Medizinische Versorgung wohnungsloser Menschen in Nordrhein-Westfalen Evaluation des Umsetzungskonzeptes Zwischenbericht Münster, Juni 2008
Autor: Dr. Wilfried Kunstmann - Berlin - unter Mitarbeit von: Anke Follmann Paul Ottenjann Dr. Dr. Ulrich Schulze-Raestrup - Ärztekammer Westfalen-Lippe - 2
Inhaltsverzeichnis 1. Die medizinische Versorgung Wohnungsloser... 4 1.1. Sicherstellung der medizinischen Versorgung Wohnungsloser in Nordrhein-Westfalen... 5 1.2. Das Umsetzungskonzept zur medizinischer Versorgung wohnungsloser.. Menschen in Nordrhein-Westfalen... 7 1.3. Qualitätssicherung der nordrhein-westfälischen Rahmenvereinbarung. 10 1.4. Datenbasis der vorliegenden Zwischenauswertung... 11 2. Zwischenergebnisse der begleitenden Evaluation... 13 2.1. Zielgruppenerreichung der mobilen medizinischen Dienste für Wohnungslose... 13 2.1.1. Nutzung der mobilen medizinischen Dienste durch wohnungslose... Männer und Frauen... 13 2.1.2. Die Altersstruktur der Projektpatienten... 15 2.1.3. Zusammensetzung der Projektnutzer nach Staatsangehörigkeit... 16 2.1.4. Anteil wohnungsloser Patienten in den medizinischen Projekten... 17 2.2. Behandlungsbedürftigkeit der Projektpatienten... 20 2.2.1. Versorgung durch das medizinische Regelsystem... 20 2.2.2. Der gesundheitliche Zustand der Projektnutzer... 21 2.2.3. Akute Behandlungsanlässe wohnungsloser Patienten... 22 2.2.4. Vergleich der Behandlungsanlässe Wohnungsloser mit denen der... Wohnbevölkerung... 24 2.2.5. Chronische Krankheiten wohnungsloser Patienten... 28 2.2.6. Akute Behandlungsanlässe und chronische Erkrankungen... 30 2.2.7. Anliegen der Patienten bei Projektkontakt... 31 2.3. In den Projekten durchgeführte medizinische und pflegerische Maßnahmen... 32 2.3.1. Stationäre Behandlungen der Projektpatienten... 33 2.4. Kontaktfrequenz der Projektnutzer... 35 2.5. Reintegration der Projektpatienten ins Regelsystem... 37 2.5.1 Versicherungsstatus der Patienten in den mobilen medizinischen Diensten... 37 2.5.2. Überweisungen ins Regelsystem... 39 3. Zwischenresümee zur Arbeit der mobilen medizinischen Dienste... 41 Literatur... 45 3
1. Die medizinische Versorgung Wohnungsloser In Deutschland leben nach den letzten Schätzungen der Bundesarbeitsgemeinschaft Wohnungslosenhilfe e.v. aus dem Jahre 2006 132.000 alleinstehende Wohnungslose, davon allein 18.000 ohne jede Unterkunft auf der Straße (BAG 2007). Rechnet man diese Zahlen auf Nordrhein-Westfalen hoch, leben hier etwa 27.000 alleinstehende Wohnungslose. In Deutschland haben Bürger unabhängig von ihrem Wohnstatus Anspruch auf eine medizinische Versorgung. Seit dem GKV-Modernisierungsgesetz von 2004 werden die Krankenbehandlungskosten von Sozialhilfeempfängern von den Krankenkassen getragen, lediglich bei Wohnungslosen ohne regelmäßigen Leistungsbezug kommt das Sozialamt über die Krankenhilfe nach 48 SGB XII für die Behandlung auf. Dennoch zeigt die Praxis, dass nur wenige Wohnungslose von dem Anspruch auf medizinische Behandlung aktiv Gebrauch machen. Die Ergebnisse einer Studie zur medizinischen Versorgung Wohnungsloser in Nordrhein-Westfalen aus dem Jahre 2002 verdeutlichten, dass lediglich 10,6% der Wohnungslosen regelmäßig durch einen niedergelassenen Arzt versorgt werden (KUNSTMANN / OSTERMANN 2008). So verwundert es nicht, dass sich die überwiegende Mehrzahl wohnungsloser Menschen in einem mäßigen bis sehr schlechten gesundheitlichen Zustand befindet 1. Durch das Leben auf der Straße steigt nicht nur generell das Erkrankungsrisiko, sondern auch bestehende Erkrankungen verschlechtern sich mitunter dramatisch. Verschärfend kommt hinzu, dass unter den Bedingungen der Wohnungslosigkeit offensichtlich eine realistische Wahrnehmung und Bewertung körperlicher Symptome verloren geht. Die Folge sind aufwändige Behandlungen verschleppter Erkrankungen sowie kostenintensive stationäre Aufnahmen. Aufgrund der schlechten gesundheitlichen Versorgungslage Wohnungsloser