Fragebogen Luftfahrtversicherung

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1 Fragebogen Luftfahrtversicherung Sehr geehrter Interessent, vielen Dank für Ihr Interesse an einer Luftfahrtversicherung. Damit wir Ihnen ausgezeichnete Konditionen anbieten können, bitten wir um sorgfältige und vor allem vollständige Beantwortung der nachstehenden Fragen. Insbesondere legen wir Wert auf die Fragen nach den vorhandenen Lizenzen und der Flugerfahrung gesamt und Flugerfahrung auf zu versicherndem Flugzeugtyp. Einige Versicherer gewähren zusätzliche Nachlässe auch in der Haftpflicht- Versicherung. Deshalb beantworten Sie bitte immer die Angaben zur Pilotenqualifikation. Bitte füllen Sie pro Flugzeug einen Fragebogen aus. Um Ihre Anfrage zügig zu bearbeiten, benötigen wir für eventuelle Rückfragen Ihre Telefonnummer. Adrian Gutzweiler Versicherungsmakler e. K. Spezialgebiet Luftfahrtversicherungen D- im Breisgau Telefon +49 (0) info@gutzweiler.de R Ü C K F A X 0049 (0) Service Fax Nr (0) Seite 1 von 6

2 1. Persönliche Angaben In Kooperation mit Firma Name, Vorname: Straße u. Hausnummer: PLZ, Ort: Tel.: Fax: Sind Sie: Halter des Luftfahrzeugs Eigentümer des Luftfahrzeugs Sind Sie Mitglied im: DaeC DFSV DULV AOPA BWLV Andere:... Was sind Sie von Beruf?.. Ihr Geburtsdatum:.. 2. Allgemeine Angaben zum Luftfahrzeug (LFZ) Kennzeichen: Werk - Nr.: Baujahr: Standort des LFZ: WICHTIG!! Hersteller: Typ: Piloten-/Gastsitze:.../... Max. Abfluggewicht: Ist das LFZ hangariert? ja nein Seit wie viel Jahren ist das LFZ schadenfrei? Besitzen Sie mehr als 1 Flugzeug? ja nein (Wir gewähren u.u. Flottennachlass ab 2 Flugzeugen) Flugzeugtyp: Experimental Prototyp Wasserflugzeug Eigenbau Flugstunden pro Jahr? bis 100 bis 200 bis 300 bis 400 bis 500 über 500 Geographischer Geltungsbereich? Europa/Schweiz Weltweit ohne USA *Weltweit inkl. USA * Bei Erweiterung des Geltungsbereichs auf Flüge in die/oder von USA ist im Hinblick auf die Rechtslage in den USA ein TRIA (Terrorism Risk Insurance Act) Angebot zu erstellen) Werden mit dieser Maschine folgende Länder angeflogen? Österreich Skandinavien Bei ausländischer Kennung: 1. Soll Kennung beibehalten werden? ja nein 2. Erfolgt eine Registrierung mit D- Kennung? ja nein Wenn ja, wann? Service Fax Nr (0) Seite 2 von 6

3 3. Verwendungszweck Einsatz im: privaten Bereich gewerblichen Bereich Luftsportverein Reise- und Sportflüge Schleppflüge Offshore Einsatz CPL-/IFR Schulung Flugschule Kunstflug Werkflüge Messflüge Lastenschleppflüge Anfängerschulung Feuerbekämpfung Hochspannungsüberwachung Schulung mit Ausnahme von Anfängern Sonstiger Verwendungszweck? gewerbliche Personenbeförderung gewerbliche Güterbeförderung (Welche Güter?) Vercharterung mit eigenen Piloten? Ja Vercharterung mit fremden Piloten? Ja Nein Nein Sind Sie ein Luftfahrtunternehmen? Ja Nein Einsatz durch: namentlich genannte Piloten (bitte immer Punkt 8. Pilotenqualifikation ausfüllen) namentlich nicht genannte Piloten (offene Pilotenklausel) 4. Haftpflicht-Versicherung Bitte immer Flugerfahrung angeben! Kombinierte Halter- und Passagier-Haftpflichtversicherung (CSL-Deckung) Die kombinierte Halter- und Passagierhaftpflicht-Versicherung (Combined Single Limit CSL) bietet erweiterten Deckungsschutz durch eine einheitliche, höhere Deckungssumme. Dies bedeutet für Sie bei Unfällen mit Fluggastschäden mehr Sicherheit und Flexibilität, insbesondere vor dem Hintergrund des neuen LuftVG. Halterhaftpflicht-Versicherung Passagier-Haftpflichtversicherung Ich besitze/fliege ein mehrsitziges Flugzeug; muss ich dazu eine Passagierhaftpflicht Versicherung abschließen? Immer dann, wenn der Flug auf Grund vertraglicher Verpflichtung (Beförderungsvertrag) (z.b. Flugschein, Rundflug gegen Entgelt, oder unentgeltlich) mit Passagier(en)durchgeführt werden soll, ist eine Passagierhaftpflichtversicherung vorgeschrieben! Wann liegt ein Beförderungsvertrag vor? Immer dann wenn ein Leistungsaustausch vorliegt. Z.B. auf Grund finanzieller Verpflichtung, ideeller Verpflichtung oder sonstiger Verpflichtungen. Es muss nicht immer Geld gezahlt werden! 5. Luftfahrt-Unfall-Versicherung Sitzplatzversicherung Platzsystem (zwingend wenn LFZ für Schulungsflüge eingesetzt wird) Die genaue Höhe der Summen, wenn das Flugzeug für Schulungszwecke eingesetzt wird, erfahren Sie von Ihrem zuständigen Regierungspräsidium. Diese können von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich sein. Standardsummen bei Tod & Invalidität: EUR ,- je Fluggastsitz Andere Versicherungssummen bei Invalidität: Andere Versicherungssummen bei Tod: EUR EUR Service Fax Nr (0) Seite 3 von 6

