Von Kopf bis Fuss - Antiaggregantien und Antithrombotika braucht es immer! Venen Herbstsymposium Ärzteverein Werdenberg / Sarganserland Flumserei Flums 28.9.2017 Übersicht Tiefe Beinvenenthrombosen / Lungenembolien Oberflächliche Thrombosen / Varikothrombosen Rezidivprophylaxe Thromboembolischer Erkrankungen Venenzentrum Bad Ragaz Stefan Küpfer Tiefe Beinvenenthrombose / Lungenembolie Tiefe Beinvenenthrombose: Häufigkeit Häufig und gefährlich! Inzidenz: ca. 0.1-0.5 % / Jahr Lungenembolien: 50-70 % LE - Mortalität unbehandelt - 30 % behandelt 1-6 - % JAMA 1986; 256:744-49 Consensus conference: Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism Arch Intern Med 1997; 157: 1665-1670. DVT and PE in the general population (Hansson PO et al.) Arch Intern Med 1997; 175: 305-308: Pacouret G, Alison D, Charbonnier B: Free floating thrombus and embolic risk Thromb Haemost 2001 Jan;85(1):42-6: Aschwanden et al: Acute deep vein thrombosis: early mobilization does not increase the frequency of pulmonary embolism Circulation 2003;107:I-4 I-8: White RH: The epidemiology of Venous Thromboembolism
Thrombo - Embolie: EINE Krankheit Lungenembolie = akuter Verschluss einer oder mehrerer Pulmonalarterien durch embolisch verschlepptes Material, das aus lösgelösten Thromben aus dem venösen System (meist untere Extremität: 95%) stammt. Selten: Armvenen, Fettembolie, Luftembolie, Tumorembolie oder septische Embolie Bei 50 70% Patienten mit TVT Lungenembolie nachweisbar Bei 70 93 % Patienten mit LE Beinvenenthrombose nachweisbar Akute Problemstellung Eine tiefe Beinvenenthrombose kann akut lebensbedrohlich oder (selten) extremitätengefährend sein: Lebensbedrohlich bei einer zentralen Lungenembolie Extremitätengefährdend, wenn sowohl die tiefen wie auch die oberflächlichen Venen eines Beines thrombosiert sind Phlegmasia coerulea dolens Arterielle Beinträchtiung Kompartmentsyndrom Venöse Gangrän Thrombosis and Haemostasis 1997; 78: 489-496. Turkstra F, Koopman MMW, Büller HR: Treatment of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary embolism. R.A. 16jährig R.A. 16jährig Angiologische Notfall-Konsultation im Mai Am 07. April TE mit Nachblutung und nachfolgend Plaut Vincent Angina Am 13. Mai später nach dem Holzen plötzlich aufgetretene Rückenschmerzen mit Ausstrahlung ins linke Gesäss ohne Besserung auf warme Bäder und Einreiben. Die Schmerzen nehmen vor allem auch bei der Arbeit als Bäckerlehrling zu und wandern nach 3-4 Tagen bis zur Leiste. Am 18. Mai schwillt zudem das ganze Bein an und am 20. Mai weist sich Frau R. selbst ein, weil die Schmerzen unerträglich werden. Klinische Befunde: Schwellung Rötung Venenzeichnung Palpable Pulse Beinumfangsdifferenz am Oberschenkel: am Unterschenkel: Schmerzen 10 cm 4 cm
R.A. Thrombogene Risikokonstellation: 1. Operation: TE mit nachfolgender Infektion 2. Ovulationshemmer mit Ethinylestradiol 30 g und Chlormadinon 2 mg 3. Familiäre Beinvenenthrombosen: 1 Tante, 1 Onkel (Geschwister des Vaters) 4. Beckenvenensporn?? 16jährig...deshalb dringliche Diagnostik Interdisziplinäre S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie; VASA 2016(1); 45; Supplementum S/90 Nicht-Therapie 50% Lungenembolie,davon bis ein Drittel tödlich "Falsche" Therapie Blutungen 1-3%/Jahr 1 fatale pro 200 Pat. Jahre N Engl J Med 1993; 329: 1365 - Lancet 1999; 353:190 - Thromb Haemost 1999; 81:493 - Am J Med 2002; 113: 630-635 Algorithmus für TVT-Abklärung Keine Antikoagulation ohne gesicherte Diagnose Interdisziplinäre S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie; VASA 2016(1); 45; Supplementum S/90