sind seit Ende der 80er Jahre in vielen deutschen Städten Initiativen entstanden, die die Betroffenen an ihren Aufenthaltsorten in Asylen, Notunterkünften, Tagestreffs und auf der Straße aufsuchen. Dort bieten sie medizinische Erstversorgung an und versuchen, die Wohnungslosen wieder an regelmäßige ärztliche Behandlungen heranzuführen. Diese Initiativen waren in ihrer Anfangsphase fast ausschließlich auf Spenden oder Mittel der freien Wohlfahrtspflege angewiesen, in einigen Städten kamen ergänzend finanzielle Zuwendungen der Kommunen hinzu. In der Folgezeit wurden die Projekte vermehrt über die zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen mit Einzel- oder Institutsermächtigungen 1 s. auch Kap. 2.2.2. 4
ausgestattet, so dass die durchgeführten ärztlichen Behandlungen auf Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) abgerechnet werden konnten. Doch auch unter diesen Modalitäten ließen sich in der Regel nicht mehr als ein Drittel der tatsächlichen Projektkosten abdecken (KUNSTMANN / KIMONT 1999). 1.1. Sicherstellung der medizinischen Versorgung Wohnungsloser in Nordrhein-Westfalen Mitte der 90er Jahre gelang es durch eine Initiative der Ärztekammer Westfalen-Lippe, gemeinsam mit dem nordrhein-westfälischen Landesministerium für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit und dem Landesarbeitsamt 1997, vier Projekte zur aufsuchenden medizinischen Hilfe für Wohnungslose über Arbeitsbeschaffungsmaßnahmen für Ärzte einzurichten bzw. ihre bisher geleistete Arbeit zu stabilisieren. Mit Hilfe einer wissenschaftlichen Begleitforschung konnten erste Informationen über das Ausmaß gesundheitlichen Versorgungsbedarfs Wohnungsloser und die erforderlichen medizinischen Leistungen gewonnen werden (ÄRZTEKAMMER WESTFALEN-LIPPE 1998). Auf der Grundlage dieser Erfahrungen begann die 1998 in NRW eingerichtete Landesgesundheitskonferenz, nach einer dauerhaften Finanzierung für die medizinischen Projekte für Wohnungslose zu suchen. Mit dem Gesetz über den Öffentlichen Gesundheitsdienst des Landes Nordrhein- Westfalen (ÖGDG) von 1998 wurde den Gesundheitsämtern die Möglichkeit eingeräumt, aufsuchende medizinische Hilfen für Wohnungslose dort einzurichten, wo sie nicht durch die medizinische Regelversorgung sichergestellt werden können. In der Folge bemühte sich die Landesgesundheitskonferenz NRW um die Erarbeitung einer stabilen Finanzierungsregelung für die medizinischen Hilfen für Wohnungslose. Ein Zwischenergebnis dieser Bemühungen war im August 2001 der Beschluss der 10. Landesgesundheitskonferenz zur Durchführung einer Studie, die v.a. klären sollte, welcher medizinische Versorgungsbedarf bei den Wohnungslosen innerhalb eines Quartals entsteht und welche erforderlichen Leistungen über EBM-Ziffern abgebildet werden können. Für die Studie wurde an 5 Projektstandorten (Bielefeld, Düsseldorf, Essen, Gelsenkirchen, Köln) innerhalb des 2. Quartal 2002 (1.4. 30.6.02) jeder auftretende Patient einmalig 5
erfasst. Dazu wurden auf einem Dokumentationsbogen alle medizinischen, aber auch pflegerischen und sozialarbeiterischen Maßnahmen, die während des Behandlungskontakts erforderlich wurden, detailliert erhoben. Diese wurden sowohl nach dem für die kassenärztliche Versorgung gültigen Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) codiert sowie um Freitextangaben ergänzt, um auch die Besonderheiten einer medizinischen Versorgung auf der Straße lebender Menschen abbilden zu können. Die EBM-Codierung erlaubte einen zumindest partiellen Vergleich der in den Projekten erbrachten medizinischen Leistungen mit denen einer niedergelassenen Hausarztpraxis. Dazu wurden die Daten des ADT-Panels 2 hinzugezogen, einer Stichprobenauswertung der Abrechnungsdatenträger niedergelassener Arztpraxen (ZENTRALINSTITUT 2002). Im Ergebnis konnte die Studie zeigen, dass sich Wohnungslose mehrheitlich in einem schlechten gesundheitlichen Zustand befinden und für ihre Behandlung ein deutlich höherer Untersuchungs- und Behandlungsaufwand erforderlich ist als für Patienten aus der Wohnbevölkerung. Im Vergleich zu einer hausärztlichen Praxis musste in den Wohnungslosenprojekten durchschnittlich etwa doppelt soviel Zeit pro Patientenkontakt aufgewendet werden, als bei einem Patienten mit Wohnung (20 Min. vs. 10 Min.). Auf der Basis der dokumentierten EBM-Werte ergab sich an den fünf Studienorten ein Leistungsvolumen von 40 pro Quartal und Patient (KUNSTMANN / OSTERMANN 2008). 2 ADT = Abrechnungs-Datenträger 6