4 6. Kasko-Versicherung Bitte immer Flugerfahrung angeben! Versicherungssumme (VS): EUR (aktueller Zeitwert) inkl. Sonderinstrumentierung? ja nein inkl. Steuer? ja nein Zubehör und Zusatzausrüstung sind nicht Gegenstand der Kaskoversicherung; diese müssen extra angegeben werden! Triebwerkslaufzeiten in h: TSO: TSN: TBO: Nur bei Ultraleichtflugzeugen: Ist der Motor LBA - zertifiziert? ja nein Hat der Motor eine Rutschkupplung? ja nein Ist das LFZ mit einem FLARM ausgestattet? ja nein Sonderinstrumentierung: ggf. Beiblatt beifügen Art:... Wert:... EUR Sonderausrüstung: ja nein ggf. Beiblatt beifügen Bei Leasing oder Finanzierung Sicherungsschein erforderlich? Mitversicherung der groben Fahrlässigkeit im Sicherungsschein? (Nur bei Leasing oder Finanzierung möglich) Art:... Wert:... EUR nein ja, mit...eur Kreditsumme nein ja Taxwert-Versicherung? ja nein Selbstbeteiligung in der Kaskoversicherung: 1 % der VS 1.000,- 4 % der VS 4.000,- 2 % der VS 2.000,- 5 % der VS 5.000,- 3 % der VS 3.000,- 10 % der VS ,- andere: Zusatzinformationen zu eventuellen Schäden des Luftfahrtzeugs oder der Piloten Wenn in den letzten 5 Jahren VN, LFZ und/oder Piloten Schäden hatten, bitte die Fragen rechts beantworten. Alle Piloten schadenfrei? ja nein LFZ schadenfrei? ja nein Wie viel Schäden?... Wer war Schadenverursacher?... Wann waren die Schäden?... Wie hoch waren die Entschädigungsleistungen?... Schadenhergang? (Bitte zusätzliche Anlage beifügen) Wurde ein bestehender Vertrag (Haftpflicht, Kasko, Unfall) vom Vorversicherer gekündigt? ja nein Wenn ja, warum? Service Fax Nr (0) Seite 4 von 6

5 8. Pilotenqualifikation 1) Pilot 2) Pilot 3) Pilot 4) Pilot 5) Pilot Service Fax Nr (0) Seite 5 von 6

6 9. Zusätzliche Fragen zur Flugerfahrung Falls keine Erfahrung auf Flugzeugtyp: Wo findet Einweisung statt?... Von wem wird die Einweisung durchgeführt? (Name, Lizenzen, Flugerfahrung auf Typ, etc...)... Bei offener Pilotenklausel bitte angeben: 1. Mindestflugerfahrung Mindestflugerfahrung auf Typ? Anzahl Stunden? Lizenz Wie möchten Sie Ihr Angebot erhalten? per Post per Fax per Mail als pdf Datei (Haben Sie bei Punkt 1 Ihre Anschrift beziehungsweise. Ihre Faxnummer angegeben?) Datenschutz Ich bin damit einverstanden, dass die Firma Adrian Gutzweiler Versicherungsmakler e. K. in erforderlichem Umfang Daten, die sich aus den überlassenen Unterlagen ergeben, an Versicherer und diese an Rückversicherer und/oder andere Versicherer zur Beurteilung des Risikos übermitteln. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen eines Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ort / Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit der Risikoangaben. Der Fragebogen wird, bei einem eventuellen Vertragsabschluss, Bestandteil des Versicherungsvertrages. Service Fax Nr (0) Seite 6 von 6