Algorithmus für LE-Abklärung Therapie Tiefe Beinvenenthrombose Behandlungsziele akut: subakut: Langzeit: Schmerzreduktion Thrombuslast reduzieren Lungenembolie verhindern Rezidive verhindern Chronische venöse Insuffizienz verhindern Rezidive verhindern Interdisziplinäre S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie; VASA 2016(1); 45; Supplementum S/90 Thromboseausdehnung in der Akutphase Ein Hauptziel der Behandlung: Verhinderung eines Rezidivs, da 10% der VTE Rezidive fatal sind! Antikoagulation ist die wichtigste Therapieform Verhindert Thrombusausdehnung löst Thrombus langsam auf Aber: Lancet 1985:2: 515.518. Lagerstedt CI, Olson CG, Fagher BO et al. Need for long-term anticoagulant treatment in symptomatic calf vein thormbosis Thrombosis and Haemost 1997; 78: 803-807. Homstrom M, Lindmarker P, Grandqvist S et al. A 6month venographic follow-up in 164 patients with acute deep vein thrombosis. Thrombusausdehnung auch unter Antikoagulation beschrieben Am J Med 1996; 100: 269-277. Siragus S, Cosmi B, Piovella F et al. Low in 6-10% molecular weight heparins and unfractionated heparin in treatment of patients with acute venous thromboembolism: results of meta-analysis. 90-94% gut behandelt!! Thrombus kann persistieren in 10 % / residuell in 60% Ann Intern Med 2002; 137: 955-960. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH et al. Residual venous thrombosis as a predictiive factor of recurrent venous thromboembolism. 30 % ganz und 60 % teilweise aufgelöst!! Klappendestruktion führt zu Reflux und chronischer venöser Stase J Gen Intern Med 2000; 15: 425-429. Kahn SR, Solymoss S, Lamping DL et al.: Long-term outcomes after deep vein thrombosis and quality of life. N Engl J Med 2006,; 355: 488-498. Bergan JJ, Schmid-Schönbein GE, Eklof B et al.: Chronic venous disease 10% pro Jahr 3% pro Jahr N=1626, prospektive Kohortenstudie idiopathisch durch Risiko ausgelöst Haematologica 2007; 92: 199-205. Prandoni P et al. Risk of recurrent venous thromboembolis after discontinuing anticoagulation a porspective cohort study.
2016 ACCP Guideline Empfehlungen 2016 ACCP Guideline Empfehlungen 1. Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) Apixaban, Dabigatran, Edoxaban oder Rivaroxaban Therapie der ersten Wahl bei nicht tumorassoziierter Tiefer Beinvenenthrombose (TVT) 2. Tumorassoziierte TVT für die ersten 3 6 Monate Therapie mit niedermolekularen Heparinen (NMH) bevorzugt 3. Patienten mit isolierter distaler TVT ohne Risikofaktoren für eine proximale Ausdehnung Ultraschall-Verlaufskontrollen während zwei Wochen eher als Antikoagulation 4. Dauer der Antikoagulation bei Patienten mit akuter proximaler TVT mindestens drei Monate 5. Weitere Behandlungsdauer abhängig vom individuellen Rezidivund Blutungsrisiko 6. Verlängerte Erhaltungstherapie nach drei Monaten mit DOAK, allenfalls in prophylaktischer Dosierung 7. Patienten mit einer akuten ilio-femoralen TVT Indikation für eine Katheter-Thrombolyse,eventuell chirurgische Thrombektomie, zur Limitierung des Risikos eines postthrombotischen Syndroms (PTS) evaluieren 8. Bei VTE-Rezidiv unter Antikoagulation vorübergehend (z.b. 1 Monat) auf eine Therapie mit NMH wechseln oder die Dosis der NMH- Therapie um 1 4 bis 1 3 erhöhen Chest 2016; 149(2): 315-352.. Antithrombotic therapy for VTE Disease. Chest Guideline and Expert Panel Report.. Chest 2016; 149(2): 315-352.. Antithrombotic therapy for VTE Disease. Chest Guideline and Expert Panel Report.. NOAC / DOAC Weshalb Neue / Direkte Orale Antikoagulantien? NOAC: New Oral Anti C oagulation Verhinderung thromboembolischer Ereignisse NOAC = NoAnticoagulation without Consideration No Anticoagulation without proven diagnosis Cardiovascular Medicine 2014; 17; 17(7-8): 213-220 Nicole R. Bonetti, Eva RS Laube, Jürg H. Beer: NOAC: No anticoagulation without Consideration