1.2. Das Umsetzungskonzept zur medizinischer Versorgung wohnungsloser Menschen in Nordrhein-Westfalen Anfang 2006 wurde unter Moderation des Ministeriums für Arbeit und Gesundheit des Landes Nordrhein-Westfalen und der Ärztekammer Westfalen-Lippe zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, den Krankenkassen der Gesetzlichen Krankenversicherung und dem Städte- und Landkreistag eine Rahmenvereinbarung (Umsetzungskonzept) zur Finanzierung mobiler medizinischer Dienste für Wohnungslose geschlossen (MAGS & ÄKWL 2006). Ziel des Umsetzungskonzeptes ist es, eine medizinische Erstversorgung gesundheitlich behandlungsbedürftiger und nicht anderweitig medizinisch versorgter wohnungsloser Menschen zu erreichen (Präambel des Umsetzungskonzeptes). Anzustreben ist eine Vermittlung in die medizinische Regelversorgung (Umsetzungskonzept 2). Das Konzept definiert Versorgungsregionen mit mindestens 100.000 Einwohnern, in denen medizinische Teams mindestens 110 wohnungslose Patienten pro Quartal und Teammitglied versorgen müssen, um den Behandlungsaufwand mit einer Kopfpauschale von 157 vergütet zu bekommen. Die Pauschale setzt sich zusammen aus 40, die als EBM-Anteil in der Vorläuferstudie berechnet worden waren (KUNSTMANN / OSTERMANN 2008) und aus der Gesamtvergütung der beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen erbracht werden, einem Anteil von je 29,25 der GKV- und KV- Finanzierungspartner sowie einem entsprechenden Betrag der teilnehmenden Städte und Landkreise in Höhe von 58,50. Das für diesen Versorgungsbereich zur Verfügung gestellte Gesamtvolumen beläuft sich auf 1.500.292 pro Jahr, was einer medizinischen Versorgung von 2.389 Behandlungsfällen entspricht. Die Leistungen der mobilen medizinischen Dienste umfassen aufsuchende Arbeit auf der Straße (medical streetwork), Versorgung im Ambulanzfahrzeug, Sprechstunden in Einrichtungen der Wohnungslosenhilfe wie auch die nachgehende Behandlung und Pflege wohnungsloser Patienten in Krankenwohnungen (Umsetzungskonzept 5(1.2)). Die aufsuchende Arbeit dient insbesondere der Sicherstellung einer Grund- und Erstversorgung Wohnungsloser sowie der Motivierung und ggf. Weiterleitung der Patienten in Einrichtungen der Regelversorgung und des Hilfesystems für Wohnungslose (Umsetzungskonzept 5(3)). 7
Die medizinischen Teams sollen mit mindestens einer Fachärztin bzw. einem Facharzt sowie mit einer examinierten Pflegekraft, in begründeten Fällen ersatzweise auch mit einer/m Angehörigen eines anderen nichtärztlichen Heilberufs ausgestattet sein (Umsetzungskonzept 5(2)). Das Anfang 2006 verabschiedete Konzept schafft für Projekte der medizinischen Versorgung Wohnungsloser - erstmalig in Deutschland - eine Planungs- und Finanzierungssicherheit. Bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt (31.5.2008) schlossen sich der Rahmenvereinbarung der Kostenträger die Städte Essen (1.10.2006), Köln (1.4.2007), Münster (1.10.2007), Bielefeld (1.10.2007) und Dortmund (1.4.2008) an, so dass die dort vorhandenen aufsuchenden medizinischen Projekte seitdem nach den oben beschriebenen Modalitäten finanziert werden. Grafik 1: An der NRW-Rahmenvereinbarung von KV, GKV und Kreisen + Kommunen teilnehmende Städte (Stand: 1.4.2008) Münster Bielefeld Essen Dortmund Köln 8
