stellung Fahrt über den ablenkenden Zweig Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle Seite 17 von 19

18 Anlage 5 Daten der Weiche 102 Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle Seite 18 von 19

19 Anlage 6 Daten und qr -Mass der entgleisten Wagen Daten der entgleisten Wagen Erster entgleiste Wagen (Pos. 9) Saadkms Nr CH-RALP Wagen beladen, Lastwagenkabine über DG 2 Tara: kg, Last: kg, Total: kg Radsatz Nr qr links qr rechts DG in Fahrtrtg Bemerkung Vorne Nicht entgleist Vorne Nicht entgleist Vorne Nicht entgleist Vorne Nicht entgleist Hinten Entgleist Hinten Entgleist Hinten Entgleist, Achse verbogen Hinten Entgleist Unterhalt: : R : P2, 8 Radsatzwechsel : P1, 1 Radsatzwechsel : R1, 8 Radsatzwechsel : S, 2 Radsatzwechsel : Laufleistung seit R2: km Zweiter entgleiste Wagen (Pos. 10) Saadkms Nr CH- RALP Wagen beladen, Lastwagenkabine über DG 2 Tara: kg, Last: kg, Total: kg Radsatz Nr qr links qr rechts DG in Fahrtrtg Bemerkung Vorne Entgleist Vorne Entgleist Vorne Entgleist Vorne Entgleist Hinten Nicht entgleist Hinten Nicht entgleist Hinten Nicht entgleist Hinten Nicht entgleist Unterhalt: : R : P2, 8 Radsatzwechsel : S, 4 Radsatzwechsel : Laufleistung seit R2: km qr Toleranzen: qr min: 6.5 mm; qr neu: 11.0 mm. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle Seite 19 von 19