Weshalb Neue / Direkte Orale Antikoagulantien? Relevante Blutungen Weshalb Neue / Direkte Orale Antikoagulantien? Verhinderung thromboembolischer Ereignisse Weshalb Neue / Direkte Orale Antikoagulantien? Relevante Blutungen Weshalb Neue / Direkte Orale Antikoagulantien? Verhinderung thromboembolischer Ereignisse
Weshalb Neue / Direkte Orale Antikoagulantien? Relevante Blutungen Weshalb Neue / Direkte Orale Antikoagulantien? Verhinderung thromboembolischer Ereignisse Weshalb Neue / Direkte Orale Antikoagulantien? Weshalb höhere initiale Dosierung initial? Relevante Blutungen Evidenz thromboembolisches Frührezidiv in THRIVE Studie mit ximelagatran 1 Estimated cumulative risk (%) 5 4 3 2 Ximelagatran 36 mg bid 1 Enoxaparin 1 mg/kg bid 5 20 days/ warfarin (INR 2.0 to 3.0) 0 0 30 60 90 120 150 180 Time after randomization (days) Evidenz thromboembolisches Frührezidiv in der van Gogh PE study with idraparinux 2 Cumulative incidence (%) 5 4 3 2 1 Days Idraparinux 2.5 mg once weekly Standard therapy* 0 0 60 120 180 Frühe Trennung der Rezidivkurven zeigt Notwendigkeit einer intensiveren Antikoagulation in der Frühphase *Heparin und anschliessend dosisangepasste Vitamin-K-Antagonisten für 3 oder 6 Monate 1. Fiessinger et al, 2005; 2. The van Gogh Investigators. 2007
Höchste Rezidivrate im ersten Monat nach Diagnosestellung NOAK / DOAK: Niereninsuffizienz / Interaktionen Timing of recurrent venous thromboembolism early after the index event: A meta-analysis of randomized controlled trials with anticoagulants Rezidivrate in den ersten drei Monaten nach Diagnosestellung Recurrent VTE after indexevent [events per patientyear] 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 0.19 0.05 0.02 Month 1 Month 2 Month 3 Limone BL Thromb Res 2013 Cardiovascular Medicine 2014; 17; 17(7-8): 213-220 Nicole R. Bonetti, Eva RS Laube, Jürg H. Beer: NOAC: No anticoagulation without Consideration R.A. 16jährig R.A. 16jährig Antikoagulation und Strumpf? Was gemacht wurde: Chirurgische Thrombektomie + Stent oder Was spricht gegen invasiv?
Venöse Thrombo-Embolie (VTE) Therapie Lungenarterienembolie: - Antikoagulation Beinvenenthrombose: - Kompressionstherapie - Antikoagulation Beginn der Antikoagulation sofort heute verschiedene Vorgehensweisen möglich: - herkömmlich: niedermolekulares Heparin s.c. (200 IE pro kgkg pro Tag) für mindestens 5 Tage, sicher aber solange bis INR 24-48 h im therapeutischen Bereich (2.5 mit range 2.0-3.0) ist sofern GFR > 30 ml/min überlappend mit einem Kumarinderivat (bei uns Marcoumar) - neuer: direkter oraler Thrombininhibitor oder oraler Anti Faktor Xa Thrombininhibitor: Dabigatran (Pradaxa) Anti Faktor Xa: Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) oder Edoxaban (Lixiana) Venöse Thrombo-Embolie (VTE) Therapie Beginn der Antikoagulation sofort verschiedene Vorgehensweisen möglich: - herkömmlich: niedermolekulares Heparin s.c. (200 IE pro kgkg pro Tag für mindestens 5 Tage, sicher aber solange bis INR 24-48 h im therapeutischen Bereich (2.5 mit range 2.0-3.0) ist überlappend mit einem Kumarinderivat (bei uns meist Marcoumar) - Thrombininhibitor: Dabigatran (Pradaxa) Tag 1-5 Heparin dann 2 x 150 mg oder bei Alter > 80j oder Blutungsrisiko 2 x 110 mg - Anti Faktor Xa: Rivaroxaban (Xarelto) 2 x 15 mg für 3 Wochen, dann 1 x 20 mg Apixaban (Eliquis) 2 x 10 mg für 7 Tage, dann 2 x 5 mg Edoxaban (Lixiana) Tag 1-5 Heparin, dann 1 x 60 mg pro Tag oder bei KG < 60 kg oder GFR 15-50 1 x 30 mg pro Tag Venöse Thrombo-Embolie (VTE) Therapie Koagulabilität Gleichgewicht zwischen Gerinnung und Blutung Dauer der Antikoagulation bei provoziert aufgetretenen Thrombosen mit passagerer venöser thrombogener Risikosituation ( Konstellation) 3 Monate bei unprovoziert aufgetretenen Thrombosen ohne verbesserbare thrombogene Risikosituation ( Konstellation) und proximaler Beinvenenthrombose unbefristet erwägen heute verlängerte medikamentöse venöse Thromboembolieprophylaxe in reduzierter Dosis Anti-Faktor-Xa möglich, evidenzbasiert für Apixaban 2 x 2.5 mg /die und Rivaroxaban 1 x 10 mg /die
Unbefristete Orale Antikoagulation bei TVT Unbefristete Orale Antikoagulation bei TVT Verhinderung thromboembolischer Ereignisse Interdisziplinäre S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie; VASA 2016(1); 45; Supplementum S/90 Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism; EINSTEIN-Choice NEJM 2017 Unbefristete Orale Antikoagulation bei TVT Relevante Blutungen Unbefristete Orale Antikoagulation bei TVT Verhinderung thromboembolischer Ereignisse Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism; EINSTEIN-Choice NEJM 2017 Apixaban for Extended Treatment of Venous Thromboembolism; AMPLIFY-EXT, NEJM 2013
Unbefristete Orale Antikoagulation bei TVT Relevante Blutungen Oberflächliche Venenthrombose Apixaban for Extended Treatment of Venous Thromboembolism; AMPLIFY-EXT, NEJM 2013 Varikophlebitis, Ekzem Varizenblutung Oedem, Corona phlebectatica Lipodermatosklerose Atrophie blanche Stauungsekzem, Ulcus Medizinisch relevante Varikose ist verantwortlich für: Beschwerden Komplikationen Stauungszeichen Schweregefühl zirkadian Schwellungsneigung - zirkadian Ziehende Schmerzen im Stehen und Sitzen, verstärkt bei warmem Wetter, perimenstruell Bessern beim Liegen und Laufen Keine Schmerzen nachts Komplikationen Varikose Oberflächliche Venenthrombose bei relevanter Stammvarikose: - bis zu 30 % bei Männern - bis zu 40 % bei Frauen** Oberflächliche Venenthrombose / Varikophlebitis: - bei Diagnosestellung bereits 4% Lungenembolien und 24 % tiefe Beinvenenthrombosen* Chronische venöse Insuffizienz bei relevanter Varikose (bis 20% aller Varizenmanifestationen): bis zu 96 %** Varizenblutung *Ann Int Med 2010; 152: 218.214: Decousus H, Quere I, Presle E, et al. Superficial vein thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiological study. **Basler Studie (LK Widmer et al). Venen-, Arterien-Krankheiten, Koronare Herzkrankheit bei Berufstätigen Verlag Hans Huber Bern 1981
Oberflächliche Venenthrombose Häufig bei Varizen Sonographie Oberflächliche Venenthrombose? Warum? Genaue Ausdehnung bestimmen Nähe zum tiefen Venensystem messen Tiefes Venensystem untersuchen VTE Inzidenz 8.3% nach 3 Monaten* Verschlechterung der Situation ohne Therapie nach 77 Tagen: 6.3** % (symptomatische Ausdehnung der oberflächlichen Phlebitis bis an tiefe Venensystem, Lungenembolie oder symptomatische tiefe Beinvenenthrombose) *Ann Int Med 2010; 152: 218.214: Decousus H, Quere I, Presle E, et al. Superficial vein thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiological study. **N Engl J Med 2010; 363: 1222-1232. Calisto: Fondaparinux for the Treatment of superficial-vein thrombosis the leg. of Therapie bei oberflächlicher Thrombose? Therapie bei oberflächlicher