Essen seit 1.10.06 Köln seit 1.04.07 Bielefeld seit 1.10.07 Münster seit 1.10.07 Dortmund seit 1.04.08 Standort Essen: Das Projekt Arzt mobil Essen existiert bereits seit 1996. Es befindet sich in Trägerschaft der Gesellschaft für Soziale Dienstleistungen Essen (GSE) und wird in Kooperation mit der Essener Suchthilfe direkt, der Stadt und dem Gesundheitsamt Essen betrieben. Mit einem von der Alfred-Krupp-Stiftung gespendeten Arztmobil werden von einem Arzt und einer Arzthelferin regelmäßig die Essener Einrichtungen der Wohnungslosenhilfe aufgesucht. Die medizinische Erstversorgung der Wohnungslosen erfolgt vorrangig in dem umfassend für diesen Zweck ausgerüsteten Arztmobil. Für die weiterführende medizinische Versorgung wurde ein Netz mit niedergelassenen Fachärzten und Krankenhausabteilungen geknüpft. Standort Köln: Das Kölner Projekt wird vom städtischen Gesundheitsamt getragen und besteht bereits seit 1999. In ihm sind zwei Ärzte und eine Ärztin sowie zwei Krankenschwestern auf Vollzeitbasis tätig. Die Projektmitarbeiter laufen nach einem festgelegten Plan 12 unterschiedliche Einrichtungen für Wohnungslose im Kölner Stadtgebiet an, um die sich dort aufhaltenden Personen medizinisch zu beraten und zu versorgen. Punktuell werden auch kleinere Einrichtungen mit einem hohen Anteil Wohnungsloser (z.b. Projekte für Straßenprostituierte oder für jugendliche Stricher) in die Versorgung mit einbezogen. Zur akuten Stabilisierung erkrankter Wohnungsloser kann auf eine vom Diakonischen Werk getragene Krankenwohnung zurückgegriffen werden, die über 6 Krankenbetten verfügt. Diese werden von einem ehemaligen niedergelassenen Arzt auf ehrenamtlicher Basis betreut. Standort Bielefeld: Das Bielefelder StreetMed-Projekt existiert seit 1996. Seit dem 1.10.2007 erfolgt die Finanzierung auf der Grundlage des Umsetzungskonzeptes. In dem Projekt arbeitet eine Fachärztin für Allgemeinmedizin, die auf Stundenbasis von einem Krankenpfleger unterstützt wird. Träger des Projektes sind die von Bodelschwinghschen Anstalten Bethel. Mit dem als Ambulanz ausgebauten Auto werden die Angebote für Wohnungslose im 9
Bielefelder Stadtgebiet wie Notunterkünfte, Treffpunkte oder der Bielefelder Tisch aufgesucht. Standort Münster: Eine medizinische Versorgung für Wohnungslose wurde in Münster bereits Mitte der 90er Jahre eingerichtet. Seit dem 1.10.2007 wird das Projekt auf der Grundlage der nordrheinwestfälischen Rahmenvereinbarung finanziert. In ihm sind ein Arzt und eine Ärztin mit jeweils 6 Std./Woche beschäftigt. Das medizinische Team wird durch eine Krankenschwester ergänzt, die wöchentlich mit 26,5 Std. in dem Projekt tätig ist. Das Projekt besitzt den Status einer Institutsambulanz, Träger ist die Bischof-Hermann- Stiftung Münster. Basis des Projektes ist das in Bahnhofsnähe gelegene Haus der Wohnungslosenhilfe, das 80 Notunterkunftplätze sowie Beratungsangebote vorhält. Für die Mitarbeiter des medizinischen Projektes steht ein PKW zur Verfügung, mit dem unterschiedliche Einrichtungen der Münsteraner Wohnungslosenhilfe nach einem Sprechstundenplan abgefahren werden können. Standort Dortmund: Der Dortmunder Mobile medizinische Dienst für Wohnungslose ist eine Einrichtung des Städtischen Gesundheitsamtes. Zuvor war die medizinische Versorgung Wohnungsloser in Dortmund zeitweilig durch ärztliche ABM-Kräfte, durch einen ehrenamtlich tätigen Facharzt oder durch eine Pflegekraft zusammen mit der Zentralen Beratungsstelle für Wohnungslose des Diakonischen Werkes betrieben worden. Die Stadt Dortmund trat der Rahmenvereinbarung der Kostenträger zum 1.4.2008 bei. Seitdem wird die medizinische Versorgung in den relevanten Einrichtungen der Wohnungslosenhilfe im Stadtgebiet durch einen Arzt und eine Krankenschwester sichergestellt. 1.3. Qualitätssicherung der nordrhein-westfälischen Rahmenvereinbarung Für die Begleitung des Umsetzungskonzeptes wurde eine Lenkungsgruppe eingerichtet, in der die beteiligten Kostenträger (KV Westfalen-Lippe, KV Nordrhein, Krankenkassen, Kreise und Kommunen), das nordrhein-westfälische Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales (MAGS) und die beiden Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe vertreten sind. Zudem hat die Lenkungsgruppe eine begleitende Qualitätssicherung 10
implementiert, mit deren Hilfe die Wirksamkeit der aufsuchenden medizinischen Hilfe überprüft werden kann. Dazu wurden 7 Themenbereiche identifiziert, die in dem vorliegenden Bericht näher untersucht werden sollen: Themen der begleitenden Evaluation: 1. Wird mit den Projekten die eigentliche Zielgruppe Wohnungsloser erreicht? 2. In welchem Gesundheitszustand befinden sich die erreichten Wohnungslosen, sind sie akut behandlungsbedürftig? 3. Werden die Patienten parallel auch durch andere medizinische Einrichtungen versorgt? 4. Verfügen die Patienten über einen Krankenversicherungsschutz? 5. Wie häufig nutzen die Patienten die medizinische Versorgung der Projekte? 6. Welche medizinischen und pflegerischen Behandlungen erhalten sie in den Projekten? 7. Gelingt mit den Projekten eine Reintegration der Patienten in die Regelversorgung? Um diesen Evaluationsfragen weiter nachgehen zu können, wurden die Projekte mit einer Dokumentationssoftware ausgestattet, mit der sich sowohl die Stammdaten der Patienten als auch jeder einzelne Behandlungskontakt erfassen lässt. In dem elektronischen Stammdatenblatt werden die unveränderlichen Patientendaten eingetragen, während in Kontaktdatenblättern die pro Patientenkontakt anfallenden behandlungsrelevanten Daten eingegeben werden. Stammdatenrelevante Veränderungen - wie z.b. Veränderungen des Versicherungs- oder Wohnstatus führen über das Kontaktdatenblatt zu automatischen Anpassungen des Stammdatensatzes. Alle anfallenden Daten werden von den Projekten quartalsweise und in anonymisierter Form an die Ärztekammer Westfalen-Lippe übermittelt und dort zentral ausgewertet. 1.4. Datenbasis der vorliegenden Zwischenauswertung Basis der vorliegenden Zwischenauswertung sind die von den vier beteiligten Projekten Essen, Köln, Bielefeld und Münster bis zum Ende des 1. Quartals 2008 (31. März 2008) an die Ärztekammer Westfalen-Lippe übermittelten Daten. Dabei war es nicht allen Projekten möglich, bis zum Beginn der Datenauswertung für den vorliegenden Zwischenbericht bereits alle Behandlungsdaten des 1. Quartals 2008 zu übermitteln, so 11
dass die tatsächliche Zahl der bis zum 31.3.2008 durchgeführten Behandlungen über den hier vorliegenden Berichtszahlen liegt. Da das Dortmunder Projekt erst seit dem 1. April 2008 der Rahmenvereinbarung beigetreten ist, konnte es in den folgenden Auswertungen noch keine Berücksichtigung finden. Im Zentrum des vorliegenden Berichtes stehen die Daten der Quartale IV-2007 und I- 2008. Dadurch ist eine bessere Vergleichbarkeit des Behandlungsgeschehens an den vier Projektstandorten gewährleistet. Ein Einbezug aller bislang in den Projekten angefallenen Behandlungsdaten hätte eine Verzerrung der Ergebnisse zugunsten der schon länger unter den Bedingungen der Rahmenvereinbarung arbeitenden Projekte zur Folge gehabt. Wegen der begrenzten Vergleichbarkeit der Projekte hinsichtlich Einzugsgebiet, Infrastruktur des lokalen Hilfesystems, Etabliertheit vor Ort, personeller und sächlicher Ausstattung wird von einer standortbezogenen Auswertung abgesehen. 12
2. Zwischenergebnisse der begleitenden Evaluation 2.1. Zielgruppenerreichung der mobilen medizinischen Dienste für Wohnungslose Seit Abschluss der Rahmenvereinbarung wurden bis zum Ende des 1. Quartals 2008 an den vier Projektstandorten in fast 10.000 Behandlungskontakten (N=9.736) über 2.000 wohnungslose Menschen (N=2.025) medizinisch versorgt. Allein in den beiden Quartalen IV-2007 und I-2008, die im Zentrum der vorliegenden Analyse stehen, wurden fast 1.150 Patienten (N=1.147) behandelt, auf die ca. 3.700 Kontakte (N=3.683) entfielen (s. Grafik 2). Grafik 2: Behandelte Patienten und Behandlungskontakte 