Thrombose? «Pragmatisch» Oberflächliche Thrombosen Ausdehnung < 5cm Kein Befall der Stammvenen / keine Nähe zum tiefen Venensystem Kein Einwachsen ins tiefe Venensystem NSAR lokal und systemisch Kompression Kontrollen klinisch! Fondaparinux subcutan 2.5 mg / die für 30-45 Tage **N Engl J Med 2010; 363: 1222-1232. Calisto: Fondaparinux for the Treatment of superficial-vein thrombosis of the leg. Ausschluss Thrombosen Stammvenen näher als 3cm zur Mündung in die tiefen Venen Ausschluss Thrombosen kleiner als 5cm Länge Oberflächliche Thrombosen Ausdehnung > 5cm Befall der Stammvenen mit Distanz zum Tiefen Venensystem > 10cm Kein Einwachsen ins tiefe Venensystem Fondaparinux subcutan 2.5 mg / die oder Niedermolekulares Heparin in halber therapeutischer Dosierung(?) für 30-45 Tage oder Direkte orale Antikoagulantien in halber therapeutischer Dosierung? Kompression Oberflächliche Thrombosen Befall der Stammvenen mit Distanz zur Einmündung ins tiefe Venensystem < 10cm Einwachsen ins tiefe Venensystem (zum Beispiel über Perforansvenen) Heparinisierung in therapeutischer Dosierung / orale Antikoagulation 3 Monate INR 2.0-3.0 / Direkte orale Antikoagulantien Kompression
Prophylaxe thromboembolischer Erkrankungen Tiefe Beinvenenthrombosen und Lungenembolien - Verhinderung thromboembolischer Ereignisse in Risikosituationen - Verhinderung rezidivierender thromboembolischer Ereignisse Oberflächliche Venenthrombose Prophylaxe thromboembolischer Erkrankungen Prophylaxe thromboembolischer Ereignisse in Risikosituationen - Bettlägerigkeit / Operationen / Lange Flugreisen / Immobilisation der Beine bei Unfällen / Operationen Niedermolekulare Heparine in angepasster prophylaktischer Dosierung Direkte Orale Antikoagulantien in prophylaktischer Dosierung Prophylaxe thromboembolischer Erkrankungen Bedeutung von Acetylsalicylsäure Prophylaxe rezidivierender thromboembolischer Ereignisse Unbefristete orale Antikoagulation mit Direkten oralen Antikoagulantien - Eliquis 2x5mg täglich: AMPLIFY - EXT 2013 - Xarelto 1x10mg täglich: EINSTEIN Choice 2017 Unbefristete Thrombozytenfunktionshemmung mit Acetylsalicylsäure - Aspirin 1x100mg täglich: WARFASA 2012 / ASPIRE 2012 40 % Reduktion Thromboembolie Blutungen gleich N Engl J Med 2012; 366: 1959-1967. Cecilia Becattini, Giancarlo Agnelli, Paolo Prandoni et al.: Aspirin Preventing te Recurrence of Venous Thromboembolism. Warfasa Investigators.
Bedeutung von Acetylsalicylsäure Bedeutung von Acetylsalicylsäure N Engl J Med 2012; 366:. Timothy A. Brighton, John W. Eikelboom, John Simes et al. for the Aspire Investigators: Low dose Aspirin for Preventing recurrent Venous Thromboembolism N Engl J Med 2012; 366:. Timothy A. Brighton, John W. Eikelboom, John Simes et al. for the Aspire Investigators: Low dose Aspirin for Preventing recurrent Venous Thromboembolism Prophylaxe thromboembolischer Erkrankungen Prophylaxe rezidivierender thromboembolischer Ereignisse - Aspirin senkt Rezidivthromboserate um ein Drittel - Eliquis und Xarelto sind effektiver in der prophylaktischen Dosierung bei gleichem oder niedrigerem Blutungsrisiko als Aspirin - Aspirin sollte deshalb nur noch bei Kontraindikationen für die Direkten Oralen Antikoagulantien gegeben werden Prophylaxe thromboembolischer Erkrankungen Prophylaxe von Oberflächlichen Venenthrombosen - Behandlung einer allfälligen Varikose - Rezidivierende Oberflächliche Venenthrombosen ohne Varikose eventuell Aspirin 100mg 1x täglich - PatientInnen mit hohem Rezidivrisiko sollten weiterhin eine volldosierte orale Antikoagulation erhalten