10000 9.736 8000 6000 4000 2000 2.025 1.147 3.683 0 Patienten insg. Patienten in IV-07+I-08 Kontakte insg. Kontakte in IV-07+I-08 2.1.1. Nutzung der mobilen medizinischen Dienste durch wohnungslose Männer und Frauen Im folgenden sollen die Projektnutzer hinsichtlich ihrer soziodemografischen Merkmale näher beschrieben werden. Diese lassen sich mit den Ergebnissen der von der Bundesarbeitsgemeinschaft Wohnungslosenhilfe (BAG) regelmäßig erstellten bundesweiten Wohnungslosenstatistik vergleichen, die auf den Daten von ca. 420 Einrichtungen der Wohnungslosenhilfe nach 67 SGB XII (ehemalige 72-er- Einrichtungen) basiert. Aktuellste Vergleichsdaten liegen aus dem Jahr 2003 vor (BAG 2003). 13
80% der bislang an den vier Projektstandorten behandelten Patienten waren männlichen und 20% weiblichen Geschlechts (N=1.147) (s. Grafik 3). Grafik 3: Wohnungslose Männer/Frauen - in den Projekten - 100 80 79,8 % 60 40 20 20,2 0 Männer insg. Frauen insg. Während in den Einrichtungen der Wohnungslosenhilfe nach 67 SGB XII der Frauenanteil bei 13,8% liegt, weisen die medizinischen Projekte mit 20,2% einen deutlich höheren Anteil auf (s. Grafik 4). Offensichtlich werden mit den niederschwelligen aufsuchenden Hilfen der medizinischen Projekte wohnungslose Frauen besonders gut erreicht. Grafik 4: 100 80 Wohnungslose Männer/Frauen - im Vergleich mit bundesweiten Daten der Wohnungslosenhilfe - 79,8 86,2 % 60 40 20 20,2 13,8 0 Männer insg. BAG-Statistik 2003 Frauen insg. BAG-Statistik 2003 Die Bundesarbeitsgemeinschaft Wohnungslosenhilfe (BAG) geht schon länger davon aus, dass bei den wohnungslosen Frauen die Dunkelziffer weit höher liegt als dies die Zahlen der Einrichtungsstatistik vermuten lassen (ROSENKE 1996). Derzeit schätzt sie den Frauenanteil auf 23% (ROSENKE 2007). 14
2.1.2. Die Altersstruktur der Projektpatienten Das Durchschnittsalter der Projektpatienten liegt an den 4 Standorten bei 41,8 Jahren. Mit 43,6 Jahren liegt das der Männer deutlich über dem der Frauen, deren Durchschnittsalter 35,0 Jahre beträgt (s. Grafik 5). Grafik 5: 60 Durchschnittsalter der Projektpatienten - Quartale IV-07 + I-08 - Jahre 50 40 30 41,8 43,6 35,0 20 10 0 insg. Männer Frauen Diese Ergebnisse entsprechen in etwa denen der BAG-Statistik, die für die Gesamtheit Wohnungsloser ein Durchschnittsalter von 39,8 Jahren ausweist. Mit 35 Jahren entspricht das Alter der Nutzerinnen von Wohnungsloseneinrichtungen dem der in den medizinischen Projekten, während das der Männern mit 40,6 Jahren unter dem der Projektpatienten liegt (s. Grafik 6). Grafik 6: Durchschnittsalter der Projektpatienten - im Vergleich zu bundesweiten Daten - 60 50 40 41,8 39,8 43,6 40,6 35,0 35,0 Patienten IV-07+I-08 Jahre 30 20 BAG- Statistik 2003 10 0 insg. Männer Frauen 15
Aufschlussreich ist ein Vergleich der Altersstruktur der wohnungslosen Projektpatienten mit der bundesrepublikanischen Gesamtpopulation: Während die über 60-Jährigen in ihr etwa 30% aller Erwachsenen stellen, sind es bei den Wohnungslosen lediglich 9,4% (s. Grafik 7). Da nicht davon ausgegangen werden kann, dass jenseits der 60-er- Altersgrenze etwa eine Reintegration in die Wohnbevölkerung besonders erfolgreich verliefe, stellen diese Zahlen vielmehr ein deutliches Indiz für die stark verminderte Lebenserwartung von Menschen dar, die unter den Bedingungen der Wohnungslosigkeit leben. Grafik 7: % 50 40 30 20 Altersverteilung - Vgl. erwachsene Wohnbevölkerung - 40,5 31,1 44,2 35,4 30,2 Wohnungslose Wohnbevölkerung 10 0 5,9 9,4 3,1 18-20 J. 20-39 J. 40-59 J. 60+ J. 2.1.3. Zusammensetzung der Projektnutzer nach Staatsangehörigkeit Mitunter wurde gemutmaßt, dass die medizinischen Projekte für Wohnungslose auch als Versorgungsoption für illegal in Deutschland lebende Ausländer genutzt werden könnten. Die Auswertung der auf die Quartale IV-2007 und I-2008 bezogenen Projektdaten zeigt, dass 83,7% der Projektnutzer deutscher und etwa 6% europäischer Herkunft sind. Während weitere 6% einem außereuropäischen Land entstammen, liegen bei 4,2% keine Angaben zu ihrer Nationalität vor. 16
Grafik 8: Staatsangehörigkeit der Projektnutzer % 100 80 60 40 91,7 83,7 Patienten Mobiler Med. Dienste IV-07 + I-08 BAG-Statistik 2003 20 6,1 2,7 6,0 5,7 4,2 0 Deutsch EU sonstige keine Angabe Bundesweit liegt der Anteil Wohnungsloser, der entweder aus einem Land außerhalb der EU kommt oder staatenlos ist, bei insgesamt 5,7%. Die dargestellten Unterschiede lassen sich v.a. dadurch erklären, dass in die Statistik der BAG zu einem großen Prozentsatz Meldungen stationärer Einrichtungen der Wohnungslosenhilfe einfließen, deren Nutzung für Wohnungslose aus dem außereuropäischen Ausland offensichtlich eine höhere Barriere als für deutschstämmige darstellt. Die vier Projektstandorte zeigen hinsichtlich der soziodemografischen Merkmale ihrer Nutzer eine große Varianz, die der vor Ort anzutreffenden Einrichtungsstruktur sowie sonstiger regionaler Unterschiede geschuldet sein dürfte. 2.1.4. Anteil wohnungsloser Patienten in den medizinischen Projekten Die aufsuchenden medizinischen Hilfen wurden v.a. für solche Wohnungslosen eingerichtet, die durch niedergelassene Ärzte kaum erreicht werden können. Grundsätzlich könnten die Projekte aufgrund ihrer Niederschwelligkeit auch von Personen genutzt werden, die nicht auf der Straße leben. Deshalb soll im folgenden untersucht werden, in welchem Maße die aufsuchenden Hilfen ihre Kernzielgruppe behandlungsbedürftiger Wohnungsloser zu erreichen vermögen. 17
In die Patientendokumentation werden von den Projektmitarbeitern der Wohnstatus beim Erstkontakt sowie alle eventuellen Änderungen im Behandlungsverlauf vermerkt. Dabei ist eine Vielzahl von Wohnarrangements zu berücksichtigen, die unterschiedliche Facetten der Wohnungslosigkeit darstellen, zwischen denen Wohnungslose oftmals hin und her wechseln. Dazu zählen Notunterkünfte wie städtische oder von Wohlfahrtsverbänden betriebene Übernachtungsstellen oder Obdachlosensiedlungen, Wohngruppen, Wohnheime, Hotel- und Pensionszimmer, die von den Kommunen zur Sicherstellung des ordnungsrechtlich gewährleisteten Unterkunftsrechts angemietet werden, aber auch Unterkünfte bei Freunden oder Partnern sowie selbstgeschaffene Behausungen in Zelten, Bauwagen, in leerstehenden Gebäuden oder unter freiem Himmel. In der Regel besteht für diese Arrangements kein mietrechtlich gesichertes Wohnverhältnis, was ihre Nähe zur Wohnungslosigkeit unterstreicht. Die Wohnsituation der Projektpatienten an den beteiligten 4 Projektstandorten stellt sich wie folgt dar: Ein gutes Viertel der behandelten Patienten übernachtet in einer Notunterkunft (28,5%), 17% geben an unter freiem Himmel zu schlafen, weitere 12,8% haben eine vorübergehende Unterkunft bei einem Freund oder Partner gefunden, eine ähnlich große Zahl (11,3%) hält sich in betreuten Wohneinrichtungen auf, 8,3% sind in einem Wohnheim bzw. einer Einrichtung nach 67 SGB XII untergebracht. Die entsprechenden Zahlen variieren an den vier Standorten mitunter sehr, was auf Unterschiede in der lokalen Unterkunfts- und Einrichtungsstruktur zurückzuführen ist. Grafik 9: Unterbringungsstatus der Projektpatienten 40 28,5 % 17,0 12,8 11,3 8,3 14,1 1,0 0,8 0 Notunterkunft ohne Wohnung Familie, Freunde, Partner betreutes Wohn. Wohnheim / 67 Hotel, Pension ungesich. Ersatz-U (Zelt o.ä.) Wohnung 18
14% der Projektpatienten geben an, über eine Wohnung zu verfügen (s. Grafik 9). Dabei ist zu berücksichtigen, dass Wohnungslose für die Anmietung einer Wohnung oftmals nur auf einen grauen Wohnungsmarkt zurückgreifen können. Dieser besteht aus Wohnungen, die zwar formal ein Mietrecht begründen, bei denen es sich letztlich aber um Schlafstellen in Mehrraumwohnungen, die mit Fremden geteilt werden müssen, oder um Wohnungen unterhalb mietrechtlicher Standards handelt. Da Vermieter solcher Wohnungen davon ausgehen können, dass Wohnungslose ihre sich aus dem Mietrecht ergebenden Rechte nicht einklagen, sind hier die Grenzen zur Wohnungslosigkeit fließend. Nach Auskunft der Projektmitarbeiter aller 4 Standorte sind keine Patienten mit Wohnung bekannt, die sich in den Projekten aufgrund finanzieller Vorteile oder bloßer Bequemlichkeit medizinisch versorgen lassen. Vielmehr gehören auch diese Patienten in der Regel letztlich der Wohnungslosenszene an. Die unterkunftsbezogenen Ergebnisse aus den medizinischen Projekten lassen sich bis auf einige begriffliche Unterschiede und Kategorisierungen weitgehend mit den Ergebnissen der BAG-Wohnungslosenstatistik vergleichen. Demnach gibt es für fast alle Unterkunftskategorien deutliche Unterschiede zwischen den beiden Hilfesystemen (Grafik 10), Zudem fällt in der BAG-Statistik der Anteil von Klienten in Wohnung mit 20,6% deutlich höher aus als in den medizinischen Projekten (14,1%). Grafik 10: Unterbringungsstatus - im Vgl. mit bundesweiten Daten der Wohnunslosenhilfe - 40 28,6 28,5 25,4 Pat. insg. IV-07+ I-08 % 0 ohne Wohnung 17,0 12,8 Familie, Freunde, Partner Notunterkunft 8,9 8,3 6,3 1,0 5,7 Wohnheim / 67 Hotel, Pension ungesicherte Ersatz-U (Zelt o.ä.) 0,8 2,8 2,5 0,1 Krankenwohnung. o.ä. 11,3 betreutes Wohnen 1,5 14,1 Wohnung 20,6 BAG- Statistik 2003 19
Die feststellbaren Unterschiede zwischen beiden Statistiken lassen sich vermutlich auf regionale Unterschiede sowie die Einbeziehung anderer Einrichtungen der Wohnungslosenhilfe in die BAG-Statistik zurückführen. Gemeint sind damit insbesondere stationäre Einrichtungen der Wohnungslosenhilfe sowie ambulante Beratungsstellen. Letztere zielen in ihrer Arbeit u.a. auch auf eine Reintegration ihrer Klienten in Wohnraum ab und halten zu diesem Zweck z.t. selber Mietwohnungen vor. 2.2. Behandlungsbedürftigkeit der Projektpatienten Die Frage, ob die Nutzer der mobilen medizinischen Dienste tatsächlich behandlungsbedürftig sind, hat zwei Aspekte: Zum einen beinhaltet sie die Frage nach dem gesundheitlichen Zustand, zum anderen die nach anderen, ggf. von den Patienten genutzten medizinischen Einrichtungen der Regelversorgung. 2.2.1. Versorgung durch das medizinische Regelsystem Im folgenden soll daher zunächst der Frage nachgegangen werden, über welche Kontakte die Patienten zu anderen medizinischen Diensten - insbesondere zu niedergelassenen Ärzten - verfügen, wenn sie die Projekte das erste Mal aufsuchen. Grafik 11: Medizinische Versorgung bei Erstkontakt - Quartale IV-07 + I-08-100 94,3% 80 % 60 40 20 0 4,4% 1,3% Hausarzt Facharzt ohne ärztl. Versorgung 20
Knapp 6% der Projektnutzer geben beim Erstkontakt mit den mobilen medizinischen Teams an, parallel auch Ärzte im niedergelassenen Bereich zu nutzen. Dies entspricht etwa den Ergebnissen aus anderen Studien zum Thema. So berichteten in einer nordrhein-westfälischen Vorgängerstudie zur medizinischen Versorgung Wohnungsloser 7,1% der Nutzer aufsuchender Hilfen, regelmäßig auch durch einen anderen, niedergelassenen Arzt behandelt zu werden (KUNSTMANN / OSTERMANN 2008). 2.2.2. Der gesundheitliche Zustand der Projektnutzer In der oben erwähnten Vorgängerstudie hatten die Projektärzte bei jedem Erstkontakt eines Patienten u.a. auch dessen allgemeinen Gesundheitszustand auf einer fünfstufigen Skala von sehr gut bis sehr schlecht bewertet. Im Ergebnis befand sich mehr als die Hälfte aller Wohnungslosen (55%) in einem nur mäßigen Gesundheitszustand. Bei einem weiteren Drittel konstatierten die Ärzte sogar einen schlechten (29,6%) bis sehr schlechten (4,9%) Gesundheitszustand. Hingegen wies lediglich jeder 10. Projektpatient einen guten (10,4%) oder sehr guten (0,2%) Gesundheitszustand auf (s. Grafik 12) (KUNSTMANN / OSTERMANN 2008). Grafik 12: Gesundheitszustand Wohnungsloser (Ergebnisse der NRW-Studie 2002 in den Städten Bielefeld, Düsseldorf, Essen, Gelsenkirchen und Köln) 10,6% gut - sehr gut 55,0% mäßig 34,5% schlecht - sehr schlecht 21